第一篇：支氣管異物取出術(shù)116例分析

支氣管異物取出術(shù)116例分析

總結(jié)支氣管異物的臨床特征、支氣管鏡下取異物的手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)技巧，麻醉方法，氣管切開，術(shù)后處理，探討更有效的治療方式。方法

回顧性分析116例氣管支氣管異物患者的臨床資料，分析誤診病例的原因，麻醉藥物的選擇，氣管切開的指征，變位性異物的應(yīng)急處理方法。結(jié)果 70例順利取出異物。術(shù)中并發(fā)喉痙攣24例，氣管切開10例，變位性窒息6例，死亡6例。結(jié)論 術(shù)前充分準(zhǔn)備，麻醉藥物的組合，熟練的操作技術(shù)，氣管切開術(shù)的時(shí)機(jī)把握，術(shù)后的觀察和處理是異物成功治療的幾個(gè)重要因素，同時(shí)，由于激素的合理應(yīng)用，支氣管鏡的更新及手術(shù)方法得當(dāng)，需氣管切開取異物的病例明顯降低。

氣管異物是耳鼻咽喉科-頭頸外科常見急診之一，常導(dǎo)致患兒特別是1歲以下的患兒意外死亡 [1]，唯一的治療方法是取出異物。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的改進(jìn)和先進(jìn)的麻醉設(shè)備的應(yīng)用，呼吸道異物取出術(shù)的成功率得以提高[2～4]，異物吸入后大多有不同程度的嗆咳、吸氣性呼吸困難，大型異物致總氣管或聲門急性完全性阻塞者可突然發(fā)生死亡。營養(yǎng)不良，年齡越小，手術(shù)耐受力差，易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡。1994-2008年，收治氣管異物116例，在診斷、手術(shù)、治療方面有一定體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。1 對象與方法

1.1 對象

1994-2008年，收治氣管異物116例中，男68例，女48例，年齡8個(gè)月～62歲，其中5歲以下94例（81%）。總氣管異物22例，右側(cè)支氣管異物64例，左側(cè)支氣管異物30例，其中氣管支氣管多發(fā)性異物10例。肺部聽診時(shí)，病側(cè)呼吸音減低或消失。X線檢查（包括部分CT檢查）：肺氣腫20例，肺不張16例，肺部炎癥24例，X片顯示異物影8例。116例中誤診10例。

1.2

異物存留時(shí)間見表1

1.3 手術(shù)方法

入院后根據(jù)病情，急診或擇期手術(shù)。局麻下手術(shù)6例，全麻下手術(shù)110例，采用氯胺酮、r-OH（r羥基丁酸鈉）組合麻醉32例，氯胺酮、咪唑安定組合68例，氯胺酮、異丙酚組合16例，以上同時(shí)使用1%地卡因喉腔表面麻醉。直達(dá)喉鏡下取出異物4例，電視監(jiān)視纖維喉鏡下取出異物4例，支氣管鏡下取出108例。術(shù)中或術(shù)畢常規(guī)用地塞米松10～20mg靜脈注射。結(jié)果

異物順利取出70例，術(shù)中并發(fā)喉痙攣24例，異物變位6例，氣管切開10例，死亡6例。3 討論

3.1 病史與診斷

氣管支氣管異物，尤其是植物性，吸入后可引起發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣喘等呼吸道感染癥狀，易與支氣管炎、肺炎混淆。本組1例右支氣管反復(fù)感染4個(gè)月，在外院住院3次，經(jīng)抗炎治療未愈，后追問病史，才疑為支氣管異物轉(zhuǎn)入我院，于右側(cè)支氣管取出1/2?；ㄉ锥?。6例死亡中的4例患兒，開始均收治兒科，出現(xiàn)全身衰竭，IV度喉梗阻轉(zhuǎn)入我科，術(shù)中及術(shù)后搶救無效死亡。1例12歲患兒誤吸注射針頭，因害怕父母責(zé)罵而隱瞞病史4個(gè)月。故對反復(fù)發(fā)作的支氣管炎、肺炎等患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，結(jié)合各方面檢查，作出正確診斷，特別是經(jīng)抗炎治療，療效不佳的“支氣管炎”、“喉炎”更應(yīng)警惕異物的可能。3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

