第一篇：法醫(yī)學(xué)損傷的鑒定

關(guān) 于 法 醫(yī) 學(xué) 損 傷 鑒 定 的 相 關(guān) 問(wèn) 題

關(guān)于法醫(yī)學(xué)損傷鑒定的相關(guān)問(wèn)題

法醫(yī)學(xué)損傷鑒定是指應(yīng)用法醫(yī)學(xué)的知識(shí)和技能對(duì)訴訟案件涉及的活體或尸體及其生物源物質(zhì)等進(jìn)行檢驗(yàn)并作出判斷的過(guò)程。包括法醫(yī)學(xué)病理鑒定和臨床鑒定。

一、法醫(yī)病理鑒定俗稱尸體鑒定是指運(yùn)用法醫(yī)病理學(xué)的理論和技術(shù)，通過(guò)尸體外表檢查、尸體解剖檢驗(yàn)、組織切片觀察、毒物分析和書證審查等，對(duì)涉及與法律有關(guān)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題進(jìn)行鑒定或推斷。尸體檢驗(yàn)要求做到：詳細(xì)檢查死者的衣著情況，尸體的外表現(xiàn)象以及傷痕的形狀、大小和位置；根據(jù)需要，捺印十指指紋和掌紋，提取血、尿、胃內(nèi)容等；對(duì)無(wú)名尸體的相貌特征，生理、病理特征，以及衣著、攜帶物品和尸體包裝物的特征，進(jìn)行細(xì)致檢查，詳細(xì)記載，并一律捺印十指指紋和掌紋。

病理鑒定中包括死亡原因鑒定、死亡方式鑒定、死亡時(shí)間推斷、致傷（死）物認(rèn)定、生前傷與死后傷鑒別等。

（一）、是確定死亡原因，死亡原因分為根本死因、直接死因、中介死因、輔助死因等等。主要在于確定自然死亡（病死或老死）還是非自然死亡（暴力死亡），在同時(shí)存在損傷與疾病時(shí)，要分析損傷、疾病與死亡的關(guān)系，對(duì)于存在幾種致命性損傷，應(yīng)確定主要死因，以便澄清誰(shuí)應(yīng)負(fù)主要致死責(zé)任。常見的死因有感染、出血、栓塞、全身衰竭、中毒等

（二）、是判定致死方式，致死方式是指暴力性死亡所采用的致死方式。確定了暴力死亡方式往往又是決定是否立案的主要依據(jù)。因此，如確定為暴力性死亡的尸體，就必須進(jìn)一步確定其死亡方式。如暴力由他人所加導(dǎo)致死亡是他殺；暴力自己所加致于自己身亡稱自殺；暴力來(lái)自自然災(zāi)害、意外事故、非人為故意因素導(dǎo)致的死亡是意外致死。若經(jīng)詳細(xì)的調(diào)查和尸體解剖均無(wú)法判明，則列入死亡方式不明。判斷死亡方式至關(guān)重要，一旦誤判他殺或其他各種死亡方式，輕則引起糾紛，重則導(dǎo)致錯(cuò)案。所以法醫(yī)在確定死亡方式時(shí)要慎之又慎。判斷死亡方式不是單靠法醫(yī)病理學(xué)工作者單獨(dú)能解決的，有時(shí)通過(guò)法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)?zāi)艽_定死亡方式，有時(shí)則不能。往往在實(shí)際工作中許多案件在判斷死亡方式除法醫(yī)參加外，還需偵察人員的合作，根據(jù)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)資料和案情調(diào)查所得材料綜合分析，才能做出準(zhǔn)確的結(jié)論。

（三）、是推斷死亡時(shí)間，是指人死后到尸體檢驗(yàn)的時(shí)間，推定死亡時(shí)間有助于偵查范圍的確定，主要根據(jù)尸體現(xiàn)象所見和對(duì)生物化學(xué)變化的檢測(cè)，結(jié)合當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐臍庀髼l件進(jìn)行綜合判斷。推斷死亡時(shí)間可以從多個(gè)方面進(jìn)行推斷，如尸體本身現(xiàn)象推斷死亡時(shí)間、尸體胃腸道食物推斷死亡時(shí)間、從死后化學(xué)變化推斷死亡時(shí)間等,從本身推斷是指當(dāng)人死亡之后，尸體本身會(huì)呈現(xiàn)出一定的現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)上將這些現(xiàn)象劃分為早期尸體現(xiàn)象和晚期尸體現(xiàn)象。不同時(shí)期尸體現(xiàn)象可以用來(lái)推定死者死亡時(shí)間。根據(jù)尸體胃腸道食物推斷死亡時(shí)間，是指根據(jù)尸體胃腸道食物推斷死亡時(shí)間根據(jù)尸體胃腸道食物推斷死亡時(shí)間根據(jù)尸體胃腸道食物推斷死亡時(shí)間種推斷時(shí)間的方法與飲食習(xí)慣、消化力強(qiáng)弱、死后胃腸道有消化和蠕動(dòng)功能、食物的性質(zhì)等有密切關(guān)系。如肉類或是油膩食物，因其不易消化，其進(jìn)入食道到死亡的經(jīng)過(guò)時(shí)間應(yīng)推遲１－２小時(shí)。根據(jù)死后化學(xué)變化推斷死亡時(shí)間中 有①根據(jù)眼球玻璃體鉀離子濃度進(jìn)行，人死后視網(wǎng)膜細(xì)胞自溶，原存在細(xì)胞之內(nèi)的鉀離子，逐漸進(jìn)入玻璃體內(nèi)。② 根據(jù)腦髓液推斷根據(jù)腦髓液推斷根據(jù)腦髓液推斷根據(jù)腦髓液推斷③根據(jù)血液變化推斷④根據(jù)組織學(xué)變化推斷，某些器官如肝、心、骨骼肌等，在死后資質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)改變與自我時(shí)間關(guān)聯(lián)方面有一定的規(guī)律性。如肝臟，死后６小時(shí)出現(xiàn)血管的擴(kuò)張溶血，12小時(shí)血細(xì)胞滲出等。

（四）、是認(rèn)定致死傷物體，主要是根據(jù)損傷的形態(tài)、大小、程度及其他性質(zhì)，如損傷內(nèi)的附著物來(lái)推定的，或?qū)σШ?、扼痕、捆綁痕、注射針孔以及各種工具打擊痕跡等的性質(zhì)、形成方式和方法來(lái)判斷。比如在機(jī)械性損傷中，致傷物 挫傷分為鈍器、銳器和火器。我們可以從損傷的基本形態(tài)，結(jié)合其他經(jīng)驗(yàn)和線索。來(lái)判斷所使用的致傷物，通過(guò)觀察其表面的擦傷、通過(guò)儀器所接差的挫傷，創(chuàng)，幾骨、關(guān)節(jié)損傷等。當(dāng)然 要結(jié)合案情、現(xiàn)場(chǎng)勘查、損傷形態(tài)學(xué)改變，還需結(jié)合衣著與其損傷的檢驗(yàn)和驗(yàn)證，以及致傷物的提取和驗(yàn)定等相結(jié)合進(jìn)行綜合性判斷得出較可靠的結(jié)論。

（五）、是鑒別生前傷與死后傷，即推斷死者損傷是生前造成的還是死后形成的，以及生前損傷后經(jīng)過(guò)的時(shí)間。在鑒定中，還可通過(guò)骨骼、牙、毛發(fā)的檢驗(yàn)推定死者的性別、身高、年齡、血型等。

二、法醫(yī)臨床鑒定，又稱活體損傷鑒定。是指運(yùn)用法醫(yī)臨床學(xué)的理論和技術(shù)，對(duì)涉及與法律有關(guān)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題進(jìn)行鑒定和評(píng)定。來(lái)確定被害人、犯罪嫌疑人的某些特征、傷害情況或者生理狀態(tài)，可以通過(guò)對(duì)人身進(jìn)行檢查。臨床鑒定的主要內(nèi)容包括：人身?yè)p傷程度鑒定、損傷與疾病關(guān)系評(píng)定、道路交通事故受傷人員傷殘程度評(píng)定、職工工傷與職業(yè)病致殘程度評(píng)定、勞動(dòng)能力評(píng)定、活體年齡鑒定、性功能鑒定、詐病（傷）及造作?。▊╄b定、致傷物和致傷方式推斷等。

（一）、是損傷程度的鑒定。這是活體檢查中最常見的內(nèi)容，確定損傷的性質(zhì)與程度、推定致傷物體與作用方式、估價(jià)損傷的預(yù)后及可能發(fā)生的后遺癥。其中的損傷程度鑒定直接關(guān)系到定罪與量刑，民事賠償和治安行政處罰。根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度分為重傷、輕傷和輕微傷。

（二）、是傷殘程度與勞動(dòng)能力鑒定。鑒定時(shí)須參考與殘疾程度鑒定有關(guān)的法規(guī)，主要有道路交通事故傷殘十級(jí)分類法，職業(yè)傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)，人身保險(xiǎn)傷殘程度分類表等。

（三）、是性問(wèn)題鑒定，檢驗(yàn)是否被強(qiáng)奸，有無(wú)性病傳染，有無(wú)妊娠分娩，是否墮胎，確定性功能狀態(tài)。

（四）、是疾病的診察確定現(xiàn)有疾病與損傷的因果關(guān)系。疾病是否由損傷所引起，或原有疾病因損傷而加重、惡化。

（五）、是詐病（傷）及造作?。▊╄b定，詐病是身體健康的人為了達(dá)到個(gè)人目的偽裝有病，如偽裝肢體癱瘓或偽裝精神病，造作病是故意毀損自己或授意別人毀損自己造成的損傷或疾病?；铙w損傷鑒定，主要是根據(jù)傷病的具體情況選擇應(yīng)用相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)診斷方法，如采用視覺(jué)、聽覺(jué)腦干誘發(fā)電位、ct、核磁共振、pet等檢查方法，但應(yīng)當(dāng)注意的是在法醫(yī)學(xué)鑒定中被檢查者出于各自的動(dòng)機(jī)，有可能夸大病情或傷情，也有可能隱匿病情或傷情，所以，要以客觀檢查為主，探討各種癥狀，對(duì)被檢查者的陳述和癥狀進(jìn)行審查，才能保證鑒定的客觀、公正。

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，法醫(yī)學(xué)研究者和從業(yè)人員的不斷增加。目前關(guān)于法醫(yī)學(xué)的研究及實(shí)踐都取得了非常大的突破，法醫(yī)學(xué)在各個(gè)自然學(xué)科和民事刑事糾紛案件中發(fā)揮了日益重大的作用。法醫(yī)學(xué)的損傷鑒定及相關(guān)問(wèn)題必將更加理論化和系統(tǒng)化，將會(huì)細(xì)致性將關(guān)鍵問(wèn)題展現(xiàn)在我們面前，需要我們繼續(xù)努力。當(dāng)然，我也相信，在我們的不斷努力下，法醫(yī)學(xué)必將取得更大的發(fā)展。

第二篇：醫(yī)療因素介入損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定及其他

醫(yī)療因素介入損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定及其他

——附1例國(guó)動(dòng)脈損傷漏診致截肢的案件鑒定

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療因素：漏診；醫(yī)療事故

【中圖分類號(hào)】d919

4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2005)02—0011-0

2近年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?qū)p傷的搶救、治療等醫(yī)療

活動(dòng)存在缺陷而被

訴諸法律的案件呈大幅增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)

由于醫(yī)療因素的介人，對(duì)其原始損傷及結(jié)局的認(rèn)定往

往存在一定的困難，如何評(píng)判該因素對(duì)損傷結(jié)局的影

響及程度，是司法鑒定必須解決的問(wèn)題。本文從一生

效判決的案例人手，就損傷、醫(yī)療因素、結(jié)局三者的認(rèn)

定及相互關(guān)系以及此類案件醫(yī)療事故提起主體等進(jìn)

行分析、探討。

案情

魏某，女，1974年7月生，個(gè)體工商戶。2003年9

月30日乘坐張某駕駛的微型面包車，因交通事故受

傷。魏某當(dāng)即被送往某市人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)

院”)搶救，診斷為：左股骨頭骨折伴髖脫位及坐骨神

經(jīng)損傷、左股骨干骨折、左脛骨平臺(tái)骨折，即行左股骨

鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后十余小時(shí)(2003年1o月

1日)經(jīng)交警部門同意轉(zhuǎn)至位于無(wú)錫市的解放軍某醫(yī)院

治療。該醫(yī)院人院查見：左下肢局部皮膚呈暗紅色，無(wú)

