第一篇：病例討論

病例討論1：低血糖癥的發(fā)病機(jī)制 【討論提綱】 1．血糖的來源與去路。

2．體內(nèi)血糖的濃度是如何調(diào)節(jié)的？ 3．試分析低血糖癥發(fā)病的生化機(jī)制。4.低血糖時(shí)如何救治？

病例討論2：糖尿病的物質(zhì)代謝紊亂 【討論提綱】

1．胰島素分泌不足使糖代謝途徑有何變化？糖尿病時(shí)出現(xiàn)高血糖與糖尿的生化機(jī)制是什么？

2．糖尿病時(shí)還會(huì)引起哪些物質(zhì)代謝紊亂？試分析糖尿病時(shí)出現(xiàn)酮血癥、酮尿癥與代謝性酸中毒的生化機(jī)制。

3．1型和2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制有何不同？ 4.如何預(yù)防糖尿病。

病例討論3：急性胰腺炎的發(fā)病原因 【討論提綱】

1.慢性胰腺炎和急性胰腺炎有何區(qū)別？ 2.急性胰腺炎的發(fā)生與脂類代謝有何關(guān)系？

病例討論4：高脂蛋白血癥的發(fā)病原因 【討論提綱】

1．什么是血脂？血脂的濃度受哪些因素影響？ 2．血漿脂蛋白可分為幾種類型？功能有何不同？ 3．正常人膽固醇及三酰甘油的代謝情況如何？ 4.試分析高脂蛋白血癥的類型及其代謝紊亂情況。5.如何避免發(fā)生高脂蛋白血癥？

病例討論5：動(dòng)脈粥樣硬化的病因 【討論提綱】

1.試分析引起血脂增高的外因和內(nèi)因。

2.試述動(dòng)脈粥樣硬化與脂蛋白代謝紊亂的相關(guān)性。3.糖尿病、高脂血癥與動(dòng)脈硬化的關(guān)系。

病例討論6：痛風(fēng)的病因和發(fā)病機(jī)制 【討論提綱】

1.試述正常人體內(nèi)嘌呤代謝的特點(diǎn)及其調(diào)節(jié)。2.試分析痛風(fēng)的病因和發(fā)病原理。3．如何預(yù)防痛風(fēng)。

病例討論7：肝昏迷的可能病因與物質(zhì)代謝的關(guān)系 【討論提綱】

1.試述體內(nèi)血氨的來源與去路。2.試述三羧酸循環(huán)特點(diǎn)及其生理意義。3.高氨血癥與氨中毒如何引起肝昏迷？ 4.蛋白質(zhì)腐敗產(chǎn)物與肝昏迷的關(guān)系。

病例討論8：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的代謝異常 【討論提綱】

1．試述甲狀腺激素對(duì)體內(nèi)物質(zhì)代謝的重要意義。2.甲狀腺功能亢進(jìn)對(duì)肝功能有何影響。3．試分析甲狀腺功能亢進(jìn)癥的物質(zhì)代謝異常。4.試分析甲狀腺功能紊亂的生化診斷。

第二篇：病例討論

【病例討論】產(chǎn)科麻醉-妊高癥，HELLP，死胎

可樂雪碧

1樓

病例

女，36歲，主因停經(jīng)35周加2天，血小板減少3月，水腫加重1周，皮膚黃染1周，血壓升高1天于2009年5月24日下午4：30收入院

現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律3-4/28-30天，末次月經(jīng)2008-9-20.停經(jīng)50天查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，孕期未定期孕檢，3月前因間斷刷牙輕微出血就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)血小板減少，初步診斷：

1、妊娠期貧血；

2、特發(fā)性血小板減少性紫癜，給予葉酸+VB12口服。一個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢水腫，后逐漸加重至全身，休息后無好轉(zhuǎn)。一周前水腫加重，伴有厭食、惡心、嘔吐、乏力癥狀伴有全身皮膚黃染，自覺眼花，未予處理。今日外院產(chǎn)檢時(shí)因考慮“妊娠期高血壓疾病-重度子癇前期，HELLP綜合癥不除外”轉(zhuǎn)入我院。

既往體健，于2005年順產(chǎn)一女嬰。

查體：體溫：36.5℃，脈搏：96次/分，呼吸：24次/分，血壓：160/100mmHg，一般情況尚可，輕度貧血貌，皮膚和鞏膜輕度黃染，右前臂見一3㎝×2㎝大小瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未及異常腫大，雙肺（-）。腹部膨隆，呈蛙腹，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腹壁指凹性水腫，雙下肢水腫4+。

入院查血常規(guī)（）：RBC：3.07×1012/L，HCT：0.335L/L，MCV：109.1fL，MCH：38.1Pg，PLT：31×109/L.余項(xiàng)正常；尿常規(guī)：尿蛋白（3+），凝血系列（）：凝血酶Ⅲ含量測(cè)定：26.3%（75-135%），D-二聚體含量測(cè)定：1040ug/L，余項(xiàng)正常；行肝功能檢查（因條件所限不能查生化全項(xiàng)）：GPT：982u/L，總膽：52.51mmol/L，直膽：33.7 mmol/L；間膽：18.81 mmol/L，急診生化：BUN：12.3 mmol/L，Cr：171 umol/L。腹部彩超：腹腔積液（最大深度3.2cm），雙腎損害（雙腎增大，雙腎積水），死胎。

入院診斷

1、妊娠期高血壓疾病--重度子癇前期；

2、HELLP綜合癥；

3、漿膜腔積液；

4、G2P1G35W +2；

5、胎死宮內(nèi)；

6、特發(fā)性血小板減少性紫癜。

討論

HELLP綜合征起病急驟病情危重，需立即終止妊娠去除病因，1.如何盡可能的于術(shù)前快速調(diào)整病人狀態(tài)？術(shù)前需要完善的檢查都有哪些？ 2.本病例為死胎，如為活胎，從母嬰安全的角度出發(fā)如何選擇麻醉方式及方法。3.麻醉如何管理？ 1）需采用哪些檢測(cè)手段？

2）如何保護(hù)肝腎功能及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定？

3）如何掌握補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類以滿足需要且預(yù)防肺水腫的發(fā)生？

from：dxy 分享到： 更多

2011-07-29 回復(fù)

醫(yī)通

2樓

手邊一篇相關(guān)文獻(xiàn)，也許對(duì)你有幫助，以下是轉(zhuǎn)貼，非原創(chuàng)。

HELLP綜合癥是以“溶血、肝酶升高、血小板減少”為特征的妊娠并發(fā)癥。發(fā)病早期常常被誤診。很多學(xué)者認(rèn)為HELLP綜合癥是子癇前期的一種，其實(shí)它是另外一個(gè)疾病。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。據(jù)報(bào)道，HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高達(dá)25%,故早期診斷很重要。血小板減少是HELLP綜合癥的可靠診斷指標(biāo)。D-二聚體試驗(yàn)可以幫助判斷子癇前期的患者是否發(fā)生了HELLP綜合癥。主要的治療的是支持治療，包括預(yù)防子癇，血壓高者控制血壓等。妊娠未足月者應(yīng)保守治療，已足月者應(yīng)終止妊娠。有些患者需要輸血；皮質(zhì)激素的應(yīng)用有良好的療效。比較罕見的難治型HELLP綜合癥可采取血漿析出療法。

1982年，以“溶血、肝酶升高、血小板減少”的首字母縮合成HELLP表示HELLP綜合癥。這種綜合癥以前被認(rèn)為是子癇前期的一種表現(xiàn)，但此綜合癥可以單獨(dú)發(fā)病，也可與子癇前期一起出現(xiàn)。妊娠期高血壓疾病、子癇前期和HELLP綜合癥是相關(guān)的疾病，且臨床癥狀有相似之處。因HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高，故圍產(chǎn)保健醫(yī)生應(yīng)熟悉此病以便于早期診斷。

病因與發(fā)病機(jī)制

HELLP綜合癥的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。多系統(tǒng)疾病與異常的血管緊張性、血管痙攣、凝血功能異常有關(guān)。目前，還未發(fā)現(xiàn)公認(rèn)的促使該病發(fā)生的因子。HELLP綜合癥是一些導(dǎo)致微血管內(nèi)皮損害，血小板激活的損害的最終表現(xiàn)。血小板激活后，血栓素A，5羥色胺被清除，導(dǎo)致血管痙攣、血小板凝集、聚合，進(jìn)一步形成血管內(nèi)皮損害。由此啟動(dòng)一連串反應(yīng)，只有妊娠終止后才會(huì)停止。

