第一篇：病理學(xué)臨床病例討論

病理學(xué)臨床病理討論

病例討論

（一）病史摘要：

李×，男，農(nóng)民，38歲，與本村張××打架時，被張用棍棒猛擊左小腿后側(cè)腓腸肌處，該處皮膚略有損傷，事后小腿腫脹、疼痛難忍。第2天出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，第3天體溫上升達390·5C。第4天下肢高度腫脹，下達足背，最大周徑為48cm，疼痛更甚，在皮膚裂口處流出血水。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用大量抗生素治療，未見療效。第6天，左足拇趾呈污黑色。第10天黑色達足背，與正常組織分界不清。隨后到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療，行左下肢截肢術(shù)。

病理檢查：

左下肢高度腫脹，左足部污黑色，縱行剖開動、靜脈后，見動、靜脈血管腔內(nèi)均有暗紅色與灰白色相間的固體物阻塞，長約10cm，與管壁粘著。固體物鏡檢為混合血栓。

討論題：

病人所患何病，其發(fā)生機制是什么？

病例討論

（二）病史摘要：

男性，43歲，系突然死亡，由法院委托作病理解剖，檢查死亡原因。死者生前身體健壯，無任何疾患。1986年9月23日晚飯后曾帶其小孩外出游玩，晚11時回家后，被王××叫到馬××家解決家庭糾紛，至半夜2時回家，返家后即言不適，此時患者面色蒼白，出冷汗，胸悶不適，回家后一小時死亡。尸檢所見：

升主動脈及主動脈弓內(nèi)膜散在有黃白色粥樣斑塊，左冠狀動脈內(nèi)膜也有黃白色粥樣斑塊，管腔狹窄，前降支距動脈口2cm處有血栓形成，血栓長1.5cm，左心室輕度擴張，心肌未見梗死，肺、肝、脾、腎充血狀。

病理診斷：冠狀動脈（左前降支）粥樣硬化及血栓形成，主動脈粥樣硬化，左心室輕度擴大，肺、肝、脾、腎淤血。討論題：

該病人迅速死亡，你考慮死亡原因是什么？

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（三）病史摘要：

男性，25歲，于1990年4月23日因畏寒、發(fā)熱10天，胸痛、盜汗一周入院。10天前因夜間起床受涼后畏寒、發(fā)熱。7天前夜間突然感覺右胸下部疼痛，在說話、呼吸、活動時加重，同時夜間有盜汗。次

日去醫(yī)院檢查及胸部透視，以右側(cè)滲出性胸膜炎、胸腔積液收入院。入院后臥床休息，第10天下床在室內(nèi)大便，便后上床，突然胸痛，隨之呼吸困難，全身紫紺，搶救無效，很快呼吸、心跳停止而死亡。尸檢所見：

右下肢輕度水腫，唇及指甲明顯紫紺。右胸膜有纖維性粘連并有結(jié)核病變，右肺呈暗紅色，質(zhì)較實，切面亦呈暗紅色，含多量淡紅色泡沫狀液體。在右肺動脈內(nèi)有一長5cm的血栓性栓子，表面干燥、粗糙，并有紅白相間的條紋，與肺動脈壁不粘連，阻塞肺動脈腔。

病理診斷：右肺動脈栓塞，右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。討論題：

結(jié)合尸檢發(fā)現(xiàn)，解釋此病例由發(fā)病至死亡過程。病人死亡的原因是什么？

病例討論

（四）病史摘要：

女性，25歲，足月妊娠，于1998年2月16日10時，自然破膜，約10分鐘后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)及呼吸困難。立即給予高流量氧吸入，地塞米松、阿托品和速尿等。因病情惡化，繼續(xù)給予阿托品、654-

2、氨茶堿、西地蘭。出現(xiàn)呼吸改變后，給予“呼吸三聯(lián)”藥物靜脈推注，行人工呼吸，心臟按摩，并給予“心臟三聯(lián)”藥物行心內(nèi)注射，于2月17日清晨0時40分因搶救無效而死亡。尸檢所見：

雙肺明顯水腫、淤血及出血，部分區(qū)域?qū)嵶?，切面紅褐色，用刀刮之，用血性液體順刀流下。鏡下：肺部多數(shù)血管內(nèi)可見數(shù)量不等的有形羊水成分，如胎糞、胎脂、角化物、及角化細胞等，但以角化物為多。大部分肺泡腔充滿水腫液，部分區(qū)域有出血，且較嚴重，肺泡腔內(nèi)充滿紅細胞。全身各臟器充血水腫，心肌有變性。子宮足月妊娠，死胎，胎兒臍帶繞頸一周半，兩肺可見羊水吸入。

病理診斷：①雙肺羊水栓塞，肺水腫；②足月妊娠，死胎。討論題：

羊水栓塞的發(fā)生機制及產(chǎn)婦的死亡原因。

病例討論

（五）病史摘要：

王××，男性，32歲，農(nóng)民，因右小腿腫脹疼痛兩天就診。兩天前右小腿輕微擦傷出現(xiàn)疼痛，自己在家拔火罐，貼傷濕止痛膏未奏效，小腿部出現(xiàn)明顯紅腫，繼而蔓延到右側(cè)大腿，隨到醫(yī)院診治。體檢：T：

38.40

C，P88次/分，R26次/分，Bp16/10kPa（120/75mmHg）。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染。腹部平軟。右側(cè)腰部輕度紅腫，右側(cè)大腿、小腿明顯腫脹，顏色暗紅，皮溫稍高，膝關(guān)節(jié)活動受限。實驗實檢查：WBC18×109/L，N0.90，尿和大便常規(guī)檢查未見異常。治療經(jīng)過：入院后積極抗感染治療，采用大劑量抗生素靜脈滴注。入院當(dāng)晚，病情惡化，病人出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，出冷汗，四肢冰涼，脈搏細弱，血壓8/4kPa（60/30mmHg），隨既心跳停止，搶救無效而死亡。尸檢所見：

青年男尸，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。右側(cè)腋窩下可觸及腫大淋巴結(jié)3枚，右側(cè)腰部大片紅腫，右側(cè)大腿及小腿明顯腫脹，暗紅色，張力增高，周徑比左側(cè)分別增大5.4cm和3.8cm，足部出現(xiàn)輕度腫脹。切面可見血性液體滲出。腹腔內(nèi)可見少量淡黃色液體，腹腔各臟器外觀未見異常。鏡檢：心肌細胞輕度腫脹，橫紋消失，胞漿內(nèi)可見少量紅染顆粒。肝細胞輕度腫脹，可見多量粉染顆粒，部分肝細胞內(nèi)可見圓形空泡。腎近曲小管上皮細胞腫脹，刷狀緣消失。右側(cè)腋窩下淋巴結(jié)內(nèi)可見充血水腫以及大量中性粒細胞浸潤。各器官組織均可見明顯的血管擴張充血。右側(cè)大腿及小腿皮下組織和肌肉組織高度水腫，血管高度擴張充血，肌纖維之間空隙增大，在肌纖維和脂肪組織中可見大量中性粒細胞彌漫浸潤，部分皮下脂肪組織和肌肉組織壞死，陰囊和腰部病變基本同上。討論題：

⑴根據(jù)尸檢材料，作出病理診斷，并找出診斷依據(jù)。⑵結(jié)合病史討論疾病的發(fā)生發(fā)展過程和死亡原因。

病例討論

（六）病史摘要：

張××，男性，12歲，兩周前左側(cè)面部長一瘡癤，腫脹疼痛，數(shù)天后，被其母用針扎穿并擠出膿性血液。兩天后發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐，經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)，且病情加重，昏迷抽搐而入院。

體檢：營養(yǎng)不良，發(fā)育較差，神志不清，T390

C，P140次/分，R35次/分。面部有一2cm×3cm的紅腫區(qū)，略有波動感。

化驗：白細胞總數(shù)：22×109/L，中性粒細胞：0.87。血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌陽性。尸檢摘要：

發(fā)育、營養(yǎng)差，面部有一2cm×3cm的紅腫區(qū)，切開有膿血液流出。顱腔：大腦左額區(qū)有大量灰黃色膿液填充，腦組織壞死，有4cm×4cm×5cm的膿腔形成。切片觀察：腦組織壞死，大量中性粒細胞浸潤，并見肉芽組織。

