病例一

病員：張××，性別：男，年齡：41歲，職業(yè)：農(nóng)民

主訴：右面部腫脹流膿4月余

現(xiàn)病史：4個(gè)月前，右上大牙因疼痛而拔除，拔牙2小時(shí)后，右面部不慎被鋤頭柄碰傷，微痛，皮膚未潰破，也未流血。第二天右面部開始腫脹、熱痛。10天以后在當(dāng)?shù)亍班l(xiāng)社醫(yī)院”作切開引流，放出少許膿液，腫脹并未減輕，反而加劇。又用中藥外敷，腫脹開始消退，但未完全消失。1月后口內(nèi)右上牙齦處開始流膿，右面部也出現(xiàn)了3個(gè)瘺孔向外排膿，入院20天前，右上唇開始麻木，感覺遲鈍，患病以來(lái)全身情況好，食欲正常，既往體健。無(wú)特殊。

家族史，既往史，略。

檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作

T37℃

P62次/分

R18次/分

BP118/76mmHg

胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)反射正常

頜面外科情況：

面部左右不對(duì)稱，右面部上起眶下緣、下至鼻翼，內(nèi)起鼻梁，外至顴突處為紅腫壓痛，眶下緣外側(cè)有瘺管，深1cm，可探及骨面，顴部有一潰瘍面約1.5×2.5cm2大小，有突起之肉芽組織，該處有深達(dá)5cm探及軟組織未達(dá)骨面，鼻尖、上唇偏向左側(cè)，右上唇感覺遲鈍，張口度正常，口腔衛(wèi)生欠佳，765|缺失，8|叩痛+++，松動(dòng)+，4-1|叩痛+-++，松動(dòng)+-++，右上頜骨X線片檢查(華氏位及上頜骨正側(cè)位咬合片)。

右側(cè)眶下緣有病理骨折，靠?jī)?nèi)分有死骨形成，在眶下緣之顴部有0.3×0.2cm2大小透光度增加區(qū)，近顴部下部有0.5×0.4cm透光度增加區(qū)，右側(cè)上頜竇邊緣不清渾濁，右側(cè)鼻腔較左側(cè)狹窄。

思考題：

請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷及診斷依據(jù)，并提出進(jìn)一步檢查及治療意見。

答：1.診斷及診斷依據(jù)：（1）右側(cè)眶下間隙感染

診斷依據(jù)：面部左右不對(duì)稱，右面部上起眶下緣、下至鼻翼，內(nèi)起鼻梁，外至顴突處為紅腫壓痛。4-1|叩痛+-++，松動(dòng)+-++

（2）右側(cè)上頜慢性邊緣性骨髓炎

診斷依據(jù)：右側(cè)眶下緣有病理骨折，靠?jī)?nèi)分有死骨形成，在眶下緣之顴部有0.3×0.2cm2大小透光度增加區(qū)，近顴部下部有0.5×0.4cm透光度增加區(qū)，故可判斷為骨髓炎；眶下緣外側(cè)有瘺管，深1cm，可探及骨面，顴部有一潰瘍面約1.5×2.5cm2大小，有突起之肉芽組織，可知為邊緣性骨髓炎，并且面部有3個(gè)瘺孔長(zhǎng)期未愈，可知為慢性邊緣性骨髓炎。

（3）右側(cè)眶下緣病理性骨折

診斷依據(jù)：右上頜X線片檢查右側(cè)眶下緣病理性骨折

（4）右側(cè)上頜竇炎

診斷依據(jù)：右側(cè)上頜竇邊緣不清渾濁，右側(cè)鼻腔較左側(cè)狹窄

2.進(jìn)一步檢查：CT、MRI、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)

3.治療意見：（1）藥物治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，給予足量、有效的抗生素，同時(shí)注意全身必要的支持療法。

（2）外科治療：切開引流排膿，拔除病灶牙。死骨摘除及病灶清除術(shù)，切除瘺管，刮除膿性肉芽組織。上頜骨手術(shù)同時(shí)行上頜竇根治術(shù)，徹底清除上頜竇內(nèi)的炎性組織，術(shù)后應(yīng)配合抗菌藥物。

4.病例二

羅××，男，11歲，學(xué)生。

住院號(hào)：24702

主訴：左顳部腫脹張口受限及發(fā)燒5周(家屬代述)