發(fā)黑壞死，左下肢皮膚溫度低，觸覺(jué)減退，痛覺(jué)喪失，左足背動(dòng)脈及左脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，左足末梢血運(yùn)

欠佳，針刺趾末端有滲血，滲血不活躍。保守治療8日

后．因左小腿中下段逐漸壞死，動(dòng)脈造影證實(shí)國(guó)動(dòng)脈

損傷．即行左股骨髁上截肢術(shù)，術(shù)中見“國(guó)動(dòng)脈完全斷

裂”。

鑒定情況

2003年l1月．某市公安局根據(jù)gb18667-200

2標(biāo)準(zhǔn)4．5．1o-b)規(guī)定評(píng)定魏某為五級(jí)傷殘。

訴訟過(guò)程中，張某向法院申請(qǐng)對(duì)市醫(yī)院、解放軍

某醫(yī)院在魏某的治療過(guò)程中有無(wú)過(guò)錯(cuò)，是否構(gòu)成醫(yī)療

事故進(jìn)行鑒定。某市醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)醫(yī)療事故鑒定的提起

應(yīng)為醫(yī)患雙方．而張某主體不符且解放軍某醫(yī)院不屬

本地管轄，不予受理此案的鑒定。張某遂向法院申請(qǐng)

對(duì)魏某截肢的原因、轉(zhuǎn)院對(duì)治療是否存在影響等進(jìn)行

法醫(yī)學(xué)鑒定

某市中級(jí)人民法院根據(jù)案件的具體需要，從市醫(yī)

學(xué)會(huì)專家?guī)熘谐槿?名專家參與鑒定，結(jié)論為魏某截

肢的主要原因?yàn)槠涓吣芰縿?chuàng)傷，而國(guó)動(dòng)脈損傷的漏診

只是市醫(yī)院治療中的一定缺陷，即使當(dāng)時(shí)修復(fù)血管，亦不能保證傷肢存活。轉(zhuǎn)院對(duì)截肢基本沒(méi)有影響

案件處理情況

某市公安局交警大隊(duì)認(rèn)定：張某負(fù)此次事故的全

部責(zé)任，魏某不負(fù)此事故責(zé)任。因調(diào)解無(wú)效，2003年

11月，某市公安局出具調(diào)解終結(jié)書

2003年12月，魏某向某市人民法院提起道路交

通事故人身?yè)p害賠償訴訟，一審判決張某向魏某賠償

醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償費(fèi)等8項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣35萬(wàn)余

元。張某不服，上訴至上一級(jí)人民法院，稱魏某左下肢

截肢與轉(zhuǎn)院以及市醫(yī)院、解放軍某醫(yī)院在魏某的治療

過(guò)程中的過(guò)錯(cuò)有關(guān)。自己不應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

二審法院認(rèn)為，市醫(yī)院雖存在一定的過(guò)失．但對(duì)

最終結(jié)局影響較小，因此二審法院對(duì)張某的上訴理由

未予采納，做出了維持一審判決、駁回上訴的判決。

討論

一、動(dòng)脈損傷概述

國(guó)動(dòng)脈是緊貼股骨面和脛骨平臺(tái)后緣的唇狀突

起，與國(guó)靜脈一起包繞在一個(gè)結(jié)締組織鞘內(nèi)，位置比

較固定，因此，膝部創(chuàng)傷易并發(fā)國(guó)動(dòng)脈損傷。有報(bào)道，四肢主要?jiǎng)用}傷中．國(guó)動(dòng)脈傷占22．3％。國(guó)動(dòng)脈側(cè)支循

環(huán)并不豐富，損傷后代償能力差，易發(fā)生組織壞死并

導(dǎo)致截肢。因此，對(duì)于股骨下段、膝部損傷的患者，必

須對(duì)該處的血管、神經(jīng)進(jìn)行探查，以防漏診漏治。生理

學(xué)實(shí)驗(yàn)表明．血運(yùn)不良者一般12小時(shí)就會(huì)出現(xiàn)肌肉

壞死。

二、市醫(yī)院、解放軍某醫(yī)院的過(guò)失所在魏某為左下肢多發(fā)性骨折．市醫(yī)院人院后行左股

骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，僅僅對(duì)骨折進(jìn)行了處理，【作者簡(jiǎn)介l 鄧戎(1979一)，男，漢族，安徽省當(dāng)涂人，醫(yī)學(xué)學(xué)士，法醫(yī)；主要從事法醫(yī)臨床檢案工作。

tel：+86—511—5319263；e—mail：dengr@jsmail．corn．cn。

(下轉(zhuǎn)第92頁(yè))

· 92 ·

診療過(guò)程與被鑒定人的死亡后果之間無(wú)因果關(guān)系。

案例4 大劑量滴注催產(chǎn)素導(dǎo)致母兒死亡

某日孕婦張某臨產(chǎn)到石某的診所f無(wú)證)處要求接

生。石某對(duì)其靜脈滴注催產(chǎn)素10 u+5％葡萄糖500

ml，3小時(shí)內(nèi)滴完兩瓶，不久即自然破水。打完第二瓶

后又打第三瓶同樣配方的注射液，不久產(chǎn)婦即

出現(xiàn)喘

大氣、呼吸急促等反應(yīng)。因交通問(wèn)題輾轉(zhuǎn)2小時(shí)送達(dá)

附近醫(yī)院，搶救無(wú)效死亡。

尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見：大腦表

面色澤蒼白，血管空虛，大腦、腦干及小腦切面水腫，色澤蒼白，未見出血及占位性病變。心肌色澤蒼白。肺

切面水腫明顯，可見液體流出。子宮大小為25 cm xcm x 20 cm，子宮體下段近宮頸處兩側(cè)漿膜面各可

見一出血灶，左側(cè)大小為7 cm x 5 cm，向肌層延伸，厚

度為1 cm，右側(cè)大小為5 cm x 5 cm。子宮壁未見破裂

穿孔，子宮頸長(zhǎng)5 cm。胎盤附著子宮前壁，子宮腔及羊

膜腔見大量血液及血凝塊，約l 0oo m1。胎兒頭位，大

小如常，臍帶繞胎兒身體l周。(2)顯微鏡檢查：腦神經(jīng)

細(xì)胞周圍腔隙明顯增寬，神經(jīng)纖維疏松水腫明顯，血

管周圍腔隙明顯增寬，蛛網(wǎng)膜下腔未見出血，血管空

虛塌陷，腦干和小腦實(shí)質(zhì)未見出血。肺部分肺泡萎陷，部分肺泡腔內(nèi)填充滿粉紅色水腫液，可見一定量的吞

噬細(xì)胞，肺實(shí)質(zhì)血管擴(kuò)張，血管腔空虛，部分血管腔內(nèi)

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第2期)

填充滿粘液，可見少量角化上皮及胎糞顆粒，支氣管

粘膜脫落人管腔，部分管腔內(nèi)亦可見粉紅色水腫液。

阿爾辛藍(lán)一熒光桃紅染色在肺血管中可見櫻紅色角化

物。子宮漿膜下出血明顯，靠近漿膜的肌層變性壞死，肌層疏松水腫明顯。螺旋動(dòng)脈空虛。卵巢皮質(zhì)可見各

級(jí)卵泡和黃體，髓質(zhì)自溶。(3)法醫(yī)病理學(xué)診斷：羊水栓

塞癥，胎盤早期剝離；各臟器呈貧血狀；腦、心臟、脾、腎

等急性缺血缺氧性改變；子宮漿膜層大片出血。

分析說(shuō)明

本例被鑒定人系第二胎、第二產(chǎn)，計(jì)劃外生育。產(chǎn)

前未在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)前檢查，因此未能及時(shí)明

確有否存在胎位不正等異常情況。行醫(yī)者石某文化水

平不高，曾因類似案件被衛(wèi)生行政部門處罰。但仍秘

密替務(wù)工人員或偷生者接生。此次接生非法使用催產(chǎn)

素(按照國(guó)家衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，必須在縣級(jí)

以上綜合或婦產(chǎn)專科醫(yī)院有權(quán)使用催產(chǎn)素)，且用量

過(guò)大卜_一般從小量開始，使用催產(chǎn)素的濃度以0．5％ 為

宜(相當(dāng)于5％葡萄糖500 m1+催產(chǎn)素2．5 u)

1、滴速過(guò)

快，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)。最終致被鑒定人出現(xiàn)羊水栓

塞、胎盤早剝從而母兒死亡。行醫(yī)者的診療與母兒死

亡的嚴(yán)重后果之間為直接因果關(guān)系，損傷參與度70％

～ 90％。

(收稿：2004—06—17：修回：2o05-01-25)

(上接第93頁(yè))

忽視了對(duì)血管、神經(jīng)的探查。并經(jīng)解放軍某醫(yī)院手術(shù)

證實(shí)市醫(yī)院確實(shí)存在國(guó)動(dòng)脈損傷的漏診漏治問(wèn)題，而

脛骨平臺(tái)骨折最嚴(yán)重的并發(fā)損傷就是國(guó)動(dòng)脈損傷，市

醫(yī)院的這一醫(yī)療過(guò)失的存在進(jìn)一步增加左下肢壞死的可能。

基于國(guó)動(dòng)脈的解剖特征，國(guó)動(dòng)脈損傷出血較少難

以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)伴之而來(lái)的血管栓塞比較常見。因

此．對(duì)傷后早期查體足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在的傷者尚需作

動(dòng)態(tài)觀察，防止遺漏慢性血管栓塞。根據(jù)解放軍某醫(yī)

院的病歷記錄，在到達(dá)該醫(yī)院時(shí)，側(cè)支循環(huán)尚存在，觀

察治療幾日后出現(xiàn)組織壞死，予以截肢。解放軍某醫(yī)

院的處置是正確的，不存在明顯的醫(yī)療過(guò)失。

三、醫(yī)療過(guò)失與截肢之間的關(guān)系

臨床醫(yī)學(xué)報(bào)道，國(guó)動(dòng)脈損傷后即使進(jìn)行血管吻

合，由于側(cè)支循環(huán)少、易栓塞等因素，導(dǎo)致截肢率仍超

過(guò)50％。也就是說(shuō)，即使市醫(yī)院進(jìn)行探查并處理，也并

不一定能夠避免截肢，因此魏某截肢主要還是因?yàn)閾p

傷。醫(yī)療過(guò)失只是一個(gè)非常次要的原因。

四、關(guān)于提起醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主體

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第9條規(guī)定：“雙方當(dāng)事人

協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)共同書面委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地負(fù)責(zé)首次醫(yī)療事

故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。”

由此我們看出，除了衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)和人民法院之外，有權(quán)提起醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的僅為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者

或其近親屬。

在人身?yè)p害賠償案件中，侵害人認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)傷者的搶救治療過(guò)程中存在醫(yī)療事故，而受害人又

不申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，即不可能啟動(dòng)醫(yī)療事故

技術(shù)鑒定。但是，人民法院在審理案件中認(rèn)為有可能存

在醫(yī)療事故或基于某方當(dāng)事人的申請(qǐng)，而委托本地醫(yī)

學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)予以配合。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)確存醫(yī)療過(guò)失，且與最終的結(jié)局存

在一定關(guān)系的，應(yīng)分清醫(yī)療過(guò)失在結(jié)局中所占的大致

比例，因?qū)俨煌姆申P(guān)系，只能判決侵害人應(yīng)當(dāng)承

擔(dān)的賠償責(zé)任份額，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，法院應(yīng)明確告知另行起訴。

(收稿：2004-09-23；修回：2005-01-29)

第三篇：淺議骨骺及骺板損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定

【關(guān)鍵詞】道路交通事故，傷殘，評(píng)定

【中圖分類號(hào)】13919．4；d922．1

4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2004)01—0065—0

2《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》(gb18667—2002)

將四肢長(zhǎng)骨一骺板以上線性或粉碎性骨折分別評(píng)定為x級(jí)、ⅸ

級(jí)傷殘。對(duì)

此兩條款存有兩種認(rèn)識(shí)，一種認(rèn)為指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一