HELLP綜合癥的溶血是一種微血管溶血性貧血。紅細(xì)胞通過存在內(nèi)皮損害和纖維蛋白沉積的小血管時(shí)變成碎片。外周血涂片可見球形紅細(xì)胞，裂紅細(xì)胞，三角細(xì)胞，多刺狀細(xì)胞。肝酶升高可能是因纖維蛋白沉積于肝竇，導(dǎo)致肝血流被阻斷造成的。肝血流中斷可導(dǎo)致門靜脈周圍組織壞死，嚴(yán)重者可發(fā)生肝內(nèi)出血，導(dǎo)致肝包膜下血腫，肝消耗性疾病及血小板破壞。

盡管一些學(xué)者推測(cè)HELLP綜合癥主要的發(fā)病過程是DIC，但大多數(shù)患者并沒有表現(xiàn)凝血功能異常。發(fā)生DIC的HELLP綜合癥患者通常病情進(jìn)展快。所有HELLP綜合癥患者可能都潛在凝血功能異常，但一般不易發(fā)現(xiàn)。

流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素

HELLP綜合癥的發(fā)病率占總?cè)焉飻?shù)的0.2-0.6％，而子癇前期的發(fā)病率占5-7％。4-12％的子癇前期與子癇患者會(huì)發(fā)生HELLP綜合癥。如果沒有出現(xiàn)子癇前期，則HELLP綜合癥難以早期診斷出來。HELLP綜合癥的危險(xiǎn)因素與子癇前期的危險(xiǎn)因素不同。見表1。HELLP綜合癥 子癇前期

初產(chǎn)婦 經(jīng)產(chǎn)婦

分娩年齡>25歲 分娩年齡45歲 白種人多見 有子癇前期家族史，缺乏基本的產(chǎn)前護(hù)理，和 糖尿病，慢性高血壓，多胎妊娠盡管11％的患者孕周小于27周，但HELLP綜合癥常見于晚期妊娠。64％的患者發(fā)生于分娩前，31％的患者發(fā)生于分娩后。產(chǎn)后48小時(shí)是發(fā)病高峰期，但臨床癥狀、體征可以直到產(chǎn)后7天才出現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)

患者主訴癥狀不典型時(shí)，醫(yī)生難以早期診斷。大約90%患者全身不適，65％有上腹部疼痛，30％有惡心、嘔吐，31％頭痛。因HELLP綜合癥早期診斷的重要性，故凡是身體不適或晚孕期間有類似病毒感染癥狀的孕婦均應(yīng)化驗(yàn)血常規(guī)、肝功能。

HELLP綜合癥患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可能無異常，但90％的HELLP綜合癥患者出現(xiàn)右上腹肌緊張。因正常孕婦中30%出現(xiàn)下肢水腫，故水腫并不是一個(gè)有效的標(biāo)志癥狀。HELLP綜合癥患者可出現(xiàn)輕至中度的高血壓、蛋白尿。此疾病的鑒別診斷包括妊娠合并急性脂肪肝，血小板減少性紫癜，溶血性尿毒癥。

因臨床表現(xiàn)各異，故HELLP綜合癥的診斷通常比發(fā)病時(shí)間延遲8天。大多患者一開始被誤診為其他疾病，如：膽囊炎、食管炎、胃炎、肝炎，特發(fā)性血小板減少。在一項(xiàng)有關(guān)HELLP綜合癥患者的回顧性綜述中，14名患者僅有2名患者的初步診斷是正確的。

診斷性檢驗(yàn)

HELLP綜合癥的三大特征是溶血、肝酶升高、血小板減少。HCT的變化一般最后出現(xiàn)。當(dāng)HCT正常，血清結(jié)合珠蛋白降低時(shí)，提示存在溶血。一般，血清轉(zhuǎn)氨酶中度升高，最高可達(dá)4000U/L。血小板最低可達(dá)6x109/L以下。當(dāng)血小板降至150 x109以下時(shí)應(yīng)引起重視。除非發(fā)生DIC，否則，凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血酶時(shí)間及纖維蛋白原的量在正常范圍內(nèi)。如果一個(gè)患者的血清纖維蛋白原低于300mg/dl（3g/L），則可以認(rèn)為發(fā)生了DIC,有其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常時(shí)，更有利于診斷DIC。

蛋白尿，尿酸濃度增加是子癇前期而不是HELLP綜合癥的診斷指標(biāo)。血小板才是HELLP綜合癥最好的診斷指標(biāo)。所以，產(chǎn)前血小板下降的孕婦均應(yīng)排除是否發(fā)生了HELLP綜合癥。最近有報(bào)道，D-二聚體試驗(yàn)陽(yáng)性的子癇前期患者應(yīng)高度懷疑是否發(fā)生了HELLP綜合癥，因?yàn)镈-二聚體是早期輕度凝血障礙的特異指標(biāo)，且D-二聚體早于凝血功能表現(xiàn)出異常。

分類 HELLP綜合癥有兩種分類方法。一種是根據(jù)臨床表現(xiàn)分，表現(xiàn)為溶血、肝酶升高、血小板減少其中一或兩項(xiàng)者為部分性HELLP綜合癥，三大癥狀均表現(xiàn)的為完全性HELLP綜合癥。完全性HELLP綜合癥比部分性HELLP綜合癥更容易發(fā)生DIC。完全性HELLP綜合癥應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)終止妊娠，部分性HELLP綜合癥可保守治療。

另一種方法是按照血小板的數(shù)量分類，I級(jí)：血小板少于50x109/L;II級(jí):(50-100)x109/L;III級(jí):(100-150)x109/L。I級(jí)HELLP綜合癥患者的發(fā)病率、死亡率均高于II-III級(jí)HELLP綜合癥患者。

治療

HELLP綜合癥，最好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)就是乳酸脫氫酶（LDH）和血小板。實(shí)驗(yàn)室檢查異常通常出現(xiàn)于產(chǎn)后，產(chǎn)后24-48小時(shí)是高峰。LDH出現(xiàn)回升提示病情好轉(zhuǎn)，血小板開始恢復(fù)正常。血小板與并發(fā)出血有關(guān)。當(dāng)血小板<40x109/L時(shí)，易并發(fā)出血。肝臟影像學(xué)檢查和肝臟活檢證實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常與HELLP綜合癥的嚴(yán)重性無關(guān)。所以，訴右上腹疼痛，頸痛，肩痛者無論實(shí)驗(yàn)室檢查異常與否，均應(yīng)行肝臟影像學(xué)檢查，排除肝包膜下血腫及肝破裂。

早期診斷，及時(shí)治療，母胎預(yù)后較好。過去認(rèn)為一旦診斷HELLP綜合癥，就應(yīng)立即終止妊娠。近來有報(bào)道保守治療并不增加發(fā)病率和死亡率，應(yīng)結(jié)合孕婦年齡，母胎條件制定治療方案。

如果血壓在160/110mmHg以下，肝酶升高與右上腹疼痛無關(guān)，可予以保守治療。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于孕周小于32周的患者保守治療（休息、補(bǔ)液、嚴(yán)密觀察）可以平均延長(zhǎng)15天妊娠時(shí)間，并不增加復(fù)發(fā)率。對(duì)胎兒，延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，可縮短出生后在新生兒ICU的時(shí)間，降低壞死性小腸結(jié)腸炎，呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生。保守治療的患者應(yīng)安置在一個(gè)有新生兒ICU和圍產(chǎn)科醫(yī)生的護(hù)理單元。

過去，HELLP綜合癥患者常規(guī)以剖宮產(chǎn)終止妊娠?，F(xiàn)在認(rèn)為，重癥者，發(fā)生DIC或者孕周<30周的應(yīng)該行剖宮產(chǎn)終止妊娠。病情穩(wěn)定，宮頸條件良好，孕周大于32周的輕中度HELLP綜合癥患者可以陰道試產(chǎn)。

HELLP綜合癥應(yīng)常規(guī)用激素治療。產(chǎn)前大劑量地塞米松10mg，靜推，1/12小時(shí)，可以有效地改善與HELLP綜合癥有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)，延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，利于患者好轉(zhuǎn)，促進(jìn)胎肺成熟。產(chǎn)前使用類固醇激素治療不能改善產(chǎn)后的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，但產(chǎn)后繼續(xù)使用激素可以促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。如果血小板少于100x109/L，應(yīng)持續(xù)予以皮質(zhì)類固醇激素治療，直到肝功能恢復(fù)正常，血小板大于100x109/L。

無論有無高血壓，都應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用硫酸鎂防止子癇。先予以初始劑量20％硫酸鎂4-6g，然后2g/小時(shí)，根據(jù)尿量及鎂離子濃度確定用量。注意檢查有無硫酸鎂中毒癥狀。若有鎂離子中毒，則予10％葡萄糖酸鈣10-20ml靜推解毒。