一旦確診，盡早手術(shù)，因異物自然咳出的機(jī)會(huì)較少，異物在氣管支氣管內(nèi)隨時(shí)有發(fā)生窒息威脅生命的危險(xiǎn)。但并不是所有的異物皆能及時(shí)取出，特別是患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，如：高燒、脫水、酸中毒或已處于衰竭狀態(tài)時(shí)，實(shí)施支氣管異物取出可能造成死亡。所以，異物未引起阻塞性呼吸困難而并發(fā)癥危重者，應(yīng)先保守治療，待患兒全身情況得到改善，再取出異物。有下列情形之一者應(yīng)立即手術(shù)：①異物時(shí)間短或日期雖較長，但無并發(fā)癥者，應(yīng)立即手術(shù)；②已出現(xiàn)窒息或嚴(yán)重呼吸困難者；③活動(dòng)性異物；④無嚴(yán)重合并癥者。有下列情況之一者可暫緩手術(shù)：①異物已超過數(shù)日，并有高燒、脫水或衰竭，應(yīng)采用短程大劑量抗菌素激素和補(bǔ)充液體，病情好轉(zhuǎn)后，再行手術(shù)取出；②已有皮下氣腫、縱隔氣腫或氣胸等并發(fā)癥者，應(yīng)先對癥治療，待積氣消失或明顯緩解后，再手術(shù)；③正患有呼吸道感染，無明顯呼吸困難者；④特殊型異物無明顯呼吸困難者，如本文的大頭針、注射針頭、口哨等；⑤患兒短期內(nèi)已行異物取出術(shù)失敗者，而病情較穩(wěn)定，視其危急程度，先進(jìn)行抗炎治療，病情好轉(zhuǎn)后行第二次手術(shù)，一般二次手術(shù)間隔5～7天。但遇固定性的支氣管異物突然變化為活動(dòng)性的氣管異物，應(yīng)立即手術(shù)取出。本組有4例進(jìn)行二次取出術(shù)。同時(shí)還要注意在手術(shù)結(jié)束前，應(yīng)細(xì)致檢查總氣管、左右支氣管及各肺段支氣管開口處，確信無異物殘留方可終止手術(shù)。3.3

麻醉問題

有兩種主張。持全麻意見者認(rèn)為：在全麻下手術(shù)有八大優(yōu)點(diǎn)：①年齡越小，耐受手術(shù)的時(shí)間越短，為了爭取短時(shí)內(nèi)取異物，必須保持患兒安靜和正確體位，只有在全麻下才能達(dá)到要求；②在無麻醉下手術(shù)，患兒常用力掙扎，易發(fā)生牙齒、喉或氣管損傷，甚至發(fā)生縱隔氣腫、氣胸等；③小兒呼吸中樞不穩(wěn)定，呼吸頻率快，潮氣量小，氣管支氣管異物常嚴(yán)重影響呼吸機(jī)能，呼吸中樞和呼吸肌多處于疲勞狀態(tài)，如患兒掙扎時(shí)間過久，易引起呼吸衰竭；④小兒氣管支氣管異物常并發(fā)不同程度的缺氧和二氧化碳潴積，無麻醉手術(shù)時(shí)患兒掙扎，代謝增加，氧消耗量增加，使缺氧加重，常可引起患兒心力衰竭或心跳驟停；⑤喉、氣管支氣管皆由迷走神經(jīng)支配，小兒神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，無麻醉下施行直接喉鏡或支氣管手術(shù)皆容易引起喉痙攣、心律改變或心跳驟停；⑥全身麻醉使患兒安靜，增加對手術(shù)的耐受力；⑦全身麻醉使患兒肌肉松馳，減少手術(shù)困難；⑧全身麻醉可大大減少患兒的恐懼心理、精神創(chuàng)傷和手術(shù)痛苦。持無麻醉意見者認(rèn)為：①如西瓜子、葵花子等類型異物可在短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)；②異物存留時(shí)間長，已合并有肺部病變，呼吸道內(nèi)粘稠分泌物多，加之長期咳嗽導(dǎo)致聲門水腫，在麻醉中可能出現(xiàn)呼吸驟停；③某些氣管內(nèi)異物在無麻下手術(shù)時(shí)因咳嗽，異物可隨氣流進(jìn)入總氣管，采用盲探法較易取出。從本組全麻患兒取出術(shù)的病例中，我們認(rèn)為，采用合適的麻醉藥物組合和適度麻醉效果是取得手術(shù)成功的重要因素。氯胺酮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用明顯，麻醉醫(yī)師樂于采用，但用藥后體位反射消失，而肌張力增強(qiáng)，即為“倔強(qiáng)狀態(tài)”[5]，臨床觀察單獨(dú)使用時(shí)易發(fā)生喉、氣道痙攣，乃至呼吸、心跳驟停，故有學(xué)者主張對咽喉和支氣管施行特殊治療操作或手術(shù)時(shí)必須加用肌松藥[5]。筆者于2000年以前，多采用氯胺酮、r-OH（r-羥基丁酸鈉）組合，但是r-OH有減低心率、分泌物增多不良反應(yīng)明顯；2000年以后，多用氯胺酮、咪唑安定或異丙酚組合，咪唑安定半衰期短、代謝快、呼吸抑制輕、鎮(zhèn)靜效果好，避免了上述組合的不足，有利于手術(shù)順利實(shí)施。一旦術(shù)中因受刺激發(fā)生喉氣管痙攣、窒息，可以采用以下措施：取出直接喉鏡，面罩正壓給氧或同時(shí)給予少量肌松劑，等待喉痙攣緩解、呼吸恢復(fù)正常再繼續(xù)手術(shù)。麻醉寧可稍深不可過淺，麻醉過淺對鏡檢造成的困難更大。