種認(rèn)為系兒童的骨骺及骺板骨折。筆者認(rèn)為以上兩種認(rèn)識(shí)均是

片面的，前者忽略了骺板的特有概念，將骺板與相當(dāng)于骺板位混

淆，后者又人為縮小了評(píng)定的范圍，將之局限于兒童。從法律角

度講，兒童指未滿14周歲的未成年人，此年齡界限與骺板的發(fā)

育過(guò)程不符。以下談?wù)劰P者對(duì)條款的粗淺看法和骨骺及骺板損

傷的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)。

一、骺板的發(fā)育過(guò)程

骨骺軟骨板(骺板)是兒童期及青春期骨骺與干骺端之間的軟骨組織，具有縱向和橫向骨骼生長(zhǎng)的功能。隨著骨骼的發(fā)育

成熟而與原始骨化中心融合，骨骼長(zhǎng)度的增長(zhǎng)是骺軟骨板增殖

發(fā)育的結(jié)果。到青春期末(18～20歲)，骺軟骨板的增殖減慢，最

終全部骨化。x線片上，表現(xiàn)為一條致密的線，稱為骺線痕跡。

骺板損傷會(huì)導(dǎo)致兒童長(zhǎng)管狀骨骨骺與干骺端之間形成骨性連接

即骨橋，使骺板全部或部分提前閉合，造成肢體縮短和(或)成角

畸形。

二、條款不符合臨床對(duì)骨骺損傷的分型

條文所指損傷為骨骺和骺板的損傷，臨床上骨骺和骺板損

傷一般沒(méi)有線性和粉碎性骨折之分，而是將骨骺骺板損傷分為

5型(即salter分型法)。[ ]其中i型較常見于病理性損傷，ⅱ型、ⅲ

型預(yù)后較好，ⅳ 型、v型預(yù)后較差。但各型并非單獨(dú)存在，前

4型中也可能同時(shí)合并v型損傷，因此對(duì)每一型損傷的預(yù)后都不

能絕對(duì)化。此分型法在實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，后由ogden進(jìn)一

步發(fā)展。但近年來(lái)許多人對(duì)salter分型在預(yù)后方面的價(jià)值提出

質(zhì)疑。miznta分析1 629例骨骺骨折，發(fā)現(xiàn)預(yù)后更依賴于損傷部

位．而非salter分型。rogers認(rèn)為臨床所遇到的骺板損傷，暴力

· 66 ·

往往不是單一的，可同時(shí)存在剪力、壓縮力和扭轉(zhuǎn)力。因此，損

傷常波及骺板多層。下肢骨折因損傷劇烈，各型都易發(fā)生早閉。

peterson認(rèn)為預(yù)后應(yīng)包括損傷嚴(yán)重程度如骨折移位和粉碎程度、患幾年齡、骺板損傷多少及骨折類型等諸多方面綜合考慮。因

此僅以骨折類型評(píng)估預(yù)后是不全面的?！? 從條款制定的本義出

發(fā)，區(qū)分線性、粉碎性骨折是從骨骺、骺板損傷對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的潛

在影響考慮的?？紤]到salter分型及以上對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)原則，筆

者以為將“骨骺及骺板損傷”、“骨骺及骺板嚴(yán)重?fù)p傷”分別評(píng)定

為x級(jí)、ⅸ級(jí)傷殘更為妥當(dāng)些。將i型、ⅱ型骺分離、骺移位列

為“骨骺及骺板損傷”，將ⅲ型、ⅳ型、v型及粉碎性骨折列為“骨

骺及骺板嚴(yán)重?fù)p傷”。

三、骨骺及骺板損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)

(一)對(duì)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的把握

如上所述，盡管對(duì)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)在骨骺及骺板損傷的規(guī)定方面

存在一定的異議，但作為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，條款有其確定性和執(zhí)行力。

筆者以為，salter分型中i～ ⅳ 型屬線性骨折，應(yīng)評(píng)定為x級(jí)傷

殘，v型或出現(xiàn)粉碎性骨折的可評(píng)定為九級(jí)傷殘。同時(shí)應(yīng)密切

觀察預(yù)后，按損傷的嚴(yán)重程度提出可能的預(yù)后評(píng)價(jià)，給雙方當(dāng)事

人明確有關(guān)賠償?shù)臋?quán)利、義務(wù)。在年齡問(wèn)題上，不應(yīng)只限為兒

童，筆者認(rèn)為考慮到性別和不同部位骨骺閉合時(shí)間的差異，對(duì)骨

骺及骺板損傷不能人為作年齡限制，只要x線片顯示長(zhǎng)骨骺板

未完全閉合前出現(xiàn)骺板以上線性或粉碎性骨折的，均可適用條

款。對(duì)明顯超出骨骺愈合年齡(>25歲，有報(bào)告橈骨遠(yuǎn)端骨骺閉

合時(shí)間為20～25歲，_3]故以此年齡為上限)屬病理性骨骺延遲

愈合的，則不能適用條款。

(二)正確診斷骨骺及骺板損傷

1．兒童的關(guān)節(jié)部位損傷應(yīng)先考慮骨骺及骺板損傷。在骨骺

愈合以前，特別是兒童期，骨骺損傷頗為常見，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)約占

兒童長(zhǎng)骨骨折的6％～15％。出于力學(xué)原因，長(zhǎng)骨干骨折的發(fā)生

率遠(yuǎn)較骨骺部位為高，而發(fā)生于關(guān)節(jié)部位的損傷則骨骺損傷遠(yuǎn)

比韌帶損傷或關(guān)節(jié)脫位多見，這是因?yàn)閮和邝寇浌前宓膹?qiáng)度

遠(yuǎn)不及韌帶和關(guān)節(jié)囊。研究證實(shí)，骺板的強(qiáng)度較肌腱韌帶弱2～

5倍。? 所以，兒童期關(guān)節(jié)部位損傷首先要考慮骨骺損傷的可能

性，遇到類似關(guān)節(jié)扭傷時(shí)，還應(yīng)警惕隱蔽的v型損傷。

2．x線、ct及mri對(duì)診斷骨骺及骺板損傷的作用。

第四篇：法醫(yī)學(xué)損傷檢驗(yàn)規(guī)范

SJB

司法部司法鑒定中心技術(shù)規(guī)范

SJB-C-2-2003 法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗(yàn)規(guī)范

Guideline of Examination for Personal Injuryin C1 inical

Forensic Medicine

2003一11--28批準(zhǔn)

2003—12—1實(shí)施

司法部司法鑒定中心發(fā)布

《法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗(yàn)規(guī)范》編制說(shuō)明

l-本規(guī)范對(duì)法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗(yàn)的內(nèi)容和方法，以及應(yīng)注意的事項(xiàng)進(jìn)行了具體的規(guī)

定，旨在保證人體損傷檢驗(yàn)的全面性和系統(tǒng)性，記錄的完整性和準(zhǔn)確性。確保委托機(jī)關(guān)或單

位在審查鑒定結(jié)論時(shí)，以及對(duì)鑒定結(jié)論出現(xiàn)異議并要求復(fù)核鑒定時(shí)，能夠全面了解損傷事實(shí)。

2． 本規(guī)范所涉及的人體損傷檢驗(yàn)的內(nèi)容依據(jù)現(xiàn)行人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)和全國(guó)醫(yī)藥院校

統(tǒng)編教材《臨床法醫(yī)學(xué)》(第二版)。并按人體解剖部位，頭、頸、胸、腹、會(huì)陰、脊柱、四 肢等依次編排。

3． 本規(guī)范對(duì)損傷檢驗(yàn)結(jié)果的記錄方法依據(jù)現(xiàn)行人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)具體要求，以及全

國(guó)醫(yī)藥院校統(tǒng)編教材《臨床法醫(yī)學(xué)》第二版等法醫(yī)學(xué)或臨床醫(yī)學(xué)常用的記錄方法和表述方法。

4． 本規(guī)范起草人：朱廣友 范利華 程亦斌 夏文濤 陸曉 董大安 劉瑞玨 沈彥 李孝鵬

法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗(yàn)規(guī)范

Guideline of Examina．tion for Personal Injury in C1inica．1 FOrensic Medicine

1范圍

本規(guī)范規(guī)定了法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗(yàn)的內(nèi)容、步驟和方法。

本規(guī)范適用于各級(jí)公安、檢察、法院、司法、醫(yī)學(xué)院校及面向社會(huì)服務(wù)的司法鑒定機(jī)構(gòu) 進(jìn)行人體損傷檢驗(yàn)。2總則 2．1 目的

本規(guī)范的制定使法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗(yàn)有一個(gè)統(tǒng)一的方法和步驟，為可能出現(xiàn)的重新鑒定

或復(fù)核鑒定及學(xué)術(shù)交流奠定基礎(chǔ)。2．2要求

2．2．1l對(duì)被鑒定人的人身檢驗(yàn)應(yīng)由兩名以上法醫(yī)學(xué)鑒定人同時(shí)進(jìn)行。2．2．2對(duì)體表?yè)p傷，肢體畸形、缺失或者功能障礙應(yīng)當(dāng)盡量拍攝局

問(wèn)題的鑒定，應(yīng)由具備相應(yīng)專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的鑒定人接待，對(duì)于符合鑒定條件的由鑒定人直接受理，對(duì)于不符合鑒定條件的，應(yīng)向委托人說(shuō)明理由。

4.1.4 鑒定人認(rèn)為案件疑難、復(fù)雜，自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)難以勝任鑒定工作的，應(yīng)及時(shí)向研究室主任或副主任提出，由主任或副主任指派其他鑒定人負(fù)責(zé)接待與受理。

4.1.5 受理案件時(shí)原則上應(yīng)與委托方簽訂《司法部司法鑒定中心－法醫(yī)、司法精神病鑒定委托合同》（以下簡(jiǎn)稱《鑒定委托合同》），函件委托鑒定，簽訂該合同有困難時(shí)，應(yīng)由委托方提供鑒定委托書。4.2 合同評(píng)審

4.2.1 對(duì)于鑒定/檢驗(yàn)?zāi)芰Ρ矸秶鷥?nèi)的常規(guī)、固定的鑒定/檢驗(yàn)委托要求，由具有第一鑒定人資格的鑒定人進(jìn)行合同評(píng)審，并在《鑒定委托合同》備注欄內(nèi)注明屬于鑒定/檢驗(yàn)?zāi)芰Ψ秶鷥?nèi)的項(xiàng)目，簽名認(rèn)可。4.2.2 對(duì)于鑒定/檢驗(yàn)?zāi)芰Ρ矸秶鷥?nèi)第一次評(píng)審的或特殊的或能力表范圍外一般的鑒定/檢驗(yàn)委托要求，由專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人組織合同評(píng)審，填寫《合同評(píng)審記錄表》或在《鑒定委托合同》備注欄內(nèi)說(shuō)明，并簽名認(rèn)可。

4.2.3 對(duì)于鑒定/檢驗(yàn)?zāi)芰Ρ矸秶鷥?nèi)/外重要的、復(fù)雜的鑒定/檢驗(yàn)委托要求，由技術(shù)負(fù)責(zé)人組織有關(guān)職能部門和相關(guān)人員進(jìn)行合同評(píng)審，并保存較全面完整的記錄。

4.3 損傷檢驗(yàn) 4.3.1 發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)

4.3.1.1 發(fā)育狀況：包括被檢者性別、年齡、身長(zhǎng)、體重、智力等綜

（光滑，不一定伴有擦傷、挫傷，出血較多）、創(chuàng)壁（平滑，兩創(chuàng)壁之間無(wú)組織間橋）、創(chuàng)角（多為尖銳）、創(chuàng)腔（較深）、創(chuàng)底（較光滑）、創(chuàng)腔內(nèi)有無(wú)毛發(fā)、磚石碎片和粉塵等異物。是否伴有血管及神經(jīng)損傷，有無(wú)活動(dòng)性出血等。并測(cè)量創(chuàng)口的長(zhǎng)度、寬度和深度等。

4.3.2.5 頭皮血腫：應(yīng)區(qū)分皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。同時(shí)應(yīng)注意指壓血腫部位時(shí)有無(wú)凹陷、波動(dòng)感。如有血腫，應(yīng)準(zhǔn)確記錄其位臵、形狀、面積大小等。

4.3.2.6 頭皮撕脫傷：應(yīng)檢查頭皮撕脫的范圍，包括撕脫的大小、深度。創(chuàng)緣頭皮與皮下組織是否相連，有無(wú)血管及神經(jīng)損傷，有無(wú)活動(dòng)性出血等。