如果血壓持續(xù)超過160/110mmHg，無論是否使用了硫酸鎂，都應(yīng)降壓治療，這樣可以降低患者腦出血、胎盤早剝、子癇的發(fā)病率，目的是使舒張壓維持在90-100mmHg。最常用的降壓藥是肼屈嗪，靜推，2.5-5mg/15-20分鐘（首次劑量5mg），直到血壓控制理想。拉貝洛爾和硝苯地平對(duì)降壓有良效。硝苯地平與硫酸鎂有協(xié)同作用，故同時(shí)使用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。利尿劑可以減少胎盤血流量，故不能用于HELLP綜合癥的降壓。高血壓危象者可持續(xù)給予硝酸甘油或硝普鈉。

大約38-93％的患者接受輸血治療。血小板大于40x109/L，的患者發(fā)生出血的機(jī)率較小。一般患者不需要輸血，除非是血小板降至20x109/L。行剖宮產(chǎn)的患者若血小板低于50x109/L，應(yīng)予以輸血。分娩時(shí)預(yù)防性輸注血小板并不能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，也不能促使血小板恢復(fù)正常。發(fā)生DIC的患者應(yīng)輸注新鮮冷凍血漿和紅細(xì)胞。

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)出現(xiàn)異常通常發(fā)生在產(chǎn)后，并于產(chǎn)后3-4天開始恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)嚴(yán)重異常者（如：血小板低于30x109/L，肝酶持續(xù)升高），需要反復(fù)輸血，維持產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)的HCT者，可采用血漿析出療法，使這些患者的血小板升高，肝酶下降。

麻醉注意事項(xiàng)

靜脈麻醉和局麻可以減輕疼痛，但不是最佳的鎮(zhèn)痛方法。關(guān)于硬膜外麻醉，看法不一。如果能成功施行，也未嘗不是一種可供選擇的麻醉方法。對(duì)于血小板大于100x109/L，凝血功能、出血時(shí)間正常者，插硬膜外導(dǎo)管一般是安全的。當(dāng)施行區(qū)域阻滯麻醉不安全時(shí)，可以選擇全身麻醉。

并發(fā)癥

HELLP綜合癥的死亡率約1.1％。1-25％的患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：DIC，胎盤早剝，ARDS，肝、腎衰，肺水腫，包膜下血腫，肝破裂。一部分患者需輸血。胎兒發(fā)病率和死亡率為10-60％，主要取決于病情的嚴(yán)重程度，受HELLP綜合癥影響，胎兒易發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩，呼吸窘迫綜合癥。

預(yù)后

HELLP綜合癥患者應(yīng)隨訪，在以后的妊娠中發(fā)生HELLP綜合癥的可能性為19-22％。在下一次妊娠中，有43％的可能性發(fā)生子癇前期。按血小板分級(jí)，I級(jí)HELLP綜合癥的復(fù)發(fā)率最高，通常發(fā)生第三次HELLP綜合癥的危險(xiǎn)性大大降低?；颊哂罂诜茉兴幨前踩摹Ｔ缙诓坏湫偷淖影B前期或HELLP綜合癥患者應(yīng)篩查抗心磷脂抗體。

關(guān)于使用阿司匹林與鈣制劑預(yù)防子癇前期，爭(zhēng)論不一。目前，尚無阿司匹林及鈣制劑治療HELLP綜合癥的研究。盡管有人報(bào)道阿司匹林對(duì)早期重度子癇前期有效，但缺乏一個(gè)大型、雙盲、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)來證實(shí)。最近的大型研究中，阿司匹林并不能減少子癇前期的發(fā)病率，不能減少圍生期孕婦妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。同樣，一些研究證明鈣制劑可以有效的防止高危孕婦發(fā)生子癇前期。然而，最近一個(gè)大型的多中心研究發(fā)現(xiàn)，孕期使用鈣制劑并不能預(yù)防子癇前期，對(duì)圍生期也沒有危害。2011-07-29 回復(fù)

開往明天

3樓

今天收治了一例妊娠期急性脂肪肝AFLP的患者，回顧下幾種常見的妊娠誘發(fā)肝病的臨床特征。

1、妊娠期急性脂肪肝AFLP發(fā)病率在孕婦中為1/13000。常發(fā)生于妊娠36周，也有妊娠第28周發(fā)生者。70％患者開始的表現(xiàn)是惡心與嘔吐，多數(shù)可出現(xiàn)上腹疼痛或厭食。上述癥狀出現(xiàn)后1-2周常出現(xiàn)黃疸。不積極治療可能出現(xiàn)重型肝炎，腎功能衰竭、胰腺炎、癲癇發(fā)作、DIC、子宮出血、昏迷及死亡。AFLP特征為黃疸、肝性腦病及先兆子癇體征(50％患者有先兆子癇)。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)顯示白細(xì)胞升高(>15×109/L)、ALT升高(300U/L)、高膽紅素血癥，低血糖、低白蛋白及75％患者有DIC。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪浸潤(rùn)。出現(xiàn)AFLP時(shí)應(yīng)中止妊娠，有人主張癥狀輕時(shí)行期待療法，但是多數(shù)患者的病情可迅速惡化，危及孕婦與胎兒生命。分娩后1-2d，病情可繼續(xù)惡化，其后可逐漸恢復(fù)。

今天收治的那例病人也是一例先兆子癇的患者，產(chǎn)前有黃疸和肝功能異常，產(chǎn)后病情迅速加重，黃疸進(jìn)行性升高，出現(xiàn)凝血功能異常和低血糖，并且伴有腎功能損害、無尿，入室后行保肝和腎臟替代（CRRT）治療，準(zhǔn)備明天行肝臟B超檢查。

2、HELLP(溶血、肝酶升高，血小板降低綜合征)該綜合征是嚴(yán)重先兆子癇的一種并發(fā)癥。所有孕婦的發(fā)病率為0.1％～0.6％，而嚴(yán)重先兆子癇患者中為4％～12％。70％患者出現(xiàn)于妊娠的第27～36周，30％患者發(fā)生于產(chǎn)后。主要表現(xiàn)為溶血性貧血及血清乳酸脫氫酶濃度升高；血清轉(zhuǎn)氨酶升高和血小板減少(<10×103/L)。本病病死率為l-3％。主要并發(fā)癥是DIC、急性腎功能衰竭、胎盤早剝和肺水腫。胎兒病死率為10％-60％。孕婦娩出的嬰兒亦可發(fā)生血小板減少癥。再次妊娠時(shí)本病的再發(fā)生率為3％-27％。HELLP綜合征的治療是分娩。如果妊娠晚期出現(xiàn)輕度先兆子癇，為了胎兒肺發(fā)育成熟，可行期待療法。加用皮質(zhì)類固醇能促進(jìn)胎兒肺發(fā)育。分娩后72h仍有持續(xù)的血小板減少及器官功能不全的患者可以用去血漿法治療。

AFLP與HELLP綜合征有共同特征，即血清轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素升高、出血和腎功能衰竭。臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有較多相似處，治療原則也很相似（盡快終止妊娠）。HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病發(fā)展到較嚴(yán)重階段的并發(fā)癥之一，故也有人認(rèn)為AFLP與妊娠期高血壓疾病有內(nèi)在聯(lián)系。鑒別：大多數(shù)HELLP綜合征病人不存在低血糖征，這不僅是HELLP綜合征與AFLP之間的一個(gè)很重要的鑒別要點(diǎn)，且低血糖本身還提示肝功能衰竭和預(yù)后險(xiǎn)惡。另外，HELLP綜合征時(shí)，僅PLT減少，余凝血指標(biāo)無明顯異常，轉(zhuǎn)氨酶升高更明顯，溶血指標(biāo)陽(yáng)性。

3、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 ICP通常發(fā)生于妊娠晚期，其發(fā)病機(jī)制不明確。主要表現(xiàn)為瘙癢，夜間感覺重。20%～60％患者出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為典型的阻塞性黃疸特征，患者一般無全身癥狀，分娩后迅速消退。此病多見于有該病個(gè)人史和家庭史者，口服避孕藥曾發(fā)生膽汁淤積者也多見。血清膽紅素濃度升高，但很少超過103umol/L，堿性磷酸升高為正常值的4倍，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶一般是正常的2-10倍。肝內(nèi)膽汁淤積的血清總膽汁酸也可升高10-100倍。肝內(nèi)膽汁淤積可導(dǎo)致早產(chǎn)和死產(chǎn)。產(chǎn)后出血的原因是維生素K吸收減少。最初的治療是應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和止癢劑以改善瘙癢癥狀，熊去氧膽酸有一定療效。惟一有效的方法是分娩，可以在胎兒肺發(fā)育成熟時(shí)提前中止妊娠，大部分病例在38周，少數(shù)在36周。對(duì)母親惟一遠(yuǎn)期后遺癥是患膽結(jié)石的概率稍微增加。

