第一篇:臨床病例討論規(guī)范流程(試行)
教學(xué)病例討論規(guī)范流程及記錄規(guī)范(試行)
教學(xué)病例討論是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)階段,培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷、治療、預(yù)后估計(jì)等決策思維的重要教學(xué)活動(dòng)之一。其目的在于培養(yǎng)輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)前輩、上級(jí)醫(yī)師和同學(xué)間的知識(shí)經(jīng)驗(yàn),學(xué)習(xí)分析和解決臨床問題的能力,鍛煉自學(xué)和口頭表達(dá)能力。
教學(xué)病例討論實(shí)施以啟發(fā)討論式教學(xué)方法為主,體現(xiàn)教師與學(xué)生的互動(dòng)性,是以學(xué)生為主體,教師為媒體,知識(shí)為客體的全新教學(xué)模式。教學(xué)病例討論包括:典型病例、死亡病例討論等。各病區(qū)的臨床教學(xué)病例討論一般每月安排2次。
一、教學(xué)病例討論前準(zhǔn)備
1、教師選擇有代表性典型病例向?qū)W生介紹整體病例資料,提出討論重點(diǎn)(可以是一個(gè)或幾個(gè))。
選好要討論的病例,必須具備以下兩條:
1)病情較復(fù)雜曲折的常見病,或是較疑難的少見病,如果病情簡單,讓人一看病歷摘要就知道是什么病,就失去了要“討論”的意義。
2)一定要有明確的診斷,如果是臨床病理教學(xué)討論,要有病理診斷;若是教學(xué)病例討論,則要有活體組織檢查材料或者其它臨床確診依據(jù)。如果診斷不清楚,“討論”便不能得出明確的結(jié)果。
2、教師要寫好病歷摘要:要求既簡明扼要,又能說明問題。內(nèi)容要系統(tǒng)充實(shí),文字要簡介明快,使人看后能對(duì)患者的病情有一個(gè)清晰完整的印象。患者的病情可能很復(fù)雜曲折,病歷中記載的內(nèi)容很多,哪些該講哪些不該講,要經(jīng)反復(fù)推敲后再?zèng)Q定取舍。
教師寫病歷摘要應(yīng)注意:
1)一般不明確寫出病理診斷或臨床確診。
2)為了文字簡潔,一些陰性或正常檢查結(jié)果不必一一寫出,凡寫某某等項(xiàng)檢查均需陰性或正常即可。為了引導(dǎo)思維,對(duì)診斷有決定意義的檢查結(jié)果也不要明確寫出,可寫成已取活體組織送病理科檢查或已作某項(xiàng)檢查等字樣。
3)體格檢查的重要陰性結(jié)果應(yīng)該寫出,以備在臨床討論時(shí)候鑒別診斷參考。
4)如同時(shí)存在多種疾病,不要只寫其中的一種主要疾病,每種疾病的臨床癥狀均應(yīng)描述,以增加病情的復(fù)雜性和“討論”的難度。
3、教學(xué)病例討論以學(xué)生為主體,應(yīng)選擇典型或死亡病例中有助于掌握基礎(chǔ)理論,基本知識(shí)的病例。凡屬輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)生經(jīng)管病人的病例討論,實(shí)習(xí)學(xué)生事先必須分工做好資料準(zhǔn)備,給予學(xué)生3-5天時(shí)間,由學(xué)生針對(duì)討論重點(diǎn)自行查閱資料,圍繞討論要點(diǎn),提出具有針對(duì)性討論依據(jù)(包括診斷和鑒別診斷)以及要點(diǎn)所涉及其它相關(guān)知識(shí)。
二、討論過程:
1、教學(xué)病例討論主持人一般應(yīng)由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)較豐富的副主任醫(yī)師及以上教師承擔(dān)。
2、主持人應(yīng)事先做好備課,在討論中按教學(xué)意圖引導(dǎo)和組織學(xué)生就病史的完整性,必要的輔助檢查,診斷和鑒別診斷及其依據(jù),治療方案的選擇等組織學(xué)生討論,由學(xué)生針對(duì)討論要點(diǎn)闡述自己的觀點(diǎn)或疑點(diǎn),教師要對(duì)學(xué)生的觀點(diǎn)或疑點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)答疑,最后對(duì)討論的問題給予總結(jié)。
3、病例討論記錄應(yīng)由主持人本人書寫或由主持人指定高年資住院醫(yī)師及以上人員書寫(非主持人本人書寫的記錄,主持人應(yīng)審核并簽字),且要有兩個(gè)不同角度的照片留存。
4、討論結(jié)束后,實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)生應(yīng)根據(jù)討論情況,復(fù)習(xí)理論知識(shí),及時(shí)消化吸收。
三、教學(xué)病例討論時(shí)應(yīng)掌握的要領(lǐng)
1、討論時(shí)要有實(shí)事求是的原則,尊重事實(shí),認(rèn)真觀察,深入分析,全面綜合,實(shí)事求是的對(duì)待客觀臨床資料