4.3.2.7 皮膚痕跡檢查

4.3.2.7.1 淺表瘢痕：應(yīng)檢查痕跡是否淺表，外觀是否粗糙，局部是否平坦，質(zhì)地是否柔軟。瘢痕與皮下組織有無(wú)粘連，有無(wú)色素沉著和功能障礙等。

4.3.2.7.2 增殖瘢痕：應(yīng)測(cè)量瘢痕的長(zhǎng)度、高度，檢查瘢痕的質(zhì)地（較硬或較軟）。瘢痕與皮下組織有無(wú)粘連，有無(wú)色素沉著和功能障礙等。4.3.2.7.3 瘢痕疙瘩：應(yīng)仔細(xì)檢查并辨認(rèn)，瘢痕增生是否超過(guò)原來(lái)的創(chuàng)面，并向正常組織擴(kuò)展，邊緣是否明顯隆起等。瘢痕與皮下組織粘連，有無(wú)色素沉著和功能障礙等。

4.3.2.7.4 萎縮瘢痕：應(yīng)仔細(xì)檢查并辨認(rèn)，瘢痕組織是否薄而平坦，瘢痕與深部組織粘連緊密而無(wú)活動(dòng)。

4.3.2.7.5 凹陷瘢痕：應(yīng)檢查瘢痕表面是否低于正常皮膚，并估計(jì)低凹的程度。有無(wú)色素沉著。如有凹陷瘢痕，應(yīng)記錄其位臵、形狀、面積大小，是否影響鄰近組織器官功能。

發(fā)生的部位。如發(fā)生在軀干部，雖然面積較大，但不致產(chǎn)生嚴(yán)重的功能障礙，但如果關(guān)節(jié)部位產(chǎn)生大面積增殖性瘢痕，由于其堅(jiān)硬、厚實(shí)，常嚴(yán)重妨礙該部位的關(guān)節(jié)功能。時(shí)間長(zhǎng)久后可引起關(guān)節(jié)僵硬及畸形。面部的增殖性瘢痕可使容貌 毀損。

3．瘢痕疙瘩瘢痕增生超過(guò)原來(lái)的創(chuàng)面，向周圍正常皮膚擴(kuò)張，邊緣明顯隆起，稱為瘢痕疙瘩。其外觀呈肉紅色或紫紅色、軟骨樣硬，彈性和血液循環(huán)差。邊緣部位有時(shí)可見瘢痕組織條索向鄰近健康組織內(nèi)伸入。增殖性瘢痕在外形上有時(shí)和瘢痕疙瘩相似，其主要區(qū)分點(diǎn)就在于增殖性瘢痕不向鄰近健康組織生長(zhǎng)。瘢痕疙瘩具有腫瘤樣纖維組織增生的特性，形成的瘢痕組織大于原創(chuàng)口的面積。瘢痕疙瘩好發(fā)于頸部、耳、胸、肩及上臂等處，與個(gè)體的特異性體質(zhì)有關(guān)，這種人常稱為瘢痕疙瘩體質(zhì)。當(dāng)他們身體任何部位受傷，無(wú)論損傷輕重，在創(chuàng)口愈合時(shí)皆易發(fā)生瘢痕疙瘩。另外，有人觀察到瘢痕疙瘩生長(zhǎng)與內(nèi)分泌有關(guān)，在10～20歲最易發(fā)生。

4．萎縮性瘢痕 當(dāng)皮膚大面積損傷，全層皮膚缺損，特別是深及皮下脂肪層的創(chuàng)面，未

經(jīng)植皮，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間愈合者，常形成萎縮性瘢痕。常見于大面積的Ⅲ。度燒傷、撕脫傷、頭

皮及顱骨的嚴(yán)重電擊傷、肢體長(zhǎng)期慢性潰瘍等。萎縮性瘢痕組織很薄，表面平坦、局部供血

差。表皮層、基底層有大量膠原纖維增生并與深部組織黏連緊密，故此種瘢痕硬而不活動(dòng)，且

表面易發(fā)生磨損潰破，形成經(jīng)久不愈的潰瘍。萎縮性瘢痕與深部肌肉、切反映原有砍創(chuàng)的特征。且常形成增殖性瘢痕。

6．火器創(chuàng)瘢痕貫通性槍創(chuàng)的射入口和射創(chuàng)管有組織缺損，特別是當(dāng)穿破骨組織射出后射出口組織缺損較多，致槍彈創(chuàng)的射入口和射出口出現(xiàn)明顯的局部凹陷，瘢痕位于凹陷的中央。槍彈創(chuàng)的瘢痕多數(shù)為類圓形，而彈片創(chuàng)瘢痕的形態(tài)及大小很不一致。

7.燒傷瘢痕高溫?zé)齻：鄣奶攸c(diǎn)是皮膚損傷面積較大，形態(tài)不規(guī)則，局部燒傷多位于體表無(wú)遮蓋區(qū)。淺Ⅱ。燒傷愈合后多形成淺表性瘢痕；深Ⅱ。及Ⅲ。燒傷多形成增殖性瘢痕。其對(duì)機(jī)體的影響及不良后果的程度，取決于燒傷的部位、范圍和深度。高溫液體及化學(xué)性燒傷瘢痕的形態(tài)可以各種各樣。在強(qiáng)酸強(qiáng)堿潑灑面部所致的案例，瘢痕可反映出點(diǎn)狀分布和液體流注的特征。

三、瘢痕組織形成時(shí)間的推斷

瘢痕組織的形成過(guò)程，是從肉芽組織纖維化開始，以增生的纖維結(jié)締組織玻璃樣變告終這是非常緩慢的漸進(jìn)性的病理過(guò)程，兩個(gè)過(guò)程之間并無(wú)明確的分界。瘢痕形成的速度受年齡、體質(zhì)、局部血液循環(huán)狀態(tài)、有無(wú)繼發(fā)感染等因素影響，因此只能根據(jù)瘢痕形成的兩個(gè)過(guò)程的特征區(qū)分出早期瘢痕和晚期瘢痕。早期瘢痕的基本結(jié)構(gòu)是新生的纖維結(jié)締組織，細(xì)胞成分豐富，并有較多的毛細(xì)血管，充血明顯，因而質(zhì)地較硬呈紅色或紫紅色。隨著瘢痕的老化，血管數(shù)目逐漸減少，基本結(jié)構(gòu)是膠原纖維并呈高度融合腫脹和玻璃樣變，細(xì)胞和血管成分顯著減少，呈灰白色、質(zhì)地較軟。對(duì)瘢痕組織形成時(shí)間的推斷目前臨床法醫(yī)工作者主要使用下列三種方法：

1．肉眼觀察2～4周的瘢痕呈淡玫瑰色，以后呈紅色，并可伴紫紅色，瘢痕腫脹，質(zhì)地較軟，表面較平。l～2月的瘢痕呈紅色充血外

0

1年以上瘢痕：背景呈灰白色至淡棕色，有時(shí)色調(diào)不均勻，血管數(shù)目極少，血管無(wú)走向中央?yún)^(qū)的特征，呈巢狀或走向瘢痕外周部分。4.3.3 顱腦檢查 4.3.3.1 一般檢查

4.3.3.1.1 頭部檢查：⑴注意面部皮膚有無(wú)損傷及損傷的部位和范圍；有無(wú)頭皮血腫或耳后皮下出血。必要時(shí)剃去頭發(fā)。檢查顱骨有無(wú)骨折，如為開放傷，則創(chuàng)口有無(wú)腦組織碎屑、血液或腦脊液溢出。⑵檢查眼、耳、鼻、喉各器官。眼球有無(wú)斜視、突出及血管雜音，有無(wú)口角歪斜，有無(wú)腦脊液耳漏或/和鼻漏。

4.3.3.1.2 意識(shí)情況：觀察傷者有無(wú)意識(shí)障礙，可用問(wèn)話、針刺或捻捏肢體皮膚或壓迫眶上神經(jīng)來(lái)測(cè)知昏迷深度和觀察有無(wú)面癱或肢體癱瘓。意識(shí)障礙由淺到深分為五級(jí)：⑴清醒。能正確回答問(wèn)題，能做各種隨意動(dòng)作，對(duì)周圍情況都能了解，大小便能自理或叫人幫助。⑵朦朧。意識(shí)未完全喪失，處于睡眠狀態(tài)，呼之能醒，隨又入睡，可回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，但不一定正確。能按囑咐做一些簡(jiǎn)單的動(dòng)作。有時(shí)不能合作，對(duì)周圍事物不了解，表情遲鈍、淡漠；有時(shí)輕微煩躁，對(duì)各種刺激有反應(yīng)，有時(shí)尿床。⑶淺昏迷。呼之偶能答應(yīng)，但不能回答問(wèn)題，偶有目的性動(dòng)作如搔癢、擦眼、蓋被，對(duì)痛刺激有保護(hù)性反應(yīng)。大小便不能自理。若無(wú)癱瘓，深淺反射仍可存留。⑷昏迷。意識(shí)完全喪失，呼之不應(yīng)也不睜眼；肢體偶有無(wú)目的活動(dòng)，有時(shí)躁動(dòng)不安。對(duì)痛刺激反應(yīng)遲鈍。壓迫眶上神經(jīng)時(shí)可有皺額或肢體抗拒動(dòng)作。咳嗽和吞咽反射存在。如無(wú)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，瞳孔大小和對(duì)光反應(yīng)可正常。角膜反射存在，有尿失禁。腱反射可亢進(jìn)或減退，淺反射消失或遲鈍。⑸深昏迷。對(duì)一切刺激無(wú)反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、咳嗽反射和吞咽

使膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展（。正常人大腿與小腿可成角大于135°。如伸展小腿與大腿夾角小于135°，或大腿后屈肌緊張有明顯抵抗并伴有痛即為陽(yáng)性。

克尼格征檢查方法示意圖

（二）布魯斯基(Brudzinski)征：病人仰臥兩下肢伸直，醫(yī)生以手托起頭部使其下頜接近前胸部，如頸部有抵抗及頸后疼痛感，同時(shí)兩下肢髖關(guān)節(jié)反射性屈曲即為陽(yáng)性。

布魯斯基征檢查方法示意圖

二、臨床意義

腦膜刺激征是腦膜病變時(shí)脊髓膜受到刺激并影響到脊神經(jīng)根，當(dāng)牽拉刺激時(shí)引起相應(yīng)肌群反射性痙攣的病理反射。臨床上可見于腦膜炎、或蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)。

4.3.3.2 顱神經(jīng)檢查

4.3.3.2.1 嗅神經(jīng)：用芳香性物資，如酒精、煙草或者牙膏等。檢查時(shí)先請(qǐng)傷者閉目，按緊或填塞一側(cè)鼻孔，仔細(xì)嗅聞，說(shuō)出有無(wú)氣味和什么氣味；一側(cè)檢查后再檢查另一側(cè)。顱前窩骨折可損傷嗅絲、嗅球、嗅束及嗅三角而造成嗅覺(jué)障礙。

4.3.3.2.2 視神經(jīng)：應(yīng)檢查⑴視力；⑵視野；⑶眼底。（《法醫(yī)眼損傷檢驗(yàn)規(guī)程》）。

4.3.3.2.3 動(dòng)眼神經(jīng)：應(yīng)檢查⑴眼裂。提上瞼肌麻痹，眼裂變小，次為動(dòng)眼神經(jīng)損傷。⑵眼球運(yùn)動(dòng)。眼向下外斜，眼瞼下垂或眼球向上或下斜，傷者可出現(xiàn)復(fù)視。⑶瞳孔有無(wú)擴(kuò)大，直接或間接對(duì)光反應(yīng)及調(diào)

顫和共濟(jì)失調(diào)。

4.3.3.2.9 舌咽神經(jīng)：⑴咽反射：用壓舌板將舌壓下，將檢查棒觸碰兩側(cè)咽后壁，正常時(shí)各側(cè)咽部肌肉收縮和舌部后縮。⑵軟腭反射：用壓舌板將舌壓下，將檢查棒觸碰兩側(cè)軟腭或懸雍垂，正常時(shí)會(huì)引起各側(cè)軟腭提高或懸雍垂后縮。以上兩個(gè)反射傳入神經(jīng)為舌咽神經(jīng)，傳出神經(jīng)為迷走神經(jīng)，中樞在延髓。