討論題：

⒈根據(jù)資料對本病例作何診斷？ ⒉本例腦部病變是怎樣引起的？ ⒊從本病例中應(yīng)吸取什么教訓(xùn)？

病例討論

（七）病史摘要：

唐××，男，50歲。上腹部疼痛15年，常在飯后1～2小時疼痛發(fā)作，但近二年余疼痛無規(guī)律，近半年腹痛加劇，經(jīng)常嘔吐。兩個月來，面部及手足浮腫，尿量減少，食欲極差。半小時前排黑色柏油樣大便，并嘔吐鮮血，突然昏到，急診入院。體檢：消瘦、面色蒼白，四肢厥冷，血壓：8/5kPa，心音快而弱。兩腋下及左鎖骨上淋巴結(jié)顯著腫大，質(zhì)硬。

化驗：WBC5×109

/L，N0.70，L0.25，M0.04?；颊呷朐汉蟪鲅恢?，血壓急劇下降，搶救無效死亡。尸檢摘要：

全身水腫，兩下肢及背部為甚。胸腹腔內(nèi)分別有500ml淡黃色澄清液體。胃小彎幽門區(qū)有4cm×5cm×5cm腫塊一個，質(zhì)硬，表面出血壞死呈潰瘍狀。取腫塊處胃粘膜作病理檢查，鏡下見局部正常胃粘膜破壞，異型細胞生長，細胞大，核大，染色深，可見不對稱核分裂像，腺上皮增生，腺體大小不一，排列紊亂，異型腺體已穿過粘膜肌層浸潤達胃肌層及漿膜。肝大、黃色、質(zhì)軟、油膩，鏡下見肝細胞內(nèi)有大小不等之圓形空泡，核被擠向一側(cè)，無異型性，蘇丹Ⅲ染色呈桔紅色。腎小管上皮細胞腫大，腎小管腔狹窄，腎小管上皮細胞內(nèi)滿布針尖大小伊紅色顆粒。討論題：

⒈作出病理診斷，并按病變發(fā)展解釋患者出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)。

⒉肝、腎發(fā)生什么病變，分析其原因。⒊患者死亡原因是什么？

病例討論

（八）病史摘要：

患者，女，40歲，農(nóng)民。一月前，出現(xiàn)咳嗽、咳帶血絲痰，半月前患者感乏力并發(fā)熱、喀血。四天前患者開始出現(xiàn)聲嘶，頭痛，頭暈，時有神志不清。

入院檢查：T380

C，P105次/分，R17次/分，BP16/10.6kPa，神志不清，瞳孔正常，頸部淋巴結(jié)可觸及。胸透發(fā)現(xiàn)左肺上葉肺不張。血常規(guī)：RBC3.8

×1012/L，Hb75g/L，WBC15.8×109

/L。入院后一周，患者突然感覺左下胸銳痛，左胸濁音，呼吸音降低，胸腔穿刺放出400ml血性液體，胸水涂片，查見癌細胞。X線顯示左胸腔積液，左肺膨脹不全?；颊呷砬闆r差，治療無效而死亡。尸檢所見：

左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，左胸腔內(nèi)約有350ml黃色混濁液體。雙側(cè)肺門淋巴結(jié)均有灰白色瘤組織轉(zhuǎn)移。支氣管內(nèi)有白色粘液和膿性分泌物，左支氣管和分支均被瘤組織浸潤并且被阻塞。左肺高度萎縮，肺表面及小支氣管周圍均有瘤組織浸潤，左肺上部近邊緣處有一膿腫，直徑3cm，右肺也有小的轉(zhuǎn)移性瘤結(jié)節(jié)。肺門淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)被瘤組織浸潤而粘連成塊，雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)也發(fā)生轉(zhuǎn)移。鏡檢：見圓形或橢圓形分化極差的瘤細胞密布于支氣管壁內(nèi)及周圍組織并散布于肺泡、血管和淋巴管內(nèi)。肝：重1240g，表面有略突起的轉(zhuǎn)移性瘤結(jié)節(jié)，直徑最大約0.5cm，鏡下見肝血竇內(nèi)有多個小的瘤細胞群。脾、胰、腎中均見成群的瘤細胞浸潤。討論題：

⒈作出完整的病理診斷。

⒉病人為什么會出現(xiàn)聲音嘶??？肺部出現(xiàn)肺不張和肺膿腫應(yīng)如何解釋？

病例討論

（九）病史摘要：

李某，男，50歲。半年前，背米時突然感覺心前區(qū)疼痛，同時感左上臂、左肩疼痛，伴氣急、肢體冷、面色蒼白，出冷汗，經(jīng)治療休息后緩解。以后，每當(dāng)勞累后，心前區(qū)疼痛等上述癥狀時有發(fā)生。數(shù)周前上五層樓后，心前區(qū)劇痛，冷汗淋漓，以后出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等癥狀，聽診兩肺濕性羅音。今早晨解大便時，突然昏到，神志不清，經(jīng)搶救無效，次日死亡。尸檢所見： 左心室肥大，左心室前壁有多個不規(guī)則白色瘢痕灶，其心內(nèi)膜面有一拇指大附壁血栓。左冠狀動脈前降支粥樣硬化，其內(nèi)血栓形成，血管腔閉塞。大腦左半球內(nèi)小動脈粥樣硬化，小動脈瘤形成。左側(cè)內(nèi)囊，見桃核大壞死灶（軟化灶）一個，并見多量出血。雙肺體積增大，切面可見泡沫狀液體自切面溢出。討論題：

⒈對本病例應(yīng)作何診斷？

⒉請按病變發(fā)展過程、結(jié)合尸檢所見，解釋上述各種臨床表現(xiàn)。

⒊患者的死亡原因是什么？

病例討論

（十）病史摘要：

趙某，女，32歲。心悸、氣急、不能平臥一年，癥狀加重一周。患者幼時扁桃體經(jīng)常發(fā)炎、發(fā)熱。1

2歲時出現(xiàn)兩膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，以后肩、髖、踝關(guān)節(jié)也相繼腫痛，呈游走性，反復(fù)發(fā)作，伴發(fā)熱。當(dāng)時醫(yī)院檢查抗“O”增高，血沉加快。兩周后又出現(xiàn)心悸，活動后加重，經(jīng)治療后有所好轉(zhuǎn)。20年來這些癥狀時好時發(fā)，且日漸加重，紫紺明顯。近半年來出現(xiàn)夜間端坐呼吸，不能平臥。一周前心悸、氣促加劇，伴少尿、腹脹，雙下肢浮腫入院。

體檢：半臥位，兩頰暗紅，紫紺，P115次/分，R30次/分，Bp14/8kPa（105/60mmHg），體溫正常，兩下肢浮腫，右下肢為甚，且左下肢呈暗紅色。心尖搏動在左鎖骨中線第五肋間外2cm處，心前區(qū)聞及Ⅲ級收縮期雜音和Ⅱ級舒張期雜音，兩肺下葉聞及濕性羅音，以左下葉為甚。肝右肋下4cm，質(zhì)地中等，有壓痛。

患者住院后雖經(jīng)積極治療，但癥狀未見改善，昨日起床去廁所，突然氣急、紫紺加重，并發(fā)生休克，搶救無效死亡。尸檢所見：

①二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，左右心均擴大；②左肺見多處楔形實變區(qū)（灰紅色）；③右腎有一楔形灰白色凹陷病灶；④肝、脾、肺淤血；⑤右下肢股靜脈血栓形成；⑥肺動脈主干的左分支內(nèi)有4cm長，直徑1cm的血栓；⑦左心房后壁內(nèi)膜粗糙，有瘢痕。討論題：

⒈作出病理診斷。

⒉以病理變化解釋患者的各種癥狀及體征。⒊患者死亡原因是什么？

病例討論

（十一）病史摘要：

張某，男性，62歲，因突然昏迷2小時而入院?；颊?0年前發(fā)現(xiàn)有高血壓，血壓24～34/13～16kPa。近年來常感心悸，尤以體力活動時顯著。近半個月來常覺后枕部頭痛、頭暈、四肢發(fā)麻。今晨上廁所時突然跌到，不省人事，左側(cè)上下肢不能活動并有小便失禁。

體檢：T380

C，P60次/分，Bp28/16kPa。神志昏迷，呼吸深沉，鼾聲大，面色潮紅，左側(cè)鼻唇溝較淺。頸項強直。心尖搏動明顯，呈抬舉樣，心濁音界向左略擴大，心律齊，主動脈瓣第二心音亢進。左側(cè)上下肢呈弛緩性癱瘓，腱反射消失。化驗：WBC18.5×109

