第一篇：皮膚科病例討論記錄(天皰瘡)

時間

2013.3.29

地點

皮膚科醫(yī)生辦公室

參加人員

岳海華主治醫(yī)師蔣洪濤醫(yī)師徐嬡醫(yī)師杜小青住院醫(yī)師 饒海鳳護士長何長新護師實習醫(yī)師1人實習護士1人

主持人

岳海華

患者姓名

向正能

性別

男

年齡

72歲

住院號

201301917 床號

診斷 天皰瘡

討論記錄：

實習醫(yī)師匯報病史：向正能，男，72歲，因“紅斑、水皰、糜爛伴癢痛2月,加重1月“于2012年3月11日14時49分入院。2年前患者不明誘因全身出現(xiàn)泛發(fā)紅斑、水皰，以頭面部、軀干、雙上肢為著，初起皰液清亮，繼而變渾濁，局部皮膚紅腫，片狀糜爛，少量黃色分泌物滲出，伴瘙癢及疼痛不適，就診于貴陽某醫(yī)院予以輸液治療（具體藥物不詳）后，病情好轉出院，1月前在家吃魚腥飲食后，上訴癥狀再發(fā)加重，大片皮膚紅斑、糜爛、滲出，感瘙癢及疼痛不適，未訴全身乏力、畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐、腹瀉等不適。院外未做特殊處理，今為了系統(tǒng)診治特就診于我院，門診以”尋常型天皰瘡“收住我科，病來精神、飲食尚可,睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。1年前患者在當?shù)匦l(wèi)生院診斷有”高血壓“病史，最高血壓170/95mmHg，自行就診中藥予以中草藥口服治療，至今未訴頭昏不適。否認”肝炎、傷寒、結核“等傳染病史；無”糖尿病、心臟病“等遺傳病史。無外傷史、手術史、輸血史；無食藥物過敏史；家庭成員均體健，否認”高血壓、糖尿病、腫瘤"等家族傾向疾病病史，T37.2℃

P 112次/分

R21次/分

BP：150/90mmHg，全身皮膚見?？魄闆r；心、肺、腹(-)。神經系統(tǒng)檢查：生理反射征存在,病理反射征未引出。?？魄闆r：全身泛發(fā)性水腫性潮紅斑、表面覆蓋大量黃褐色油膩性片狀厚痂，痂皮相互粘連，剝離后見紅色糜爛面，有少量滲液，伴惡臭味，其間見少量水皰、大皰、膿皰，皰壁松馳極薄，觸之易破裂，尼氏征陽性。以頭面部、軀干、雙上肢為著。

輔助檢查：WBC12.3x10^9/L↑、L17.5％↓、N73.8%↑、RBC4.55x10^12/L、HGB125g/l;心電圖回示：竇性心律，心率95次/分，血生化回示：葡萄糖8.2mmol/L(餐后血糖)，余未見明顯異常。胸片回示：未見明顯異常。

處理情況：積極完善血常規(guī)、大便常規(guī)、尿常規(guī)、電解質、血生化、胸片、心電圖病理等相關檢查；給予抗炎、止癢等對癥及支持處理。

岳海華主治醫(yī)師：患者根據(jù)病史，及臨床癥狀，基本明確診斷為天皰瘡，病理結果未回，病情基本控制，為加深對本病的認識，優(yōu)化治療措施，現(xiàn)進行本病討論以下幾點：

1、天皰瘡會有哪些并發(fā)癥？死亡的常見原因有哪些？

2、治療天瘡瘡的方法有哪些？如何判斷糖皮質激素用量是否足夠？

杜小菁醫(yī)師：天皰瘡的并發(fā)癥有繼發(fā)細菌或真菌感染，若不及時治療，水皰及糜爛面不斷向周圍擴大,大量體液丟失，體質日漸衰弱，發(fā)生低蛋白血癥和水電解質紊亂，長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑治療也可導致糖皮質激素或免疫抑制劑的一些不良反應發(fā)生。嚴重者可因肺部感染、敗血癥及惡病質而死亡。本病在治療過程中應注意觀察。蔣洪濤醫(yī)師：治療天瘡瘡的方法：

1、一般治療:給予髙蛋白、高維生素飲食，少量多次輸血或血漿。注意糾正水電解質平衡、抗感染治療。

2、糖皮質激素:是治療本病的首選藥物，診斷一旦確立則應及早使用，開始的劑量要足夠，以盡快控制病情。常用的有潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、地塞米松等?？诜蛇x用前兩種，靜脈給藥可選用后兩種,用量與給藥方法應根據(jù)天皰瘡類型、皮損的范圍、黏膜有無損害、天皰瘡抗體滴度的不同而異。一般來說，尋常型、增殖型用量要大, 落葉型與紅斑型的用量相對較小。