4.3.3.2.10 迷走神經(jīng)：⑴運(yùn)動(dòng)功能：觀察懸雍垂靜止時(shí)是否居中，發(fā)“啊”音時(shí)軟腭動(dòng)作是否對(duì)稱。一側(cè)迷走神經(jīng)麻痹時(shí)傷者腭弓發(fā)音時(shí)不上抬，懸雍垂被牽向健側(cè)；雙側(cè)麻痹則雙側(cè)軟腭上抬困難，飲水容易從鼻腔嗆出，并有嚴(yán)重聲音嘶啞、失聲、吸氣困難、咳嗽反射缺如等。⑵反射：涉及迷走神經(jīng)反射的反射如吞咽、嘔吐、咳嗽反射等。迷走神經(jīng)神經(jīng)損害時(shí)，同側(cè)軟腭下陷，懸雍垂偏向健側(cè)，咽后壁失去感覺(jué)，無(wú)作嘔反射動(dòng)作，聲帶麻痹，聲音嘶啞。

4.3.3.2.11 副神經(jīng)：囑傷者聳肩轉(zhuǎn)頭，檢查者加以阻力，以試驗(yàn)胸鎖乳突肌及斜方肌的肌力。當(dāng)副神經(jīng)核、根或神經(jīng)損傷時(shí)，二肌發(fā)生萎縮性麻痹。頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)和聳肩皆有困難。轉(zhuǎn)頸運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)在Brodmann第8區(qū)，向左轉(zhuǎn)頸是是右側(cè)半球中樞作用，但收縮肌是右側(cè)胸鎖乳突肌運(yùn)動(dòng)。因此大腦半球因損傷發(fā)生偏癱，偏癱側(cè)胸鎖乳突肌反較對(duì)側(cè)肌力強(qiáng)。

4.3.3.2.12 舌下神經(jīng)：舌下神經(jīng)及其核損傷時(shí)，舌在口腔時(shí)偏向健側(cè)；伸舌時(shí)偏于傷側(cè)；這是由于對(duì)側(cè)頦舌肌將舌推向傷側(cè)所致。舌肌萎縮，核性損傷者且有肌纖維顫動(dòng)。雙側(cè)損傷輕者構(gòu)音不清，重者舌不能動(dòng)，不能吞咽、咀嚼，說(shuō)話困難。核性損傷者常伴有口輪匝肌功能障礙；口唇變薄多皺，不能吹口哨。核上性損害者伸舌偏向病灶對(duì)

二、顱神經(jīng)

(一)視力和眼底

[解剖生理]

視網(wǎng)膜視覺(jué)纖維→視乳頭→視神經(jīng)/孔入顱 視交叉(僅視網(wǎng)膜鼻側(cè)纖維交叉)

外側(cè)膝狀體→視放射→枕葉視覺(jué)皮層(視覺(jué)徑路)→視束→中腦頂蓋前區(qū)和上丘→E-W氏核→動(dòng)眼神經(jīng)(瞳孔光反射徑路)[檢查方法] 1.視力：先排除眼球本身病變，兩眼分別檢查。通常用視力表，粗測(cè)可囑病人閱讀書報(bào)，并和正常人對(duì)比。視力顯著減退者，可讓其辯認(rèn)眼前不同距離處手指數(shù)或手指晃動(dòng)情況，或以手電光試其有無(wú)光感。分別用“失明”、“光感”、“指動(dòng)感”、“XXcm內(nèi)可辨指數(shù)”表示。

2.視野：眼球正視時(shí)所能看到的注視點(diǎn)以外的空間范圍稱視野。正常單眼視野顳側(cè)約90，鼻側(cè)及上、下方約為50-70。精確的視野檢查使用視野計(jì)，粗測(cè)常用對(duì)照法：病人背光與醫(yī)生相對(duì)而坐，囑閉左眼，醫(yī)生手指從上、下、左、右周邊部逐漸向中心移動(dòng)，囑病人見到手指時(shí)立即說(shuō)出。同法再測(cè)另一眼。根據(jù)正常視野即可比較出病人視野缺損的大致情況。

3.眼底：

用眼底鏡進(jìn)行檢查。正常眼底視網(wǎng)膜呈現(xiàn)桔紅色，視神經(jīng)乳頭位于視網(wǎng)膜*側(cè)方向，園形，邊緣清楚，色淡紅，中央有色澤較淡之生理凹陷。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、靜脈穿過(guò)視乳頭中心，分上、下二支及許多小支，彼此不吻合。動(dòng)脈色鮮紅，較細(xì)而直，靜脈色暗紅，較粗而曲；動(dòng)、靜脈管徑比例約2：3。黃斑位于視乳頭顳側(cè)稍下方約兩個(gè)視

2.瞳孔

(1)縮瞳：Edinger-Westphall核→動(dòng)眼神經(jīng)→瞳孔擴(kuò)約肌。

(2)擴(kuò)瞳：神經(jīng)纖維發(fā)自下丘腦交感中樞，下行至脊髓C8-T2側(cè)角(睫狀脊髓中樞)發(fā)出交感神經(jīng)，隨頸動(dòng)脈入顱再隨三叉神經(jīng)眼支到瞳孔擴(kuò)大肌。

此外，交感神經(jīng)通路也支配同側(cè)瞼板肌(協(xié)助提起同側(cè)上瞼)、球后平涌肌(使眼球稍突出)、面部汗腺(泌汗)和血管(收縮血管)。

[檢查方法] 1.眼裂寬度：觀察兩眼裂大小，有無(wú)眼瞼下垂(應(yīng)排除眼瞼本身病變)。附帶可檢查眼球是否突出或下陷。

2.眼球位臵和運(yùn)動(dòng)：①斜視：囑病人正視前方，觀察有無(wú)眼球偏斜；②眼球運(yùn)動(dòng)和復(fù)視；雙眼隨醫(yī)生手指向各方向移動(dòng)，觀察何側(cè)眼球活動(dòng)受限及其程度，并詢問(wèn)有無(wú)復(fù)視；③同向偏斜和同向運(yùn)動(dòng)麻痹；雙眼不同時(shí)向一側(cè)注視(側(cè)視麻痹)或向上方、下方注視(垂直運(yùn)動(dòng)麻痹)；④輻輳反射：囑病人注視前方自遠(yuǎn)而近的醫(yī)生手指，觀察有無(wú)雙眼內(nèi)收障礙。

3.瞳孔：①外形：觀察瞳孔位臵、大小、形狀，邊緣是否整齊，兩側(cè)是否相等。正常瞳孔為園形，兩側(cè)等大，自然光線下直徑2-5mm。②對(duì)光反射：用電筒光從側(cè)面照射瞳孔，可見瞳孔縮小，稱直接光反射；對(duì)側(cè)瞳孔同時(shí)也縮小，稱間接光反射。③調(diào)視反射：作輻輳反射檢查時(shí)，在雙眼內(nèi)收同時(shí)，雙側(cè)瞳孔也見縮小。

[臨床意義] 1.眼動(dòng)神經(jīng)麻痹：參見定位診斷一章。

2.同向運(yùn)動(dòng)麻痹：見于動(dòng)眼神經(jīng)核和外展神經(jīng)核以上的同向運(yùn)動(dòng)

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面肌時(shí)，注意鼻唇溝有無(wú)變淺；作示齒、微笑動(dòng)作時(shí)，有無(wú)口角偏斜；吹哨和和鼓腮時(shí)有無(wú)漏氣或不能。

3.咀嚼運(yùn)動(dòng)：觀察顳肌、咬肌有無(wú)萎縮；測(cè)試咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)肌力是否相等；觀察張口時(shí)下頜有無(wú)偏斜。

4.角膜反射：囑向一側(cè)注視，以棉絲從另一側(cè)輕觸角膜，引起眼瞼敏捷閉合。同側(cè)反應(yīng)稱直接反射，對(duì)側(cè)為間接反射。

[臨床意義] 1.顏面感覺(jué)減退和三叉神經(jīng)痛，見頭面神經(jīng)痛一節(jié)。

2.中樞性面癱和周圍性面癱；

面神經(jīng)核或(和)面神經(jīng)的損害，引起同側(cè)上、下組面肌均癱瘓，稱周圍性面癱。面神經(jīng)核以上損害，即一側(cè)前中央回或皮質(zhì)腦干束的病變，則只引起其支配的對(duì)側(cè)下組面肌癱瘓，稱“中樞性面癱”。詳見定位診斷一節(jié)。

3.面肌抽搐和痙攣：為一側(cè)面肌的陣發(fā)性抽動(dòng)，或面肌持續(xù)性收縮。前者為面神經(jīng)激惹癥狀，見于小腦橋腦角病變等；后者多為面神經(jīng)炎恢復(fù)不全的遺癥狀。

4.咬肌萎縮和痙攣。前者見于三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支毀壞性病變，除咀嚼肌萎縮外，尚有咀嚼無(wú)力，張口困難；若一側(cè)受累，張口時(shí)下頜偏向病側(cè)。后者則出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。

5.角膜反射消失：三叉神經(jīng)第一支、面神經(jīng)或腦干病變均可引起。但前者角膜感覺(jué)消失，面神經(jīng)病變則角膜感覺(jué)存在。

(四)聽力檢查：

[解剖生理]

聽覺(jué)由聽神經(jīng)中的耳蝸神經(jīng)傳導(dǎo)。聽神經(jīng)中的另一神經(jīng)為前庭神

臵是否出現(xiàn)眼震，稱位臵性眼震試驗(yàn)。詳見眩暈一節(jié)。

[臨床意義] 1.神經(jīng)性(感音性)耳聾：由內(nèi)耳或聽神經(jīng)損害引起。不全損害時(shí)，音叉試驗(yàn)氣導(dǎo)、骨導(dǎo)均縮短，但比例不變，稱Rinne試驗(yàn)短陽(yáng)性；Weber試驗(yàn)偏向健側(cè)。當(dāng)一耳完全性神經(jīng)性聾時(shí)，由于音波自顱骨傳至對(duì)側(cè)健耳，造成骨導(dǎo)>氣導(dǎo)假象，應(yīng)加注意；然Weber試驗(yàn)仍偏向健側(cè)，且氣導(dǎo)消失，可資鑒別。

2.傳導(dǎo)性(傳音性)耳聾：由中耳病變或外耳道阻塞所致。音波自顱骨傳導(dǎo)到內(nèi)耳后，部份音波經(jīng)中耳和外耳道向外傳導(dǎo)受阻，從而患耳骨導(dǎo)聲音增強(qiáng)，呈現(xiàn)Rinne試驗(yàn)骨導(dǎo)>氣導(dǎo)現(xiàn)象，稱Rinne試驗(yàn)陰性，Webr試驗(yàn)偏向患側(cè)。

(五)軟腭、咽喉的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)：

[解剖生理]

此外，舌咽神經(jīng)也傳導(dǎo)舌后1/3部份的味覺(jué)；迷走神經(jīng)則傳導(dǎo)胸腹腔的內(nèi)臟感覺(jué)，其纖維分別源自上神經(jīng)節(jié)和結(jié)神經(jīng)節(jié)，傳入腦干的孤束核。

[檢查方法] 1.腭咽喉運(yùn)動(dòng)：了解并觀察有無(wú)吞咽困難，飲水嗆咳或反流，發(fā)音嘶啞或鼻音，觀察懸雍垂是否居中，軟腭有無(wú)下垂。囑病人發(fā)“啊”聲，觀察軟腭能否上舉，兩側(cè)是否等高。聲帶運(yùn)動(dòng)可用間接喉鏡觀察。

2.咽壁反射：觀察和比較用壓舌板輕觸左右咽后壁引起的惡心、作哎反應(yīng)情況，并了解感覺(jué)的靈敏程度。

[臨床意義] 1.真性延髓(球)麻痹：指疑核和舌咽、迷走神經(jīng)受損時(shí)出現(xiàn)的一

核只受對(duì)側(cè)支配。

(2)皮質(zhì)脊髓束：來(lái)自中央前回上2/3部分和旁中央小葉，到達(dá)延髓下端腹側(cè)時(shí)，大部分交叉到對(duì)側(cè)(錐體交叉)，終止于脊髓前角細(xì)胞；小部分下降到脊髓不同平面時(shí)再陸續(xù)交叉到對(duì)側(cè)前角細(xì)胞。

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，使肌肉收縮成為受意識(shí)支配的、有目的的自主運(yùn)動(dòng)，并抑制和調(diào)節(jié)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的過(guò)度活動(dòng)。

