第一篇：麻醉中引起的常見(jiàn)損傷及相關(guān)醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定探討

【摘要】醫(yī)源性損傷是指患者的損傷源于診療行為，此過(guò)程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)主觀上可以有過(guò)錯(cuò)或無(wú)明顯過(guò)失?？?/p>

觀上對(duì)患者造成的出于治療目的的符合技術(shù)、倫理、法律要求的有限而必要的損傷。近年來(lái)，麻醉中的醫(yī)源性損傷導(dǎo)

致的醫(yī)療糾紛越來(lái)越多，本文主要總結(jié)了麻醉過(guò)程中易發(fā)生醫(yī)療糾紛的損傷類型、麻醉引起的醫(yī)療糾紛案中麻醉師的醫(yī)療行為是

否存在過(guò)錯(cuò)以及死亡案例中死亡原因的法醫(yī)學(xué)鑒定。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)源性損傷；麻醉；損傷；死亡；醫(yī)療糾紛；尸體檢驗(yàn)

【中文圖書號(hào)】d919．

4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007一-9297(2007)04．一0241—0

3disseusion oil medicolegai expert~ for common anesthesia injuries and related medical tangles,．cui li-juan,u chen xiao-gang,xu tong-li,shen an na,wang-qing．j．school ofprecenic and forensic medicine，sichuan university,chengdu 610041．

【abstract】iatrogenic injury is a broad term that may be defined as“harm，hurt，damage or impairment resulting

from action of medical treatment”．we have several cases about iatrogenic injury associated with anesthesia．the article

summarized the characteristics of anesthetic med ical tangle，an d gave medical analysis on the fault of doctor in such cas—

es．

【key word】iatrogenic injury，anesthesia injury，medical tangle

隨著大眾法律維權(quán)意識(shí)的提高和相關(guān)法制的健

全，由醫(yī)源性損傷引起的醫(yī)療糾紛案例逐年增多。醫(yī)

源性損傷是指患者的損傷源于診療行為，此過(guò)程中。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主觀上可以有過(guò)錯(cuò)或無(wú)明顯過(guò)失?？陀^上

對(duì)患者造成的出于治療目的的符合技術(shù)、倫理、法律

要求的有限而必要的損傷。醫(yī)源性損傷包括藥物副

作用，藥物錯(cuò)用，手術(shù)意外和醫(yī)療設(shè)備的使用不當(dāng)?shù)?/p>

導(dǎo)致的身體器官功能障礙。

近年來(lái)，麻醉中的醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛

越來(lái)越多。麻醉過(guò)程中易引起醫(yī)療糾紛的后果及損

傷主要有眼部損傷、口腔損傷、與氣管插管相關(guān)的損

傷、神經(jīng)損傷等。

一、麻醉引起的常見(jiàn)損傷

(一)眼損傷

眼損傷是幾乎很少發(fā)生在全身麻醉患者，發(fā)生

率小于0．1％。但其中還是有2％的患者對(duì)麻醉師提

起訴訟。[11角膜擦傷是術(shù)中眼睛損傷最常見(jiàn)的損傷

類型，其中最常見(jiàn)的損傷方式為直接損傷和化學(xué)損

傷。全身麻醉中由于肌松藥的作用使得眼輪匝肌松

弛導(dǎo)致眼瞼閉合不全、角膜長(zhǎng)時(shí)間暴露所致?lián)p傷。使

用阿托品類藥物使淚腺分泌淚液減少。角膜干燥致

角膜上皮細(xì)胞損傷或脫落，角膜對(duì)外界直接損傷(如

氧氣面罩，紗布等)的抵抗力減弱。外界致?lián)p傷物輕微的接觸就可以引起角膜的擦傷導(dǎo)致患者術(shù)后眼睛疼

痛?；瘜W(xué)物質(zhì)的損傷主要是消毒液濺人眼中引起的，防止術(shù)中眼睛受傷的方法如人為閉合患者眼瞼，用石

蠟紗布覆蓋眼睛等。術(shù)后失明是一種極為少見(jiàn)的并發(fā)

癥，發(fā)生率約為0．0008％，發(fā)生原因與麻醉中眼部血

流灌注減少視神經(jīng)缺血導(dǎo)致視神經(jīng)壞死有關(guān)。【2】

(二)口腔損傷

口腔損傷在全身麻醉中發(fā)生率為5％，牙齒損

傷最多見(jiàn)。[31全身麻醉中牙齒損傷的發(fā)生率為1％，其中上切牙最容易受損傷，常見(jiàn)于50 70歲間的老

年人，[11損傷主要是氣管插管或喉鏡檢查時(shí)導(dǎo)致的，為了避免牙齒的損傷一般在手術(shù)前都會(huì)給病人戴牙

套以保護(hù)牙齒。如喉鏡置人不當(dāng)，誤將下唇或舌尖擠

在喉鏡和下切牙之間，則可造成下唇或舌尖切傷、血

腫；如使用喉罩或面罩時(shí)口腔沒(méi)有給予足夠的保護(hù)

[作者簡(jiǎn)介]崔~ 1(1982-一)，女，漢族，山西省侯馬人，i~uii大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院碩士研究生，研究方向：法醫(yī)病理學(xué)。

tel'．+86-一***；

e-maihsmileclj@126．com

[通訊作者]易旭夫，~t jll大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院副教授，tel：+86—28—85501553；e—maihyixufu@tom．com

· 242 ·

而引起口腔粘膜的損傷。因此除了通過(guò)提高麻醉師的操作技術(shù)外，加強(qiáng)保護(hù)也是很有必要的，例如可以

用

石蠟紗布?jí)|在唇部保護(hù)粘膜避免術(shù)后不適。

(三)氣管、支氣管插管相關(guān)的損傷

karen b domino[4~對(duì)4460例醫(yī)療事故案件統(tǒng)

計(jì)其中有266例(6％)為麻醉中氣道的損傷，氣道損

傷中常見(jiàn)的部位有喉部33％。咽部19％．食管18％

和氣管15 o食管損傷患者中19％最終死亡，氣管

損傷死亡患者占15％、咽部和喉部損傷死亡患者分

別占1o％和1％，顳下頜關(guān)節(jié)和鼻腔損傷未發(fā)生患

者死亡。氣管插管導(dǎo)致?lián)p傷雖然很少見(jiàn)但發(fā)生卻有

可能危及生命，所以氣管插管時(shí)應(yīng)當(dāng)非常小心即使

在急診手術(shù)也不例外。

咽部損傷常見(jiàn)的類型有咽部穿孔37％，撕裂傷

和擦傷31％ ．局部感染12％，咽痛12％和其他損傷

占8％。51％的咽部損傷和68％的咽部穿孔與插管困

難有關(guān)，與其他類型的咽部損傷相比咽部穿孔的后

果更嚴(yán)重。

喉部損傷常見(jiàn)的類型有聲帶麻痹34％，聲帶小

結(jié)17％，杓狀軟骨損傷8％和杓會(huì)厭襞血腫3％。

80％的喉部損傷是由于麻醉插管引起的，在麻醉過(guò)

淺時(shí)氣管插管插入喉部時(shí)可能發(fā)生喉痙攣，操作不

當(dāng)也可能損傷咽后壁及懸雍垂。導(dǎo)致咽喉痛，插管位

置不當(dāng)還可引起氣道部分梗阻。

食管損傷引起的醫(yī)療糾紛中90％是由于食管

穿孔，62％的食管損傷與插管困難有關(guān)。食管穿孔多

發(fā)生在60歲以上的老年女性患者。食管損傷比其他

類型的氣道損傷后果更嚴(yán)重，19％的食管損傷引起

死亡。

氣管損傷包括氣管切開(kāi)術(shù)導(dǎo)致的損傷64％ ．氣

管插管引起的穿孔33％和感染3％ ．其中84％的氣

管切開(kāi)術(shù)是必須立即建立通暢的氣道但氣管插管困

難者，16％的氣管切開(kāi)是由于聲門下狹窄或氣管插

管導(dǎo)致的氣管狹窄等。上述兩種損傷有時(shí)是無(wú)法避

免的，所以為了避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生臨床醫(yī)生在實(shí)

施氣管切開(kāi)前應(yīng)履行告知義務(wù)。69％的氣管穿孔發(fā)

