第一篇：護理病例討論記錄的內(nèi)容

護理病例討論記錄的內(nèi)容: 1.患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、診斷;主持人姓名及技術(shù)職稱;記錄人.2.討論時間,地點，參加討論的人員，查房的種類.需要解決的問題.3.病例屬性:普通病例,疑難危重病例,死亡病例.4.討論記錄:討論記錄主要將發(fā)言人提出的護理措施建議,不同見解,總結(jié)的經(jīng)驗,查房者的總結(jié)，該病種的先進方法及國內(nèi)外的技術(shù)發(fā)展信息.護理病例討論程序

1.準備選者討論病例,確定討論時間.2.通知參加人員.3.主持人說明討論的目的及需要解決的問題.4.責(zé)任護士報告病例及治療護理情況.5.主持人組織討論.6.參加討論者發(fā)表意見.7.主持人做總結(jié)，介紹國內(nèi)外對本病治療護理上的先進成果及方法.護理病歷討論記錄 時間： 時間： 地點： 地點： 主持人： 主持人： 趙慧麗 職稱： 職稱：護師 年 月 日 討論目的及需要解決的問題： 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護理措施及護理 討論目的及需要解決的問題： 診斷？ 診斷？ 參加人員： 參加人員： 討論內(nèi)容： 討論內(nèi)容：趙慧麗 趙慧麗：蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血 性腦血管病，血液直接這樣流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，此外，性腦血管病，血液直接這樣流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，此外，危急 直接這樣流入蛛網(wǎng)膜下腔 臨床還可見因腦實質(zhì)內(nèi)，腦室出血，臨床還可見因腦實質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng) 出血 膜下腔者，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，又有外傷性，膜下腔者，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，又有外傷性，蛛網(wǎng)膜下腔出血約占急性腦卒中 10% 20% 的 10%，占出血性腦卒中的 20%。請各位對蛛網(wǎng)膜下腔出血治療提出的護理方案進行討論，請各位對蛛網(wǎng)膜下腔出血治療提出的護理方案進行討論，完善護理診斷與護理措施 并提出自己的見解。并提出自己的見解。徐立琴護師：護理診斷: 頭痛：與血液刺激疼痛敏感結(jié)構(gòu)或顱內(nèi)壓增高有關(guān)。徐立琴護師：護理診斷:⑴頭痛：與血液刺激疼痛敏感結(jié)構(gòu)或顱內(nèi)壓增高有關(guān)。⑵意 護師 識障礙：與腦功能受損有關(guān)。清理呼吸道無效：與意識障礙有關(guān)。言語溝通障礙： 識障礙：與腦功能受損有關(guān)。⑶清理呼吸道無效：與意識障礙有關(guān)。⑷言語溝通障礙：與 意識障礙或相關(guān)的言語功能區(qū)域受損有關(guān)。軀體移體障礙：與意識障礙、肢體癱瘓有關(guān)。意識障礙或相關(guān)的言語功能區(qū)域受損有關(guān)。⑸軀體移體障礙：與意識障礙、肢體癱瘓有關(guān)。關(guān)的言語功能區(qū)域受損有關(guān) ⑹生活自理缺陷：與意識障礙、肢體癱瘓或感覺障礙有關(guān)。⑺大小便失禁：與意識障礙或 生活自理缺陷：與意識障礙、肢體癱瘓或感覺障礙有關(guān)。大小便失禁： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)自主控制發(fā)生障礙有關(guān)。潛在并發(fā)癥：受損、皮膚完整性受損。中樞神經(jīng)系統(tǒng)自主控制發(fā)生障礙有關(guān)。⑼潛在并發(fā)癥：受損、皮膚完整性受損。趙慧麗護師： 趙慧麗護師： ⒈按神經(jīng)系統(tǒng)一般護理常規(guī)。按神經(jīng)系統(tǒng)一般護理常規(guī)。2．蛛網(wǎng)膜下腔出血易復(fù)發(fā)，患者半數(shù)以上意識清醒。由于疾病的影響或患者的不適應(yīng) 蛛網(wǎng)膜下腔出血易復(fù)發(fā)，患者半數(shù)以上意識清醒。而不接受治療及護理，因此護理時要向患者耐心講解臥床的重要性，而不接受治療及護理，因此護理時要向患者耐心講解臥床的重要性，協(xié)助患者在床上大小 周以上，切忌無枕仰天平臥，便，逐漸養(yǎng)成臥床的習(xí)慣。急性期絕對臥床休息 4 周以上，切忌無枕仰天平臥，避免搬動 逐漸養(yǎng)成臥床的習(xí)慣。和不必要的操作，治療和護理相對集中，減少對病人的干擾，護理操作均應(yīng)輕柔。和不必要的操作，治療和護理相對集中，減少對病人的干擾，護理操作均應(yīng)輕柔。保持病 和護理相對集中 1 室安靜，減少探視。室安靜，減少探視。3 頭痛護理 由于滯留的血液刺激腦膜組織而引起頭痛，是該疾病的重要癥狀之一。由于滯留的血液刺激腦膜組織而引起頭痛，是該疾病的重要癥狀之一。劇烈的頭痛使患者 煩躁不安和恐懼，因此護理時應(yīng)保持環(huán)境安靜，輕輕按摩頭部，用濕毛巾或冰袋冷敷，煩躁不安和恐懼，因此護理時應(yīng)保持環(huán)境安靜，輕輕按摩頭部，用濕毛巾或冰袋冷敷，轉(zhuǎn) 移患者的注意力，放松情緒，必要時給予脫水劑、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑或腰穿減壓。移患者的注意力，放松情緒，必要時給予脫水劑、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑或腰穿減壓。徐素貞主管護師： 徐素貞主管護師： 1．控制補液量和速度，每日入量在 1500ml，以免加重腦水腫。并記錄出入量。控制補液量和速度，1500ml，以免加重腦水腫。并記錄出入量。2．排便指導(dǎo)：由于臥床及疾病的影響，患者易便秘，因此要指導(dǎo)患者正確排便，不應(yīng) 排便指導(dǎo)：由于臥床及疾病的影響，患者易便秘，因此要指導(dǎo)患者正確排便，用力，以避免用力過度造成再次出血，必要時用開塞露或溫皂水灌腸，以協(xié)助排便。用力，以避免用力過度造成再次出血，必要時用開塞露或溫皂水灌腸，以協(xié)助排便。保持 力過度造成再次出血 大小便通暢。避免屛氣，進食過飽。大小便通暢。避免屛氣，進食過飽。心理指導(dǎo)：醫(yī)護人員對蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者要熱情、關(guān)心，多與患者交流，3 心理指導(dǎo)：醫(yī)護人員對蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者要熱情、關(guān)心，多與患者交流，發(fā)現(xiàn)患 者痛苦要及時處理，建立患者對醫(yī)護人員的信賴感，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，者痛苦要及時處理，建立患者對醫(yī)護人員的信賴感，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極 主動配合治療。主動配合治療。王美琴護士： 王美琴護士： 飲食指導(dǎo):發(fā)病初期應(yīng)給予高營養(yǎng)易消化的半流質(zhì)飲食，少食為宜;1 飲食指導(dǎo):發(fā)病初期應(yīng)給予高營養(yǎng)易消化的半流質(zhì)飲食，少食為宜;疾病恢復(fù)期給予普 食，多食蔬菜、水果，盡量做到色、香、味俱全。切忌過于飽餐，增加腹內(nèi)壓造成顱內(nèi)壓 多食蔬菜、水果，盡量做到色、味俱全。切忌過于飽餐，增高。神志清楚病人囑進食時動作緩慢，15° 30° 頭偏向一側(cè)，防止嗆咳。增高。神志清楚病人囑進食時動作緩慢，床頭抬高 15°～30°，頭偏向一側(cè)，防止嗆咳。保持大便通暢。切忌用力排便，必要時遵醫(yī)囑給予通便藥。保持大便通暢。切忌用力排便，必要時遵醫(yī)囑給予通便藥。2．保持呼吸道通暢，翻身拍背。保持呼吸道通暢，翻身拍背。3．高熱給予物理降溫，頭部禁用酒精。高熱給予物理降溫，頭部禁用酒精。4．保護肢體和皮膚。手腕、足踝應(yīng)置于關(guān)節(jié)功能位、關(guān)節(jié)受壓部位托以棉墊。定時慢 保護肢體和皮膚。手腕、足踝應(yīng)置于關(guān)節(jié)功能位、關(guān)節(jié)受壓部位托以棉墊。動作翻身，當翻向側(cè)時，患側(cè)部墊枕，以防關(guān)節(jié)強直。小時內(nèi)只能移動肩、臀部，動作翻身，當翻向側(cè)時，患側(cè)部墊枕，以防關(guān)節(jié)強直。發(fā)病 24 小時內(nèi)只能移動肩、臀部，以免因翻身而牽動頭部。手腕和足部置于關(guān)節(jié)功能位，以免因翻身而牽動頭部。每日協(xié)助患者作被動運動 2 次，手腕和足部置于關(guān)節(jié)功能位，避 免形成關(guān)節(jié)僵直、畸形攣縮和肌肉萎縮。免形成關(guān)節(jié)僵直、畸形攣縮和肌肉萎縮。方筱君護士長： 筱君護士長： 1．觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等變化，保持血壓穩(wěn)定，避免血壓忽高忽低； 觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等變化，保持血壓穩(wěn)定，避免血壓忽高忽低； 及時發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀；觀察嘔吐物和大便的顏色、性質(zhì)，了解胃內(nèi)有無出血。嚴密觀察 及時發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀；觀察嘔吐物和大便的顏色、性質(zhì)，了解胃內(nèi)有無出血。腦疝前驅(qū)癥狀 嘔吐物和大便的顏色 頭痛的性質(zhì)、強度、持續(xù)時間。如發(fā)現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐并呈噴射狀、頭痛的性質(zhì)、強度、持續(xù)時間。如發(fā)現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐并呈噴射狀、腦膜刺激征明顯 及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。由于尼莫地平具有較強的擴血管作用，可造成血壓下降，2．藥物觀察 ：由于尼莫地平具有較強的擴血管作用，可造成血壓下降，一些患者 2 可出現(xiàn)頭痛癥狀，另外，尼莫地平為酒精溶劑，部分患者可有頭暈、心慌等反應(yīng)，可出現(xiàn)頭痛癥狀，另外，尼莫地平為酒精溶劑，部分患者可有頭暈、心慌等反應(yīng)，甚至感 覺難以耐受。輸液過程中注意慢滴，如有條件應(yīng)使用輸液泵控制輸液速度，覺難以耐受。輸液過程中注意慢滴，如有條件應(yīng)使用輸液泵控制輸液速度，并密切注意患 者的反應(yīng)及血壓變化,劇烈頭痛時應(yīng)報告醫(yī)生，考慮是否暫停。尼莫地平說明書：（尼莫地平說明書 者的反應(yīng)及血壓變化,劇烈頭痛時應(yīng)報告醫(yī)生，考慮是否暫停。尼莫地平說明書：只能使（用聚乙烯輸注管，醫(yī)院的聚氯乙烯管不能使用，需聯(lián)合輸液，用聚乙烯輸注管，醫(yī)院的聚氯乙烯管不能使用，需聯(lián)合輸液，禁止單獨輸注和將藥液加入 其他輸液瓶或輸液袋。盡量將輸注管與中心靜脈導(dǎo)管相連，其他輸液瓶或輸液袋。盡量將輸注管與中心靜脈導(dǎo)管相連，連到外周靜脈血管有導(dǎo)致血栓 性靜脈炎的危險。輸注速度按醫(yī)囑）。性靜脈炎的危險。輸注速度按醫(yī)囑）總結(jié)：本病情危重, 如不及時正確處理，可導(dǎo)致腦疝而死亡。根據(jù)病情采取護理措施，總結(jié)：本病情危重, 不及時正確處理，可導(dǎo)致腦疝而死亡。根據(jù)病情采取護理措施，并給予全程?？谱o理，取得良好效果。并給予全程?？谱o理，可取得良好效果。

理病例討論記錄模板 日期2011年 12月6 日 時間1600 地點ICU護理站 主持人 主管護師護士長 主題疑難病例□ 危重病例□ 重大手術(shù)病例□ 主講人 孟繁紅 記錄人 參加人員主管護師 護 師 護 士 內(nèi)容記錄

一、主持人發(fā)言

1、介紹病例討論目的

二、責(zé)任護士匯報病史

1、簡要病史 一般資料 床號4 患者姓名欒仲杰 性別男 年齡88 住院號 337097 入院診斷缺血缺氧性腦病、呼吸衰竭、意識不清待查、腦出血 簡要病例匯報 患者欒仲杰男性88歲職業(yè)離休干部于2011年10月5日7:55日門診以意識不清待查、腦出血為診斷收入院患者家屬代訴“發(fā)現(xiàn)患者意識不清2小時伴抽搐1次雙拳緊握呼之不能應(yīng)答強刺激無反應(yīng)呈鼾式呼吸牙關(guān)、雙眼緊閉抽搐3分鐘緩解。

2、查體T P R BP 神志精神陽性體征。T 37.2 度。P 128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分神智不清呈淺昏迷狀態(tài)雙側(cè)瞳孔直徑2毫米。對光反射遲鈍格拉斯評分分。呼吸略促口唇發(fā)紺頸軟無抵抗。雙肺下葉問及細小濕性啰音心律128次/分律齊。腹軟腹壁反射消失。腸鳴音存。肌張力減弱肌力無法測

3、既往史無糖尿病肝炎食物及藥物過敏史

4、輔助檢查頭顱、胸廓CT檢查示腦萎縮陳舊性肺結(jié)核雙下肺炎癥。

5、入院后主要醫(yī)囑入院后遵醫(yī)囑給予報病危。重癥監(jiān)護心電監(jiān)護氧氣吸入升分鼻導(dǎo)管 禁食水。治療給予降壓、脫水、抗炎、保護胃黏膜營養(yǎng)腦細胞、化痰、補液對癥處理。

6、病人住院后的病情演變及治療與護理今天是住院第幾天病情如何 今天是住院第三天24小時排出尿量約1100毫升經(jīng)治療、護理患者雙下肢浮腫減輕地高辛0.125mgmgbidiv.心電監(jiān)測示現(xiàn)心率由120次/分降至84次/分仍纖顫。血壓110/70mmHg飲食睡眠仍差護理問題仍存在氣體交受損換及體液潴留。

7、護理診斷與護理措施、評價 1.焦慮、緊張與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識有關(guān)。護理措施1向病人講解疾病的相關(guān)知識。2多與患者交流鼓勵患者說出自己的想法。3.生活自理缺陷與肢體偏癱有關(guān) 護理措施 1協(xié)助做好口腔護理保持口腔清潔衛(wèi)生。2協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。4.皮膚完整性受損 護理措施1每23小時協(xié)助翻身一次避免骶尾部繼續(xù)受壓。2保持床鋪干凈、整齊防止皮膚受摩。1.潛在并發(fā)癥尿路感染 護理措施1鼓勵病人多飲水增加尿量以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。2保持會陰部清潔、干燥。3做好引流管護理每天更換引流袋。2.潛在并發(fā)癥便秘 護理措施1多食粗纖維膳食增強腸蠕動促進排便。2用手在臍周順時針按摩每晚12次每次1530分鐘。3必要時給予軟便劑或緩瀉劑但禁止灌腸、三、主持人提出討論問題 例如1.如何預(yù)防心衰的復(fù)發(fā) 2.如何避免心臟猝死 3 焦慮急躁情緒未緩解