現(xiàn)病史：2010年元月15日玩耍坐小推車時(shí)摔倒，以左面部著地。第2日開始面部腫脹、張口受限，張口時(shí)疼痛，伴畏寒發(fā)燒，在當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)效，第四日起腫脹嚴(yán)重，持續(xù)高燒，全身情況差。第五日來(lái)我院兒科救治，診斷為“敗血癥”，并收入兒科治療。經(jīng)用紅霉素、慶大霉素靜脈滴注，全身情況有好轉(zhuǎn)，但仍高燒不退，左顳部腫脹劇烈，左眶部腫脹劇裂，左眼球突出，瞳孔擴(kuò)大，在兒科治療4日后請(qǐng)我科會(huì)診，檢查病兒以左顳部為中心腫脹，上至左頂部及左額部，下至腮腺咬肌區(qū)上份后至耳廓上份，前方包括整個(gè)左眶部腫脹，上下瞼及眼球均比左側(cè)明顯突出，瞼及球結(jié)膜水腫，眼球動(dòng)度減少，瞳孔略大，左顴弓上皮膚略紅，凹陷性水腫明顯，張口度約0.5cm。左上前庭溝后份豐滿，壓痛。經(jīng)檢查確診后在兒科床旁切開引流，此后全身癥狀及左顳部均明顯好轉(zhuǎn)，但半月前因引流管脫落，引流口部分愈合，且又引起左顳部腫脹及發(fā)燒，再次經(jīng)我科會(huì)仍并重新切開引流后由我科每日去兒科換藥，現(xiàn)血培養(yǎng)已轉(zhuǎn)陰性，但左顳部仍有腫脹，轉(zhuǎn)我科治療。

既往體?。?/p>

個(gè)人史、家族史略

查體：T36℃，P120次/分，BP104/74mmHg，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育一般，神清合作。頭、頸、胸、腹、四肢、脊柱、神經(jīng)系統(tǒng)均正常(詳略)頜面外科情況：左顳部腫脹，皮膚壓痛，無(wú)凹陷性水腫，貫穿引流管仍保持在引流口內(nèi)，沖洗仍有濃液。左眼球略突出，但眼球運(yùn)動(dòng)正常，瞳孔等大，對(duì)光反射靈敏，張口度二橫指。左上前庭溝后份略腫硬，有引流管從引流口中穿出。體驗(yàn)：Hb72g/L，Wbc

10600，淋巴37%，酸性8%。血培養(yǎng)(一)，膿培養(yǎng)：丙型鏈球菌生長(zhǎng)。

尿：正常

思考題：

1．提出診斷及診斷依據(jù)？

2．提出治療方案？

答：1.診斷及診斷依據(jù)：（1）敗血癥合并海綿竇靜脈血栓炎：病史，Hb72g/L，Wbc

10600，淋巴37%，酸性8%。血培養(yǎng)(一)，膿培養(yǎng)：丙型鏈球菌生長(zhǎng)。

（2）

左側(cè)顳間隙感染：左顳部腫脹劇烈，左眶部腫脹劇烈，以左顳部為中心腫脹，上至左頂部及左額部，下至腮腺咬肌區(qū)上份后至耳廓上份。

（3）

左側(cè)顳骨骨髓炎：病史持續(xù)時(shí)間，左顳部腫脹，皮膚壓痛。

2.治療方案：①結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，予以足量、有效的抗生素治療，全身治療療法。

②沿顳肌附著作弧形皮膚切口，引流排膿，沖洗上藥，放置引流管。

③適當(dāng)予以補(bǔ)充鐵劑，改善貧血狀況。

病例三

余××，女，22歲，未婚，工人

住院號(hào)：27160

主訴：右下后大牙區(qū)疼痛一周，右面部腫痛伴張口受限五天，發(fā)燒三天。

現(xiàn)病史：雙側(cè)下頜最后大牙區(qū)復(fù)發(fā)作炎癥2年，以右側(cè)為重，一周前右下后大牙區(qū)又開始疼痛，為持續(xù)鈍痛，向右耳顳部放射，五日前開始右面部腫脹，伴疼痛，同時(shí)發(fā)現(xiàn)張口困難，吞咽食物時(shí)右咽部微痛，三日來(lái)右面部腫脹加重，自覺局部燒灼感。右面部疼痛劇烈，繼續(xù)向右耳顳部放射，夜間疼痛更重，服止痛片也不能緩解。張口愈加受限，只能進(jìn)食少許流汁，張口咀嚼及吞咽時(shí)均可使右面部疼痛加重。因此病員畏懼進(jìn)食。三日來(lái)畏寒，發(fā)燒，全身乏力，只能臥床。發(fā)病以來(lái)曾在本市職工醫(yī)院及我院門診就診，先后接受慶大霉素(8萬(wàn)umq12h)，卡那霉素(0.5mq12h)治療3日，青霉素(80萬(wàn)umqb8h)，及鏈霉素(0.5gmq12h)治療3日，(至昨日晚入院前為止)無(wú)效。于今日凌晨1時(shí)來(lái)我院急診，診斷為“右面部多間隙感染”收入住院。