3.錐體外系統(tǒng)：包括底節(jié)、黑質(zhì)、紅核、丘腦底核等結(jié)構(gòu)，經(jīng)過(guò)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及頂蓋的神經(jīng)通路，支配下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。系原始運(yùn)動(dòng)中樞，受皮層的抑制調(diào)節(jié)，并參與肌張力的形成。

4.小腦系統(tǒng)：通過(guò)三對(duì)小腦腳(繩狀體、橋臂、結(jié)合臂)與大腦、底節(jié)、腦干、脊髓等聯(lián)系。支配下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元主要通過(guò)紅核及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的下行通路，以維持軀體的平衡和自主運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確、協(xié)調(diào)和流利，稱為共濟(jì)運(yùn)動(dòng)。

[檢查方法及臨床意義] 1.肌力：先觀察自主活動(dòng)時(shí)肢體動(dòng)度，再用作對(duì)抗動(dòng)作的方式測(cè)試上、下肢伸肌和屈肌的肌力，雙手的握力和分指力等。須排除因疼痛、關(guān)節(jié)強(qiáng)直或肌張力過(guò)高所致的活動(dòng)受限。

輕微肌力減退檢查方法：①雙手同時(shí)迅速握緊檢查手指?；紓?cè)握手較慢，力量稍輕。②雙手指盡力分開后手掌相對(duì)，觀察兩側(cè)指間隙大小?；紓?cè)分開較小。③兩臂前伸，患臂逐漸下垂(Barre試驗(yàn))。④仰臥、伸直下肢時(shí)，可見患側(cè)足外旋；或雙腿屈曲，使膝、髖關(guān)節(jié)均呈直角，可見患側(cè)小腿逐漸下垂(Magazini試驗(yàn))。

肌力按六級(jí)分法記錄，肌力的減退或喪失，稱為癱瘓。“0級(jí)”一完全癱瘓?！?級(jí)”至“4級(jí)”，為不全性癱瘓或輕癱：“1級(jí)”一有肌

腦病變。④某些錐體外系病變，如舞蹈癥等。

(2)肌張力增高：①痙攣性肌張力增高：見于錐體束病變，系牽張反射被釋放而增強(qiáng)所致。上肢屈肌張力增高，呈“折刀狀”，下肢伸肌張力增高。②強(qiáng)直性肌張力增高：見于錐體外系病變，如震顫麻痹等。伸、屈肌張力均增高，呈“鉛管樣”或“齒輪狀”。

此外，腦干前庭核水平以下病變還可見去大腦強(qiáng)直—四肢呈現(xiàn)強(qiáng)直性伸直。皮質(zhì)廣泛病變可見去皮制強(qiáng)直，表現(xiàn)為上肢屈曲內(nèi)收，日新月異臂緊貼胸前，下肢強(qiáng)直性伸直。

4.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：平衡與共濟(jì)運(yùn)動(dòng)除與小腦有關(guān)外，尚有深感覺(jué)參與，故檢查時(shí)應(yīng)睜、閉眼各作一次。肌力減退或肌張力異常時(shí)，此項(xiàng)檢查意義不大。

共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查通常沿用以下方法：①指鼻試驗(yàn)：囑用食指尖來(lái)回觸碰自己的鼻尖及檢查者手指，先慢后快；②跟膝脛試驗(yàn)：仰臥，抬起一側(cè)下肢，然后將足跟放在對(duì)側(cè)膝蓋上，再使足跟沿脛骨前緣向下移動(dòng)。此外，也可觀察患者作各種精細(xì)動(dòng)作如穿衣、扣扣、寫字時(shí)表現(xiàn)。

平衡檢查常用Romberg試驗(yàn)：并足站立，兩臂前伸，觀察有無(wú)晃動(dòng)和站立不穩(wěn)。

(1)小腦性共濟(jì)失調(diào)：睜閉眼均有共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，肌張力減低。小腦半球病變以肢體共濟(jì)失調(diào)為主，小腦蚓部病變以軀干共濟(jì)失調(diào)即平衡障礙為主。

(2)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)：深感覺(jué)缺失所致，故睜眼視力代償后，共濟(jì)失調(diào)不明顯。多累及下肢，出現(xiàn)肌張力減低，腱反射消失，震顫覺(jué)和關(guān)節(jié)位臵覺(jué)喪失，行走時(shí)有如踩棉花感，為此，行走時(shí)舉足過(guò)高，踏

近身體不擺動(dòng)；下肢則伸直，不能屈曲，行走似劃圈。見于錐體束病變恢復(fù)期。

此外，尚有雙下肢張力增高引起的剪刀(痙攣)步態(tài)，小腦病變引起的酒醉(蹣跚)步態(tài)，震顫麻痹引起的慌張步態(tài)，下肢弛緩性癱瘓如進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良引起的搖擺(鴨行)步態(tài)等，均為特征性步態(tài)，容易鑒別!

感覺(jué)系統(tǒng)

解剖生理]

感覺(jué)分為特殊感覺(jué)(視、聽、味、嗅)和軀體感覺(jué)。后者又分為淺感覺(jué)(痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué))、深感覺(jué)(肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)覺(jué))和復(fù)合覺(jué)(也稱皮質(zhì)覺(jué)，包括定位覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)和實(shí)體覺(jué))。感覺(jué)傳導(dǎo)通路由三級(jí)神經(jīng)元組成：以軀體部分的感覺(jué)傳導(dǎo)通路為例，第一級(jí)神經(jīng)元為后根神經(jīng)節(jié)，系雙極細(xì)胞，其周圍突終止于相應(yīng)感覺(jué)感受器；其中樞突進(jìn)入脊髓換二級(jí)神經(jīng)元后交叉上升，但不同感受纖維交叉平面不同。第三級(jí)神經(jīng)元為丘腦外側(cè)腹后核。

1.痛溫覺(jué)：

2.深感覺(jué)：

3.觸覺(jué)：

沖動(dòng)傳入后根后一部分至同側(cè)后索，隨深感覺(jué)通路上升；一部分至后角換神經(jīng)元后交叉至對(duì)側(cè)脊髓丘腦前束上升。兩者至腦干并入脊髓丘腦束，一起上達(dá)對(duì)側(cè)丘腦與中央后回。

在脊髓內(nèi)，痛溫覺(jué)纖維和深感覺(jué)纖維在脊髓丘腦側(cè)束和后索內(nèi)的排列見圖。

[檢查方法]

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(神經(jīng)末梢型)、脊髓節(jié)段型(根型)、傳導(dǎo)束型和皮質(zhì)型之分。

反射

反射是對(duì)感覺(jué)刺激的不隨意運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，通過(guò)神經(jīng)反射弧完成。反射由感受器、傳入神經(jīng)(感覺(jué)神經(jīng)).反射中樞(腦和脊髓).傳出神經(jīng)(運(yùn)動(dòng)神經(jīng))和效應(yīng)器(肌肉，腺體等)組成，并受大腦皮質(zhì)的易化和抑制性控制，使反射活動(dòng)維持一定的速度、強(qiáng)度(幅度)和持續(xù)時(shí)間。臨床常用的是簡(jiǎn)單的肌肉收縮反射。

反射檢查比較客觀，但仍須病人合作，肢體放松，保持對(duì)稱和適當(dāng)位臵。叩診錘叩擊力量要均勻適當(dāng)。檢查時(shí)可用與患者談話或囑患者閱讀，咳嗽或兩手勾住用力牽拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。

(一)腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收縮反應(yīng)，因反射弧通過(guò)深感覺(jué)感受器，又稱深反射或本體反射。

[檢查方法] 1.肱二頭肌腱反射(頸5-6，肌皮神經(jīng))：前臂半屈，叩擊臵于二頭肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同時(shí)感到二頭肌腱收縮。

2.肱三頭肌腱反射(頸6-7，橈神經(jīng))：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩擊鷹咀突上方三頭肌腱，引起前臂伸展。

3.橈骨膜反射(頸5-8，橈神經(jīng))：前臂半屈，叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。

4.膝腱反射(腰2-4，股神經(jīng))：坐位，兩小腿自然懸垂或足著地；或仰臥，膝稍屈，以手托腘窩，叩擊髕骨下緣股四頭肌肌腱，引起小腿伸直。

5.跟腱反射(骶1-2，脛神經(jīng))：仰臥，膝半屈，兩腿分開，以手

上部?jī)?nèi)側(cè)皮膚，引起同側(cè)睪丸上提。

[臨床意義](1)減退、消失：見于反射弧中斷時(shí)。但腹壁和提睪反射減退或消失，亦可見于錐體束損害，因其除脊髓反射弧外，尚有皮質(zhì)通路。此外，深睡、麻醉、昏迷、新生兒等，腹壁反射也常消失。

(2)亢進(jìn)：震顫麻痹綜合征或其它錐體外系疾病時(shí)，偶見淺反射尤其腹壁反射中度亢進(jìn)，系損傷中腦抑制淺反射的中樞所致。精神緊張和神經(jīng)官能癥時(shí)，腹壁反射也可有不同程度的亢進(jìn)。

(三)病理反射

當(dāng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后，被錐體束抑制的屈曲性防御反射變得易化或被釋放，稱為病理反射。嚴(yán)重進(jìn)，各種刺激均可加以引出，甚至出現(xiàn)所謂的“自發(fā)性”病理反射。

1.Babinski征：用叩診錘柄端等物由后向前劃足底外緣直到拇趾基部，陽(yáng)性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分開，膝、髖關(guān)節(jié)屈曲。刺激過(guò)重或足底感覺(jué)過(guò)敏時(shí)亦可出現(xiàn)肢體回縮的假陽(yáng)性反應(yīng)。此征也可用下列方法引出：①Oppenheim征：以拇、食指沿脛骨自上向下劃。②Chaddock征：由后向前劃足背外側(cè)緣。③Gordon征：用力擠壓腓腸肌。

2.Hoffmann征：為上肢的病理反射。檢查時(shí)左手握病人手腕，右手食、中指夾住病人中指，將腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速輕彈其中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者為陽(yáng)性。此征可見于10-20%的正常人，故一側(cè)陽(yáng)性者始有意義。

(四)腦膜刺激征：

為腦脊膜和神經(jīng)根受刺激性損害時(shí)，因有關(guān)肌群反射性痙攣而產(chǎn)

[檢查方法及臨床意義

1.皮膚顏色和溫度：觀察膚色，觸摸其溫度，注意有無(wú)浮腫，以了解血管功能。血管功能的刺激癥狀為血管收縮、皮膚發(fā)白，發(fā)涼：毀壞癥狀為血管擴(kuò)張、皮膚發(fā)紅、發(fā)熱，之后因血流受阻而發(fā)紺、發(fā)涼，并可有浮腫。

皮膚劃痕試驗(yàn)：用骨針在皮膚上稍稍用力劃過(guò)，血管受刺激數(shù)秒后收縮，出現(xiàn)白色條紋，繼以血管擴(kuò)張變?yōu)樯詫捴t色條紋，持續(xù)10余分鐘，為正常反應(yīng)。若紅條紋寬達(dá)數(shù)厘米且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)至呈現(xiàn)白色隆起(皮膚劃痕征)，則表明有皮膚血管功能失調(diào)。

交感神經(jīng)損害時(shí)，其支配體表區(qū)內(nèi)少汗或無(wú)汗：刺激性病變則多汗。

2.毛發(fā)指甲營(yíng)養(yǎng)狀況：注意皮膚質(zhì)地是否正常，有無(wú)粗糙、發(fā)亮、變薄、增厚、脫落潰瘍或褥瘡等；毛發(fā)有無(wú)稀少，脫落；指甲有無(wú)起紋，枯脆、裂痕等。

周圍神經(jīng)、脊髓側(cè)角和脊髓橫貫性病變損害植物神經(jīng)通路時(shí)，均可產(chǎn)生皮膚、毛發(fā)、指甲的營(yíng)養(yǎng)改變。

3.膀胱和直腸功能：

了解排尿有無(wú)費(fèi)力、急迫和尿意，有無(wú)尿貯留和殘留尿以及每次排尿的尿量。了解有無(wú)大便失禁或便秘。臨床上較重要的是排尿功能。

膀胱功能障礙可分兩大類：

(1)低(失)張力性膀胱：脊髓排尿反射弧損害引起，常見于園錐、馬尾和后索病變。但也可見于橫貫性脊髓病的急性期(休克期)。膀胱逼尿肌張力低或無(wú)張力，尿充盈后不引起反射性收縮而致尿貯留。過(guò)