四、討論記錄 問題1.護師朱 預(yù)防馬老師心力衰竭復(fù)發(fā)應(yīng)采取的護理措施 心力衰竭的誘發(fā)因素感染心律失常血容量增加體力過勞情緒激動治療不當或藥物反應(yīng)原有心臟病加重或并發(fā)其他及疾病。但馬老師患病的時間不很長但是心力衰竭復(fù)發(fā)次均因活動量增加一周來過勞誘因出現(xiàn)心悸氣短癥狀加重輕微活動后氣喘。休息后好轉(zhuǎn)。我們在護理中要避發(fā)因素應(yīng)做到根據(jù)氣溫及時添加衣物防止感冒保持情緒平穩(wěn)。床邊活動應(yīng)制定活動時間表每日床邊或活動現(xiàn)在不應(yīng)多于分鐘。有效睡眠時間應(yīng)在小時以上。飲食還以少量多餐避免過飽為好飲水量根據(jù)尿量控制在毫升內(nèi)/日。每日攝入鈉鹽左右對 于馬老師還應(yīng)該控制含鈉鹽食品的攝入如有心慌氣短的感覺要安靜休息。在輸液中的速度要控制在滴/分。及時的發(fā)現(xiàn)心力衰竭情況早發(fā)現(xiàn)及時處理。護師陳 洋地黃類強苷能直接加強心肌收縮增加心搏血量從而使心臟收縮末期殘余血量減少舒張末期壓力下降有利于緩解各器官淤血并減慢心率。為了配合醫(yī)生正確使用洋地黃類強心藥護士應(yīng)掌握常用洋地黃類制劑和劑量。洋地黃類制劑的給藥方法。洋地黃類藥物中毒反應(yīng)的觀察。使用洋地黃類藥物的注意事項。洋地黃中毒的長處理。主管護師王 患者應(yīng)用利尿劑后護士應(yīng)注意觀察水腫有無消退氣急有無好轉(zhuǎn)尿量有無增加。記出入液量量體重腹圍用大劑量強心劑、利尿劑可致尿量過多血容量驟減血壓下降故應(yīng)監(jiān)測血壓觀察有無電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)并及時抽血查電解質(zhì)如 失鈉性低血癥多因利尿過多引起血容量減少表現(xiàn)為脫水血壓下降尿量而比重高稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫水潴留較鈉潴留更多表現(xiàn)為無口渴感尿少兒比重低低鉀血癥使心肌對洋地黃的敏感性增高誘發(fā)洋地黃中毒高鉀血癥與保鉀作用較強的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥合用時應(yīng)注意注意事項用藥時間利尿劑盡可能在白天給藥。、肌內(nèi)注射利尿劑以清晨上午為宜以免病人因排尿頻繁二影響睡眠和受涼不利于心衰的控制。指導(dǎo)病人在單獨用排鉀利尿劑且用藥劑量不大時從食物中補鉀即可。含鉀較高的食物有豆類食物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗。主管護師范 護士在給病人心電圖監(jiān)護時應(yīng)重點監(jiān)測心率心律及血壓血氧飽和度。若心率小于 次、分或方式傳導(dǎo)阻滯頻發(fā)室早應(yīng)立即通知醫(yī)生根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉輸液速度使血壓維持在/減輕心臟負荷。問題。主管護師徐 馬老師應(yīng)多次心衰伴心律失常心界擴大極易出現(xiàn)心臟猝死這也是心血管病防治中的重要問題我們在對馬老師護理工作中應(yīng)熟練掌握猝死急救的應(yīng)急預(yù)案當病人心臟驟停時立即與醫(yī)生配合搶救.叩擊心前區(qū)和進行胸外按壓通知醫(yī)師 備齊各種搶救藥物及用品。2建立靜脈通道準確迅速及時地遵醫(yī)囑給藥。3靜脈推注腎上腺素或阿托品。4心室顫動積極配合醫(yī)師做心電除顫。5心搏驟停或嚴重心動過緩時根據(jù)需要積極配合醫(yī)師安置臨時心臟起搏。6吸氧保持呼吸道通暢必要時配合醫(yī)師行氣管插管及輔助呼吸。7腦缺氧時間較長時頭部科置冰袋或冰帽。8注意保暖防止并發(fā)癥9記錄24小時出、入水量。問題3 主管護師胡 馬老師對不能自理生活有焦慮情緒應(yīng)加強心理護理。慢性心功能不全病人面臨的最大難題是體力活動受限心功能不全的程度越重體力活動越受限制。直至不能從事任何體力活動。因此病人常常處于絕望、不安、焦慮、內(nèi)疚等心理狀態(tài)而長期活動受限也易使病人家屬忽略或漠視病人的病情。馬老師現(xiàn)心功能三級心衰二度我們應(yīng)經(jīng)常與馬老師溝通盡量解決他的需求及時了解心理狀態(tài)及時檢測癥狀和心率情況現(xiàn)在馬老師仍不適于離床活動科幫助其進行被動肢體活動每日三次每次10至15 分鐘逐漸的增強適應(yīng)和應(yīng)對 力使病人的活動能力循序漸進的提高病人在自己能夠活動的狀態(tài)下緩解病人的焦慮心理。

五、主持人綜合意見與總結(jié)下一步護理措施 感謝大家對我科室該病人護理提出的問題給予寶貴意見提高了大家的護理水平。1.該患者屬于高齡既往有長期反復(fù)心衰后出現(xiàn)心臟增大易猝死大家不能輕視應(yīng)按上述討論的護理問題密切觀察隨時做好搶救準備同時向患者及家屬進行健康宣教注意心臟猝死的危險因素性別年齡冠心病家族史低密度脂蛋白膽固醇水平高血壓吸煙和糖尿病積極預(yù)防。2目前微量注射泵應(yīng)用于患者對全心衰控制入液量又保證治療有效濃度有積極顯著的效果應(yīng)堅持使用。3患者在應(yīng)用擴張血管劑特別是硝普鈉應(yīng)對血壓嚴密監(jiān)測。4利尿劑應(yīng)用的同時應(yīng)注意觀察有無電解質(zhì)紊亂發(fā)現(xiàn)情況及時看通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。5目前馬老師每1至2 天排便一次可繼續(xù)應(yīng)用緩瀉藥防止排便用力使收縮壓上升甚至造成血管破裂目前馬老師狀態(tài)比較好但是還有焦慮的情緒護士藥加強心理方面的護理使患者早日康復(fù)。

3ICU一部護理病例討論記錄

時間： 2012-08-20 地點：ICU一部醫(yī)護辦公室 病例討論主持人：劉文彩

參加人員：劉文彩（護士長）、劉平、韓文莉、竇海立、周英華、徐國、馬紅云、張倩、梁欣鑫、趙靜、孫亞男、王文文、陳建飛

病人姓名：李洪為住院號：698969診斷：COPD

1、病例討論主要內(nèi)容

下面請責(zé)任護士周英華匯報病歷 責(zé)任護士周英華：

患者，李洪為、男，71歲，因反復(fù)的咳痰、喘、10余年，加重伴發(fā)熱6天，于 2012-08-05收入呼吸內(nèi)科，給予抗感染、解痙、平喘化痰及對癥支持治療，6號患者感喘憋明顯，紫紺、大汗、SPO289%，請我科會診，考慮呼衰，于10:23轉(zhuǎn)入我科，神志清、精神差、聽診雙肺呼吸音低，可聞及少量干濕性羅音，持續(xù)胸腔閉式引流通暢，可見氣泡溢出，SPO290%，目前診斷：

1、右側(cè)氣胸，慢性支氣管炎（急性感染期）

2、慢性阻塞性肺氣腫

3、肺心??；既往史：對“左克”過敏。

患者入我科后，6—8號期間間斷應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，8號11:00無創(chuàng)效果較差，SPO2低，痰黃粘稠，咳出困難，血氣分析示PCO262.5mmHg.醫(yī)師給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，插管期間PCO2一直高于正常值，但壁應(yīng)用無創(chuàng)時效果好，17號拔除氣管插管，予鼻導(dǎo)管吸氧3L∕min PCO2上升，插管期間鎮(zhèn)靜，17—19號間斷應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，19號上午轉(zhuǎn)出，早晨血氣示PCO250.7mmHg，PO255.2mmHg 電解質(zhì)比較;Na+有偏低逐漸正常得到糾正；K+ 一直偏低，最低為2.4mmol∕L 血糖入科后在7—11 mmol∕波動；C反應(yīng)蛋白一直偏高，最高為10號57.95mg∕L 13號52.11mg∕L從入科一直應(yīng)用哌拉西林他唑吧坦納，6—10號應(yīng)用左克（10號停），9—12號追加激素，12號停激素改用萬古霉素，13號又用激素到19號

8號痰培養(yǎng)：大量煙曲霉菌用伏立康唑；體溫37—38℃12號最高38 胸片：肺氣腫合并感染（9號、12號）血凝、肝腎功正常、D二聚體0.9 mg∕L 8—14號：頻發(fā)室早，遂查ECG、心肌四項BNP1218 mg∕ml（開始是544）暫不支持心衰，予利多卡因2mg∕min持續(xù)泵入至到19號 8—19號一直予特布他林、布地奈德、異丙托溴銨一天三次霧化 8—19號尿量欠佳一直持續(xù)應(yīng)用速尿 7、10、13、16號四次灌腸通便 8—18號：腸內(nèi)營養(yǎng)，18號嘔吐兩次停能全力改胃腸減壓至19號 其他用藥：極化液、丹紅、低分子肝素鈉、胸腺肽、曲馬多（兩次）提出以下護理問題及措施：

一、焦慮

1、病人嚴重焦慮時，應(yīng)將其安置在安靜舒適的房間，避免干擾，專人看護

2、密切觀察軀體情況的變化并記錄，做好心理護理

3、向其講明激烈的情緒對身體的影響，讓病人從主觀上控制情緒反應(yīng)，注意對生命體征的嚴密監(jiān)護

4、平時運用良好的交流技巧。注意傾聽病人的主訴，允許病人有適量的精情緒宣泄，以防惡劣情緒爆發(fā)

二、活動無耐力

1、心理護理：強調(diào)堅持康復(fù)鍛煉的重要性，以取得主動配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

2、生活基礎(chǔ)護理：保持室內(nèi)空氣新鮮，加強基礎(chǔ)護理，應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥，防止受涼感冒

3、合理氧療

4、強調(diào)營養(yǎng)支持護理，高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物，少時多餐，避免辛辣刺激

5、保持呼吸道通暢，正確排痰，多飲水，必要時霧化吸入，易于痰液咳出

三、氣體交換受損

1、病人絕對臥床休息，保持舒適體位，以利于呼吸

2、嚴密觀察呼吸型態(tài)的變化，如呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度及使用呼吸機的情況，密切觀察病人呼吸困難的程度，嚴密觀察患者的生命體征

3、及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢

4、按醫(yī)囑給予消炎、化痰、平喘藥及霧化吸入，促進痰液排除，以利于呼吸

5、有計劃的安排各種治療和操作時間，盡量保證病人充足的休息時間

護士長：插管期間患者一直應(yīng)用力月西鎮(zhèn)靜，停鎮(zhèn)靜拔除插管后，患者煩躁嚴重，完全不配合醫(yī)務(wù)人員，甚至聽不進去其家屬的勸導(dǎo)；治療期間其PCO2一直高于正常值，CO2潴留現(xiàn)象沒有徹底解決；患者住ICU期間可能患上ICU綜合征，這就要求其責(zé)任護士在患者清醒后一定向其解釋他身在何方，現(xiàn)在的情況，做好心理護理，避免其產(chǎn)生焦慮、不安、煩躁等情緒，并給其說明為什么其家屬不能陪他，爭取患者的理解；鎮(zhèn)靜患者在停鎮(zhèn)靜前是否可以用右米托米定過度一下，這樣是否可以避免力月西的戒斷癥狀的產(chǎn)生，希望在以后的工作中，大家多總結(jié)經(jīng)驗。下面請每一位護士發(fā)言。

張倩：患者入科時持續(xù)胸腔閉式引流，要做好其護理，可采取以下護理措施：

1、保持密閉和無菌，并妥善固定。

2、半臥位或臥位，水封瓶應(yīng)置于患者的胸部水平60—100cm處

3、保持引流通暢，注意水柱波動，正常時4—6cm

4、預(yù)防感染

5、搬動患者時雙重夾閉

6、觀察引流液的量、性狀、水柱波動并準確記錄 7、48小時肺復(fù)張，24小時引流量少，X胸片示肺復(fù)張即可拔管并注意是否有呼吸困難

竇海立：患者煩躁嚴重，要給患者做好適當?shù)募s束，防墜床，約束期間要數(shù)以觀察約束部位皮膚情況；患者有腹脹，但胃腸減壓引流很少，所以要注意患者的大便情況；患者抱怨自己好幾天沒喝水吃飯了，其實一直給予胃腸營養(yǎng)，在患者可以咽水的情況下我們是否可以滿足氣管插管病人經(jīng)口喂水，滿足患者喝水感覺。

徐國：患者全身有水腫，一直應(yīng)用利尿藥，但患者一直喊渴，雖然從胃管給其注水，患者仍不滿足，對于病人的這種情況，我認為一：我們試著經(jīng)口喂水;二:向患者做好解釋，勸其少飲水，爭取其配合。在護理患者的過程中，要保持呼吸道通暢，適時吸痰，并做好濕化。

馬紅云：在病歷匯報時曾提到患者對“左克”有過敏史，醫(yī)囑6—10號一直給患者應(yīng)用“左克”，這個是否矛盾，既然對左克有過敏史，為什么再一次應(yīng)用左克時沒有出現(xiàn)或者沒被

發(fā)現(xiàn)有過敏癥狀對于這種有過敏史的患者，醫(yī)護一定要加強溝通，患者兩次肌注曲馬多，醫(yī)生對患者應(yīng)用曲馬多的適應(yīng)癥又是如何界定的呢，利多卡因從8號一直應(yīng)用到19號有必要應(yīng)用那么長時間嗎？總而言之，我們不僅要努力提高自己的業(yè)務(wù)水平，在臨床工作中，醫(yī)務(wù)之間的溝通太重要了。陳建飛：患者在6、7、814、17號PH值偏低，而在11、12、13、14、15號PH值又偏高，且K+ 一直偏高，PCO2一直偏高，存在水電解質(zhì)平衡紊亂，患者用速尿期間要避免低K+，并注意差血氣分析；患者用感染的情況，在應(yīng)用有創(chuàng)通氣時一定要注意無菌，各種有創(chuàng)操作必須嚴格無菌。

韓文莉：患者給我最深的印象就是恐懼，晚上難以入睡，雙目睜大、凝視，給人一種被驚嚇的感覺，在ICU中對于這種清醒的病人，我們很難深入到他的內(nèi)心深處了解他的感受，所以從一開始這種和病人的溝通簡直太重要了。劉平：患者的腹脹很可能與他的胃腸功能減弱有關(guān)，在補液治療的基礎(chǔ)上，可以少喂，同時可以增加保護胃黏膜、促消化的藥物。

梁欣鑫：對于這個病人我想提出信任問題，我感覺病人對我們極度的不信任，在煩躁過后對我們表現(xiàn)的時漠視、淡然、不屑一顧，完全不聽我們解釋，不予配合。我們必須采取有效的措施，預(yù)防患者出現(xiàn)這種情況。

護士長（補充）：這個問題提出的非常好，我們不能向病人輕易的許諾，比如說你明天就可以拔管了，你明天就可以轉(zhuǎn)出去了、、、、、、然而明天他的病情根本不允許給他拔管，根本轉(zhuǎn)不出去，他會認為你再騙他，產(chǎn)生抵觸情緒，不合作；為了安慰患者下一班的責(zé)任護士可能會說同樣的話，不信任在不知不覺中就產(chǎn)生了，對于這種清醒的病人，首先我們要和他進行有效的溝通，記錄一下他的問題，然后和醫(yī)生一起一一給他解決，解決不了的說明原因，我想這樣效果會好很多。

趙靜：像這種不合作的插管病人，為了防止墜床、脫管等意外，我們一定要給患者約束好，并時常觀察患者約束部位的皮膚，并讓患者明白這是為他好；患者痰培養(yǎng)示有大量的煙曲霉菌，所以要做好防護，保護自己，保護其他人，防止交叉感染。

孫亞男：聽了這么多大家的意見和建議或者說事感觸，我想再提一下心理護理的重要性。從一開始提出的以“疾病”為中心的護理到以“病人”為中心的護理，再到“責(zé)任制整體護理”，心理護理被越來越重視，我們單提心理護理“心理護理”有時會感覺很空洞其實在對病人做各種治療前向其解釋爭取配合，比如很簡單的為什么我只喂你200 ml的小米粥而不是400 ml，這一點一滴，都是心理護理的一分子。

王文文：我也認為和患者的溝通非常重要，從一開始就得只許成功不許失敗，讓患者充分的信任我們，這確實有困難，但我們必須努力做到，我們對于患者時陌生人，在疾病狀態(tài)下對一個陌生人產(chǎn)生信任是需要勇氣的，我們就要給患者這種勇氣。護士長總結(jié)：經(jīng)過上面大家的分析、討論、各抒己見，焦點聚集在給患者的健康教育、溝通、交流方面，確實在ICU病房中患者處于陌生的環(huán)境，面對陌生的人還遭受著巨大的痛苦，不管是精神還是軀體，都承受著我們無法了解的痛苦。在給患者的健康教育、溝通、交流方面我們一直有不足之處，我們大多是和病人家屬交流，忽略了患者本人，我們既然在這次的交流中找出了我們的不足之處就要改進，換位思考，與患者溝通，與醫(yī)生溝通，護理之間溝通，及時溝通，及時交流。我們ICU的工作，需要大家的團結(jié)協(xié)作，互幫互助，讓患者受益，讓自己進步，在每一次的病例討論中我們都要有收獲，大家注意總結(jié)經(jīng)驗，并巧妙的再應(yīng)用到實踐當中去。謝謝！

Xxxxxx附屬中醫(yī)院 中醫(yī)護理病歷討論記錄 時間 2012年6月15日 地點 示教室 主持人 Xxx 患者姓名 Xxx 性別 女 年齡 61歲 住院號 12060776 入院診斷 糖尿病腎病慢性腎衰脅痛膽囊炎 病歷類型 疑難 √ 危重 重大手術(shù)前后 死亡在相應(yīng)選項前劃√ 參加討論范圍 本科討論 中醫(yī)證型肝膽郁熱陰陽兩虛濁毒內(nèi)蘊 施護原則疏肝利膽?yīng)ネǜ瓰a濁補益脾腎陰陽兼顧活血化瘀 參加人員 脾腎病科全體護士 討論意見 Xxxx護士長今天我們針對42床xxx進行病例討論討論的主要問題是現(xiàn)存主要護理問題潛在并發(fā)癥及護理措施。現(xiàn)在請xx責(zé)任護士匯報病例。Xx責(zé)護報告病歷患者入院前9小時進食脂餐后出現(xiàn)腹部劇烈絞痛、右上腹疼痛為主伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物非噴射性、腹脹、腹瀉淡黃色稀大便4次里急后重心悸、心累、呼吸困難不伴身、目發(fā)黃、粘液膿血便無背部放射痛。未診治立即至我院門診于2012年06月09日09時24分 以“脅痛、慢性腎衰膽囊炎慢性腎功能不全”收入我科。舌質(zhì)淡紅苔黃脈弦數(shù)。T36.7℃ P105次/分 R25次/分 BP220/110mmHg既往20年前患者體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高空腹血糖達10mmol/L以上在xx附院明確診斷為“2型糖尿病”先后使用口服降糖藥及胰島素控制血糖具體不詳血糖控制不佳。3年前因反復(fù)雙下肢水腫頭暈面色萎黃惡心欲吐視物模糊伴夜間陣發(fā)性呼吸困難勞力性心累氣促先后在xxx附屬醫(yī)院“及”xxxx醫(yī)院“就診明確診斷為”慢性腎功能不全尿毒癥期糖尿病腎病“2年前在”xxxx醫(yī)院“行永久性右側(cè)鎖骨下靜脈置管維持性血液透析1年余。有”結(jié)石性膽囊炎“史10余年。否認”肝炎、肺結(jié)核“等傳染病史否認外傷史有輸血史無食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。入院后給予一級護理安置心電監(jiān)護氧氣吸入以2min/h。完善相關(guān)各項輔助檢查抗感染奧硝唑、頭孢唑肟糾正貧血促紅素、生血寧胰島素控制血糖。降壓氨氯地平美托洛爾補液支持維持性血液透析每周3次。對癥止痛消旋山莨菪堿。消炎利膽?yīng)ハ桌懫?。查肝功能GLB31g/LALP291u/LLDH290u/L心肌酶CK-MB32u/L腎功能BUN17.7mmol/LCREA574umol/L空腹GLU18.4mmol/L電解質(zhì)K5.5mmol/LCO216.1mmol/LFMN 3.61mmol/LCys-c6.32mg/LAMY44u/LCRP11mg/L護理問題討論潛在并發(fā)癥 Xxx主管護師本例患者老年女性營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量有關(guān)。由于患者腹部劇烈絞痛、右上腹疼痛為主伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物B超膽囊結(jié)石伴膽汁粘稠給予半坐臥位休息暫禁食由于患者有糖尿病史在暫禁食期間并發(fā)癥低血糖與不能進食有關(guān)因此應(yīng)給予靜脈補充能量 Xx護士本例患者老年女性證屬于肝膽郁熱陰陽兩虛濁毒內(nèi)蘊施護原則為疏肝利膽?yīng)ネǜ瓰a濁補益脾腎陰陽兼顧活血化瘀。應(yīng)加強注意患者二便情況特別觀察大便顏色小便量。嚴格記錄24小時出入量待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加進食量。待病情減輕并穩(wěn)定后再慎重、緩慢地增加活動量以免復(fù)發(fā)。Xxx護士長我同意以上各位的發(fā)言。囑患者調(diào)暢情志消除緊張患者為老年女性應(yīng)給予床擋保護以防止墜床發(fā)生并做好健康宣教在能進食后的飲食注意事項不可進肥甘厚膩之品以防再次發(fā)生結(jié)石嵌頓適當?shù)幕顒营ビ兄诮Y(jié)石的排出?？傊ジ鶕?jù)此患者一體多病的特點應(yīng)注意綜合考慮病情及相關(guān)護理措施。以上護理措施均正確無處理不當且多次和患者家屬溝通并進行健康宣教取得患者家屬的理解和協(xié)助。此后應(yīng)繼續(xù)根據(jù)以上護理措施總結(jié)經(jīng)驗細心觀察加強醫(yī)護溝通更好的護理好這位患者。