ICP和AFLP相鑒別：

1.ICP首發(fā)癥狀為瘙癢，呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇，可伴有疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退及脂肪痢。

2.黃疸：20%-50%患者可在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時(shí)發(fā)生，伴尿色加深，與分娩后數(shù)日內(nèi)消退。

3.血清膽汁酸升高，使ICP的特異性證據(jù)。在瘙癢癥狀出現(xiàn)或轉(zhuǎn)氨酶升高前數(shù)周血清膽酸已升高。

4.肝功能測(cè)定：AST、ALT有輕到中度升高，升至正常水平的2-10倍；部分患者血清膽紅素輕到重度升高，很少超過85.5umol/L，其中直接膽紅素占50%以上；堿性磷酸酶在ICP患者中升高水平不一。

5.ICP患者脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂。

6.ICP患者無發(fā)熱、急性上腹痛等肝炎的一般表現(xiàn)，如果患者出現(xiàn)劇烈嘔吐、精神癥狀或高血壓，則應(yīng)考慮為AFLP。

第三篇：病例討論

病例討論

黃：匯報(bào)病史，提出討論目的，發(fā)熱原因，進(jìn)一步檢查及治療。

呂：膿毒血癥、化膿性心包炎、金黃色葡萄球菌肺炎患者，診斷明確?；颊咝陌饕簻p少，膿液較前稀薄，血常規(guī)示血象好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)、心包積液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，藥敏示萬古霉素為敏感藥，抗生素選擇正確且有效，目前仍有發(fā)熱，考慮療程不夠，繼續(xù)原抗生素鞏固抗感染，并復(fù)查血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)及痰培養(yǎng)，及時(shí)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。

吳：金黃色葡萄球菌患者，合并膿毒血癥、化膿性心包炎?；撔孕陌诪閲?yán)重并發(fā)癥，致死率高。大量心包積液發(fā)現(xiàn)后馬上行心包置管引流術(shù)，治療及時(shí)有效?；颊咝陌饕好刻旒s200-400ml，引流液濃稠，時(shí)間超過1周，考慮引流不徹底，警惕包裹性積膿、分房膿腫可能。建議心包切開引流、充分沖洗，但我院缺乏相關(guān)?？疲ㄐ耐饪疲ㄗh請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)院。游：中年糖尿病患者，目前存在金黃色葡萄球菌肺炎、膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎，基礎(chǔ)疾病為高血壓病、糖尿病，診斷明確。根據(jù)血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果，選用萬古霉素抗感染是正確、積極的。目前患者熱峰超過之前，考慮合并其它感染，例如厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌，同意加用泰能聯(lián)合抗感染?；颊吒腥局?，病程長(zhǎng)，結(jié)合復(fù)查血常規(guī)考慮治療有效，繼續(xù)原抗生素抗 感染。若仍發(fā)熱，且熱峰仍高，建議加用抗真菌藥。此類患者營(yíng)養(yǎng)支持非常重要，盡可能加用丙種球蛋白、人血白蛋白?；撔孕陌装l(fā)病率少，缺乏經(jīng)驗(yàn)，建議請(qǐng)擁有心外科的上級(jí)醫(yī)院專科醫(yī)生會(huì)診。

蓓：同意主管醫(yī)生目前診斷，治療是及時(shí)正確的?；颊吒腥緡?yán)重，目前仍反復(fù)發(fā)熱，考慮存在混合感染，支持萬古霉素聯(lián)合泰能廣譜強(qiáng)力抗致病菌?；颊呷硪话闱闆r差，警惕泌尿系感染、菌群失調(diào)等可能。若使用二聯(lián)抗生素足療程后仍有發(fā)熱，考慮合并真菌感染，有指征使用抗真菌藥物。復(fù)查床邊胸片示肺內(nèi)感染增多，右肺呈白色一片，注意合并膿胸可能，建議胸部CT進(jìn)一步檢查；且心影增大，較前無明顯改善，考慮心包引流不徹底，建議請(qǐng)外科會(huì)診，考慮是否行心包 切開引流。針對(duì)膿腫病變，引流最重要。

霍：中年糖尿病、高血壓患者，出現(xiàn)金黃色葡萄球菌肺炎合并膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，診斷明確。從血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果反饋，萬古霉素為敏感藥，治療及時(shí)有效，但復(fù)查胸片示肺內(nèi)病灶增多，仍有發(fā)熱，考慮與存在混合感染、心包仍有積膿有關(guān)。故予加用泰能聯(lián)合抗感染。指示多次留取血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)，及時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，多與檢驗(yàn)科細(xì)菌室工作人員聯(lián)系，若心包引流液及血培養(yǎng)有多種致病菌生長(zhǎng)均應(yīng)都培養(yǎng)，并完善胸部CT?；颊咝陌饕弘m較前減少但仍多、仍粘稠，是否存在包裹性積膿或分房膿腫，建議請(qǐng)心外科會(huì)診，指導(dǎo)是否行心包切開引流術(shù)。患者病情危重，存在致命性并發(fā)癥，預(yù)后不佳，指示再次與其家屬交代病情及預(yù)后，必要時(shí)轉(zhuǎn)院治療。

杜：同意目前診斷。金黃色葡萄球菌肺炎患者，肺部膿腫形成早，早期可出現(xiàn)空洞，針對(duì)肺內(nèi)膿腫，應(yīng)重視健側(cè)臥位利引流?；颊叻尾扛闪_音減少，血象好轉(zhuǎn)，萬古霉素及泰能抗感染有效?；撔孕陌滓髯钪匾?，其次為抗感染。若引流不暢，建議手術(shù)治療、留置粗管?；颊叽嬖谥卸拘孕募⊙?，心衰發(fā)作時(shí)建議使用減輕心臟負(fù)荷藥物，加用果糖、曲美他嗪營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞治療。

第四篇：死亡病例討論.

·死亡病例討論 時(shí)間:2012年1月13日 地點(diǎn):消化科示教室 主持人:尹蘭寧科長(zhǎng) 記錄:孔桂香住院醫(yī)師

參加人員:醫(yī)療安全科尹蘭寧科長(zhǎng)、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、馮彥虎副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、郝艷護(hù)士長(zhǎng)、王小艷、張昕瑜、廖晶蒼、郭蕊嬌、韓雪、葉曉晶、髙瓏瑜、張婷、朱鶴鳴、余燕、劉盼、馬小紅、師艷花、王鵬飛、魏麗娜、胡潔瓊、于憶、郝晉雍、王偉。

討論內(nèi)容: 1.孔桂香住院醫(yī)師匯報(bào)病例: 患者欒大明,男,36歲,因“間斷嘔血、黑便一月余,加重一天”。門診以“乙肝后肝硬化失代償期,消化道出血”收住我科?；颊哂谌朐呵?月余無明顯誘因解黑色成形軟便約200ml,伴乏力,頭暈,出冷汗,無嘔血、腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚鞏膜黃染等,后間斷解黑色和暗紅色大便,遂就診與蘭大一院。于2011年12月30日下午5點(diǎn)35分收住消化科,入院后給予特護(hù)、心電監(jiān)測(cè)、禁食水、輸血、輸血漿、營(yíng)養(yǎng)支持等補(bǔ)液治療,并向家屬詳細(xì)告知病情,下病危通知,患者入院當(dāng)天晚上仍間斷解暗紅色血便4次,約800—1000ml。當(dāng)晚急請(qǐng)普外科會(huì)診會(huì)診考慮患者病情較重,肝功能差,無法耐受手術(shù),建議內(nèi)科保守治療,之后仍積極請(qǐng)普外科主任醫(yī)師會(huì)診,并積極給予治療。由于患者病情危重, 多次與家屬溝通,并請(qǐng)內(nèi)科ICU予以會(huì)診,但由于家庭經(jīng)濟(jì)條件所限,家屬拒絕轉(zhuǎn)入內(nèi)科ICU。

患者于2012年1月1日早上9點(diǎn)40分,自訴心慌、氣短不適,煩躁不安,血氧飽和度波動(dòng)于95%—97%,心率145—158次/分,呼吸33—36次/分,上級(jí)醫(yī)師查房后指示患者