3.4

氣管切開取異物

對于氣管異物的患者，凡不需施行氣管切開術(shù)者，均應(yīng)盡力避免，以減輕患者痛苦或發(fā)生氣胸、縱隔氣腫、出血等并發(fā)癥，以及遺留撥管困難、甚至氣管狹窄等。因此，在采用氣管切開治療氣管異物時(shí)，既要當(dāng)機(jī)立斷，不失搶救時(shí)機(jī)，又要從患者總體情況出發(fā)，仔細(xì)權(quán)衡利弊。主要適應(yīng)癥如下二種情況：

3.4.1對于特殊異物值得注意的是，異物較大且形狀不規(guī)則的如塑料筆帽、玩具、假牙、雞骨鴨骨等患者應(yīng)通過氣管切開取出異物更安全[6]，經(jīng)聲門取出可引起喉部嚴(yán)重?fù)p傷者，本組有2例特殊異物分別是注射針頭和硬塑料空心園柱體口哨，前者不易鉗夾，過聲門時(shí)易脫落，后者因異物堅(jiān)硬體積大，不能通過聲門順利取出。

3.4.2 喉部炎癥重，聲帶水腫明顯，不能下支氣管鏡而適應(yīng)經(jīng)氣管切開取異法；或手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中需多次插入支氣管鏡，術(shù)畢或術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重喉梗阻，應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)后取異物，以避免窒息死亡。本文8例患兒分別發(fā)生于術(shù)中及術(shù)后2～4小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難加重、血氧飽和度下降及心衰，痰液不能吸出，雖經(jīng)給氧吸痰，應(yīng)用激素，注射強(qiáng)心針等治療，但由于患兒滲出物粘稠，插管后聲帶水腫，聲門區(qū)狹窄，麻醉藥物所致的呼吸抑制作用等，癥狀仍不能緩解，即行氣管切開術(shù)，配合藥物治療轉(zhuǎn)危為安。經(jīng)氣管切口處插入支氣管鏡，可縮短鉗夾異物的操作距離，減少喉痙攣和迷走神經(jīng)反射性心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)為了避免氣管切開，鏡檢時(shí)間要盡可能縮短，減少喉水腫，支氣管鏡通過聲門時(shí)其縱軸應(yīng)與氣管縱軸一致，避免聲門下及氣管粘膜損傷，造成喉梗阻發(fā)生或加重。

3.5

異物的變位性窒息

3.5.1 見于病程較長的患兒，異物停留于一側(cè)主支氣管，病側(cè)肺呼吸功能降低或喪失，一旦手術(shù)原因使異物移位至氣管或健側(cè)主支氣管，即出現(xiàn)窒息。本組6例均為鉗夾異物隨鏡退出過程中，異物滑落至氣管或吸入健側(cè)主支氣管所致，其中2例因病情危重?fù)尵葻o效死亡。遇此情況應(yīng)迅速將氣管鏡放入健側(cè)主支氣管尋找，快速將異物取出，或?qū)⒚撀湓跉夤艿漠愇镌俅瓮迫牖紓?cè)主支氣管，重行鉗取。一側(cè)主支氣管內(nèi)較大而質(zhì)脆異物，可先將其夾碎，分次從鏡中鉗取，以防發(fā)生變位性窒息。3.5.2

手術(shù)麻醉時(shí)，由于異物突然嵌頓于聲門發(fā)生窒息，立即用直接喉鏡挑起會(huì)厭取異物。本組1例3天前誤吸花生米，在麻醉時(shí)出現(xiàn)上述情況，快速用直接喉鏡取出異物，發(fā)現(xiàn)異物為已泡脹的3/4粒大小花生米。

3.6 術(shù)后處理

術(shù)后積極抗感染治療，常規(guī)應(yīng)用抗菌素及祛痰藥物5～7天，同時(shí)處理并發(fā)癥，如心衰、氣胸。心衰患者應(yīng)給予適量的西地蘭糾正心衰：首次劑量50%GS20ml+0.4～0.8mg西地蘭靜推，1～2h后再用相同劑量。氣胸量少者給氧以促進(jìn)氣體的吸收；呼吸困難明顯，特別是張力性氣胸必須立即排氣。氣管切開的病人，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢?？傊?筆者以為支氣管異物取出成功的關(guān)鍵在于手術(shù)操作者熟練程度,對手術(shù)時(shí)機(jī)的把握,麻醉的控制,并發(fā)癥及時(shí)合理處理;同時(shí)術(shù)前對病史的采集與判斷亦相當(dāng)重要.