生在氣管插管時(shí)，氣管穿孔導(dǎo)致的后果有皮下氣腫，氣胸等。

顳下頜關(guān)節(jié)(templemandiblejoint，tmj)損傷占?xì)?/p>

道損傷的10％，且損傷都是由于氣管插管造成的，85％的tmj發(fā)生的60歲以下的女性患者，266例氣

道損傷案例中有11例tmj脫位和16例tmj疼痛。

(四)神經(jīng)損傷

0．4％的全身麻醉和0．1％的局部麻醉患者并發(fā)

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第4期)

外周神經(jīng)損傷。全身麻醉中尺神經(jīng)最容易受損傷．發(fā)

生率位o．33％，[3】常見(jiàn)的神經(jīng)損傷部位為尺神經(jīng)

(28％)，臂叢神經(jīng)(2o％)，腰骶神經(jīng)根(16％)和脊髓

(13％)。[51局部麻醉中的神經(jīng)阻滯麻醉外周神經(jīng)損

傷的發(fā)生率為0．02％，椎管麻醉中神經(jīng)損傷率為

0．03％，有關(guān)的其他并發(fā)癥還有硬膜外膿腫(o．01％

o．o5％)和硬膜外血腫(o．o005％ o．0007％)。[61全身

麻醉中神經(jīng)損傷常見(jiàn)的原因主要是麻醉中患者的體

位不當(dāng)和血管痙攣或血流減少導(dǎo)致的缺血性損傷，這種神經(jīng)缺血性損傷是由于麻醉中血壓下降．低灌

注壓使整個(gè)機(jī)體血流量減少而導(dǎo)致的。神經(jīng)損傷在某些病人(如老年患者、神經(jīng)病變和代謝紊亂等)中

更易發(fā)生，淺表神經(jīng)如尺神經(jīng)和腓總神經(jīng)在瘦弱患

者易發(fā)生損傷。局部麻醉中神經(jīng)損傷的機(jī)制包括注

射器針頭直接引起的損傷、局麻藥直接作用與局部

神經(jīng)、麻醉中血管收縮藥物導(dǎo)致的缺血性損傷、血腫

壓迫引起的損傷、術(shù)中不當(dāng)體位引起的損傷和術(shù)后

局部水腫引起的損傷。也有報(bào)道因?yàn)槭中g(shù)中止血帶的使用導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，主要是因?yàn)橹寡獛У脑斐傻膲毫κ怪w缺血，神經(jīng)發(fā)生缺血性損傷陰。

臂叢神經(jīng)損傷是全身麻醉中由于病人體位不當(dāng)

造成的神經(jīng)損傷中最常見(jiàn)的一種神經(jīng)損傷．已經(jīng)有

很多全身麻醉引起臂叢神經(jīng)損傷的案例報(bào)道。

pomswan ngamprasertwongtsl報(bào)道了一例在全身麻醉

下行左腎切除術(shù)后患者的臂叢神經(jīng)損傷。手術(shù)中患

者取右側(cè)臥位，左背部肩胛骨處靠在圓柱形支撐物

上使右側(cè)臥位呈6o。．左上肢過(guò)度外展120。懸吊在“l(fā)”形支架上。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)和

血氧含量均正常，術(shù)后沒(méi)有任何手術(shù)并發(fā)癥，但術(shù)后

患者訴左上肢無(wú)力。檢查發(fā)現(xiàn)左上肢肌力不等．c

tl平面痛覺(jué)減退，左側(cè)肱橈肌和肱二頭肌腱反射消

失，初步診斷為左臂叢神經(jīng)不完全損傷．四周后行神

經(jīng)肌電圖檢查明確診斷。予物理治療和康復(fù)治療．一

個(gè)月后感覺(jué)和肌力完全恢復(fù)。該案例中左臂叢神經(jīng)

損失是因?yàn)樾g(shù)中左上肢過(guò)度外展是神經(jīng)受牽拉所

致。直接損傷、過(guò)度牽拉和外部壓力等都可以引起臂

叢神經(jīng)的損傷，麻醉中或外科手術(shù)中臂叢神經(jīng)易受

損傷的原因是臂叢神經(jīng)走行遠(yuǎn)而且被固定在椎體、椎前筋膜和腋筋膜遠(yuǎn)側(cè)，缺乏移動(dòng)性，而且靠近第一

肋骨、鎖骨和肩胛骨喙突骨性結(jié)構(gòu)，當(dāng)麻醉中患者處

于不當(dāng)體位時(shí)易引起損傷。目前對(duì)于術(shù)中神經(jīng)損傷的的治療主要有物理治療避免肌肉萎縮．電流刺激

和手術(shù)治療。全身麻醉的手術(shù)中應(yīng)避免肩關(guān)節(jié)過(guò)度

外展和外旋，取垂頭仰臥位時(shí)頭部不應(yīng)旋轉(zhuǎn)。雙上肢

盡量放在身體兩側(cè)，肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)保持中

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第4期)

立位等盡可能保護(hù)臂叢神經(jīng)和尺神經(jīng)。

二、麻醉引起患者死亡

麻醉引起患者死亡的原因有：術(shù)前準(zhǔn)備不充分、麻醉方法選擇和麻醉藥劑量使用不當(dāng)、麻醉師缺乏

經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中監(jiān)測(cè)不足和術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)?。麻醉中患?/p>

死亡常見(jiàn)的死亡原因有：心臟驟停(15．3％)，嚴(yán)重心

律失常(13．9％)，心肌缺血(8．8％)，氣道通氣不暢

(7．9％)，麻醉平而過(guò)高(7．4％)，麻醉監(jiān)護(hù)不足

(6．9％)，吸人麻醉過(guò)量(2．8％)。i5]目前，麻醉有關(guān)死

亡患者的尸體解剖對(duì)大多數(shù)法醫(yī)工作者難度較大，國(guó)內(nèi)已有學(xué)者對(duì)與硬膜外麻醉有關(guān)的死亡通過(guò)尸體

檢驗(yàn)確定是否屬麻醉意外的案例報(bào)道。l91報(bào)道表明

對(duì)與硬膜外麻醉有關(guān)的死亡進(jìn)行尸體解剖時(shí)．如麻

醉導(dǎo)管尚在可向?qū)Ч軆?nèi)注人藍(lán)色液體，檢查藍(lán)色液

體存在的部位，同時(shí)還要注意導(dǎo)管是否在尸體搬運(yùn)

過(guò)程中有移位；若沒(méi)有導(dǎo)管則應(yīng)仔細(xì)檢查硬脊膜上

有無(wú)針孔以及通過(guò)擠壓上、下段的硬脊膜，觀察是否

有腦脊液從針孔溢出，解剖時(shí)盡量避免牽拉留置的麻醉導(dǎo)管，動(dòng)作要輕柔以免撕裂硬脊膜，胸腹部的襯

墊物不宜過(guò)高防止腦脊液流向上、下兩端。尸體解剖

前須從小腦延髓池抽取腦脊液，結(jié)合腦脊液的藥物檢

查和尸體檢驗(yàn)，一般可以確定死亡是否有麻醉有關(guān)。

對(duì)于手術(shù)后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才死亡而又懷疑與麻醉有

關(guān)的尸體檢驗(yàn)，由于硬脊膜的針孔可能已經(jīng)愈合而腦

脊液藥物檢查陰性時(shí)，還應(yīng)請(qǐng)與此案無(wú)關(guān)的麻醉專

家根據(jù)臨床表現(xiàn)和麻醉用藥情況進(jìn)行綜合評(píng)定。

三、麻醉相關(guān)的醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定

麻醉相關(guān)的醫(yī)療糾紛的發(fā)生主要是由于麻醉引

起的損傷和麻醉有關(guān)的死亡案例。cheney嘲等對(duì)

4183例訴訟賠償案件調(diào)查發(fā)現(xiàn)60％的案例與麻醉有

關(guān)，其中麻醉引起的死亡占32％ ．麻醉引起的神經(jīng)

損傷為16％和麻醉引起的腦損傷為12％。lorri a．

lee【81等人對(duì)1980～1990年之間453例采用硬膜外

麻醉的手術(shù)中發(fā)生醫(yī)療糾紛案例調(diào)查發(fā)現(xiàn)41％ 的糾紛與麻醉有關(guān)(與麻醉技術(shù)相關(guān)的占19％、麻醉