仍活動(dòng)性出血,病情危重,隨時(shí)有生命危險(xiǎn),反復(fù)向患者家屬交代病情,并囑給予西地蘭0.2mg入壺,申請(qǐng)冷沉淀5u改善凝血功能,急查血常規(guī)提示為血紅蛋白為40g/L,擬積極聯(lián)系輸血?；颊哂谏衔?1時(shí)出現(xiàn)上腹部疼痛不適,給與平痛新20mg肌注,11點(diǎn)45分出現(xiàn)自主呼吸微弱,神志不清,心率150次/分,血壓108/80mmHg,血氧飽和度54%,立即給予搶救,給予面罩吸氧,生理鹽水250ml快速靜滴,尼可剎米一支入壺,11點(diǎn)55 分患者呼之不應(yīng),呈嘆氣樣呼吸,血氧飽和度67%,血壓74/34mmHg,給予尼可剎米三支入壺,中午12點(diǎn)患者仍呼之不應(yīng),無自主呼吸,給予心臟胸外按壓,監(jiān)測(cè)生命體征,分別于12點(diǎn)15分和12點(diǎn)20分各給予腎上腺素1支和腎上腺素3支,12點(diǎn)20 分患者血壓測(cè)不出,繼續(xù)心臟胸外按壓,至12點(diǎn)23分患者呼吸、心跳停止,血壓測(cè)不到,心電圖示一條直線,各項(xiàng)生命跡象已停止,遂宣布臨床死亡。

2.死亡診斷:(1乙肝后肝硬化失代償期脾大、食管下段靜脈曲 張、腹腔積液;(2消化道大出血、失血性貧血、低蛋白血癥;(3呼吸循環(huán)衰竭

3.死亡原因:(1消化道出血,失血性貧血;(2呼吸循環(huán)衰竭。

4.討論總結(jié):(一樊紅副主任醫(yī)師:患者乙肝后肝硬化失代償期,消化道出血,診斷明確,在蘭大一院住院治療后仍反復(fù)便血,病情危

重,轉(zhuǎn)入我院,擬嘗試行內(nèi)鏡下治療。同時(shí)外科多次會(huì)診考慮患者肝 功能及一般情況較差,無法耐受手術(shù),建議內(nèi)科保守治療或急診內(nèi)鏡

治療。但患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)為滲血,未行治療?；颊叻磸?fù)便血,除食道 外,考慮患者由于凝血功能差,是否存在腸道出血。最后患者消化道 失血,重度失血性貧血,因呼吸循環(huán)衰竭死亡,屬于正常死亡。(二金安琴副主任醫(yī)師:患者病史清晰,診斷明確,患者應(yīng)該初

次消化道出血后爭(zhēng)取外科手術(shù)機(jī)會(huì),同時(shí)患者可能存在門脈高壓性腸病,為上消化道和下消化道出血。

(三馮彥虎副主任醫(yī)師:患者在蘭大一院住院期間肝酶明顯升高, 有無肝衰竭表現(xiàn)。同時(shí)患者胃鏡下大量血性潴留液影響觀察,除食管 靜脈曲張外,有無消化道潰瘍。

(四張德奎主任醫(yī)師:年輕患者,乙肝后肝硬化,應(yīng)盡早積極爭(zhēng) 取外科手術(shù)治療,轉(zhuǎn)入我院,患者反復(fù)出血,失血量過大,一般情況 極差,外科會(huì)診后建議內(nèi)科治療,內(nèi)科治療效果有限,患者預(yù)后差, 最終死亡,屬于正常死亡。

(五尹蘭寧科長(zhǎng):患者在蘭大一院住院治療期間,效果差,后轉(zhuǎn) 入我院,說明病情十分危重,應(yīng)與家屬多溝通?；颊咴谔m大一院的化 驗(yàn)單檢查考慮患者可能存在肝衰竭表現(xiàn),患者住院后無法行外科手術(shù) 治療,最終因反復(fù)出血,呼吸循環(huán)衰竭而死亡,屬于正常死亡。死亡病例討論 討論時(shí)間:2012.2.3

討論地點(diǎn):消化科示教室 主持人:金安琴副主任醫(yī)師 記錄:蔣濤醫(yī)師

參加人員:醫(yī)療安全科尹蘭寧科長(zhǎng)、黃曉俊主任醫(yī)師、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉主治醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、郝艷護(hù)士長(zhǎng)、王小艷、郭蕊嬌、韓雪、葉曉晶、髙瓏瑜、張婷、余燕、劉盼、馬小紅、師艷花、裴江艷、俞麗芳、宋曉娟、移康玉、張文鈺。

討論內(nèi)容: 1.郝晉雍住院醫(yī)師匯報(bào)病例: 患者李秉賢,男,81歲,因“皮膚鞏膜黃染1月”于2012年1月28日上午9點(diǎn)58分入院?；颊哂谌朐呵?月無明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染,伴尿黃、乏力、納差。皮膚鞏膜黃染進(jìn)行性加重,伴小便色黃、無嘔吐、腹痛,無發(fā)熱、寒戰(zhàn),無皮膚瘙癢,無咳嗽、可痰,無頭暈、心悸。入院后積極完善相關(guān)檢查,給予護(hù)肝、退黃、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂對(duì)癥支持治療,病情無好轉(zhuǎn)。經(jīng)全科病例討論并得到家屬同意后于2012年1月30日行ERCP但插管未成功。術(shù)后患者無特殊不適,聯(lián)系放射介入科會(huì)診考慮不宜行PTCD,患者膽道梗阻無法解除,黃疸進(jìn)行性加重。

2012年2月1日患者于凌晨4點(diǎn)30分出現(xiàn)意識(shí)間斷不清,但呼之能應(yīng),測(cè)得生命體征尚平穩(wěn),遂給與心電監(jiān)測(cè)、吸氧,給予醒腦靜20ml 靜脈滴注,同時(shí)向家屬多次告知并交代病情,患者病情危重,晚期腫瘤患者并重度黃疸,存在多功能器官功能不全,隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸心跳驟停?；颊呒覍俦硎疽蟠稳粘鲈?遂密切觀察患者病情變化。患者于7點(diǎn)20分突然出現(xiàn)意識(shí)喪失,呼吸心跳驟停,心電監(jiān)測(cè)提示為心率呈一條直線、脈搏血壓血氧測(cè)不到,血壓78/40mmHg,遂立即向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào),張德奎主任醫(yī)師組織實(shí)行床旁搶救,孔桂香住院醫(yī)師、夜班醫(yī)護(hù)人員全體進(jìn)行搶救。同時(shí)再次向家屬交代病情并下病危通知,給予吸氧、持續(xù)心臟胸外按壓,并給予腎上腺素1mg及尼可剎米0.375g入壺,10分鐘后患者心電圖仍為一條直線,遂再次給予腎上腺素

1mg入壺及多巴胺靜脈滴注,繼續(xù)胸外按壓,搶救半小時(shí)后患者仍無自主呼吸,心電圖仍為一條直線,向家屬告知家屬要求拒絕胸外按壓,即宣布臨床死亡,死亡時(shí)間:2012年2月1日上午8時(shí)。

2.死亡診斷:(1法特氏壺腹周圍癌(2多臟器功能衰竭

(3梗阻性黃疸(4膽汁淤積性肝炎(5中度貧血(6低鉀血癥(7反流性食管炎(8膽囊炎(9肝囊腫(10高脂血癥

3.死亡原因:多臟器功能衰竭

4.討論總結(jié):(一金安琴副主任醫(yī)師:老年男性患者,入院時(shí)一般情況差,從檢查來看患者20天血紅蛋白由142 g/L降至82 g/L,并出現(xiàn)腎功能不全,常規(guī)止凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng),考慮可能存在壺腹部梗阻于入院后先行胃鏡檢查明確診斷,1月30日行ERCP插管

不成功,因常規(guī)止凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)未行開窗插管、亦未行PTCD,膽道梗阻無法解除,患者不接受手術(shù)擬于2月1日自動(dòng)出院。患者黃疸進(jìn)行性加重,肌酐、尿素氮進(jìn)行性加重,診斷為多器官臟器衰竭,最終臨床死亡。

(二王偉主治醫(yī)師:患者老年男性,膽胰系惡性腫瘤患者,患者高膽紅素血癥,凝血功能差,在不解除膽道梗阻情況下,內(nèi)科保守治療效果不佳。因患者膽系梗阻無法解除,屬正常轉(zhuǎn)歸。

(三樊紅副主任醫(yī)師:患者老年男性,惡性腫瘤患者,各項(xiàng)平衡的調(diào)整是治療的基礎(chǔ),亦是治療的難點(diǎn)。嚴(yán)重高膽紅素血癥引起的心跳驟停。