/L，N0.80，L0.20。尿：蛋白（＋＋），紅細胞（＋），管型（＋），腦脊液呈血性。

入院后給予吸氧、降壓藥、脫水劑及止血藥等治療，療效不明顯，患者昏迷不斷加深，繼之呼吸不規(guī)則，終因呼吸、心跳停止而死亡。尸檢所見： 腦右側(cè)內(nèi)囊處可見3cm×2cm×2cm之血腫，局部腦組織壞死、出血，腦室內(nèi)見大量凝血塊，腦橋、中腦部分區(qū)域亦可見出血灶。心臟增大約為死者右拳1.5倍，左心室壁顯著增厚，乳頭肌增粗。鏡檢：心肌纖維明顯變粗，核亦肥大。兩腎體積縮小，表面呈細顆粒狀，切面皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清。鏡檢：入球小動脈及腎小球玻璃樣變，腎小管萎縮、消失，殘留腎小球及腎小管代償性肥大。腎間質(zhì)纖維組織增生，散在淋巴細胞浸潤。脾中央動脈玻璃樣變。討論題：

⒈本病例患的是什么??？死亡原因是什么？

⒉請對心臟病變作出診斷，并指出其相應(yīng)的癥狀和體征。

⒊腎臟病變與高血壓的關(guān)系如何？

病例討論

（十二）病史摘要：

患者劉××，男性，68歲，因心悸、氣短、腹脹、雙下肢浮腫五天來院就診。10年來病人經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、咳痰，尤以冬季為甚。近五年以來，自覺心悸、氣短、活動后加重，有時雙下肢浮腫，但經(jīng)過休息可以緩解。5天前因受涼病情加重，出現(xiàn)腹脹，不能平臥。病人有吸煙史48年。體格檢查：病人端坐呼吸，神智清楚，口唇紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，心音遙遠，肝臟下緣在右鎖骨中線肋緣下4cm，劍突下8cm，脾臟在肋緣下可以觸及，腹部叩診可聽見移動性濁音，雙下肢凹陷性浮腫。化驗室檢查：WBC12.0×109/L，PaO29.8kPa（74mmHg），PaCO28.0kPa（60mmHg）。討論題：

⒈根據(jù)學(xué)過的病理學(xué)知識，為該病人作出診斷，并提出診斷依據(jù)。

⒉試分析病人患病的原因和疾病的發(fā)展演變過程。

病例討論

（十三）病史摘要：

患者王××，男性，59歲，10天前因高熱3天入院。入院前4個月以來，病人有咳嗽，痰中帶血，爾后出現(xiàn)胸悶、氣短，食欲不振，明顯消瘦，并時有低熱。于入院前3天突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，體溫維持在380

C～400C之間。既往身體健康，吸煙37年。體格檢查：T380C，P92次/分，R26次/分，神志清楚，急性病容。皮膚可見出血點，脾臟腫大。左鎖骨上可觸及直徑1cm～2cm的淋巴結(jié)4枚，質(zhì)地硬，無壓痛。實驗室檢查：Hb68g/L，WBC26×109

/L，N0.98。胸部拍片顯示左肺下葉主支氣管阻塞，近肺門處可見5cm×6cm大小的致密陰影，左肺下葉內(nèi)可見一直徑4cm的空洞。入院后進行積極抗感染治療，但病情沒有緩解。24小時前心率增快，脈搏細弱，血壓下降，而后陷入昏迷，經(jīng)搶救無效死亡。尸檢所見：

老年男尸，明顯消瘦，皮色蒼白，前胸及四肢皮膚可見多數(shù)出血點，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地較硬。雙下肢凹陷性浮腫。

⑴肺：見左肺門處有一不規(guī)則腫塊，6cm×5cm×5cm，質(zhì)硬，切面灰白色。鏡檢：腫塊由異常增生的細胞構(gòu)成，細胞呈巢狀排列，腫瘤細胞體積較大，巢周圍細胞呈短梭形，中間呈不規(guī)則形，病理性核分裂像多見，可見單個細胞角化，巢間為纖維組織。⑵肝臟：肉眼見包膜緊張，切面外翻，右葉被膜下見3個直徑2.5cm的灰白色結(jié)節(jié)，中心可見壞死出血。鏡檢：灰白色圓形結(jié)節(jié)的組織結(jié)構(gòu)與肺門腫塊相同。

⑶腎臟：肉眼可見被膜下有多數(shù)小膿點。鏡檢可見腎小管上皮細胞腫脹，內(nèi)含大量紅染顆粒，皮質(zhì)和髓質(zhì)內(nèi)可見多數(shù)小膿點。討論題：

⒈分析該病人患有哪些疾??？并找出診斷依據(jù)。⒉根據(jù)病史分析各種疾病的相互關(guān)系。

病例討論

（十四）病史摘要：

患者，男性，4歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰10天，近

2天加重，并出現(xiàn)哮喘。體檢：T390

C，P160次/分，R25次/分?；純汉粑贝佟⒚嫔n白、口唇發(fā)紺、精神萎靡、鼻翼扇動，雙瞳孔等大等圓，頸軟。雙肺散在中、小水泡音，心音鈍，心律齊。實驗室檢

查：WBC21×109

/L，N0.78，L0.17。X線檢查：左、右肺下葉可見灶狀陰影。

臨床診斷：小葉性肺炎，心力衰竭，入院后曾肌內(nèi)注射青霉素、鏈霉素，靜脈輸入紅霉素等，病情逐漸加重，治療無效死亡。尸檢所見：

肺：左、右肺下葉背部散在實變區(qū)，切面可見散在粟粒至蠶豆大小不整形灰黃色病灶。鏡下，病灶中可見細支氣管壁充血并有中性粒細胞浸潤，管腔中充滿大量中性粒細胞及脫落的上皮細胞，其周圍肺泡腔內(nèi)可見漿液和炎癥細胞。討論題：

⒈臨床診斷是否正確？根據(jù)是什么？ ⒉患者死因是什么？

病例討論

（十五）病史摘要： 男性，47歲，農(nóng)民。浮腫、腹脹3個月，近一周加重。現(xiàn)病史：患者于4年前罹患肝炎，屢經(jīng)治療，反復(fù)多次發(fā)病。近兩年全身疲乏，不能參加勞動，并有下肢浮腫。近3個月腹部逐漸膨脹，一周前因過度勞累同時大量飲酒，腹脹加重?；颊呤秤徽?，大便溏瀉，每日3～4次，小便量少而黃。

既往史：患者常年嗜酒，除4年前罹患肝炎外無其它疾病。

體格檢查：面色萎黃，鞏膜及皮膚輕度黃染，頸部兩處有蜘蛛痣，心肺未見異常。腹部膨隆，腹圍93cm，有中等腹水，腹壁靜脈曲張，肝臟于肋緣下未觸及，脾大在左肋緣下1.5cm。下肢有輕度浮腫。

實驗室檢查：RBC3.27×1012/L，Hb70g/L；血清總蛋白52.3g/L，白蛋白24.2g/L，球蛋白28.1g/L；黃疸指數(shù)18單位，谷丙轉(zhuǎn)氨酶102單位。X線食管靜脈造影提示食管下段靜脈曲張。臨床診斷：肝硬化（失代償期）。討論題：

⒈你是否同意本病的診斷？為什么？

⒉病人為什么會出現(xiàn)腹壁靜脈曲張和食管下段靜脈曲張？請有病理學(xué)知識解釋。

⒊本例患者的黃疸、腹水、浮腫、脾大怎么產(chǎn)生的？ ⒋本例肝臟可能出現(xiàn)哪些大體和鏡下改變？

病例討論（十六）病史摘要：

女性，7歲，全身浮腫4天，呼吸困難1天，于1969年10月19日急癥入院。患兒于本月13日早晨起床時兩眼瞼開始出現(xiàn)輕度浮腫，后逐漸加重，并遍及顏面、四肢以及全身，尿量減少，但一般情況尚好。至15日夜間開始出現(xiàn)呼吸困難伴有輕度發(fā)熱，自述兩側(cè)上胸痛。入院當(dāng)天下午，呼吸困難明顯加重，無尿?；純河趦稍虑跋轮l(fā)生多個膿皰瘡，至今仍有少數(shù)未愈，余無特殊病史。

體格檢查：T380C，P124次/分，R42次/分，Bp20/8kPa。營養(yǎng)、發(fā)育中等，煩躁，呼吸困難，不能平臥，呈急性病容，口周發(fā)紺，鼻翼扇動，全身有凹陷性水腫，兩下肢有少數(shù)膿皰瘡。兩側(cè)頸靜脈輕度怒張。心界稍擴大，心音弱，無雜音，心率124次/分，律齊，兩肺可聞及少許濕羅音。腹部膨隆，有輕度移動性濁音，肝右肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)地中等，有壓痛。

