第一篇：9例個體行醫(yī)醫(yī)療糾紛法醫(yī)學鑒定

【關鍵詞】個體診所；醫(yī)療糾紛；法醫(yī)鑒定

【中圖分類號】13919．4；r0

5【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2004)02—0083—0

2近幾年來個體行醫(yī)引發(fā)的醫(yī)療糾紛有所增加，筆者搜集了

有關這方面的臨床法醫(yī)學鑒定9例進行回顧性研究。

案例資料

一、被鑒定人

一般情況

9例中男性5例，女性4例，年齡從5歲至51歲不等；骨折

治療2例，臀部注射3例，皮下注射1例，痔瘡切除、燙傷、關節(jié)炎

治療各1例，均為傷病后首次就醫(yī)。

二、個體行醫(yī)者一般情況

被告均系自然人，案由均為人身損害賠償，未涉及非法行醫(yī)

刑事訴訟問題。被告人中退休醫(yī)生2人，個體從醫(yī)人員7人。

取得當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證的2人，無執(zhí)業(yè)

許可證7人。

三、鑒定情況

不良后果中死亡1例，余為程度不等的功能障礙。與醫(yī)療

行為有關的6例，傷殘程度評定為八至十級不等，醫(yī)療參與度

25％～100％。與醫(yī)療行為無關的3例，醫(yī)療參與度定為0％。

有關情況詳見表1。

表1 9例個體行醫(yī)醫(yī)療糾紛鑒定情況一覽表

討論

一、個體行醫(yī)的特點

個體行醫(yī)往往散落于民間，采用的多是偏方、秘方，醫(yī)療專

業(yè)水平不高，有的甚至未接受專業(yè)培訓就開業(yè)接診。診所規(guī)章

制度不健全，醫(yī)技操作不規(guī)范，醫(yī)療記錄文件缺乏，受利益驅使，多置于衛(wèi)生行政主管部門的監(jiān)管之外，因此非法行醫(yī)的比率很

高。本組中有7例為非法行醫(yī)，均無原始醫(yī)療記錄文件，醫(yī)療專

業(yè)水平最高大專，有1例未曾接受過醫(yī)學專業(yè)培訓。就診人多

為周圍普通群眾，看病圖方便、省錢，輕信虛假宣傳，自我保護意

識不強，對醫(yī)療期望值不高，這也是個體行醫(yī)包括非法行醫(yī)存在和發(fā)展的原因。所以加大對群眾的宣傳力度，加大衛(wèi)生行政部

門對非法行醫(yī)的打擊力度，規(guī)范個體行醫(yī)秩序，是預防個體行醫(yī)

醫(yī)療糾紛的根本措施。

二、個體行醫(yī)的臨床法醫(yī)學鑒定

(一)對個體行醫(yī)醫(yī)學依據(jù)的認識

個體行醫(yī)往往采用獨特的醫(yī)療方法，引起訴訟時經常成為

爭議的首要目標。某種治療方法是否可行，有無醫(yī)學依據(jù)，此時

成為有無醫(yī)療缺陷的前提。筆者認為，只要治療方法有理論出

處，或不違反醫(yī)療常規(guī)，就不能認為醫(yī)療方法上存在缺陷。如例

7用碘酒治療疣體的案例，個體醫(yī)生提供了《中外醫(yī)方集錦》中收

錄的《新中醫(yī)》中的方劑：即用2．5％的碘酒0．3～0．6 ml在疣體

根部注射治療扁平疣。如果采用西醫(yī)的觀點碘酒為消毒防腐

藥，屬于外用藥類，不能升級進行注射使用?！吨腥A人民共和國

藥典》中亦未記載有注射使用的方法。在這里如果一味強調治

療方法上沒有依據(jù)是片面的，后經查，新出版的《中西醫(yī)臨床注

射療法》中確有此方記載。所以分析其醫(yī)療缺陷在于應用別人

總結出來的方法，在實施的過程中因具體注射的部位、深度、劑

量、消毒措施不到位，而不能很好地實施。再如例9采用的雞皮

接骨(用鮮雞肉搗爛后外敷于骨折處)方法，從現(xiàn)代醫(yī)學的觀點

來看，也不具有科學性，但其以此從事個體行醫(yī)多年，外敷療法

不違反醫(yī)療常規(guī)，故不宜在行醫(yī)依據(jù)上完全加以否定。因此鑒

定不宜在這個問題上過多討論。

· 84 ·

但是很多案例引發(fā)不良后果，更多的應該考慮行醫(yī)人在其

醫(yī)療行為過程中，沒有有效治療、改變患者的疾病狀況，從而達

不到治療的目的和效果，從這個角度看，醫(yī)療行為是有缺陷的。

(二)個體行醫(yī)法醫(yī)學鑒定判斷標準問題

個體行醫(yī)以弘揚傳統(tǒng)醫(yī)學為幌子，打的是祖?zhèn)髅胤降呐谱?，往往借口中西醫(yī)的區(qū)別，強調不能用西醫(yī)的觀點來評價中醫(yī)的治療行為。這是片面的、不負責任的托詞。誠然，全部用西醫(yī)的觀點看待中醫(yī)的治療行為也有失偏頗，如上文提到的行醫(yī)依據(jù)