第二篇：內(nèi)鏡下異物取出術(shù)的護(hù)理配合

消化內(nèi)鏡下異物取出術(shù)護(hù)理配合的讀書筆記

近年來,上消化道異物巳成為臨床常見的急診之一,既往處理方法多需外科手術(shù)取出異物,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日益發(fā)展和設(shè)備普及,內(nèi)鏡下消化道異物取出技術(shù)的開展解決了患者的痛苦。如果救治不及時(shí)，可導(dǎo)致消化道黏膜損傷，出血，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致消化道穿孔甚至危及生命。內(nèi)鏡下異物取出,已成為治療上消化道異物的首選方法為了提高手術(shù)成功率,減少病發(fā)癥,做好術(shù)前的充分準(zhǔn)備,嚴(yán)密的醫(yī)護(hù)配合及熟練的業(yè)務(wù)技術(shù)是治療成功的現(xiàn)將我院消化道異物患者治療中護(hù)理配合體會(huì)報(bào)告如下。

護(hù)理方法

１ 術(shù)前評估評估并記錄病人基本信息,攝入異物的時(shí)間、數(shù)量、種類,大小,異物所在部位、基礎(chǔ)病變以及并發(fā)癥.于術(shù)前完善凝血功能,血常規(guī),血型,等常規(guī)檢查.應(yīng)用X線檢查,了解懷疑有異物嵌入情況,對尖銳異物懷疑穿孔的病人還需完善胸、腹部的CT檢查.家屬知曉病情和相關(guān)并發(fā)癥后,簽署知情同意書.２ 術(shù)前護(hù)理攝入異物的患者情緒多表現(xiàn)為緊張,驚恐,不安,護(hù)理人員應(yīng)積極與患者進(jìn)行溝通,針對患者的應(yīng)激狀態(tài),配合能力,認(rèn)知能力等,詳細(xì)講解異物取出的過程,消除其緊張恐懼心理,實(shí)施有效的心理護(hù)理.告知并教會(huì)患者術(shù)中配合的方法(如應(yīng)用呼吸調(diào)節(jié)法)、技巧和注意事項(xiàng).介紹成功取出異物的案例,消除其顧慮,調(diào)整并改善患者心理狀態(tài),減輕患者心理壓力,取得患者地積極配合與信任,以良好的心態(tài),積極配合手術(shù),增加異物取出術(shù)的成功率.３ 術(shù)前用藥治療前１５min口服達(dá)克羅寧膠漿１０ml行表面局部麻醉, ４ 術(shù)中護(hù)理與配合術(shù)中醫(yī)護(hù)患密切配合是手術(shù)成功重要因素之一，對患者均先行胃鏡檢查,護(hù)士協(xié)助患者取常規(guī)胃鏡檢查體位,給予患者輕咬并固定口器,在醫(yī)生進(jìn)鏡過程中囑其唾液流出,避免吞咽,指導(dǎo)患者通過調(diào)節(jié)呼吸的方式、頻率及幅度,來減輕其惡心癥狀,盡量分散其注意力,避免其劇烈嘔吐,減少并發(fā)癥的發(fā)生.認(rèn)真仔細(xì)的尋找異物,找到異物后觀察異物的位置,大小和形狀, 選擇相應(yīng)器械配合醫(yī)生將異物抓住或取出,注意不可用力過猛,及時(shí)準(zhǔn)確,避免拖拉硬拽.對于部分尖銳異物,用異物鉗夾住,使其同食管平行,拉入透明帽內(nèi)將其取出.使用軟性外套管輔助治療的患者,給予患者輕咬并固定配套口墊,防止口墊脫出 ,將軟性外套管套于內(nèi)鏡尾端近手柄處,此時(shí)醫(yī)生方可操作,在醫(yī)生進(jìn)鏡過程中協(xié)助患者有效配合,使其保持平靜.當(dāng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)異物并調(diào)整好合適的位置后,將潤滑劑涂抹于軟性外套管表面及內(nèi)鏡表面,護(hù)士緩慢勻速的將軟性外套管沿鏡身放入患者食道上段,應(yīng)用“放松”等正面語言暗示患者,減輕其緊張與恐懼的心理,在放入過程中隨時(shí)觀察患者反應(yīng)及生命體征變化,注意動(dòng)作輕柔,不得使用暴力,速度不宜過快,當(dāng)外套管全部放入后,與口圈上的閥門鎖緊固定,避免其脫出移位.異物取出后,需再次進(jìn)鏡觀察,有無出血,穿孔等并發(fā)癥,給予相應(yīng)治療退鏡后,護(hù)士松口圈閥門,將軟性外套管取出.對于異物無法取出的患者,可考慮外科手術(shù)或推入胃內(nèi).術(shù)中觀察患者神志及生命體征的變化,及時(shí)有效的清理呼吸道,保持呼吸道通暢,不時(shí)安撫病人,使病人情緒穩(wěn)定.２．５ 術(shù)后護(hù)理異物取出后,囑患者２小時(shí)后可進(jìn)食溫涼流食,勿飲熱水,如出現(xiàn)腹痛,嘔吐,黑便等癥狀,及時(shí)就診.