實驗室檢查：血象：RBC3.6×1012/L，Hb96g/L；WBC13.9×109/L，N0.74，L0.23，M0.01，E0.02。尿常規(guī)：蛋白（＋＋＋），紅細胞（＋＋），WBC1～3個/低倍，顆粒管型0～1個/高倍。酚紅試驗：2小時酚紅排泄總量45%，血非蛋白氮37.2mg/dl，血沉1小時

26mm。X線：心臟擴大、心搏減弱，肺呈淤血表現(xiàn)。入院后經(jīng)利尿、強心治療后，病情未見好轉(zhuǎn)而死亡。尸檢所見：

兩側(cè)腎臟呈對稱性腫大，包膜緊張，表面光滑，色澤紅，表面有小點狀出血，切面皮質(zhì)增厚，紋理模糊，但與髓質(zhì)界限清楚。心臟擴大，肺呈淤血、水腫改變。討論題：

⒈對本病作出病理診斷，其在組織學(xué)上可有哪些改變？

⒉根據(jù)病理變化解釋臨床癥狀。⒊該病例死因上什么？

病例討論（十七）病史摘要：

李×，女性，28歲，已婚，惡寒發(fā)熱6天，腰酸、腰痛、尿頻、尿急、尿痛3天?，F(xiàn)病史：3天前覺腰部酸痛難受，排尿次數(shù)增多，每天多達20次左右，尿頻、尿急、尿痛癥狀明顯。既往史：半年前曾有“膀胱炎”病史，出院后，每日小便次數(shù)比往日增多，無尿痛。

體檢：T400

C，P135次/分，R25次/分，Bp17.95/9.98kPa。心肺無異常，肝脾未觸及，右腎區(qū)（脊肋角）有明顯叩擊痛。實驗室檢查：WBC17.95×109

/L，N0.85，L0.15。尿常規(guī)：蛋白（＋），紅細胞（＋），白細胞（＋＋＋），未發(fā)現(xiàn)管型。早晨中段尿培養(yǎng)有大腸桿菌生長，菌落計數(shù)11萬/ml尿。討論題：

⒈患者所患何病？其診斷依據(jù)是什么？ ⒉試分析膀胱炎與本次發(fā)病的關(guān)系如何？ ⒊本例尿檢查未發(fā)現(xiàn)管型，為什么？

病例討論（十八）病史摘要：

患者，女，60歲，一年前有不規(guī)則陰道出血及大量惡臭白帶。半年前開始腹痛，有膿血便，量不多，每日3～4次，同時有里急后重，無發(fā)熱，食欲尚可。3個月前左下肢腫脹并伴有腰骶部疼痛，小便正常，無咳嗽咳痰。30年前曾有結(jié)核病史。體檢：Bp20/12kPa（150/90mmHg），輕度貧血貌，體質(zhì)消瘦，心肺（－）。腹稍脹，下腹部有壓痛，左側(cè)腹股溝有一不規(guī)則腫塊，固定不易推動，下腹壁及左下肢水腫。肛門指診：直腸前壁可觸及一稍硬而不規(guī)則的腫塊，有壓痛，指套帶血。婦科檢查：外陰水腫，陰道不規(guī)則狹窄，宮頸外口有一菜花狀腫塊突入陰道，并浸潤陰道壁?；顧z，病理報告為鱗狀細胞癌?；灆z查： 血常規(guī)：Hb85g/L；WBC5.6×109/L，N0.72，L0.28。大便常規(guī)：膿血便，紅細胞（＋＋＋），膿細胞（＋），紅細胞（＋＋）。討論題：

⒈該病人應(yīng)診斷為什么??？ ⒉膿血便的原因是什么？

⒊下肢水腫的發(fā)生機制是什么？

病例討論（十九）病史摘要：

女性，30歲，農(nóng)民。1年前人工流產(chǎn)一次，近2個月來陰道不規(guī)則出血，時常有咳嗽、咯血、胸痛、頭痛、抽搐等癥狀，伴全身乏力，食欲減退。死前一天早晨起床后突感頭痛，隨即倒地，昏迷，瞳孔散大，呼吸、心跳停止。尸檢所見：

患者消失貧血狀，腹腔內(nèi)有血性液體約400ml，雙側(cè)胸腔中也有同樣性狀液體100ml。

心臟：重320g，外膜光滑，未見增厚、粘連。脾臟：重160g。肝臟：重3200g，表面有數(shù)個1～2.5cm直徑的出血結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中心出血壞死，中心凹陷，形成癌臍，切面上見數(shù)個出血結(jié)節(jié)，有融和。肺：表面有1cm直徑的結(jié)節(jié)伴出血、壞死。左右兩側(cè)腎各120g，未見病變。腦表面有多個出血性病灶，直徑1.5cm，腦組織水腫。子宮后壁見直徑3cm的出血性結(jié)節(jié)，質(zhì)脆而軟，浸潤子宮肌層并穿破肌壁達漿膜，在子宮后盆腔也有不規(guī)則出血性腫塊，兩側(cè)卵巢上可見黃體囊腫。討論題：

作出病理診斷并解釋臨床表現(xiàn)。

病例討論（二十）病史摘要：

患者，女性，31歲，因心悸、怕熱多汗，食欲亢進，消瘦無力，體重減輕，來院就診。

體格檢查：T370C，P98次/分，R20次/分，Bp20/9.3kPa（150/70mmHg）。雙眼球突出，瞼裂增寬。雙側(cè)甲狀腺彌漫性對稱性中度腫大，聽診有血管雜音。心率98次/分，心尖部可聞及Ⅰ級收縮期雜音。肺部檢查無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，肝脾未觸及。

基礎(chǔ)代謝率＋57%（正常范圍－10%～＋15%）。T3、T4水平升高，甲狀腺攝I131率增高。入院后行甲狀腺次全切術(shù)，標(biāo)本送病理檢查。病理檢查：

肉眼見甲狀腺彌漫性腫大，但仍保持甲狀腺原有形狀，表面光滑。切面結(jié)構(gòu)致密，略呈分葉狀，質(zhì)實，灰紅色，呈新鮮牛肉狀外觀。

鏡下可見甲狀腺濾泡彌漫性增生，上皮細胞呈柱狀，并形成乳頭狀結(jié)構(gòu)突向濾泡腔。濾泡腔較小，腔內(nèi)膠質(zhì)少而稀薄，靠近上皮邊緣有成排的吸收空泡。間質(zhì)血管豐富，明顯充血，有大量淋巴細胞浸潤并有淋巴濾泡形成。討論題：

根據(jù)上述資料，請寫出病理診斷并提出診斷依據(jù)。

病例討論（二十一）病史摘要：

患者，男性，6歲，一個多月來反復(fù)發(fā)熱，食欲減退，盜汗。近一周頭痛，噴射性嘔吐，嗜睡，陣發(fā)

性強直性抽搐。實驗室查：WBC13×109

/L，N0.70，L0.12，M0.17，E0.01。血沉48mm/h。T40.20C，住院15天，治療無效，病情惡化，呼吸困難，搶救無效死亡。尸檢所見：

右肺上葉下部肺膜下有一灰白色病灶，并與下葉肺膜粘連，切面病灶大小為2.5cm×1.5cm，全為干酪樣壞死物。兩肺均可見多數(shù)散在的灰白色粟粒大小結(jié)核結(jié)節(jié)。肝脾均可見粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)。

腦膜有多量散在的粟粒結(jié)節(jié)，腦回扁平，腦溝變淺，腳間池、腦橋池等處的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)存有多量灰黃色膠凍樣液體。切面腦室擴張，室管膜表面有灰白色滲出物附著，兩側(cè)間腦實質(zhì)有小軟化灶。鏡下見腦膜普遍充血水腫，有多量結(jié)核結(jié)節(jié)，并有大量淋巴細胞等炎性細胞浸潤。討論題：

患兒死前作何診斷？其依據(jù)是什么？

病例討論（二十二）病史摘要：

患者，男性，18歲。因持續(xù)性發(fā)熱伴腹瀉8天，今日解黑便一次而入院。體檢：急性病容，表情淡漠。

體溫：39.90

C，脈搏：90次/分，呼吸30次/分，肝肋下2cm，質(zhì)軟。脾肋下1.5cm，質(zhì)軟。白細胞總數(shù)3.3×109/L，中性粒細胞0.65，淋巴細胞0.32。肥達反應(yīng)陽性。血培養(yǎng)有傷寒桿菌。入院二周后熱退，食欲好轉(zhuǎn)，某日中午進食后而感腹脹，傍晚突然出現(xiàn)下腹劇烈疼痛，伴惡心嘔吐。檢查：腹肌緊張，右下腹壓痛、反跳痛明顯。體溫：38.50

