第一篇：病例分析題

《病理生理學(xué)》病案分析試題

一、病例思考（水電）

患者女性，16歲，因心慌、氣短1年，咳嗽、咯血、腹脹和尿少2周入院。

入院后經(jīng)各種檢查診斷為：風(fēng)濕性心臟瓣膜病，心功能Ⅳ級(jí)，肺部感染。實(shí)驗(yàn)室檢查：血+K4.6mmol/L,Na+144mmol/L,Cl-90mmol/L,HCO-329mmol/L。住院后給予強(qiáng)心、利尿（氫氯噻嗪25mg/次，3次/日）、抗感染治療，并進(jìn)低鹽食物。治療7天后，腹脹、下肢浮腫基本消失，心衰明顯改善。

治療18天后，心衰基本控制，但一般狀況無明顯改善，且出現(xiàn)精神萎靡不振、嗜唾、全身軟弱無力、腹脹、惡心、嘔吐、不思進(jìn)食及尿少等，并有脫水現(xiàn)象；血K+2.9mmol/L,Na+112mmol/L,Cl-50.9mmol/L,HCO-335.7mmol/L。立即給予靜脈補(bǔ)充含氯化鉀的葡萄糖鹽水。5天后，一般狀況明顯好轉(zhuǎn)，食欲增加，肌張力恢復(fù)，尿量亦逐漸正常；血K+4.4mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-91mmol/L,HCO-330mmol/L。

討論題：

1、引起患者出現(xiàn)低血鉀、低血鈉的原因有哪些？

2、哪些癥狀與低血鉀有關(guān)？說明其理由。為什麼需補(bǔ)鉀5天后病情才好轉(zhuǎn)？

3、患者是否合并酸堿平衡紊亂？是何原因引起？為何種類型？

二、病例思考（酸堿）

病例

一、某慢性肺氣腫患者，血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)測定結(jié)果如下：pH7.40,PaCO2 8.9kPa(67mmHg),[HCO-3]40mmol/L,[Na+]140mmol/L,[Cl-]90mmol/L.病例二：某慢性腎功能不全患者，因上腹部不適嘔吐而急診入院，血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)測定結(jié)果如下：pH7.40，PaCO25.9kPa(44mmHg), [HCO3-]26mmol/L, [Na+]142mmol/L, [Cl-]96mmol/L。

病例三：某重癥肺心病伴下肢浮腫患者應(yīng)用速尿治療兩周后，作血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)測定，結(jié)果如下：pH7.34,PaCO2 8.8kPa(66mmHg),[HCO3-]36mmol/L,[Na+]140mmol/L, [Cl-]75mmol/L.三、病例思考（缺氧）

患者女性，45歲，菜農(nóng)。因于當(dāng)日清晨4時(shí)在蔬菜溫室為火爐添煤時(shí)，昏倒在溫室里。2小時(shí)后被其丈夫發(fā)現(xiàn)，急診入院。患者以往身體健康。體檢：體溫37.5℃，呼吸20次/min，脈搏110次/min，血壓13.0/9.33kPa(100/70mmHg).神志不清，口唇呈櫻紅色。其他無異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：PaO2 12.6kPa,血氧容量10.8ml%,動(dòng)脈血氧飽和度95%，HbCO30%。入院后立即吸O2，不久漸醒。給予糾酸、補(bǔ)液等處理后，病情迅速好轉(zhuǎn)。

請(qǐng)問：

1、致患者神志不清的原因是什么？簡述發(fā)生機(jī)制。

2、缺氧類型是什么？有哪些血氧指標(biāo)符合？

四、病例思考（發(fā)熱）

病例一：李××，男，19歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天”入院，有右下腹壓痛，結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)陽性，體溫39.6℃,外周血中白細(xì)胞：1.8×1010/L，中性粒細(xì)胞比例：81%?；颊邿o咳嗽，咳痰，無胃、腸潰瘍病史，無黃疸，無血尿、尿痛。診斷為：闌尾炎。行闌尾切除物術(shù)。術(shù)后病理檢查：闌尾充血水腫，表面有少量滲出物，鏡檢診斷為急性單純性闌尾炎。這是患者入院后的體溫曲線（首次記錄時(shí)間為入院當(dāng)日14：00時(shí)，每隔12小時(shí)選取體溫?cái)?shù)值作圖，見圖6-1）：

請(qǐng)回答以下問題：

1、患者的體溫在手術(shù)切除闌尾后下降（圖中體溫記錄點(diǎn)1—5），為什么？

2、試述該病例發(fā)熱的過程、機(jī)制及治療原則 病例二：王××，女，50歲，因“月經(jīng)過多3年，”到某醫(yī)院婦科門診就診，診斷為“多發(fā)

性子宮肌瘤”，入院行“子宮次全切除手術(shù)”。圖6-2是患者住院后，手術(shù)前后的體溫曲線（首次記錄時(shí)間為入院當(dāng)日8：00時(shí)，每隔12小時(shí)選取體溫?cái)?shù)值作圖）。

1、患者手術(shù)切除子宮后體溫升高及下降至正常，為什么？

2、試述該病例發(fā)熱的過程、機(jī)制及治療原則。

五、病例思考（應(yīng)激）

病例：患者，男，63歲，因飽餐后右上腹不適、惡心、嘔吐反復(fù)發(fā)作1年多，以慢性膽囊炎、膽石癥診斷住院治療。既往無潰瘍病史。體檢：一般情況尚好，血壓140/80mmHg，心律68次/分，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及。血常規(guī)Hb為13.4g/dl。B型超聲波檢查示膽囊壁毛糙、增厚，囊腔內(nèi)可見結(jié)石陰影，膽總管增粗。入院第3天作膽囊切除、膽總管探查T形管引流，術(shù)中檢查胃無病變，手術(shù)順利。術(shù)后第7天上午9時(shí)突覺心慌、眼花，檢查發(fā)現(xiàn)四肢厥冷，血壓70/50mmHg,心率120次/min，律齊，T形引流管無血，初疑為冠心病?；颊咝霈F(xiàn)柏油樣便，血紅蛋白下降至8.7g/dl。經(jīng)輸血1800ml，胃內(nèi)堿性藥物間斷灌注，術(shù)后第10天出血停止。最后痊愈出院。

（1）本例病人術(shù)后出現(xiàn)柏油樣便，其原因是什么？可能的發(fā)病機(jī)制如何？（2）此時(shí)病人出現(xiàn)四肢厥冷，血壓下降，心率增快說明病人體內(nèi)發(fā)生了什么樣的病理變化，發(fā)病機(jī)制如何？

（3）治療中為何要應(yīng)用堿性藥物？

六、病例思考（休克）

病人男性，69歲，因交通事故被汽車撞傷腹部及髖部1小時(shí)就診。入院時(shí)神志恍惚，X線片示骨盆線形骨折，腹腔穿刺有血液，血壓8/5.3kPa(60/40mmHg),脈博140次/min。立即快速輸血600ml，給止痛劑，并行剖腹探查。術(shù)中見肝臟破裂，腹腔內(nèi)積血及血凝塊共約2500ml。術(shù)中血壓一度降至零。又給以快速輸液及輸全血1500ml。術(shù)后輸5%碳酸氫鈉700ml。由于病人入院以來始終未見排尿，于是靜脈注射呋塞米40ml，共3次。4小時(shí)后，血壓回升到12/8kPa（90/60mmHg），尿量增多。次日病人穩(wěn)定，血壓逐步恢復(fù)正常。

1、本病例屬何種類型的休克簡述其發(fā)生機(jī)制。

2、在治療中為何使用碳酸氫鈉和呋塞米？

七、病例思考(DIC)患者男性，25歲，因急性黃疸性肝炎入院。入院前10天，患者開始感到周身不適，乏力，食欲減退，厭油，腹脹。5天后上述癥狀加重，全身發(fā)黃而來院求治。

體檢：神志清楚，表情淡漠，鞏膜黃染，肝臟腫大，質(zhì)軟。實(shí)驗(yàn)檢查：血紅蛋白100g/L，白細(xì)胞3.9×109/L,血小板120×109/L。入院后雖經(jīng)積極治療，但病情日益加重。入院后第10天，腹部及劍突下皮膚出現(xiàn)淤斑，尿中有少量紅細(xì)胞，尿量減少，血小板50×109/L。第11天，血小板39×109/L，凝血酶原時(shí)間30秒（正常對(duì)照15秒），纖維蛋白原定量2.4g/L,經(jīng)輸血及激

9素治療，并用肝素抗凝。第13天，血小板32×10/L，凝血酶原時(shí)間31秒，纖維蛋白原1g/L，繼續(xù)在肝素化基礎(chǔ)上輸血?；颊弋?dāng)日便血600ml以上，尿量不足400ml。第14天，血小板30×109/L，凝血酶原時(shí)間29秒，纖維蛋白原1g/L，繼續(xù)用肝素，輸血，并加6-氨基已酸，第15天，仍大量便血、嘔血，血小板28×109/L，凝血酶原時(shí)間28秒，纖維蛋白原0.8g/L,3P試驗(yàn)陽性（+ +），尿量不足100ml，血壓下降，出現(xiàn)昏迷而死亡。

試分析：

1、患者顯然發(fā)生了DIC，導(dǎo)致此病理過程的原因和機(jī)制是什么？

2、患者的血小板計(jì)數(shù)為什么進(jìn)行性減少？凝血酶原時(shí)間為什么延長？纖維蛋白原定量為什么減少？3P試驗(yàn)為什么陽性？

3、患者發(fā)生出血的原因和機(jī)制是什么？

4、患者發(fā)生少尿甚至無尿的原因是什么？

八、病例思考（缺血-再灌注損傷）

病例：患者男，54歲，因胸悶、大汗1小時(shí)入急診病房?；颊哂诋?dāng)日上午7時(shí)30分突然心慌、胸悶伴大汗，含服硝酸甘油不緩解，上午9時(shí)來診。體檢：血壓0，意識(shí)淡漠，雙肺無異常，心率37次/min，律齊。既往有高血壓病史10年，否認(rèn)冠心病史。心電圖示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高10.0mV，V3R—V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高3.5—4.5mV，V1—V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移6.0mV。診斷：急性下壁、右室心肌梗死合并心源性休克。給予阿托品、多巴胺、低分子葡聚糖等治療。上午10時(shí)用尿激酶靜脈溶栓。10時(shí)40分出現(xiàn)陣性心室纖顫（室顫），立即以300J除顫成功，至11時(shí)20分反復(fù)發(fā)生室性心動(dòng)過速（室速）、室顫及阿-斯綜合征，其中持續(xù)時(shí)間最長達(dá)3分鐘，共除顫7次（300J5次，360J2次），同時(shí)給予利多卡因、小劑量異丙腎上腺素后心律轉(zhuǎn)為竇性，血壓平穩(wěn)，意識(shí)清楚。11時(shí)30分癥狀消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段回降至0.5mV，V3R—V5R導(dǎo)聯(lián)ST段回降至基線，肌酸激酶同工酶CK-MB于發(fā)病后6小時(shí)達(dá)最高峰（0.15）。冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)：右冠狀動(dòng)脈上段85%狹窄，中段78%狹窄。遠(yuǎn)端血管心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）2—3級(jí)，左回旋支（LCX）及前降支（LAD）發(fā)育纖細(xì)，右冠優(yōu)勢(shì)型。病人住院治療22天康復(fù)出院。

（1）本例病人入院后出現(xiàn)的室速、室顫是否可診斷為再灌注性心律失常？為什么？（2）如果該患者符合再灌注性心律失常診斷，其發(fā)病機(jī)制可能有哪些？

九、病例思考（心功能不全）

患者男，28歲，因活動(dòng)后心悸、氣促10余年，下肢浮腫反復(fù)發(fā)作2年，咳嗽1個(gè)月而入院?；颊咦杂灼鸪８腥泶箨P(guān)節(jié)酸痛。中學(xué)階段，每逢劇烈活動(dòng)時(shí)即感心慌、氣喘，休息可緩解，且逐年加重。曾去醫(yī)院治療，診斷為“風(fēng)心病”。近2年來，經(jīng)常感到前胸部發(fā)悶，似有阻塞感，夜里常不能平臥，并逐漸出現(xiàn)下肢浮腫，時(shí)輕時(shí)重。近1個(gè)月來，常有發(fā)熱，伴咳嗽和咳少量粉紅色泡沫痰，胸悶、氣急加劇。

體檢：體溫37.8℃,呼吸26次/分，脈搏100次/分，血壓14.7/10.6kPa(110/80mmHg).半臥位，面部及下肢浮腫，頸靜脈怒張。兩肺呼吸音粗，聞及散在干羅音，肺底聞及濕羅音。心尖搏動(dòng)彌散，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，心尖區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音和舒張中期隆隆樣雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)。腹軟，肝-頸靜脈反流征陽性。肝在肋下3cm，質(zhì)稍硬。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉60mm/h,Hb100g/L,RBC3.8×1012/L,WBC 8×109/L,中性粒細(xì)胞0.08，抗“O”++625u，血Na123mmol/L,血K3.8mmol/L,其余化驗(yàn)正常。心電圖：竇性心動(dòng)速，P波增寬，右室肥大。胸片示：心腰豐滿，心臟呈梨型；兩肺紋理增多。

入院后積極抗感染，給予吸氧、強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑及糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂等措施，開門見山情逐漸得到控制。

討論題：

1、試述本例引起心力衰竭的原因、誘因和類型，其發(fā)生機(jī)理如何？

2、患者早期癥狀通過休息和一般治療即可緩解，這是為什麼？

3、本例患者出現(xiàn)了哪些水電解質(zhì)代謝方面的異常，發(fā)生機(jī)理如何？

4、患者呼吸困難的表現(xiàn)形式屬哪一種，發(fā)生機(jī)理如何？

十、病例思考（呼吸功能不全）

患者，女性，40歲。四天前因交通事故造成左側(cè)股骨與尺骨骨折，伴有嚴(yán)重的肌肉損傷及肌肉內(nèi)出血。治療時(shí)，除給予止痛劑外，曾給予口服抗凝藥以防血栓栓塞。一天前晚上有輕度發(fā)熱，現(xiàn)突然感到呼吸困難。體格檢查：病人血壓為18/12kPa,心率110次/分，肺底部可聽到一些羅音與散在的喘鳴音。血?dú)夥治觯篜aO27kPa,PaCO24.7kPa,pH7.46。肺量計(jì)檢查：每分通氣量（V）為9.1L/min，肺泡通氣量為（VA）為4.1L/min,為V的 46%（正常應(yīng)為60%-70%），生理死腔為5L/min，為V的54%（正常為 30%-40%）。PaO2在呼吸室內(nèi)空氣時(shí)為13.3kPa, PA-aO2為6.3kPa，懷疑有肺內(nèi)血栓形成，于是作了進(jìn)一步檢查：心排血量3.8L/min(正常為4.8L/min)，肺動(dòng)脈壓8.7/6kPa(正常為1.6-3.7/0.4-1.7kPa),肺動(dòng)脈造影證明右肺有兩葉充盈不足。