如出現(xiàn)并發(fā)癥,應(yīng)禁食水,住院給予相應(yīng)治療.指導(dǎo)患者加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí),避免類似事情的發(fā)生,一旦發(fā)生應(yīng)立即就醫(yī),切忌自行處理.增強(qiáng)父母安全意識(shí),加強(qiáng)對兒童的看護(hù)和正確引導(dǎo).３ 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS１６．０處理軟件,卡方檢驗(yàn)分析,P＜０．０５為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(具體見下表).４ 結(jié)果此次１２６例患者中,傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療的患者異物成功取出率為７７．０１％,未取出率為２２．９９％,并發(fā)癥率為２２．９９％,出現(xiàn)食管上段粘膜損傷及出血的患者共２０例,出血嚴(yán)重予外科手術(shù)治療的患者１例.應(yīng)用軟性外套管治療的患者異物成功取出率為１００％,并發(fā)癥為２．５６％,出現(xiàn)食管粘膜輕度損傷患者１例,無出血,穿孔等并發(fā)癥發(fā)生.５ 討論從回顧性研究中可以看出,造成上消化道異物的種類、性質(zhì)多種多樣,應(yīng)用內(nèi)鏡下異物取出術(shù)方法簡單、可行,能夠減輕患者痛苦,但在治療過程中風(fēng)險(xiǎn)大,并發(fā)癥多.通過以上兩組方法對比,術(shù)中應(yīng)用內(nèi)鏡軟性外套管的患者全部成功取出異物,無并發(fā)癥發(fā)生,較普通內(nèi)鏡下的消化道異物取出術(shù)成功率高,并發(fā)癥少,危險(xiǎn)性低.因此,內(nèi)鏡軟性外套管能夠保護(hù)消化道粘膜、避免誤吸,為內(nèi)鏡操作提供了進(jìn)出的通道,使用安全、簡便、可靠[３],在治療過程中,良好的醫(yī)護(hù)配合對于手術(shù)的成功起著舉足輕重的作用.５．１ 銳物體取出護(hù)理配合軟性外套管在尖銳物體的異物取出術(shù)中能有效避免并發(fā)癥的發(fā)生.在異物取出術(shù)中,可以將異物拉進(jìn)軟性外套管中段后,護(hù)士松口圈閥門,一手拿住軟性外套管,一手夾緊異物,與醫(yī)生同步將全部器械退出患者體內(nèi),注意醫(yī)護(hù)配合一致性,切勿一快一慢,避免食管上段及食管入口處等狹窄部位的粘膜損傷.５．２ 長形異物取出護(hù)理配合對于長形異物如牙刷等,應(yīng)用軟性外套管可避免其在食管上段的滑脫,造成窒息.術(shù)中護(hù)士應(yīng)安撫病人,集中精力,應(yīng)用圈套器等器械抓緊異物后,調(diào)整方向,與外套管平行,將其帶入軟性外套管內(nèi),配合醫(yī)生與內(nèi)鏡一同勻速取出,操作過程簡便安全.５．３ 藥物壓緊包裝取出護(hù)理配合此種異物取出難度大,風(fēng)險(xiǎn)高,尤其當(dāng)異物位于食管上段時(shí),患者吞咽或惡心等不良反應(yīng)大,食管常處于緊閉狀態(tài),因內(nèi)鏡視野不清晰,容易引起食管穿孔[４].術(shù)中護(hù)士協(xié)助放入軟性外套管后,撐開的食管上段,釋放嵌入的壓緊包裝,配合使用異物鉗,準(zhǔn)確夾緊并取出異物,此方法操作簡單,易行,大大提高此類異物取出的成功率,減少并發(fā)癥的發(fā)生率.５．４食物嵌塞護(hù)理配合在本文中,由于食物塊的嵌塞也較為多見,需要反復(fù)多次進(jìn)鏡,將食物碎塊取出.食管取異物術(shù)時(shí)因內(nèi)鏡反復(fù)多次通過口咽部,治療時(shí)間相對較長,患者的依從性成為影響治療效果的最主要原因[５].術(shù)中護(hù)士應(yīng)安撫病人,配合醫(yī)生固定軟性外套管,確保其穩(wěn)固,保證異物順利取出,并密切觀察病人生命體征的變化.綜上所述,應(yīng)用內(nèi)鏡軟性外套管的異物取出術(shù),具有良好的臨床實(shí)用性和安全性,減少了對消化道黏膜的損傷,提高了異物取出成功率,縮短了取異物的時(shí)間,避免了并發(fā)癥[６].同時(shí),操作過程中護(hù)士與醫(yī)生的密切配合、技術(shù)的嫻熟,給予患者及時(shí)有效的心理護(hù)理及指導(dǎo),對增加異物取出術(shù)成功率,減少并發(fā)癥,減輕病人痛苦的起著重要作用