2、一般采用鑒別法。先把臨床表現(xiàn)的主要內(nèi)容提出來,即所謂的臨床特點(diǎn),然后根據(jù)這些特點(diǎn),提出一些可能的疾病,作為鑒別對(duì)象,在提出待鑒別的疾病時(shí),應(yīng)盡可能保證凡有可能的疾病,以免漏診或誤診,但也不要羅列一些關(guān)系不大或毫不相干的疾病。對(duì)提出的待鑒別診斷疾病,可相互比較。根據(jù)疾病表現(xiàn)出來的共性和個(gè)性進(jìn)行鑒別,逐一排除可能性較小的疾病,直到留下一個(gè)或幾個(gè)可能性較大的疾病,并用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)來選擇診斷,疾病的發(fā)病率可受多種因素影響,疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。因此考慮常見病、多發(fā)病的指征。只有在上述疾病不能圓滿解釋時(shí),才能考慮少見病或罕見病。這種選擇原則符合根本分布的基本原則,可以減少誤診的機(jī)會(huì)。
3、注意發(fā)現(xiàn)疾病的特殊病征,所謂特殊病征是指僅見于該疾病不見于其它疾病的臨床表現(xiàn)。特殊病征的發(fā)現(xiàn)對(duì)疾病的診斷價(jià)值很大,有時(shí)對(duì)確診能起決定作用,但特殊病征必須和臨床密切結(jié)合,如該特殊病征所提示的疾病,不能解釋患者全部主要癥狀時(shí),尚需考慮同時(shí)存在兩種或多種疾病的可能。
4、不要忽視某些重要的陰性所見,陰性所見對(duì)否定某些疾病、縮小鑒別診斷范圍有幫助。
5、疾病的臨床表現(xiàn)要用“一元論”解釋,就是盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn),患者的病情不管多么復(fù)雜曲折,如果能用一個(gè)疾病解釋,就不要用兩個(gè)或多個(gè)疾病解釋、這樣就可以減少誤診。是診斷疾病時(shí)應(yīng)遵循的基本原則。為證實(shí)確有幾種疾病同時(shí)存在時(shí)也應(yīng)實(shí)事求是,分清主次和輕重緩急,不必勉強(qiáng)用“一元論”解釋。
6、討論發(fā)言可結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn),但力求聯(lián)系實(shí)際,解決本病例存在的具體問題,在討論中可以介紹過去成功與失敗經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
7、科領(lǐng)導(dǎo)及年高醫(yī)生要關(guān)心重視此項(xiàng)工作,要擠出時(shí)間檢查患者,閱讀病歷,查閱相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn),一方面要耐心聽取各級(jí)醫(yī)生的發(fā)言,另一方面要勇于提出問題,對(duì)討論不足處,給予必要的補(bǔ)充,并做好總結(jié)。
臨床教學(xué)病例討論記錄(書寫格式)
時(shí)間:
地點(diǎn):
主持人:
(職稱)
參加人:(教師及學(xué)生簽字)
病例討論題目:
記錄:
病例情況:(姓名、床號(hào)、住院號(hào)、住院診斷)
分析討論:(涉及病史特點(diǎn)、重要輔檢的意義、診斷依據(jù)與鑒別診斷、治療方案的選擇及預(yù)后估計(jì),可采用教師啟發(fā)、學(xué)生分析提問及教師解答等形式)
教師總結(jié)(對(duì)疾病診斷、治療中存在的問題及預(yù)后判斷進(jìn)行歸納)
記錄人(簽字)
第二篇:臨床病例討論規(guī)范流程
臨床病例討論規(guī)范流程
臨床病例討論是畢業(yè)實(shí)習(xí)階段培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷、治療、預(yù)后估計(jì)等決策思維的重要教學(xué)活動(dòng)之一。其目的在于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)前輩、上級(jí)醫(yī)師和同學(xué)間的知識(shí)經(jīng)驗(yàn),學(xué)習(xí)分析和解決臨床問題的能力,鍛煉自學(xué)和口頭表達(dá)能力。
臨床病歷討論實(shí)施以啟發(fā)討論式教學(xué)方法為主,體現(xiàn)教師與學(xué)生的互動(dòng)性,是以學(xué)生為主體,教師為媒體,知識(shí)為客體的全新教學(xué)模式。臨床病案討論包括:典型病例、疑難病例、死亡病例討論等。各病區(qū)的臨床教學(xué)病例討論一般每月安排1-2次。
一、臨床病例討論前準(zhǔn)備
1、教師選擇有代表性典型病例向?qū)W生介紹整體病例資料,提出討論重點(diǎn)(可以是一個(gè)或幾個(gè))。
選好要討論的病例,必須具備以下兩條:
1)病情較復(fù)雜曲折的常見病,或是較疑難的少見病,如果病情簡單,讓人一看病歷摘要就知道是什么病,就失去了要“討論”的意義。
2)一定要有明確的診斷,如果是臨床病理討論,要有病理診斷;若是臨床病例討論,則要有活體組織檢查材料或者其它臨床確診依據(jù)。如果診斷不清楚,“討論”便不能得出明確的結(jié)果。
2、教師要寫好病歷摘要:要求既簡明扼要,又能說明問題。內(nèi)容要系統(tǒng)充實(shí),文字要簡介明快,使人看后能對(duì)患者的病情有一個(gè)清晰完整的印象。患者的病情可能很復(fù)雜曲折,病歷中記載的內(nèi)容很多,那些該講那些不該講,要經(jīng)反復(fù)推敲后再?zèng)Q定取舍。
教師寫病歷摘要應(yīng)注意:
1)一般不明確寫出病理診斷或臨床確診。