Xxx主

Xxxxxx附屬中醫(yī)院 中醫(yī)護理病歷討論記錄 時間 2012年6月15日 地點 示教室 主持人 Xxx 患者姓名 Xxx 性別 女 年齡 61歲 住院號 12060776 入院診斷 糖尿病腎病慢性腎衰脅痛膽囊炎 病歷類型 疑難 √ 危重 重大手術(shù)前后 死亡在相應(yīng)選項前劃√ 參加討論范圍 本科討論 中醫(yī)證型肝膽郁熱陰陽兩虛濁毒內(nèi)蘊 施護原則疏肝利膽?yīng)ネǜ瓰a濁補益脾腎陰陽兼顧活血化瘀 參加人員 脾腎病科全體護士 討論意見 Xxxx護士長今天我們針對42床xxx進行病例討論討論的主要問題是現(xiàn)存主要護理問題潛在并發(fā)癥及護理措施?，F(xiàn)在請xx責(zé)任護士匯報病例。Xx責(zé)護報告病歷患者入院前9小時進食脂餐后出現(xiàn)腹部劇烈絞痛、右上腹疼痛為主伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物非噴射性、腹脹、腹瀉淡黃色稀大便4次里急后重心悸、心累、呼吸困難不伴身、目發(fā)黃、粘液膿血便無背部放射痛。未診治立即至我院門診于2012年06月09日09時24分 以”脅痛、慢性腎衰膽囊炎慢性腎功能不全“收入我科。舌質(zhì)淡紅苔黃脈弦數(shù)。T36.7℃ P105次/分 R25次/分 BP220/110mmHg既往20年前患者體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高空腹血糖達10mmol/L以上在xx附院明確診斷為”2型糖尿病“先后使用口服降糖藥及胰島素控制血糖具體不詳血糖控制不佳。3年前因反復(fù)雙下肢水腫頭暈面色萎黃惡心欲吐視物模糊伴夜間陣發(fā)性呼吸困難勞力性心累氣促先后在xxx附屬醫(yī)院”及“xxxx醫(yī)院”就診明確診斷為“慢性腎功能不全尿毒癥期糖尿病腎病”2年前在“xxxx醫(yī)院”行永久性右側(cè)鎖骨下靜脈置管維持性血液透析1年余。有“結(jié)石性膽囊炎”史10余年。否認“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史否認外傷史有輸血史無食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。入院后給予一級護理安置心電監(jiān)護氧氣吸入以2min/h。完善相關(guān)各項輔助檢查抗感染奧硝唑、頭孢唑肟糾正貧血促紅素、生血寧胰島素控制血糖。降壓氨氯地平美托洛爾補液支持維持性血液透析每周3次。對癥止痛消旋山莨菪堿。消炎利膽?yīng)ハ桌懫?。查肝功能GLB31g/LALP291u/LLDH290u/L心肌酶CK-MB32u/L腎功能BUN17.7mmol/LCREA574umol/L空腹GLU18.4mmol/L電解質(zhì)K5.5mmol/LCO216.1mmol/LFMN 3.61mmol/LCys-c6.32mg/LAMY44u/LCRP11mg/L護理問題討論潛在并發(fā)癥 Xxx主管護師本例患者老年女性營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量有關(guān)。由于患者腹部劇烈絞痛、右上腹疼痛為主伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物B超膽囊結(jié)石伴膽汁粘稠給予半坐臥位休息暫禁食由于患者有糖尿病史在暫禁食期間并發(fā)癥低血糖與不能進食有關(guān)因此應(yīng)給予靜脈補充能量 Xx護士本例患者老年女性證屬于肝膽郁熱陰陽兩虛濁毒內(nèi)蘊施護原則為疏肝利膽?yīng)ネǜ瓰a濁補益脾腎陰陽兼顧活血化瘀。應(yīng)加強注意患者二便情況特別觀察大便顏色小便量。嚴格記錄24小時出入量待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加進食量。待病情減輕并穩(wěn)定后再慎重、緩慢地增加活動量以免復(fù)發(fā)。Xxx護士長我同意以上各位的發(fā)言。囑患者調(diào)暢情志消除緊張患者為老年女性應(yīng)給予床擋保護以防止墜床發(fā)生并做好健康宣教在能進食后的飲食注意事項不可進肥甘厚膩之品以防再次發(fā)生結(jié)石嵌頓適當?shù)幕顒营ビ兄诮Y(jié)石的排出?？傊ジ鶕?jù)此患者一體多病的特點應(yīng)注意綜合考慮病情及相關(guān)護理措施。以上護理措施均正確無處理不當且多次和患者家屬溝通并進行健康宣教取得患者家屬的理解和協(xié)助。此后應(yīng)繼續(xù)根據(jù)以上護理措施總結(jié)經(jīng)驗細心觀察加強醫(yī)護溝通更好的護理好這位患者。Xxx主管護師/xx護士

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 護理病歷討論記錄 時間 2012年5月22日 地點 護士站 主持人 王迎春主管護師 患者姓名 江連水 性別 男 年齡 77歲 住院號 184381 入院診斷 急性心力衰竭 病歷類型 疑難 危重 重大手術(shù)前后 √死亡在相應(yīng)選項前劃√ 參加討論范圍 本科討論 多學(xué)科護理專家 參加人員 王迎春主管護師、劉勝華主管護師、楊寧護師、郝玉霞護師、李雪燕護士 討論意見 楊寧管床護士匯報病歷患者男性77歲因發(fā)作性胸悶加重伴憋喘1天以急性心力衰竭收入院治療。入院時患者胸悶憋喘咳嗽呼吸急促不能平臥呈端坐呼吸雙下肢輕度水腫納可眠差小便夜頻大便干三四日一行。T36.℃ P110次/分 R22次/分 BP169/98mmHg聽診雙肺呼吸音粗兩肺可聞及濕啰音心尖區(qū)可聞及3/6級吹風(fēng)樣雜音。相關(guān)實驗室檢查EKG示1.心律失常 頻發(fā)室性早搏 2.陳舊性前壁心肌梗死 3.不完全性左束支傳到阻滯。既往陳舊性心肌梗死病史50余年有高血壓病史30余年前列腺肥大病史30余年2型糖尿病史10余年腦梗塞病史10余年。否認藥物及食物過敏史。入院后給予心電監(jiān)護及血氧飽和度檢測同時給予飲食調(diào)護、氧氣吸入。但患者年老體弱病情危重于2012年5月21日03:50突然出現(xiàn)呼吸停止脈搏血壓測不到立即保持呼吸道通暢持續(xù)胸外心臟按壓建立靜脈通道給予洛貝林尼克剎米利多卡因副腎素阿托品靜推患者脈搏血壓仍測不到雙側(cè)瞳孔散大心電圖呈直線于04:15宣布死亡。郝玉霞護師本患者為77歲老年男性因發(fā)作性胸悶加重伴憋喘一天而入院入院時一般情況差加強了飲食調(diào)護飲食清淡可口富營養(yǎng)易消化忌辛辣刺激肥甘厚味之品少量多餐。患者絕對臥床休息。給予心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測吸氧。準確記錄24小時出入液量?；A(chǔ)護理做的基本到位。劉勝華主管護師患者既往有陳舊性心肌梗死病史50余年高血壓病史30余年腦梗塞病史10年注意觀察患者心率心律及血壓的變化若出現(xiàn)脈象結(jié)代急促或出現(xiàn)血壓持續(xù)上升時應(yīng)報告醫(yī)師并配合處理。沉細無力、脈率數(shù)為心陽不振若脈象散亂、模糊則為重癥。尤其在為患者服用降壓藥時嚴密觀察血壓變化。李雪燕護士在為患者進行靜脈輸液治療時應(yīng)嚴格控制輸液滴速20-30滴/分。巡視時觀察病情及時。王迎春主管護師我同意以上各位的發(fā)言本病例有如下特點年老體弱心衰高血壓腦梗塞。既往有陳舊性心肌梗死病史50余年高血壓病史30余年腦梗塞病史10年針對該病我們加強了巡視嚴密觀察患者血壓心率心律的變化出入量的變化病情觀察及時到位對患者存在的護理問題有針對性的采取護理措施且行之有效搶救及時無處理不當之處。此外該病人有吸煙的嗜好管床護士楊寧及時向病人及家屬做了戒煙的宣教各班護師也做得了特別關(guān)注言辭得當在整個搶救過程中給予患者及家屬支持與鼓勵家屬對我們護理工作滿意。王迎春主管護師/楊寧護師

中醫(yī)護理查房記錄中醫(yī)護理查房記錄中醫(yī)護理查房記錄中醫(yī)護理查房記錄

科室：急診科

主持人：黃華菲

報告人： 張蓮翠 2012年 4月 1日 參加人： 患者姓名：馮德才 性別： 男 年齡： 37歲 床號： 8床 住院號： 32871 診斷：腹痛（濕熱蘊結(jié)證）查房記錄：

一、病情介紹：患者4天前無明顯誘因感臍周疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，無進行性加重，無惡心嘔吐，無發(fā)熱惡寒，加重一天。急診擬腹痛查因收入院。入院時癥見：神清，臍周部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，無放射痛，無進行性加重，無惡心嘔吐，無發(fā)熱惡寒，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弦。入院時查T：37.4℃ P：82次/分 R：19次/分 BP：124/78mmhg SPO2:94%.。中醫(yī)診斷：腹痛（濕熱疳結(jié)證）西醫(yī)診斷：腹痛查因：上消化道穿孔？ 中醫(yī)辨證：因患者飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、情志不暢而使腸道氣血痞結(jié)、通降失調(diào)所致。病位在腸。以腹痛、嘔吐、腹脹、便閉、無排氣為主癥，本證為濕熱疳結(jié)證。輔助檢查：腹平片示：氣腹（雙膈下游離氣體）；血常規(guī)示：白細胞總數(shù)11.57X10e9/L，中性粒細胞總數(shù)9.89 X10e9/L。?？茩z查：腹部腹肌緊張，臍周部有壓痛、無反跳痛，腹部無包塊，腸鳴音減弱。治療原則：1.遵醫(yī)囑一級護理，暫禁食禁飲。抑制胃酸分泌，改善循環(huán)，益氣扶正，抗感染及營養(yǎng)支持治療。2.予雙耳耳穴壓豆，穴位注射雙足三里調(diào)節(jié)胃腸功能止痛。

二、護理問題及相關(guān)因素：

1、疼痛：與胃穿孔后消化液對腹膜刺激的強烈刺激有關(guān)

2、體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食有關(guān)

3、生活自理能力下降：與腹痛及相關(guān)治療有關(guān)

4、知識缺乏：與缺乏上消化道穿孔病因及知識有關(guān)

5、有管道脫落的危險：與缺乏管道護理知識有關(guān)。

三、中醫(yī)護理措施：

1、疼痛：（1）禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，以減少胃內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。（2）體位：血壓穩(wěn)定者取半臥位，可減輕腹壁張力和疼痛。（3）按醫(yī)囑耳穴壓豆、針刺雙足三里穴止痛。（4）采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如與他人交談、聽音樂、看電視等。（5）為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人的充足的休息和睡眠。

2、體液不足：（1）觀察病情變化：嚴密觀察患者生命體征、尿量以及引流量，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色、性質(zhì)。（2）靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，一維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。（3）飲食：暫禁食，肛門排氣，胃管拔出后，可進流質(zhì)或半流質(zhì)營養(yǎng)豐富飲食。

3、生活自理能力下降：（1）為患者創(chuàng)造一個安靜、整潔、舒適的治療環(huán)境。（2）加強巡視，協(xié)助患者生活所需，予以保暖。將患者日常用品放置于床頭柜或床旁，方便患者取用。（3）指導(dǎo)患者使用呼叫鈴，告知如有需要及時按鈴呼叫醫(yī)護人員。（4）加強口腔護理及皮膚護理，勤翻身，外加床欄，防墜床。

4、知識缺乏：（1）告知患者及家屬導(dǎo)致上消化道穿孔的病因，如酗酒、飲食無規(guī)律等（2）告知患者腹痛未明確前不能濫用熱敷及使用強鎮(zhèn)痛藥物。（3）告知患者一些自我防護措施，如發(fā)現(xiàn)有腹痛、嘔吐、出冷汗、四肢厥冷等癥狀應(yīng)及時就醫(yī)。（4）向病人解釋所有診斷檢查及對癥治療的目的、重要性，取得合作。

5、有管道脫落的危險：（1）告知患者及家屬留置管道的原因和必要性，讓其知道相關(guān)管道的重要性。（2）告知患者及家屬相關(guān)注意事項，如翻身時忌牽拉，下床時妥善固定，定時傾倒引流液。（3）護理上妥善固定管道，以防脫落。（4）密切觀察引流液的色、質(zhì)、量、及性狀，保持管道通暢，并做好記錄。

四、健康宣教：

1、體位：無休克者取半臥位，此種臥位可減輕腹壁張力和疼痛，使炎癥局限，預(yù)防閣下感染。臥床期間要鼓勵患者經(jīng)?；顒酉轮苑老轮o脈血栓。疼痛緩解后可下床活動。

2、禁食，進行持續(xù)有效的胃腸減壓。能進食后應(yīng)少量清淡，宜質(zhì)軟、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益氣、活血化瘀為原則。戒煙酒、濃茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。

3、情志護理：保持情志平和，防止七情內(nèi)傷。經(jīng)非手術(shù)治療痊愈的病人，避免緊張情緒的刺激，否則長期的七情過激，均可導(dǎo)致腸胃病復(fù)發(fā)或加重，重者可引起再次穿孔。

4、告知患者：生活要有規(guī)律，避免暴飲暴食、飲酒過度。注意勞逸結(jié)合，防止受涼勞累，注意保暖，避免六淫外襲，保持心情愉快，積極配合治療。注意觀察腹痛、腹脹情況，若癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)或加重，體溫突然升到39—40或突然下降到36以下，伴有寒戰(zhàn)、四肢厥冷等，應(yīng)及時與醫(yī)生護士聯(lián)系。

5、注意用藥的注意事項，不可隨便自行用藥。

五、中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作應(yīng)用： 穴位注射：通過刺激腧穴，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，調(diào)節(jié)臟腑功能，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽，扶正祛邪。部位：雙足三里 耳穴壓豆：取四穴：小腸、大腸、心、神門。按壓以調(diào)節(jié)臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)。

六、護理評價：通過本次護理查房并到床旁進行護理措施的落實等方面的討論，患者對責(zé)任護士及各班護士反應(yīng)良好，對護理措施及健康教育宣教工作大部分能落實到位，但對?？浦R的宣教指導(dǎo)方面落實不夠，望在今后的護理工作中不斷學(xué)習(xí)相關(guān)知識和新知識，應(yīng)用于臨床，落實到位，把優(yōu)質(zhì)護理落到實處。

七、查房小結(jié)：本次查房結(jié)合病歷，針對腹痛患者的護理問題進行措施的擬定，并對責(zé)任護士工作給予評價。提出存在問題并督促改進。通過查房，對相應(yīng)工作有所促進。

內(nèi)一病區(qū)2010年1月中醫(yī)護理業(yè)務(wù)查房 查房時間：2010-1-20 主持人：李景秋 主講人：吳珊 查房形式：中醫(yī)護理查房 查房題目：冠心病 慢性心力衰竭 心功能IV級患者的中醫(yī)護理（喘證 陽虛水泛的護理）查房地點:會談室 記錄人：樊婷 查房內(nèi)容：