(四張德奎主任醫(yī)師:患者病史清楚,病因明確為壺腹部惡性腫瘤,于患者溝通充分,積極搶救,2月1日晨抽血合理、從復(fù)查結(jié)果看患者電解質(zhì)紊亂得到糾正,腎功能衰竭進(jìn)一步加重,存在肝功能損害,肝功能衰竭,患者應(yīng)答不佳,存在肝性腦病肝昏迷情況。

(五尹蘭寧主任醫(yī)師:患者診斷多臟器功能衰竭明確,在無其余基礎(chǔ)病情況下出現(xiàn)由肝功能衰竭引起的腎功能不全。血電解質(zhì)紊亂治療得當(dāng),低鉀血癥得到糾正。

(六科主任黃曉俊主任醫(yī)師: 患者黃疸進(jìn)行性加重,血紅蛋白進(jìn)行性下降,尿素氮肌酐進(jìn)行性升高,患者多考慮多臟器功能衰竭,彈道梗阻無法解除,肝功能損害不可逆的最終轉(zhuǎn)化為肝功能衰竭,并出現(xiàn)腎功能衰竭。原發(fā)惡性疾病無法得到控制,治療難度大。治療過程積極正確,及時(shí)與家屬多次溝通,并告知病情,搶救及時(shí)充分,屬正常死亡。

死亡病例討論 討論時(shí)間:2012.4.9 討論地點(diǎn):消化科示教室 主持人:黃曉俊主任醫(yī)師 記錄:郝晉雍住院醫(yī)師

參加人員:黃曉俊主任醫(yī)師、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉主治醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、郝艷護(hù)士長(zhǎng)、張昕瑜、廖晶蒼、郭蕊嬌、韓雪、髙瓏瑜、朱鶴鳴、劉盼、師艷花、裴江艷、張文鈺、楊婉卿、俞麗芳。

討論內(nèi)容: 1.潘慧實(shí)習(xí)研究生匯報(bào)病例: 患者劉斌,男,42歲,因“腹脹8月余,加重伴鞏膜黃染1月”,于2012年3月27日以“腹腔積液”收住?；颊咦允鲇谌朐呵?月因進(jìn)食辛辣刺激食物后漸進(jìn)出現(xiàn)腹脹不適,呈進(jìn)行性加重,無腹痛,無皮膚鞏膜黃染,無發(fā)熱,無便血等癥狀。入院查體生命體征尚平穩(wěn),積極做各項(xiàng)檢查,診斷為多漿膜腔積液,甲亢性心臟病,心律失常,房顫,藥物性肝損傷。住院期間下病危通知,給予特護(hù),間斷吸氧,西地蘭靜脈滴注,并給予護(hù)肝、退黃、利尿,放腹水及輸血漿等治療。但患者雙下肢浮腫及胸悶氣短無明顯改善,持續(xù)間斷吸氧,多次向家屬告知病情, 患者病情復(fù)雜,預(yù)后差。由于患者肝功能較差,結(jié)合內(nèi)分泌科會(huì)診建議,臨床不考慮應(yīng)用治療甲狀腺功能亢進(jìn)藥物。

于2012年4月5日上午8點(diǎn)50分查房時(shí)患者胸悶氣短明顯,發(fā)熱,體溫波動(dòng)于38—39℃咳嗽咳痰較前加重,被動(dòng)右側(cè)臥位。無腹痛,無腹瀉,無尿頻尿急等癥狀?？紤]呼吸道感染,行血培養(yǎng),臨床給予炎琥寧抗病毒及頭孢曲松抗炎治療?；颊咝穆士烨倚穆墒С?藥物難控制,請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后給予西地蘭及倍他可等治療,監(jiān)測(cè)心率及血壓。下病危,向家屬告知病情。患者于下午1點(diǎn)20分胸悶氣短加重,煩躁不安,心電監(jiān)測(cè)示:心室率200bps,仍為房顫,偶發(fā)室性早搏,血氧飽和度為60—80%,血壓113/76mmHg,患者病情危重,下病危,向家屬告知病情,隨時(shí)可出現(xiàn)呼吸心跳停止,死亡?；颊呒覍俦硎痉艞夁M(jìn)一步治療,臨床積極請(qǐng)內(nèi)分泌科及心內(nèi)科會(huì)診,據(jù)心內(nèi)科會(huì)診意見再次給予西地蘭0.2mg入壺?；颊哂?點(diǎn)50分神志欠清,精神差,四肢皮溫低,顏面發(fā)紺及肢端發(fā)紺,密切監(jiān)測(cè)生命體征,給予積極搶救。于下午3點(diǎn)55分患者心室率進(jìn)行性下降,同時(shí)出現(xiàn)嘆息氧呼吸,伴血壓測(cè)不到,給予吸痰,呼吸興奮劑尼可剎米0.375g及洛貝林3mg入壺,給予多巴胺升壓。于4點(diǎn)05分,患者呼吸停止,繼之心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)示一條直線,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、聽診心音消失,立即給予胸外按壓,并給予腎上腺素

1mg入壺,給予尼可剎米、洛貝林、回蘇林入壺治療,后再次給予腎上腺素1mg入壺,經(jīng)前搶救治療于4點(diǎn)30分患者仍無自主呼吸、雙側(cè)瞳孔散大固定、心電圖示一條直線,停止搶救,患者宣布臨床死亡。

2.死亡診斷:(1多漿膜腔積液(2甲亢性心臟病心力衰竭

Ⅲ°心功能Ⅳ級(jí)心律失常心房顫動(dòng)短陣室速心源性休克(3藥物性肝損傷(4甲狀腺功能亢進(jìn)

3.死亡原因:甲亢性心臟病心律失常心力衰竭心源性休克呼吸衰竭

4.討論總結(jié):(一王偉主治醫(yī)師:患者存在肝功能損害,結(jié)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物史,藥物性感損害診斷明確;患者有甲狀腺功能亢進(jìn)、房顫史,入院時(shí)就有胸悶、氣短,咳嗽咳痰等心力衰竭表現(xiàn);患者甲亢性心臟病診斷明確;診斷病人情況入院后一直給予積極治療,及時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科、心內(nèi)科會(huì)診,患者死亡當(dāng)日,于心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)發(fā)熱、心室率升高,急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后給予西地蘭等治療,心室率有所下降但仍明顯高于正常值上限,心電監(jiān)測(cè)提示房顫伴短陣室速,西地蘭治療效果差?；颊咝貝灇舛?呼吸困難進(jìn)行性加重,后期面罩吸氧效果差,終因甲亢性心臟病心律失常心力衰竭心源性休克呼吸衰竭而死亡。

(二金安琴副主任醫(yī)師:患者入院時(shí)多漿膜腔積液性質(zhì)未明,經(jīng)全科疑難病例討論,不排除結(jié)核的可能,患者黃疸的原因?yàn)榧毙运幬镄愿螕p傷,給予保肝、退黃治療后,有所好轉(zhuǎn)?；颊咚劳霎?dāng)日,出現(xiàn)發(fā)熱,心室率升高,胸悶氣短加重,吸氧后氧飽和度仍很低,且漸行性下降,面罩吸氧不能緩解癥狀。終因甲亢性心臟病心律失常心力衰竭心源性休克呼吸衰竭而死亡。

(三張德奎主任醫(yī)師:患者入院時(shí)有胸悶氣短、咳嗽咳痰等癥狀,提示有心力衰竭,患者既往有甲亢病史,入院實(shí)行各項(xiàng)檢查顯示患者心力衰竭不排除甲亢性心臟病或心包積液的可能?；颊呷朐簳r(shí)查肝功示膽

酶分離,凝血功能明顯異常,積極給予治療,由于患者病情復(fù)雜,入院后按相應(yīng)科室會(huì)診意見給與積極處理治療,但患者病情仍急劇惡化,出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及心力衰竭等,終因病情重且復(fù)雜,搶救無效,宣布臨床死亡,屬于正常死亡。

(四黃曉俊科主任醫(yī)師:該患者多漿膜腔積液性質(zhì)未明,已于全科疑難病例討論后不排除心力衰竭,結(jié)核感染,惡性腫瘤等可能。結(jié)合患者病情不予以診斷性抗結(jié)核及抗甲亢治療。給予利尿改善心臟功能,保肝、退黃治療合理。患者病情復(fù)雜且重,入院后按相應(yīng)科室會(huì)診意見給與積極處理治療,但患者病情仍急劇惡化,出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及心力衰竭等,終因病情重且復(fù)雜,搶救無效,宣布臨床死亡,屬于正常死亡?；颊哂诓〕讨兄委熀侠?搶救及時(shí)。