既往史：既往體健，按系統(tǒng)詢問均無(wú)特殊可記。

個(gè)人史、月經(jīng)史、家庭史略。

查體：T37.8℃

R18次/分

100/80mmHg

發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀況一般，自動(dòng)體位，痛苦表情，神志清楚合作。

皮膚顏色略蒼白，彈性正常，無(wú)皮疹。毛發(fā)分布正常，除右頜下淋巴結(jié)腫大(詳見下述)外，其他淺表淋巴結(jié)未見明顯腫大。

頭頸部：頭顱無(wú)畸形，雙上下瞼形態(tài)及運(yùn)動(dòng)正常，雙眼球運(yùn)動(dòng)正常，瞳孔等大。對(duì)光反射直接(+)、間接(+)，鞏膜無(wú)黃染。多外耳正常，聽力正常，外耳道未見分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛。鼻無(wú)阻塞；無(wú)分泌物，無(wú)畸形，鼻付竇區(qū)無(wú)壓痛，面及口腔情況詳見?？茩z查。頸軟無(wú)強(qiáng)直，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無(wú)怒張。

胸部：心肺檢查(一)詳略。

腹部：平坦柔軟、肝脾未捫及，無(wú)壓痛

四肢脊柱：無(wú)畸形，活動(dòng)自如

神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射正常，無(wú)病理反射。

肛門生殖器：未查

頜面外科檢查：

右側(cè)面部彌散性腫脹、壓痛，腫脹范圍上至右顳部，下至頸上部，前至咬肌前緣，后至下頜后窩。咬肌區(qū)中上份為腫脹之中心區(qū)，皮膚略紅，緊張發(fā)亮，擠壓有凹陷性水腫。頜后區(qū)豐滿壓痛，未捫得明顯波動(dòng)感。左面部正常，右頜下區(qū)略腫脹，可觸及腫大之頜下淋巴結(jié)，有壓痛。張口度1cm，殘根，略前傾，前傾阻生，冠周牙齦紅腫糜爛，齦袋有膿性分泌物，余牙正常，右咽側(cè)壁微有充血，無(wú)明顯腫脹，懸雍垂居中。右翼頜韌帶區(qū)及其外側(cè)相當(dāng)于升支前緣區(qū)粘膜腫脹，不紅，壓痛，相當(dāng)于右上頜結(jié)節(jié)區(qū)之前庭溝腫脹，豐滿，不紅，有壓痛，其余唇頰部粘膜正常。右腮腺導(dǎo)?？跓o(wú)紅腫，有清亮唾液流出。

化驗(yàn)：

血：白細(xì)胞21000/mm

多核88，淋巴11，代核1。

尿：正常

討論題：

1．你根據(jù)該病員的病史、體檢可以做出什么診斷？你的診斷依據(jù)是什么？

2．請(qǐng)你提出具體治療方案？

討論題：

1．頜面部間隙感染時(shí)，哪些間隙可引起邊緣性骨髓炎？對(duì)邊緣性骨髓炎的診斷依據(jù)及處理措施有哪些？

2．急性化膿性冠周炎如系引流不暢，可引進(jìn)鄰近多間隙感染，請(qǐng)描述其擴(kuò)散途徑，可能累及哪些間隙，其典型癥狀及體征是什么？

答：1.診斷及診斷依據(jù)

（1）右面部多間隙感染（咬肌間隙、下頜下間隙、翼下頜間隙、顳下間隙）

診斷依據(jù)：①咬肌間隙感染：腫脹范圍下至頸上部，前至咬肌前緣，后至下頜后窩。咬肌區(qū)中上份為腫脹之中心區(qū)，皮膚略紅，緊張發(fā)亮，擠壓有凹陷性水腫

②下頜下間隙：頜后區(qū)豐滿壓痛，右頜下區(qū)略腫脹，可觸及腫大之頜下淋巴結(jié)，有壓痛

③翼下頜間隙感染：吞咽食物疼痛，右翼頜韌帶區(qū)及其外側(cè)相當(dāng)于升支前緣區(qū)粘膜腫脹，壓痛，相當(dāng)于右上頜結(jié)節(jié)區(qū)之前庭溝腫脹，豐滿，有壓痛