岳海華主治醫(yī)師：天皰瘡的治療，常常以潑尼松來計算，對輕癥患者給予30?40mg口服；對皮損面積占體表面積30%左右的中等患者給予60? 80mg口服或靜脈給藥；對皮損面積占體表面積50%以上的重癥患者給予80? 100mg甚至更大劑量靜脈給藥。給藥后密切觀察病情變化,如3?5天后仍有新皰出現(xiàn)，應酌情加量,直至無新的水皰出現(xiàn)?？垢腥局委?天皰瘡并發(fā)細菌、真菌感染相當常見，尤其是細菌感染，常見且嚴重，是天皰瘡患者死亡的主要原因之一，必須密切注意，及時選用足量有效的抗生素。局部治療:給予積極有效的護理，對損害廣泛者應給予暴露療法。用1:8000 髙錳酸鉀溶液清洗創(chuàng)面，合并感染者選用有效的抗生素軟膏，疼痛明顯，無明顯感染者可外用糖皮質激素軟膏。糖皮質激素治療天皰瘡給藥后應密切觀察病情變化。如3?5天后，仍有新皰出現(xiàn)，應酌情加量，直至無新的水皰出現(xiàn)，如原有皮損開始消退，維持1?2周，然后逐漸減量。對于糖皮質激素治療天皰瘡無效或療效差的患者，可選用免疫抑制劑。免疫抑制劑常作為糖皮質激素的聯(lián)合用藥，能提高療效，減少大劑量糖皮質激素的不良反應。亦可單獨應用于病情較輕的患者及糖皮質激素治療抵抗的患者。本患者皮損在30%左右，激素可用至甲強龍80mg/天，給予補液，加強營養(yǎng)，注意電解質紊亂，密切觀察病情變化，隨時調整用藥。記錄：杜小菁 2013-3-29

第二篇：病例討論記錄格式

病例討論記錄格式范文

病例討論記錄

（一）對臨床上病清危重或診斷、治療有困難的病人應組織病例討論。

（二騙例討論應另開專頁書寫，標題居中。

（三腦例討論記錄內容：

1.病例討論的時間、地點、參加人員（姓名及職務）及主持人。

2.經治醫(yī)師對病清的介紹。

3.參加討論醫(yī)師發(fā)表的意見。

4主持人所作的總結

（四）病例討論示

病例討論

時間：20**年n月25日，上午9時。

地點：保健科辦公室。

參加人員：保健科張某某主任、消化科林某某主任、普外科劉某某主任、放射科馬某某副主任、保健科王某某醫(yī)師、肖某醫(yī)師。

主持人：張某某主任。

王某某醫(yī)師：報告病例如下（可省略不記）?；颊咄跄衬?，男，63歲，師職離休干部。因間歇性左上腹疼痛進行性加重2 月余，劇痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查體：體溫38℃，血壓150/75mmHg,左上腹壓痛向背部放射，無反跳痛。按急性胰腺炎給予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等對癥治療，腹痛曾有所減輕。10月27日下午腹痛加重，繼續(xù)按胰腺炎治療1月余，腹痛日漸加重，并出現(xiàn)慢勝消耗性病容和阻塞勝黃疽。曾作內鏡、CT、B超檢查，除發(fā)現(xiàn)膽囊結石、肝內膽管擴張外，無其他陽性發(fā)現(xiàn)。

張某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治療1月余無效，病情呈進行性加重，目前出現(xiàn)黃疽、惡病質，治療效果不佳，特請各位主任一起討論診斷和治療問題。

馬某某副主任：從CT掃描片看，1998年即有膽囊結石，膽囊不大；今年n月7日CT掃描見膽囊結石仍在，胰腺水腫，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝內膽管擴張，結石較前減少，胰腺縮小，無明顯包塊。有無腹部腫瘤，從CT片上看無法斷定。

林某某主任：雖然目前各種檢查結果無法證實腫瘤的存在，但從臨床特點分析，有膽囊結石史3年多，從無癥狀發(fā)作，而此次發(fā)作是先出現(xiàn)上腹痛，繼而進行性加重并向腰背部放射，夜間較白天重，而后又出現(xiàn)阻塞性黃疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或結石梗阻勝黃疽難以解釋，應考慮腫瘤的問題，但胰腺炎與腫瘤有時也很難鑒別。選擇性腹腔動脈造影及ERCp檢查有診斷價值，但最好是手術探查，從根本上解決診斷和治療問題。

劉某某主任：按急勝胰腺炎治療病清無好轉，且逐漸加重、出現(xiàn)阻塞勝黃疽，各種檢查未能明確診斷，是手術探查的適應證。病人的身體條件能耐受手術，應盡早實施。手術目的：①深查，主要是明確診斷，能否達到治療目的要看病隋是否允許。如腫瘤尚未廣泛擴散，可手術切除，或姑息手術，以維持正常的生理功能；如]泛轉移擴散則無法手術治療；②行膽道轉流術，以解除梗阻，緩解癥狀，但不一定能根治；③如為膽結石或胰腺炎所致，可從根本上解決問題。