請(qǐng)思考：

1.如何解釋肺泡和動(dòng)脈血間的氧分壓差(PA-aO2)增大? 2.為什麼本例有缺氧而沒有高碳酸血癥？

十一、病例思考（肝功能不全）

男性患者，55歲，3個(gè)月來自覺得全身乏力，惡心、嘔吐，食欲不振，腹脹，常有鼻出血。近半月來腹脹加劇而入院。既往有慢性肝炎史。體檢：營養(yǎng)差，面色萎黃，鞏膜輕度黃染，面部及上胸部可見蜘蛛痣，腹部脹滿，有明顯移動(dòng)性濁音，下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞3×1012/L（300萬/mm3）,血紅蛋白100g/L(10g/dl)，血小板61×109/L（6.1萬/mm3）,血清凡登白試驗(yàn)呈雙相陽性反應(yīng)，膽紅素51umol/L(3mg/dl)，血鉀3.2mmol/L(3.2mEq/L),血漿白蛋白25g/L(2.5g/dl),球蛋白40g/L(4.0g/dl)。入院后給予腹腔放液及大量呋塞米等治療，次日患者陷入昏迷狀態(tài)，經(jīng)應(yīng)用谷氨酸鉀治療，神志一度清醒。以后突然大量嘔血，輸庫血100ml，搶救無效死亡。

試分析：

1、該例的原發(fā)病是什么？請(qǐng)說出診斷依據(jù)。

2、分析本例的水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡。

3、分析本例的凝血功能。

4、分析本病例昏迷的發(fā)生機(jī)制及誘發(fā)因素。

5、治療措施上有無失誤之處，提出你的正確治療措施。

十二、病例思考（腎功能不全）

患者男性，30歲。3年前因著涼引起感冒、咽痛，出現(xiàn)眼瞼、面部和下肢水腫，兩側(cè)腰部酸痛，尿量減少，尿中有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及顆粒管型，在某院治療兩月余，基本恢復(fù)正常。約1年前，又發(fā)生少尿，顏面和下肢水腫，并有惡心、嘔吐和血壓升高，任在該院治療。好轉(zhuǎn)出院后，血壓持續(xù)升高，仍在該院治療。好轉(zhuǎn)出院后，血壓持續(xù)升高，需經(jīng)常復(fù)降壓藥，偶而出現(xiàn)腰痛、尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型。近1月來，全身水腫加重，伴氣急入院。

入院體查：全身可水腫，慢性病容，體溫37.8℃，脈搏92 次/min，呼吸24次/min，血壓20/13.3kPa(150/100mmHg)。心濁音界稍向左擴(kuò)大，肝在肋緣下1cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：24小時(shí)尿量450ml,比重1.010-1.012,蛋白（++）。血液檢查：紅細(xì)胞2.54×1012/L(2.54×106/mm3),血紅蛋白74g/L,血小板100×109/L(10萬/mm3)；血漿蛋白50g/L,其中白蛋白28g/l,球蛋白22g/L;++血K3.5mmol/L, Na130mmol/L,NPN71.4mmol/L(100mg/gl),肌酐1100μmmol/L(12.4mg/dl),CO2-CP11.22mmol/L(25vol%)。

患者在住院5個(gè)月期間內(nèi)采用抗感染、降血壓、利尿、低鹽和低蛋白飲食等治療，病情未見好轉(zhuǎn)。在最后幾天內(nèi)，血NPN150mmol/L(210mg/dl),血壓22.6/14.6kPa(170/110mmHg)。出現(xiàn)左側(cè)胸痛，可聽到心包磨擦音。經(jīng)常嘔吐，呼出氣有尿味，精神極差，終于在住院后的第164天出現(xiàn)昏迷、抽搐、呼吸心跳驟停，搶救無效死亡。試分析：

（1）病史中3年和1年前的兩次發(fā)病與本次患病有無關(guān)系？從腎功能不全的發(fā)生發(fā)展角度試述整個(gè)發(fā)病過程的大致情景。

（2）就腎功能而言，本次入院時(shí)，應(yīng)作何診斷？有何根據(jù)？住院后病情又如何發(fā)展？

（3）整個(gè)疾病過程中發(fā)生了哪些病理生理變化？這些變化是如何引起的？

病理生理學(xué)》病案分析題答案

一、病例思考（水電）

答：

1、出現(xiàn)低血鉀、低血鈉的原因?yàn)椋海?）由于長期利尿藥的應(yīng)用，抑制了髓袢升支對(duì)Na+、Cl-的重吸收，進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管、集合管的NaCl增多，Na+-K+交換增加，尿的流量、流速增加促使K+、Cl-的排出；（2）同時(shí)脫水致血容量減少、醛固酮分泌增加促使K+的排出；（3）患者惡心、+嘔吐可從胃液中丟失K；（4）患者食欲不好、低鹽飲食，鉀和鈉的攝入減少。

2、（1）精神萎靡不振、嗜睡、全身軟弱無力、腹脹等癥狀，提示與低血鉀有關(guān)；（2）理由

+是低血鉀引起神經(jīng)肌肉的興奮性降低，其機(jī)制是由于細(xì)胞外K減少，使Em負(fù)值增大，Em—Et間距加大，即出現(xiàn)超極化阻滯狀態(tài)，使神經(jīng)肌肉的興奮性降低。中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低還與缺鉀影響糖代謝，使ATP生成減少以及Na+-K+-ATP酶活性下降有關(guān)。（3）由于患者低血鉀，需要靜脈補(bǔ)鉀，在患病情況下補(bǔ)入的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并達(dá)到分布平衡所需時(shí)間較正常時(shí)要延長，因此宜補(bǔ)鉀數(shù)日，一般要3—5日，有時(shí)甚至數(shù)周間斷補(bǔ)充，才使缺鉀逐步得到恢復(fù)。

3、患者可能合并酸堿平衡紊亂，原因是患者有嘔吐（可丟失H+、K+），血清電解質(zhì)檢查：[K+]

+為2.9mmol/L(正常為3.5—5.5mmol/L),可能因丟失H和低血鉀引起代謝性堿中毒。同時(shí)通過補(bǔ)鉀及葡萄糖鹽水后病情好轉(zhuǎn)也可說明。此外，患者如持續(xù)性少尿、累及腎功能，也有可能合并代謝性酸中毒。

二、病例思考（酸堿）病例

一、（1）僅根據(jù)pH值為7.40尚不能確定患者體內(nèi)酸堿平衡的狀況。

（2）根據(jù)病史判斷患者體內(nèi)有可能存在原發(fā)性的呼吸性酸中毒，血?dú)夥治鼋Y(jié)果證實(shí)確定有PaCO2升高，且△PaCO2=67-40=27(mmHg),提示體內(nèi)有二氧化碳的潴留。

（3）根據(jù)代償調(diào)節(jié)規(guī)律，呼吸性因素的原發(fā)改變可導(dǎo)致代謝性因素的繼發(fā)改變，且代償調(diào)節(jié)的方向應(yīng)一致，即PaCO2原發(fā)性升高，動(dòng)脈血[HCO3-]理應(yīng)繼發(fā)性升高，而且若為單純性酸堿平衡紊亂，繼發(fā)性升高值應(yīng)在可預(yù)計(jì)的范圍內(nèi)。根據(jù)代償預(yù)計(jì)值公式：△[HCO3-]=0.4×△PaCO2±3=0.4×27±3(mmol/L),由此預(yù)計(jì)患者動(dòng)脈血[HCO3-]的范圍應(yīng)為24+（0.4×27）±3(mmol/L)即在31.8—37.8（mmol/L）間。但患者[HCO3-]的實(shí)測值為40mmol/L，超過預(yù)計(jì)范圍的上限。表明體液中HCO3-提示患者體內(nèi)除了存在呼吸性酸中毒外，還合并有代謝性堿中毒。PaCO2的原發(fā)性升高使動(dòng)脈血[HCO3-]繼發(fā)性升高，代謝性堿中毒又促使[HCO3-]進(jìn)一步升高，因這后一種升高與PaCO2的升高分別使血液pH向相反方向改變，故患者血液pH值可顯示正常。

病例二：本病例血?dú)夥治龅娜?xiàng)指標(biāo)均屬正常，有可能造成對(duì)病理過程的漏診，但電解質(zhì)測定有血[Cl-]的下降應(yīng)引起重視，通過對(duì)AG的計(jì)算即可發(fā)現(xiàn)問題：AG=142-（96+26）=20（mmol/L）,顯然已升高且大于16mmol/L，表明存在AG增高型代謝性酸中毒，由病史提示此即為原發(fā)性因素，然而呼吸性因素也未見代償，再根據(jù)△AG=△[HCO3-]的規(guī)律，患者動(dòng)脈血AG增高的毫摩爾數(shù)應(yīng)與動(dòng)脈血[HCO3-]相應(yīng)地下降的毫摩爾數(shù)相當(dāng)，但實(shí)測值卻未見下降，提示患者體內(nèi)還合并有代謝性堿中毒，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及血?dú)庵笜?biāo)的特點(diǎn)可確定這一AG增高型代酸合并代堿的診斷。

病例三：本病例分析步驟開始部分與病例一相同，預(yù)計(jì)患者動(dòng)脈血[HCO3-]的范圍應(yīng)為24+（0.4×26）±3(mmol/L)即在31.4—37.4(mmol/L)間?；颊遊HCO3-]的實(shí)測值為36mmol/L,似乎在預(yù)計(jì)范圍之內(nèi)，但根據(jù)血清電解質(zhì)測定結(jié)果計(jì)算：AG=140-（75+36）=29（mmol/L）即大于16mmol/L的界限，表明患者同時(shí)伴有AG增高型代謝性中毒，根據(jù)△AG=△[HCO3-]的規(guī)律再作分析。思路一：已有呼吸性酸中毒的患者在發(fā)生AG增高型代謝性酸中毒前若不伴代謝性堿中毒，血漿的[HCO3-]應(yīng)等于△AG+[HCO3-]的實(shí)測值（此實(shí)測已包含了患者因呼酸而繼發(fā)性代償增加的HCO3-的量），即為：（29-12）+36=53（mmol/L）此53mmol/L的濃度遠(yuǎn)高于單純呼酸時(shí)代償?shù)淖畲箢A(yù)計(jì)值（37.4mmol/L），提示患者血漿HCO3-過多即還伴有代謝性堿中毒。思路二：已有呼吸性酸中毒的患者在發(fā)生AG增高型代謝性酸中毒前若不伴代謝性堿中毒，預(yù)計(jì)其血漿[HCO3-]代償性增加的最大預(yù)計(jì)值為37.4mmol/L，因發(fā)生AG增高型代謝性酸中毒使血漿HCO3-又發(fā)生緩沖丟失，所丟失的HCO3-的量即等于△AG，若患者不伴代謝性堿中毒，理論上：實(shí)測值<最大代償預(yù)計(jì)值—△AG，本病例理論上的實(shí)測值應(yīng)小于[37.4-(29-12)=20.4(mmol/L)],但患者的實(shí)測值卻為36mmol/L,高于理論上的最大預(yù)測值，提示患者血漿HCO3-過多即還伴有代謝性堿中毒。兩條思路結(jié)果一致。

結(jié)果表明患者體內(nèi)合并存在呼酸、AG增高型代酸和代堿這三重性的混合性酸堿平衡紊亂。

三、病例思考（缺氧）

答：

1、導(dǎo)致患者神志不清的原因是通風(fēng)不良的溫室中原已有一定量的CO蓄積，為火爐添煤時(shí)因煤不完全燃燒又產(chǎn)生的大量的CO，結(jié)果引起患者中毒。機(jī)制：CO與Hb的親和力比O2約大210倍，空氣中CO過多時(shí)，血內(nèi)形成大量碳氧血紅蛋白，使Hb喪失攜氧能力，致使血氧含量下降。CO還可抑制紅細(xì)胞內(nèi)糖酵解過程，使2，3-DPG生成減少，氧離曲線左移，氧合紅蛋白向組織釋放O2也減少，從而導(dǎo)致患者嚴(yán)重缺氧致昏迷。

2、缺氧類型為血液性缺氧，本病例中，血氧容量為10.8ml%屬明顯降低，但動(dòng)脈血氧分壓（12.6kPa）和血氧飽和度（95%）均屬正常，符合血液性缺氧時(shí)血氧變化特點(diǎn)。

四、病例思考（發(fā)熱）答：病例一：

1、該患者手術(shù)后體溫下降的可能原因：發(fā)炎闌尾的切除。另外，尚有機(jī)體對(duì)手術(shù)過程中產(chǎn)生的壞死組織的物質(zhì)的吸收而產(chǎn)生的吸收熱，為非感性發(fā)熱，一般不超過38.5℃。即應(yīng)考慮到的是：從圖6-1中看到的實(shí)際上是闌尾炎導(dǎo)致發(fā)熱過程的一個(gè)階段，患者入院時(shí)已處在高溫持續(xù)期，同時(shí)疊加有手術(shù)造成的非感染性發(fā)熱全過程。

2、參考問答題2和3。并且發(fā)熱原因要考慮到有來自闌尾的因素和手術(shù)過程中產(chǎn)生的壞死組織的物質(zhì)被機(jī)體吸收的因素。本病例中去除病因起到了重要作用。

病例二：

子宮次全切除手術(shù)后的發(fā)熱過程屬非感染性發(fā)熱，為手術(shù)后機(jī)體對(duì)壞死組織的吸收熱。請(qǐng)參考病例一。

五、病例思考（應(yīng)激）答：思考線索：（1）本病人術(shù)后出現(xiàn)柏油樣便的原因宜考慮應(yīng)激性潰瘍，這可能與病人因外科手術(shù)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，引起胃腸黏膜缺血、H+彌散至黏膜內(nèi)使膜內(nèi)pH明顯下降而損傷黏膜細(xì)胞等因素有關(guān)（見教學(xué)參考中圖7-2）。（2）病人出現(xiàn)四肢厥冷，血壓下降，心率增快說明病人發(fā)生了失血性休克，且接近失代償期。其發(fā)生機(jī)制與應(yīng)激性潰瘍發(fā)生后造成消化道大出血，引起體內(nèi)有效循環(huán)血量急劇減少，交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮等機(jī)制有關(guān)。（3）治療中采用堿性藥物胃內(nèi)間斷灌注，目的是針對(duì)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生機(jī)制，通過中和胃酸以減輕H+對(duì)黏膜的損傷，利于受損黏膜的修復(fù)。