導(dǎo)致的神經(jīng)源性心臟驟停占13％、麻醉平面過(guò)高占

4％、致蛛網(wǎng)膜下腔麻醉占3％和麻醉藥注人血管占

2％)。麻醉過(guò)程本身就是一種損傷，麻醉藥物的副作

用引起的損傷是不可避免的，麻醉前應(yīng)由醫(yī)生告知

患者或其家屬并簽同意書。但某些損傷則是可以避

免的，這類損傷大多是與麻醉師本身的醫(yī)療行為過(guò)

錯(cuò)造成的，這種類型的損傷也就成了醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因。鑒于一些麻醉中無(wú)法避免的損傷發(fā)生

由于醫(yī)生在麻醉前沒(méi)有向患者或患者家屬說(shuō)明而造

· 243 ·

成的醫(yī)療糾紛，通過(guò)調(diào)查醫(yī)生的臨床病例記載一般

可以明確責(zé)任。而對(duì)于麻醉中可以避免的損傷(如上

述所列的幾種常見(jiàn)損傷類型)引起的醫(yī)療糾紛，鑒定的重點(diǎn)在于麻醉醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)。

綜上所述，麻醉可以引起多種醫(yī)源性損傷，如眼

部損傷、口腔損傷、氣道損傷和神經(jīng)損傷等，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致死亡，所以麻醉醫(yī)師在不斷提高自己的操

作技術(shù)的同時(shí)也還應(yīng)該做好充分的麻醉前的準(zhǔn)備工

作和術(shù)中的麻醉監(jiān)護(hù)，初級(jí)麻醉師應(yīng)該在上級(jí)麻醉

師的指導(dǎo)下完成操作。隨著人們法律意識(shí)的提高，麻

醉相關(guān)的醫(yī)療糾紛案也隨之增加，而對(duì)于相關(guān)的損

傷是否由麻醉引起的鑒定和麻醉過(guò)程中麻醉師的醫(yī)

療行為是否存在過(guò)錯(cuò)的鑒定也成了目前法醫(yī)工作中的難點(diǎn)，特別是像麻醉這種專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科領(lǐng)域，法醫(yī)鑒定時(shí)則需要與此案無(wú)關(guān)的麻醉專家一同完

成。如患者死亡，法醫(yī)在做全而系統(tǒng)的尸體剖驗(yàn)時(shí)必

須有無(wú)關(guān)的其他麻醉專家在場(chǎng)，以便協(xié)助和回答法

醫(yī)在解剖時(shí)提出的與麻醉有關(guān)的疑問(wèn)，而且在分析

死亡原因時(shí)也需請(qǐng)麻醉專家一起商討。

參考文獻(xiàn)

【11 karen bd，karen lp． airway injury during anesthesia[j1．

anesthesiology，1999，91：1703-1711

【21 kawashima y，takthashi s,suzuki m et a1．a(chǎn)naesthesia—related

mortality and morbidity over a 5一year period in

2363038 patients in japan 『j1．a(chǎn)cta anaesthesiol scand，2003，47：809—817

【31 jenkings k，baker ab．consent and anaesthetic risk．a(chǎn)naesthesia

2003；58：962-84． white e． care of the eye during

anaesthesia[j]．a(chǎn)naesth intensive care，2004，5：302-303

f41 frederick wc，karen bd，robert ac．nerve injury associated

with anesthesia：a closed claims analysis[j]．a(chǎn)m j soc ana，1999，90(4)：1062-1069

[51 gregory al．complications of regional anesthesia[j]．j neurosurg

anesthesiol，2004，16：84-86

【61 terese thdames rh，bhargavi gali．a(chǎn)nesthetic，patient，and

surgical risk factors for neurologic complications after prolonged

total tournigquet time during total knee arthroplasty

[j1．a(chǎn)nesth analg，2006，102：950-955

【71 pomswan ngamprasertwong，vorapong phupong，ketchada

uerpairojkit．brachial plexus injury relmed to improper positioning

during general anesthesia[j]．a(chǎn)nesthesia，2004，18：

132—134

[8】 al，karen lp，karen bd．injuries associated with

regional anesthesia in the 1980s an． d 1990s[j1．a(chǎn)nesthesiology，2004，101：143-152

【9】易旭夫，鄧振華，陳曉剛．硬脊膜外麻醉死亡10例尸檢分析

[j1．法醫(yī)學(xué)雜志，2002，18(3)：171 172

(收稿：2006—07—28；修回：2006—11-10)

第二篇：闌尾切除術(shù)引起醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定1例

【關(guān)鍵詞】 闌尾炎；手術(shù)；醫(yī)療糾紛

【中圖分類號(hào)】13919．4；r656．8

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2004)03—0167—0

2案 例

某男，27歲。2002年8月9日因腹痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院

就診，以“急性闌尾炎”收入院。住院病歷記錄：患者因

“中上腹痛2天，全

腹痛1天”入院。查體：t 38℃ ．r 20

次份，p 84次份，bp 13．3／8kpa，急性痛苦面容，頭

頸、心肺檢查陰性，腹平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹壓

痛、反跳痛及肌緊張，以下腹明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸

鳴音3次份，腹穿抽出2ml膿性液體。輔助檢查：血常

規(guī)wbc l1．2 x 10 ／l，n 81％。b超示腹腔積液。入院

診斷：急性壞疽性闌尾炎穿孔，全腹膜炎。急診行剖腹

探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)：大網(wǎng)膜充血下移，腸管充血，中下腹

腸管漿膜面散在膿苔附著，腹腔內(nèi)稀薄膿汁約500 ml，闌尾盆位，長(zhǎng)8 cm，中段壞疽、穿孔，內(nèi)有一黃豆大小糞

石。手術(shù)中順利找到闌尾系膜，雙重結(jié)扎并切除闌尾，根部貫穿縫扎，置腹腔引流條。術(shù)后診斷：壞疽性闌尾

炎，全腹膜炎。未見(jiàn)病理檢驗(yàn)報(bào)告。

2002年12月12日患者再次因腹痛入住同一醫(yī)

院。病歷記錄：主訴“上腹劇痛伴嘔吐、肛門停止排氣

1天”。入院查體：t 37．2℃，p 82次份，r 32次份，bp

16／12kpa，神志清楚，痛苦病容，脫水貌，腹膨隆，可見(jiàn)

· 168 ·

腸型及蠕動(dòng)波，全腹壓痛及肌緊張，無(wú)反跳痛，叩診呈濁

音，腸鳴音亢進(jìn)，有金屬聲。腹部x 線片見(jiàn)多個(gè)液平

面。予“腸粘連松解術(shù)”，從原切口偏左進(jìn)腹見(jiàn)原切口下

粘連腸管與腹壁有3針7號(hào)絲線，縫合腸管2／5部分，分離后全腸管充血擴(kuò)張，進(jìn)腹后分離成角粘連l7處，回

盲部l0處，在回盲部左后見(jiàn)闌尾充血水腫，長(zhǎng)3 cm，有

0．3 cm 直徑糞石，切除闌尾，并照相。術(shù)后診斷：粘連

性腸梗阻，慢性闌尾炎急發(fā)。

2003年9月19 13法醫(yī)臨床學(xué)檢查，患者訴右下腹

疼痛，尤其坐久后加重。查體見(jiàn)中下腹正中線右側(cè)

3cm處有一9 cm×0．8 cm縱行增生性手術(shù)切口瘢痕，上

段增生明顯，腹平軟，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右下腹壓痛，無(wú)反跳痛，肌衛(wèi)(一)，移濁(一)，余無(wú)異常。

討 論

在活體損傷鑒定中，臨床病歷資料是不可缺少的重

要內(nèi)容。臨床病歷材料中的部分內(nèi)容為診治醫(yī)師的主

觀判斷，帶有一定的主觀性。而發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)患

雙方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)也往往匯聚到醫(yī)療材料中主觀性較強(qiáng)的部分。因此，增強(qiáng)病歷記錄的客觀性、真實(shí)性，在當(dāng)前

醫(yī)療糾紛13益增多的狀況下顯得格外重要。為了保證

鑒定結(jié)果的客觀、公正，法醫(yī)工作者在引用這些書證時(shí)