死亡病例討論 討論時(shí)間：2012.7.6 討論地點(diǎn)：消化科示教室 主持人：樊紅副主任醫(yī)師 記錄：高麗萍住院醫(yī)師 參加人員：醫(yī)療安全科尹蘭寧主任醫(yī)師、楊斌副主任醫(yī)師、樊紅副主任 醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、馮彥虎副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉 副主任醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、劉軍華進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師、郝艷護(hù)士長(zhǎng)、王小艷、廖晶蒼、郭蕊嬌、張婷、朱鶴鳴、余燕、劉盼、馬小紅、宋曉娟、裴江艷、楊婉卿、張文鈺、移康玉、髙瓏瑜、葉曉晶、俞麗芳。討論內(nèi)容： 1.劉軍華進(jìn)修醫(yī)師匯報(bào)病例： 患者才讓道爾吉，男，53 歲。因“間斷上腹部隱痛 5 年余，加重 伴乏力 2 月”于 2012 年 6 月 23 日收住入院?；颊呷朐呵?5 年余無明顯 誘因間斷出現(xiàn)上腹部隱痛不適，伴脹悶不適，未進(jìn)行任何診治，入院前 2 月上述癥狀加重，行腹部 CT平掃提示肝臟低密度影，為確診來院住 院治療。入院后進(jìn)行各項(xiàng)檢查，做出臨床診斷，患者入院后立即下病危，特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，靜脈輸液保肝、抗炎等治療，患者于 2012 年 6 月 26 日中午 12 點(diǎn) 30 分病情惡化，出現(xiàn)心慌氣短，給予吸氧，心 電監(jiān)護(hù)，隨后解粉紅色血便約 100ml，向患者家屬再次交代病情，下病

危，患者心率上升至 140 次左右，血壓降至 80／50mmHg，給予擴(kuò)容，升壓等治療，并急請(qǐng)重癥 ICU 會(huì)診，患者心率升高后逐漸下降，血氧 飽和度和血壓進(jìn)行性下降，樊紅副主任醫(yī)師及 ICU 張虹醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)搶救，因患者家屬拒絕氣管插管等搶救措施，最終搶救無效于下午 3 點(diǎn) 10 分 心電圖呈一條直線，瞳孔散大固定，宣布臨床死亡。2.死亡診斷：（1）肝癌（2）乙肝后肝硬化失代償期（腹水、門靜 脈高壓性胃病、賁門靜脈曲張破裂出血硬化劑治療后）（3）膽囊息肉（4）貧血（5）失血性休克（6）呼吸循環(huán)衰竭。3.死亡原因：失血性休克，呼吸循環(huán)衰竭 4.討論總結(jié)：

（一）樊紅副主任醫(yī)師：患者此前在我炎住院治療，并行介入治療，并在北京 302 醫(yī)院就診，診斷明確：（1）肝癌（2）乙 肝后肝硬化失代償期（腹水、門靜脈高壓性胃病、賁門靜脈曲張破裂出 血硬化劑治療后）（3）膽囊息肉（4）貧血（5）失血性休克（6）呼吸 循環(huán)衰竭。病情惡化時(shí)解少量粉紅色大便，當(dāng)時(shí)患者血壓持續(xù)下降，經(jīng)搶救效果較差，考慮存在大出血的可能，因肝區(qū)疼痛明顯，肝癌結(jié)節(jié) 破裂出血的可能性大，患者屬于肝癌晚期，治療得當(dāng)，屬于正常死亡。

（二）馮彥虎副主任醫(yī)師：患者病史清楚，診斷明確，同意樊紅副 主

任醫(yī)師的意見，患者屬于肝癌晚期，治療機(jī)搶救不存在問題，屬于正 常死亡。

（三）金安琴副主任醫(yī)師：患者入院時(shí)病情危重，雖治療期間有稍 微好轉(zhuǎn)，但一直處于危重狀態(tài)，同意上述意見。

（四）王偉副主任醫(yī)師：患者入院時(shí)精神極差，因病情及診斷明確，立即下病危，并向家屬告知病情，整個(gè)診療過程不存在問題，同意以上 醫(yī)師意見，屬于正常死亡。

（五）尹蘭寧主任醫(yī)師：患者從病歷看病史明確，診斷得當(dāng)，病歷書 寫詳盡，治療搶救合理，同意樊紅副主任醫(yī)師的意見，屬于正常死亡。

第五篇：護(hù)理病例討論.

護(hù)理病例討論 時(shí)間:2015.11 主持人:黃明霞 主講人: 參加人員:

一、病例 1.基本信息

床號(hào):監(jiān)1床>5床姓名:張文照性別:男年齡:79歲民族:漢職業(yè):入院時(shí)間: 2.簡(jiǎn)要病情

患者張文照,男,79歲,因頭昏倒地3小時(shí),于12:00由120推送入院。來時(shí)神志清楚,精神差,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射存在,既往有糖尿病病史,患者入院時(shí)生命體征為:T:36.20c,P:80次/分 R:21次/分 BP:138/74mmHg,血氧飽和度為98﹪,舌紅而干、無苔,脈虛,細(xì)數(shù)。遵醫(yī)囑告重,上心電監(jiān)護(hù),吸氧2L/分,使用5%葡萄 250ml建立靜脈通道。于12:05遵醫(yī)囑查即刻血糖2.9mmol/L,后給予50%葡萄糖20ml口服,并于12:35和13:35兩次復(fù)查即刻血糖分別為4.4 mmol/L和7.1 mmol/L,提示病情反復(fù),后給予5%葡萄糖及谷紅共265ml靜滴等輸液治療。14:30患者仍神志清楚精神差,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧2L/分,血氧飽和度99%,檢查靜脈輸液持續(xù)通暢,無滲漏。15:00后給予10%葡萄糖100ml,生理鹽水250ml和新朗歐3g,并遵醫(yī)囑查即刻血糖11.8mmol/L,檢查靜脈輸液持續(xù)通暢, 無滲漏。16:15患者輸液完畢,于18:15遵醫(yī)囑護(hù)送患者至內(nèi)分泌科進(jìn)一步治療。

3.診斷

中醫(yī):暈厥、虛風(fēng) 西醫(yī):糖尿病合并低血糖 4.治療及護(hù)理

中醫(yī)治則:益氣回陽(yáng)固脫

西醫(yī)治則:暫時(shí)停用胰島素和降糖藥的治療,靜脈輸入葡萄糖鹽水,治療中要注意觀察血糖變化。

護(hù)理措施: 1.根據(jù)病情程度糾正低血糖:消除癥狀;減輕低血糖后高血糖。

對(duì)于輕度低血糖者可補(bǔ)充吸收快的含糖食品如含糖飲料、糖果、餅干、點(diǎn)心饅頭等,量不宜多,飲料50-100ml,糖果2-3個(gè),餅干2-3塊,點(diǎn)心1塊,饅頭半兩-一兩。低血糖時(shí)不宜喝牛奶,無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質(zhì)、脂肪為主的食品;對(duì)于中重度低血糖者或有意識(shí)障礙者或口服受限者可靜脈輸入葡萄 糖液體,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化,觀察治療效果。2.查明低血糖發(fā)生的原因

①進(jìn)食量減少或運(yùn)動(dòng)量增加:及時(shí)補(bǔ)充含糖物質(zhì)。

②胰島素用量過大:減少胰島素用量。(注意:低血糖后常有高血糖發(fā)生,故不應(yīng)盲目減少胰島素用量,可以根據(jù)血糖水平進(jìn)行調(diào)整。

③糖尿病是一種慢性病,隨著病情的發(fā)展出現(xiàn)各臟器功能損害及各種并發(fā)癥?；颊哂捎陂L(zhǎng)期控制飲食、長(zhǎng)期服藥帶來的恐懼,對(duì)合并癥的憂慮,以及患者又由于內(nèi)分泌紊亂易煩躁、激怒、情緒激動(dòng)等引起內(nèi)分泌異常致血糖波動(dòng)。因此,護(hù)理人員

應(yīng)關(guān)心、鼓勵(lì)患者講出自己的感受,耐心傾聽,指導(dǎo)患者解除憂恐情緒,消除外來干擾,幫助他們建立有利于治療的最佳心理,使患者以積極的心態(tài)面對(duì)生活。

3.中醫(yī)特色操作

針灸療法:氣虛陽(yáng)脫型可取人中、百會(huì)、足三里、內(nèi)關(guān)等穴,針灸并用,針用補(bǔ)法,灸至病情緩解為止。

食療法:人參100克、龍眼肉100克、白糖500克。人參煎湯會(huì)渣(渣可另用,與龍眼肉同煮再與白糖一起熬成龍眼糖。低血糖常發(fā)者可于餐后1小時(shí)左右服用,每次10克。陰虛有熱者不宜。