2)為了文字簡潔,一些陰性或正常檢查結(jié)果不必一一寫出,凡寫某某等項(xiàng)檢查均需陰性或正常即可。為了引導(dǎo)思維,對(duì)診斷有決定意義的檢查結(jié)果也不要明確寫出,可寫成已取活體組織送病理科檢查或已作某項(xiàng)檢查等字樣。
3)體格檢查的重要陰性結(jié)果應(yīng)該寫出,以備在臨床討論時(shí)候鑒別診斷參考。
4)如同時(shí)存在多種疾病,不要只寫其中的一種主要疾病,每種疾病的臨床癥狀均應(yīng)描述,以增加病情的復(fù)雜性和“討論”的難度。
3、教學(xué)病例討論以學(xué)生為主體,應(yīng)選擇典型、疑難或死亡病例中有助于掌握基礎(chǔ)理論,基本知識(shí)的病例。凡屬實(shí)習(xí)生經(jīng)管病人的病例討論,實(shí)習(xí)學(xué)生事先必須分工作好資料準(zhǔn)備,給予學(xué)生3-5天時(shí)間,由學(xué)生針對(duì)討論重點(diǎn)自行查閱資料,圍繞討論要點(diǎn),提出具有針對(duì)性討論依據(jù)(包括診斷和鑒別診斷)以及要點(diǎn)所涉及其它相關(guān)知識(shí)。
二、討論過程:
1、臨床病例討論主持人一般應(yīng)由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)較豐富的副主任醫(yī)師及以上教師承擔(dān)。
2、主持人應(yīng)事先做好備課,在討論中按教學(xué)意圖引導(dǎo)和組織學(xué)生就病史的完整性,必要的輔助檢查,診斷和鑒別診斷及其依據(jù),治療方案的選擇等組織學(xué)生討論,由學(xué)生針對(duì)討論要點(diǎn)闡述自己的觀點(diǎn)或疑點(diǎn),教師要對(duì)學(xué)生的觀點(diǎn)或疑點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)答疑,最后對(duì)討論的問題給予總結(jié)。
3、病例討論全過程應(yīng)有書面記錄,學(xué)生討論時(shí)匯報(bào)病史,積極主動(dòng)地作討論分析發(fā)言,及時(shí)作好記錄,并請(qǐng)主管住院醫(yī)師進(jìn)行修改,必要時(shí)請(qǐng)主持者審閱修改。可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。對(duì)討論情況由教學(xué)秘書全面總結(jié),形成文字材料,入醫(yī)院教學(xué)檔案。
4、討論結(jié)束后,實(shí)習(xí)生應(yīng)根據(jù)討論情況,復(fù)習(xí)理論知識(shí),及時(shí)消化吸收。
5、教研室(科室)應(yīng)將臨床病例討論安排列入實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃,記錄實(shí)施情況,對(duì)于新?lián)未隧?xiàng)工作人員,教研室應(yīng)給予指導(dǎo),并安排有關(guān)人員進(jìn)行示范性觀摩教學(xué)。
三、臨床病例討論時(shí)應(yīng)掌握的要領(lǐng)
1、討論時(shí)要有實(shí)事求是的原則,尊重事實(shí),認(rèn)真觀察,深入分析,全面綜合,實(shí)事求是的對(duì)待客觀臨床資料
2、一般采用鑒別法。先把臨床表現(xiàn)的主要內(nèi)容提出來,即所謂的臨床特點(diǎn),然后根據(jù)這些特點(diǎn),提出一些可能的疾病,作為鑒別對(duì)象,在提出待鑒別的疾病時(shí),應(yīng)盡可能保證凡有可能的疾病,以免漏診或誤診,但也不要羅列一些關(guān)系不大或毫不相干的疾病。對(duì)提出的待鑒別診斷疾病,可相互比較。根據(jù)疾病表現(xiàn)出來的共性和個(gè)性進(jìn)行鑒別,逐一排除可能性較小的疾病,直到留下一個(gè)或幾個(gè)可能性較大的疾病,并用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)來選擇診斷,疾病的發(fā)病率可受多種因素影響,疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。因此考慮常見病、多發(fā)病的指征。只有在上述疾病不能圓滿解釋時(shí),才能考慮少見病或罕見病。這種選擇原則符合根本分布的基本原則,可以減少誤診的機(jī)會(huì)。
3、注意發(fā)現(xiàn)疾病的特殊病征,所謂特殊病征是指僅見于該疾病不見于其它疾病的臨床表現(xiàn)。特殊病征的發(fā)現(xiàn)對(duì)疾病的診斷價(jià)值很大,有時(shí)對(duì)確診能起決定作用,但特殊病征必須和臨床密切結(jié)合,如該特殊病征所提示的疾病,不能解釋患者全部主要癥狀時(shí),尚需考慮同時(shí)存在兩種或多種疾病的可能。
4、不要忽視某些重要的陰性所見,陰性所見對(duì)否定某些疾病、縮小鑒別診斷范圍有幫助。
5、疾病的臨床表現(xiàn)要用“一元論”解釋,就是盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn),患者的病情不管多么復(fù)雜曲折,如果能用一個(gè)疾病解釋,就不要用兩個(gè)或多個(gè)疾病解釋、這樣就可以減少誤診。是診斷疾病時(shí)應(yīng)遵循的基本原則。為證實(shí)確有幾種疾病同時(shí)存在時(shí)也應(yīng)實(shí)事求是,分清主次和輕重緩急,不必勉強(qiáng)用“一元論”解釋。