問題。但中西醫(yī)發(fā)展到目前的階段，已經在很多方面互相有所

滲透，中醫(yī)的某些治療原則也日益與西醫(yī)接軌，中醫(yī)現(xiàn)代化步伐

正在加快。如防治感染，骨折病人的牢固固定、功能位固定等，已經成為中西醫(yī)共有的治療原則。如例8小針刀治療關節(jié)炎的病例，病人術后5天出現(xiàn)關節(jié)發(fā)炎、紅腫，檢查見浮髕試驗(+)，穿刺抽出混濁黃色液體，后經沖洗及關節(jié)腔內用藥治愈。此處

小針刀治療與關節(jié)內感染具有因果關系，系感染不可抗辯的理

由。

(三)個體行醫(yī)醫(yī)療糾紛法醫(yī)學鑒定步驟

1．首先確定不良后果。不良后果是引發(fā)訴訟的原因，一般

不難確定。不良后果也是評定傷殘的依據(jù)，分為解剖結構與功

能兩個方面，確定時間從爭議事件發(fā)生之日后3—6個月為宜。

2．詳細了解就醫(yī)治療經過。了解就診經過有助于責任的判

斷。因何傷病就診，病情發(fā)展過程，醫(yī)療措施有無跟上，不良后

果出現(xiàn)的時間，有無轉到正規(guī)醫(yī)院治療，臨床診斷是什么，不良

后果前后有無變化等對判斷醫(yī)療行為有無缺陷起到關鍵性作

用。如例4，個體診所治療4天后即

轉院行手術治療，所遺有的· 醫(yī)療糾紛與訴訟·

法律與醫(yī)學雜志2004年第11卷(第2期)

骨折斷端成角畸形主要與手術內固定不當有關。

3．醫(yī)療缺陷的判定。從不良后果人手，結合診治經過，運用

臨床醫(yī)學和法醫(yī)學鑒定理論，結合診治過程和不良后果的轉歸，可以確定有無醫(yī)療缺陷的存在。

4．確定醫(yī)療缺陷在不良后果中的參與度。醫(yī)療參與度是法

醫(yī)學鑒定中的重點與難點，也是審判人員迫切需要解決的問題。

參照損傷參與度的一般原理，在此引入醫(yī)療參與度概念并分為

五個級別：與醫(yī)療無關，參與度0；與醫(yī)療有部分關系，參與度

25％ ；醫(yī)療因素與原有傷病共存，不能確定主次關系，參與度

50％ ；以醫(yī)療因素為主，參與度75％；系醫(yī)療行為所致，參與度

100％。評定參與度要充分了解病史，如例8，病人此次就診前一

年就有雙側關節(jié)酸痛史，經了解此后又有該關節(jié)內骨折史，鑒定

時經閱片雖骨折復位良好，但考慮到原病史和骨折史對關節(jié)活

動的影響，與小針刀術后感染對關節(jié)功能的影響不能區(qū)分輕重，故參與度定為50％。此外，詳細查閱臨床治療資料和專家會診

亦有利于判斷。如例5住院病歷記載除左下肢感覺運動下降

外，左側上肢肌力下降，頸4以下痛覺減退，經對癥及暗示治療

后好轉。出院后半月又出現(xiàn)左下肢運動障礙，不能用注射損傷

解釋，癔病性癱瘓診斷有據(jù)，參與度定為0。例6三個月手術證

實為梨狀肌壓迫坐骨神經，專家會診認為梨狀肌因外傷、先天異

?；蜓装Y而增生肥厚粘連，均可在肌收縮過程中刺激或壓迫神

經而出現(xiàn)癥狀，本例注射后5小時出現(xiàn)癥狀可能系藥物彌散刺

激所致，并非注射直接所致，故參與度定為0～25％。

(收稿：2003—06 03；修回：2003—07—28)