一、病歷資料： 1.基本資料：患者，趙金斗，男，83歲。2.中醫(yī)診斷：喘證 陽虛水泛 3.西醫(yī)診斷：1 冠心病 慢性心力衰竭 心功能IV級 2 高血壓病3級 很高危組 高血壓性心臟病 4.現(xiàn)病史：患者4年前開始出現(xiàn)氣促，不能平臥，無胸悶胸痛，無咳嗽咳痰，門診心電圖示：房顫率，心室率87次/分，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。2009年8月，因氣促，夜間不能平臥，急診就診。心臟彩超示：左房、左室增大，升主動脈明顯增大。入院后予以利尿降壓后緩解出院。出院后長期門診就診，服用螺內(nèi)酯、呋塞米、蒙諾、倍他樂克治療，病情控制可。1天前患者出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰白粘量多，伴氣促，不能平臥，下肢重度浮腫，尿量明顯減少。遂由家屬急診收住院。入院癥見，神清，精神倦怠，少神，氣喘，端坐位，咳嗽咳痰，痰白不易咳出，下肢重度水腫，小便量少，大便秘結(jié)。5.既往史：高血壓病史10余年，近期服用蒙諾、倍他樂克，血壓控制可；2008年因II度房室傳導(dǎo)阻滯安裝永久起搏器。5.6.體格檢查：入院測T 38.5°C,脈搏105次/分，心率135次/分，呼吸36次/分，血壓180/95mmHg.咳嗽，咳白粘痰，不易咳出；下肢重度水腫。舌淡，苔白滑，脈沉。7.輔助檢查：左房、左室增大，升主動脈明顯增大。心電圖：房顫，心室率 136次/分。胸部X光片：提示雙下肺感染。

二、護理診斷及護理措施： 1.護理診斷/問題：氣喘--與陽虛水泛，水飲射肺，肺氣機失調(diào)有關(guān)； 水腫---與陽虛水泛，水飲射肺，肺氣機失調(diào)有關(guān)； 咳嗽咳痰---與陽虛水泛，水飲射肺，以及外感邪氣，肺氣機失調(diào)，清肅之令不行有關(guān)； 體溫過高--與肺部感染有關(guān)。便秘--與年老體弱，氣虛傳送無力有關(guān)。潛在并發(fā)癥：急性心力衰竭，皮膚完整性受損。2.護理措施： 2.1生活起居護理：安排在溫暖向陽的病房急救病房，避免對流風(fēng)；暫予以端坐位，心功能改善后逐步從端坐位向半坐臥位，平臥位過渡；協(xié)助生活護理：擦浴、洗漱等；予以保鮮袋當集尿器，有尿及時更換;予以借助翻身枕協(xié)助稍轉(zhuǎn)換體位，病情稍平穩(wěn)后予以多愛敷或泡沫敷料覆蓋受壓部位，如骶尾、臀部、髖部等；保持大便通暢，避免用力排便，協(xié)助床上排便，使用開塞露或肛門按摩或使用口服緩泄劑。2.2飲食護理：少量多餐；心功能未改善的情況下，限制飲水量，低鹽低脂；宜進食溫陽補氣食物，如羊肉、桂圓等；關(guān)注尿量以及電解質(zhì)情況，防止血鉀過高或過低，過低時，使用含鉀豐富食物，如木耳、蘑菇、豆芽、橙子等；過高時則避免以上食物。2.3用藥護理：留置至少1-2條留置靜脈通道；遵醫(yī)囑予以強心、利尿、擴管、平喘、鎮(zhèn)靜等處理。須予以持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率/心律、呼吸、血氧飽和度；記錄24小時尿量/出入量；嚴格遵照抗生素時間點執(zhí)行抗生素。2.4情志護理：避免情緒激動憤怒。2.5專科護理：留置至少1-2條留置靜脈通道；遵醫(yī)囑予以強心、利尿、擴管、平喘、鎮(zhèn)靜等處理。須予以持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率/心律、呼吸、血氧飽和度；記錄24小時尿量/出入量；保持呼吸道通暢，予以叩背排痰，指導(dǎo)有效咳嗽；必要時吸痰；心功能改善后，可協(xié)助床邊活動，但必須有陪護陪伴，防跌倒。2.6健康指導(dǎo)：避風(fēng)寒、低鹽低脂富含粗纖維飲食、戒煙限酒；循序漸進進行活動，活動后靶心率不超過87次/分；遵醫(yī)囑服藥，不可擅自停藥或增減；保持大便通暢，避免用力排便；注意防跌倒。

三、討論： 譚運娥：心衰誘因有很多，其中感染是一個，還有就是用力排便、情緒改變、活動過度等，還有一個是醫(yī)源性的，輸液過快等。我們護理上要注意預(yù)防這些誘因。徐云飛： 病人的便秘很難改善，光用開塞露也不是長久之計，我覺得應(yīng)該教會病人/家屬使用潤滑的棉簽在肛門內(nèi)側(cè)行順時針的按摩，刺激肛門括約肌；另外指導(dǎo)使用蜂蜜對水飲用。伍麗娟：病人在喘證發(fā)作時，取端坐位，如果超過1小時仍未緩解，患者皮膚就有出現(xiàn)水泡的危險。所以最好也要注意提前使用敷料來減壓。李景秋：吳珊查房病情交代比較清楚，對病人的護理問題把握得也比較全面，大家也很認真準備，發(fā)言也比較積極，很好。以后出現(xiàn)心衰的患者，我們就可以參照該病例進行護理。

針灸科2012年2月9日中醫(yī)護理業(yè)務(wù)查房 查房時間2012-2-9 主持人護士長 參加人針灸科全體護士 查房形式中醫(yī)護理查房 查房題目中醫(yī)診斷

1、咳嗽痰熱壅肺

2、中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)痰瘀內(nèi)阻兼肝腎陰虛 西醫(yī)診斷

1、肺炎

2、腦梗塞腦干

3、低鈉血癥

4、重度貧血 護士長今天我們進行腦梗合并肺炎的護理查房討論一下的有關(guān)腦梗合并肺炎的知識及護理首先責(zé)任護士甲簡要匯報一下病史。甲護士患者-------男56歲。于今日14時32分以“四肢活動不能伴言語不能近3月發(fā)熱咳痰1天”為主訴門診以“肺炎、腦梗塞”收住入院。查體T 38℃, P 80次/分R 22次/分Bp 130/70mmHg 神志清精神可悲傷表情形體偏瘦四肢肌肉削薄骶尾部皮膚發(fā)紅呈類圓形約3×3cm。入院癥見身熱、咳嗽、喉中痰鳴、咳吐黃粘痰、痰量偏多四肢活動不能言語不能易哭泣飲水嗆咳吞咽困難鼻飼飲食納差夜休可小便可示意大便可感知但二便不能自控。舌質(zhì)暗紅苔薄黃脈浮細。護士長下面請乙護士談一下相關(guān)檢查。乙護士頭顱及胸部CT

1、腦干內(nèi)梗塞部分軟化灶形成

2、左肺下葉、右肺上葉后段及下葉背段、后基底段炎癥

3、雙側(cè)胸膜增厚。查血常規(guī)白細胞12.22×10^9/L嗜酸粒細胞比率13.31%單核細胞0.84×10^9/L電解質(zhì)鈉131.5mmol/L心電圖示竇速心率104次/分 護士長下面請丙護士談?wù)勗摬〉呐R床辨證分型。丙護士患者年近七旬肝腎虧虛平素喜食肉食滋膩礙胃日久痰濕內(nèi)生遇勞耗傷陰津陰不斂陽虛陽浮越引動內(nèi)風(fēng)上迫于腦腦脈不固血溢脈外留滯于腦內(nèi)而發(fā)“中風(fēng)”。內(nèi)風(fēng)夾痰濁上擾清竅則竅閉神匿舌竅不利則言語不能痰瘀內(nèi)阻肢體失于濡養(yǎng)故見肢體活動不靈舌質(zhì)淡暗苔白膩脈細滑均為痰瘀內(nèi)阻兼氣虛之象。護士長請甲護士提出主要的護理診斷及護理措施。甲護士

1、體溫過高與痰熱壅肺有關(guān)。護理措施 1病情觀察 ①嚴密觀察體溫變化,注意熱型以及發(fā)熱的時間和程度。測量體溫每4小時1次必要時隨時測量并做好記錄。②密切觀察病人神志、面色、脈搏、呼吸、血壓等變化若發(fā)現(xiàn)下列情況應(yīng)立即報告醫(yī)師醫(yī)護協(xié)作處理。2生活起居護理 ①保持病室環(huán)境安靜空氣流通但避免直接吹風(fēng)里熱盛者室溫宜涼爽濕潤邪 入營血者安置在單人病室避免強光刺激。②臥床休息氣息喘促不能平臥者給予半臥位并予吸氧咳嗽胸痛者取側(cè)臥位熱盛動風(fēng)者加床檔防止墜床。③保持床單干燥平整。如持續(xù)高熱不退或汗出較多者切忌汗出當風(fēng)應(yīng)及時更換衣 被并用溫水擦身定時變換體位拍背和局部按摩。3飲食護理以清淡、易消化、富營養(yǎng)為宜。宜食素食半流食少食多餐忌肥膩、辛辣、硬固、海腥等物。鼓勵患者多飲水或進清涼飲料如西瓜汁、梨汁、綠豆湯等。如出汗多時宜飲用淡鹽水或用鮮蘆根煎水代茶飲。氣陰耗傷可予養(yǎng)陰潤肺之品如百合、銀耳等。熱退胃氣漸復(fù)后給牛奶、瘦肉等。4用藥護理邪在肺衛(wèi)中藥宜武火快煎熱飲取汗為佳。5情志調(diào)護向病人及家屬進行有關(guān)的疾病知識的宣傳使病人及家屬對疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及所患疾病的治療過程和治療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的預(yù)防知識有所了解。激勵病人及家屬能夠積極的參與治療過程并積極進行配合。6降溫處理 ①物理降溫如50%的乙醇或溫水擦浴冰敷頭部、腋下、腹股溝等大血管循行處。②遵醫(yī)囑給予退熱藥如柴胡注射液2ml肌肉注射。③高熱不退可針刺大椎、曲池、合谷、風(fēng)池等或十宣放血。④給藥或物理降溫30分鐘后觀察體溫變化要防止因體溫驟降而發(fā)生虛脫。特別是 年老體弱者尤為注意。2潛在窒息與痰涎壅盛氣道松弛有關(guān)。護理措施 1取頭高足低臥位痰多時輕輕將頭偏向一側(cè)便于痰液排出。2保持呼吸道通暢喉間痰壅盛者每2小時協(xié)助翻身、拍背1次促進痰液排出。及時吸痰以保持呼吸道通暢。3嚴密觀察病人的呼吸和痰鳴音的變化面色變化若出現(xiàn)呼吸或有鼾聲異常應(yīng) 立即報告醫(yī)師采取必要措施防止窒息發(fā)生。3軀體移動障礙與痰瘀內(nèi)阻絡(luò)脈失養(yǎng)有關(guān)。護理措施 1安置適合的體位保持癱瘓肢體處于功能位置。2加強鍛煉防止肢體廢用性萎縮。病情趨向穩(wěn)定后開始進行偏癱肢體的被動運 動如握拳、肢體屈伸、推拿按摩等每日23次幅度由小到大循序漸進。3遵醫(yī)囑輔助治療運用針灸、推拿、按摩、理療等方法治療時配合做好護理工 作。治療時取合適的體位注意保暖觀察有無不適反應(yīng)。治療后觀察、記錄效果。4潛在皮膚完整性受損與長期臥床二便失禁有關(guān)。護理措施 1做好皮膚護理勤翻身每2小時翻身1次并用海綿或氣墊床以保護骨突部位。2注意被褥的整潔、松軟、干燥、無折保持患者皮膚清潔干燥。3指導(dǎo)家屬遞送便盆時動作輕柔避免摩擦。4便后要協(xié)助家屬清洗保持肛周皮膚清潔、干燥。5偏癱的患側(cè)要經(jīng)常按摩促進血液液運行防止受壓阻滯血行而易發(fā)生壓瘡。6增加血肉有情之品以扶正氣。

護士長請丁護士補充護理診斷和措施。丁護士有口腔粘膜改變的危險與鼻飼飲食患病時機體抗病能力降低有關(guān)。護理措施 1指導(dǎo)病人與家屬掌握保持口腔衛(wèi)生的知識與方法。2指導(dǎo)或協(xié)助病人于晨起、睡前及餐前、餐后行口腔護理以保證口腔衛(wèi)生。3每日觀察病人口腔粘膜有無異常及時發(fā)現(xiàn)先兆予以處理如有粘膜潰瘍 者遵醫(yī)囑涂化腐生肌散或喉風(fēng)散西瓜霜或藥物貼片。4口唇干裂者涂以潤滑油。護士長今天的護理查房很好讓我們對腦梗合并肺炎辯證施護的有關(guān)知識有了進一步的認識與了解。希望大家要多看多學(xué)多問認真、仔細護理患者使患者盡早恢復(fù)健康重返社會

前列腺增生病人的中醫(yī)護理查房 查房時間2011年8月26日 主持人 主講人 參加人員 查房形式中醫(yī)護理查房 查房題目前列腺增生病人的治療與中醫(yī)護理 查房地點

一、病例資料 1.基本資料 男81歲于2011年8月17日14:18入院住院號: 中醫(yī)診斷癃閉 西醫(yī)診斷前列腺增生 2.現(xiàn)病史患者約4天前無明顯原因出現(xiàn)排尿困難小便滴瀝且尿頻尿急尿痛夜尿次數(shù)增多今日則完全排不出尿未處理急來我院由門診以前列腺增生收住我科自患病來未發(fā)現(xiàn)肉眼血尿也無發(fā)熱腰痛、骨痛等癥狀食欲可體重?zé)o明顯減輕。入院時證見神清無惡心嘔吐無發(fā)熱惡寒納良好眠良好二便正常。3.輔助檢查 ?？茩z查腹稍膨隆膀胱區(qū)隆起下腹部壓痛肛診前列腺2°大小未觸及明顯的結(jié)節(jié)中央溝變淺。直腸內(nèi)未觸及包塊。4.治療原則清熱利濕通利小便手術(shù)治療。艾灸關(guān)元、氣海、腎俞穴等。二.體查 1一般檢查生命體征T 36.3 ℃、R 18 次/分、P 75 次/分BP140|90 mmHg望神清、精神疲倦主動體位皮膚粘膜無黃染淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形雙側(cè)瞳孔等大等圓對光反射靈敏。頸部無抵抗無頸靜脈怒張氣管居中甲狀腺無腫大。胸廓無畸形雙肺呼吸音清未聞及干濕性啰音。心音有力律齊心率75次/分各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹稍膨隆膀胱區(qū)隆起下腹部壓痛無腸型及蠕動波肝脾肋下未及無移動性濁音腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形四肢肌力肌張力正常。雙側(cè)Babinski征()Oppenheim征()。舌質(zhì)淡紅苔薄白脈弦。三.健康宣教 1.一定要注意多飲水保證有效尿量保持排尿通暢如有尿排尿費力應(yīng)及時就診。2.術(shù)后1個月3個月定期復(fù)查小便有否出血、感染等情況以及時處理。3.術(shù)后1個月3個月不宜騎自行車、爬高及久坐避免過度活動搬運重物禁止性生活防止盆腔或前列腺窩過度充血而引起出血。4.注意會陰部衛(wèi)生防止逆行感染。5.多食易消化含纖維素高的食物防止便秘。出院后按醫(yī)生囑托復(fù)診。

四、電針示范操作床邊 用品選擇合適型號的針灸針 作用通過刺激腧穴激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣調(diào)節(jié)臟腑功能以疏通經(jīng)絡(luò)調(diào)和陰陽扶正祛邪

五、主要護理問題及主要中醫(yī)護理措施 1.疼痛與術(shù)后刺激尿道有關(guān)。1鼓勵多飲水以通利小便。2針灸足三里、中極、三陰交、陽陵泉等穴。3采取有效措施分散病人的注意力使其放松如與他人交談、聽音樂、看電視等。4為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境保證病人的充足的休息和睡眠。2.知識缺乏與缺乏前列腺增生病因及知識有關(guān)。1告知患者及家屬導(dǎo)致前列腺增生的病因。2告知患者一些保健知識 3向病人解釋所有診斷檢查及對癥治療的目的、重要性取得合作。3.體液不足與術(shù)后后體液大量流失及禁飲食有關(guān) 1觀察病情變化嚴密觀察生命體征、尿量引流量記錄出入量觀察和記錄引流液的量、色、質(zhì)。2靜脈輸液根據(jù)醫(yī)囑合理安排輸液的種類和輸液速度以維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。3飲食暫禁飲食肝門排氣后可進食流質(zhì)飲食。4.生活自理能力下降與手術(shù)切口疼痛有關(guān) 1為患者創(chuàng)造一個安靜、整潔、舒適的治療環(huán)境。2加強巡視協(xié)助患者生活所需予以保暖。將患者日常用品放置于床頭柜或床旁方便患者取用。3指導(dǎo)患者使用呼叫鈴告知患者如有需要及時按呼叫鈴叫醫(yī)護人員。4加強皮膚護理勤翻身外加床檔防墜床。5.有管道脫落的危險與缺乏管道護理知識有關(guān) <1>改制患者及家屬留置管道的原因和重要性讓其指導(dǎo)線管管道的重要性。<2>告知患者及家屬線管注意事項人翻身時忌牽拉妥善固定好定時傾倒引流液。<3>護理妥善固定管道保持個管道通暢以防脫落。<4>密切觀察引流液的色、質(zhì)、量及性狀并做好記錄。進展 促進前列腺功能恢復(fù)鼓勵患者每天至少應(yīng)進行次收縮肛門運動以恢復(fù)尿道括約肌的控制力 告訴患者性生活應(yīng)適度既不可縱欲過度又不宜盲目禁欲。保持心情舒暢做到樂觀豁達。

查房題目眩暈的中醫(yī)護理查房 主持金婕 查房地點神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)醫(yī)生辦公室 主查楊甜甜 時間2011-9-1 5pm 記錄楊甜甜 參加人員 內(nèi)容要點