6、討論發(fā)言要結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn),但力求聯(lián)系實(shí)際,解決本病例存在的具體問題,在討論中可以介紹過去成功與失敗經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
7、發(fā)揚(yáng)爭鳴精神,復(fù)雜疑難病例就是要集思廣益、集中大家的思維來明確診斷。這就要求參加討論者敢于大膽地提出自己對(duì)診治的看法,特別是不同的意見,作為組織者要鼓勵(lì)在場人員大膽發(fā)言,誘導(dǎo)如何開動(dòng)思維,提出問題,這是發(fā)揚(yáng)技術(shù)為主、調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極思維,防止主觀偏執(zhí)的好形式,真理是越辯越明,診斷也是越辯越清楚。
8、科領(lǐng)導(dǎo)及年高醫(yī)生要關(guān)心重視此項(xiàng)工作,要擠出時(shí)間檢查患者,閱讀病歷,查閱相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn),一方面要耐心聽取各級(jí)醫(yī)生的發(fā)言,另一方面要勇于提出問題,對(duì)討論不足處,給予必要的補(bǔ)充,并做好總結(jié)。
畢業(yè)實(shí)習(xí)典型、疑難病例討論記錄(書寫格式)
承擔(dān)科室(病區(qū)):
時(shí)間:
地點(diǎn):
教學(xué)對(duì)象:
授課學(xué)時(shí):
記錄人:
病例討論題目:
病例情況:(姓名、床號(hào)、住院號(hào)、住院診斷)
主持教師:
職稱:(主要為主治醫(yī)以上)
參加人:(教師及學(xué)生姓名)
分析討論:(涉及病史特點(diǎn)、重要輔檢的意義、診斷依據(jù)與鑒別診斷、治療方案的選擇及預(yù)后估計(jì),可采用教師啟發(fā)、學(xué)生分析提問及教師解答等形式)
教師總結(jié)(對(duì)疾病診斷、治療中存在的問題及預(yù)后判斷進(jìn)行歸納)
記錄人
第三篇:臨床病例討論規(guī)范流程
臨床病例討論規(guī)范流程
臨床病例討論是畢業(yè)實(shí)習(xí)階段培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷、治療、預(yù)后估計(jì)等決策思維的重要教學(xué)活動(dòng)之一。其目的在于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)前輩、上級(jí)醫(yī)師和同學(xué)間的知識(shí)經(jīng)驗(yàn),學(xué)習(xí)分析和解決臨床問題的能力,鍛煉自學(xué)和口頭表達(dá)能力。臨床病歷討論實(shí)施以啟發(fā)討論式教學(xué)方法為主,體現(xiàn)教師與學(xué)生的互動(dòng)性,是以學(xué)生為主體,教師為媒體,知識(shí)為客體的全新教學(xué)模式。臨床病案討論包括:典型病例、疑難病例、死亡病例討論等。各病區(qū)的臨床教學(xué)病例討論一般每月安排1-2次。
一、臨床病例討論前準(zhǔn)備
1、教師選擇有代表性典型病例向?qū)W生介紹整體病例資料,提出討論重點(diǎn)(可以是一個(gè)或幾個(gè))。
選好要討論的病例,必須具備以下兩條:
1)病情較復(fù)雜曲折的常見病,或是較疑難的少見病,如果病情簡單,讓人一看病歷摘要就知道是什么病,就失去了要“討論”的意義。
2)一定要有明確的診斷,如果是臨床病理討論,要有病理診斷;若是臨床病例討論,則要有活體組織檢查材料或者其它臨床確診依據(jù)。如果診斷不清楚,“討論”便不能得出明確的結(jié)果。
2、教師要寫好病歷摘要:要求既簡明扼要,又能說明問題。內(nèi)容要系統(tǒng)充實(shí),文字要簡介明快,使人看后能對(duì)患者的病情有一個(gè)清晰完整的印象?;颊叩牟∏榭赡芎軓?fù)雜曲折,病歷中記載的內(nèi)容很多,那些該講那些不該講,要經(jīng)反復(fù)推敲后再?zèng)Q定取舍。教師寫病歷摘要應(yīng)注意:
1)一般不明確寫出病理診斷或臨床確診。
2)為了文字簡潔,一些陰性或正常檢查結(jié)果不必一一寫出,凡寫某某等項(xiàng)檢查均需陰性或正常即可。為了引導(dǎo)思維,對(duì)診斷有決定意義的檢查結(jié)果也不要明確寫出,可寫成已取活體組織送病理科檢查或已作某項(xiàng)檢查等字樣。
3)體格檢查的重要陰性結(jié)果應(yīng)該寫出,以備在臨床討論時(shí)候鑒別診斷參考。
4)如同時(shí)存在多種疾病,不要只寫其中的一種主要疾病,每種疾病的臨床癥狀均應(yīng)描述,以增加病情的復(fù)雜性和“討論”的難度。
3、教學(xué)病例討論以學(xué)生為主體,應(yīng)選擇典型、疑難或死亡病例中有助于掌握基礎(chǔ)理論,基本知識(shí)的病例。凡屬實(shí)習(xí)生經(jīng)管病人的病例討論,實(shí)習(xí)學(xué)生事先必須分工作好資料準(zhǔn)備,給予學(xué)生3-5天時(shí)間,由學(xué)生針對(duì)討論重點(diǎn)自行查閱資料,圍繞討論要點(diǎn),提出具有針對(duì)性討論依據(jù)(包括診斷和鑒別診斷)以及要點(diǎn)所涉及其它相關(guān)知識(shí)。
二、討論過程:
1、臨床病例討論主持人一般應(yīng)由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)較豐富的副主任醫(yī)師及以上教師承擔(dān)。
2、主持人應(yīng)事先做好備課,在討論中按教學(xué)意圖引導(dǎo)和組織學(xué)生就病史的完整性,必要的輔助檢查,診斷和鑒別診斷及其依據(jù),治療方案的選擇等組織學(xué)生討論,由學(xué)生針對(duì)討論要點(diǎn)闡述自己的觀點(diǎn)或疑點(diǎn),教師要對(duì)學(xué)生的觀點(diǎn)或疑點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)答疑,最后對(duì)討論的問題給予總結(jié)。
3、病例討論全過程應(yīng)有書面記錄,學(xué)生討論時(shí)匯報(bào)病史,積極主動(dòng)地作討論分析發(fā)言,及時(shí)作好記錄,并請(qǐng)主管住院醫(yī)師進(jìn)行修改,必要時(shí)請(qǐng)主持者審閱修改??梢匀炕蛘?dú)w入病歷內(nèi)。對(duì)討論情況由教學(xué)秘書全面總結(jié),形成文字材料,入醫(yī)院教學(xué)檔案。
4、討論結(jié)束后,實(shí)習(xí)生應(yīng)根據(jù)討論情況,復(fù)習(xí)理論知識(shí),及時(shí)消化吸收。
5、教研室(科室)應(yīng)將臨床病例討論安排列入實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃,記錄實(shí)施情況,對(duì)于新?lián)未隧?xiàng)工作人員,教研室應(yīng)給予指導(dǎo),并安排有關(guān)人員進(jìn)行示范性觀摩教學(xué)。
三、臨床病例討論時(shí)應(yīng)掌握的要領(lǐng)
1、討論時(shí)要有實(shí)事求是的原則,尊重事實(shí),認(rèn)真觀察,深入分析,全面綜合,實(shí)事求是的對(duì)待客觀臨床資料
2、一般采用鑒別法。先把臨床表現(xiàn)的主要內(nèi)容提出來,即所謂的臨床特點(diǎn),然后根據(jù)這些特點(diǎn),提出一些可能的疾病,作為鑒別對(duì)象,在提出待鑒別的疾病時(shí),應(yīng)盡可能保證凡有可能的疾病,以免漏診或誤診,但也不要羅列一些關(guān)系不大或毫不相干的疾病。對(duì)提出的待鑒別診斷疾病,可相互比較。根據(jù)疾病表現(xiàn)出來的共性和個(gè)性進(jìn)行鑒別,逐一排除可能性較小的疾病,直到留下一個(gè)或幾個(gè)可能性較大的疾病,并用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)來選擇診斷,疾病的發(fā)病率可受多種因素影響,疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。因此考慮常見病、多發(fā)病的指征。只有在上述疾病不能圓滿解釋時(shí),才能考慮少見病或罕見病。這種選擇原則符合根本分布的基本原則,可以減少誤診的機(jī)會(huì)。
3、注意發(fā)現(xiàn)疾病的特殊病征,所謂特殊病征是指僅見于該疾病不見于其它疾病的臨床表現(xiàn)。特殊病征的發(fā)現(xiàn)對(duì)疾病的診斷價(jià)值很大,有時(shí)對(duì)確診能起決定作用,但特殊病征必須和臨床密切結(jié)合,如該特殊病征所提示的疾病,不能解釋患者全部主要癥狀時(shí),尚需考慮同時(shí)存在兩種或多種疾病的可能。
4、不要忽視某些重要的陰性所見,陰性所見對(duì)否定某些疾病、縮小鑒別診斷范圍有幫助。
5、疾病的臨床表現(xiàn)要用“一元論”解釋,就是盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn),患者的病情不管多么復(fù)雜曲折,如果能用一個(gè)疾病解釋,就不要用兩個(gè)或多個(gè)疾病解釋、這樣就可以減少誤診。是診斷疾病時(shí)應(yīng)遵循的基本原則。為證實(shí)確有幾種疾病同時(shí)存在時(shí)也應(yīng)實(shí)事求是,分清主次和輕重緩急,不必勉強(qiáng)用“一元論”解釋。
6、討論發(fā)言要結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn),但力求聯(lián)系實(shí)際,解決本病例存在的具體問題,在討論中可以介紹過去成功與失敗經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
7、發(fā)揚(yáng)爭鳴精神,復(fù)雜疑難病例就是要集思廣益、集中大家的思維來明確診斷。這就要求參加討論者敢于大膽地提出自己對(duì)診治的看法,特別是不同的意見,作為組織者要鼓勵(lì)在場人員大膽發(fā)言,誘導(dǎo)如何開動(dòng)思維,提出問題,這是發(fā)揚(yáng)技術(shù)為主、調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極思維,防止主觀偏執(zhí)的好形式,真理是越辯越明,診斷也是越辯越清楚。
8、科領(lǐng)導(dǎo)及年高醫(yī)生要關(guān)心重視此項(xiàng)工作,要擠出時(shí)間檢查患者,閱讀病歷,查閱相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn),一方面要耐心聽取各級(jí)醫(yī)生的發(fā)言,另一方面要勇于提出問題,對(duì)討論不足處,給予必要的補(bǔ)充,并做好總結(jié)。