C，白細胞

總數(shù)13×109

/L，中性粒細胞0.85，即進行手術(shù)，術(shù)中見回腸下端穿孔。討論題：

⒈對該患者作何診斷？為什么？ ⒉你從本病例中應(yīng)吸取哪些教訓(xùn)？ 病例討論（二十三）病史摘要：

患者，21歲，因頭痛、發(fā)熱、嘔吐急癥入院?；颊哂?5天前因受冷感冒頭痛，伴畏寒、發(fā)熱（體溫不詳），以后頭痛加劇，呈刺跳痛，尤以前額為甚。10天前開始嘔吐，呈噴射狀，內(nèi)容為事食物，無血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按感冒治療（藥物不詳），癥狀無改善。2天前感雙下肢麻木，乏力，轉(zhuǎn)入我院。既往無特殊病史。

體檢：T400C，P110次/分，Bp19.2/9.6kPa（114/72mmHg）。患者痛苦病容，嗜睡，神志恍惚與醫(yī)生合作欠佳，雙瞼無水腫，瞳孔等大對稱，對光反射存在，頸硬，無頸靜脈怒張。心、肺檢查未見異常，腹部稍凹陷，全腹有壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：淺反射及腹壁反射減弱，淺感覺存在，深反射減弱，膝反射及跟腱反射未引出，頸強直，克氏征、布氏征陽性?；灆z查：WBC9.2×109

/L，N0.59，L0.41。腦脊液檢查：壓力高，糖低，蛋白高，細胞數(shù)高，氯化物顯著減少，查見抗酸桿菌。X線檢查：雙肺上部各有一個結(jié)節(jié)狀陰影，邊緣見模糊的云霧狀陰影。討論題：

⒈患者的主要病變是什么？診斷依據(jù)是什么？ ⒉本例的癥狀、體征、化驗陽性是怎樣引起的？ ⒊本例各病之間的關(guān)系如何？

病例討論（二十四）病史摘要：

患者，男，37歲，因上腹部腫塊4月余來我院門診檢查。胸透見橫膈抬高，以右側(cè)為著。胸透后下樓時突然面色蒼白，四肢厥冷，即緊急搶救。

體檢：端坐呼吸，不能平臥。心音弱，心率慢，血壓測不到，肺呼吸音粗糙。肝左葉腫大，下界劍突下三指，有飽滿感，邊緣清楚。經(jīng)搶救無效，半小時后死亡。

尸檢所見：

心包顯著擴大，18cm×16cm×12cm,內(nèi)含暗紅色“膿液”約1500ml。肝重800g,左葉中部見一12cm×10cm×10cm之單房性“膿腫”，內(nèi)含咖啡色粘稠“膿液”，有似爛魚腸的腐臭味。“膿腫”膈面肝組織及膈肌菲薄，與心尖部心包緊密粘連，并見一通向心包腔的穿孔（直徑1cm）。回腸末端有數(shù)個潰瘍，形狀、大小不一，最大者2cm×1.5cm，邊緣略呈潛行性。腹腔內(nèi)含草黃色液體約70ml，腸系膜淋巴結(jié)普遍腫大，質(zhì)軟。

顯微鏡檢查：于肝“膿腫”及腸潰瘍周邊部分查見阿米巴滋養(yǎng)體。討論題：

⒈從病理學(xué)角度分析本病的發(fā)生、發(fā)展及死亡原因？

⒉本病例的病理診斷及其依據(jù)是什么？ ⒊總結(jié)本病例的病理臨床特點？

1.臨床檢查參考值：

成人心臟 男：300g 女：250g 2.臨床檢查參考值： 白細胞計數(shù)及分類

成人（4～10）×109

/L（4000～10000/μl）

兒童（5～12）×109

/L（5000～12000/μl）中性粒細胞（N）0.50～0.70（50%～70%）嗜酸性粒細胞（E）0.005～0.05（0.5%～5%）淋巴細胞（L）0.20～0.40（20%～40%）單核細胞（M）0.03～0.08（3%～8%）紅細胞計數(shù)（RBC）

男性4.0～5.5×1012

/L（400萬～550萬/μl）

女性3.5～5.0×1012

/L（350萬～500萬/μl）血紅蛋白（Hb）

男性120～160g/L（12～16g/dl）女性110～150g/L（11～15g/dl）3.臨床檢查參考值：

體溫（T）36.3～37.30

C 血壓（BP）

收縮壓≤18.6kPa（140mmHg）舒張壓≤12kPa（90mmHg）心率（P）60～100次/分 呼吸頻率（R）16～20次/分 4.臨床檢查參考值： 動脈血氧分壓（PaO2）

12.7～13.3kPa（95～100mmHg）動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）4.7～6.0kPa（34～45mmHg）5.臨床檢查參考值：

血清總蛋白60～80g/L（6～8g/dl）白蛋白40～55g/L（4～4.5g/dl）球蛋白20～30g/L（2～3g/dl）白蛋白 /球蛋白比值1.5～2.5：1 谷丙轉(zhuǎn)氨酶Reitman法（40Kμ）6.臨床檢查參考值：

2小時酚紅排泄總量＞55%

血非蛋白氮14.3～25.0mmol/L（20～35mg/dl），紅細胞沉降率 Westergren法 男性≤10mm/h 女性≤15mm/h

第二篇：臨床病例討論制度

臨床病例討論制度

加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，及時總結(jié)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

醫(yī)務(wù)部制定各種病例討論要求，指導(dǎo)、監(jiān)督臨床科室開展病例討論制度，質(zhì)控部對各科室實施情況進行檢查。

一、出院病例、病案質(zhì)量討論

臨床科室每月應(yīng)舉行一次出院病例、病案質(zhì)量討論會，其中至少包括4個病例和2份出院病案。

1、出院病例討論會由科主任或（副）主任醫(yī)師主持，全科醫(yī)師包括進修、實習(xí)醫(yī)師均應(yīng)參加。

2、出院病例病案質(zhì)量討論的內(nèi)容：(1)診斷不明的病例；

(2)一周內(nèi)再次入院或伴嚴重并發(fā)癥的病例；(3)嚴重藥物不良反應(yīng)病例；

(4)誤診、漏診、治療效果不理想的病例；(5)自動出院或轉(zhuǎn)院的疑難危重、罕見病例；

(6)質(zhì)控部監(jiān)控反饋的病案（歷），包括歸檔病案及現(xiàn)有病歷；(7)存在明顯缺陷和錯誤的病歷。

3、出院病例、病案質(zhì)量討論考核成績，歸入醫(yī)療質(zhì)量保證方案內(nèi)，與年終考核掛鉤。

二、重危、疑難病例討論 各科病房、急診工作中，必須建立重危、疑難病例討論制度。各科門診碰到的復(fù)雜疑難病例（包括三次門診未確診病人），由門診部統(tǒng)一安排進行定時討論（詳見門診會診制度），及時解決診治問題，每月至少2次。

1、討論會由科主任主持，必須有各級醫(yī)師參加，可安排在查房后進行討論。涉及到其他專科的，由科主任上報醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織全院性大會診，必要時可邀請外院有關(guān)專家前來指導(dǎo)會診。

2、為了保證重危、疑難病例討論的質(zhì)量，科內(nèi)應(yīng)預(yù)先通知，并作簡單的病歷摘要，提出討論重點和難點。

3、在討論中，要發(fā)揚民主，各抒己見，最后由科主任集中歸納，提出進一步診療計劃。主管醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行討論決定的診治醫(yī)囑。

4、組織全院性大會診時，各科應(yīng)派出高年資主治以上人員參加會診。

5、急診科遇到重危病人搶救、尤其涉及多科的病例討論、會診時，醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院授權(quán)于急診科出面組織。根據(jù)病人病情的需要，急診科有權(quán)越級呼叫高年資值班醫(yī)師參加會議。必要時由醫(yī)務(wù)部或三線值班協(xié)助指揮、組織搶救工作。

6、重危疑難病例討論應(yīng)專冊登記，并詳細記錄在病歷中，內(nèi)容包括：簡練的病歷摘要、討論目的、各級醫(yī)師發(fā)言的主要內(nèi)容及下一步具體診療措施。

三、術(shù)前病例討論會

1、為提高手術(shù)療效、防止醫(yī)療差錯、事故，手術(shù)科室在病人手術(shù)前應(yīng)常規(guī)舉行術(shù)前病歷討論會。

2、根據(jù)手術(shù)類別進行分級討論。Ⅰ類、Ⅱ類手術(shù)病人，由主治醫(yī)師查房時解決，對Ⅲ類、Ⅳ類手術(shù)、疑難重危病人手術(shù)，由副主任醫(yī)師以上組織討論。主刀、一助醫(yī)師必須參加。