第三篇：成人氣管、支氣管異物54例報(bào)告

【關(guān)鍵詞】 異物

氣管、支氣管異物是耳鼻咽喉科常見的危急癥，多見于5歲以下兒童，3歲以下更多見［1］。成人氣管、支氣管異物相對少見。我科1994~2005年共收治54例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與 方法

1.1 一般資料 54例成人氣管、支氣管異物，男38例，女16例，年齡18~79歲；就診時(shí)間2h~3個(gè)月。異物部位：聲門下異物5例（均為義齒），氣管異物8例；右支氣管異物24例，左支氣管異物17例。異物種類：義齒、牙齒類5例，氣管套管內(nèi)套管8例，大頭針、鐵釘類13例，大蒜瓣、胡蘿卜塊類17例，桂圓類11例。

1.2 臨床表現(xiàn) 54例患者中32例提供明確異物吸入嗆咳病史，22例就診于其他科室，在行胸部ct、胸部x線片等檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)有金屬類異物。癥狀：陣發(fā)性咳喘17例，胸悶、憋氣20例，ⅰ度喉梗阻3例，胸痛9例，肺部感染15例，無癥狀者15例。聽診：聲門下異物、氣管異物雙側(cè)呼吸音差異無顯著性，8例可聞及哮鳴音。41例支氣管異物中，患側(cè)呼吸音明顯減弱5例，稍顯減弱18例，其余18例雙側(cè)呼吸音差異無顯著性。x線檢查（胸部正、側(cè)位片、肺ct、胸透）陽性表現(xiàn)51例。

1.3 治療 方法 54例中3例大蒜類支氣管異物患者住院后行患側(cè)臥位，自行咳出。8例氣管套管內(nèi)套管類氣管異物患者，在心電圖、血氧飽和度監(jiān)測下，給予基礎(chǔ)麻醉，1%地卡因行原氣管切開口氣管內(nèi)黏膜表面麻醉2~3次，由原氣管切開口置入纖維喉鏡，明視下由原氣管切開口伸入異物鉗，順著內(nèi)套管的弧度鉗取出。其余43例均 應(yīng)用 氯胺酮和γ-羥丁酸鈉靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中心電、血氧飽和度監(jiān)測，24例支氣管異物均于全麻成功后直接喉鏡下導(dǎo)入支氣管，首先檢查健側(cè)支氣管，吸凈分泌物，然后進(jìn)入患側(cè)支氣管,仔細(xì)吸凈分泌物,發(fā)現(xiàn)異物后認(rèn)真觀察異物嵌頓情況、周圍黏膜的情況及有無縫隙、縫隙的方向，然后選用合適的異物鉗鉗取。術(shù)中5例桂圓類異物因進(jìn)入段以下支氣管，支氣管鏡下無法取出，其中6例于纖維支氣管鏡下鉗取成功；3例開胸取出，2例聲門下異物，全麻成功支撐喉鏡暴露聲門，給予高頻通氣，結(jié)合x線檢查結(jié)果，鉗取異物。

術(shù)后應(yīng)用抗生素，霧化吸入治療，預(yù)防控制感染和喉水腫，密切觀察生命體征的變化。

結(jié)果

術(shù)中明顯喉水腫5例，行氣管切開術(shù)，術(shù)后2~3天堵管，5~7天后拔管出院。術(shù)后氣胸2例，均經(jīng)保守治療7~14天痊愈出院。2例術(shù)后死亡，其中1例術(shù)后并發(fā)腦出血死亡，另1例術(shù)后當(dāng)晚呼吸、心臟驟停，給予心肺腦復(fù)蘇無效死亡。

討論

成人氣管、支氣管異物相對少見，分析 我科收治的54例病例，其特點(diǎn)為：（1）相對于兒童，誤診率較低，但仍有一定的漏診率及誤診率。其中8例無明確的異物吸入嗆咳史。4例為外傷患者，在急診行常規(guī)胸片檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)有牙齒類異物。5例因咳嗽、氣促按慢性支氣管炎、肺部感染等收入呼吸科，行肺ct、胸片檢查發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)異物，病史最長者3個(gè)月。1例主訴誤咽義齒2天，行胸部正側(cè)位x線檢查發(fā)現(xiàn)聲門下異物。（2）成人氣管、支氣管異物癥狀，體征均不如兒童明顯。有 研究 提示，沒有明確的異物病史，體格檢查、x線檢查陰性均不能排除氣管、支氣管異物、氣管鏡對氣管、支氣管異物的診斷、治療不但重要，而且特別有效［2］。（3）9例氣管切開需長期帶管患者，因未定期更換氣管套管，使內(nèi)套管老化、腐蝕而脫落于氣管內(nèi)。（4）13例大頭針、鐵釘類異物患者，均為作業(yè)時(shí)，口含該類異物而誤吸所致。（5）17例大蒜瓣、胡蘿卜塊異物患者，6例為腦梗死患者，1例為向口內(nèi)扔食大蒜瓣而誤吸。11例因食用桂圓時(shí)嗆入氣管中。