第二篇：宮內節(jié)育器使用所致醫(yī)療糾紛法醫(yī)學鑒定

【摘要】在法醫(yī)鑒定中，由宮內節(jié)育器引發(fā)的醫(yī)療糾紛案例逐年增加，患者法律保護意識、醫(yī)務人員的技術水

平較低是此類鑒定增加的主要原因。目前宮內節(jié)育器仍然是我國婦女避孕的主要途徑之一，宮內節(jié)育器醫(yī)療操作中

可能發(fā)生的并發(fā)癥或意外及其與醫(yī)療行為的關系，醫(yī)院是否需要承擔責任及責任大小等均需要明確。加強醫(yī)生技能

訓練，采取必

要的防范措施，客觀評價和認識宮內節(jié)育器診療中的并發(fā)癥，才能確保計劃生育工作宮內節(jié)育器的安

全可靠。

【關鍵詞】宮內節(jié)育器；醫(yī)療糾紛；法醫(yī)學鑒定

【中圖分類號】d913

【文獻標識碼】a

【文章編號】1007—9297(2007)01—0001—05

the initial review of the medico legal expertise for the medical tangle resulting from the use of intrauterine contracepflve

device．yixu 缸，xfe ying,chenxiao—gang,et o1．the school ofbasical andforensic medicine ofsichuan

university chengdu 610041

【abstract】for the medico legal expe~ise，the medical tangle cases，caused by using intrauterine contraceptive de—

vice，ale gradually increasing．one of the main reasons is the strengthened lawful protective consciousness of the patients

and the poor skills of the doctors．now the use of intrauterine contraceptive device is still a main method of contraception．

so，it is necessary to identify the possible complication or the accident during the medical practice with the intrauterine

contraceptive device，the relation between the complication and the medical treatment，and，if the hospital should assume

the responsibility，the degree of the responsibility． with the improved doctor’s skills，related preventive measures and

good understanding of complication，the smooth planned parenthood can be guaranteed．

【keyword】intrauterine contraceptive device(iud)，medical tangle，medicolegal expe~ise

宮內節(jié)育器(intrauterine contraceptive device，iud)是各國育齡期婦女普遍采用的避孕方法之

一

。尤其在發(fā)展中國家，宮內節(jié)育器由于其經濟實用

性而更為普及，占已婚婦女的25％?！尽?我國是亞洲最

大的發(fā)展中國家。人口眾多，且實行計劃生育政策，很多婦女選擇宮內節(jié)育器進行避孕。隨著人們醫(yī)學

知識的普及和法律意識逐漸增強。近年來因使用宮

內節(jié)育器后引發(fā)醫(yī)療糾紛的案例時有發(fā)生。本文結

合案例復習相關文獻，就宮內節(jié)育器使用所致的醫(yī)

療糾紛特點進行探討。

案例資料

【案例l】某女，24歲。產后2月到某區(qū)計劃生

育站要求安環(huán)。手術中突然出現(xiàn)下腹疼痛，x線片顯

示節(jié)育環(huán)位于腹腔內，立即轉上級醫(yī)院手術，術中發(fā)

現(xiàn)子宮底部穿孔，經治療后病情好轉。術后半年法醫(yī)

臨床學檢查腹部及生殖系統(tǒng)未見異常。

【案例2】某女，25歲。月經史及生產史不詳，3

年前生育一女嬰后安節(jié)育環(huán)。因想生育二胎到某個

體診所取宮內節(jié)育環(huán)，取環(huán)時突感下腹部疼痛伴陰

道少許出血，予止痛劑治療后回家。后出現(xiàn)呼之不應

被家屬送

第三篇：個體行醫(yī)申請書

鄉(xiāng)醫(yī)個體行醫(yī)申請書

我叫，歲，身份證號，系屯子鎮(zhèn)村鄉(xiāng)村醫(yī)生，我自愿承諾如下：

一、通過對上級鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理工作相關政策的了解，結合本衛(wèi)生室平時業(yè)務工作開展情況，本人自愿搞個體執(zhí)業(yè)，不承擔本村基本公共衛(wèi)生服務任務，不實行基本藥物制度，同時不享受國家相應補助費用，不享受公共衛(wèi)生鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)老政策。

二、本人將認真為村民提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，嚴格服從衛(wèi)生部門及相關部門的領導和管理。

申請機構：

申請人：

主管衛(wèi)生部門意見：

第四篇：法醫(yī)學鑒定

法醫(yī)學鑒定

法醫(yī)學鑒定：應用法醫(yī)學的知識和技能對訴訟案件涉及的活體或尸體及

其生物源物質等進行檢驗并作出判斷，稱為法醫(yī)學鑒定，是最常見的具法

律效力的特殊證據(jù)，法醫(yī)學鑒定。司法鑒定的一種，鑒定與醫(yī)學有關問題，如被害人的死因、死亡時間、損傷程度等等;被告人的精神狀態(tài)、責任能力(屬司法精神病分支范疇)等等。司法機關在各種案件的偵查、審理和審判中當涉及某些專門性問題時，要求具有專門知識和經驗的人員對同案件有關的檢體(人或物)進行檢查和研究并作出結論的行為，稱為司法鑒定。司法鑒定范圍很廣，法醫(yī)學鑒定是其中應用最多的鑒定,其鑒定結論不僅是認定案情的科學依據(jù),而且也是一種法律證據(jù)。因此，在偵查與審判案件時，法醫(yī)學鑒定的作用和意義十分重大，有時甚至是決定性的。例如：碎尸案的偵查往往在對被害人進行個人識別(一種對年齡、性別、身高等特征進行推斷的法醫(yī)學鑒定)后才能進行;對于傷害案件，法醫(yī)學鑒定不僅提供損傷與死亡或殘疾是否有直接因果關系的依據(jù)，而且還提供損傷程度的證據(jù)。