一、病情介紹

1、基本資料3床 姓名盧喜東

性別男

年齡81歲

2、中醫(yī)診斷眩暈 痰濁上蒙 西醫(yī)診斷

1、頭暈查因

2、心律失?！l發(fā)室上性早搏

3、簡要病情患者男81歲癥見頭暈頭重如裹舌質(zhì)淡苔白膩脈玄滑。雙肺呼吸音粗HR66/分律不齊每分鐘可聞及早搏4-6次。心電圖示竇性心律頻發(fā)室上性早搏完全性左束支傳導(dǎo)阻滯左前分支阻滯。頭顱CT左小半球梗塞腦白質(zhì)脫髓鞘改變腦萎縮。入院后于改善循環(huán)腦保護抗血小板凝聚營養(yǎng)心肌等支持對癥治療?；颊呃夏昴行元ニ伢w脾胃虧虛中焦失運聚濕生痰痰濁上蒙清竅而發(fā)本病。中醫(yī)治宜健脾和胃燥濕化痰方用半夏白術(shù)天麻湯加減。主要護理診斷/問題

1、舒適的改變——與頭重如蒙、脾失健運痰濕上逆蒙蔽清竅有關(guān)。

2、活動無耐力——于頭暈?zāi)垦＊幼魇Ш庥嘘P(guān)

3、潛在并發(fā)癥——心律失常

4、營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要

5、有跌仆的危險——與頭暈?zāi)垦＊幼魇Ш庥嘘P(guān)

6、知識缺乏

7、潛在并發(fā)癥——褥瘡

二、護理措施

1、向病人解釋發(fā)生眩暈的病因、誘因指導(dǎo)病人避免誘因臥床休息閉目養(yǎng)神盡量減少頭部轉(zhuǎn)動。臥床時上床欄防墜床。指導(dǎo)病人由床上坐起床上活動等動作宜緩慢注意不要碰搖病床。

2、注意觀察病情變化眩暈發(fā)作時適當限制活動量防跌仆。

3、保持病室環(huán)境安靜空氣清新減少噪音避免刺激患者情緒。囑其注意調(diào)暢情志保持良好的心態(tài)。

4、予中藥燙療頸部使溫經(jīng)通絡(luò)活血行氣緩解頭暈癥狀。

5、向患者講明在眩暈嚴重時勉強自理生活可能發(fā)生的危險以誠心服務(wù)和耐心的解釋使患者愿意接受護理。

6、加強巡視給予及時的幫助解決病人之所需。

7、囑患者多食清淡易消化的食物忌食辛辣、硬固之品?？蛇m當進食促進消化的食物忌食甜膩肥厚之品。不適癥狀緩解后適度運動促進胃腸道蠕動增強消化功能。

8、予中頻治療足三里、曲池等穴位使疏通經(jīng)絡(luò)調(diào)整脾胃氣血功能。

9、為患者提供疾病相關(guān)信息資料發(fā)放健康宣教單。給患者講解疾病的誘因及防治措施。為患者講解用藥目的及注意事項使其積極配合治療、護理。

三、補充發(fā)言 何梅平這類病人可提一項睡眠形態(tài)紊亂。陳 梅有計劃安排好護理盡量減少對病人睡眠的干擾。安排有助于睡眠和休息的環(huán)境。指導(dǎo)患者自我調(diào)護改善不寐如保持情緒穩(wěn)定避免過激。包艷加強飲食調(diào)養(yǎng)晚餐不宜過飽。宜進清淡、易消化飲食。適當進補每日紅棗蓮子粥一碗或黃芪粥等均可。唐瑞英患者心功能不好應(yīng)嚴格控制輸液速度特別是年輕護士每次接液體后應(yīng)調(diào)節(jié)好后方可離開。

四、金婕護士長小結(jié)

護理查房護理查房護理查房護理查房----------------劉繡燕劉繡燕劉繡燕劉繡燕 一一一一．．．．病例資料病例資料病例資料病例資料 1.基本資料：患者，林石嬌，女，83歲，因“反復(fù)左側(cè)肢體麻木乏力左側(cè)肢體麻木乏力左側(cè)肢體麻木乏力左側(cè)肢體麻木乏力．．．．．．．．7月，再發(fā)伴雙下肢浮腫半月” 于2011年08月15日09時28分由門診擬“

1、腦梗塞恢復(fù)期

2、高血壓3級”收住入院。2.中醫(yī)診斷：中風(fēng)中風(fēng)中風(fēng)中風(fēng)．．--中經(jīng)絡(luò) 肝腎陰虛，肝陽上亢。西醫(yī)診斷：

1、右側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞恢復(fù)期。

2、高血壓3級 高危 高血壓性心臟病 心功能Ⅲ級。3.簡要病史。 主訴：反復(fù)左側(cè)肢體麻木乏力7月，再發(fā)伴雙下肢浮腫半月  主要癥狀和陽性體征：入院癥見：左側(cè)肢體麻木乏力左側(cè)肢體麻木乏力左側(cè)肢體麻木乏力左側(cè)肢體麻木乏力．．．．．．．．，行走欠穩(wěn)行走欠穩(wěn)行走欠穩(wěn)行走欠穩(wěn)，，步態(tài)緩慢步態(tài)緩慢步態(tài)緩慢步態(tài)緩慢．．．．．．．．．，可見青筋顯露青筋顯露青筋顯露青筋顯露，，脈絡(luò)瘀滯脈絡(luò)瘀滯脈絡(luò)瘀滯脈絡(luò)瘀滯．．．．．．．．．。雙下肢輕度可凹陷性浮腫凹陷性浮腫凹陷性浮腫凹陷性浮腫．．．．．，納眠可，二便正常?；颊咴V反復(fù)反復(fù)反復(fù)反復(fù)．．眼癢半年眼癢半年眼癢半年眼癢半年，，間流清涕間流清涕間流清涕間流清涕．．．．．．．．．，偶有咳嗽。 體格檢查：T: 36.5℃ P:80次/分 R:18次/分 BP：150∕80mmHg，神志清楚，伸舌稍右偏，雙下肢靜脈曲張雙下肢靜脈曲張雙下肢靜脈曲張雙下肢靜脈曲張，，毛細血管顯露毛細血管顯露毛細血管顯露毛細血管顯露，，膝關(guān)節(jié)以下皮膚有抓痕膝關(guān)節(jié)以下皮膚有抓痕膝關(guān)節(jié)以下皮膚有抓痕膝關(guān)節(jié)以下皮膚有抓痕，，雙下肢輕度指雙下肢輕度指雙下肢輕度指雙下肢輕度指．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．陷性浮腫陷性浮腫陷性浮腫陷性浮腫，，左側(cè)肢體肌力左側(cè)肢體肌力左側(cè)肢體肌力左側(cè)肢體肌力．．．．．．．．．．．4444．級級級級，，右下肢肌力右下肢肌力右下肢肌力右下肢肌力．．．．．．．4444．級級級級，，．．四肢肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理性反射存在，未引出病理性反射。舌邊紅，苔薄黃，脈弦細。 輔助檢查：顱腦顱腦顱腦顱腦．．CTCTCTCT．．（2011-03-29，我院，CT號：26687）：

1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞

2、老年性腦萎縮。 既往史：“

1、右側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞

2、高血壓3級 高危 高血壓性心臟病 心功能Ⅱ級

3、脂肪肝

4、高尿酸血癥

5、雙下肢靜脈曲張雙下肢靜脈曲張雙下肢靜脈曲張雙下肢靜脈曲張．．．．．．．

6、主動脈硬化癥”，4.治療原則  中醫(yī)治療：予血栓通注射液靜滴活血通絡(luò)改善循環(huán)，治予補益肝腎，滋陰潛陽為法，方用天麻鉤藤加飲。 西醫(yī)治療：以抗凝、營養(yǎng)腦細胞、降壓、利尿消腫為原則，予胞二膦膽堿注射液營養(yǎng)腦細胞，予阿司匹林腸溶片口服以抗血小板聚集，尼莫地平片改善腦循環(huán)，予貝那普利片及氫氯噻嗪片口服降壓、予螺內(nèi)酯、呋噻米片口服利尿消腫，予阿托伐他汀鈣片口服調(diào)脂以穩(wěn)定斑塊等支持治療。二二二二、、、、護理查體護理查體護理查體護理查體 1.中醫(yī)查體 望：精神 ,面色，舌，苔，眼睛以及雙下肢的皮膚的顏色、形狀等情況 聞：無異味。問：問患者的自我感覺、睡眠及雙下肢麻痛等情況。切：切脈，觸雙下肢，皮溫。2.?？撇轶w T:36.2℃ P:21 次 /分 R:86 次/ 分 BP: 150/90mmHg 三三三三、、、、中醫(yī)辨證依據(jù)中醫(yī)辨證依據(jù)中醫(yī)辨證依據(jù)中醫(yī)辨證依據(jù) 患者因“反復(fù)左側(cè)肢體麻木乏力7月，再發(fā)伴雙下肢浮腫半月”入院，四診合參辨病當屬祖國醫(yī)學(xué)“中風(fēng)－中經(jīng)絡(luò)”范疇，辨證屬“肝腎陰虛，肝陽上亢”?；颊吣昀象w虛，腎陰不足，腎氣漸虛，肝腎陰虛，陰不制陽，相火妄動，虛風(fēng)內(nèi)生，風(fēng)陽內(nèi)動，橫竄經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)，故見肢體麻木乏力；腎虛不能主水，水液內(nèi)停，故見雙下肢水腫；舌邊紅，苔薄黃，脈弦細均為肝腎陰虛，肝陽上亢之征。四四四四、、、、護理診斷護理診斷護理診斷護理診斷  1.有受傷的危險 與頭暈、視力模糊意識改變或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)。 2.活動無耐力 與腦梗塞肢體麻木乏力有關(guān)  3.皮膚黏膜完整性受損的危險 與眼癢，膝關(guān)節(jié)皮膚抓痕有關(guān)。。 4.焦慮 擔(dān)心病情惡化，經(jīng)濟負擔(dān)有關(guān)。 5.營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量 與攝入過多、缺少有關(guān)。 6.舒適的改變 與下肢靜脈曲張有關(guān)。 7.有感染的危險 與機體抵抗力下降有關(guān)。 8.潛在性并發(fā)癥 小腿曲張靜脈破裂出血，高血壓急癥，高血壓危象。五五五五、、、、護理措施護理措施護理措施護理措施 1.受傷的危險受傷的危險受傷的危險受傷的危險:  1.避免受傷：定時監(jiān)測病人血壓并做好記錄，病人有頭暈、眼花、耳鳴、視力模糊等癥狀時，應(yīng)囑病人臥床休息，上廁所或外出時有人陪伴，若頭暈嚴重重，應(yīng)協(xié)助在床上大小便。應(yīng)避免迅速改變體位、活動場所光線暗、病室內(nèi)有障礙物、地面滑等因素，做完治療要及時把床欄固定好，指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。習(xí)慣性便秘者，睡前飲白開水一杯或口服輕瀉劑，避免長期長時間蹲位。用溫中藥包敷雙下肢時應(yīng)避免燙傷。 2.預(yù)防直立性低血壓直立性低血壓直立性低血壓直立性低血壓．．．．．．：避免長時間站立，尤其在服藥后最初幾個小時，改變姿勢，特別是從臥、坐起立時動作宜緩慢，服藥時間可選在平靜休息時，服藥后繼續(xù)休息一段時間再下床活動，如在睡前服藥，夜間起床排尿應(yīng)注意，避免用過熱的水洗澡和蒸汽浴。若發(fā)生直立性低血壓時應(yīng)采取下肢抬高位平臥，以促進下肢血液回流。2.活動無耐力活動無耐力活動無耐力活動無耐力，，舒適度改變舒適度改變舒適度改變舒適度改變：：：：  1.評估活動受限程度：評估患者因腦梗塞而帶來的活動首先程度。 2.制定個體化運動處方：指導(dǎo)患者可在病室內(nèi)行走、室外走廊散布，指導(dǎo)患者可使用放松技術(shù)，如心理訓(xùn)練，音樂療法，緩慢呼吸等。囑病人避免過度活動或做重體力勞動，多臥床休息，抬高患肢30 ～40，促進下肢靜脈回流，減輕患肢癥狀。3.皮膚完整性受損的危險皮膚完整性受損的危險皮膚完整性受損的危險皮膚完整性受損的危險、、、、感染感染感染感染：  ①眼部護理：避免眼睛受到刺激和傷害，經(jīng)常以眼藥水濕潤眼睛，避免過度干燥，睡前涂抗生素眼膏，指導(dǎo)病人當眼睛有異物感、刺痛或流淚時，勿用手直接揉眼睛。睡覺或休息時，抬高頭部，使眼眶內(nèi)液回流減少。 ② 膝關(guān)節(jié)皮膚護理：保持皮膚干燥，指導(dǎo)患者皮膚瘙癢時勿用手去抓。。 ③堅持患肢皮膚清潔衛(wèi)生，避免使用刺激性強的堿性肥皂或沐浴液洗澡，以免加重病情。4.焦慮焦慮焦慮焦慮：：：： 向患者講清道理使其與醫(yī)生密切配合,對患者多接近、多詢問、多安慰和多鼓勵，耐心細致地為病人整理生活，針對病人不同的思想活動、文化程度、工作崗位、病情輕重等，采取不同的措施，以真誠的態(tài)度與病人交談，答疑解惑，使其自覺配合治療，增強戰(zhàn)勝疾病的信心,指導(dǎo)家屬理解和關(guān)心病人，給予精神支持和生活照顧。5.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)：：：：  1.指導(dǎo)患者合理飲食，告知控制體重的重要性，指導(dǎo)病人堅持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，限制動物脂肪、內(nèi)臟、魚子、軟體動物、甲殼類食物，多吃新鮮蔬菜、水果，防止便秘。 2.養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣：細嚼慢咽，避免過飽，少吃零食等。6.小腿曲張靜脈破裂出血的預(yù)防小腿曲張靜脈破裂出血的預(yù)防小腿曲張靜脈破裂出血的預(yù)防小腿曲張靜脈破裂出血的預(yù)防。。 ①下床活動或外出時，穿彈力襪或使用彈力繃帶，減輕患肢癥狀，避免外傷損傷皮膚，傷及血管。 ②修剪指(趾)甲，避免抓破皮膚；  ③勞動或活動一小時后，將患肢抬高片刻，以促進靜脈回流，減輕曲張靜脈內(nèi)壓力，防止破裂出血。 ④按醫(yī)囑使用抗生素、止血藥，并觀察其效果。7.高血壓急癥的預(yù)防高血壓急癥的預(yù)防高血壓急癥的預(yù)防高血壓急癥的預(yù)防。。 1.向病人闡明保持良好的心理狀態(tài)和遵醫(yī)囑服藥對于預(yù)防發(fā)生高血壓急癥的重要意義。

2、定期監(jiān)測血壓，嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神志改變、肢體運動障礙等癥狀，立即通知醫(yī)師。

3、一旦發(fā)生高血壓急癥，應(yīng)絕對臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的活動，協(xié)助生活護理。保持呼吸道通暢，吸氧。安定病人情緒，必要時用鎮(zhèn)靜劑。連接好心電、血壓、呼吸監(jiān)護。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早準確給藥，如硝普鈉靜脈滴注過程中應(yīng)避光，調(diào)整給藥速度，嚴密監(jiān)測血壓，脫水劑滴速宜快等。六六六六、、、、用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)  1.應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，強調(diào)長期用藥的重要性，告知有關(guān)降壓藥物的名稱，劑量，用法及不良反應(yīng)，不能擅自突然停藥或加藥。。 2.腔隙性腦梗塞的治療原則主要是改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。選用低分子低分子低分子低分子．．．右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐．．．．、706代血漿、維腦路通、復(fù)方丹參注射液復(fù)方丹參注射液復(fù)方丹參注射液復(fù)方丹參注射液、、、、川芎嗪川芎嗪川芎嗪川芎嗪．．．．．．．．．．．等藥常用尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶．．．、鏈激酶溶解血栓. 3.利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）。七七七七、、、、中醫(yī)中醫(yī)中醫(yī)中醫(yī)保健指導(dǎo)保健指導(dǎo)保健指導(dǎo)保健指導(dǎo) 常用按摩法： 

1、按揉太陽穴：用手指按著太陽穴。順時針旋轉(zhuǎn)，此法的作用在于清腦明目，疏風(fēng)解表，止頭痛腦梗塞。

2、摩擦頸兩旁：用左手掌上的大魚際擦抹右頸部胸鎖乳突肌，然后，再用右手掌的大魚際擦抹左頸部胸鎖乳突肌，此法的妙處在于能解除頸部胸鎖乳突肌的痙攣，并能起到降低血壓的功效。

3、揉抹曲池穴：找準肘關(guān)節(jié)處的曲池穴，先用右手按揉左臂穴位，再用左手按摩右臀穴位，左右各按摩一周，此法的好處是能清熱降壓。

4、按揉腹部：將掌心放在肚臍上，另一手掌重疊按壓，先按順時針方向緩慢平穩(wěn)地按揉腹部3分鐘，也可適當延長時間，以腹部暖熱微鳴為佳。2.中醫(yī)特色治療： 中醫(yī)特色療法防治高血壓促中風(fēng)患者康復(fù)的中醫(yī)護理措施主要包括：頭部按摩穴位、足部保暖、中藥泡肢、辯證施膳。八八八八、、、、健康教育健康教育健康教育健康教育 1.1.1.1.飲食指導(dǎo)： 

1、忌高脂肪、高熱量食物：若連續(xù)長期進食高脂肪、高熱量食物，可使血脂進一步增高，血液粘稠度增加，動脈粥樣硬化斑塊容易形成，最終導(dǎo)致腔隙性腦梗塞后遺癥復(fù)發(fā)。忌食肥肉、動物內(nèi)臟、魚卵等；少食花生等含油脂多，膽固醇高的食物；忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黃、肥豬肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、內(nèi)臟、黃油、豬油、牛油、羊油、椰子油；不宜采用油炸、煎炒、燒烤烹調(diào)。