畢業(yè)實(shí)習(xí)典型、疑難病例討論記錄(書寫格式)
承擔(dān)科室(病區(qū)):
時(shí)間:
地點(diǎn):
教學(xué)對(duì)象:
授課學(xué)時(shí):
記錄人:
病例討論題目:
病例情況:(姓名、床號(hào)、住院號(hào)、住院診斷)
主持教師:
職稱:(主要為主治醫(yī)以上)
參加人:(教師及學(xué)生姓名)
分析討論:(涉及病史特點(diǎn)、重要輔檢的意義、診斷依據(jù)與鑒別診斷、治療方案的選擇及預(yù)后估計(jì),可采用教師啟發(fā)、學(xué)生分析提問及教師解答等形式)
教師總結(jié)(對(duì)疾病診斷、治療中存在的問題及預(yù)后判斷進(jìn)行歸納)
記錄人
第四篇:臨床病例討論制度
臨床病例討論制度
加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理,規(guī)范醫(yī)療行為,及時(shí)總結(jié),提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。
醫(yī)務(wù)部制定各種病例討論要求,指導(dǎo)、監(jiān)督臨床科室開展病例討論制度,質(zhì)控部對(duì)各科室實(shí)施情況進(jìn)行檢查。
一、出院病例、病案質(zhì)量討論
臨床科室每月應(yīng)舉行一次出院病例、病案質(zhì)量討論會(huì),其中至少包括4個(gè)病例和2份出院病案。
1、出院病例討論會(huì)由科主任或(副)主任醫(yī)師主持,全科醫(yī)師包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師均應(yīng)參加。
2、出院病例病案質(zhì)量討論的內(nèi)容:(1)診斷不明的病例;
(2)一周內(nèi)再次入院或伴嚴(yán)重并發(fā)癥的病例;(3)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)病例;
(4)誤診、漏診、治療效果不理想的病例;(5)自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院的疑難危重、罕見病例;
(6)質(zhì)控部監(jiān)控反饋的病案(歷),包括歸檔病案及現(xiàn)有病歷;(7)存在明顯缺陷和錯(cuò)誤的病歷。
3、出院病例、病案質(zhì)量討論考核成績,歸入醫(yī)療質(zhì)量保證方案內(nèi),與年終考核掛鉤。
二、重危、疑難病例討論 各科病房、急診工作中,必須建立重危、疑難病例討論制度。各科門診碰到的復(fù)雜疑難病例(包括三次門診未確診病人),由門診部統(tǒng)一安排進(jìn)行定時(shí)討論(詳見門診會(huì)診制度),及時(shí)解決診治問題,每月至少2次。
1、討論會(huì)由科主任主持,必須有各級(jí)醫(yī)師參加,可安排在查房后進(jìn)行討論。涉及到其他??频模煽浦魅紊蠄?bào)醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織全院性大會(huì)診,必要時(shí)可邀請(qǐng)外院有關(guān)專家前來指導(dǎo)會(huì)診。
2、為了保證重危、疑難病例討論的質(zhì)量,科內(nèi)應(yīng)預(yù)先通知,并作簡單的病歷摘要,提出討論重點(diǎn)和難點(diǎn)。
3、在討論中,要發(fā)揚(yáng)民主,各抒己見,最后由科主任集中歸納,提出進(jìn)一步診療計(jì)劃。主管醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行討論決定的診治醫(yī)囑。
4、組織全院性大會(huì)診時(shí),各科應(yīng)派出高年資主治以上人員參加會(huì)診。
5、急診科遇到重危病人搶救、尤其涉及多科的病例討論、會(huì)診時(shí),醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院授權(quán)于急診科出面組織。根據(jù)病人病情的需要,急診科有權(quán)越級(jí)呼叫高年資值班醫(yī)師參加會(huì)議。必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部或三線值班協(xié)助指揮、組織搶救工作。
6、重危疑難病例討論應(yīng)專冊(cè)登記,并詳細(xì)記錄在病歷中,內(nèi)容包括:簡練的病歷摘要、討論目的、各級(jí)醫(yī)師發(fā)言的主要內(nèi)容及下一步具體診療措施。
三、術(shù)前病例討論會(huì)
1、為提高手術(shù)療效、防止醫(yī)療差錯(cuò)、事故,手術(shù)科室在病人手術(shù)前應(yīng)常規(guī)舉行術(shù)前病歷討論會(huì)。
2、根據(jù)手術(shù)類別進(jìn)行分級(jí)討論。Ⅰ類、Ⅱ類手術(shù)病人,由主治醫(yī)師查房時(shí)解決,對(duì)Ⅲ類、Ⅳ類手術(shù)、疑難重危病人手術(shù),由副主任醫(yī)師以上組織討論。主刀、一助醫(yī)師必須參加。
3、新開展手術(shù)、涉及其他??频氖中g(shù)、部分風(fēng)險(xiǎn)極大的疑難、重危病人手術(shù),需由科主任提出,由醫(yī)務(wù)部組織全院性大會(huì)診討論決定。