雖然法醫(yī)學鑒定的許多方法和手段來自醫(yī)藥學，而且法醫(yī)學鑒定的過程與臨床醫(yī)學診斷也有相似之處，但法醫(yī)學畢竟是一門獨立的學科，有它自己特有的對象、方式與目的。比如，一個有人身傷亡的案件發(fā)生后，法醫(yī)學鑒定人須立即趕赴現(xiàn)場進行勘查并對人體作初步檢驗，首先根據(jù)尸體現(xiàn)象的出現(xiàn)與否判斷人體是否已死亡。若該人有任何存活的希望則必須立即組織搶救。在確定人體死亡后，法醫(yī)須鑒定以下主要內容：①運用法醫(yī)人類學知識，辨認死者的來源，即鑒定死者的年齡、性別、身高、職業(yè)、容貌特征等。這在偵查無名尸體、白骨化尸體以及碎尸案件中尤為重要。②明確死因，通常需要對尸體進行詳細剖驗，往往須經專門檢查如病理組織學、毒物分析、生物化學測定甚至放射測定等后才能作出死因鑒定，鑒定材料《法醫(yī)學鑒定》。③死亡時間，根據(jù)尸體現(xiàn)象、死后體內生化變化、胃內容物消化程度、現(xiàn)場環(huán)境條件等作多因素綜合分析，盡可能準確地推斷出死亡時間。④死亡經過，死亡經過是重現(xiàn)案件發(fā)生經過的一部分，法醫(yī)根據(jù)尸體檢驗及現(xiàn)場痕跡的勘查結果作出死亡發(fā)生經過，尤其是傷后行為能力的分析判斷。如果尸體上有多處損傷，有時應鑒定損傷的先后。⑤死亡性質的判定，即自殺、他殺、意外死亡的鑒定。是綜合案情，現(xiàn)傷及尸體幾方面的檢驗結果而作出的，也是確定命案性質的必要條件。⑥尸體及現(xiàn)場上遺留物的鑒定，運用血清學、生物化學、免疫學、分子遺傳學以及物理學的方法解決尸體與現(xiàn)場上與人體有關的附屬物(如毛發(fā))、血跡、分泌物(如唾液)、排泄物(如尿斑)的歸屬，為發(fā)現(xiàn)與認定嫌疑人提供依據(jù)。⑦一些特殊鑒定，根據(jù)尸體對象的不同有時需要選用。如女性尸體應鑒定有無受性暴-力侵害，對新生兒尸體應鑒定其成熟程度及生活的時間等。

由此可見，與臨床診斷治病救人的目的不同，法醫(yī)學鑒定的目的是為偵查破獲案件提供線索，為審理審判案件提供依據(jù)。

法醫(yī)學鑒定人指的是具有法醫(yī)學知識和經驗并受司法機關的指派、委托或聘請，就所交付的事物進行檢驗、研究和認定并作出具有法律證據(jù)效力的鑒定結論的人。歷史上在相當長的時期內，法醫(yī)學鑒定人多由不懂法醫(yī)學知識的人擔任，如許多國家的早期驗尸官，中國古代的各階層官吏或仵作。因此，那時的法醫(yī)學鑒定往往帶有很大的主觀性和片面性。在現(xiàn)代中國，具有法醫(yī)學鑒定人資格者主要是：①在司法、公安部門的專職法醫(yī);②受司法機關委托的法醫(yī)學教師;③受司法機關委托的醫(yī)師及其他專家。

法醫(yī)學鑒定人在被指派或聘請進行鑒定后，負有以下義務：①鑒定必須忠實于事實真-象：②進行人身檢查時不得有侮辱人格或有傷風化的行為;③對國-家-機-密或罪犯證據(jù)必