六、病例思考（休克）

答：

1、本病例屬失血性休克。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷造成短時(shí)間內(nèi)大量失血（腹腔穿刺有血、X線攝片示骨盆骨折、手術(shù)見腹腔積血2500ml）、加上劇烈疼痛引起體內(nèi)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，多種縮血管物質(zhì)釋放，使患者迅速進(jìn)入休克早期。但由于失血量大及未能及時(shí)止血，機(jī)體的代償反應(yīng)難以達(dá)到暫時(shí)維持動(dòng)脈血壓和心腦的血供（動(dòng)脈平均壓為50mmHg、舒張壓僅40mmHg），因此很快就進(jìn)入休克期（神志恍惚、未見排尿、術(shù)中血壓一度降至零、手術(shù)見腹腔積血2500ml相當(dāng)于總血量的50%）。

2、治療中使用碳酸氫鈉溶液是為了糾正患者體內(nèi)的代謝性酸中毒，此舉有助于改善血管壁平滑肌對(duì)血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性，增強(qiáng)心肌的收縮力，降低升高的血鉀濃度。應(yīng)用速尿促進(jìn)利尿，以排出血液中積聚的酸性及有毒代謝產(chǎn)物、降低血鉀和防止發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

七、病例思考(DIC)答：思考線索：

1、DIC的病因：肝炎病毒；誘因：急性黃疸性肝炎引起肝功能嚴(yán)重障礙；發(fā)生機(jī)制（見教材有關(guān)內(nèi)容）。

2、血小板進(jìn)行性減少是由于DIC發(fā)生發(fā)展過程中血小板消耗與聚集加劇所致。凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time, PT）延長是由于纖維蛋白原、Ⅶ、Ⅴ和X因子減少。另外也可能受FDP增加的影響。PT是在受檢血漿中加入組織凝血活酶（兔腦、胎盤等的浸出液）和適量Ca2+，觀察血漿凝固時(shí)間，主要檢測外源性凝血途徑的試驗(yàn)。纖維蛋白原減少是由于進(jìn)行性消耗過多所致。3P試驗(yàn)陽性是由于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，纖溶酶降解纖維蛋白（原），F(xiàn)DP增多。

3、DIC發(fā)生出血的原因和機(jī)制（見教材）。

4、少尿、無尿的原因是由于DIC過程中微血栓形成累及腎臟，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。

八、病例思考（缺血-再灌注損傷）答：思考線索：

（1）本例病人入院后出現(xiàn)的室速、室顫可診斷為再灌注性心律失常。因?yàn)榛颊呷朐汉蟪霈F(xiàn)的室性心律失常是在有效地施行了溶栓療法后發(fā)生的。此時(shí)，患者心臟受累心肌存在缺血-再灌注過程。

（2）患者再灌注性心律失常的發(fā)病機(jī)制可能如下：受累心肌缺血-再灌注過程中產(chǎn)生的自由基和鈣超載所造成的心肌損失及ATP減少使ATP敏感性鉀通道激活等改變了心肌電生理特性，如缺血-再灌注使纖顫閾降低及心肌電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。

九、病例思考（心功能不全）

答：

1、病因：風(fēng)心病[瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全]。依據(jù)：（1）臨床癥狀：自幼起常感全身大關(guān)節(jié)酸痛，既往“風(fēng)心病”史；（2）體征：心尖區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音和舒張中期隆隆樣雜音；（3）輔助檢查：血沉60mm/h，WBC 8×109/L，中性粒細(xì)胞0.80，抗“O”625U；胸片示：心腰豐滿，心臟呈梨形。機(jī)理：房室瓣狹窄導(dǎo)致心室充盈不足而引起缺血缺氧，瓣膜關(guān)閉不全引起容量負(fù)荷過度。

誘因：感染。依據(jù)：（1）臨床癥狀：近1個(gè)月來，常有發(fā)熱，伴咳嗽；（2）體征：兩肺呼吸音粗，聞及散在干羅音，肺底聞及濕羅音；（3）輔助檢查：血沉60mm/h，WBC 8×109/L，中性粒細(xì)胞0.80，抗“O”625U；胸片示：兩肺紋理增多（4）經(jīng)抗感染治療病情緩解（機(jī)理參見簡答題第2題）。

類型：重度/慢性/低輸出量性/全心/舒張和收縮功能不全性心力衰竭。依據(jù)：（1）臨床癥狀：近2年來，經(jīng)常感到前胸部發(fā)悶，似有阻塞感，準(zhǔn)備里常不能平臥，并逐漸出現(xiàn)下肢浮腫，時(shí)輕時(shí)重。近1個(gè)月來，常有發(fā)熱，伴咳嗽和咳少量粉紅色泡沫痰，胸悶、氣急加劇。（2）體檢：半臥位，面部及下肢浮腫，頸靜脈怒張。兩肺呼吸音粗，聞及散在干羅音，肺底聞及濕羅音。心尖搏動(dòng)彌散，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，心尖區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音和舒張中期隆隆樣雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)。腹軟，肝-頸靜脈反流征陽性。肝在肋下3cm，質(zhì)稍硬。（3）輔助檢查：心電圖，竇性心動(dòng)過速，P波增寬，右室肥大；胸片示，心腰豐滿，心臟呈梨形。

2、患者早期屬代償性心力衰竭，機(jī)體通過急性和慢性代償機(jī)制能在一定限度內(nèi)維持心排血量，滿足機(jī)體的需氧量。急性期代償機(jī)制有心臟本身心率加快、心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張以及血容量增加、血流重分布等。慢性期代償機(jī)制是有心肌肥大、紅細(xì)胞增多、組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)等。故其早期癥狀通過休息和一般治療即可緩解。

3、（1）肺水腫，由于急性左心衰竭時(shí)毛細(xì)血管壓升高和毛細(xì)血管通透性加大。（2）心性水腫，由于右心衰竭和全心衰竭時(shí)水鈉潴留和毛細(xì)血管壓升高。（3）高鉀血癥，由于缺血缺氧發(fā)生酸中毒，繼而引起高鉀血癥。（4）低鈉血癥，患者食欲減退攝鹽減少，加上腎排水功能減退

使大量水腫液潴留而導(dǎo)致繼發(fā)性低鈉血癥。

4、呼吸困難表現(xiàn)為端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸因難乃至心源性哮喘的形式（機(jī)制參見簡答題第8題和第9題）。

十、病例思考（呼吸功能不全）

答：

1、肺泡與動(dòng)脈血的氧分壓差（PA-aO2）增大主要是因?yàn)閾Q氣障礙造成的。本例主要因?yàn)閺浬⒄系K和通氣血流比例失調(diào)導(dǎo)致?lián)Q氣障礙。

（1）本病例患者肺底部可聽到羅音，說明肺部有炎癥，致肺泡膜病變而使肺泡膜厚度增加；肺動(dòng)脈造影右肺有兩葉充盈不足，說明有肺栓塞的可能，導(dǎo)致肺泡膜面積減少。肺泡膜厚度↑，面積↓使氣體彌散障礙，使肺泡內(nèi)的O2不能彌散到血液中，從而致PA-aO2↑.(2)導(dǎo)致PA-aO2↑的另一個(gè)更重的原因是，肺栓塞后VA/Q↑，患部肺泡血流少而通氣多，吸入的氣體沒有或很少參與氣體交換，這種情況稱為死腔樣通氣。另外，肺部聽診有喘鳴音，說明有支氣管狹窄，則VA/Q↑,流經(jīng)這部分肺泡的靜脈血未經(jīng)充分氧合便摻入動(dòng)脈血內(nèi)，這種情況稱為功能性分流。死腔樣通氣和功能性分流都使肺泡內(nèi)氣體與血液內(nèi)氣體不能很好交換，導(dǎo)致肺泡內(nèi)氧分壓與動(dòng)脈血內(nèi)氧分壓差增大。

2、肺彌散障礙時(shí)，由于CO2的彌散常數(shù)是O2的彌散常數(shù)的20倍，故當(dāng)O2彌散發(fā)生障礙時(shí)，可以不伴CO2的彌散障礙，另外低氧血癥可使病人呼吸加深加快，排出大量的CO2，病例中患者每分通氣量為9.1L/min，說明患者有呼吸代償。

部分肺泡通氣血流比例失調(diào)時(shí)，往往只引起低氧血癥而無高碳酸血癥。這主要由血液中二氧化碳解離曲線和氧離曲線的特性所決定的。血液CO2分壓的改變與CO2含量改變幾乎呈直線關(guān)系，在代償性通氣加強(qiáng)時(shí)，只要PACO2降低，血中CO2就可得到更多的排除，因此可以代償通氣不足的肺泡所造成的CO2潴留。而氧離曲線的特點(diǎn)是呈S形，當(dāng)氧分壓為13.3kPa時(shí)，血氧飽和度已達(dá)95%—98%。過多通氣的肺泡即使提高了氧分壓，流經(jīng)的血液氧飽和度和氧含量的增加也是極微小的，因此不能代償通氣不足的肺泡所造成的低氧血癥。故此患者主要存在缺氧，而無高碳酸血癥，屬I型呼吸衰竭。

十一、病例思考（肝功能不全）答：思考線索：

1、原發(fā)病：慢性肝炎、門脈性肝硬化。診斷依據(jù)：鞏膜黃染、高膽紅素血癥（黃疸），蜘蛛痣，腹水，低蛋白血癥，白球蛋白比例倒置。

2、水腫，低鉀血癥，可能有缺鉀性堿中毒。

3、凝血功能障礙發(fā)生機(jī)制（見教材），本例有血小板減少。

4、肝昏迷發(fā)生機(jī)制（見教材）。誘因：腹腔放液、大量利尿、嘔血（發(fā)生機(jī)制見本章教學(xué)參考）。

5、失誤之處：腹腔放液量太多、利尿藥使用不當(dāng)、輸庫血。

十二、病例思考（腎功能不全）

答：思考線索：據(jù)3年前之病史可考率當(dāng)時(shí)可能是由感染后變態(tài)反應(yīng)引起的急性腎 小球腎炎。據(jù)1年來之病史，應(yīng)考慮腎臟病變不斷加重，由于腎單位進(jìn)行性破壞發(fā)展至本次入院時(shí)，以出現(xiàn)慢性腎功能衰竭。住院后經(jīng)治無效，反加重而發(fā)展成尿毒癥。在整個(gè)疾病過程中還可見高血壓、貧血、尿毒癥性心包炎、尿毒癥性腦病等變化。

第二篇：病理病例分析題

尸體解剖查明死因-病例分析

病例摘要：

某男，70歲，以“胸悶、氣短一小時(shí)”為主訴入院，診斷為“冠心病？”，給予擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌等治療，病情略緩解，之后突然出現(xiàn)呼吸、心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡?；颊呒覍僬J(rèn)為死因不明，對(duì)醫(yī)院的診斷和治療提出疑問。

分析題：在這種情況下，應(yīng)如何處理？ 參考答案：

1、醫(yī)院需保留完整的臨床資料，包括病志和各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果。

2、對(duì)家屬有疑問，發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例，應(yīng)做尸體解剖。尸檢必須由醫(yī)院和死者法定監(jiān)護(hù)人雙方同意，簽字后方可進(jìn)行。尸檢應(yīng)在死后48小時(shí)以內(nèi)，由衛(wèi)生行政部門指定醫(yī)院病理解剖技術(shù)人員進(jìn)行，有條件的應(yīng)請(qǐng)當(dāng)?shù)胤ㄡt(yī)參加。

3、發(fā)出尸檢診斷報(bào)告，組織有關(guān)專家鑒定。

萎縮-病例分析

病歷摘要

男,49歲,今年4月份因腹部灼燒,不適,總有饑餓感來院檢查半年以來食欲下降,伴餐后腹脹,有時(shí),一天要大便2-3次,便溏.如吃較油膩食物,如雞湯、骨頭湯后,便會(huì)引起腹瀉,通常要持續(xù)4-5天,但大便、小便等常規(guī)臨床檢驗(yàn)正常。胃鏡檢查：肉眼所見胃竇粘膜光滑,輕度紅白相間。

分析題：

1.該病例臨床診斷是什么？2.為何出現(xiàn)溏便樣腹瀉？ 參考答案： 1.慢性萎縮性胃炎

2.胃腺萎縮→胃酸、胃蛋白酶分泌減少→胃消化功能下降→溏便樣腹瀉

組織細(xì)胞的適應(yīng)與損傷

（一）-病例分析

男，65歲李某?，F(xiàn)病史：死者生前患高血壓二十多年，半年前開始雙下肢發(fā)涼，發(fā)麻，走路時(shí)常出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛，休息后緩解。近一個(gè)月右足劇痛，感覺漸消失，足趾發(fā)黑漸壞死，左下肢逐漸變細(xì)，三天前生氣后，突然昏迷，失語，右半身癱，漸出現(xiàn)抽泣樣呼吸。今晨四時(shí)二十五分呼吸心跳停止。

尸檢所見：老年男尸，心臟明顯增大，重950g，左心室明顯增厚，心腔擴(kuò)張。主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈等內(nèi)膜不光滑，有散在大小不等黃白色斑塊。右脛前動(dòng)脈及足背動(dòng)脈，管壁不規(guī)則增厚，有處管腔阻塞。左股動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈有不規(guī)則黃白色斑塊。右足趾變黑、壞死。左下肢肌肉萎縮明顯變細(xì)。左大腦內(nèi)囊有大片狀出血。

討論：

1、有哪些病變?

2、右足發(fā)黑壞死的原因是什么?

3、左心室肥大，擴(kuò)張及左下肢萎縮的原因類型是什么?