己的話并及時(shí)糾正其錯(cuò)誤，因此，雖能說(shuō)話但多錯(cuò)亂，無(wú)法聽懂。見于優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部(Wernick區(qū))的病變。檢查時(shí)可讓病人指出被告知的物品或執(zhí)行簡(jiǎn)單的口述動(dòng)作，如閉眼、張口等，觀察其是否理解。

(二)失用癥：

失用癥是喪失了正確地使用物件完成一系列有目的性動(dòng)作的能力的總稱。即在無(wú)肢體癱瘓或共濟(jì)失調(diào)等運(yùn)動(dòng)障礙的情況下，不能或不會(huì)按一定順序正確完成上學(xué)的有目的的動(dòng)作。其中樞主要在優(yōu)勢(shì)半球的緣上回，并通過(guò)胼胝體和對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)聯(lián)系，但指導(dǎo)完成各個(gè)動(dòng)作的要領(lǐng)則為整個(gè)大腦皮層的功能，故上述部位的病變和大腦廣泛性病變，均可引起失用癥。檢查時(shí)可觀察患者的各種自發(fā)性動(dòng)作，或?qū)⒒鸩?、牙刷、柱子等臵于手中，囑作出用火柴點(diǎn)煙、刷牙、梳頭等動(dòng)作，觀察能否正確完成，有無(wú)反復(fù)而不知所措，或錯(cuò)把火柴放入口中或去別處擦劃等情況。

(三)失認(rèn)癥：

各種感受通路正常，但不能通過(guò)感知認(rèn)識(shí)熟悉的物體，如不能識(shí)別觸摸到的物體(體覺(jué)失認(rèn)癥，即實(shí)體覺(jué)喪失)；不能辯論看到的熟人，但可領(lǐng)先觸摸或聽音加以識(shí)別(視覺(jué)失認(rèn)癥)等，分別見于中央后回和枕頂葉交界區(qū)的病變。對(duì)自己軀體的失認(rèn)癥稱“體象障礙“，常見者有手指失認(rèn)(不知手指名稱)和左右定向障礙(分不清軀體的左右側(cè))，多見于優(yōu)勢(shì)半球頂下小葉病變。也有的表現(xiàn)為病覺(jué)(否認(rèn)一側(cè)肢體是自己的)，主要見于優(yōu)勢(shì)半球以角回和緣上回為中心的廣泛病變。檢查時(shí)可詢問(wèn)患者手指名稱，囑指出左右側(cè)，有偏癱者詢問(wèn)有無(wú)偏癱，并了解其是否關(guān)心等。

傳導(dǎo)通路，二為皮質(zhì)腦干束傳導(dǎo)通路。

（1）皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)通路：由位于大腦皮質(zhì)中央前回上2/3部分的錐體細(xì)胞發(fā)出的軸突組成，經(jīng)內(nèi)囊后肢前2/3下行，通過(guò)中腦、腦橋及延髓的錐體。在錐體交叉處，左、右纖維大部分互相交叉，交叉后的纖維繼續(xù)下行，進(jìn)入脊髓側(cè)索（稱皮質(zhì)脊髓束），沿途終于脊髓各節(jié)段的前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元-下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出軸突，經(jīng)前根走出，通過(guò)神經(jīng)叢，組成周圍神經(jīng)后，到達(dá)所支配的軀干、四肢骨骼肌。

（2）皮質(zhì)腦干束傳導(dǎo)通路：由位于大腦皮質(zhì)中央前回下1/3部分的錐體細(xì)胞發(fā)出的軸突組成，經(jīng)內(nèi)囊膝部下行至腦干，沿途終于腦干內(nèi)的各個(gè)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核-下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。

2.錐體外系：錐體外系是錐體系以外的管理骨骼肌運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)束。其纖維起自大腦中央前回以外的各皮質(zhì)，下行途中與紋狀體、小腦、紅核、黑質(zhì)、下橄欖核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等發(fā)生廣泛聯(lián)系，并多次更換神經(jīng)元，到達(dá)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核與脊髓前角細(xì)胞，然后通過(guò)腦、脊神經(jīng)到達(dá)骨骼肌。錐體外系的功能主要是完成不隨意運(yùn)動(dòng)（協(xié)調(diào)肌群的運(yùn)動(dòng)，維持肌張力）。

二、肌力檢查要點(diǎn)

1.肌容量的測(cè)定：注意觀察肌肉有無(wú)萎縮、肥大，并注意其分布和范圍，進(jìn)行兩側(cè)比較。可以用帶尺測(cè)量肢體周徑，即在雙側(cè)肢體同一水平部位對(duì)比測(cè)量，并記錄之，不僅可以確定肌肉萎縮或肥大的程度，也可以作為今后隨訪的比較。肌肉萎縮檢查時(shí)，可見肌肉組織體積縮小，觸之松軟無(wú)力?？蔀樯窠?jīng)營(yíng)養(yǎng)因素引起，也可為肌炎或長(zhǎng)期肢體廢用所引起。肌肥大可見于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良或先天性肌強(qiáng)直等

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會(huì)發(fā)生不同范圍的癱瘓，如截癱、單癱、某一組肌肉或某一塊肌肉癱瘓。通過(guò)對(duì)某個(gè)肢體、某組肌肉或某塊肌肉的肌力測(cè)定，有助于了解神經(jīng)受損的類型及部位。胸部脊髓受損導(dǎo)致下肢肌肉癱瘓，橈神經(jīng)損傷所支配的伸腕、伸指、伸拇肌肉發(fā)生癱瘓。各部位肌肉肌力的測(cè)定，一般自頸背、上肢、胸腹到下肢，由上而下逐一進(jìn)行。先查健側(cè)，再查患側(cè)。檢查部位要完全裸露，所取體位須視檢查部位和不同的肌力而定。通過(guò)各部位肌肉肌力檢查，客觀地了解肌肉的病損程度與目前的功能狀態(tài)。

輕癱檢查方法：輕微的癱瘓不易被發(fā)現(xiàn)，可進(jìn)行如下檢查。

l.上肢輕癱試驗(yàn)

a.上肢平伸試驗(yàn)（Barre試驗(yàn)）：囑患者閉目，雙上肢向前平舉，持續(xù)數(shù)分鐘后，可見輕癱側(cè)上肢旋前并逐漸下落，低于健側(cè)。

b.囑患者仰臥，雙上肢向上伸直，保持不動(dòng)并閉目。持續(xù)數(shù)分鐘后，患側(cè)上肢下落，低于健側(cè)。

2.下肢輕癱試驗(yàn)

a.巴利（Barre）氏下肢第一試驗(yàn)：囑受檢者俯臥，兩小腿抬起約45或屈由成直角，持續(xù)數(shù)分鐘后，患側(cè)小腿逐漸下落，低于健側(cè)。

b.巴利（Barre）氏下肢第二試驗(yàn)：囑受檢者俯臥位，用力屈曲雙下肢，盡量使足跟貼近臀部，持續(xù)數(shù)分鐘后，患側(cè)小腿、足跟、足趾距臀部較遠(yuǎn)，足趾的屈曲力減弱更明顯。

c.敏格錫尼（Mingazini）氏試驗(yàn)：囑患者仰臥，雙下肢膝、髖關(guān)節(jié)均屈曲成直角，持續(xù)數(shù)分鐘后患側(cè)下肢下落低于健側(cè)。

d.單足站立試驗(yàn)：囑患者交替用單足站立，患側(cè)下肢站立不穩(wěn)及搖晃。

和支配下肢運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)脊髓束，表現(xiàn)為雙上肢馳緩性癱瘓和雙下肢痙攣性癱瘓，稱為四癱。

b.胸髓損害：由于損傷了支配下肢運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)脊髓束，表現(xiàn)為雙下肢痙攣性癱瘓。

c.腰膨大損害：由于損傷了支配下肢運(yùn)動(dòng)的前角細(xì)胞，表現(xiàn)為雙下肢馳緩性癱瘓。

4.3.3.4.2 肌張力：⑴囑被檢者安靜放松，不要做隨意運(yùn)動(dòng)，檢查者用手觸摸肌肉的硬度。⑵被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被檢查者關(guān)節(jié)，根據(jù)其被動(dòng)活動(dòng)時(shí)阻力大小判斷肌張力的高低?？捎涗洖椋杭埩υ龈?、正常、降低。4.3.3.4.3 肌萎縮檢查：觀察肩胛帶，臀部和肢體肌肉（包括魚際肌）有無(wú)萎縮，并以卷尺在兩側(cè)肢體同一平面量出其周經(jīng)，加以對(duì)比。4.3.3.4.4 不自主運(yùn)動(dòng)的檢查：⑴震動(dòng)：常發(fā)生在手、足、頭、眼瞼或舌，震動(dòng)迅速。蒼白球損傷者四肢在靜止時(shí)出現(xiàn)粗大震顫，運(yùn)動(dòng)時(shí)消失或減少。小腦損傷者四肢常在隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)幅度小的震顫，在靜止時(shí)消失（稱意向性震顫）。⑵手足徐動(dòng)和舞蹈癥:尾狀核損傷,手指可出現(xiàn)持續(xù)緩慢交互伸屈。紋狀體損傷可出現(xiàn)四肢和面部的肌肉迅速而無(wú)目的、無(wú)秩序的運(yùn)動(dòng)。⑶肌纖維顫動(dòng)：脊髓前角細(xì)胞或前根受刺激時(shí)，四肢肌肉單個(gè)纖維束可出現(xiàn)細(xì)小顫動(dòng)。⑷痙攣：中央前回受刺激時(shí)可出現(xiàn)陣法而有節(jié)律的不自主肌肉收縮，全身性痙攣即為癲癇大發(fā)作。

4.3.3.4.5 共濟(jì)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的檢查：⑴指鼻試驗(yàn)：傷者坐位或站位，雙肩保持水平，手臂外展，以一手食指點(diǎn)自己鼻尖，再回到起始位臵，反復(fù)多次并以不同速度指鼻。睜眼和閉眼分別試驗(yàn)，觀察動(dòng)作是否連貫、平穩(wěn)、準(zhǔn)確。⑵鼻－指－鼻試驗(yàn)：傷者睜眼，先以食指指點(diǎn)自己

臥，試者一手托住腘窩，使膝關(guān)節(jié)呈半屈狀，叩擊髕韌帶，觀察伸膝反應(yīng)。⑸跟腱反射：囑患者仰臥，髖關(guān)節(jié)外旋，髖及膝關(guān)節(jié)半屈，試者一手托起足跟或扶持前足使脛骨后肌群維持一定張力，然后叩擊跟腱，觀察踝關(guān)節(jié)跖屈反應(yīng)。根據(jù)深反射情況將檢查結(jié)果記錄為：正常、減弱和消失。

4.3.3.5.3 病理反射：⑴巴彬斯基征：以針在足底外緣自后向前劃過(guò)。跖背伸，其余四趾呈扇形散開為陽(yáng)性。⑵夏道克征：以針從外踝下向前劃至足背外側(cè)。趾背伸，其余四趾呈扇形散開為陽(yáng)性。⑶以拇、食二指用力沿被檢者脛骨前從上而下加壓推移。趾背伸，其余四趾呈扇形散開為陽(yáng)性。⑷高登征：以手捏壓腓腸肌。趾背伸，其余四趾呈扇形散開為陽(yáng)性。

4.3.3.6 自主神經(jīng)系統(tǒng)的檢查

4.3.3.6.1 皮膚溫度和劃痕試驗(yàn)：即血管舒縮反射的檢查。以大頭針在上肢和胸腹部皮膚上劃痕，正常人如鈍刺激不加壓急速劃過(guò)，皮膚約在5秒鐘內(nèi)出現(xiàn) 白色的線紋。在脊髓損傷區(qū)相應(yīng)的節(jié)段內(nèi)和周圍神經(jīng)及后根損傷區(qū)不能引出皮膚劃痕反射，這一試驗(yàn)可作為脊髓損傷及后根和周轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷的定位參考。