第五篇：非法行醫(yī)致患者死亡法醫(yī)學鑒定4例分析

【關鍵詞】醫(yī)療糾紛，法醫(yī)學，鑒定

【中圖分類號】d922．16；r593．

1【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2005)02—0008-0

3案例1 反復輸液導致低鉀血癥致死

某男。42歲。某日因感覺腿軟、全身無力到當?shù)卦\

所就診。醫(yī)師陳某檢查后認為是“感冒”，予注射10％

葡

萄糖500ml、林可霉素4ml、維生素c6ml、維生素

b66ml的混合液。2小時后滴完。無明顯好轉，但由人

攙扶能行走?；丶液蟪霈F(xiàn)四肢無力．躺在床上不能動

彈。請同村章某到家中看病。章某認為其系吃感冒藥

引起無力，予第二次輸液，成分為10％葡萄糖500ml、atp20mg、維生素c1．5g、維生素b60．2g、10％氯化鉀

5ml。靜滴一半左右(約為1個半小時)病人病情沒有

好轉。出現(xiàn)惡心、反復嘔吐的表現(xiàn)。停止輸液后家屬重

新請來陳某，陳某認為病人系“營養(yǎng)不良”，第三次予

輸液．成分為10％葡萄糖500ml及丹參20ml。注射10

分鐘后病人出現(xiàn)臉色蒼白、牙關緊閉。并進入昏迷狀

態(tài)．立即停止輸液并送到附近正規(guī)醫(yī)院。測血壓為

“0”。呼吸、心跳已停止。雙側瞳孔散大，無光反射。經

搶救無效死亡。急查血氣分析為k*2．8 mmol／l、ph

7．013、na 147 mmol／l、pco2 80．4 mmhg、po2 33 mmhg。

尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見：氣管、支氣

管管腔內有見較多的泡沫樣液體。切開肺組織檢查有

大量水腫液流出；心臟重量400 g，左、右冠狀動脈粥

樣硬化i級．管腔內通暢。腦重量1 290 g，腦膜血管輕

度充血、擴張，未見蛛網(wǎng)膜下腔出血及大腦、小腦、腦

干出血。肝、脾、腎及腎上腺未見破裂、出血，胰腺未見

壞死、出血，胃、小腸、回盲部未見破裂、穿孔。(2)顯微

鏡檢查：支氣管粘膜下層有少數(shù)淋巴細胞浸潤，血管

充血擴張．間質疏松水腫。上皮細胞部分脫落，肺泡壁

毛細血管充血擴張。大部分肺泡腔內見中等到大量水

腫液伴灶性出血．未見支氣管壁明顯痙攣現(xiàn)象。部分

心肌排列不規(guī)則、肥大、核大濃染，間質纖維化，小部

分間質水腫．部分心肌纖維斷裂及波浪狀改變，左、右

冠狀動脈輕度增厚、內膜下可見泡沫細胞，其管腔狹

窄程度i級。大腦、小腦及腦干呈明顯缺血缺氧性改

變。肝細胞有明顯水腫變性，肝竇狹窄。腎小管上皮細

胞空泡變性．腎間質淤血。(3)法醫(yī)病理學診斷：肺中一

喻林升z

2．溫州醫(yī)學院法醫(yī)學教研窒，浙江溫州325027)

重度肺淤血水腫伴灶性出血；心臟左、右冠狀動脈粥

樣硬化i級，部分心肌纖維斷裂及波浪狀改變；肝、脾、腎、腦呈淤血性改變，肝細胞水腫變性；腦蛛網(wǎng)膜

下腔及腦實質水腫

分析說明

根據(jù)一般醫(yī)療常規(guī)．病人在低鉀時每日可超出常

規(guī)補鉀量，可以每天補給鉀4～5 g，一般是在5％葡萄

糖500 ml加入氯化鉀1～1．5 g。本例被鑒定人因全身

無力就診，前后經三次輸液治療，總輸液量約為800

ml左右，其中含鉀鹽不超過0．25 g。被鑒定人因此全

身乏力漸加重乃至不能動彈。并出現(xiàn)惡心、反復嘔吐。

其中第三次輸液僅10多分鐘就出現(xiàn)臉色蒼白、牙關

緊閉、昏迷。送醫(yī)院時已呼吸、心跳停止。死前血氣分

析檢查提示重度酸中毒(ph 7．013)情況下。k 僅為2．8

mmol／l。存在明顯的低鉀血癥。根據(jù)尸檢記錄及病情

進展情況。可以排除過敏性休克、腦血管意外、急性心

衰、出血壞死性胰腺炎及腎上腺卒中等器質性臟器損

害致死的可能性。因此可以認定被鑒定人存在自身低

鉀血癥的疾病基礎(因四肢無力就診)；疾病本身的發(fā)