第四篇：宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)

宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)

【適應(yīng)證】

1.放臵節(jié)育器的期限已到，須取出重新放臵者。

2.計(jì)劃再生育者。

3.放臵節(jié)育器后因副作用或并發(fā)癥，經(jīng)治療無效者。

4.經(jīng)B超或X線檢查節(jié)育器移位或變形，須取出重新放臵者。

5.帶器妊娠，作人工流產(chǎn)時(shí)同時(shí)取出。

6.絕經(jīng)6個(gè)月～1年。

【禁忌證】

1.急性生殖器炎癥，需用抗生素控制感染后再取。

2.急性嚴(yán)重的陰道炎、宮頸炎，應(yīng)先控制感染，然后取出，有尾絲者不受限

制。

【準(zhǔn)備】

1.取出時(shí)間以月經(jīng)來潮第1天或月經(jīng)后3～7d為宜，因子宮出血、劇烈腹

痛隨時(shí)可取。

2.金屬節(jié)育器不帶尾絲者，術(shù)前應(yīng)作X線或B超檢查，以了解節(jié)育器是否存

在及位臵，避免盲目操作。

3.測體溫超過37.5℃，應(yīng)查明原因，酌情是否取出。

4.排空膀胱。

5.婦科檢查了解子宮位臵，注意宮口是否有節(jié)育器尾絲。必要時(shí)查陰道分

泌物滴蟲、真菌，如有急性炎癥應(yīng)先進(jìn)行治療。

【方法】

1.麻醉與體位不需麻醉。取膀胱截石位。

2.手術(shù)步驟

(1)按常規(guī)消毒外陰道，鋪無菌巾。

(2)陰道檢查復(fù)查子宮大小、位臵、傾屈度及附件有無異常。

(3)取出節(jié)育器：擴(kuò)開陰道，消毒，見有尾絲者用長血管鉗夾住尾絲輕輕向

外牽引，一般取出無困難。無尾絲的節(jié)育環(huán)取出，鉗夾宮頸前唇，用探針探測宮

腔深度、方向及節(jié)育器的位臵，用取環(huán)鉤的鉤尖朝前(圖1)，后傾、后屈位則將

鉤尖朝后(圖2)，鉤住節(jié)育環(huán)的下緣(圖3)輕輕牽出。取下宮頸鉗，拭凈宮頸及

陰道，取出陰道窺器。

【結(jié)果判斷】

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)中注意要點(diǎn)

(1)防止損傷：子宮傾屈度未查清，取環(huán)鉤與子宮縱軸不一致，反復(fù)鉤取、節(jié)育器嵌入宮壁、盲目鉤取均易造成宮壁損傷。鉤取困難時(shí)，應(yīng)在X線透視或在B超引導(dǎo)下操作，或等待下次月經(jīng)后再取。

(2)節(jié)育器嵌入宮壁的取出：取環(huán)鉤確已觸到節(jié)育器的一部分，而鉤取困難

時(shí)，應(yīng)考慮到環(huán)嵌入宮壁。如鉤到一部分并稍有松動(dòng)，則應(yīng)輕輕牽拉，如仍不能

完全拉出時(shí)，常為環(huán)嵌入宮壁較深的現(xiàn)象，這時(shí)可將鉤到的一部分金屬絲拉到宮

口，將金屬絲剪斷，夾住一端向外牽拉(圖

4、圖5)。如觸不到節(jié)育器，可能為

完全嵌入宮壁深層，這時(shí)應(yīng)在宮腔鏡直視下試取。

(3)絕經(jīng)時(shí)間長，子宮萎縮，IUD 嵌入子宮的程度加重，取器困難易致并發(fā)

癥。為此可在取器前服用1周雌激素類藥物，軟化宮頸，使宮頸松弛，易于取出。

2.術(shù)后處理

(1)酌情休息。

(2)下次月經(jīng)后方能盆浴和過性生活。

(3)取器后如有流血，給予止血?jiǎng)?/p>

3.主要并發(fā)癥取出術(shù)一般很少有并發(fā)癥，但如手術(shù)不當(dāng)亦可能發(fā)生出血，感染甚至子宮穿孔者，預(yù)防與處理與放臵術(shù)同。

第五篇：纖維支氣管鏡檢查術(shù)

纖維支氣管鏡檢查術(shù)