需注意與客觀的證據(jù)材料進(jìn)行比對(duì)、分析，且有必要對(duì)

送檢資料的可信度進(jìn)行評(píng)估。

在由手術(shù)引發(fā)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定中，醫(yī)患雙方

爭(zhēng)論的焦點(diǎn)常常集中在發(fā)生的不良后果是由疾病本身的并發(fā)癥、后遺癥引起，還是由手術(shù)操作不當(dāng)引起。而

在大多數(shù)情況下，再次手術(shù)探查，明確事實(shí)真相并不現(xiàn)

實(shí)。此時(shí)由醫(yī)方提供的臨床資料尤其是手術(shù)記錄常是

法醫(yī)臨床鑒定的主要依據(jù)。手術(shù)記錄的專業(yè)性強(qiáng)，難以

核實(shí)其正確性、真實(shí)性。故在實(shí)際操作中，有相配套的醫(yī)療程序進(jìn)行佐證和充實(shí)，手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)檢驗(yàn)

就是最為可靠、有效的措施。本案例中患者的兩次手術(shù)

記錄相互矛盾，首次手術(shù)記錄描述盆位闌尾中段穿孔壞

疽，順利找到闌尾系膜，雙重結(jié)扎并切除闌尾，行根部貫

穿縫扎，卻缺乏相應(yīng)的手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查證據(jù)

進(jìn)行佐證。第二次手術(shù)中卻再次在腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)闌尾，長(zhǎng)cm，予切除并進(jìn)行照相記錄(從照片上看闌尾盲端完

整，未見(jiàn)手術(shù)縫線，似全闌尾)。一般闌尾術(shù)式是在闌尾

根部結(jié)扎，然后在距闌尾根部約0．5 cm處切除，并將闌

尾殘端包埋于盲腸內(nèi)。術(shù)者在第一次手術(shù)記錄中描述

已于根部切除闌尾，則不可能遺留長(zhǎng)達(dá)3cm 的闌尾殘

端，說(shuō)明首次手術(shù)記錄的準(zhǔn)確性值得懷疑。此時(shí)較為符

合的情況是首次闌尾切除手術(shù)操作有誤，殘根保留過(guò)

法律與醫(yī)學(xué)雜志2004年第11卷(第3期)

長(zhǎng)。闌尾切除術(shù)后殘留過(guò)長(zhǎng)繼發(fā)慢性炎癥發(fā)生率在0．

5％左右，在行麥?zhǔn)锨锌?小切口)、闌尾位置較深、根部

與盲腸粘連緊密等情形下易于發(fā)生。_l 本例在做剖腹探

查切口情況下，仍然并發(fā)殘留闌尾炎，或多或少證明首

次

手術(shù)操作有失誤。同時(shí)，兩次手術(shù)記錄對(duì)比，其自相

矛盾性讓患方對(duì)首次病歷的真實(shí)性提出懷疑，由于手術(shù)

操作的特殊性，整個(gè)操作過(guò)程完全由醫(yī)生進(jìn)行，患方不

可能全面地獲得詳盡信息，在此種情況下，舉證責(zé)任應(yīng)

由醫(yī)方承擔(dān)。而醫(yī)方除了前后明顯矛盾的二次手術(shù)記

錄外，還缺乏病理檢查等有效的證據(jù)為自己舉證，不能

證

明首次手術(shù)已經(jīng)完全切除闌尾。另一方面，第一次手

術(shù)中確實(shí)存在操作不當(dāng)，將腸管與腹壁縫合，二者同是

患者術(shù)后并發(fā)腹膜炎和粘連性腸梗阻的重要原因，為患

者造成一定的身體損害，醫(yī)方的診治行為存在過(guò)錯(cuò)。

本案反映出在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，對(duì)病歷資料可信性

進(jìn)行評(píng)估的重要性。在以往報(bào)道的臨床醫(yī)療糾紛案件

中，的確存在虛假病歷記錄的情況，如李雷波等 j曾報(bào)

道l例做闌尾切除術(shù)而死亡，病歷中記錄已將闌尾切

除，經(jīng)尸體解剖卻發(fā)現(xiàn)闌尾尚未切除，從而證明臨床病

歷的虛假性。與之不同的是，本案例發(fā)生在臨床法醫(yī)學(xué)的活體鑒定中，臨床病歷是主要的鑒定依據(jù)，雖然不能

像尸體解剖一樣獲得直觀的證據(jù)，但正是兩次手術(shù)記錄的前后矛盾和相關(guān)病理證據(jù)的缺乏，足以質(zhì)疑首次手術(shù)

記錄的真實(shí)性?？偨Y(jié)本案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，客觀記錄病歷

資料實(shí)屬必要；而有效合理地保存相關(guān)標(biāo)本，證實(shí)醫(yī)療

行為的合理性也顯得非常重要。醫(yī)療單位或者從業(yè)人

員應(yīng)該真實(shí)、客觀地記錄病情，盡量避免主觀的判斷，更

不應(yīng)為了逃避責(zé)任或其他目的編造病歷。對(duì)于手術(shù)中

切除的標(biāo)本，應(yīng)該按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的病理檢驗(yàn)，對(duì)手術(shù)中的肉眼判斷進(jìn)行佐證；并通過(guò)組織學(xué)技術(shù)保存

手術(shù)切除標(biāo)本，為今后可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛提供證據(jù)。

而法醫(yī)工作者在進(jìn)行活體鑒定時(shí)，既要考慮到有由于患

者故意夸大或隱瞞傷情造成病歷記錄及臨床診療出現(xiàn)

偏差的情況，也應(yīng)對(duì)醫(yī)方提供的書證仔細(xì)評(píng)估，因?yàn)橛?/p>

于醫(yī)務(wù)人員的診療失誤或者技術(shù)水平所限等因素造成病歷不能真實(shí)地反映傷情或病情的情況亦不少見(jiàn)，由此

導(dǎo)致鑒定出現(xiàn)偏差的情況亦因引起注意。

參考文獻(xiàn)

[1] 王吉甫主編．胃腸外科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000．

978

[2] 李雷波，劉敏，黃培軍，等．尸解證明虛假臨床病歷1例．

法律與醫(yī)學(xué)雜志，2002，9(3)：136

(收稿：2003—11—18。修回：2004—06—17)

第三篇：法醫(yī)學(xué)損傷的鑒定

關(guān) 于 法 醫(yī) 學(xué) 損 傷 鑒 定 的 相 關(guān) 問(wèn) 題

關(guān)于法醫(yī)學(xué)損傷鑒定的相關(guān)問(wèn)題

法醫(yī)學(xué)損傷鑒定是指應(yīng)用法醫(yī)學(xué)的知識(shí)和技能對(duì)訴訟案件涉及的活體或尸體及其生物源物質(zhì)等進(jìn)行檢驗(yàn)并作出判斷的過(guò)程。包括法醫(yī)學(xué)病理鑒定和臨床鑒定。

一、法醫(yī)病理鑒定俗稱尸體鑒定是指運(yùn)用法醫(yī)病理學(xué)的理論和技術(shù)，通過(guò)尸體外表檢查、尸體解剖檢驗(yàn)、組織切片觀察、毒物分析和書證審查等，對(duì)涉及與法律有關(guān)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題進(jìn)行鑒定或推斷。尸體檢驗(yàn)要求做到：詳細(xì)檢查死者的衣著情況，尸體的外表現(xiàn)象以及傷痕的形狀、大小和位置；根據(jù)需要，捺印十指指紋和掌紋，提取血、尿、胃內(nèi)容等；對(duì)無(wú)名尸體的相貌特征，生理、病理特征，以及衣著、攜帶物品和尸體包裝物的特征，進(jìn)行細(xì)致檢查，詳細(xì)記載，并一律捺印十指指紋和掌紋。

病理鑒定中包括死亡原因鑒定、死亡方式鑒定、死亡時(shí)間推斷、致傷（死）物認(rèn)定、生前傷與死后傷鑒別等。

（一）、是確定死亡原因，死亡原因分為根本死因、直接死因、中介死因、輔助死因等等。主要在于確定自然死亡（病死或老死）還是非自然死亡（暴力死亡），在同時(shí)存在損傷與疾病時(shí)，要分析損傷、疾病與死亡的關(guān)系，對(duì)于存在幾種致命性損傷，應(yīng)確定主要死因，以便澄清誰(shuí)應(yīng)負(fù)主要致死責(zé)任。常見(jiàn)的死因有感染、出血、栓塞、全身衰竭、中毒等