展及后來的不能進食、頻繁嘔吐鉀攝入減少、排出增

加(經胃腸液丟失大量鉀鹽)；反復輸液起到稀釋作

用，并由于液體含葡萄糖，機體在合成代謝中攝取鉀

鹽進入細胞更加重了病情；最終因低鉀血癥導致病人

猝死。

綜上所述。該被鑒定人系在自身疾病基礎上．因

反復不正規(guī)輸液所致嚴重低鉀血癥死亡；非法行醫(yī)者的診療過程與被鑒定人死亡后果之間應系直接因果

關系．其損傷參與度為70％～90％。

案例2 針灸電療誘發(fā)死亡

金某，退休醫(yī)生。某日，病人李某因稱左肩痛，來

金某的家中要求進行針灸理療。金某用6支針灸對病

人左手臂進行電療。20分鐘后取下針，病人情況良好。

金某在病人肩關節(jié)后部注射一針封閉針，成分為強的松

龍0．5 ml及利多卡因1．5 ml。正準備打第二針時．病

人訴不適并躺下．經檢查發(fā)現(xiàn)嘴唇發(fā)黑、脈搏難摸到、呼吸沒有。病人被送往附近醫(yī)院搶救無效死亡。

尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見：左側肩

胛部注射針孔(據(jù)案情調查考慮為利多卡因封閉針

法律與醫(yī)學雜志2005年第12卷(第2期)