4、死亡原因是什么? 參考答案：

1、①心臟增大，左心室增厚，心腔擴(kuò)張（高血壓心臟）

②主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈等內(nèi)膜不光滑，散在大小不等黃白色斑塊，右脛前動(dòng)脈及足背動(dòng)脈壁不規(guī)則增厚，左股動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈不規(guī)則黃白色斑塊（動(dòng)脈粥樣硬化）。

③右脛前動(dòng)脈及足背動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚，有處管腔阻塞(動(dòng)脈粥樣硬化伴血栓形成)，右足趾變黑、壞死（梗死、壞疽)。左下肢肌肉變細(xì)（缺血性萎縮）。左大腦內(nèi)囊大片出血（腦出血）。

2、動(dòng)脈粥樣硬化→血栓形成→梗死→繼發(fā)腐敗菌感染→壞疽

3、（1）高血壓→左心室克服外周阻力→代償肥大擴(kuò)張（2）缺血性萎縮

4、腦出血。

創(chuàng)傷愈合--病例分析

病例摘要：

患者，男，42歲，因急性化膿性闌尾炎保守治療2天效果不理想而手術(shù)治療。術(shù)后第3天患者體溫39℃并感到手術(shù)切口處跳痛。換藥發(fā)現(xiàn)刀口處紅腫明顯并有滲出，隨即拆開縫線，流出膿液約10ml。用過氧化氫沖洗后，消毒并放入引流條包扎，同時(shí)輸液給予大量抗生素應(yīng)用。

思考題：

1.患者將來手術(shù)切口愈合屬于幾期愈合？ 2.該切口愈合過程中將會(huì)有哪些組織參與？ 參考答案：

答：1.該患者發(fā)生了手術(shù)切口感染，屬于二期愈合。

2.主要是皮膚和皮下組織的修復(fù)，愈合過程中有既有上皮、血管的再生又有纖維性修復(fù)，纖維性修復(fù)最終形成瘢痕。

大葉性肺炎-病例分析

病例摘要：

患者楊某，男，20歲，學(xué)生。酗酒后遭雨淋，于當(dāng)天晚上突然起病，寒顫、高熱、呼吸困難、胸痛，繼而咳嗽，咳鐵銹色痰，其家屬急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。聽診，左肺下葉有大量濕性啰音；觸診語顫增強(qiáng)；血常規(guī)：WBC：17X10/L；X線檢查，左肺下葉有大片致密陰影。

9入院經(jīng)抗生素治療，病情好轉(zhuǎn)，各種癥狀逐漸消失；X線檢查，左肺下葉的大片致密陰影縮小2/3面積。病人于入院后第7天自感無癥狀出院。冬季征兵體檢，X線檢查左肺下葉有約3cmX2cm大小不規(guī)則陰影，周圍邊界不清，懷疑為“支氣管肺癌”。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院即做左肺下葉切除術(shù)。病理檢查，肺部腫塊肉眼為紅褐色肉樣，鏡下為肉芽組織。

分析題：

1、患者發(fā)生了什么疾?。繛槭裁雌鸩〖?、病情重、預(yù)后好？

2、患者為何出現(xiàn)高熱、寒顫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多？

3、患者為什么會(huì)出現(xiàn)咳鐵銹色痰？

4、左肺下葉為什么會(huì)出現(xiàn)大片致密陰影？

5、懷疑左肺下葉的“支氣管肺癌”在病理檢查后確診為什么病變？是如何形成的？ 參考答案：

1、大葉性肺炎。肺炎雙球菌引起的急性肺泡內(nèi)彌漫性纖維蛋白滲出性炎，細(xì)菌繁殖快，不破壞肺泡壁結(jié)構(gòu)，患者多為青壯年。

2、細(xì)菌感染繁殖并釋放毒素引起。

3、肺泡腔內(nèi)滲出的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬，崩解后形成含鐵血黃素混入痰中，使痰液呈鐵銹色。

4、肺泡腔內(nèi)滲出大量纖維素、大量紅細(xì)胞或大量嗜中性粒細(xì)胞等，使病變肺葉實(shí)變。

5、是大葉性肺炎的并發(fā)癥：肺肉質(zhì)變。肺泡腔內(nèi)滲出的嗜中性粒細(xì)胞過少，滲出纖維蛋白過多，肉芽組織長入病變肺組織，發(fā)生機(jī)化，病變肺組織呈褐色肉樣。

急性腎炎(二)--病例分析

患兒，男，７歲，因眼瞼水腫、尿少3天入院。1周前曾發(fā)生上呼吸道感染，體格檢查：眼瞼浮腫，咽紅腫，心肺（－），血壓126/91mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示，紅細(xì)胞（＋＋），尿蛋白（＋＋），紅細(xì)胞管型0－3/HP；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L，血肌酐170umol/L。B超檢查：雙腎對(duì)稱性增大。

分析題：

1、請(qǐng)做出診斷？

2、描述患者腎臟的病理變化？

3、根據(jù)病理變化解釋患者出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)。答案要點(diǎn)：

1、彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（急性彌漫性增生性腎小球腎炎）.依據(jù)：兒童，感染病史，水腫，高血壓，血尿，蛋白尿，管型尿，少尿，氮質(zhì)血癥，雙腎腫大.2、鏡下：腎小球體積增大，細(xì)胞數(shù)目增多，主要為系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹，可見中性粒細(xì)胞浸潤；腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞水腫和脂肪變管腔內(nèi)形成管型；腎間質(zhì)輕度充血水腫，炎細(xì)胞浸潤。

肉眼：雙腎體積增大，包膜緊張，表面光滑，因明顯充血而色澤紅潤，呈大紅腎；若腎小球存在毛細(xì)血管破裂出血，表面可見散在出血點(diǎn)，呈蚤咬腎；切面皮質(zhì)增厚，皮髓質(zhì)界限清楚。

3、表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹致GFR下降，小尿或無尿，進(jìn)而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥；毛細(xì)血管壁損傷，通透性增加致蛋白尿、血尿、管型尿；GFR下降和變態(tài)反應(yīng)引起的毛細(xì)血管通透性增加致水腫，輕度時(shí)眼瞼水腫，重者全身水腫；水鈉潴留和血容量增加致高血壓.流行性腦脊髓膜炎

（一）-病例分析

病史摘要 患者，女性，19歲。因頭痛5小時(shí)，嘔吐、昏迷0.5小時(shí)于1957年2月23日入院。5小時(shí)前開始頭痛，半小時(shí)前出現(xiàn)嘔吐、全身酸痛、呼吸短促、昏迷。

體格檢查：體溫39.8℃，脈搏128次/min，呼吸短促，昏迷，瞳孔散大、對(duì)光反射消失，膝腱反射消失。

實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞 43.0×10/L，其中嗜中性粒細(xì)胞0.92。臨床診斷：腦膜炎？

入院后經(jīng)急救治療無效于入院后2小時(shí)死亡。

尸檢摘要 死者身高156cm，發(fā)育、營養(yǎng)良好；雙側(cè)瞳孔散大(直徑0.8cm)；雙側(cè)扁桃體大；右肺500g，左肺460g，雙肺下葉散在實(shí)變；肝1730g，表面和切面呈紅色與黃*色相間；左腎160g，右腎130g，左腎皮質(zhì)散在直徑0.2cm的黃白色、圓形病變；腦1460g，腦膜、脊膜血管擴(kuò)張，左頂及右顳葉血管周有黃白色的滲出物，腦底部有較多黃綠色液體。光鏡下：肺實(shí)變區(qū)以細(xì)支氣管為中心，肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、肺泡腔內(nèi)有淡紅色物質(zhì)充填，細(xì)支氣管壁、肺泡壁和肺泡腔內(nèi)嗜中性粒細(xì)胞浸潤；肝竇變窄，部分肝細(xì)胞漿呈空泡狀、并將細(xì)胞核擠向胞膜下、形似脂肪細(xì)胞；左腎灶性區(qū)域腎小球和腎小管結(jié)構(gòu)破壞、消失，代之為嗜中性粒細(xì)胞；蛛網(wǎng)膜下腔血管擴(kuò)張，大量蛋白滲出和嗜中性粒細(xì)胞浸潤，革蘭染色查見革蘭陽性球菌，部分神經(jīng)元變性。

[分析討論]

1.死者生前患有哪些疾?。科湓\斷依據(jù)是什么？ 2.死者的死亡原因是什么？

3.死者所患疾病是怎樣發(fā)生、發(fā)展的？ 參考答案：

一、病理解剖診斷

1．急性化膿性腦脊膜炎（G-球菌）；

92．左腎膿腫形成； 3．支氣管肺炎； 4．雙側(cè)急性扁桃體炎； 5．肝細(xì)胞脂肪變性。

二、死亡原因：急性化膿性腦脊膜炎（G-球菌）。

子宮頸癌-病例分析

病史摘要 患者，女，43歲，孕6，產(chǎn)4+2。主訴：陰道不規(guī)則流血及臭水9月。現(xiàn)病史：入院前9月生小孩后一直陰道不規(guī)則流血，白帶多而臭，伴下腹部及解大便時(shí)疼痛，人漸消瘦。

體格檢查 全身明顯消瘦。宮頸凹凸不平、變硬，表面壞死，陰道穹窿消失，雙附件（-）。

入院用鐳治療，但病情進(jìn)行性惡化，于入院后4個(gè)多月死亡。

尸檢摘要 惡病質(zhì)。子宮頸全為壞死腐爛之瘤組織代替，向下侵及陰道穹窿，向上侵及整個(gè)子宮，向前侵及膀胱后壁，致雙輸尿管受壓，右側(cè)更甚，向后侵及直腸，向兩側(cè)侵及闊韌帶，并與子宮穿通。子宮，直腸，膀胱，輸尿管緊密粘連成團(tuán)并固定于盆腔壁，左髂及主動(dòng)脈淋巴結(jié)腫大，發(fā)硬呈灰白色。肝及雙肺表面和切面均見大小不等、周界清楚之灰白色球形結(jié)節(jié)。左腎盂擴(kuò)大，為5cm×2.8cm，皮髓質(zhì)厚1.6cm，有輕度充血，右腎盂顯著膨大成囊，切開有液體流出，腎皮髓質(zhì)厚1.2cm，輸尿管變粗，橫徑1.2cm，積液。左耳下區(qū)有5cm×3.5cm大小的病灶，切開有黏稠之膿液及壞死組織，未見清楚的膿腫壁，此病灶與表面皮膚穿通，形成竇道。左扁桃體稍大，左咽側(cè)壁與左耳下病灶穿通。右足及小腿凹陷性水腫。

取子宮頸、肝、肺病灶鏡檢，見腫瘤組織呈條索狀或小團(tuán)塊狀排列，瘤細(xì)胞大小不等，核大、深染、易見病理性核分裂，有的區(qū)域瘤細(xì)胞有向鱗狀上皮分化，但未見角化珠，間質(zhì)多，有淋巴細(xì)胞浸潤。腫大淋巴結(jié)亦見上述腫瘤。

討論

1．診斷和依據(jù)，疾病的發(fā)生發(fā)展過程及其相互關(guān)系是什么？ 2．解釋病人出現(xiàn)的癥狀和體征。參考答案：

一、病理解剖診斷

（一）子宮頸鱗狀細(xì)胞癌伴廣泛浸潤和轉(zhuǎn)移

1．子宮頸鱗狀細(xì)胞癌浸及陰道、子宮體、闊韌帶、膀胱后壁及直腸，子宮直腸瘺； 2．腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈旁淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移；3．肝、肺癌轉(zhuǎn)移；4．惡病質(zhì)。

（二）左耳下膿腫伴皮膚和左咽側(cè)壁竇道形成。

（三）慢性盆腔炎伴雙側(cè)輸尿管及腎盂積液。

二、死亡原因：全身衰竭。

中央型肺癌-病例分析

病例摘要：

患者 男 52歲，某公司職員。頸、腰椎等部位疼痛兩月余。兩月前，發(fā)現(xiàn)頸、腰部酸脹疼痛，臨床考慮為慢性腰肌勞損，服止痛藥物可緩解。之后，疼痛逐漸加劇，經(jīng)服藥按摩稍可緩解。在治療過程中，患者出現(xiàn)咳嗽、咯出血絲。該患者既往體健，嗜煙酒。Ｘ光檢查發(fā)現(xiàn)：頸部及腰部椎骨有骨質(zhì)破壞；左肺門處見5×5cm的占位性病變。

分析題：

1.該患者可能患的是什么??？

2.頸、腰椎骨的病變性質(zhì)如何？鏡下的病理改變有何特點(diǎn)？ 參考答案：

1.左肺癌（中央型肺癌）

2.頸、腰椎骨的病變?yōu)檗D(zhuǎn)移性癌。鏡下為鱗形細(xì)胞癌，癌細(xì)胞有明顯的異型性，排列呈巢狀，可見細(xì)胞間撟及角化珠。

原發(fā)性高血壓腦出血--病例分析

病例摘要：

患者，男，45歲，干部。2年前出現(xiàn)頭痛、頭暈，健忘等癥狀，血壓150/95mmHg，服用降壓藥后自覺上述癥狀緩解，2天前出現(xiàn)劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上、下肢癱瘓，急性病容、血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（＋）。

分析題：

1、做出病理診斷及根據(jù)？

2、分析各種病變的關(guān)系？

3、試解釋臨床主要癥狀和體征？ 參考答案：

1、原發(fā)性高血壓緩進(jìn)型，右側(cè)腦橋出血。依據(jù)：高血壓病史，劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上、下肢癱瘓，血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（＋）。

2、高血壓－心臟肥大－心力衰竭；高血壓－腦出血；高血壓－腎功能不全。

3、顱內(nèi)壓升高→劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐；右腦橋出血→右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上下肢癱瘓；心功能不全→雙下肢水腫、頸靜脈怒張；腎功能不全(腎動(dòng)脈硬化嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為顆粒性固縮腎)→尿蛋白(+)。

胃小彎后壁潰瘍型胃癌穿破至小網(wǎng)膜囊--病例分析 病史摘要 患者，男，41歲，農(nóng)民。因上腹部疼痛5月，持續(xù)全腹脹痛3月，加重20天人院。入院前5月飯后發(fā)生心前區(qū)針刺樣痛或隱痛，每次持續(xù)半小時(shí)，伴畏寒。此后食欲下降，全身無力，仍能堅(jiān)持勞動(dòng)。3月前腹痛轉(zhuǎn)至全腹，食欲更差，咳嗽，咳膿痰，頭痛。20多天前自覺腹脹，不能進(jìn)食，臥床不起。近2、3天噯氣、嘔吐咖啡色液，每天10+ 次，每次4ml～5ml，病后明顯消瘦，過去史無特殊。

體格檢查：全身情況差，慢性重病容，消瘦，左鎖骨上捫及淋巴結(jié)，約黃豆大，中等硬，無壓痛，活動(dòng)。心肺（-）。腹部膨隆，蛙腹?fàn)?。腹壁靜脈可見，腹式呼吸減弱。右上腹肋緣下鎖骨中線內(nèi)側(cè)，捫及蠶豆大之皮下結(jié)節(jié)2個(gè)，活動(dòng)，中等硬，輕壓痛。腹軟，輕壓痛，肝脾均未捫及，肝上界在鎖骨中線第五助間，明顯腹水征。余無異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞1.89×10/L、血紅蛋白86g/L、白細(xì)胞31.3× 10/ L，嗜中性粒細(xì)胞0.84，單核細(xì)胞0.05，嗜酸性粒細(xì)胞0.02，嗜鹼性粒細(xì)胞0.02，淋巴細(xì)胞0.07。尿常規(guī)：膿細(xì)胞及白細(xì)胞少許，顆粒管型、蠟樣管型及紅細(xì)胞管型查見。腹水白細(xì)胞0.66×10/L，紅細(xì)胞5.1×10/L，嗜中性粒細(xì)胞0.29，淋巴細(xì)胞0.71，蛋白34.1g/L，Rivalta試驗(yàn)（+），細(xì)菌培養(yǎng)（-）。入院后給予抗感染和支持療法、放腹水等，患者－直不能進(jìn)食，不斷嘔咖啡色液，日益衰竭死亡。