（二）、是判定致死方式，致死方式是指暴力性死亡所采用的致死方式。確定了暴力死亡方式往往又是決定是否立案的主要依據(jù)。因此，如確定為暴力性死亡的尸體，就必須進(jìn)一步確定其死亡方式。如暴力由他人所加導(dǎo)致死亡是他殺；暴力自己所加致于自己身亡稱自殺；暴力來(lái)自自然災(zāi)害、意外事故、非人為故意因素導(dǎo)致的死亡是意外致死。若經(jīng)詳細(xì)的調(diào)查和尸體解剖均無(wú)法判明，則列入死亡方式不明。判斷死亡方式至關(guān)重要，一旦誤判他殺或其他各種死亡方式，輕則引起糾紛，重則導(dǎo)致錯(cuò)案。所以法醫(yī)在確定死亡方式時(shí)要慎之又慎。判斷死亡方式不是單靠法醫(yī)病理學(xué)工作者單獨(dú)能解決的，有時(shí)通過(guò)法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)?zāi)艽_定死亡方式，有時(shí)則不能。往往在實(shí)際工作中許多案件在判斷死亡方式除法醫(yī)參加外，還需偵察人員的合作，根據(jù)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)資料和案情調(diào)查所得材料綜合分析，才能做出準(zhǔn)確的結(jié)論。

（三）、是推斷死亡時(shí)間，是指人死后到尸體檢驗(yàn)的時(shí)間，推定死亡時(shí)間有助于偵查范圍的確定，主要根據(jù)尸體現(xiàn)象所見(jiàn)和對(duì)生物化學(xué)變化的檢測(cè)，結(jié)合當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐臍庀髼l件進(jìn)行綜合判斷。推斷死亡時(shí)間可以從多個(gè)方面進(jìn)行推斷，如尸體本身現(xiàn)象推斷死亡時(shí)間、尸體胃腸道食物推斷死亡時(shí)間、從死后化學(xué)變化推斷死亡時(shí)間等,從本身推斷是指當(dāng)人死亡之后，尸體本身會(huì)呈現(xiàn)出一定的現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)上將這些現(xiàn)象劃分為早期尸體現(xiàn)象和晚期尸體現(xiàn)象。不同時(shí)期尸體現(xiàn)象可以用來(lái)推定死者死亡時(shí)間。根據(jù)尸體胃腸道食物推斷死亡時(shí)間，是指根據(jù)尸體胃腸道食物推斷死亡時(shí)間根據(jù)尸體胃腸道食物推斷死亡時(shí)間根據(jù)尸體胃腸道食物推斷死亡時(shí)間種推斷時(shí)間的方法與飲食習(xí)慣、消化力強(qiáng)弱、死后胃腸道有消化和蠕動(dòng)功能、食物的性質(zhì)等有密切關(guān)系。如肉類或是油膩食物，因其不易消化，其進(jìn)入食道到死亡的經(jīng)過(guò)時(shí)間應(yīng)推遲１－２小時(shí)。根據(jù)死后化學(xué)變化推斷死亡時(shí)間中 有①根據(jù)眼球玻璃體鉀離子濃度進(jìn)行，人死后視網(wǎng)膜細(xì)胞自溶，原存在細(xì)胞之內(nèi)的鉀離子，逐漸進(jìn)入玻璃體內(nèi)。② 根據(jù)腦髓液推斷根據(jù)腦髓液推斷根據(jù)腦髓液推斷根據(jù)腦髓液推斷③根據(jù)血液變化推斷④根據(jù)組織學(xué)變化推斷，某些器官如肝、心、骨骼肌等，在死后資質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)改變與自我時(shí)間關(guān)聯(lián)方面有一定的規(guī)律性。如肝臟，死后６小時(shí)出現(xiàn)血管的擴(kuò)張溶血，12小時(shí)血細(xì)胞滲出等。

（四）、是認(rèn)定致死傷物體，主要是根據(jù)損傷的形態(tài)、大小、程度及其他性質(zhì)，如損傷內(nèi)的附著物來(lái)推定的，或?qū)σШ?、扼痕、捆綁痕、注射針孔以及各種工具打擊痕跡等的性質(zhì)、形成方式和方法來(lái)判斷。比如在機(jī)械性損傷中，致傷物 挫傷分為鈍器、銳器和火器。我們可以從損傷的基本形態(tài)，結(jié)合其他經(jīng)驗(yàn)和線索。來(lái)判斷所使用的致傷物，通過(guò)觀察其表面的擦傷、通過(guò)儀器所接差的挫傷，創(chuàng)，幾骨、關(guān)節(jié)損傷等。當(dāng)然 要結(jié)合案情、現(xiàn)場(chǎng)勘查、損傷形態(tài)學(xué)改變，還需結(jié)合衣著與其損傷的檢驗(yàn)和驗(yàn)證，以及致傷物的提取和驗(yàn)定等相結(jié)合進(jìn)行綜合性判斷得出較可靠的結(jié)論。

（五）、是鑒別生前傷與死后傷，即推斷死者損傷是生前造成的還是死后形成的，以及生前損傷后經(jīng)過(guò)的時(shí)間。在鑒定中，還可通過(guò)骨骼、牙、毛發(fā)的檢驗(yàn)推定死者的性別、身高、年齡、血型等。

二、法醫(yī)臨床鑒定，又稱活體損傷鑒定。是指運(yùn)用法醫(yī)臨床學(xué)的理論和技術(shù)，對(duì)涉及與法律有關(guān)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題進(jìn)行鑒定和評(píng)定。來(lái)確定被害人、犯罪嫌疑人的某些特征、傷害情況或者生理狀態(tài)，可以通過(guò)對(duì)人身進(jìn)行檢查。臨床鑒定的主要內(nèi)容包括：人身?yè)p傷程度鑒定、損傷與疾病關(guān)系評(píng)定、道路交通事故受傷人員傷殘程度評(píng)定、職工工傷與職業(yè)病致殘程度評(píng)定、勞動(dòng)能力評(píng)定、活體年齡鑒定、性功能鑒定、詐?。▊┘霸熳鞑。▊╄b定、致傷物和致傷方式推斷等。

（一）、是損傷程度的鑒定。這是活體檢查中最常見(jiàn)的內(nèi)容，確定損傷的性質(zhì)與程度、推定致傷物體與作用方式、估價(jià)損傷的預(yù)后及可能發(fā)生的后遺癥。其中的損傷程度鑒定直接關(guān)系到定罪與量刑，民事賠償和治安行政處罰。根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度分為重傷、輕傷和輕微傷。

（二）、是傷殘程度與勞動(dòng)能力鑒定。鑒定時(shí)須參考與殘疾程度鑒定有關(guān)的法規(guī)，主要有道路交通事故傷殘十級(jí)分類法，職業(yè)傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)，人身保險(xiǎn)傷殘程度分類表等。

（三）、是性問(wèn)題鑒定，檢驗(yàn)是否被強(qiáng)奸，有無(wú)性病傳染，有無(wú)妊娠分娩，是否墮胎，確定性功能狀態(tài)。

（四）、是疾病的診察確定現(xiàn)有疾病與損傷的因果關(guān)系。疾病是否由損傷所引起，或原有疾病因損傷而加重、惡化。

（五）、是詐?。▊┘霸熳鞑。▊╄b定，詐病是身體健康的人為了達(dá)到個(gè)人目的偽裝有病，如偽裝肢體癱瘓或偽裝精神病，造作病是故意毀損自己或授意別人毀損自己造成的損傷或疾病?；铙w損傷鑒定，主要是根據(jù)傷病的具體情況選擇應(yīng)用相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)診斷方法，如采用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位、ct、核磁共振、pet等檢查方法，但應(yīng)當(dāng)注意的是在法醫(yī)學(xué)鑒定中被檢查者出于各自的動(dòng)機(jī)，有可能夸大病情或傷情，也有可能隱匿病情或傷情，所以，要以客觀檢查為主，探討各種癥狀，對(duì)被檢查者的陳述和癥狀進(jìn)行審查，才能保證鑒定的客觀、公正。