簡(jiǎn)便方:黃芪50克、當(dāng)歸10克、大棗20克,水煎服,每日l劑,適用于低血糖癥反復(fù)發(fā)作,心脾兩虛者。

4.健康教育及預(yù)防

①制定適宜的個(gè)體化血糖控制目標(biāo)。

②進(jìn)行糖尿病教育:包括對(duì)患者家屬的教育,識(shí)別低血糖,了解患者所用藥物的藥代動(dòng)力學(xué),自救方法等。

③充分認(rèn)識(shí)引起低血糖的危險(xiǎn)因素: 1定時(shí)定量進(jìn)餐,如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量,胰島素注射后必須進(jìn)餐,禁止注射后拒食空腹;2運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入;3酒精能直接導(dǎo)致低血糖,避免酗酒和空腹飲酒。④調(diào)整降糖方案:合理使用胰島素或胰島素促分泌劑。

⑤定期監(jiān)測(cè)血糖,尤其在血糖波動(dòng)大、環(huán)境、運(yùn)動(dòng)等因素改變時(shí)要密切監(jiān)測(cè)血糖。

⑥飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)合理,避免偏食只食用蛋白質(zhì)和脂肪。

二、護(hù)理體檢

T:36.20c P:80次/分 R:21次/分 BP:138/74mmHg 患者神志清楚,精神差,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射存在,既往有糖尿病病史,舌紅而干、無苔,脈虛,細(xì)數(shù)。

三、討論(一護(hù)士長(zhǎng)提問

1.糖尿病合并低血糖發(fā)生的病因有哪些? 答:糖尿病是一種以高血糖為特征的綜合征,但在其長(zhǎng)期的治療過程中,尤其是在運(yùn)用胰島素和胰島素促泌劑類藥物治療過程中,低血糖是其比較常見的不良反應(yīng),亦是常見的急癥之一。

①胰島素

(1胰島素劑量過大常見于糖尿病治療的初期和糖尿病的強(qiáng)化治療期間。(2運(yùn)動(dòng)如運(yùn)動(dòng)量過大未及時(shí)調(diào)整胰島素劑量常可因此導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)后低血糖,尤其當(dāng)胰島素注射在運(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌肉附近部位時(shí),還可明顯促進(jìn)胰島素吸收,因此,準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)前胰島素的注射部位以腹部為較好。

(3不適當(dāng)?shù)氖澄飻z取注射胰島素后患者未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食減少是胰島素治療的糖尿病患者發(fā)生低血糖的最常見的原因之一,這可發(fā)生在患者外出就餐或旅行時(shí),此時(shí)患者可隨身自帶一些干糧以防止低血糖;生病時(shí)食欲不佳應(yīng)適當(dāng)減少胰島素劑量,如不能進(jìn)食應(yīng)靜脈給予補(bǔ)液、葡萄糖和胰島素。

(4其他注射部位局部環(huán)境變化,合并腎功能不全,糖尿病胃癱瘓,并發(fā)低皮質(zhì)醇血癥等。

②口服降血糖藥物

所有促進(jìn)胰島素分泌的口服降血糖藥物(包括磺脲類和非磺酰脲類胰島素促分泌劑均可導(dǎo)致低血糖,其中以格列本脲和氯磺丙脲(半衰期最長(zhǎng)可達(dá)35h,國(guó)內(nèi)已停用導(dǎo)致低血糖的危險(xiǎn)性最大和最嚴(yán)重。相對(duì)而言,D860、美吡達(dá)、格列喹酮、格列美脲(如亞莫利和一些非磺酰脲類胰島素促分泌劑如瑞格列奈和那格列奈等低血糖的發(fā)生

率較低。臨床單獨(dú)應(yīng)用雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮衍生物(胰島素增敏劑和純中藥制劑,一般不至于導(dǎo)致低血糖,但如與胰島素或磺脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用,則可能增加低血糖發(fā)生的機(jī)會(huì)。某些中成藥(如消渴丸可能因其含有磺脲類藥物,應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意避免低血糖。

③聯(lián)合應(yīng)用某些藥物

許多其他藥物與胰島素或磺脲類藥物治療的糖尿病患者聯(lián)合應(yīng)用可 能增強(qiáng)胰島素或磺脲類藥物的降血糖作用而誘發(fā)低血糖:(1乙醇乙醇可抑制肝臟的糖異生作用,飲酒可掩蓋低血糖的警覺癥狀,因此,糖尿病患者盡可能避免飲酒,尤其應(yīng)避免在空腹情況下飲酒。

(2水楊酸鹽水楊酸類藥物具有一定的降血糖作用,曾一度被用作降血糖的藥物,該類藥物的降血糖的機(jī)制不十分明確,可能與其大劑量刺激胰島素分泌有關(guān);另外,它們可置換與蛋白結(jié)合的磺脲類藥物,使磺脲類藥物治療的糖尿病患者低血糖發(fā)生的機(jī)會(huì)增加。如糖尿病患者需同時(shí)應(yīng)用水楊酸類藥物如阿司匹林等進(jìn)行解熱止痛,應(yīng)從小劑量開始,并注意監(jiān)測(cè)血糖。

(3β受體阻滯劑應(yīng)用β受體阻滯劑,尤其是非選擇性β受體阻滯劑治療的糖尿病患者,低血糖發(fā)作的機(jī)會(huì)可能增加,在某些患者可導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖。由于β受體阻滯

劑阻斷了低血糖時(shí)腎上腺素的反調(diào)節(jié)作用,常使低血糖的恢復(fù)延遲。另一個(gè)比較重要的問題是由于β受體阻滯劑抑制了低血糖時(shí)腎上腺素能介導(dǎo)的心動(dòng)過速和心悸等重要的體征和癥狀,從而降低了患者對(duì)低血糖的警覺,因此,對(duì)應(yīng)用β受體阻滯劑治療的糖尿病患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)淖⒁狻?/p>

(4其他有些藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、單胺氧化酶抑制劑、苯妥英鈉、三環(huán)類抗抑郁藥物、磺胺類藥物和四環(huán)素等與降血糖藥物聯(lián)合應(yīng)用也可能導(dǎo)致糖尿病患者低血糖發(fā)生的機(jī)會(huì)增加。

④過量應(yīng)用胰島素或磺脲類藥物

少見的情況是一些糖尿病患者可能過量應(yīng)用胰島素或磺脲類藥物而 導(dǎo)致人為的低血糖。如果是由于外源性胰島素所致,患者常表現(xiàn)為高胰島素血癥,而血漿C肽的免疫活性受到顯著的抑制。

⑤2型糖尿病

2型糖尿病患者早期因B細(xì)胞對(duì)葡萄糖刺激的感知缺陷,早期胰島素釋放障礙,導(dǎo)致餐后早期高血糖,胰島素釋放的高峰時(shí)間延遲且胰島素的釋放反應(yīng)加劇,而常在餐后3~5小時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖,又稱遲發(fā)性餐后低血糖。

2.糖尿病合并低血糖發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)有哪些? 答:低血糖的臨床表現(xiàn)受血糖下降的程度、低血糖發(fā)生的速度、發(fā)作的頻率、患者的年齡、有無合并自主神經(jīng)病變和有無聯(lián)合應(yīng)用某些藥物(如β受體阻滯劑等多種因素的影響。

1.交感神經(jīng)興奮的癥狀和體征

臨床上可表現(xiàn)為出汗、心悸、饑餓、焦慮、緊張、面色蒼白、肢體震顫和血壓輕度升高等。血糖下降速度越快,則交感神經(jīng)興奮的癥狀越明顯。臨床上?？梢娨?/p>

些糖尿病患者雖表現(xiàn)為明顯的低血糖時(shí)交感神經(jīng)興奮的癥狀,而血糖測(cè)定并不低,可能與其血糖下降速度過快有關(guān)。

2.神經(jīng)性低血糖癥狀

最初為心智和精神活動(dòng)輕度受損,表現(xiàn)為注意力不集中,反應(yīng)遲鈍和思維混亂。繼之以中樞神經(jīng)功能抑制為主的一系列神經(jīng)精神癥狀,臨床可表現(xiàn)為視物模糊、復(fù)視、聽力減退、嗜睡、意識(shí)模糊、行為怪異、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、語言含糊、頭痛和木僵等,一些患者可表現(xiàn)為抽搐或癲癇

樣發(fā)作或肢體偏癱等不典型表現(xiàn),最后嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)昏迷和呼吸循環(huán)衰竭等。3.