尸檢摘要: 死者全身營養(yǎng)差，左鎖骨上淋巴結(jié)長大，腹部膨隆。腹腔內(nèi)有黃*色混濁液3330ml，大網(wǎng)膜與胃、橫結(jié)腸粘連成一硬，表面有灰白結(jié)節(jié)，腸系膜和腹膜粗糙，有灰白色結(jié)節(jié)和纖維蛋白，腹腔臟器和腹壁間有纖維性粘連。胃小彎后壁有一10cm×7cm×2cm大之腫瘤，表面高低不平，有潰瘍形成，并穿破至小網(wǎng)膜囊內(nèi)。鏡檢腫瘤排列成索狀，瘤細(xì)胞大小不等，胞漿少，核大深染，分裂象可見。間質(zhì)多少不等。腫瘤侵及漿膜層。胃小彎、腸系膜、左鎖骨上等處淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜及腹膜均有上述腫瘤轉(zhuǎn)移。肝表面及切面均有灰白色結(jié)節(jié)，鏡下亦為上述腫瘤，周圍肝細(xì)胞受壓萎縮。雙肺水腫，后份變實(shí)，鏡下見支氣管及周圍肺泡內(nèi)嗜中性粒細(xì)胞浸潤。腎小管上皮水腫。腸腔內(nèi)有蛔蟲及鞭蟲。

[討論]

1．患者所患疾病及診斷依據(jù)。2．疾病發(fā)生發(fā)展過程及相互關(guān)系。3．患者死亡原因。參考答案：

一、病理解剖診斷

（一）潰瘍型胃癌伴淋巴道、血道和種植轉(zhuǎn)移。1．胃小彎后壁潰瘍型胃癌穿破至小網(wǎng)膜囊。2．胃小彎、腸系膜、左鎖骨上淋巴結(jié)胃癌轉(zhuǎn)移。3．大網(wǎng)膜胃癌轉(zhuǎn)移。4．肝胃癌轉(zhuǎn)移。6

29（二）雙肺小葉性肺炎

（三）腎小管上皮細(xì)胞水腫

（四）腸道蛔蟲和鞭蟲

二、死亡原因：全身衰竭

肺出血性梗死-病例分析

病例摘要：

一青年發(fā)性，因外傷性脾破裂而入院手術(shù)治療。術(shù)后臥床休息，一般情況良好。術(shù)后第9天，右小腿腓腸肌部位有壓痛及輕度腫脹。醫(yī)生考慮為小腿靜脈有血栓形成，囑其安靜臥床，暫緩活動(dòng)。術(shù)后第11天傍晚，患者自行起床去廁所后不久，突感左側(cè)胸痛并咯血數(shù)口，體溫不高。次日查房時(shí)，胸痛更甚，聽診有明顯胸膜摩擦音。X線檢察左肺下葉有范圍不大的三角形陰影。病人年初曾因心臟病發(fā)作而住院，內(nèi)科診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄。經(jīng)治療后，最近數(shù)月來癥狀緩解。

分析題：

1、致右小腿靜脈血栓形成的可能因素有哪些？

2、左肺可能是什么病變？與前者有無聯(lián)系？肺內(nèi)病變的病理變化及發(fā)生機(jī)制是什么？ 參考答案：

1、手術(shù)失血、術(shù)后血小板增生、凝血因子和纖維蛋白原增加(血液凝固性升高)及臥床休息(血流狀態(tài)改變：變慢)都有助于血栓形成。

2、①左肺發(fā)生出血性梗死。②與血栓形成有密切關(guān)系。③病理變化：肉眼多位于肺下葉邊緣，呈暗紅色錐體形，尖向肺門，底部位于肺膜面，邊界清楚；鏡下，肺組織廣泛壞死、出血。

發(fā)生機(jī)制：血栓形成后活動(dòng)使其脫落，血栓栓塞于肺，同時(shí)由于病人患有風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，使得肺有明顯的淤血水腫，在此基礎(chǔ)上栓塞后易發(fā)生出血性梗死。

血栓形成腦栓塞梗死-病例分析

病例摘要：

某男，40歲，慢性風(fēng)濕性心臟病，近日發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄合并房顫，住院治療。在糾正房顫后，突然發(fā)生偏癱。

分析題：

1、偏癱原因是什么？

2、試述疾病的發(fā)展過程？ 參考答案：

1、原因是血栓形成后脫落致血栓栓塞于腦動(dòng)脈，相應(yīng)腦組織梗死。

2、風(fēng)濕性心臟病時(shí)，最容易累及的心瓣膜為二尖瓣，在閉鎖緣處，形成主要由血小板和纖維素形成的單行排列的贅生物(血栓)，機(jī)化后瓣膜變硬變厚粘連等致二尖瓣狹窄，后者促進(jìn)房顫發(fā)生，房顫后心房內(nèi)血流狀態(tài)明顯改變(如明顯渦流形成)，形成較大血栓，房顫糾正后，血栓脫落，先到達(dá)左心室再到主動(dòng)脈及相應(yīng)分支，最后栓塞于腦動(dòng)脈分支，相應(yīng)腦組織缺血發(fā)生梗死，最終出現(xiàn)偏癱。簡而言之，房顫→血栓形成→栓塞→梗死。

化膿性炎致敗血癥-病例分析

病例摘要：

男性，40歲，頸部患“癤”，紅、腫、熱、痛，10天后局部紅腫發(fā)展至手掌大，體溫38℃，局部手術(shù)切開引流。當(dāng)晚即惡寒、高熱、頭痛，次日體檢發(fā)現(xiàn)病人輕度黃疸，肝脾腫大，體溫39.5℃，WBC計(jì)數(shù)21.0×10/L。

思考題：

用所學(xué)的炎癥知識(shí)，作出病理診斷并解釋上述臨床表現(xiàn)？ 參考答案：

1、炎癥局部臨床表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、功能障礙。炎癥全身反應(yīng)：發(fā)熱39℃，白細(xì)胞改變，21.0×10/L。

2、敗血癥：切開細(xì)菌入血、惡寒、高熱、頭痛、肝脾大、體溫39℃、輕度黃疸。9

9慢性淤血

病例摘要：

女，30歲，農(nóng)民。主訴：間歇性心悸，氣短1年，伴下肢浮腫、少尿一個(gè)月?，F(xiàn)病史：于1年前開始出現(xiàn)勞動(dòng)后心悸、氣短，休息后好轉(zhuǎn)，1個(gè)月前因著涼而發(fā)熱、咽痛，心悸、氣短加重，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢浮腫，少尿，右上腹部脹痛，食欲減退，不能平臥，治療無效收入院。既往史：10年前常有咽痛、關(guān)節(jié)疼痛病史。

查體：半坐臥位，慢性病容，四肢末稍及口唇發(fā)紺。頸靜脈怒張，兩肺背部有中、小水泡音。心尖部有舒張期震顫。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大。心率110次/分，血壓110/70mmHg，心律不整。心尖部有雷鳴樣舒張期雜音，Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音。肝在肋下3厘米，劍突下5厘米，質(zhì)韌，輕度壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。雙下肢凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(+)、紅細(xì)胞1-2 個(gè)/高倍視野，透明管型1-2 /高倍視野。X線檢查：心臟向左右擴(kuò)大，雙肺紋理增強(qiáng)。

臨床診斷:(1)風(fēng)濕性心臟病(2)二尖瓣窄漏(3)全心功能衰竭 思考題：

1、臨床診斷全心功能衰竭的依據(jù)是什么？

2、根據(jù)臨床特點(diǎn)，你認(rèn)為此病人有哪些病變？ 參考答案：

1、(1)左心衰(肺淤血)：半坐臥位，心界向左擴(kuò)大，兩肺背部中、小水泡音，心尖部舒張期震顫，雷鳴樣舒張期雜音，Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音。(2)右心衰(肝淤血)：肝肋下3cm，劍突下5cm，質(zhì)韌，頸靜脈怒張，心界向右擴(kuò)大，肝、頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。

2、慢性肺淤血、慢性肝淤血。

門脈性肝硬化-病例分析

病例摘要：

患者，男，61歲，退休工人。突然嘔血1小時(shí)入院。患者去年7月份在某醫(yī)院診斷為“肝硬化失代償期”，患者于1小時(shí)前進(jìn)食晚餐后出現(xiàn)惡心，嘔出鮮紅色血液，量約300ml，無血凝塊。伴頭暈、心悸、口干。入院后又嘔鮮血約500ml，頭昏、乏力，次晨共解柏油樣便2次，每次約150g?；颊哂幸腋尾∈范嗄?，確診“肝硬化”1年余。

入院體檢：體溫 36.9℃，脈率 80/min，呼吸 22/min，血壓105/70mmHg，慢性病容，頸側(cè)見2處蜘蛛痣，鞏膜清，有肝掌、腹膨軟，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移動(dòng)性濁音陽性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：肝腎功能：總蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，總膽紅素27.9μmol/L，直接膽紅素8.5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L。乙肝標(biāo)志物測定(ELISA法)：HBsAg陽性、HBcAg陽性、抗HBc陽性。胃鏡：食管中下段靜脈中-重度曲張。B超：提示肝硬化，門靜脈高壓，脾腫大，中等量腹水。腹水常規(guī)為漏出液。腹水病理：未見癌細(xì)胞。住院后因再次大出血搶救無效死亡。

分析題：

1、根據(jù)提供的病史及檢查結(jié)果，你診斷是什么？診斷依據(jù)。

2、肝硬化的概念，了解發(fā)病機(jī)制？

3、門脈性肝硬化的病理變化如何？敘述其臨床病理聯(lián)系。參考答案：

1、門脈性肝硬化；依據(jù)：病史；嘔血、柏油樣便；蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水；實(shí)驗(yàn)室檢查、乙肝標(biāo)志物測定、胃鏡、B超所見。

2、略(見門脈性肝硬化)。

3、肉眼：早中期體積正?；蛏源?，質(zhì)地稍硬；后期變小、變硬；表面小結(jié)節(jié)、呈黃褐色或黃綠色。鏡下：形成假小葉。門脈高壓癥：脾腫大、胃腸淤血、腹水、側(cè)支循環(huán)形成；肝功能不全：性激素紊亂(肝掌、蜘蛛痣等)、出血傾向、黃疸、肝性腦病。

第三篇：婦產(chǎn)科學(xué)病例分析題

《婦產(chǎn)科學(xué)》病例分析題

《婦產(chǎn)科學(xué)》病例分析題

1、孕婦35歲，G1P0，孕36周，浮腫（++），血壓21.3/14.6kPa（160/110mmH蛋白尿（++），一天前出現(xiàn)頭痛，惡心。入院診斷為重度妊高征，先兆子癇，（1）試寫出此孕婦3個(gè)主要的護(hù)理診斷。（2）該孕婦目前應(yīng)接受哪些護(hù)理措施。（3）目前用硫酸鎂治療，寫出硫酸鎂使用的注意事項(xiàng)。答案：（1）知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)妊高征處理的相關(guān)知識(shí)有母兒受傷的危險(xiǎn)：與子癇發(fā)作時(shí)病人意識(shí)喪失有關(guān)焦慮：與擔(dān)心高血壓及其對(duì)母兒的影響有關(guān)（2）

1、臥床休息，以左側(cè)臥位為宜

2、指導(dǎo)病人攝入足夠的水和富含纖維素的食品，及足夠蛋白質(zhì)的攝入

3、硫酸鎂的用藥護(hù)理

4、重度妊高征患者，保持病情穩(wěn)定、預(yù)防子癇發(fā)生，為分娩做好準(zhǔn)備 ①將病人安排在安靜、光線較暗的病室，醫(yī)護(hù)活動(dòng)盡量集中； ②準(zhǔn)備下列物品：呼叫器、放好床檔防墜床、急救藥物用物、產(chǎn)包。（3）硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，故在使用過程中嚴(yán)密觀察其毒性作用，控制入量，滴速以1g/h，不超過2g/h。同時(shí)監(jiān)測以下指標(biāo)：

1、膝腱反射必須存在；

2、呼吸不少于16次/分鐘；

3、尿量不少于25ml/h；尿少提示腎臟排泄功能受到抑制，鎂離子蓄積，故應(yīng)隨時(shí)備好10%葡萄糖酸鈣，及時(shí)給予解毒。

2、一孕婦，26歲，孕27W（夜晚無異常否認(rèn)性生活）晨起時(shí)發(fā)一內(nèi)褲及床上有鮮血，站立時(shí)也隨著出血感，立即來院，入院后給予保守治療，問病史曾有2次懷孕，自然流產(chǎn)，強(qiáng)烈要求保住此胎，胎兒安好，給母親對(duì)癥，支持期待療法，陰道間斷、少量出血，孕32W晚2Am，突然陰道大量出血，蹲痰盂，500mL，仍有活動(dòng)出血；請(qǐng)作出診斷（相應(yīng)的檢查）及處理？（12分）診斷：前置胎盤答案：進(jìn)一步檢查：（1）觀察生面體征。（2）B超觀察胎兒、胎盤、羊水。（3）胎監(jiān)監(jiān)護(hù)胎兒處理：（1）促進(jìn)胎兒肺成熟；（2）絕對(duì)臥床、左側(cè)臥位、吸氧；（3）靜脈給予補(bǔ)液，立即準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)手術(shù)，結(jié)束妊娠。

3、某患者，LMP：2004年3月10日，停經(jīng)50天時(shí)，陰道流血，量少，有早孕反應(yīng)，于2004年5月3日入院。無痛或有輕微下腹疼痛，伴腰痛及下墜感。婦科檢查子宮頸口閉，子宮大小與停經(jīng)月份符合，B超示：宮內(nèi)可見一妊娠囊，有胚芽和胎心音波動(dòng)。請(qǐng)給該孕婦作出診斷、治療。（8分）答案：診斷：先兆流產(chǎn)治療：（1）臥床休息，吸氧；（2）營養(yǎng)飲食；（3）禁止性生活（4）黃體酮20mg im QD；VitE20mg tid（5）觀察胎兒宮內(nèi)情況。4：女性，15歲，13歲初潮，近3個(gè)月月經(jīng)紊亂，經(jīng)量較多，肛診：子宮正常大小，雙側(cè)附件區(qū)軟，未觸及包塊。（1）該患最可能的診斷是