3、新開展手術(shù)、涉及其他?？频氖中g(shù)、部分風(fēng)險極大的疑難、重危病人手術(shù)，需由科主任提出，由醫(yī)務(wù)部組織全院性大會診討論決定。

4、術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前3天進行。

5、術(shù)前討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、術(shù)中、術(shù)后可能碰到的意外情況及對策、檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備是否完善等。術(shù)前討論專冊登記，并記錄在病歷中。

6、大型、疑難、重危病及新開展的手術(shù)、毀壞性手術(shù)等應(yīng)在術(shù)前討論后，填寫重大疑難手術(shù)審批單，科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)部審核，必要時報請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后方可施行。夜急診時，須經(jīng)科主任和醫(yī)院總值班同意。

7、術(shù)前有關(guān)手術(shù)的危險及并發(fā)癥需由主刀向病人直系親屬如實講清，征得親屬同意并簽字備案，必要時請病人單位領(lǐng)導(dǎo)簽字，否則不可施行。

8、手術(shù)人員安排，嚴格按照各級醫(yī)生手術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定進行，各級醫(yī)生超范圍手術(shù)，需報請科主任批準(zhǔn)?？浦魅伪仨殞彶槊看问中g(shù)通知單并簽字，方可送出。

四、死亡病歷討論

為提高醫(yī)療質(zhì)量，及時總結(jié)診療經(jīng)驗，病人死亡后，科室要在1周內(nèi)完成死亡病例討論。

1、死亡病例討論，由科主任主持，全科同志均應(yīng)參加，進行認真討論，不能就事論事走過場。

2、死亡病例討論應(yīng)專冊登記，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員、專業(yè)技術(shù)職稱、疾病診斷、簡要診療經(jīng)過、搶救過程、死亡原因分析、討論意見及從中吸取的教訓(xùn)等。除極個別確實存在明顯責(zé)任、技術(shù)因素，要追查當(dāng)事人責(zé)任外，一般主要通過整個診療、搶救過程的回顧，從中吸取教訓(xùn)，加強安全醫(yī)療的觀念，提高醫(yī)療質(zhì)量。

3、死亡病例討論應(yīng)詳細記錄在病歷上，由科主任簽字。流程圖：略 相關(guān)文件：

《浙江省臺州醫(yī)院安全積分管理辦法》 《臺州醫(yī)院質(zhì)量保證方案》 記錄表單：

臨床病例討論資料 重大疑難手術(shù)審批單

第三篇：臨床病例討論制度

臨床病例討論制度

目的：

加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，及時總結(jié)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

職

責(zé)：

醫(yī)務(wù)部制定各種病例討論要求，指導(dǎo)、監(jiān)督臨床科室開展病例討論制度，質(zhì)控部對各科室實施情況進行檢查。

適用范圍：

浙江省臺州醫(yī)院

正

文：

一、出院病例、病案質(zhì)量討論

臨床科室每月應(yīng)舉行一次出院病例、病案質(zhì)量討論會，其中至少包括4個病例和2份出院病案。

1、出院病例討論會由科主任或（副）主任醫(yī)師主持，全科醫(yī)師包括進修、實習(xí)醫(yī)師均應(yīng)參加。

2、出院病例病案質(zhì)量討論的內(nèi)容：

(1)診斷不明的病例；

(2)一周內(nèi)再次入院或伴嚴重并發(fā)癥的病例；

(3)嚴重藥物不良反應(yīng)病例；

(4)誤診、漏診、治療效果不理想的病例；

(5)自動出院或轉(zhuǎn)院的疑難危重、罕見病例；

(6)質(zhì)控部監(jiān)控反饋的病案（歷），包括歸檔病案及現(xiàn)有病歷；

(7)存在明顯缺陷和錯誤的病歷。

3、出院病例、病案質(zhì)量討論考核成績，歸入醫(yī)療質(zhì)量保證方案內(nèi)，與年終考核掛鉤。

二、重危、疑難病例討論

各科病房、急診工作中，必須建立重危、疑難病例討論制度。各科門診碰到的復(fù)雜疑難病例（包括三次門診未確診病人），由門診部統(tǒng)一安排進行定時討論（詳見門診會診制度），及時解決診治問題，每月至少2次。

1、討論會由科主任主持，必須有各級醫(yī)師參加，可安排在查房后進行討論。涉及到其他?？频?，由科主任上報醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織全院性大會診，必要時可邀請外院有關(guān)專家前來指導(dǎo)會診。

2、為了保證重危、疑難病例討論的質(zhì)量，科內(nèi)應(yīng)預(yù)先通知，并作簡單的病歷摘要，提出討論重點和難點。

3、在討論中，要發(fā)揚民主，各抒己見，最后由科主任集中歸納，提出進一步診療計劃。主管醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行討論決定的診治醫(yī)囑。

4、組織全院性大會診時，各科應(yīng)派出高年資主治以上人員參加會診。

5、急診科遇到重危病人搶救、尤其涉及多科的病例討論、會診時，醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院授權(quán)于急診科出面組織。根據(jù)病人病情的需要，急診科有權(quán)越級呼叫高年資值班醫(yī)師參加會議。必要時由醫(yī)務(wù)部或三線值班協(xié)助指揮、組織搶救工作。

6、重危疑難病例討論應(yīng)專冊登記，并詳細記錄在病歷中，內(nèi)容包括：簡練的病歷摘要、討論目的、各級醫(yī)師發(fā)言的主要內(nèi)容及下一步具體診療措施。

三、術(shù)前病例討論會

1、為提高手術(shù)療效、防止醫(yī)療差錯、事故，手術(shù)科室在病人手術(shù)前應(yīng)常規(guī)舉行術(shù)前病歷討論會。

2、根據(jù)手術(shù)類別進行分級討論。Ⅰ類、Ⅱ類手術(shù)病人，由主治醫(yī)師查房時解決，對Ⅲ類、Ⅳ

類手術(shù)、疑難重危病人手術(shù)，由副主任醫(yī)師以上組織討論。主刀、一助醫(yī)師必須參加。

3、新開展手術(shù)、涉及其他?？频氖中g(shù)、部分風(fēng)險極大的疑難、重危病人手術(shù)，需由科主任提出，由醫(yī)務(wù)部組織全院性大會診討論決定。

4、術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前3天進行。

5、術(shù)前討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、術(shù)中、術(shù)后可能碰到的意外情況及對策、檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備是否完善等。術(shù)前討論專冊登記，并記錄在病歷中。

6、大型、疑難、重危病及新開展的手術(shù)、毀壞性手術(shù)等應(yīng)在術(shù)前討論后，填寫重大疑難手術(shù)審批單，科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)部審核，必要時報請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后方可施行。夜急診時，須經(jīng)科主任和醫(yī)院總值班同意。

7、術(shù)前有關(guān)手術(shù)的危險及并發(fā)癥需由主刀向病人直系親屬如實講清，征得親屬同意并簽字備案，必要時請病人單位領(lǐng)導(dǎo)簽字，否則不可施行。

8、手術(shù)人員安排，嚴格按照各級醫(yī)生手術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定進行，各級醫(yī)生超范圍手術(shù)，需報請科主任批準(zhǔn)?？浦魅伪仨殞彶槊看问中g(shù)通知單并簽字，方可送出。

四、死亡病歷討論

為提高醫(yī)療質(zhì)量，及時總結(jié)診療經(jīng)驗，病人死亡后，科室要在1周內(nèi)完成死亡病例討論。

1、死亡病例討論，由科主任主持，全科同志均應(yīng)參加，進行認真討論，不能就事論事走過場。

2、死亡病例討論應(yīng)專冊登記，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員、專業(yè)技術(shù)職稱、疾病診斷、簡要診療經(jīng)過、搶救過程、死亡原因分析、討論意見及從中吸取的教訓(xùn)等。除極個別確實存在明顯責(zé)任、技術(shù)因素，要追查當(dāng)事人責(zé)任外，一般主要通過整個診療、搶救過程的回顧，從中吸取教訓(xùn)，加強安全醫(yī)療的觀念，提高醫(yī)療質(zhì)量。