主講人 時(shí)間

參加人員

纖維支氣管鏡檢查

是利用光學(xué)纖維內(nèi)鏡對支氣管管腔進(jìn)行的檢查。纖維支氣管鏡可經(jīng)口腔、鼻腔、氣管導(dǎo)管或氣管切開套管插入段、亞段支氣管，甚至更細(xì)的支氣管，可在直視下行活檢或刷檢、鉗取異物、吸引或清除阻塞物，并可作支氣管肺泡灌洗，行細(xì)胞學(xué)或液體成分的分析。另外，利用支氣管鏡可注入藥物，或切除氣管內(nèi)腔的良性腫瘤等。纖維支氣管鏡檢查成為支氣管、肺和胸腔疾病診斷及治療不可缺少的手段。

適應(yīng)癥

1）原因不明的咯血，需明確病因及出血部位，或需局部止血治療者；

2）胸部X線占位改變或陰影而致肺不張、阻塞性肺炎、支氣管狹窄或阻塞，刺激性咳嗽，經(jīng)抗生素治療不緩解，疑為異物或腫瘤的病人 3）用于清除粘稠的分泌物、粘液栓或異物；

4）原因不明的聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹或隔神經(jīng)麻痹、上腔靜脈阻塞 5）行支氣管肺泡灌洗及用藥等治療 6）引導(dǎo)氣管導(dǎo)管，進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管； 7）痰中查到癌細(xì)胞，胸部影像學(xué)陰性；

8）肺部感染需經(jīng)防污染毛刷或BAL分離鑒定病原菌；

9）診斷不清的肺部彌漫性病變；

10）需做BAL和TBLB檢查者；

11）懷疑氣管食管瘺者；

12）觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷；

13）選擇性支氣管造影；

14）肺癌的分期；

15）氣管切開或氣管插管留置導(dǎo)管后懷疑氣管狹窄；

16）氣道內(nèi)肉芽組織增生、氣管支氣管軟骨軟化

禁忌癥

1）麻醉藥物過敏，不能用其他藥物代替者；

2）肺功能嚴(yán)重?fù)p害，重度低氧血癥，不能耐受檢查者；

3）嚴(yán)重肝、腎功能不全，全身狀態(tài)極度衰竭者；

4）嚴(yán)重心功能不全、高血壓和心律失常者； 5）顱內(nèi)壓升高者； 6）有主動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)者；

7）出凝血機(jī)制障礙，血小板〈 75,000/mm3；

8）哮喘發(fā)作或大咯血者，及近期上呼吸道感染或高熱者；

操作前準(zhǔn)備

1）病人準(zhǔn)備

向病人及家屬說明檢查目的、操作過程及目的、操作過程及有關(guān)配合注意事項(xiàng)，以消除緊張情緒，取得合作。纖維支氣管鏡檢查是有創(chuàng)性操作，術(shù)前病人應(yīng)簽署知情同意書。病人術(shù)前4h禁食禁水，以防誤吸。病人若有活動(dòng)性義齒應(yīng)事先取出。

2）術(shù)前用藥

評估病人對消毒劑、局麻藥或術(shù)前用藥是否過敏，防止發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑給予阿托品1mg或地西泮10mg肌注，以減少呼吸道分泌和鎮(zhèn)靜

3）物品準(zhǔn)備

備好吸引器和復(fù)蘇設(shè)備，以防術(shù)中出現(xiàn)喉痙攣和呼吸窘迫，或因麻醉藥物的作用抑制病人的咳嗽和嘔吐反射，使分泌物不易咳出。

操作過程

纖維支氣管鏡可經(jīng)鼻或口插入，目前大多數(shù)經(jīng)鼻插入。病人常取仰臥位，不能平臥者可取坐位或半坐位?？梢灾币曄伦陨隙乱来螜z查各葉、段支氣管。支氣管鏡的末端可做一定角度的旋轉(zhuǎn)，術(shù)者可依據(jù)情況控制角度調(diào)節(jié)鈕。護(hù)士密切觀察病人的生命體征和反應(yīng)，按醫(yī)生指示經(jīng)纖維支氣管鏡滴入麻醉劑作黏膜表面麻醉，并根據(jù)需要配合醫(yī)生做好吸引、灌洗、活檢、治療等相關(guān)操作。

操作后護(hù)理

1）病情觀察

密切觀察病人有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難；觀察分泌物的顏色和特征。向病人說明術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，特別是活檢后會(huì)有少量咯血及痰中帶血，不必?fù)?dān)心，對咯血者應(yīng)通知醫(yī)生，并注意窒息的發(fā)生。2）避免誤吸

術(shù)后2h內(nèi)禁食禁水。麻醉消失、咳嗽和嘔吐反射回復(fù)后可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。進(jìn)食前試驗(yàn)小口喝水，無嗆咳在進(jìn)食。

3）減少咽喉部刺激的、術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)避免吸煙、談話和咳嗽，是聲帶得以休息，以免聲音嘶啞和咽喉部疼痛