什么？（2）擬給該患調(diào)整月經(jīng)周期，宜 采用何方法，具體如何應(yīng)用？ 答案：（1）無排卵性功能失調(diào)性子宮出血（5分）（2）雌孕激素序貫療法（3分）具體方案（2分）已稀雌酚，于出血第5日起，每晚1次，連服20日至服藥第11日，每日加用黃體酮10mg，肌注（或安宮黃體酮8~10mg口服），兩藥同時(shí)用完，停藥后3~7日出血，于出血第5日重復(fù)用藥，一般連用3個(gè)周期。5：患者，女，30歲。習(xí)慣性流產(chǎn)4次，足月分娩1次，畸形新生兒死亡。產(chǎn)后半年再孕入院保胎治療，孕期經(jīng)過良好，孕39周自發(fā)宮縮，第一、二產(chǎn)程進(jìn)展順利，助娩一男活嬰，Apgar評(píng)分為10分。產(chǎn)后15分鐘陰道少量流血，逐漸增多。檢查發(fā)現(xiàn)胎盤部分剝離，立即行人工剝離胎盤術(shù)，術(shù)后陰道仍有活動(dòng)性出血，行徒手清宮術(shù)，術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮前壁粗糙，給予宮縮劑、止血藥應(yīng)用，效果差，陰道出血達(dá)1200ml,患者心慌、面色蒼白。P：120次／分，BP：8／5KPa。（提示：該產(chǎn)婦行子宮切除術(shù)后，病檢示：胎盤植入）（1）給出該病例的診斷？（2）診斷依據(jù)？ 答案：（1）診斷：產(chǎn)后出血（胎盤粘連？胎盤植入？）失血性休克（2）依據(jù)：習(xí)慣性流產(chǎn)4次，足月分娩1次，畸形新生兒死亡；產(chǎn)后半年再孕入院保胎治療，至分娩；產(chǎn)后15分鐘陰道少量流血，逐漸增多；檢查發(fā)現(xiàn)胎盤部分剝離，立即行人工剝離胎盤術(shù)，術(shù)后陰道仍有活動(dòng)性出血，行徒手清宮術(shù)，術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮前壁粗糙，給予宮縮劑、止血藥應(yīng)用，效果差，陰道出血達(dá)1200ml,患者心慌、面色蒼白。P：120次／分，BP：8／5KPa。（提示：該產(chǎn)婦行子宮切除術(shù)后，病檢示：胎盤植入）

1、經(jīng)產(chǎn)婦，5年前曾行剖宮產(chǎn)1次，現(xiàn)孕37周，產(chǎn)程中產(chǎn)婦感腹痛劇烈。查：宮高34厘米，胎位LOA，頭浮，胎心音152次/分，宮縮50秒/2分，強(qiáng)，子宮體部平臍部位凹陷，產(chǎn)婦煩燥不安，BP120/80mmHg，P110次/分。

⑴該患者可能的診斷是什么？ ⑵在觀察過程中，產(chǎn)婦突然面色蒼白，腹痛減輕，陰道少量出血，有血尿，BP70/40mmHg，P124次/分。這時(shí)可能出現(xiàn)的新診斷是什么？ ⑶首選的處理原則是什么？ 2、26歲初產(chǎn)婦妊娠38周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮17小時(shí)，陰道有少量淡黃色液體

流出，宮縮25秒/6－8分，胎心音150次/分，肛查：宮口開大2厘米，宮頸輕度水腫，胎頭S－2，無明顯骨產(chǎn)道異常。⑴該患者可能的診斷是什么？ ⑵應(yīng)行何種處理？

⑶如果觀察半小時(shí)后胎心110次/分，CST監(jiān)護(hù)出現(xiàn)頻繁的晚期減速，此時(shí)有何新診斷？應(yīng)行何種處理？ 3、29歲初孕婦，妊娠32周，3周內(nèi)陰道流血兩次多于月經(jīng)量，不伴腹痛，BP100/80mmHg，P96次/分，宮高30厘米，腹圍85

厘米，近宮底部可觸到軟而不規(guī)則的胎兒部分，胎心音清楚144次/分。⑴應(yīng)考慮 的診斷是什么？ ⑵首選的輔助檢查是什么？ ⑶該患者合適的治療原則是什么？

4、女，32歲，停經(jīng)56天，3天前開始有少量斷續(xù)陰道出血，昨日開始右下腹輕痛，今晨加強(qiáng)，嘔吐2次。婦查：子宮頸舉痛（＋），子宮前傾前屈，較正常稍大，軟，子宮右側(cè)可觸及拇指大小之塊狀物，尿HCG（±），后穹窿穿刺抽出10ml不凝血。血象：白細(xì)胞10×109/L，中性0.8，血紅蛋白75g/L，體溫37.5℃，血壓75/45mmHg。

⑴該患者最可能的診斷是什么？ ⑵最合適的治療原則是什么？ 5、42歲女性患者，G2P1，2年前查體發(fā)現(xiàn)右下腹有一直徑6cm包塊，實(shí)性，未定期復(fù)查。一天小便后突然下腹痛，伴惡心，無發(fā)燒。查：子宮正常大小，子宮右上方可及一直徑14cm，張力較大，有壓痛的包塊，不活動(dòng)。B超提示右附件區(qū)有14cm×3cm×4cm大包塊，內(nèi)有不均質(zhì)回聲團(tuán)，直腸后陷窩有少量積液。

⑴該患者可能的診斷是什么？ ⑵合適的處理是什么？

6、患者34歲，孕2產(chǎn)0，因月經(jīng)過多，繼發(fā)貧血就診。半年來月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多，為原來經(jīng)量的3倍，偶有痛經(jīng)，白帶稍多。B超發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有一實(shí)性團(tuán)塊直徑3.5cm。

⑴該患最可能的診斷是什么？ ⑵對(duì)診斷最有意義的輔助檢查是什么？ ⑶最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨甘鞘裁矗? 7、35歲初產(chǎn)婦，孕36周，妊娠前血壓125/75 mmHg。因近一個(gè)月雙下肢浮腫及頭疼視物模糊來診，查血壓160/110mmHg，尿常規(guī)檢查蛋白（+++），未見顆粒管型及紅細(xì)胞。

⑴該患者的診斷是什么？ ⑵治療原則是什么？ 8、50歲婦女，接觸性出血1個(gè)月，月經(jīng)規(guī)律，婦查：宮頸重度糜爛，宮體后傾，大小正常，活動(dòng)好，雙附件（-），宮頸細(xì)胞學(xué)涂片高度可疑，陰道鏡下活檢報(bào)告為癌細(xì)胞突破基底膜5mm以內(nèi)，有淋巴管侵犯及病灶融合

⑴該患者診斷應(yīng)該是什么？ ⑵應(yīng)行何種治療？ 9、15歲女中學(xué)生月經(jīng)周期7-10/20-45天型，量多。上次月經(jīng)持續(xù)10多天未凈，量多，基礎(chǔ)體溫呈單相型。⑴該患最可能的診斷是什么？ ⑵應(yīng)行哪種治療較合適？

10、李某，女，28歲，停經(jīng)10周，陰道少量出血1周，大量出血伴下腹脹痛半天，昨日起畏寒、發(fā)熱。查體：Bp:11.4/8Kpa，P:110次/分，T：38.5℃，神清，面色蒼白。婦檢：外陰：有活動(dòng)性流血。子宮：孕50天大小，壓痛明顯。宮口：檢查可容1指，有組織堵塞。雙側(cè)附件（-）。化驗(yàn)：HB 88g/L,WBC 18×109/L,N 0.85。問：你的診斷？診斷依據(jù)？如何處理？

11、女性患者，32歲，平時(shí)月經(jīng)準(zhǔn)，G3P1，LMP3月1日，停

經(jīng)42天，尿妊免（+）,要求人流。術(shù)前檢查：外陰陰道正常,清潔度I度, 滴蟲（-），宮頸輕度著色，子宮稍軟，飽滿，前位，雙附件（-）。術(shù)時(shí)探宮腔9cm，吸出物未見胎囊。追問病史，平時(shí)堅(jiān)持工具避孕，于3月22日避孕套破，精神緊張，擔(dān)心懷孕，請(qǐng)分析此病例診斷有幾種可能性，根據(jù)是什么？ 12、26歲婦女，G3P0，現(xiàn)孕35周，因1h前突然陰道出血來產(chǎn)科急診。平時(shí)月經(jīng)規(guī)律5/28天。2年來人工流產(chǎn)2次，此次妊娠9周時(shí)出現(xiàn)少量陰道出血，保胎治療一周后好轉(zhuǎn)。孕20周時(shí)感有胎動(dòng)，產(chǎn)前檢查血壓正常，肝腎功能正常，尿常規(guī)正常。1h前無誘因陰道出血，如月經(jīng)量，無腹痛及墜脹感。檢查一般情況好，血壓14/9KPa（105/67.5mmHg）,P:88次/min。頭浮，腹軟，無宮縮，胎心140次/min，Hb：85g/L，尿蛋白（±）。請(qǐng)寫出診斷與鑒別診斷，需進(jìn)一步做哪些檢查？ 13、35歲婦女，因陰道出血1個(gè)月，下腹痛7h，于2002年3月8日下午急診入院。平時(shí)月經(jīng)3-6d/30d，量中，無痛經(jīng)，LMP98-1-15。7h前無誘因 突然右下腹痛，伴惡心，嘔吐，有肛門下墜感。25歲結(jié)婚，G1P1，帶環(huán)避孕5年,體檢：心肺（-），P：100次/min，BP：14/10KPa（110/70mmHg），T：37.2℃；下腹壓痛，反跳痛（+）。婦檢：外陰（-）；陰道暢，少量暗紅血跡；宮頸光，無著色，舉痛（+），子宮中位，正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)，壓痛（+），右附件處可及3cm×2cm×2cm包塊，壓痛明顯，左附件（-）?；?yàn)：Hb80g/L，WBC19.1×109/L ,分葉95%，淋巴5%，尿常規(guī)（-）。請(qǐng)簡述初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，處理原則。

14、××，患者已婚，40歲，外陰搔癢，白帶增多就診，檢查：陰道粘膜有散在性小紅點(diǎn)，分泌物為稀薄灰黃色泡沫狀，有腹臭味，宮頸中度乳突狀糜爛，接觸出血。

診斷是什么？用何種藥物治療？為什么？與什么疾病鑒別？

《婦產(chǎn)科學(xué)》病例分析題答案

1、⑴孕2產(chǎn)1，妊娠37周LOA 先兆子宮破裂 ⑵子宮破裂、失血性休克 ⑶抗休克、同時(shí)行子宮切除

2、⑴孕1產(chǎn)0妊娠38周、潛伏期延長 宮縮乏力 ⑵縮宮素靜點(diǎn)

⑶胎兒宮內(nèi)窘迫、立即剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠

3、⑴孕1產(chǎn)0、妊娠32周、前置胎盤 ⑵盆腔彩超 ⑶期待療法

4、⑴宮外孕，失血性休克 ⑵抗休克同時(shí)急診開腹探查

5、⑴卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) ⑵急診開腹探查

6、⑴黏膜下子宮肌瘤

⑵宮腔鏡

⑶宮腔鏡下切除肌瘤

7、⑴孕1產(chǎn)0，妊娠36周，重度妊高征，先兆子癇

⑵解痙，降壓，鎮(zhèn)靜，合理擴(kuò)容，必要時(shí)利尿，適時(shí)終止妊娠

8、⑴宮頸癌Ⅰb期

⑵廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)

9、⑴無排卵型功血 ⑵雌孕激素序貫

療法

10、診斷：⑴早孕 ⑵不全流產(chǎn)并感染 ⑶休克早期

依據(jù)：（1）28歲婦女，停經(jīng)10周

（2）陰道少量出血1周，大量出血伴下腹脹痛半天，昨日起畏寒、發(fā)熱

（3）Bp:11.4/8Kpa，P:110次/分，T：38.5℃，面色蒼白

（4）子宮：孕50天大小，壓痛明顯。宮口可容1指，有組織堵塞，雙側(cè)附件(-)（5）化驗(yàn)：HB 88g/L,WBC 18×109/L,N 0.85 處理：（1）補(bǔ)液輸血抗休克（2）上抗生素靜脈點(diǎn)滴

（3）清理宮腔內(nèi)容物，禁搔耙，禁刮宮（4）繼續(xù)抗生素靜脈點(diǎn)滴至體溫正常后刮宮

11、有三種可能。

（1）、宮內(nèi)孕：雖停經(jīng)42天，但受孕僅20天，可能胚胎還在宮前，故未吸出。

（2）、未妊娠：尿妊免假陽性，因精神因素使月經(jīng)延后。

（3）、宮外孕：妊娠在輸卵管故吸不出；因未破裂與流產(chǎn)，故無典型癥狀體征。

12、診斷：（1）、G3P0孕35周，宮內(nèi)妊娠，頭位（2）、前置胎盤

鑒別診斷：胎盤早剝，早產(chǎn)。進(jìn)一步檢查，B超。

13、（1）初步診斷：異位妊娠

依據(jù)有：停經(jīng)史，陰道出血，急腹痛，上環(huán)史。查體：宮頸舉痛，右附件區(qū)捫及小包塊，壓痛（2）鑒別診斷： 闌尾炎；因WBC增加，腹痛。但體溫不高，不支持 急性盆腔炎：停經(jīng)，出血及體溫不支持。先兆流產(chǎn)：腹痛重，附件包塊及壓痛不支持。

（3）處理：因考慮有內(nèi)出血，伴貧血，腹痛重，應(yīng)急診開腹手術(shù)，術(shù)后積極抗炎。

第四篇：外科護(hù)理學(xué)-3203病例分析題

外科護(hù)理學(xué)3203

單元綜合測試

（一）49、患者，蔣某，男性，24歲，未婚，因火災(zāi)燒傷，于2000年5月18日入院。病史：病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火燒傷。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為大面積燒傷，經(jīng)清創(chuàng)、注射TAT等初步治療后立即轉(zhuǎn)院進(jìn)行進(jìn)一步診治。?？茩z查：病人神志尚清，緊張、焦慮，大聲呼痛，煩躁不安。面部、頸部、前胸、雙上肢分別有：II度燒傷面積30%；III度燒傷面積約10%。P98次/分，律齊；T36.3°C；BP14.2/11.3KPa；R32次/分，伴有呼吸困難。醫(yī)學(xué)診斷：重度燒傷，伴吸入性燒傷。

問：病人可能的護(hù)理診斷有哪些？

（1）體液不足 與創(chuàng)面體液滲出過多有關(guān)。

（2）低效性呼吸型態(tài) 與吸入性燒傷、呼吸道水腫有關(guān)。

（3）焦

慮 與突發(fā)事故和對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。

（4）疼

痛 與燒傷創(chuàng)面刺激有關(guān)。

（5）營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要）

與攝入不足和機(jī)體分解代謝及能量消耗增加有關(guān)。

（6）有感染的危險(xiǎn) 與皮膚屏障功能喪失，壞死組織或細(xì)菌毒素吸收有關(guān)。

（7）肢體活動(dòng)障礙 與瘢痕組織形成造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)。

50、男性，43歲，已婚，司機(jī)。因車禍?zhǔn)軅?小時(shí)急診入院治療。測T39.3°C，P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4KPa。病人極度煩躁、面色蒼白、肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以左下腹為甚。1小時(shí)尿量7ml。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC25×109

/L。腹腔穿刺抽出食物殘?jiān)蜌怏w，腹部X線檢查顯示膈下游離氣體。病人表情極度痛苦，情緒緊張。問：（1）主要考慮什么醫(yī)療診斷？

主要考慮為胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。

（2）首要的處理措施是什么？

首要的處理措施是立即建立靜脈雙通道，快速補(bǔ)充血容量。

（3）該采取哪些護(hù)理措施？

護(hù)理措施：

1、快速補(bǔ)充血容量。

2、保持呼吸道通暢。

3、置病人于休克體位。

4、觀察病情變化。

5、禁食、胃腸減壓。

6、控制感染和緩解疼

痛。

7、留置尿管，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量和24小時(shí)出入

量。

8、加強(qiáng)發(fā)熱護(hù)理。

9、觀察和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

單元綜合測試

（二）49、男性，42歲?；嘉笣?