④顳間隙感染：病史，腫脹范圍上至右顳部。

（2）

智齒冠周炎

診斷依據(jù)：前傾阻生，冠周牙齦紅腫糜爛，齦袋有膿性分泌物

（3）

殘根：?？茩z查

2.治療方案：（1）行面部咬肌區(qū)穿刺，若膿液形成，則切開引流：若無(wú)膿液，則行全身抗生素治療，理療。

（2）穿刺同時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，更換抗生素，抗生素治療過程中，口內(nèi)行冠周沖洗上藥。

（3）待炎癥得以控制后，行、殘根拔除術(shù)，殘根予以修復(fù)。

討論1.（1）咬肌間隙、翼下頜間隙、顳間隙

（2）

邊緣性骨髓炎的診斷依據(jù)：①感染來(lái)源：多為牙源性，以下頜智齒冠周炎為最多

②感染途徑：首先累及咬肌間隙或翼下頜間隙，然后侵犯下頜骨骨膜，發(fā)生骨膜炎，形成骨膜下膿腫，再損害骨密質(zhì)，如不及時(shí)治療，可繼續(xù)向頜骨深層髓腔發(fā)展

③臨床表現(xiàn)：a：急性期：與頜周間隙感染表現(xiàn)相似，全身及局部癥狀明顯，病源牙以及相鄰多數(shù)牙出現(xiàn)叩痛、松動(dòng)，甚至牙槽溢膿?；紓?cè)下唇麻木是診斷下頜骨骨髓炎有力證據(jù)。搏擊上頜竇時(shí)，可有上頜竇炎癥狀，有時(shí)從患側(cè)鼻腔溢膿。

b：慢性期：腮腺咬肌區(qū)呈彌散型腫脹，局部組織堅(jiān)硬，并輕微壓痛，無(wú)波動(dòng)感，多有不同程度的張口受限，進(jìn)食困難。瘺道形成和溢膿；死骨形成后，可從瘺孔排出小片死骨。瘺道探診，可觸及到骨面粗糙。全身癥狀不明顯，進(jìn)食、睡眠正常。

（3）

處理措施：①急性期：a.藥物治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，給以足量、有效的抗生素，同時(shí)注意全身必要的支持療法。

b.外科治療：切開引流排膿，除去病灶，盡早拔除病灶牙及相鄰松動(dòng)牙。

②慢性期：藥物治療。死骨刮除，拔牙或切開引流后，仍久治不愈瘺管，一般在病程2~4周后，行病灶清除術(shù)。

2.擴(kuò)散途徑：可直接蔓延或由淋巴管擴(kuò)散，引起鄰近組織器官或筋膜間隙感染

①常向磨牙后區(qū)擴(kuò)散，形成骨膜下膿腫，膿腫向外穿破，在咬肌前緣與頰肌后緣間薄弱處發(fā)生皮下膿腫。當(dāng)穿破皮膚后，可形成經(jīng)久不愈面頰瘺。

②沿下頜骨線向前，可在相當(dāng)于下頜第一磨牙頰側(cè)粘膜轉(zhuǎn)折處的骨膜下形成膿腫或破潰成瘺

③沿下頜支外側(cè)或內(nèi)側(cè)向后擴(kuò)散，可分別引起咬肌間隙、翼下頜間隙感染，亦可導(dǎo)致頰間隙、下頜下間隙、口底間隙、咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫的發(fā)生。

典型癥狀及體征：①咬肌間隙：以下頜支及下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、變硬、壓痛伴明顯張張口受限

②翼下頜間隙：壓痛史，張口受限。咀嚼及吞咽疼痛，翼下頜皺襞處粘膜水腫，下頜支后緣稍內(nèi)側(cè)可有輕度腫脹、深壓痛。

③頰間隙：取決于膿腫形成后部位，口內(nèi)粘膜紅腫。觸痛，張口受限。

④下頜下間隙：下頜下三角區(qū)凹陷性水腫，可觸及波動(dòng)感，淋巴結(jié)腫大、壓痛。

⑤口底多間隙感染：彌散性腫脹，自發(fā)性疼痛、壓痛，皮膚紅腫、發(fā)紺，有淤斑，凹陷性水腫，吞咽困難，全身中毒癥狀。

⑥咽旁間隙：咽側(cè)壁紅腫，腭扁桃體突出，吞咽疼痛，進(jìn)食困難，張口受限。

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END

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