2、忌肥甘甜膩、過咸刺激、助火生痰之品：少甜味飲品、奶油蛋糕的攝入；忌食過多醬、咸菜等。忌生、冷、辛辣刺激性食物。2.病情知識指導(dǎo)： 1.對突發(fā)頭痛、頭昏、眩暈、記憶力憶力力減退、反應(yīng)遲鈍、遺忘、視物不清、面部發(fā)麻等癥狀，應(yīng)提高警惕，盡早到醫(yī)院做頭顱CT，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。2.出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、眩暈，亦可有惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣急、視力模糊、腹痛、尿頻、尿少、排尿困難等。有的伴隨植物神經(jīng)紊亂癥狀，如發(fā)熱、口干、出汗、興奮、皮膚潮紅或面色蒼白、手足發(fā)拌等應(yīng)及時到醫(yī)院就診。

3、合理安排運動量 注意勞逸結(jié)合，運動強度，時間和頻度以不出現(xiàn)不適反應(yīng)為度，如步行，散步，慢跑等，宜在黃昏或臨睡前1-2小時進行。

4、心理指導(dǎo)  1.狂喜,暴怒,憂郁,悲哀,恐懼和受驚都會誘發(fā)腦梗塞.穩(wěn)定情緒,沉著冷靜,保持心情平靜.不看場面緊張的電視,電影,也不宜參加喪事活動. 2.保持愉快、舒暢的心情，積極參加一些老人娛樂節(jié)目，培養(yǎng)自己的情操。5用藥指導(dǎo)。1.向老年人解釋藥物的名稱、用量、作用、副作用和用藥時間。用字體大的的標簽注明用藥的計量和時間，便以記憶。2.不可隨便地增加或者減少用藥的劑量，如果之前忘記吃藥，下一次吃藥也不可隨便加藥。3.特別是服用降壓藥一個小時，不可隨便做一些比較劇烈的活動，告知其長期堅持用藥的重要性

頸椎病病人的護理查房 病例介紹男性患者李63歲訴左上肢疼痛、乏力8年加重兩月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)左肩部疼痛后逐漸出現(xiàn)左肘關(guān)節(jié)及左手疼痛不適行局部貼覆膏藥后有所好轉(zhuǎn)2月前發(fā)現(xiàn)左手虎口區(qū)肌肉明顯萎縮左手拇指及食指活動明顯受限食指僵直不適伴左上肢乏力左手尺側(cè)麻木不適半月前出現(xiàn)左足麻木不適有踩棉花感覺左頸部疼痛。無頭痛、胸悶、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。CT頸3-

4、4-

5、5-6椎間盤突出X片頸椎退行性變雙肺及心膈正常 頸椎間盤變性并頸3-7椎間盤突出伴椎管面積變小頸髓缺血。患者行保守治療頸托外固定臥床休息脫水、激素治療后效果不明顯行術(shù)前準備在全麻下行頸椎前路椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)后1220帶氣管導(dǎo)管入ICU1500拔出氣管導(dǎo)管1700轉(zhuǎn)回病房頸托外固定傷口無滲血有痰不敢用力咳出四肢感覺運動存在頸部負壓引流管通暢講話無聲嘶床邊備氣管切開包和吸引器術(shù)后6h患者飲水飲水無嗆咳,術(shù)后第一天進溫涼流質(zhì)飲食傷口無滲血頸部負壓引流管引流出血性液體約有50ML。行半靠臥位目前行抗炎、止血藥物治療。 診斷頸椎病 護士甲 護理診斷

1、低效性呼吸型態(tài)與頸髓水腫、植骨塊脫落或頸部水腫有關(guān)

2、潛在并發(fā)癥喉返、喉上神經(jīng)損傷肺部并發(fā)癥、壓瘡、泌尿系并發(fā)癥、呼吸困難

3、軀體活動障礙與神經(jīng)受壓或手術(shù)有關(guān) 護士乙保持有效的氣體交換術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練行氣管食管推移訓(xùn)練術(shù)后床邊備吸痰、吸氧裝置氣管切開包。護師甲:密切觀察患者生命體征和手術(shù)局部情況觀察患者有無呼吸費力、張口呼吸或發(fā)紺等情況給與氧氣吸入觀察頸部有無增粗有無呼吸困難、煩躁需警惕局部出血或血腫應(yīng)立即通知醫(yī)生。護師乙觀察引流管是否通暢引流液的顏色、性質(zhì)和量若引流出大量血性液體應(yīng)立即報告醫(yī)生注意觀察引流管有無扭曲、受壓和滑脫。護師丙觀察有無喉上、喉返神經(jīng)損傷的情況有無吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、發(fā)音不清等表現(xiàn)病告知患者飲食應(yīng)避免快速、大口飲水盡量進食稠厚事物。護甲

5、加強呼吸道護理:預(yù)防因氣道分泌物阻塞而并發(fā)墜積性肺炎翻身叩背促進痰液松動與排出。指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽促進肺膨脹每日行霧化吸入和深呼吸鍛煉。護生乙

6、保持皮膚的完整性預(yù)防壓瘡發(fā)生間歇性解除壓迫每兩小時翻身一次。保持床單元清潔干燥和舒適有條件可用翻身氣墊床定時對受壓的骨突處進行按摩。避免營養(yǎng)不良。主管護士甲

7、采取合適的體位維持頸部稍前屈位注意采取軸向翻身避免頸部扭曲以防植骨塊脫落。頸部制動頸肩部兩側(cè)放置沙袋制動。觀察患者軀體及四肢的感覺運動情況加強功能鍛煉指導(dǎo)患者雙手捏皮球手指進行對指、系紐扣等各種鍛煉每日進行四肢與關(guān)節(jié)的鍛煉防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。①顱骨牽引適用于頸椎骨折脫位或上胸段骨折、脫位的早期治療術(shù)中亦常需施行。常用Crutchfield牽引鉗和Gardner—Wells牽引弓(兩端為可旋入兩側(cè)骨板的螺釘較為方便不易滑脫)。開始的牽引重量為每個椎體1kg左右每10分鐘增加2kg最多不超過20kg。經(jīng)X線片證實復(fù)位后若不需進一步手術(shù)治療則以58kg維持12 月待纖維愈合后改用其他支具制動如領(lǐng)圈、頸胸支架(Halo vest)時間約3個月。②頸胸支架(又稱顱背心Halo vest)特別適用于頸段不全損傷者可使其早期下地活動。也用于頸椎融合術(shù)后外固定。國外廣泛應(yīng)用此法。③手法整復(fù)適用于胸椎骨折和脫位。前后脫位者取俯臥位兩下肢各由一人牽引并逐漸抬高使脊柱后伸然后按壓背部使之復(fù)位。翻身仰臥局部墊枕呈過伸位。如伴有側(cè)方脫位取側(cè)臥位(上位椎體移向的一側(cè)在下)下方墊枕由兩人各牽一下肢向上方彎曲脊柱術(shù)者按壓下位脊椎復(fù)位后改為俯臥按前述方法整復(fù)前后脫位最后仰臥保持過伸位。④姿勢復(fù)位適用于胸腰段脫位。英國著名脊髓損傷專家Guttmann倡用此法。病人取仰臥位背部骨折處墊以軟枕使脊柱呈過伸姿式并逐步墊高增加過伸達到復(fù)位。一般需2個月才能使復(fù)位穩(wěn)定。在此期間要定時翻身并維持過伸位。上述③、④法不適用于椎板和棘突骨折。2.1 術(shù)前護理 2.1.1 心理護理 頸椎骨折合并脊髓損傷患者多為意外受傷因合并脊髓損傷絕大部分需行手術(shù)治療而頸椎手術(shù)由于部位險要手術(shù)難度大易引起癱瘓及死亡患者容易產(chǎn)生恐懼及疑慮心理應(yīng)針對患者的心理特點進行心理疏導(dǎo)說明手術(shù)的必要性解除患者的恐懼、增強其對手術(shù)治療的信心。2.1.2 肺活量訓(xùn)練 頸脊髓損傷患者應(yīng)嚴格監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等指標注意保持呼吸道通暢。根據(jù)需要配合超聲霧化吸入方法濕潤氣道稀釋痰液達到改善通氣的效果。同時加強呼吸肌訓(xùn)練增加肺活量改善肺功能提高呼吸肌的耐受性。從患者入院時即開始指導(dǎo)進行主動和被動的呼吸系統(tǒng)功能訓(xùn)練1用吹氣球法、縮唇呼吸法、深呼吸鍛煉肺功能2教會患者有效咳嗽鼓勵督促其排痰3同時輔以被動呼吸鍛煉由護士或家屬擠壓患者胸廓持患者雙臂行擴胸運動4定時翻身、拍背、體位排痰。[1] 2.1.3 氣管推移訓(xùn)練 欲行頸椎前路手術(shù)患者術(shù)前3-5天常規(guī)進行氣管、食管的推移訓(xùn)練。護士指導(dǎo)患者以2-4指在皮外側(cè)插入切口側(cè)內(nèi)臟鞘間隙處持續(xù)向非手術(shù)側(cè)推移訓(xùn)練一天3次每次10-15min必須將氣管、食管推過中線維持30-60s,放松氣管食管返回原位休息30-60s,重復(fù)動作牽拉的力量由小到大逐漸增加以不引起嗆咳為準。訓(xùn)練時出現(xiàn)嗆咳惡心應(yīng)及時停止囑做深呼吸。上肢癱瘓者應(yīng)由護士或家屬協(xié)助完成。3.1 術(shù)后護理 3.1.1 生命體征監(jiān)護 患者返回病房后予持續(xù)心電監(jiān)護持續(xù)低流量吸氧床邊備氣管切開包嚴密觀察生命體征的變化尤其是呼吸、血氧飽和度的變化發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理如術(shù)后早期呼吸呼吸困難主要因為頸深部血腫壓迫喉頭痙攣和痰液堵塞所引起嚴重者引起窒息死亡一旦窒息行氣管切開。所以術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)密切觀察呼吸頻率節(jié)律和深度及傷口滲血、頸部是否增粗等情況警惕呼吸困難、通氣障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。3.1.2 吸痰 吸痰是保持呼吸道通暢預(yù)防并發(fā)癥的重要措施。對口鼻腔有分泌物的患者需及時清除分泌物。吸痰前可先翻身拍背五指并攏成杓狀腕關(guān)節(jié)用力由下而上由邊緣至中央有節(jié)律的扣拍患者背部操作時要面對患者注意觀察面色呼吸狀況及有無窒息等情況。吸痰時負壓不宜過大動作輕柔迅速每次吸痰不超過15s,且注意無菌操作。3.1.2 霧化吸入與呼吸道濕化 對于痰液粘稠不易咳出可行霧化吸入生理鹽水10ml+糜蛋白酶4000u+地塞米松5mg+慶大霉素8萬u以減輕呼吸道水腫、炎癥稀釋痰液有利咳出一般每日3次。對于出現(xiàn)呼吸衰竭或窒息者或呼吸道感染不易咳出者應(yīng)及時行氣管切開。行氣管切開后上呼吸道失去了屏障和濕化作用粘膜干燥、分泌物粘稠而難以排出極易引起肺不張和肺部感染。因此呼吸道濕化是保證氣道通暢的重要環(huán)節(jié)。方法每30-60min氣道內(nèi)滴入濕化液5-10ml并根據(jù)痰液粘稠度判斷濕化度及時吸痰。4 小結(jié) 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是頸椎骨折合并脊髓損傷死亡的常見原因而系統(tǒng)全面及時的呼吸系統(tǒng)護理是保證手術(shù)療效、減少術(shù)后病死率的關(guān)鍵因素之一所以我們在圍手術(shù)期護理中需密切觀察呼吸狀況變化加強呼吸系統(tǒng)護理減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

第二篇：護理病例討論記錄.

護理病例討論記錄模板

日期：2011年 12月6 日 時間16：00 地點：ICU 護理站

主持人 ：***主管護師（護士長）

主題：疑難病例□ 危重病例□ 重大手術(shù)病例□ 主講人： 孟繁紅 記錄人：*** 參加人員：主管護師： 護 師： 護 士： 內(nèi)容記錄：

一、主持人發(fā)言：

1、介紹病例討論目的

二、責(zé)任護士匯報病史：

1、簡要病史：

一般資料： 床號：4 患者姓名：欒仲杰 性別：男 年齡：88 住院號： 337097 入院診斷：缺血缺氧性腦病、呼吸衰竭、意識不清待查、腦出血？

簡要病例匯報 ：(患者欒仲杰，男性，88歲，職業(yè)：離休干部，于2011年10月5日7:55日門診以意識不清待查、腦出血？為診斷收入院，患者家屬代訴：“發(fā)現(xiàn)患者意識不清2小時伴抽搐1次，雙拳緊握，呼之不能應(yīng)答，強刺激無反應(yīng)，呈鼾式呼吸，牙關(guān)、雙眼緊閉，抽搐3分鐘緩解。

2、查體：T P R BP 神志，精神，陽性體征。(T ：37.2 度。P ：

128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑2毫米。對光反射遲鈍，格拉斯評分分。呼吸略促，口唇發(fā)紺，頸軟，無抵抗。雙肺下葉問及細小濕性啰音，心律128次/分，律齊。腹軟，腹壁反射消失。腸鳴音存。肌張力減弱，肌力無法測

3、既往史：(無糖尿病，肝炎，食物及藥物過敏史

4、輔助檢查：頭顱、胸廓CT 檢查示：腦萎縮，陳舊性肺結(jié)核，雙下肺炎癥。

5、入院后主要醫(yī)囑：（入院后遵醫(yī)囑給予報病危。重癥監(jiān)護，心電監(jiān)護，氧氣

吸入升|？分（鼻導(dǎo)管）禁食水。治療給予降壓、脫水、抗炎、保護胃黏膜，營養(yǎng)腦細胞、化痰、補液對癥處理。

6、病人住院后的病情演變及治療與護理，今天是住院第幾天，病情如何？（今天是住院第三天，24小時排出尿量約1100毫升，經(jīng)治療、護理患者雙下肢浮腫減輕，地高辛0.125mgmgbidiv.心電監(jiān)測示：現(xiàn)心率由120次/分降至84次/分，仍纖顫。血壓110/70mmHg,飲食，睡眠仍差，護理問題仍存在氣體交受損換及體液潴留。）

7、護理診斷與護理措施、評價

1.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識有關(guān)。護理措施：（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識。（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)

護理措施：

（1）協(xié)助做好口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。4.皮膚完整性受損：

護理措施：（1）每2～3小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩。1.潛在并發(fā)癥：尿路感染

護理措施：（1）鼓勵病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。（2）保持會陰部清潔、干燥。

（3）做好引流管護理，每天更換引流袋。2.潛在并發(fā)癥：便秘

護理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。（2）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，、三、主持人提出討論問題 例如：1.如何預(yù)防心衰的復(fù)發(fā) 2.如何避免心臟猝死 3． 焦慮急躁情緒未緩解

四、討論記錄

問題1.護師朱 ：預(yù)防馬老師心力衰竭復(fù)發(fā)應(yīng)采取的護理措施：

心力衰竭的誘發(fā)因素：１感染２心律失常３血容量增加４體力過勞，情緒激動５治療不當或藥物反應(yīng)６原有心臟病加重或并發(fā)其他及疾病。但馬老師患病的時間不很長，但是心力衰竭復(fù)發(fā)３次，均因活動量增加，一周來過勞誘因出現(xiàn)心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動后氣喘。休息后好轉(zhuǎn)。

我們在護理中要避發(fā)因素，應(yīng)做到１根據(jù)氣溫及時添加衣物，防止感冒，保持情緒平穩(wěn)。２床邊活動應(yīng)制定活動時間表，每日床邊或活動現(xiàn)在不應(yīng)多于３０分鐘。有效睡眠時間應(yīng)在１０小時以上。３飲食還以少量多餐，避免過飽為好，飲水量根據(jù)尿量控制在１０００毫升內(nèi)/日。每日攝入鈉鹽５ｇ左右，對

于馬老師還應(yīng)該控制含鈉鹽食品的攝入，如有心慌氣短的感覺要安靜休息。４在輸液中的速度要控制在２０滴/分。及時的發(fā)現(xiàn)心力衰竭情況，早發(fā)現(xiàn)，及時處理。

護師陳 ：洋地黃類強苷能直接加強心肌收縮增加心搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，并減慢心率。為了配合醫(yī)生正確使用洋地黃類強心藥，護士應(yīng)掌握：１常用洋地黃類制劑和劑量。２洋地黃類制劑的給藥方法。３洋地黃類藥物中毒反應(yīng)的觀察。４使用洋地黃類藥物的注意事項。５洋地黃中毒的長處理。

主管護師王 ：患者應(yīng)用利尿劑后，護士應(yīng)注意觀察水腫有無消退，氣急有無好轉(zhuǎn)，尿量有無增加。記出入液量，量體重，腹圍，用大劑量強心劑、利尿劑可致尿量過多，血容量驟減，血壓下降，故應(yīng)監(jiān)測血壓，觀察有無電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，并及時抽血查電解質(zhì)，如 失鈉性低血癥多因利尿過多引起血容量減少，表現(xiàn)為脫水，血壓下降，尿量而比重高；稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，水潴留較鈉潴留更多，表現(xiàn)為無口渴感，尿少兒比重低，低鉀血癥使心肌對洋地黃的敏感性增高，誘發(fā)洋地黃中毒；高鉀血癥與保鉀作用較強的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥合用時

應(yīng)注意，注意事項：１用藥時間：利尿劑盡可能在白天給藥。、肌內(nèi)注射利尿劑以清晨，上午為宜，以免病人因排尿頻繁二影響睡眠和受涼，不利于心衰的控制。２指導(dǎo)病人在單獨用排鉀利尿劑，且用藥劑量不大時，從食物中補鉀即可。含鉀較高的食物有豆類食物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗。