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，法醫(yī)學(xué)研究者和從業(yè)人員的不斷增加。目前關(guān)于法醫(yī)學(xué)的研究及實(shí)踐都取得了非常大的突破，法醫(yī)學(xué)在各個(gè)自然學(xué)科和民事刑事糾紛案件中發(fā)揮了日益重大的作用。法醫(yī)學(xué)的損傷鑒定及相關(guān)問(wèn)題必將更加理論化和系統(tǒng)化，將會(huì)細(xì)致性將關(guān)鍵問(wèn)題展現(xiàn)在我們面前，需要我們繼續(xù)努力。當(dāng)然，我也相信，在我們的不斷努力下，法醫(yī)學(xué)必將取得更大的發(fā)展。

第四篇：9例個(gè)體行醫(yī)醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定

【關(guān)鍵詞】個(gè)體診所；醫(yī)療糾紛；法醫(yī)鑒定

【中圖分類號(hào)】13919．4；r0

5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2004)02—0083—0

2近幾年來(lái)個(gè)體行醫(yī)引發(fā)的醫(yī)療糾紛有所增加，筆者搜集了

有關(guān)這方面的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定9例進(jìn)行回顧性研究。

案例資料

一、被鑒定人

一般情況

9例中男性5例，女性4例，年齡從5歲至51歲不等；骨折

治療2例，臀部注射3例，皮下注射1例，痔瘡切除、燙傷、關(guān)節(jié)炎

治療各1例，均為傷病后首次就醫(yī)。

二、個(gè)體行醫(yī)者一般情況

被告均系自然人，案由均為人身?yè)p害賠償，未涉及非法行醫(yī)

刑事訴訟問(wèn)題。被告人中退休醫(yī)生2人，個(gè)體從醫(yī)人員7人。

取得當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證的2人，無(wú)執(zhí)業(yè)

許可證7人。

三、鑒定情況

不良后果中死亡1例，余為程度不等的功能障礙。與醫(yī)療

行為有關(guān)的6例，傷殘程度評(píng)定為八至十級(jí)不等，醫(yī)療參與度

25％～100％。與醫(yī)療行為無(wú)關(guān)的3例，醫(yī)療參與度定為0％。

有關(guān)情況詳見(jiàn)表1。

表1 9例個(gè)體行醫(yī)醫(yī)療糾紛鑒定情況一覽表

討論

一、個(gè)體行醫(yī)的特點(diǎn)

個(gè)體行醫(yī)往往散落于民間，采用的多是偏方、秘方，醫(yī)療專

業(yè)水平不高，有的甚至未接受專業(yè)培訓(xùn)就開(kāi)業(yè)接診。診所規(guī)章

制度不健全，醫(yī)技操作不規(guī)范，醫(yī)療記錄文件缺乏，受利益驅(qū)使，多置于衛(wèi)生行政主管部門的監(jiān)管之外，因此非法行醫(yī)的比率很

高。本組中有7例為非法行醫(yī)，均無(wú)原始醫(yī)療記錄文件，醫(yī)療專

業(yè)水平最高大專，有1例未曾接受過(guò)醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)。就診人多

為周圍普通群眾，看病圖方便、省錢，輕信虛假宣傳，自我保護(hù)意

識(shí)不強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療期望值不高，這也是個(gè)體行醫(yī)包括非法行醫(yī)存在和發(fā)展的原因。所以加大對(duì)群眾的宣傳力度，加大衛(wèi)生行政部

門對(duì)非法行醫(yī)的打擊力度，規(guī)范個(gè)體行醫(yī)秩序，是預(yù)防個(gè)體行醫(yī)

醫(yī)療糾紛的根本措施。

二、個(gè)體行醫(yī)的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定

(一)對(duì)個(gè)體行醫(yī)醫(yī)學(xué)依據(jù)的認(rèn)識(shí)

個(gè)體行醫(yī)往往采用獨(dú)特的醫(yī)療方法，引起訴訟時(shí)經(jīng)常成為

爭(zhēng)議的首要目標(biāo)。某種治療方法是否可行，有無(wú)醫(yī)學(xué)依據(jù)，此時(shí)

成為有無(wú)醫(yī)療缺陷的前提。筆者認(rèn)為，只要治療方法有理論出

處，或不違反醫(yī)療常規(guī)，就不能認(rèn)為醫(yī)療方法上存在缺陷。如例

7用碘酒治療疣體的案例，個(gè)體醫(yī)生提供了《中外醫(yī)方集錦》中收

錄的《新中醫(yī)》中的方劑：即用2．5％的碘酒0．3～0．6 ml在疣體

根部注射治療扁平疣。如果采用西醫(yī)的觀點(diǎn)碘酒為消毒防腐

藥，屬于外用藥類，不能升級(jí)進(jìn)行注射使用。《中華人民共和國(guó)

藥典》中亦未記載有注射使用的方法。在這里如果一味強(qiáng)調(diào)治

療方法上沒(méi)有依據(jù)是片面的，后經(jīng)查，新出版的《中西醫(yī)臨床注

射療法》中確有此方記載。所以分析其醫(yī)療缺陷在于應(yīng)用別人

總結(jié)出來(lái)的方法，在實(shí)施的過(guò)程中因具體注射的部位、深度、劑

量、消毒措施不到位，而不能很好地實(shí)施。再如例9采用的雞皮

接骨(用鮮雞肉搗爛后外敷于骨折處)方法，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)

來(lái)看，也不具有科學(xué)性，但其以此從事個(gè)體行醫(yī)多年，外敷療法

不違反醫(yī)療常規(guī)，故不宜在行醫(yī)依據(jù)上完全加以否定。因此鑒

定不宜在這個(gè)問(wèn)題上過(guò)多討論。

· 84 ·

但是很多案例引發(fā)不良后果，更多的應(yīng)該考慮行醫(yī)人在其

醫(yī)療行為過(guò)程中，沒(méi)有有效治療、改變患者的疾病狀況，從而達(dá)

不到治療的目的和效果，從這個(gè)角度看，醫(yī)療行為是有缺陷的。

(二)個(gè)體行醫(yī)法醫(yī)學(xué)鑒定判斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題

個(gè)體行醫(yī)以弘揚(yáng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)為幌子，打的是祖?zhèn)髅胤降呐谱樱杩谥形麽t(yī)的區(qū)別，強(qiáng)調(diào)不能用西醫(yī)的觀點(diǎn)來(lái)評(píng)價(jià)中醫(yī)的治療行為。這是片面的、不負(fù)責(zé)任的托詞。誠(chéng)然，全部用西醫(yī)的觀點(diǎn)看待中醫(yī)的治療行為也有失偏頗，如上文提到的行醫(yī)依據(jù)

問(wèn)題。但中西醫(yī)發(fā)展到目前的階段，已經(jīng)在很多方面互相有所

滲透，中醫(yī)的某些治療原則也日益與西醫(yī)接軌，中醫(yī)現(xiàn)代化步伐

正在加快。如防治感染，骨折病人的牢固固定、功能位固定等，已經(jīng)成為中西醫(yī)共有的治療原則。如例8小針刀治療關(guān)節(jié)炎的病例，病人術(shù)后5天出現(xiàn)關(guān)節(jié)發(fā)炎、紅腫，檢查見(jiàn)浮髕試驗(yàn)(+)，穿刺抽出混濁黃色液體，后經(jīng)沖洗及關(guān)節(jié)腔內(nèi)用藥治愈。此處

小針刀治療與關(guān)節(jié)內(nèi)感染具有因果關(guān)系，系感染不可抗辯的理

由。

(三)個(gè)體行醫(yī)醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定步驟

1．首先確定不良后果。不良后果是引發(fā)訴訟的原因，一般

不難確定。不良后果也是評(píng)定傷殘的依據(jù)，分為解剖結(jié)構(gòu)與功

能兩個(gè)方面，確定時(shí)間從爭(zhēng)議事件發(fā)生之日后3—6個(gè)月為宜。

2．詳細(xì)了解就醫(yī)治療經(jīng)過(guò)。了解就診經(jīng)過(guò)有助于責(zé)任的判

斷。因何傷病就診，病情發(fā)展過(guò)程，醫(yī)療措施有無(wú)跟上，不良后

果出現(xiàn)的時(shí)間，有無(wú)轉(zhuǎn)到正規(guī)醫(yī)院治療，臨床診斷是什么，不良

后果前后有無(wú)變化等對(duì)判斷醫(yī)療行為有無(wú)缺陷起到關(guān)鍵性作

用。如例4，個(gè)體診所治療4天后即

轉(zhuǎn)院行手術(shù)治療，所遺有的· 醫(yī)療糾紛與訴訟·

法律與醫(yī)學(xué)雜志2004年第11卷(第2期)