孔)，切開見出血；左側手臂內、外側見三處注射針眼，切開見出血。大體觀察所見咽喉部蒼白，未見異物阻

塞咽喉部及呼吸道，切開支氣管可見少許分泌物．切

開肺組織檢查，見大量水腫液流出，未見明顯實變。心

臟重量255 g，,15,#1-膜光滑，未見出血。左、右冠狀動脈

管腔狹窄程度i一ⅱ級，管腔通暢，未見血栓形成。腦

重量l 260 g，腦膜血管輕度充血、擴張，切開大腦、小

腦及腦干檢查．未見明顯出血，腦室未見積血等病變。

肝、脾、兩腎、腎上腺、胰腺等未見出血及壞死。(2)顯

微鏡檢查：利多卡因封閉注射左肩胛部皮膚見小片狀

出血，出血處真皮未見明顯水腫，未見炎癥細胞反應。

支氣管粘膜下有少數(shù)淋巴細胞浸潤，未見嗜酸性粒細

胞浸潤．血管充血，間質疏松、水腫，上皮細胞部分脫

落，部分肺泡內見大量水腫液及肺泡壁毛細血管淤

血、擴張、片狀出血。左心室及心尖部外膜有較多脂肪

組織浸潤到心肌纖維內．部分心肌纖維萎縮，部分心

肌纖維斷裂及波浪狀改變，小灶性疤痕組織形成．左、右冠狀動脈內膜呈半月形增厚，內膜下見大量泡沫細

胞，其管腔狹窄程度i一ⅱ級。腦實質內血管充血、擴

張，大腦白質有灶性點狀出血，且見灶性淀粉樣小體。

尸體一15,血總ige測定290．24 iu／ml。(3)法醫(yī)病理學診

斷：心臟左、右冠狀動脈粥樣硬化性一15,臟病i一ⅱ級；

15,肌小灶性疤痕組織形成，右心室脂肪心i級。肺中

度淤血水腫、灶性出血；肝、脾、腎、腦呈淤血性改變；

利多卡因封閉左肩胛部皮膚見小片狀出血，出血處真

皮未見明顯充血水腫，未見炎細胞反應。

分析說明

根據(jù)尸解報告，被鑒定人尸體解剖未見咽喉充血

水腫，利多卡因注射處真皮亦未見明顯水腫，所使用的局封藥物為利多卡因、強的松龍，其本身有抗過敏

作用，發(fā)病后又及時皮下注射腎上腺素；故過敏性休

克致死證據(jù)不足。李某心臟冠狀動脈粥樣硬化i一ⅱ

級，但無新近心肌梗塞病灶，可排除心肌梗塞引起死

亡的可能性。

我們認為被鑒定人李某死亡事件中主要因素為

自身存在冠狀動脈粥樣硬化，非法行醫(yī)者的治療過程

(針灸電療)誘發(fā)致死性心律失常的發(fā)生；其自身因素

或外界因素單獨存在均不可能造成李某死亡的后果。

非法行醫(yī)者的診療與被鑒定人死亡后果之間應屬界

限性因果關系，損傷參與度40％-60％。

案例3 慢支、呼衰病人因膿痰阻塞引起死亡

鄒某，男．50歲。某13因主訴胸悶、氣促、咳痰及腳

部腫痛等要求鮑某上門看病。查體呼吸困難，痰多不

易咯出，不能行走、平臥。給予先鋒必、氨茶堿、速尿、· 9l ·

洛貝林、尼可剎米等治療，癥狀未緩解；故要求病人轉

上級醫(yī)院治療。后鄒出現(xiàn)了神志不清等癥狀，鮑當即將

其送往附近醫(yī)院搶救，搶救40分鐘無效死亡。既往有

肺結核、結核性胸膜炎2年，阻塞性肺氣腫20年史。

尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見：右側胸

膜廣泛粘連，右側支氣管腔及分支見黃色粘稠膿性痰

液阻塞，肺膜光滑，有點狀黑色碳末，肺切面水腫液流

出，未見膿腫。心臟重270g，心底部散在針尖大小出

血點，各瓣膜光滑，左心室壁厚1．1 em，右心室壁厚0．

3cm室間隔厚1．2 em，心肌未見梗死灶。冠狀動脈輕度

管腔狹窄，未見血栓形成。(2)顯微鏡檢查：氣管粘膜

有較多慢性炎癥細胞浸潤，上皮杯狀細胞增生．粘液

腺增生及漿液腺化生為粘液腺，管腔粘液阻塞．肺門

淋巴結干酪樣壞死及碳末細胞沉積，肺泡腔粉紅色水

腫液．肺毛細血管擴張淤血。心肌纖維部分斷裂，心肌

間質淤血。腦蛛網(wǎng)膜下腔淤血，未見出血。肝竇、脾竇、腎間質、腎上腺間質淤血。尸體一15,血總ige 624．85 iu／

ml。(3)法醫(yī)病理學診斷：慢性膿性支氣管炎，肺門淋

巴結結核及右側胸膜廣泛粘連，肺淤血水腫；腦神經

元缺氧性改變，腦水腫；心、肝、脾、腎上腺等淤血；胃、腸、胰輕度自溶。

分析說明

本例被鑒定人罹患支氣管炎、阻塞性肺氣腫20

余年，本次發(fā)病感冒為誘因。行醫(yī)者接診病人發(fā)現(xiàn)其

呼吸困難，痰多難咳出，平臥、不能行走；均提示其此次

系慢性支氣管炎急性發(fā)作，其肺部病變較嚴重。經尸

解病理檢查示存在“化膿性支氣管炎、肺淤血水腫改

變(右側支氣管腔及分支見黃色粘稠膿性痰液阻

塞)”，更證實上述診斷。

因此被鑒定人診斷為慢性化膿性支氣管炎、肺氣

腫、ⅱ型呼吸衰竭明確。其致死原因應為膿痰阻塞氣

道致病情進行性加重所致。至于是否為注射先鋒必所

致過敏性休克致死，我們認為被鑒定人尸體心血ige

624．85 iu／m1．明顯增高；但其有長期氣管炎病史，有多

年變態(tài)反應的病變基礎；本次感冒服用過撲爾敏等抗

過敏藥物：另外被鑒定人的呼吸困難發(fā)生在先鋒必注

射之前．使用氨茶堿等減輕氣道痙攣的藥物后病情無

緩解等均提示與過敏性休克致死不符。

綜上所述，可以認為被鑒定人生前肺部存在嚴重

病變，診斷慢性化膿性支氣管炎、肺氣腫、ⅱ型呼吸衰

竭明確，直接致死原因系慢性氣管炎急性發(fā)作、膿痰阻

塞致病情進行性加重所致。行醫(yī)者雖然系非法為病人

治療，但其診療基本符合常規(guī)，且及時催促病人轉院，客觀上無拖延病情的情況。因此可以認定，非法行醫(yī)的· 92 ·

診療過程與被鑒定人的死亡后果之間無因果關系。

案例4 大劑量滴注催產素導致母兒死亡

某日孕婦張某臨產到石某的診所f無證)處要求接

生。石某對其靜脈滴注催產素10 u+5％葡萄糖500

ml，3小時內滴完兩瓶，不久即自然破水。打完第二瓶

后又打第三瓶同樣配方的注射液，不久產婦即出現(xiàn)喘

大氣、呼吸急促等反應。因交通問題輾轉2小時送達

附近醫(yī)院，搶救無效死亡。

尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見：大腦表

面色澤蒼白，血管空虛，大腦、腦干及小腦切面水腫，色澤蒼白，未見出血及占位性病變。心肌色澤蒼白。肺

切面水腫明顯，可見液體流出。子宮大小為25 cm xcm x 20 cm，子宮體下段近宮頸處兩側漿膜面各可

見一出血灶，左側大小為7 cm x 5 cm，向肌層延伸，厚

度為1 cm，右側大小為5 cm x 5 cm。子宮壁未見破裂

穿孔，子宮頸長5 cm。胎盤附著子宮前壁，子宮腔及羊

膜腔見大量血液及血凝塊，約l 0oo m1。胎兒頭位，大

小如常，臍帶繞胎兒身體l周。(2)顯微鏡檢查：腦神經

細胞周圍腔隙明顯增寬，神經纖維疏松水腫明顯，血

管周圍腔隙明顯增寬，蛛網(wǎng)膜下腔未見出血，血管空

虛塌陷，腦干和小腦實質未見出血。肺部分肺泡萎陷，部分肺泡腔內填充滿粉紅色水腫液，可見一定量的吞

噬細胞，肺實質血管擴張，血管腔空虛，部分血管腔內

法律與醫(yī)學雜志2005年第l2卷(第2期)