4.3.3.6.2 括約肌功能：⑴膀胱括約肌功能：脊髓休克早期或馬尾神經(jīng)完全損傷常表現(xiàn)為無(wú)張力性膀胱：尿液積聚過(guò)多，膀胱收縮無(wú)力而極度膨脹，尿液充盈性外溢。⑵肛門括約?。杭顾栊菘嗽缙诨蝰R尾神經(jīng)完全性損傷時(shí)，排便功能障礙，大便干則便秘，稀則失禁。4.3.3.6.3 淀粉碘試驗(yàn)：在肢體上涂2％的碘酊，干后撒上淀粉。用紅外線或白熾燈烘烤5－10分鐘，如出現(xiàn)藍(lán)色，表示該皮膚有出汗功能。

4.3.3.7.5 顱后窩骨折：此類傷常并發(fā)顱后窩血腫，因此疑有此處血腫時(shí)，應(yīng)攝湯氏位片，以清晰顯露該處骨折。枕骨和巖枕裂發(fā)生骨折，可在乳突后及胸鎖乳突肌后緣的皮下出現(xiàn)淤血斑稱Bottle氏征。第9.10.11.12對(duì)顱神經(jīng)也可發(fā)生損傷。顱后窩骨折也可并發(fā)腦脊液耳漏和鼻漏。必要時(shí)可進(jìn)行CT掃描和磁共振檢查。4.3.3.8 腦損傷

4.3.3.8.1 腦震蕩：當(dāng)疑有腦震蕩時(shí)，應(yīng)注意了解傷者傷后的意識(shí)狀態(tài)，如出現(xiàn)昏迷則應(yīng)了解昏迷持續(xù)的時(shí)間，意識(shí)障礙時(shí)是否伴有面色蒼白，瞳孔是否有改變，對(duì)光反應(yīng)是否遲鈍，有無(wú)出冷汗，血壓下降，脈微弱，呼吸淺慢等自主神經(jīng)和腦干功能紊亂等情況；當(dāng)意識(shí)恢復(fù)后，對(duì)傷前一段時(shí)間的情況是否不能記憶，即有無(wú)“逆行性遺忘”等。4.3.3.8.2 腦挫裂傷：當(dāng)傷者出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間（大約半小時(shí)）意識(shí)障礙，生命體征不穩(wěn)定，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)據(jù)灶性體征時(shí)，應(yīng)進(jìn)行CT掃描或磁共振檢查，以確診有無(wú)腦挫傷。

4.3.3.8.3 腦干損傷：當(dāng)傷者長(zhǎng)時(shí)間昏迷（可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周甚至終生），并出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直狀態(tài)時(shí)，應(yīng)考慮到腦干損傷的可能性。可以通過(guò)CT掃描和磁共振檢查，以確診有無(wú)腦干損傷。

4.3.3.8.4 顱內(nèi)血腫：如果傷者傷后出現(xiàn)“昏迷－清醒－昏迷”或是傷后出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙；一側(cè)瞳孔變細(xì)，幾分鐘后，即出現(xiàn)該側(cè)瞳孔漸次擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)由遲鈍而消失；偏癱；血壓呈階梯式上升，脈搏呈階梯式減慢，呼吸深慢等，應(yīng)考慮到有無(wú)顱內(nèi)血腫。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行 CT掃描或磁共振檢查。4.3.4 面部檢查

4.3.4.1 面部外形檢查：如有凸出或塌陷、伸長(zhǎng)或縮短，或者鼻梁塌

動(dòng)情況，如伸舌時(shí)歪斜，伸舌有無(wú)受限和偏斜等。

4.3.4.8 當(dāng)有張口困難或疑有顳下頜關(guān)節(jié)損傷時(shí)，應(yīng)檢查關(guān)節(jié)區(qū)有無(wú)腫脹、壓痛及髁狀突活動(dòng)情況。同時(shí)測(cè)量張口度（上下切牙間距）大小。必要時(shí)攝X線片協(xié)助診斷。

4.3.4.9 當(dāng)疑有牙槽骨骨折、頜骨骨折或顴骨骨折時(shí)，應(yīng)拍攝X線片，必要時(shí)進(jìn)行CT掃描，以明確骨折的部位、形態(tài)和程度等。當(dāng)疑有牙折或牙周病時(shí)，應(yīng)拍攝口腔全景片。

4.3.4.10 眼損傷檢查（見《法醫(yī)學(xué)眼損傷檢驗(yàn)規(guī)范》）。

4.3.4.11 耳檢查:檢查耳廓有無(wú)挫傷、切割傷及撕裂傷，有無(wú)耳廓畸形及缺損等，并應(yīng)詳細(xì)記錄損傷的位臵、大小及程度。外耳道皮膚腫脹、破損、外耳道滲血及狹窄等。骨膜有無(wú)破損、穿孔、出血等。對(duì)破裂、穿孔的位臵、形狀，血液的色澤等均應(yīng)詳細(xì)描述。并常規(guī)攝骨膜照片。有無(wú)腦脊液耳漏等。聽神經(jīng)及聽力檢查：見《法醫(yī)聽力損傷檢查規(guī)范》。

4.3.4.12 鼻損傷：檢查外鼻有無(wú)挫傷或挫裂創(chuàng)、切割創(chuàng)，外觀有無(wú)畸形和缺損。疑有鼻骨骨折時(shí)，應(yīng)進(jìn)行X軸位或斷層拍片，必要時(shí)行CT掃描。4.3.5 頸部檢查

4.3.5.1 見皮膚與軟組織檢查。

4.3.5.2 喉與氣管：應(yīng)注意檢查有無(wú)呼吸困難。喘鳴，紫紺，咳血，皮下氣腫，傷口有無(wú)氣體進(jìn)出，聲音有無(wú)嘶啞，喉和氣管是否移位或變形。必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)?？漆t(yī)師進(jìn)行喉鏡觀察（包括間接喉鏡、間接喉鏡和支氣管鏡）。X線攝片、CT掃描對(duì)喉和氣管損傷也能提供幫助。4.3.5.3 頸部大血管：應(yīng)注意檢查有無(wú)傷口、搏動(dòng)性腫塊、血流雜音

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第五篇：法醫(yī)學(xué)鑒定

法醫(yī)學(xué)鑒定

法醫(yī)學(xué)鑒定：應(yīng)用法醫(yī)學(xué)的知識(shí)和技能對(duì)訴訟案件涉及的活體或尸體及

其生物源物質(zhì)等進(jìn)行檢驗(yàn)并作出判斷，稱為法醫(yī)學(xué)鑒定，是最常見的具法

律效力的特殊證據(jù)，法醫(yī)學(xué)鑒定。司法鑒定的一種，鑒定與醫(yī)學(xué)有關(guān)問(wèn)題，如被害人的死因、死亡時(shí)間、損傷程度等等;被告人的精神狀態(tài)、責(zé)任能力(屬司法精神病分支范疇)等等。司法機(jī)關(guān)在各種案件的偵查、審理和審判中當(dāng)涉及某些專門性問(wèn)題時(shí)，要求具有專門知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的人員對(duì)同案件有關(guān)的檢體(人或物)進(jìn)行檢查和研究并作出結(jié)論的行為，稱為司法鑒定。司法鑒定范圍很廣，法醫(yī)學(xué)鑒定是其中應(yīng)用最多的鑒定,其鑒定結(jié)論不僅是認(rèn)定案情的科學(xué)依據(jù),而且也是一種法律證據(jù)。因此，在偵查與審判案件時(shí)，法醫(yī)學(xué)鑒定的作用和意義十分重大，有時(shí)甚至是決定性的。例如：碎尸案的偵查往往在對(duì)被害人進(jìn)行個(gè)人識(shí)別(一種對(duì)年齡、性別、身高等特征進(jìn)行推斷的法醫(yī)學(xué)鑒定)后才能進(jìn)行;對(duì)于傷害案件，法醫(yī)學(xué)鑒定不僅提供損傷與死亡或殘疾是否有直接因果關(guān)系的依據(jù)，而且還提供損傷程度的證據(jù)。

雖然法醫(yī)學(xué)鑒定的許多方法和手段來(lái)自醫(yī)藥學(xué)，而且法醫(yī)學(xué)鑒定的過(guò)程與臨床醫(yī)學(xué)診斷也有相似之處，但法醫(yī)學(xué)畢竟是一門獨(dú)立的學(xué)科，有它自己特有的對(duì)象、方式與目的。比如，一個(gè)有人身傷亡的案件發(fā)生后，法醫(yī)學(xué)鑒定人須立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查并對(duì)人體作初步檢驗(yàn)，首先根據(jù)尸體現(xiàn)象的出現(xiàn)與否判斷人體是否已死亡。若該人有任何存活的希望則必須立即組織搶救。在確定人體死亡后，法醫(yī)須鑒定以下主要內(nèi)容：①運(yùn)用法醫(yī)人類學(xué)知識(shí)，辨認(rèn)死者的來(lái)源，即鑒定死者的年齡、性別、身高、職業(yè)、容貌特征等。這在偵查無(wú)名尸體、白骨化尸體以及碎尸案件中尤為重要。②明確死因，通常需要對(duì)尸體進(jìn)行詳細(xì)剖驗(yàn)，往往須經(jīng)專門檢查如病理組織學(xué)、毒物分析、生物化學(xué)測(cè)定甚至放射測(cè)定等后才能作出死因鑒定，鑒定材料《法醫(yī)學(xué)鑒定》。③死亡時(shí)間，根據(jù)尸體現(xiàn)象、死后體內(nèi)生化變化、胃內(nèi)容物消化程度、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境條件等作多因素綜合分析，盡可能準(zhǔn)確地推斷出死亡時(shí)間。④死亡經(jīng)過(guò)，死亡經(jīng)過(guò)是重現(xiàn)案件發(fā)生經(jīng)過(guò)的一部分，法醫(yī)根據(jù)尸體檢驗(yàn)及現(xiàn)場(chǎng)痕跡的勘查結(jié)果作出死亡發(fā)生經(jīng)過(guò)，尤其是傷后行為能力的分析判斷。如果尸體上有多處損傷，有時(shí)應(yīng)鑒定損傷的先后。⑤死亡性質(zhì)的判定，即自殺、他殺、意外死亡的鑒定。是綜合案情，現(xiàn)傷及尸體幾方面的檢驗(yàn)結(jié)果而作出的，也是確定命案性質(zhì)的必要條件。⑥尸體及現(xiàn)場(chǎng)上遺留物的鑒定，運(yùn)用血清學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)、分子遺傳學(xué)以及物理學(xué)的方法解決尸體與現(xiàn)場(chǎng)上與人體有關(guān)的附屬物(如毛發(fā))、血跡、分泌物(如唾液)、排泄物(如尿斑)的歸屬，為發(fā)現(xiàn)與認(rèn)定嫌疑人提供依據(jù)。⑦一些特殊鑒定，根據(jù)尸體對(duì)象的不同有時(shí)需要選用。如女性尸體應(yīng)鑒定有無(wú)受性暴-力侵害，對(duì)新生兒尸體應(yīng)鑒定其成熟程度及生活的時(shí)間等。

由此可見，與臨床診斷治病救人的目的不同，法醫(yī)學(xué)鑒定的目的是為偵查破獲案件提供線索，為審理審判案件提供依據(jù)。

法醫(yī)學(xué)鑒定人指的是具有法醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)并受司法機(jī)關(guān)的指派、委托或聘請(qǐng)，就所交付的事物進(jìn)行檢驗(yàn)、研究和認(rèn)定并作出具有法律證據(jù)效力的鑒定結(jié)論的人。歷史上在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，法醫(yī)學(xué)鑒定人多由不懂法醫(yī)學(xué)知識(shí)的人擔(dān)任，如許多國(guó)家的早期驗(yàn)尸官，中國(guó)古代的各階層官吏或仵作。因此，那時(shí)的法醫(yī)學(xué)鑒定往往帶有很大的主觀性和片面性。在現(xiàn)代中國(guó)，具有法醫(yī)學(xué)鑒定人資格者主要是：①在司法、公安部門的專職法醫(yī);②受司法機(jī)關(guān)委托的法醫(yī)學(xué)教師;③受司法機(jī)關(guān)委托的醫(yī)師及其他專家。

法醫(yī)學(xué)鑒定人在被指派或聘請(qǐng)進(jìn)行鑒定后，負(fù)有以下義務(wù)：①鑒定必須忠實(shí)于事實(shí)真-象：②進(jìn)行人身檢查時(shí)不得有侮辱人格或有傷風(fēng)化的行為;③對(duì)國(guó)-家-機(jī)-密或罪犯證據(jù)必