3、死亡病例討論應(yīng)詳細記錄在病歷上，由科主任簽字。

流程圖：略

相關(guān)文件：

《浙江省臺州醫(yī)院安全積分管理辦法》

《臺州醫(yī)院質(zhì)量保證方案》

記錄表單：

臨床病例討論資料

重大疑難手術(shù)審批單

第四篇：臨床病例討論規(guī)范流程

臨床病例討論規(guī)范流程

臨床病例討論是畢業(yè)實習(xí)階段培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷、治療、預(yù)后估計等決策思維的重要教學(xué)活動之一。其目的在于培養(yǎng)實習(xí)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)前輩、上級醫(yī)師和同學(xué)間的知識經(jīng)驗，學(xué)習(xí)分析和解決臨床問題的能力，鍛煉自學(xué)和口頭表達能力。

臨床病歷討論實施以啟發(fā)討論式教學(xué)方法為主，體現(xiàn)教師與學(xué)生的互動性，是以學(xué)生為主體，教師為媒體，知識為客體的全新教學(xué)模式。臨床病案討論包括：典型病例、疑難病例、死亡病例討論等。各病區(qū)的臨床教學(xué)病例討論一般每月安排1-2次。

一、臨床病例討論前準(zhǔn)備

1、教師選擇有代表性典型病例向?qū)W生介紹整體病例資料，提出討論重點（可以是一個或幾個）。

選好要討論的病例，必須具備以下兩條：

1）病情較復(fù)雜曲折的常見病，或是較疑難的少見病，如果病情簡單，讓人一看病歷摘要就知道是什么病，就失去了要“討論”的意義。

2）一定要有明確的診斷，如果是臨床病理討論，要有病理診斷；若是臨床病例討論，則要有活體組織檢查材料或者其它臨床確診依據(jù)。如果診斷不清楚，“討論”便不能得出明確的結(jié)果。

2、教師要寫好病歷摘要：要求既簡明扼要，又能說明問題。內(nèi)容要系統(tǒng)充實，文字要簡介明快，使人看后能對患者的病情有一個清晰完整的印象。患者的病情可能很復(fù)雜曲折，病歷中記載的內(nèi)容很多，那些該講那些不該講，要經(jīng)反復(fù)推敲后再決定取舍。

教師寫病歷摘要應(yīng)注意：

1）一般不明確寫出病理診斷或臨床確診。

2）為了文字簡潔，一些陰性或正常檢查結(jié)果不必一一寫出，凡寫某某等項檢查均需陰性或正常即可。為了引導(dǎo)思維，對診斷有決定意義的檢查結(jié)果也不要明確寫出，可寫成已取活體組織送病理科檢查或已作某項檢查等字樣。

3）體格檢查的重要陰性結(jié)果應(yīng)該寫出，以備在臨床討論時候鑒別診斷參考。

4）如同時存在多種疾病，不要只寫其中的一種主要疾病，每種疾病的臨床癥狀均應(yīng)描述，以增加病情的復(fù)雜性和“討論”的難度。

3、教學(xué)病例討論以學(xué)生為主體，應(yīng)選擇典型、疑難或死亡病例中有助于掌握基礎(chǔ)理論，基本知識的病例。凡屬實習(xí)生經(jīng)管病人的病例討論，實習(xí)學(xué)生事先必須分工作好資料準(zhǔn)備，給予學(xué)生3－5天時間，由學(xué)生針對討論重點自行查閱資料，圍繞討論要點，提出具有針對性討論依據(jù)（包括診斷和鑒別診斷）以及要點所涉及其它相關(guān)知識。

二、討論過程：

1、臨床病例討論主持人一般應(yīng)由教學(xué)經(jīng)驗較豐富的副主任醫(yī)師及以上教師承擔(dān)。

2、主持人應(yīng)事先做好備課，在討論中按教學(xué)意圖引導(dǎo)和組織學(xué)生就病史的完整性，必要的輔助檢查，診斷和鑒別診斷及其依據(jù)，治療方案的選擇等組織學(xué)生討論，由學(xué)生針對討論要點闡述自己的觀點或疑點，教師要對學(xué)生的觀點或疑點進行點評答疑，最后對討論的問題給予總結(jié)。

3、病例討論全過程應(yīng)有書面記錄，學(xué)生討論時匯報病史，積極主動地作討論分析發(fā)言，及時作好記錄，并請主管住院醫(yī)師進行修改，必要時請主持者審閱修改?？梢匀炕蛘獨w入病歷內(nèi)。對討論情況由教學(xué)秘書全面總結(jié)，形成文字材料，入醫(yī)院教學(xué)檔案。

4、討論結(jié)束后，實習(xí)生應(yīng)根據(jù)討論情況，復(fù)習(xí)理論知識，及時消化吸收。

5、教研室（科室）應(yīng)將臨床病例討論安排列入實習(xí)教學(xué)計劃，記錄實施情況，對于新?lián)未隧椆ぷ魅藛T，教研室應(yīng)給予指導(dǎo)，并安排有關(guān)人員進行示范性觀摩教學(xué)。

三、臨床病例討論時應(yīng)掌握的要領(lǐng)

1、討論時要有實事求是的原則，尊重事實，認真觀察，深入分析，全面綜合，實事求是的對待客觀臨床資料

2、一般采用鑒別法。先把臨床表現(xiàn)的主要內(nèi)容提出來，即所謂的臨床特點，然后根據(jù)這些特點，提出一些可能的疾病，作為鑒別對象，在提出待鑒別的疾病時，應(yīng)盡可能保證凡有可能的疾病，以免漏診或誤診，但也不要羅列一些關(guān)系不大或毫不相干的疾病。對提出的待鑒別診斷疾病，可相互比較。根據(jù)疾病表現(xiàn)出來的共性和個性進行鑒別，逐一排除可能性較小的疾病，直到留下一個或幾個可能性較大的疾病，并用發(fā)病率和疾病譜觀點來選擇診斷，疾病的發(fā)病率可受多種因素影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。因此考慮常見病、多發(fā)病的指征。只有在上述疾病不能圓滿解釋時，才能考慮少見病或罕見病。這種選擇原則符合根本分布的基本原則，可以減少誤診的機會。

3、注意發(fā)現(xiàn)疾病的特殊病征，所謂特殊病征是指僅見于該疾病不見于其它疾病的臨床表現(xiàn)。特殊病征的發(fā)現(xiàn)對疾病的診斷價值很大，有時對確診能起決定作用，但特殊病征必須和臨床密切結(jié)合，如該特殊病征所提示的疾病，不能解釋患者全部主要癥狀時，尚需考慮同時存在兩種或多種疾病的可能。

4、不要忽視某些重要的陰性所見，陰性所見對否定某些疾病、縮小鑒別診斷范圍有幫助。

5、疾病的臨床表現(xiàn)要用“一元論”解釋，就是盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，患者的病情不管多么復(fù)雜曲折，如果能用一個疾病解釋，就不要用兩個或多個疾病解釋、這樣就可以減少誤診。是診斷疾病時應(yīng)遵循的基本原則。為證實確有幾種疾病同時存在時也應(yīng)實事求是，分清主次和輕重緩急，不必勉強用“一元論”解釋。

6、討論發(fā)言要結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)文獻，但力求聯(lián)系實際，解決本病例存在的具體問題，在討論中可以介紹過去成功與失敗經(jīng)驗教訓(xùn)。

7、發(fā)揚爭鳴精神，復(fù)雜疑難病例就是要集思廣益、集中大家的思維來明確診斷。這就要求參加討論者敢于大膽地提出自己對診治的看法，特別是不同的意見，作為組織者要鼓勵在場人員大膽發(fā)言，誘導(dǎo)如何開動思維，提出問題，這是發(fā)揚技術(shù)為主、調(diào)動醫(yī)生積極思維，防止主觀偏執(zhí)的好形式，真理是越辯越明，診斷也是越辯越清楚。

8、科領(lǐng)導(dǎo)及年高醫(yī)生要關(guān)心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關(guān)國內(nèi)外文獻，一方面要耐心聽取各級醫(yī)生的發(fā)言，另一方面要勇于提出問題，對討論不足處，給予必要的補充，并做好總結(jié)。

畢業(yè)實習(xí)典型、疑難病例討論記錄（書寫格式）

承擔(dān)科室（病區(qū)）：

時間：

地點：

教學(xué)對象：

授課學(xué)時：

記錄人：

病例討論題目：

病例情況：（姓名、床號、住院號、住院診斷）

主持教師：

職稱：（主要為主治醫(yī)以上）

參加人：（教師及學(xué)生姓名）

分析討論：（涉及病史特點、重要輔檢的意義、診斷依據(jù)與鑒別診斷、治療方案的選擇及預(yù)后估計，可采用教師啟發(fā)、學(xué)生分析提問及教師解答等形式）