骨折斷端成角畸形主要與手術(shù)內(nèi)固定不當(dāng)有關(guān)。

3．醫(yī)療缺陷的判定。從不良后果人手，結(jié)合診治經(jīng)過(guò)，運(yùn)用

臨床醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)鑒定理論，結(jié)合診治過(guò)程和不良后果的轉(zhuǎn)歸，可以確定有無(wú)醫(yī)療缺陷的存在。

4．確定醫(yī)療缺陷在不良后果中的參與度。醫(yī)療參與度是法

醫(yī)學(xué)鑒定中的重點(diǎn)與難點(diǎn)，也是審判人員迫切需要解決的問(wèn)題。

參照損傷參與度的一般原理，在此引入醫(yī)療參與度概念并分為

五個(gè)級(jí)別：與醫(yī)療無(wú)關(guān)，參與度0；與醫(yī)療有部分關(guān)系，參與度

25％ ；醫(yī)療因素與原有傷病共存，不能確定主次關(guān)系，參與度

50％ ；以醫(yī)療因素為主，參與度75％；系醫(yī)療行為所致，參與度

100％。評(píng)定參與度要充分了解病史，如例8，病人此次就診前一

年就有雙側(cè)關(guān)節(jié)酸痛史，經(jīng)了解此后又有該關(guān)節(jié)內(nèi)骨折史，鑒定

時(shí)經(jīng)閱片雖骨折復(fù)位良好，但考慮到原病史和骨折史對(duì)關(guān)節(jié)活

動(dòng)的影響，與小針刀術(shù)后感染對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響不能區(qū)分輕重，故參與度定為50％。此外，詳細(xì)查閱臨床治療資料和專家會(huì)診

亦有利于判斷。如例5住院病歷記載除左下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)下降

外，左側(cè)上肢肌力下降，頸4以下痛覺(jué)減退，經(jīng)對(duì)癥及暗示治療

后好轉(zhuǎn)。出院后半月又出現(xiàn)左下肢運(yùn)動(dòng)障礙，不能用注射損傷

解釋，癔病性癱瘓?jiān)\斷有據(jù)，參與度定為0。例6三個(gè)月手術(shù)證

實(shí)為梨狀肌壓迫坐骨神經(jīng)，專家會(huì)診認(rèn)為梨狀肌因外傷、先天異

?；蜓装Y而增生肥厚粘連，均可在肌收縮過(guò)程中刺激或壓迫神

經(jīng)而出現(xiàn)癥狀，本例注射后5小時(shí)出現(xiàn)癥狀可能系藥物彌散刺

激所致，并非注射直接所致，故參與度定為0～25％。

(收稿：2003—06 03；修回：2003—07—28)

第五篇：醫(yī)療因素介入損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定及其他

醫(yī)療因素介入損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定及其他

——附1例國(guó)動(dòng)脈損傷漏診致截肢的案件鑒定

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療因素：漏診；醫(yī)療事故

【中圖分類號(hào)】d919

4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2005)02—0011-0

2近年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?qū)p傷的搶救、治療等醫(yī)療

活動(dòng)存在缺陷而被

訴諸法律的案件呈大幅增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)

由于醫(yī)療因素的介人，對(duì)其原始損傷及結(jié)局的認(rèn)定往

往存在一定的困難，如何評(píng)判該因素對(duì)損傷結(jié)局的影

響及程度，是司法鑒定必須解決的問(wèn)題。本文從一生

效判決的案例人手，就損傷、醫(yī)療因素、結(jié)局三者的認(rèn)

定及相互關(guān)系以及此類案件醫(yī)療事故提起主體等進(jìn)

行分析、探討。

案情

魏某，女，1974年7月生，個(gè)體工商戶。2003年9

月30日乘坐張某駕駛的微型面包車，因交通事故受

傷。魏某當(dāng)即被送往某市人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)

院”)搶救，診斷為：左股骨頭骨折伴髖脫位及坐骨神

經(jīng)損傷、左股骨干骨折、左脛骨平臺(tái)骨折，即行左股骨

鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后十余小時(shí)(2003年1o月

1日)經(jīng)交警部門同意轉(zhuǎn)至位于無(wú)錫市的解放軍某醫(yī)院

治療。該醫(yī)院人院查見(jiàn)：左下肢局部皮膚呈暗紅色，無(wú)

發(fā)黑壞死，左下肢皮膚溫度低，觸覺(jué)減退，痛覺(jué)喪失，左足背動(dòng)脈及左脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，左足末梢血運(yùn)

欠佳，針刺趾末端有滲血，滲血不活躍。保守治療8日

后．因左小腿中下段逐漸壞死，動(dòng)脈造影證實(shí)國(guó)動(dòng)脈

損傷．即行左股骨髁上截肢術(shù)，術(shù)中見(jiàn)“國(guó)動(dòng)脈完全斷

裂”。

鑒定情況

2003年l1月．某市公安局根據(jù)gb18667-200

2標(biāo)準(zhǔn)4．5．1o-b)規(guī)定評(píng)定魏某為五級(jí)傷殘。

訴訟過(guò)程中，張某向法院申請(qǐng)對(duì)市醫(yī)院、解放軍

某醫(yī)院在魏某的治療過(guò)程中有無(wú)過(guò)錯(cuò)，是否構(gòu)成醫(yī)療

事故進(jìn)行鑒定。某市醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)醫(yī)療事故鑒定的提起

應(yīng)為醫(yī)患雙方．而張某主體不符且解放軍某醫(yī)院不屬

本地管轄，不予受理此案的鑒定。張某遂向法院申請(qǐng)

對(duì)魏某截肢的原因、轉(zhuǎn)院對(duì)治療是否存在影響等進(jìn)行

法醫(yī)學(xué)鑒定

某市中級(jí)人民法院根據(jù)案件的具體需要，從市醫(yī)

學(xué)會(huì)專家?guī)熘谐槿?名專家參與鑒定，結(jié)論為魏某截

肢的主要原因?yàn)槠涓吣芰縿?chuàng)傷，而國(guó)動(dòng)脈損傷的漏診

只是市醫(yī)院治療中的一定缺陷，即使當(dāng)時(shí)修復(fù)血管，亦不能保證傷肢存活。轉(zhuǎn)院對(duì)截肢基本沒(méi)有影響

案件處理情況

某市公安局交警大隊(duì)認(rèn)定：張某負(fù)此次事故的全

部責(zé)任，魏某不負(fù)此事故責(zé)任。因調(diào)解無(wú)效，2003年

11月，某市公安局出具調(diào)解終結(jié)書

2003年12月，魏某向某市人民法院提起道路交

通事故人身?yè)p害賠償訴訟，一審判決張某向魏某賠償

醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償費(fèi)等8項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣35萬(wàn)余

元。張某不服，上訴至上一級(jí)人民法院，稱魏某左下肢

截肢與轉(zhuǎn)院以及市醫(yī)院、解放軍某醫(yī)院在魏某的治療

過(guò)程中的過(guò)錯(cuò)有關(guān)。自己不應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

二審法院認(rèn)為，市醫(yī)院雖存在一定的過(guò)失．但對(duì)

最終結(jié)局影響較小，因此二審法院對(duì)張某的上訴理由

未予采納，做出了維持一審判決、駁回上訴的判決。

討論

一、動(dòng)脈損傷概述

國(guó)動(dòng)脈是緊貼股骨面和脛骨平臺(tái)后緣的唇狀突

起，與國(guó)靜脈一起包繞在一個(gè)結(jié)締組織鞘內(nèi)，位置比

較固定，因此，膝部創(chuàng)傷易并發(fā)國(guó)動(dòng)脈損傷。有報(bào)道，四肢主要?jiǎng)用}傷中．國(guó)動(dòng)脈傷占22．3％。國(guó)動(dòng)脈側(cè)支循