主管護師范 ：護士在給病人心電圖監(jiān)護時應(yīng)重點監(jiān)測：心率，心律及血壓，血氧飽和度。若心率小于６０ 次、分，或方式傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室早應(yīng)立即通知醫(yī)生，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉輸液速度，使血壓維持在１１０/７０ｍｍＨｇ，減輕心臟負荷。

問題２。

主管護師徐 ：馬老師應(yīng)多次心衰，伴心律失常，心界擴大，極易出現(xiàn)心臟猝死，這也是心血管病防治中的重要問題，我們在對馬老師護理工作中應(yīng)熟練掌握猝死急救的應(yīng)急預(yù)案；當病人心臟驟停時，立即與醫(yī)生配合搶救１.叩擊心前區(qū)和進行胸外按壓，通知醫(yī)師

備齊各種搶救藥物及用品。2建立靜脈通道，準確迅速及時地遵醫(yī)囑給藥。3靜脈推注腎上腺素或阿托品。4心室顫動，積極配合醫(yī)師做心電除顫。5心搏驟?；驀乐匦膭舆^緩時，根據(jù)需要積極配合醫(yī)師安置臨時心臟起搏。6吸氧：保持呼吸道通暢，必要時配合醫(yī)師行氣管插管及輔助呼吸。7腦缺氧時間較長時，頭部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并發(fā)癥，9記錄24小時出、入水量。問題3 主管護師胡 ：馬老師對不能自理生活有焦慮情緒，應(yīng)加強心理護理。慢性心功能不全病人面臨的最大難題是體力活動受限，心功能不全的程度越重，體力活動越受限制。直至不能從事任何體力活動。因此，病人常常處于絕望、不安、焦慮、內(nèi)疚等心理狀態(tài)，而長期活動受限，也易使病人家屬忽略或漠視病人的病情。馬老師現(xiàn)心功能三級，心衰二度，我們應(yīng)經(jīng)常與馬老師溝通，盡量解決他的需求，及時了解心理狀態(tài)，及時檢測癥狀和心率情況，現(xiàn)在馬老師仍不適于離床活動，科幫助其進行被動肢體活動，每日三次，每次10至15 分鐘，逐漸的增強適

應(yīng)和應(yīng)對 力，使病人的活動能力循序漸進的提高，病人在自己能夠活動的狀態(tài)下，緩解病人的焦慮心理。

五、主持人綜合意見與總結(jié)（下一步護理措施）

感謝大家對我科室該病人護理提出的問題給予寶貴意見，提高了大家的護理水平。

1.該患者屬于高齡，既往有長期反復(fù)心衰后出現(xiàn)心臟增大，易猝死，大家不能輕視，應(yīng)按上述討論的護理問題密切觀察，隨時做好搶救準備，同時向患者及家屬進行健康宣教，注意心臟猝死的危險因素（性別，年齡，冠心病家族史，低密度脂蛋白膽固醇水平，高血壓，吸煙和糖尿?。┓e極預(yù)防。2目前微量注射泵應(yīng)用于患者對全心衰控制入液量，又保證治療有效濃度，有積極顯著的效果應(yīng)堅持使用。3患者在應(yīng)用擴張血管劑（特別是硝普鈉）應(yīng)對血壓嚴密監(jiān)測。4利尿劑應(yīng)用的同時應(yīng)注意觀察有無電解質(zhì)紊亂，發(fā)現(xiàn)情況及時看通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。5目前馬老師每1至2 天排便一次，可繼續(xù)應(yīng)用緩瀉藥，防止排便用力使收縮壓上升，甚至造成血管破裂，目前馬老師狀態(tài)比較好，但是還有焦慮的情緒，護士藥加強心理方面的護理，使患者早日康復(fù)。

第三篇：護理疑難病例討論記錄

護理疑難病例討論記錄

護理部主任：

危重患者的護理是我們護理工作的重點，為了進一步提高危重疑難病人的護理水平，今天我們在外科組織一次疑難病例討論。特邀請了相關(guān)科室的護士長進行交流，相互學(xué)習(xí)。希望通過這次交流能提高我們對危重患者的護理水平?，F(xiàn)在我們開始進行討論。護士長：

最近我們科收入一例截癱、神經(jīng)源性腸麻痹患者，病情較重，為了提高危重患者護理質(zhì)量水平，今天我們在護理部及各位護士長的支持下，進行一次疑難病例討論，請主管護士匯報病情。

主管護士病例匯報：

患者王剛，男，52歲。因乙狀結(jié)腸代膀胱擴大+雙腎輸尿管移植+膀胱造瘺術(shù)后45天，惡心嘔吐5天余，于2011-09-20因嘔吐原因待診、神經(jīng)源性腸麻痹收入我科。既往史：14年前因車禍傷及頸椎及頭部，行去骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù)，因患者截癱在北京行頸椎手術(shù)，半年后在北京武警總醫(yī)院行顱骨修補術(shù)及神經(jīng)血管移植術(shù)，12年前因顱骨修補術(shù)后修補物翹起再次在我院行顱骨修補術(shù)。本次入院查體：患者神自劍突下癱瘓，有輕觸覺感，無痛溫覺。右下腹部膀胱區(qū)叩診濁音，見一雙腔引流管。入院后給予禁飲食，抗炎補液、保護胃黏膜等治療?；颊哂?011-10-21 22：16出現(xiàn)胸悶、憋氣較重不能平臥，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇無明顯紫紺，腹脹明顯，經(jīng)呼吸內(nèi)科會診考慮肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿藥，頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉2g 抗炎治療、奧美拉唑抑酸保護胃腸粘膜、可比特霧化吸入化痰、多索茶堿擴張支氣管，抑制哮喘、營養(yǎng)袋維持電解質(zhì)平衡。現(xiàn)患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明顯，被動體位，肢體活動受限，大小便失禁。右側(cè)髂嵴發(fā)生淺度潰瘍期壓瘡，范圍：5×6cm2 ；右髕骨外側(cè)發(fā)生炎性浸潤期壓瘡，范圍：1×2 cm2。于2011-09-23經(jīng)右頸外側(cè)行深靜脈置管。病例匯報完畢。

護士長：針對該病人有哪些護理診斷？

護士1：該患者的護理診斷如下：

1、皮膚受損，有壓瘡加重及創(chuàng)面感染的危險

2、低效型呼吸型態(tài)

3、營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量

4、有深靜脈導(dǎo)管感染的危險志清，營養(yǎng)較差，被動體位，腹部膨隆，蛙狀腹，5、有造瘺口感染的危險

6、有下肢靜脈血栓形成的危險

護士長：針對這位病人，長期臥床，我們應(yīng)如何避免壓瘡的發(fā)生，以及對已發(fā)生壓瘡的部位應(yīng)采取哪些護理措施？

護士2：

1、應(yīng)用氣墊床預(yù)防。

2、勤翻身，每兩小時一次。

3、大小便后及時清理，保持清潔。

4、保持床單位清潔、平整、干燥、柔軟。

5、加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。

6、已發(fā)生壓瘡部位局部消毒后給予涂抹壓瘡膏以利于早期愈合。護士長護士長護士長護士長：病人出現(xiàn)胸悶、憋氣較重，考慮肺部感染，針對此情況，我們應(yīng)該采取哪些護理措施？

護士3：

1、床頭抬高30°～50°，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。

2、每1-2小時翻身扣背一次，鼓勵并指導(dǎo)患者進行有效的咳 嗽排痰。囑患者深呼吸，在呼氣約2/3時咳嗽。

3、痰液粘稠行霧化吸入，及時給予吸痰。

4、飲食管理

囑患者在痰多、黏稠時，一定要多飲水，多食蔬菜、水果。

5、合理使用抗菌藥物。

6、做好心理護理，增強病人的信心，使其提高自身防御能力。

護士長：

為了保證病人的營養(yǎng)，每天為病人進行胃腸外營養(yǎng)，即通過靜脈輸入三升袋，于2011-09-23在局麻下經(jīng)頸內(nèi)靜脈行深靜脈置管術(shù)，那么在深靜脈置管的護理上我們應(yīng)該注意哪些方面的內(nèi)容？ 護士護士護士護士4444：

1、保持深靜脈置管固定，以免脫出。

2、保持深靜脈置管的通暢，要定時沖管，防止血凝塊的形成；避免導(dǎo)管扭曲、打折。

3、注意正壓封管，封管時用大于10ml的注射器，動作要快，以免時間過長造成管內(nèi)凝血。

4、每周兩次深靜脈穿刺處換藥，輸液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更換一次。以預(yù)防導(dǎo)管性感染。護士長：患者已行膀胱造瘺術(shù)，造瘺口處接無菌引流袋持續(xù)引流，針對膀胱造瘺的病人，我們應(yīng)采取哪些護理措施？

護士5：

1、觀察瘺口周圍有無漏尿，尿袋應(yīng)定時排放，保持通暢，觀察尿液顏色，尿量的變化。

2、囑病人多飲水，每周兩次更換尿袋，以預(yù)防尿路感染。

3、造瘺口周圍皮膚容易形成皮炎，應(yīng)保持皮膚干燥，造瘺口 周圍定期清洗，用碘伏棉球擦拭。

護士長：該病人自劍突下癱瘓，對于癱瘓病人我們應(yīng)該如何護理？

護士6：

1、加強心理護理，主動與病人接觸、溝通、關(guān)心、體貼患者，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、繼續(xù)加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡的進一步發(fā)展。

3、做好飲食護理，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物。如發(fā)生便秘，可使用開塞露塞肛，必要時戴手套挖出干結(jié)糞便，以解除病人的痛苦。大便失禁時可服收斂劑，并保持肛門皮膚清潔。

護士長：該患者長期臥床，容易形成下肢靜脈血栓，對預(yù)防靜脈血栓，我們應(yīng)該采取哪些護理措施？

護士7：

1、臥床期間定時更換體位，進行下肢肢體的被動按摩。

2、避免在同一部位，同一靜脈反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹慎。

3、注意患者雙下肢有無色澤改變，水腫，和肌肉有無深壓痛，如有及時通知醫(yī)生。

4、適當服用活血化瘀或抗凝藥物。

護理部主任：請各位護士長討論一下針對該病人我們還有哪些護理措施？

神經(jīng)內(nèi)科護士長：

1、病人發(fā)生抽搐時要專人守護，如在床上，要扶起護檔，以 防跌傷。

2、抽搐時，應(yīng)適當保護病人，以免碰傷，但不可強按病人肢體，那樣容易發(fā)生肌肉撕裂、骨折或關(guān)節(jié)脫位。背部應(yīng)墊上衣物避免背部擦傷和椎骨骨折。

3、為防止咬傷舌頭，應(yīng)用紗布纏壓舌板（或臨時用手帕卷成條等物替代）塞入病人上、下齒之間，但要注意不要造成舌后墜，以免影響呼吸。

4、吸氧，必要時加大氧流量。

5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜脫水藥物治療。

6、嚴密觀察病情變化：神志、瞳孔、生命體征等。

泌尿外科護士長：

1、注意造瘺口清潔干燥，每日應(yīng)清潔造瘺口。

2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成 感染。

3、尿液引流不暢或是漏尿，發(fā)生這種情況的時候要注意造 瘺管是不是堵塞，如果堵塞及時通知醫(yī)生。每日清潔造瘺口，在造瘺口周圍涂上氧化鋅軟膏保護周圍皮膚。

胸心血管外科護士長： 長期臥床的病人，不能有效的咳嗽，氣道分泌物不能排出，容易形成墜積性肺炎。針對這樣的病人，我們要指導(dǎo)病人深呼吸，進行有效的咳嗽，指導(dǎo)病人做呼吸操，進行呼吸肌功能鍛煉如做腹式呼吸及縮唇吹氣，在病人咳嗽的全過程中進行指導(dǎo)。加強叩背振動排痰，叩背時一定注意手法正確，以指腹與大小魚際肌著力，利用腕關(guān)節(jié)的甩動力量，自胸廓邊緣向中央(由外向內(nèi))由下向上有節(jié)奏地叩擊背部。腹式呼吸：

1、右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。

2、吸氣時，最大限度地向外擴張腹部，胸部保持不動。

3、呼氣時，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動。

循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。

4、呼吸要深長而緩慢。用鼻子吸氣。

ICU護士長：

1、對氣管插管的患者我們要加強氣道管理。在吸痰前我們要用

0.45%的生理鹽水進行氣道濕化，每次濕化液量為3-5ml，然后進行膨肺吸痰，呼吸氣囊送氣時要緩慢，回氣時要快，這樣才能將氣道深部的的痰液吸凈，發(fā)現(xiàn)痰痂時要反復(fù)多次膨肺吸痰。吸痰前后均要給予2分鐘純氧吸入。

2、膨肺吸痰時護士要雙人操作，妥善固定氣管導(dǎo)管，以預(yù)防氣

管插管被過度插入或被拔出。

3、固定氣管導(dǎo)管時我們要采取雙固定，以保證氣管導(dǎo)管不被拽 出。

骨科護士長： 高位截癱病人的并發(fā)癥有：墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深 靜脈血栓形成、壓瘡、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。癱瘓的肢體各關(guān)節(jié)均應(yīng)處于功能位：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均應(yīng)防止關(guān)節(jié)僵硬與廢用性肌肉萎縮。人體各大關(guān)節(jié)的功能位分別為：（1）肩關(guān)節(jié)：外展45°，前屈30°，外旋15°。（2）肘關(guān)節(jié)：屈曲 90°。（3）腕關(guān)節(jié)：背屈20°～30°。（4）髖關(guān)節(jié)：前屈 15°～20°，外展10°～2，外旋5°～10°。（5）膝關(guān)節(jié)：屈曲5°～10°或伸直180°。（6）踝關(guān)節(jié)：根據(jù)情況可屈曲5°～10°。在我們骨科功能鍛煉是促進骨康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。為防止出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，應(yīng)及早進行功能鍛煉，并且遵循由輕到重、由少到多、循序漸進的原則。

1、直腿抬高及股四頭肌等長收縮鍛煉。方法：直腿抬高患肢保持3～5s，重復(fù)做，直到感到疲憊，每日練習(xí)做，同時練習(xí)繃腿運動，每日2～3次，每次20～30次。

2、踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，踝屈伸及踝旋轉(zhuǎn)鍛煉。方法：活動踝部先向一側(cè)轉(zhuǎn)，再向相反方向轉(zhuǎn)，每日3～4次，每次5～6次,每次5～10min。

胸心血管外科護士長：

假如患者出現(xiàn)一側(cè)肢體明顯腫脹，或兩側(cè)肢體不對稱的腫脹時，應(yīng)首先考慮下肢靜脈血栓的可能。在下肢腫脹的同時，可見到皮下淺靜脈有擴張現(xiàn)象，與正常靜脈比較，患肢的靜脈明顯增粗，也可突起于皮膚表面。同時伴有患肢皮膚溫度的升高，皮膚顏色由白逐漸變紅再變紫。另外發(fā)生下肢靜脈血栓，特別是下肢深靜脈血栓形成常伴有明顯的疼痛,此時應(yīng)下肢制動，抬高患肢，避免上熱敷；囑病人不能隨便按摩疼痛的肢體，防止栓子脫落，引起肺動脈栓塞；囑病人戒煙及避免被動吸煙。

腫瘤科護士長：

1、如果病人外周血管好，可選擇進行PICC。

2、置管處要定時換藥，避免感染。

3、正確選擇無針接頭，接頭處要嚴格消毒。

4、正確的沖封管，避免導(dǎo)管堵塞。

5、翻身活動時，避免牽拉導(dǎo)管，以防將導(dǎo)管拽出。

護理部主任：

本次疑難病例討論內(nèi)容很豐富，主管護士匯報病情很流暢，各科護士長也提出了很多好的護理建議，讓我們學(xué)到了很多知識，受益匪淺。希望能把今天所學(xué)的知識充分利用到今后的工作中，理論聯(lián)系實際，進一步提高危重患者的護理水平。

護理疑難病例討論記錄（）

時間：2008年9月1日15：00時

科室：心內(nèi)

地點：醫(yī)辦室

參加人員

支持人：

責(zé)任護士：

匯報病例：

患者主因發(fā)作性胸悶、胸痛、心悸十余年，加重伴喘息、少尿五天入院。患者于五天前受涼后自覺胸悶胸痛癥狀發(fā)作頻繁，且伴發(fā)熱、咳嗽、痰少，白色粘液性，自測體溫37.8℃，尿量減少，腹脹，無惡心、嘔吐，有雙下肢水腫，夜間睡眠不能平臥?；颊呒韧哐獕翰∈芬挥嗄?，口服洛丁新、拜新同治療。一余年前有摔傷史，肋骨骨折。入院時查體：神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性羅音，雙下肢輕度水腫。心電圖示：竇律，心室率約100次/分，Ⅰ，AVL，Ⅱ，Ⅲ，AVF，T波低平，V4-6ST壓低0.05mv?；颊呷朐汉蠡炑狣-Ⅱ聚體73.5ug/ml，肺CTPA結(jié)果回報：右肺動脈主干，2肺下葉，右肺中葉，左肺上葉及段動脈內(nèi)充盈缺損，考慮雙側(cè)大面積中央為主型急性肺動脈栓塞。由于患者高齡為溶栓及什么留置什么禁忌癥，故給與大劑量抗凝治療，速碧林0.1ml/㎏皮下注射7天。應(yīng)用速碧林2天內(nèi)加用華法令3㎎1/晚口服，監(jiān)測凝血系列。囑患者臥床休息，同時什么給予患者擴冠、利尿、營養(yǎng)心肌、抗凝治療。患者仍有焦慮、恐懼心理，安慰患者，對其進行心理輔導(dǎo)，診斷為：冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓病三級，老年性心臟瓣膜病，主動脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全，心功能Ⅳ心衰Ⅲ度，肺感染，肺栓塞。