教師總結(jié)（對疾病診斷、治療中存在的問題及預(yù)后判斷進行歸納）

記錄人

第五篇：臨床病例討論規(guī)范流程

臨床病例討論規(guī)范流程

臨床病例討論是畢業(yè)實習(xí)階段培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷、治療、預(yù)后估計等決策思維的重要教學(xué)活動之一。其目的在于培養(yǎng)實習(xí)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)前輩、上級醫(yī)師和同學(xué)間的知識經(jīng)驗，學(xué)習(xí)分析和解決臨床問題的能力，鍛煉自學(xué)和口頭表達能力。臨床病歷討論實施以啟發(fā)討論式教學(xué)方法為主，體現(xiàn)教師與學(xué)生的互動性，是以學(xué)生為主體，教師為媒體，知識為客體的全新教學(xué)模式。臨床病案討論包括：典型病例、疑難病例、死亡病例討論等。各病區(qū)的臨床教學(xué)病例討論一般每月安排1-2次。

一、臨床病例討論前準(zhǔn)備

1、教師選擇有代表性典型病例向?qū)W生介紹整體病例資料，提出討論重點（可以是一個或幾個）。

選好要討論的病例，必須具備以下兩條：

1）病情較復(fù)雜曲折的常見病，或是較疑難的少見病，如果病情簡單，讓人一看病歷摘要就知道是什么病，就失去了要“討論”的意義。

2）一定要有明確的診斷，如果是臨床病理討論，要有病理診斷；若是臨床病例討論，則要有活體組織檢查材料或者其它臨床確診依據(jù)。如果診斷不清楚，“討論”便不能得出明確的結(jié)果。

2、教師要寫好病歷摘要：要求既簡明扼要，又能說明問題。內(nèi)容要系統(tǒng)充實，文字要簡介明快，使人看后能對患者的病情有一個清晰完整的印象?；颊叩牟∏榭赡芎軓?fù)雜曲折，病歷中記載的內(nèi)容很多，那些該講那些不該講，要經(jīng)反復(fù)推敲后再決定取舍。教師寫病歷摘要應(yīng)注意：

1）一般不明確寫出病理診斷或臨床確診。

2）為了文字簡潔，一些陰性或正常檢查結(jié)果不必一一寫出，凡寫某某等項檢查均需陰性或正常即可。為了引導(dǎo)思維，對診斷有決定意義的檢查結(jié)果也不要明確寫出，可寫成已取活體組織送病理科檢查或已作某項檢查等字樣。

3）體格檢查的重要陰性結(jié)果應(yīng)該寫出，以備在臨床討論時候鑒別診斷參考。

4）如同時存在多種疾病，不要只寫其中的一種主要疾病，每種疾病的臨床癥狀均應(yīng)描述，以增加病情的復(fù)雜性和“討論”的難度。

3、教學(xué)病例討論以學(xué)生為主體，應(yīng)選擇典型、疑難或死亡病例中有助于掌握基礎(chǔ)理論，基本知識的病例。凡屬實習(xí)生經(jīng)管病人的病例討論，實習(xí)學(xué)生事先必須分工作好資料準(zhǔn)備，給予學(xué)生3－5天時間，由學(xué)生針對討論重點自行查閱資料，圍繞討論要點，提出具有針對性討論依據(jù)（包括診斷和鑒別診斷）以及要點所涉及其它相關(guān)知識。

二、討論過程：

1、臨床病例討論主持人一般應(yīng)由教學(xué)經(jīng)驗較豐富的副主任醫(yī)師及以上教師承擔(dān)。

2、主持人應(yīng)事先做好備課，在討論中按教學(xué)意圖引導(dǎo)和組織學(xué)生就病史的完整性，必要的輔助檢查，診斷和鑒別診斷及其依據(jù)，治療方案的選擇等組織學(xué)生討論，由學(xué)生針對討論要點闡述自己的觀點或疑點，教師要對學(xué)生的觀點或疑點進行點評答疑，最后對討論的問題給予總結(jié)。

3、病例討論全過程應(yīng)有書面記錄，學(xué)生討論時匯報病史，積極主動地作討論分析發(fā)言，及時作好記錄，并請主管住院醫(yī)師進行修改，必要時請主持者審閱修改?？梢匀炕蛘獨w入病歷內(nèi)。對討論情況由教學(xué)秘書全面總結(jié)，形成文字材料，入醫(yī)院教學(xué)檔案。

4、討論結(jié)束后，實習(xí)生應(yīng)根據(jù)討論情況，復(fù)習(xí)理論知識，及時消化吸收。

5、教研室（科室）應(yīng)將臨床病例討論安排列入實習(xí)教學(xué)計劃，記錄實施情況，對于新?lián)未隧椆ぷ魅藛T，教研室應(yīng)給予指導(dǎo)，并安排有關(guān)人員進行示范性觀摩教學(xué)。

三、臨床病例討論時應(yīng)掌握的要領(lǐng)

1、討論時要有實事求是的原則，尊重事實，認真觀察，深入分析，全面綜合，實事求是的對待客觀臨床資料

2、一般采用鑒別法。先把臨床表現(xiàn)的主要內(nèi)容提出來，即所謂的臨床特點，然后根據(jù)這些特點，提出一些可能的疾病，作為鑒別對象，在提出待鑒別的疾病時，應(yīng)盡可能保證凡有可能的疾病，以免漏診或誤診，但也不要羅列一些關(guān)系不大或毫不相干的疾病。對提出的待鑒別診斷疾病，可相互比較。根據(jù)疾病表現(xiàn)出來的共性和個性進行鑒別，逐一排除可能性較小的疾病，直到留下一個或幾個可能性較大的疾病，并用發(fā)病率和疾病譜觀點來選擇診斷，疾病的發(fā)病率可受多種因素影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。因此考慮常見病、多發(fā)病的指征。只有在上述疾病不能圓滿解釋時，才能考慮少見病或罕見病。這種選擇原則符合根本分布的基本原則，可以減少誤診的機會。

3、注意發(fā)現(xiàn)疾病的特殊病征，所謂特殊病征是指僅見于該疾病不見于其它疾病的臨床表現(xiàn)。特殊病征的發(fā)現(xiàn)對疾病的診斷價值很大，有時對確診能起決定作用，但特殊病征必須和臨床密切結(jié)合，如該特殊病征所提示的疾病，不能解釋患者全部主要癥狀時，尚需考慮同時存在兩種或多種疾病的可能。

4、不要忽視某些重要的陰性所見，陰性所見對否定某些疾病、縮小鑒別診斷范圍有幫助。

5、疾病的臨床表現(xiàn)要用“一元論”解釋，就是盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，患者的病情不管多么復(fù)雜曲折，如果能用一個疾病解釋，就不要用兩個或多個疾病解釋、這樣就可以減少誤診。是診斷疾病時應(yīng)遵循的基本原則。為證實確有幾種疾病同時存在時也應(yīng)實事求是，分清主次和輕重緩急，不必勉強用“一元論”解釋。

6、討論發(fā)言要結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)文獻，但力求聯(lián)系實際，解決本病例存在的具體問題，在討論中可以介紹過去成功與失敗經(jīng)驗教訓(xùn)。

7、發(fā)揚爭鳴精神，復(fù)雜疑難病例就是要集思廣益、集中大家的思維來明確診斷。這就要求參加討論者敢于大膽地提出自己對診治的看法，特別是不同的意見，作為組織者要鼓勵在場人員大膽發(fā)言，誘導(dǎo)如何開動思維，提出問題，這是發(fā)揚技術(shù)為主、調(diào)動醫(yī)生積極思維，防止主觀偏執(zhí)的好形式，真理是越辯越明，診斷也是越辯越清楚。

8、科領(lǐng)導(dǎo)及年高醫(yī)生要關(guān)心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關(guān)國內(nèi)外文獻，一方面要耐心聽取各級醫(yī)生的發(fā)言，另一方面要勇于提出問題，對討論不足處，給予必要的補充，并做好總結(jié)。

畢業(yè)實習(xí)典型、疑難病例討論記錄（書寫格式）

承擔(dān)科室（病區(qū)）：

時間：

地點：

教學(xué)對象：

授課學(xué)時：

記錄人：

病例討論題目：

病例情況：（姓名、床號、住院號、住院診斷）

主持教師：

職稱：（主要為主治醫(yī)以上）

參加人：（教師及學(xué)生姓名）

分析討論：（涉及病史特點、重要輔檢的意義、診斷依據(jù)與鑒別診斷、治療方案的選擇及預(yù)后估計，可采用教師啟發(fā)、學(xué)生分析提問及教師解答等形式）

教師總結(jié)（對疾病診斷、治療中存在的問題及預(yù)后判斷進行歸納）

記錄人