填充滿粘液，可見少量角化上皮及胎糞顆粒，支氣管

粘膜脫落人管腔，部分管腔內亦可見粉紅色水腫液。

阿爾辛藍一熒光桃紅染色在肺血管中可見櫻紅色角化

物。子宮漿膜下出血明顯，靠近漿膜的肌層變性壞死，肌層疏松水腫明顯。螺旋動脈空虛。卵巢皮質可見各

級卵泡和黃體，髓質自溶。(3)法醫(yī)病理學診斷：羊水栓

塞癥，胎盤早期剝離；各臟器呈貧血狀；腦、心臟、脾、腎

等急性缺血缺氧性改變；子宮漿膜層大片出血。

分析說明

本例被鑒定人系第二胎、第二產，計劃外生育。產

前未在正規(guī)醫(yī)院進行正規(guī)產前檢查，因此未能及時明

確有否存在胎位不正等異常情況。行醫(yī)者石某文化水

平不高，曾因類似案件被衛(wèi)生行政部門處罰。但仍秘

密替務工人員或偷生者接生。此次接生非法使用催產

素(按照國家衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定，必須在縣級

以上綜合或婦產專科醫(yī)院有權使用催產素)，且用量

過大卜_一般從小量開始，使用催產素的濃度以0．5％ 為

宜(相當于5％葡萄糖500 m1+催產素2．5 u)

1、滴速過

快，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)。最終致被鑒定人出現(xiàn)羊水栓

塞、胎盤早剝從而母兒死亡。行醫(yī)者的診療與母兒死

亡的嚴重后果之間為直接因果關系，損傷參與度70％

～ 90％。

(收稿：2004—06—17：修回：2o05-01-25)

(上接第93頁)

忽視了對血管、神經的探查。并經解放軍某醫(yī)院手術

證實市醫(yī)院確實存在國動脈損傷的漏診漏治問題，而

脛骨平臺骨折最嚴重的并發(fā)損傷就是國動脈損傷，市

醫(yī)院的這一醫(yī)療過失的存在進一步增加左下肢壞死的可能。

基于國動脈的解剖特征，國動脈損傷出血較少難

以及時發(fā)現(xiàn)，同時伴之而來的血管栓塞比較常見。因

此．對傷后早期查體足背動脈搏動存在的傷者尚需作

動態(tài)觀察，防止遺漏慢性血管栓塞。根據(jù)解放軍某醫(yī)

院的病歷記錄，在到達該醫(yī)院時，側支循環(huán)尚存在，觀

察治療幾日后出現(xiàn)組織壞死，予以截肢。解放軍某醫(yī)

院的處置是正確的，不存在明顯的醫(yī)療過失。

三、醫(yī)療過失與截肢之間的關系

臨床醫(yī)學報道，國動脈損傷后即使進行血管吻

合，由于側支循環(huán)少、易栓塞等因素，導致截肢率仍超

過50％。也就是說，即使市醫(yī)院進行探查并處理，也并

不一定能夠避免截肢，因此魏某截肢主要還是因為損

傷。醫(yī)療過失只是一個非常次要的原因。

四、關于提起醫(yī)療事故技術鑒定的主體

《醫(yī)療事故處理條例》第9條規(guī)定：“雙方當事人

協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需進行醫(yī)療事故技術鑒定的，應共同書面委托醫(yī)療機構所在地負責首次醫(yī)療事

故技術鑒定工作的醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定?！?/p>

由此我們看出，除了衛(wèi)生行政機關和人民法院之外，有權提起醫(yī)療事故技術鑒定的僅為醫(yī)療機構和患者

或其近親屬。

在人身損害賠償案件中，侵害人認為醫(yī)療機構在對傷者的搶救治療過程中存在醫(yī)療事故，而受害人又

不申請醫(yī)療事故技術鑒定的，即不可能啟動醫(yī)療事故

技術鑒定。但是，人民法院在審理案件中認為有可能存

在醫(yī)療事故或基于某方當事人的申請，而委托本地醫(yī)

學會進行醫(yī)療事故技術鑒定的，醫(yī)學會應予以配合。

對于醫(yī)療機構確存醫(yī)療過失，且與最終的結局存

在一定關系的，應分清醫(yī)療過失在結局中所占的大致

比例，因屬不同的法律關系，只能判決侵害人應當承

擔的賠償責任份額，對于醫(yī)療機構應當承擔的責任，法院應明確告知另行起訴。

(收稿：2004-09-23；修回：2005-01-29)