年余，近幾個(gè)月來自覺癥狀加重。6小時(shí)前病人進(jìn)食后突感上腹部刀割樣劇痛，很快延及全

腹，伴惡心、嘔吐。體檢：T37.1°C，P106次/分，R24次/分，BP110/80mmHg。腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛和反跳痛，腸鳴音明顯減弱，肝濁音界消失，有移動(dòng)性濁音。

問：（1）病人最可能并發(fā)了什么問題？首選的輔助檢查方法？

該病人最可能是胃潰瘍伴急性穿孔。首選站立位腹部X線檢查。

（2）病人目前的主要護(hù)理診斷/護(hù)理問題是什么？

病理診斷/護(hù)理問題：

①疼痛

與穿孔后胃腸內(nèi)容物對(duì)腹膜刺

激有關(guān)。

②有體液不足的危險(xiǎn)

與急性穿孔后禁食、腹膜大量滲出，大出血有關(guān)。

③潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿腫。

（3）對(duì)病人應(yīng)采取怎樣的護(hù)理措施？

護(hù)理措施：

①禁飲食、持續(xù)胃腸減壓。

②取平臥位。

③觀察病情變化。

④維持體液和酸堿平衡。

⑤應(yīng)用抗生素控制感染。

⑥做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

50、男性，41歲。于晚餐后突然出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性劇烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹脹，惡心、嘔吐等癥狀。體檢：T38.3°C，P118次/分，BP112/88mmHg。右上腹部有壓痛、肌緊張、反跳痛，Murphy征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11×109

/L，中性粒細(xì)胞0.83。B超檢查示：膽囊腫大，囊壁增厚，膽囊內(nèi)可見強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。臨床診斷：膽結(jié)石伴急性膽囊炎。

問：（1）該病的處理原則是什么？

處理原則是急診手術(shù)治療。

（2）應(yīng)采取哪些針對(duì)性護(hù)理措施？

針對(duì)性的護(hù)理措施為：

①病情觀察：密切觀察病人生命體征、腹部情況及腹痛變化，并做好記錄。

②減輕或控制疼痛：根據(jù)疼痛的程度和性質(zhì)，采取非藥物或藥物的方法止痛。

③做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

單元綜合測試

（三）49、男性，45歲。頭痛3個(gè)月，用力時(shí)加重，多見于清晨及晚間，常伴有惡心，有時(shí)嘔吐。經(jīng)CT檢查診斷為顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)壓增高，為行手術(shù)治療入院。入院后第3天，因便秘、用力排便，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，右側(cè)肢體癱瘓，隨即意識(shí)喪失。體檢：BP150/88mmHg，R16次/分，P56次/分，左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。問：（1）病人目前出現(xiàn)何種問題？為什么？

病人可能出現(xiàn)了小腦幕切跡疝。因?yàn)轱B內(nèi)壓的變化與顱腔容積之間呈指數(shù)關(guān)系。該病人的顱內(nèi)壓增高達(dá)8個(gè)月，因機(jī)體本身的代償作用，能夠?qū)︼B內(nèi)壓的變化有一定的適應(yīng)，但這種調(diào)節(jié)功能存在一臨界點(diǎn)，當(dāng)顱內(nèi)容積的增加超過該臨界點(diǎn)后，即使是因用力排便，腹內(nèi)壓增高，這樣的微小變化也可引起顱內(nèi)壓急驟上升，而導(dǎo)致致命的腦疝。

（2）應(yīng)如何解決此類病人便秘問題？

可以鼓勵(lì)病人多吃蔬菜和水果，并可口服緩瀉劑以防止便秘。若已有便秘發(fā)生，可使

用開塞露或低壓小劑量灌腸，必要時(shí)，戴手套掏出糞塊，但不可高壓灌腸。

（3）目前的急救護(hù)理措施有哪些？

快速靜脈輸入強(qiáng)力脫水劑，并觀察脫水效果；保持呼吸道通暢，對(duì)呼吸功能障礙者，行人工輔助呼吸；密切觀察呼吸、心跳、瞳孔變化。緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備。

50、男性，20歲。左側(cè)胸壁刀刺傷2小時(shí)，進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、休克。體檢：BP75/45mmHg，P140次/分，左側(cè)胸壁皮下氣腫，胸廓飽滿，呼吸音消失，叩診鼓音。胸穿時(shí)，針芯被自動(dòng)推出并有血性瘢痕。問：（1）該病例的診斷是什么？

該病人的診斷為：張力性氣胸伴血胸。

（2）病人發(fā)生嚴(yán)重呼吸、循環(huán)功能紊亂的機(jī)制是什么？

該病人發(fā)生呼吸、循環(huán)功能紊亂的機(jī)制：主要為傷側(cè)胸膜腔內(nèi)氣體只能進(jìn)不能出，胸膜腔內(nèi)壓力越來越高，導(dǎo)致傷側(cè)肺完全萎陷，并持續(xù)性將縱隔推向健側(cè)，使健側(cè)肺受壓，縱隔移位和胸膜腔內(nèi)負(fù)壓消失，使靜脈血液回流受阻，造成病人嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能紊亂；同時(shí)，亦與該病人胸腔內(nèi)出血有關(guān)。

（3）應(yīng)采取哪些急救措施？

急救處理措施：立即在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處用一粗針頭刺入胸膜腔排氣解壓，將張力性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)樾∶娣e的開放性氣胸；糾正休克；初步改善呼吸、循環(huán)功能，爭取救治時(shí)間和進(jìn)一步判明情況。全真模擬演練

（一）49、男性，80歲，胃癌姑息性切除術(shù)后第5天，禁食，血清白

蛋白27g/L，經(jīng)空腸造瘺予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持（500ml/d）。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的第2天，病人主訴在營養(yǎng)液輸注期間不適，24小時(shí)排便6次，且大便不成形。體檢：T37.4°C；P92次/分；腹平軟，無壓痛、反跳痛和肌緊張。糞便隱血試驗(yàn)（－）；糞便常規(guī)檢查（－）。

問：（1）該病人出現(xiàn)哪種并發(fā)癥？

該病人在腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間并發(fā)腹瀉。

（2）腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間導(dǎo)致上述并發(fā)癥的相關(guān)因素有哪些？

導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素有：腸內(nèi)營養(yǎng)液過濃；營養(yǎng)液的輸注速度過快和溫度過低；伴同用藥，如抗生素、H2受體阻滯劑、電解質(zhì)和含鎂的抗酸劑等；營養(yǎng)液污染；低蛋白血癥。

（3）對(duì)接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人如何預(yù)防上述并發(fā)癥的發(fā)生？

預(yù)防腹瀉的主要措施：控制營養(yǎng)液的濃度；控制輸注量和速度；保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度，以接近正常體溫為宜；加強(qiáng)用藥護(hù)理；避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)；對(duì)嚴(yán)重低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑先輸注人體白蛋白或血漿，以提高血漿膠體滲透壓和減輕腸黏膜水腫。

50、女性，53歲。反復(fù)嘔血3年，曾經(jīng)給予三腔二囊管壓迫止血。1天前進(jìn)食油炸食物后突然嘔血800ml。病人精神緊張。體檢：貧血貌，T36.8°C，P96次/分，BP82/60mmHg。纖維胃鏡檢查：食管曲張靜脈出血。入院后給予分流術(shù)。

問：（1）食管胃底下段曲張靜脈出血有哪些特點(diǎn)？

食管胃底下段曲張靜脈出血的特點(diǎn)：

①出血速度快，出血量大。食管胃底下段曲張靜脈出血是門靜脈高壓癥病人常見的危及生命的并發(fā)癥，一次出血量可達(dá)1000~2000ml。

②發(fā)生出血后難以自止。

③因肝組織嚴(yán)重缺血缺氧，可引起肝功能衰竭。

④常反復(fù)發(fā)生出血。

（2）對(duì)該病人的護(hù)理措施有哪些？

護(hù)理措施：

①減輕恐懼，穩(wěn)定情緒，保持安靜，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

②控制出血，維持體液平衡，做好三腔管 的護(hù)理。

③保護(hù)肝功能，預(yù)防肝性腦病，糾正休克、吸氧，應(yīng)用保肝藥物，清除腸道內(nèi)積血。

④ 控制或減少腹水的形成：注意休息和營養(yǎng)；限制液體和鈉的攝入；定期測量腹圍和體重；按醫(yī)囑使用利尿劑。

⑤提供預(yù)防上消化道出血的知識(shí)。

全真模擬演練

（二）49、女性，42歲，行單側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)。術(shù)后4小時(shí)，病人先主訴胸悶、氣急，隨后出線頸部增粗，呼吸困難，發(fā)紺。問：（1）該病人出現(xiàn)呼吸困難的原因是什么？

該病人出現(xiàn)呼吸困難的原因是術(shù)后切口（創(chuàng)面）出血。

（2）如何做好該病人的急救護(hù)理？

須立即配合醫(yī)生進(jìn)行床邊搶救，即剪開縫線，敞開傷口，除去血腫，結(jié)扎出血的血管；或送手術(shù)室進(jìn)一步檢查、止血和

其他處理。

（3）預(yù)防甲狀腺術(shù)后病人呼吸困難的措施有哪些？

①加強(qiáng)生命體征觀察的同時(shí)，注意對(duì)呼吸、發(fā)音和頸部粗細(xì)程度的觀察。

②體位：病人回病室后取平臥位，血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取高坐臥位。

③引流：對(duì)手術(shù)野放置橡皮片或引流管者，應(yīng)嚴(yán)密觀察引流情況。

④飲食：頸叢麻醉者，術(shù)后6小時(shí)起可進(jìn)少量溫涼流質(zhì)，禁忌過熱流質(zhì)。

⑤急救準(zhǔn)備：常規(guī)在床邊放置無菌氣管切開包和手套。50、男性，45歲，頭痛3個(gè)月，便秘用力時(shí)加重，多見于清晨及晚間，常伴有惡心，有時(shí)嘔吐，偶發(fā)癲癇。經(jīng)CT檢查診斷為顱內(nèi)占位性病變。入院時(shí)體檢：昏迷，血壓150/88mmHg，呼吸16次/分，脈搏56次/分。問：（1）病人目前出現(xiàn)何種問題？為什么？

該病人出現(xiàn)了顱內(nèi)壓升高，原因是顱腦腫瘤使顱腔內(nèi)容物體積增加，超過顱腔可代償?shù)娜萘浚瑢?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)升高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫。

（2）避免顱內(nèi)壓升高的護(hù)理措施包括哪些？

①保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物；取平臥位，避免頸部扭曲；注意基礎(chǔ)護(hù)理。

②避免胸腹腔增壓，防止便秘，禁止高壓灌腸。

③避免癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作時(shí)進(jìn)行降顱壓處理。全真模擬演練

（三）49、男性，30歲，司機(jī)。不慎發(fā)生交通事故，傷后有一過性神

志不清，受傷經(jīng)過不詳，清醒后感右上腹劇烈疼痛，呈持續(xù)性、刀割樣，短時(shí)間內(nèi)腹痛逐漸擴(kuò)至全腹，并出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白、肢端發(fā)涼；惡心、嘔吐2次，嘔吐物為咖啡樣液體，量不多，被急送到醫(yī)院。體檢：T36.5°C，P110次/分，BP105/75mmHg，R22次/分。腹略脹，腹式呼吸弱，3不凝固血液并混有膽汁。

問：（1）該患者最可能的醫(yī)療診斷是什么？

最可能的診斷室肝破裂。

（2）針對(duì)病人的劇烈腹痛應(yīng)緊急采取何種應(yīng)急措施？

針對(duì)病人的劇烈腹痛，應(yīng)該：取仰臥屈膝位，以減輕腹肌緊張；禁食、胃腸減壓；遵醫(yī)囑使用抗生素，控制腹腔感染；采用非藥物或藥物止痛；避免隨意搬運(yùn)病人。

（3）此病人急診手術(shù)止血前應(yīng)做哪些準(zhǔn)備？

急診手術(shù)止血前應(yīng)做的準(zhǔn)備：

①立即建立靜脈通道，快速輸液、輸血、抗休克。

②采血進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)和備血。

③禁食，留置胃管、尿管等。

④腹部備皮。

⑤術(shù)前用藥。

⑥做好急癥手術(shù)病人的病情解釋和安慰工作，以減輕病人的焦慮和恐懼。

50、男性，40歲，頭部受棒擊，昏迷不醒8小時(shí)，偶能睜眼。體檢：P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，T37.0°C。右側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，右眼眶周圍腫脹，皮下有淤血。

左上肢不能活動(dòng)，左側(cè)巴氏征（+）。腰椎穿刺：腦脊液壓力1.77KPa（180mmHg），呈均勻血性腦脊液。X線顱骨平片：右眼眶骨折。CT掃描：右頸部有低密度區(qū)。

問：（1）此病人可能的診斷室什么？

腦挫裂傷、顱內(nèi)壓增高、腦疝。

（2）目前應(yīng)采取怎樣的治療原則？

靜臥、休息，床頭抬高15°~30°；給予強(qiáng)力脫水劑，脫水治療；保持呼吸道暢通，必要時(shí)做氣管切開或氣管內(nèi)插管，輔助呼吸；營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；嚴(yán)密觀察病情變化；適當(dāng)應(yīng)用促進(jìn)腦功能恢復(fù)藥物；必要時(shí)手術(shù)切開減壓或行病灶清除。

（3）對(duì)該病人病情觀察的要點(diǎn)是什么？

觀察內(nèi)容包括意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征等。全真模擬演練

（四）49、女性，51歲。4個(gè)月前無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房內(nèi)有無痛性腫塊，腫塊起初時(shí)較小，近1月來生長較快。體檢：兩側(cè)乳房大小對(duì)稱，外形無改變，無乳頭溢液，左側(cè)乳房外上象限可捫及一5cm×3cm的質(zhì)硬腫塊，邊界不清，表面不光滑，活動(dòng)度尚可，同側(cè)腋窩可捫及多個(gè)散在可推動(dòng)的淋巴結(jié)。