第四篇：2016護理疑難病例討論記錄

利辛縣人民醫(yī)院 護理疑難病例討論記錄

科別：急診科

病區(qū)：EICU

床號：E004

住院號： 姓名：

性別：

年齡：

診斷：

入院日期：

2016年6月2日

討論日期：2016年6月8日 主持者：

記錄者：

病例屬性：疑難病例 參加討論范圍：本科討論

討論目的：通過討論規(guī)范并提高我們的氣管插管患者護理水平和護理質(zhì)量。參加者：

病情摘要：任護士王若涵：

患者，李洪為、男，71歲，因反復(fù)的咳痰、喘、10余年，加重伴發(fā)熱6天，在當?shù)匦l(wèi)生院給予抗感染、解痙、平喘化痰及對癥支持治療，6號患者感喘憋明顯，紫紺、大汗、考慮呼衰，于10:23轉(zhuǎn)入我科，神志清、精神差、聽診雙肺呼吸音低，可聞及少量干濕性羅音，給與持續(xù)胸腔閉式引流，可見氣泡溢出，SPO290%，目前診斷：

1、右側(cè)氣胸，慢性支氣管炎（急性感染期）

2、慢性阻塞性肺氣腫

3、肺心??；

患者入我科后，6—8號期間間斷應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，8號11:00無創(chuàng)效果較差，SPO2低，痰黃粘稠，咳出困難，血氣分析示PCO262.5mmHg.醫(yī)師給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，插管期間PCO2一直高于正常值，應(yīng)用無創(chuàng)時效果好，17號拔除氣管插管，予鼻導(dǎo)管吸氧3L∕min PCO2上升，插管期間鎮(zhèn)靜，17—19號間斷應(yīng)

用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，19號上午轉(zhuǎn)出，早晨血氣示PCO250.7mmHg，PO255.2mmHg 電解質(zhì)比較;Na+有偏低逐漸正常得到糾正；K+ 一直偏低，最低為2.4mmol∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波動；C反應(yīng)蛋白一直偏高，最高為10號57.95mg∕L13號52.11mg∕L從入科一直應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦，6—10號應(yīng)用左克（10號停）—12號追加激素，12號停激素改用萬古霉素，13號又用激素到19號。8號痰培養(yǎng)：大量煙曲霉菌用伏立康唑；體溫37—38℃12號最高38。胸片：肺氣腫合并感染（9號、12號）血凝、肝腎功正常、D二聚體0.9 mg∕L8—14號：頻發(fā)室早，遂查ECG、心肌四項BNP1218 mg∕ml暫不支持心衰，予利多卡因2mg∕min持續(xù)泵入至到19號8—19號一直予特布他林、布地奈德、異丙托溴銨一天三次霧化8—19號尿量欠佳一直持續(xù)應(yīng)用速尿7、10、13、16號四次灌腸通便8—18號：腸內(nèi)營養(yǎng)，18號嘔吐兩次停能全力改胃腸減壓至19號其他用藥：極化液、丹紅、低分子肝素鈉、胸腺肽、曲馬多（兩次）

提出以下護理問題及措施：

一、焦慮

1、病人嚴重焦慮時，應(yīng)將其安置在安靜舒適的房間，避免干擾，專人看護

2、密切觀察軀體情況的變化并記錄，做好心理護理

3、向其講明激烈的情緒對身體的影響，讓病人從主觀上控制情緒反應(yīng)，注意對生命體征的嚴密監(jiān)護

4、平時運用良好的交流技巧。注意傾聽病人的主訴，允許病人有適量的精情緒宣泄，以防惡劣情緒爆發(fā)

二、活動無耐力

1、心理護理：強調(diào)堅持康復(fù)鍛煉的重要性，以取得主動配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

2、生活基礎(chǔ)護理：保持室內(nèi)空氣新鮮，加強基礎(chǔ)護理，應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥，防止受涼感冒

3、合理氧療

4、強調(diào)營養(yǎng)支持護理，高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物，少時多餐，避免辛辣刺激

5、保持呼吸道通暢，正確排痰，多飲水，必要時霧化吸入，易于痰液咳出

三、氣體交換受損

1、病人絕對臥床休息，保持舒適體位，以利于呼吸

2、嚴密觀察呼吸型態(tài)的變化，如呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度及使用呼吸機的情況，密切觀察病人呼吸困難的程度，嚴密觀察患者的生命體征

3、及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢

4、按醫(yī)囑給予消炎、化痰、平喘藥及霧化吸入，促進痰液排除，以利于呼吸

5、有計劃的安排各種治療和操作時間，盡量保證病人充足的休息時間

發(fā)言記要： 1.討論

葉林紅護士長：插管期間患者一直應(yīng)用力月西鎮(zhèn)靜，停鎮(zhèn)靜拔除插管后，患者煩躁嚴重，完全不配合醫(yī)務(wù)人員，甚至聽不進去其家屬的勸導(dǎo)；治療期間其PCO2一直高于正常值，CO2潴留現(xiàn)象沒有徹底解決；患者住ICU期間可能患上ICU綜合征，這就要求其責(zé)任護士在患者清醒后一定向其解釋他身在何方，現(xiàn)在的情況，做好心理護理，避免其產(chǎn)生焦慮、不安、煩躁等情緒，并給其說明為什么其家屬不能陪他，爭取患者的理解；鎮(zhèn)靜患者在停鎮(zhèn)靜前是否可以用右米托米定過度一下，這樣是否可以避免力月西的戒斷癥狀的產(chǎn)生，希望在以后的工作中，大家多總結(jié)經(jīng)驗。下面請每一位護士發(fā)言。

劉娜：患者入科時持續(xù)胸腔閉式引流，要做好其護理，可采取以下護理措施：

1、保持密閉和無菌，并妥善固定。

2、半臥位或臥位，水封瓶應(yīng)置于患者的胸部水平60—100cm處

3、保持引流通暢，注意水柱波動，正常時4—6cm4、預(yù)防感染

5、搬動患者時雙重夾閉

6、觀察引流液的量、性狀、水柱波動并準確記錄7、48小時肺復(fù)張，24小時引流量少，X胸片示肺復(fù)張即可拔管并注意是否有呼吸困難

梁爽：患者煩躁嚴重，要給患者做好適當?shù)募s束，防墜床，約束期間要數(shù)以觀察約束部位皮膚情況；患者有腹脹，但胃腸減壓引流很少，所以要注意患者的大便情況；患者抱怨自己好幾天沒喝水吃飯了，其實一直給予胃腸營養(yǎng)，在患者可以咽水的情況下我們是

否可以滿足氣管插管病人經(jīng)口喂水，滿足患者喝水感覺。

張志強：患者全身有水腫，一直應(yīng)用利尿藥，但患者一直喊渴，雖然從胃管給其注水，患者仍不滿足，對于病人的這種情況，我認為一：我們試著經(jīng)口喂水;二:向患者做好解釋，勸其少飲水，爭取其配合。在護理患者的過程中，要保持呼吸道通暢，適時吸痰，并做好濕化。

魏孝宇：患者在6、7、814、17號PH值偏低，而在11、12、13、14、15號PH值又偏高，且K+ 一直偏高，PCO2一直偏高，存在水電解質(zhì)平衡紊亂，患者用速尿期間要避免低K+，并注意差血氣分析；患者用感染的情況，在應(yīng)用有創(chuàng)通氣時一定要注意無菌，各種有創(chuàng)操作必須嚴格無菌。

王福星：患者的腹脹很可能與他的胃腸功能減弱有關(guān)，在補液治療的基礎(chǔ)上，可以少喂，同時可以增加保護胃黏膜、促消化的藥物。

王若涵：對于這個病人我想提出信任問題，我感覺病人對我們極度的不信任，在煩躁過后對我們表現(xiàn)的時漠視、淡然、不屑一顧，完全不聽我們解釋，不予配合。我們必須采取有效的措施，預(yù)防患者出現(xiàn)這種情況。護士長（補充）：這個問題提出的非常好，我們不能向病人輕易的許諾，比如說你明天就可以拔管了，你明天就可以轉(zhuǎn)出去了、、、、、、然而明天他的病情根本不允許給他拔管，根本轉(zhuǎn)不出去，他會認為你再騙他，產(chǎn)生抵觸情緒，不合作；為了安慰患者下一班的責(zé)任護士可能會說同樣的話，不信任在不知不覺中就產(chǎn)生了，對于這種清醒的病人，首先我們要和他進行有效的溝通，記錄一下他的問題，然后和醫(yī)生一起一一給他解決，解決不了的說明原因，我想這樣效果會好很多。

趙靜：像這種不合作的插管病人，為了防止墜床、脫管等意外，我們一定要給患者約束好，并時常觀察患者約束部位的皮膚，并讓患者明白這是為他好；患者痰培養(yǎng)示有大量的煙曲霉菌，所以要做好防護，保護自己，保護其他人，防止交叉感染。

總結(jié)：

葉林紅護士長：通過此次學(xué)習(xí)我們要認識到我們護士應(yīng)加強臨床實踐觀察，實行正確、有效的護理措施，對減少病人的痛苦、提高病人的生活質(zhì)量、避免呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用。

第五篇：2018-01《護理病例討論記錄》

護理病例討論制度

（一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

（二）護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個相關(guān)科室聯(lián)合舉行。

（三）護理病例討論要求：

1、討論前明確目的，護士長或責(zé)任護士準備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準備。

2、討論會由護理部或護士長主持，責(zé)任護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結(jié)束后由主持人進行總結(jié)。

（四）護理病例討論重點：

1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術(shù)水平。

2、討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護理實踐的成功經(jīng)驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。

3、病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。20 年 月護理病例討論記錄

病例屬性： □疑難 □重大搶救 □特殊 □罕見 □死亡

討論時間： 20 年 月 日 時 主持人： 討論地點： 討論課題： 參加人員簽名：

一、主持人介紹討論目的：

二、責(zé)任護士病例簡介：

患者姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號： 入院時間：20 年 月 日 時

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 陽性輔檢： 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷： 辨證分型： 中醫(yī)辨證： 處置措施： 效果評價：患者入院第 天，現(xiàn)存護理問題：

責(zé)任護士： 技術(shù)職稱：

三、主持人提出討論問題：

四、討論記錄：

五、主持人總結(jié)發(fā)言：

記錄人： 技術(shù)職稱： 20 年 月護理病例討論記錄

病例屬性： □疑難 □重大搶救 □特殊 □罕見 □死亡

討論時間： 20 年 月 日 時 主持人： 討論地點： 討論課題： 參加人員簽名：

一、主持人介紹討論目的：

二、責(zé)任護士病例簡介：

患者姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號： 入院時間：20 年 月 日 時

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 陽性輔檢： 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷： 辨證分型： 中醫(yī)辨證： 處置措施： 效果評價：患者入院第 天，現(xiàn)存護理問題：

責(zé)任護士： 技術(shù)職稱：

三、主持人提出討論問題：

四、討論記錄：

五、主持人總結(jié)發(fā)言：

記錄人： 技術(shù)職稱： 20 年 月護理病例討論記錄

病例屬性： □疑難 □重大搶救 □特殊 □罕見 □死亡

討論時間： 20 年 月 日 時 主持人： 討論地點： 討論課題： 參加人員簽名：

一、主持人介紹討論目的：

二、責(zé)任護士病例簡介：

患者姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號： 入院時間：20 年 月 日 時

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 陽性輔檢： 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷： 辨證分型： 中醫(yī)辨證： 處置措施： 效果評價：患者入院第 天，現(xiàn)存護理問題：

責(zé)任護士： 技術(shù)職稱：

三、主持人提出討論問題：

四、討論記錄：

五、主持人總結(jié)發(fā)言：

記錄人： 技術(shù)職稱： 20 年 月護理病例討論記錄

病例屬性： □疑難 □重大搶救 □特殊 □罕見 □死亡

討論時間： 20 年 月 日 時 主持人： 討論地點： 討論課題： 參加人員簽名：

一、主持人介紹討論目的：

二、責(zé)任護士病例簡介：

患者姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號： 入院時間：20 年 月 日 時

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 陽性輔檢： 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷： 辨證分型： 中醫(yī)辨證： 處置措施： 效果評價：患者入院第 天，現(xiàn)存護理問題：

責(zé)任護士： 技術(shù)職稱：

三、主持人提出討論問題：

四、討論記錄：

五、主持人總結(jié)發(fā)言：

記錄人： 技術(shù)職稱： 20 年 月護理病例討論記錄

病例屬性： □疑難 □重大搶救 □特殊 □罕見 □死亡

討論時間： 20 年 月 日 時 主持人： 討論地點： 討論課題： 參加人員簽名：

一、主持人介紹討論目的：

二、責(zé)任護士病例簡介：

患者姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號： 入院時間：20 年 月 日 時

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 陽性輔檢： 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷： 辨證分型： 中醫(yī)辨證： 處置措施： 效果評價：患者入院第 天，現(xiàn)存護理問題：

責(zé)任護士： 技術(shù)職稱：

三、主持人提出討論問題：

四、討論記錄：

五、主持人總結(jié)發(fā)言：

記錄人： 技術(shù)職稱： 20 年 月護理病例討論記錄

病例屬性： □疑難 □重大搶救 □特殊 □罕見 □死亡

討論時間： 20 年 月 日 時 主持人： 討論地點： 討論課題： 參加人員簽名：

一、主持人介紹討論目的：

二、責(zé)任護士病例簡介：

患者姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號： 入院時間：20 年 月 日 時

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 陽性輔檢： 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷： 辨證分型： 中醫(yī)辨證： 處置措施： 效果評價：患者入院第 天，現(xiàn)存護理問題：

責(zé)任護士： 技術(shù)職稱：

三、主持人提出討論問題：

四、討論記錄：

五、主持人總結(jié)發(fā)言：

記錄人： 技術(shù)職稱： 20 年 月護理病例討論記錄

病例屬性： □疑難 □重大搶救 □特殊 □罕見 □死亡

討論時間： 20 年 月 日 時 主持人： 討論地點： 討論課題： 參加人員簽名：

一、主持人介紹討論目的：

二、責(zé)任護士病例簡介：

患者姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號： 入院時間：20 年 月 日 時

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 陽性輔檢： 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷： 辨證分型： 中醫(yī)辨證： 處置措施： 效果評價：患者入院第 天，現(xiàn)存護理問題：

責(zé)任護士： 技術(shù)職稱：

三、主持人提出討論問題：

四、討論記錄：

五、主持人總結(jié)發(fā)言：

記錄人： 技術(shù)職稱： 20 年 月護理病例討論記錄

病例屬性： □疑難 □重大搶救 □特殊 □罕見 □死亡

討論時間： 20 年 月 日 時 主持人： 討論地點： 討論課題： 參加人員簽名：

一、主持人介紹討論目的：

二、責(zé)任護士病例簡介：

患者姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號： 入院時間：20 年 月 日 時

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 陽性輔檢： 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷： 辨證分型： 中醫(yī)辨證： 處置措施： 效果評價：患者入院第 天，現(xiàn)存護理問題：

責(zé)任護士： 技術(shù)職稱：

三、主持人提出討論問題：

四、討論記錄：

五、主持人總結(jié)發(fā)言：

記錄人： 技術(shù)職稱： 20 年 月護理病例討論記錄

病例屬性： □疑難 □重大搶救 □特殊 □罕見 □死亡

討論時間： 20 年 月 日 時 主持人： 討論地點： 討論課題： 參加人員簽名：

一、主持人介紹討論目的：

二、責(zé)任護士病例簡介：

患者姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號： 入院時間：20 年 月 日 時

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 陽性輔檢： 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷： 辨證分型： 中醫(yī)辨證： 處置措施： 效果評價：患者入院第 天，現(xiàn)存護理問題：

責(zé)任護士： 技術(shù)職稱：

三、主持人提出討論問題：

四、討論記錄：

五、主持人總結(jié)發(fā)言：

記錄人： 技術(shù)職稱： 20 年 月護理病例討論記錄

病例屬性： □疑難 □重大搶救 □特殊 □罕見 □死亡

討論時間： 20 年 月 日 時 主持人： 討論地點： 討論課題： 參加人員簽名：

一、主持人介紹討論目的：

二、責(zé)任護士病例簡介：

患者姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號： 入院時間：20 年 月 日 時

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 陽性輔檢： 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷： 辨證分型： 中醫(yī)辨證： 處置措施： 效果評價：患者入院第 天，現(xiàn)存護理問題：

責(zé)任護士： 技術(shù)職稱：

三、主持人提出討論問題：

四、討論記錄：

五、主持人總結(jié)發(fā)言：

記錄人： 技術(shù)職稱： 20 年 月護理病例討論記錄

病例屬性： □疑難 □重大搶救 □特殊 □罕見 □死亡

討論時間： 20 年 月 日 時 主持人： 討論地點： 討論課題： 參加人員簽名：

一、主持人介紹討論目的：

二、責(zé)任護士病例簡介：

患者姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號： 入院時間：20 年 月 日 時

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 陽性輔檢： 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷： 辨證分型： 中醫(yī)辨證： 處置措施： 效果評價：患者入院第 天，現(xiàn)存護理問題：

責(zé)任護士： 技術(shù)職稱：

三、主持人提出討論問題：

四、討論記錄：

五、主持人總結(jié)發(fā)言：

記錄人： 技術(shù)職稱： 20 年 月護理病例討論記錄

病例屬性： □疑難 □重大搶救 □特殊 □罕見 □死亡

討論時間： 20 年 月 日 時 主持人： 討論地點： 討論課題： 參加人員簽名：

一、主持人介紹討論目的：

二、責(zé)任護士病例簡介：

患者姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號： 入院時間：20 年 月 日 時

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 陽性輔檢： 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷： 辨證分型： 中醫(yī)辨證： 處置措施： 效果評價：患者入院第 天，現(xiàn)存護理問題：

責(zé)任護士： 技術(shù)職稱：

三、主持人提出討論問題：

四、討論記錄：

五、主持人總結(jié)發(fā)言：

記錄人： 技術(shù)職稱：