環(huán)并不豐富，損傷后代償能力差，易發(fā)生組織壞死并

導(dǎo)致截肢。因此，對(duì)于股骨下段、膝部損傷的患者，必

須對(duì)該處的血管、神經(jīng)進(jìn)行探查，以防漏診漏治。生理

學(xué)實(shí)驗(yàn)表明．血運(yùn)不良者一般12小時(shí)就會(huì)出現(xiàn)肌肉

壞死。

二、市醫(yī)院、解放軍某醫(yī)院的過(guò)失所在魏某為左下肢多發(fā)性骨折．市醫(yī)院人院后行左股

骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，僅僅對(duì)骨折進(jìn)行了處理，【作者簡(jiǎn)介l 鄧戎(1979一)，男，漢族，安徽省當(dāng)涂人，醫(yī)學(xué)學(xué)士，法醫(yī)；主要從事法醫(yī)臨床檢案工作。

tel：+86—511—5319263；e—mail：dengr@jsmail．corn．cn。

(下轉(zhuǎn)第92頁(yè))

· 92 ·

診療過(guò)程與被鑒定人的死亡后果之間無(wú)因果關(guān)系。

案例4 大劑量滴注催產(chǎn)素導(dǎo)致母兒死亡

某日孕婦張某臨產(chǎn)到石某的診所f無(wú)證)處要求接

生。石某對(duì)其靜脈滴注催產(chǎn)素10 u+5％葡萄糖500

ml，3小時(shí)內(nèi)滴完兩瓶，不久即自然破水。打完第二瓶

后又打第三瓶同樣配方的注射液，不久產(chǎn)婦即

出現(xiàn)喘

大氣、呼吸急促等反應(yīng)。因交通問(wèn)題輾轉(zhuǎn)2小時(shí)送達(dá)

附近醫(yī)院，搶救無(wú)效死亡。

尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見(jiàn)：大腦表

面色澤蒼白，血管空虛，大腦、腦干及小腦切面水腫，色澤蒼白，未見(jiàn)出血及占位性病變。心肌色澤蒼白。肺

切面水腫明顯，可見(jiàn)液體流出。子宮大小為25 cm xcm x 20 cm，子宮體下段近宮頸處兩側(cè)漿膜面各可

見(jiàn)一出血灶，左側(cè)大小為7 cm x 5 cm，向肌層延伸，厚

度為1 cm，右側(cè)大小為5 cm x 5 cm。子宮壁未見(jiàn)破裂

穿孔，子宮頸長(zhǎng)5 cm。胎盤附著子宮前壁，子宮腔及羊

膜腔見(jiàn)大量血液及血凝塊，約l 0oo m1。胎兒頭位，大

小如常，臍帶繞胎兒身體l周。(2)顯微鏡檢查：腦神經(jīng)

細(xì)胞周圍腔隙明顯增寬，神經(jīng)纖維疏松水腫明顯，血

管周圍腔隙明顯增寬，蛛網(wǎng)膜下腔未見(jiàn)出血，血管空

虛塌陷，腦干和小腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)出血。肺部分肺泡萎陷，部分肺泡腔內(nèi)填充滿粉紅色水腫液，可見(jiàn)一定量的吞

噬細(xì)胞，肺實(shí)質(zhì)血管擴(kuò)張，血管腔空虛，部分血管腔內(nèi)

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第2期)

填充滿粘液，可見(jiàn)少量角化上皮及胎糞顆粒，支氣管

粘膜脫落人管腔，部分管腔內(nèi)亦可見(jiàn)粉紅色水腫液。

阿爾辛藍(lán)一熒光桃紅染色在肺血管中可見(jiàn)櫻紅色角化

物。子宮漿膜下出血明顯，靠近漿膜的肌層變性壞死，肌層疏松水腫明顯。螺旋動(dòng)脈空虛。卵巢皮質(zhì)可見(jiàn)各

級(jí)卵泡和黃體，髓質(zhì)自溶。(3)法醫(yī)病理學(xué)診斷：羊水栓

塞癥，胎盤早期剝離；各臟器呈貧血狀；腦、心臟、脾、腎

等急性缺血缺氧性改變；子宮漿膜層大片出血。

分析說(shuō)明

本例被鑒定人系第二胎、第二產(chǎn)，計(jì)劃外生育。產(chǎn)

前未在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)前檢查，因此未能及時(shí)明

確有否存在胎位不正等異常情況。行醫(yī)者石某文化水

平不高，曾因類似案件被衛(wèi)生行政部門處罰。但仍秘

密替務(wù)工人員或偷生者接生。此次接生非法使用催產(chǎn)

素(按照國(guó)家衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，必須在縣級(jí)

以上綜合或婦產(chǎn)專科醫(yī)院有權(quán)使用催產(chǎn)素)，且用量

過(guò)大卜_一般從小量開(kāi)始，使用催產(chǎn)素的濃度以0．5％ 為

宜(相當(dāng)于5％葡萄糖500 m1+催產(chǎn)素2．5 u)

1、滴速過(guò)

快，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)。最終致被鑒定人出現(xiàn)羊水栓

塞、胎盤早剝從而母兒死亡。行醫(yī)者的診療與母兒死

亡的嚴(yán)重后果之間為直接因果關(guān)系，損傷參與度70％

～ 90％。

(收稿：2004—06—17：修回：2o05-01-25)

(上接第93頁(yè))

忽視了對(duì)血管、神經(jīng)的探查。并經(jīng)解放軍某醫(yī)院手術(shù)

證實(shí)市醫(yī)院確實(shí)存在國(guó)動(dòng)脈損傷的漏診漏治問(wèn)題，而

脛骨平臺(tái)骨折最嚴(yán)重的并發(fā)損傷就是國(guó)動(dòng)脈損傷，市

醫(yī)院的這一醫(yī)療過(guò)失的存在進(jìn)一步增加左下肢壞死的可能。

基于國(guó)動(dòng)脈的解剖特征，國(guó)動(dòng)脈損傷出血較少難

以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)伴之而來(lái)的血管栓塞比較常見(jiàn)。因

此．對(duì)傷后早期查體足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在的傷者尚需作

動(dòng)態(tài)觀察，防止遺漏慢性血管栓塞。根據(jù)解放軍某醫(yī)

院的病歷記錄，在到達(dá)該醫(yī)院時(shí)，側(cè)支循環(huán)尚存在，觀

察治療幾日后出現(xiàn)組織壞死，予以截肢。解放軍某醫(yī)

院的處置是正確的，不存在明顯的醫(yī)療過(guò)失。

三、醫(yī)療過(guò)失與截肢之間的關(guān)系

臨床醫(yī)學(xué)報(bào)道，國(guó)動(dòng)脈損傷后即使進(jìn)行血管吻

合，由于側(cè)支循環(huán)少、易栓塞等因素，導(dǎo)致截肢率仍超

過(guò)50％。也就是說(shuō)，即使市醫(yī)院進(jìn)行探查并處理，也并

不一定能夠避免截肢，因此魏某截肢主要還是因?yàn)閾p

傷。醫(yī)療過(guò)失只是一個(gè)非常次要的原因。

四、關(guān)于提起醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主體

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第9條規(guī)定：“雙方當(dāng)事人

協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)共同書面委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地負(fù)責(zé)首次醫(yī)療事

故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。”

由此我們看出，除了衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)和人民法院之外，有權(quán)提起醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的僅為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者

或其近親屬。

在人身?yè)p害賠償案件中，侵害人認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)傷者的搶救治療過(guò)程中存在醫(yī)療事故，而受害人又

不申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，即不可能啟動(dòng)醫(yī)療事故

技術(shù)鑒定。但是，人民法院在審理案件中認(rèn)為有可能存

在醫(yī)療事故或基于某方當(dāng)事人的申請(qǐng)，而委托本地醫(yī)

學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)予以配合。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)確存醫(yī)療過(guò)失，且與最終的結(jié)局存

在一定關(guān)系的，應(yīng)分清醫(yī)療過(guò)失在結(jié)局中所占的大致

比例，因?qū)俨煌姆申P(guān)系，只能判決侵害人應(yīng)當(dāng)承

擔(dān)的賠償責(zé)任份額，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，法院應(yīng)明確告知另行起訴。

(收稿：2004-09-23；修回：2005-01-29)