4、術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前3天進(jìn)行。
5、術(shù)前討論內(nèi)容:術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、術(shù)中、術(shù)后可能碰到的意外情況及對(duì)策、檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備是否完善等。術(shù)前討論專冊(cè)登記,并記錄在病歷中。
6、大型、疑難、重危病及新開展的手術(shù)、毀壞性手術(shù)等應(yīng)在術(shù)前討論后,填寫重大疑難手術(shù)審批單,科主任簽字同意,醫(yī)務(wù)部審核,必要時(shí)報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后方可施行。夜急診時(shí),須經(jīng)科主任和醫(yī)院總值班同意。
7、術(shù)前有關(guān)手術(shù)的危險(xiǎn)及并發(fā)癥需由主刀向病人直系親屬如實(shí)講清,征得親屬同意并簽字備案,必要時(shí)請(qǐng)病人單位領(lǐng)導(dǎo)簽字,否則不可施行。
8、手術(shù)人員安排,嚴(yán)格按照各級(jí)醫(yī)生手術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定進(jìn)行,各級(jí)醫(yī)生超范圍手術(shù),需報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)??浦魅伪仨殞彶槊看问中g(shù)通知單并簽字,方可送出。
四、死亡病歷討論
為提高醫(yī)療質(zhì)量,及時(shí)總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn),病人死亡后,科室要在1周內(nèi)完成死亡病例討論。
1、死亡病例討論,由科主任主持,全科同志均應(yīng)參加,進(jìn)行認(rèn)真討論,不能就事論事走過場。
2、死亡病例討論應(yīng)專冊(cè)登記,內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員、專業(yè)技術(shù)職稱、疾病診斷、簡要診療經(jīng)過、搶救過程、死亡原因分析、討論意見及從中吸取的教訓(xùn)等。除極個(gè)別確實(shí)存在明顯責(zé)任、技術(shù)因素,要追查當(dāng)事人責(zé)任外,一般主要通過整個(gè)診療、搶救過程的回顧,從中吸取教訓(xùn),加強(qiáng)安全醫(yī)療的觀念,提高醫(yī)療質(zhì)量。
3、死亡病例討論應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷上,由科主任簽字。流程圖:略 相關(guān)文件:
《浙江省臺(tái)州醫(yī)院安全積分管理辦法》 《臺(tái)州醫(yī)院質(zhì)量保證方案》 記錄表單:
臨床病例討論資料 重大疑難手術(shù)審批單
第五篇:臨床病例討論制度
臨床病例討論制度
目的:
加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理,規(guī)范醫(yī)療行為,及時(shí)總結(jié),提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。
職
責(zé):
醫(yī)務(wù)部制定各種病例討論要求,指導(dǎo)、監(jiān)督臨床科室開展病例討論制度,質(zhì)控部對(duì)各科室實(shí)施情況進(jìn)行檢查。
適用范圍:
浙江省臺(tái)州醫(yī)院
正
文:
一、出院病例、病案質(zhì)量討論
臨床科室每月應(yīng)舉行一次出院病例、病案質(zhì)量討論會(huì),其中至少包括4個(gè)病例和2份出院病案。
1、出院病例討論會(huì)由科主任或(副)主任醫(yī)師主持,全科醫(yī)師包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師均應(yīng)參加。
2、出院病例病案質(zhì)量討論的內(nèi)容:
(1)診斷不明的病例;
(2)一周內(nèi)再次入院或伴嚴(yán)重并發(fā)癥的病例;
(3)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)病例;
(4)誤診、漏診、治療效果不理想的病例;
(5)自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院的疑難危重、罕見病例;
(6)質(zhì)控部監(jiān)控反饋的病案(歷),包括歸檔病案及現(xiàn)有病歷;
(7)存在明顯缺陷和錯(cuò)誤的病歷。
3、出院病例、病案質(zhì)量討論考核成績,歸入醫(yī)療質(zhì)量保證方案內(nèi),與年終考核掛鉤。
二、重危、疑難病例討論
各科病房、急診工作中,必須建立重危、疑難病例討論制度。各科門診碰到的復(fù)雜疑難病例(包括三次門診未確診病人),由門診部統(tǒng)一安排進(jìn)行定時(shí)討論(詳見門診會(huì)診制度),及時(shí)解決診治問題,每月至少2次。