問：（1）該病人考慮什么疾??？處理原則是什么？

該病人考慮為乳腺癌。處理原則：以手術(shù)治療為主，輔以化學(xué)藥物、放射、內(nèi)分泌、生物等綜合治療措施。

（2）若行手術(shù)治療，術(shù)后的主要護(hù)理診斷/問題及相應(yīng)的護(hù)理措施是什么？

術(shù)后的主要護(hù)理診斷/問題及相應(yīng)的護(hù)理措施：

①自我形象紊亂：正確對(duì)待手術(shù)引起的自我形象改變，做好病人的心理護(hù)理；取得丈夫的理解和支持。

②有組織完整性受損的危險(xiǎn)：保持皮瓣血供良好；維持有效引流；預(yù)防患側(cè)上肢腫脹。

③知識(shí)缺乏：指導(dǎo)患者做患側(cè)肢體的功能鍛煉。50、男性，30歲。3小時(shí)前右側(cè)胸壁被銳器刺傷，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺，入院就診。查體：BP73/40minmmHg，P138次/分，右側(cè)胸壁皮下氣腫，胸廓飽滿，呼吸音消失，叩診鼓音。進(jìn)行胸部穿刺時(shí)，針芯被自動(dòng)推出并有血性胸液。

問：（1）該病例的診斷是什么？

該病人的診斷為張力性氣胸伴血胸。

（2）應(yīng)采取哪些急救措施？

急救處理措施：立即在傷側(cè)第2肋間，鎖骨中線處用一粗針頭刺入胸膜腔排氣減壓；同時(shí)給予補(bǔ)液、輸血，并做好剖胸探查術(shù)前準(zhǔn)備。

（3）如果采取胸腔閉式引流術(shù)，如何保持引流管的通暢？

胸腔閉式引流靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm；定時(shí)擠壓引流管，以免管口被血塊堵塞；檢查引流管是否通暢，密切觀察長玻璃管中水柱波動(dòng)情況及引流液的量。全真模擬演練

（五）49、男性，45歲?；嘉笣?年余，近幾個(gè)月來自覺癥狀加重。5小時(shí)前病人用力大便時(shí)突然出現(xiàn)便血，頭暈、惡心。體檢：

T37.1°C，P126次/分，R26次/分，BP100/60mmHg?；颊呙嫔n白。

問：（1）病人最可能的醫(yī)療診斷是什么？

病人可能出現(xiàn)胃潰瘍大出血。

（2）病人目前的護(hù)理要點(diǎn)是什么？

判定、觀察和記錄嘔血、便血情況；定時(shí)測量血壓、脈搏，注意有無休克早期表現(xiàn)； 取平臥位，暫禁食；輸液、輸血，給予止血藥，必要時(shí)手術(shù)；出血停止后，給予流質(zhì)飲食。50、女性，56歲，黏液血便3個(gè)月，每日排便3~5次，偶感下腹脹痛，排氣或排便后可緩解，體重減輕約5kg。體檢：外觀消瘦、貧血，腹脹，未捫及包塊。問：（1）引起病人不完全性腸梗阻的原因是什么？有何依據(jù)？

結(jié)腸癌。依據(jù)：老年女性，慢性起病，黏液血便，便次增加；消瘦、貧血、腹脹。

（2）如何指導(dǎo)結(jié)腸造口術(shù)后病人的飲食？

病人進(jìn)易消化的飲食；調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，以高熱量、高蛋白、豐富維生素的少渣食物為主；避免適用可致便秘的食物?？记吧疃让苎?/p>

（一）49、患者，男，47歲，患十二指腸潰瘍6年，近三個(gè)星期來又出現(xiàn)上腹部疼痛、噯氣、反酸、飽脹。近5天來，疼痛明顯加重呈持續(xù)性。今天上午突感惡心，繼而嘔吐大量咖啡色胃液，約600~800ml，大便稀而呈黑色，便后頭暈、心悸、出汗、乏力、口干、少尿，面色蒼白，血壓75/48mmHg。

問：（1）該病人可能出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？

該病人并發(fā)了大出血。

（2）首先應(yīng)該怎樣處理？

對(duì)該病人首先采取非手術(shù)治療：

①補(bǔ)充血容量：輸液和輸血，檢測中心靜脈壓和尿量、血細(xì)胞比容；吸氧，改善氧供應(yīng)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

②積極止血；

A、胃內(nèi)灌注冰生理鹽水，收縮胃血管，減少胃黏膜血流量。

B、胃內(nèi)灌注經(jīng)稀釋的去甲腎上腺素。

C、應(yīng)用H2受體拮抗劑和生長抑素。

D、胃鏡下止血：急診胃鏡檢查的時(shí)間可施行內(nèi)鏡下止血，包括電凝、激光灼凝、注射或噴灑藥物等。檢查前必須糾正病人的低血容量狀態(tài)。

③經(jīng)非手術(shù)治療出血不止或暫時(shí)止血又復(fù)發(fā)者可考慮手術(shù)治療。

50、男性，46歲。因飲酒后腹痛伴嘔吐24小時(shí)，來院就診。病人餐后即感上腹飽脹不適，1小時(shí)后出現(xiàn)上腹部偏左疼痛，陣發(fā)性加重，向腰背部呈帶狀放射。嘔吐2次，嘔吐物為食物殘?jiān)包S色膽汁。體檢：T38°C，P100次/分，BP110/75mmHg，急性痛苦面容，皮膚鞏膜無黃

染。上腹部及偏左壓痛、反跳痛、肌緊張，肝臟下界為捫及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性。白細(xì)胞13.6×199

/L，尿糖（++），血糖5.6mmol/L，血鈣1.6mmol/L，血清淀粉酶1200U/L。B超提示膽囊內(nèi)見1.3cm×1.6cm強(qiáng)光團(tuán)，并伴有聲影。胰腺腫大。初步診斷為急性水腫型胰腺炎、膽囊結(jié)石。問：（1）該病人可能的護(hù)理診斷？

①疼

痛

與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道

梗阻有關(guān)。

②有體液不足的危險(xiǎn)

與滲出、嘔吐、禁食等有關(guān)。

③營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）

與嘔吐、禁食和疾病應(yīng)激導(dǎo)致的分解代謝等有關(guān)。

（2）列出治療原則和措施。

行非手術(shù)治療。

措施：禁食和胃腸減壓；補(bǔ)液、防治休克；營養(yǎng)支持；鎮(zhèn)痛和解痙；抑制胰腺分泌及抗胰酶治療；抗感染；腹腔灌洗。考前深度密押

（二）49、男性，50歲。有慢性肝炎史20年，肝區(qū)隱痛3個(gè)月，食欲減退，消瘦乏力。體檢：貧血貌，肝右肋下緣可觸及，質(zhì)硬，輕度壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查甲胎蛋白陽性，B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)肝右

葉5cm占位，肝腎功能基本正常。

問：（1）該病人可能的診斷是什么？

原發(fā)性肝癌。

（2）應(yīng)采取何種治療方法？

手術(shù)治療。

（3）術(shù)后為預(yù)防肝性腦病應(yīng)給予哪些護(hù)理措施？

護(hù)理措施：避免肝性腦病的誘因；給予富含支鏈氨基酸的溶液；便秘者口服乳糖；禁用肥

皂水灌腸口服抗生素；

使用降血

氨藥物。

50、男，25歲。2小時(shí)前從梯子上墜落，左上肢著地，左上臂遠(yuǎn)端出現(xiàn)畸形，傷處疼痛劇烈，逐漸腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。拍X線片示：左橈骨遠(yuǎn)端骨折、脫臼、左肱骨髁多處骨折。局部壓痛明顯，骨折處明顯感到骨擦音及骨擦感，左手略感麻木。問：（1）結(jié)合本病例說明骨折的一般癥狀是什么？骨折的專有體征是什么？

骨折的一般癥狀是：疼痛和壓痛、局部腫脹與瘀斑、功能障礙。骨折的專有體征是畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音和骨擦感。

（2）骨折的急救措施有哪些？

骨折的急救措施有止血、包扎、肢體固定。

第五篇：外科病例分析題（附答案）

外科病例分析題

一、張XX，男，25歲，由于未帶安全帽在建筑工地上被高處落下的硬板砸傷右頂部，當(dāng)時(shí)暈倒在地，神志不清，即被工友送入我院急診科，到急診科時(shí)病人清醒，訴頭痛，左側(cè)肢體稍麻木，查體病人神志清楚，GCS15分，雙側(cè)瞳孔正常，右頂部可見頭皮腫脹，無裂口，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)病理征陽性，余無特殊。

故行CT檢查，在行CT檢查過程中，發(fā)現(xiàn)病人意識(shí)障礙逐漸加重，后呼之不應(yīng)（CT結(jié)果如右圖），返急診科查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔直徑約4mm，光反應(yīng)消失，左側(cè)正常，左側(cè)肢體偏癱，急入腦外科，經(jīng)治療后痊愈出院。

該病人的受傷機(jī)制？診斷？臨床表現(xiàn)？治療？

【受傷機(jī)制】：直接、加速損傷→顱骨損傷→血液積聚于顱骨與硬腦膜之間→血腫形成【診斷】：急性右頂部硬膜外血腫

【臨床表現(xiàn)】：

1、外傷史：右頂部可見頭皮腫脹

1、顱內(nèi)壓增高癥明顯

1、有進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙，或昏迷清醒后再度昏迷的過程，有中間清醒期；

2、瞳孔改變：患側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，一般認(rèn)為瞳孔散大為腦疝形成的表現(xiàn)

3、血腫的對(duì)側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性偏癱；失語及錐體束征；左側(cè)病理征陽性

【治療】：

1、觀察病情，監(jiān)測生命體征，還需一些特殊監(jiān)測（如CT檢查、顱內(nèi)壓監(jiān)測）

2、初始該病人GCS15分，屬于意識(shí)清楚，而后昏迷。昏迷期間應(yīng)防止各種并發(fā)癥，保持呼吸道通暢，必要時(shí)作氣管切開，營養(yǎng)支持，防止尿潴留，促進(jìn)其蘇醒

3、防治腦水腫：脫水療法、激素

4、手術(shù)治療：硬膜外血腫清除術(shù)

5、對(duì)癥治療：降溫，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛等

6、防止感染：應(yīng)用抗生素

7、營養(yǎng)神經(jīng)

二、李X，男，36歲，酒后駕駛摩托車撞至前方障礙物，后摔倒，右枕部著地，隨即昏迷不醒，嘔吐，被路人發(fā)現(xiàn)呼“120”送入我院急診科。

查體：神志淺昏迷，GCS5分，左側(cè)瞳孔直徑約4mm，光反應(yīng)消失，右側(cè)正常，右枕部可見頭皮腫脹，無裂口，急行CT檢查，（CT結(jié)果如下圖），并急入腦外科，經(jīng)治療后中殘出院。

該病人的受傷機(jī)制？診斷？治療？

【受傷機(jī)制】：減速、對(duì)沖損傷→腦挫裂傷→皮質(zhì)動(dòng)脈或靜脈破裂→血液積聚于硬腦膜下腔

【診斷】：急性左額顳頂部硬膜下血腫

【治療】：

1、該病人GCS5分，處于昏迷中?；杳云陂g應(yīng)防止各種并發(fā)癥，保持呼吸道通暢，必要時(shí)作氣管切開，營養(yǎng)支持，防止尿潴留，促進(jìn)其蘇醒

2、防治腦水腫：脫水療法、激素

3、手術(shù)治療：硬膜下血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)

4、對(duì)癥治療：降溫，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛等

5、防感染：應(yīng)用抗生素

6、營養(yǎng)神經(jīng)

7、康復(fù)治療

病例分析及答案：急性腸梗阻病例分析

病例摘要］男性，25歲，腹痛2天急診入院。

患者于48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性，低位)

(二)診斷依據(jù)

1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)　　2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣

3.有腹部手術(shù)史

4.腹透有多個(gè)液平面

二、鑒別診斷(5分)

1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長，尿(-)等

3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢　　2.B

超

1分　　3.血酸堿度及電解質(zhì)

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，抗生素　　2.輸液，糾正脫水及酸中毒　　3.手術(shù)治療

病例摘要：

女性，64歲，間歇腹脹、停止排便、排氣伴腹痛2個(gè)月，加重5天急診入院。

患者2個(gè)多月來，無明顯誘因間歇發(fā)作腹脹腹痛，停止排便，每次發(fā)作持續(xù)一周左右，經(jīng)服藥和對(duì)癥治療或輸液后尚可緩解。5天前起，再次發(fā)作，上述癥狀加重，服藥無效，且較前加重，近日不排便，不排氣，嘔吐一次，嘔吐為胃內(nèi)容物，不能進(jìn)食。發(fā)病以來，乏力，消瘦，無明顯發(fā)熱。

既往無結(jié)核及手術(shù)史。

查體：T

37．4℃，P

70次／分，R

20次／分，BP

140／90mmHg慢性病容，神清，皮膚稍松弛，彈性尚可，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染。心肺檢查未見異常．全腹明顯膨隆，未見胃腸型，叩鼓，肝脾未觸及，全腹部輕度壓痛，無肌緊張。左下腹深部隱約可及包塊，約5cm直徑大小，實(shí)性感，包塊輕度壓痛。移動(dòng)性濁音(—),腸鳴音活躍。

輔助檢查：Hb

130g／L，WBC

5．3×109／L

x線腹平片：右上腹可見液氣平面。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

一、診斷及診斷依據(jù)：8分

(一)診斷

1.腸梗阻(不全性)。(3分)

2.左半結(jié)腸癌可能性大。(2分)

(二)診斷依據(jù)

1.腹痛腹脹，停止排便排氣，嘔吐。(1分)

2.全腹膨脹，左下腹包塊，腸鳴音活躍。(1分)

3.腹平片可見液氣平面，提示腸梗阻。(1分)

二、鑒別診斷：5分

1.Corhn病。(2分)

2.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。(2分)

3.腸結(jié)核。(1分)

三、進(jìn)一步檢查：4分

1.腹部B超。(1分)

2.鋇劑灌腸造影。(2分)

3.纖維結(jié)腸鏡檢查。(1分)

四、治療原則：3分

1.胃腸減壓，輸液，低張灌腸。(1.5分)

2.開腹探查：腫瘤切除，腸道重建。(1.5分)

單純性和絞窄性腸梗阻的鑒別

如有下列情況，考慮絞窄性腸梗阻可能：

1.發(fā)病急驟，進(jìn)展快，腹痛劇烈，持續(xù)性或陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，有時(shí)出現(xiàn)腰背痛，嘔吐出現(xiàn)早、重、頻。

2.早期出現(xiàn)休克或抗休克治療后改善不明顯。

3.有明顯腹膜刺激征和全身炎性反應(yīng)(體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高)。

4.腹部不對(duì)稱隆起或觸及孤立脹大腸袢。

5.血性嘔吐物、血性胃腸減壓液、血性黏液便、血性腹腔滲出物。

6.積極非手術(shù)治療無效。

7.腹部X線片示孤立脹大腸袢不隨時(shí)間而改變位置、有假腫瘤狀影或腸間隙增寬。

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END

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