1、討論會(huì)由科主任主持,必須有各級(jí)醫(yī)師參加,可安排在查房后進(jìn)行討論。涉及到其他專科的,由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織全院性大會(huì)診,必要時(shí)可邀請(qǐng)外院有關(guān)專家前來指導(dǎo)會(huì)診。
2、為了保證重危、疑難病例討論的質(zhì)量,科內(nèi)應(yīng)預(yù)先通知,并作簡單的病歷摘要,提出討論重點(diǎn)和難點(diǎn)。
3、在討論中,要發(fā)揚(yáng)民主,各抒己見,最后由科主任集中歸納,提出進(jìn)一步診療計(jì)劃。主管醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行討論決定的診治醫(yī)囑。
4、組織全院性大會(huì)診時(shí),各科應(yīng)派出高年資主治以上人員參加會(huì)診。
5、急診科遇到重危病人搶救、尤其涉及多科的病例討論、會(huì)診時(shí),醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院授權(quán)于急診科出面組織。根據(jù)病人病情的需要,急診科有權(quán)越級(jí)呼叫高年資值班醫(yī)師參加會(huì)議。必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部或三線值班協(xié)助指揮、組織搶救工作。
6、重危疑難病例討論應(yīng)專冊(cè)登記,并詳細(xì)記錄在病歷中,內(nèi)容包括:簡練的病歷摘要、討論目的、各級(jí)醫(yī)師發(fā)言的主要內(nèi)容及下一步具體診療措施。
三、術(shù)前病例討論會(huì)
1、為提高手術(shù)療效、防止醫(yī)療差錯(cuò)、事故,手術(shù)科室在病人手術(shù)前應(yīng)常規(guī)舉行術(shù)前病歷討論會(huì)。
2、根據(jù)手術(shù)類別進(jìn)行分級(jí)討論。Ⅰ類、Ⅱ類手術(shù)病人,由主治醫(yī)師查房時(shí)解決,對(duì)Ⅲ類、Ⅳ
類手術(shù)、疑難重危病人手術(shù),由副主任醫(yī)師以上組織討論。主刀、一助醫(yī)師必須參加。
3、新開展手術(shù)、涉及其他??频氖中g(shù)、部分風(fēng)險(xiǎn)極大的疑難、重危病人手術(shù),需由科主任提出,由醫(yī)務(wù)部組織全院性大會(huì)診討論決定。
4、術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前3天進(jìn)行。
5、術(shù)前討論內(nèi)容:術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、術(shù)中、術(shù)后可能碰到的意外情況及對(duì)策、檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備是否完善等。術(shù)前討論專冊(cè)登記,并記錄在病歷中。
6、大型、疑難、重危病及新開展的手術(shù)、毀壞性手術(shù)等應(yīng)在術(shù)前討論后,填寫重大疑難手術(shù)審批單,科主任簽字同意,醫(yī)務(wù)部審核,必要時(shí)報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后方可施行。夜急診時(shí),須經(jīng)科主任和醫(yī)院總值班同意。
7、術(shù)前有關(guān)手術(shù)的危險(xiǎn)及并發(fā)癥需由主刀向病人直系親屬如實(shí)講清,征得親屬同意并簽字備案,必要時(shí)請(qǐng)病人單位領(lǐng)導(dǎo)簽字,否則不可施行。
8、手術(shù)人員安排,嚴(yán)格按照各級(jí)醫(yī)生手術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定進(jìn)行,各級(jí)醫(yī)生超范圍手術(shù),需報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)??浦魅伪仨殞彶槊看问中g(shù)通知單并簽字,方可送出。
四、死亡病歷討論
為提高醫(yī)療質(zhì)量,及時(shí)總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn),病人死亡后,科室要在1周內(nèi)完成死亡病例討論。
1、死亡病例討論,由科主任主持,全科同志均應(yīng)參加,進(jìn)行認(rèn)真討論,不能就事論事走過場。
2、死亡病例討論應(yīng)專冊(cè)登記,內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員、專業(yè)技術(shù)職稱、疾病診斷、簡要診療經(jīng)過、搶救過程、死亡原因分析、討論意見及從中吸取的教訓(xùn)等。除極個(gè)別確實(shí)存在明顯責(zé)任、技術(shù)因素,要追查當(dāng)事人責(zé)任外,一般主要通過整個(gè)診療、搶救過程的回顧,從中吸取教訓(xùn),加強(qiáng)安全醫(yī)療的觀念,提高醫(yī)療質(zhì)量。
3、死亡病例討論應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷上,由科主任簽字。
流程圖:略
相關(guān)文件:
《浙江省臺(tái)州醫(yī)院安全積分管理辦法》
《臺(tái)州醫(yī)院質(zhì)量保證方案》
記錄表單:
臨床病例討論資料
重大疑難手術(shù)審批單