張某某主任：各位主任發(fā)表的意見，可歸納為：用急性胰腺炎、膽石癥解釋臨床癥狀有困難，存在腫瘤的可能勝較大。但目前所有的檢查結果都難以診斷，有必要手術探查。首先可明確診斷，條件允許可行姑息手術或根治手術。目前患者的身體狀況尚能耐受手術，應積極采取措施，力爭早日手術，盡可能挽救病人生命。經與患者家屬商量同意后即可轉外科手術。

張某某/王某某

第三篇：病例討論記錄

病例討論記錄

主要用于疑難病例和臨床教學為目的的臨床病例討論記錄，可進行病區(qū)、科內、院內或院外等范圍的病例討論。

1.疑難病例的討論由主管醫(yī)師接續(xù)于病程記錄之后記錄，寫出日期、時間、地點、參加人、主持者、報告病歷者及各個參加者的發(fā)言內容（包括診斷、進一步檢查項目及治療意見等）。記錄完畢后簽名送上級醫(yī)師審閱，審閱者也需簽全名。

2.特殊病人會診討論因工作需要向新聞界（報社、電臺、電視臺）界發(fā)送消息時，必須經醫(yī)務科批準方可撰稿，稿件完成后必須經科室負責人、醫(yī)務科及主管院領導審閱后方可外投。

3.屬重要特殊搶救或意外事故者，應指定2人以上同時記錄，專人綜合及審閱，除病歷保留一份外，另外按需要復制若干份分別報送有關部門。每份均需有關負責人簽名。

病例討論記錄時間：20**年8月23日10Am

地點：小兒外科主任辦公室

參加人員：xxx（教授、主任醫(yī)師）、X X X（副主任醫(yī)師）、X >< X（副主任醫(yī)師）、XXX（主任醫(yī)師）‘xxx（住院醫(yī)師）、X XX（住院醫(yī)師）'xxx（進修、主治醫(yī)師）xxx（進修、住院醫(yī)師）xxx（進修、住院醫(yī)師）'xxx（進修、住院醫(yī)師）X x x、x x x、x xx（實習醫(yī)師）。

主持：xxx（科主任）

病歷報告人：xxx（住院醫(yī)師）

患兒xxx,男性，2.5個月，漢族，xx省xx縣籍，家住xx縣連塔鄉(xiāng)石頭溝村，20**年8月19日入院，住院號：23104

4主訴：進行性腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為所吸乳汁，無發(fā)熱、發(fā)冷，皮膚鞏膜無黃染，腹脹在嘔吐、排尿、排便后無明顯緩解，大便次數(shù)、頗色及性狀正常在當?shù)蒯t(yī)院就診診斷為：“消化不良”,給對癥治療（具體藥物及劑量不詳），嘔吐緩解，但腹脹未見好轉，且進行性加重，觸摸腹部時患兒哭鬧不安，方引起家長重視，遂來我院就診，門診以“腹部包塊”收入住院。

體查：T38.OC p 160次/分RIO!分W6kg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，皮膚粘膜無黃染，皮溫較高，全身皮膚無出血點、皮疹及痛斑，淺在淋巴結未觸及腫大，頭顱外觀無畸形，頭發(fā)黑，有光澤，分布均勻，前自2X2cmZ,無明顯ID 陷或凸起，眼瞼無充血、無水腫，鞏膜不黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，光反射靈敏，耳、鼻、口唇、口腔無異常發(fā)現(xiàn)，頤軟、氣管居中，甲狀腺不腫大，頤靜脈不怒張，腳廓對稱，呼吸淺促，節(jié)律規(guī)整，肺叩診、聽診均正常，心率160次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及器質性雜音，腹部高度膨隆，未見腸形及蟠動波，腹壁靜脈不曲張，腹軟，肝、脾未們及，腹部可觸及20X 22c.之腫塊，占據(jù)整個上腹部，表面有結節(jié)感，上界不清，下界在臍下3.0cm處，觸之患兒哭鬧不安，質中等，活動度差，右腹股溝部腫物約 4X3cm大小，質軟，推之可納入腹腔。腸鳴音不亢進，未聞及氣過水聲，脊柱四肢發(fā)育及活動如常，肛門外生殖器正常，雙側帶丸已降到陰囊。神經系統(tǒng)檢查：覓食反射、吸吮反射、握持反射存在，巴彬斯羞征、霍夫更征未引出。

實驗檢查：HblOOg/L,WBC9.21< 1O,/L,NO.72,LO.28,尿、糞化驗檢查均陰性。腹部B超提示：

1.腹部包塊待查（多囊性，791<74mm和8lX7lmm），與腎臟無關

2.腸道先天性畸形不排外

3.腸梗阻（部分性）

心電圖：竇性心動過速（大致正常心電圖）

CT檢查：上腹部巨大腫物，胃明顯受壓，肝J腎、胃被推移至右下腹，腫物12X13 X 12cm3 ,CT值為4.4-138.8H,內有不規(guī)則鈣化影，意見為：“上腹部巨大畸胎瘤”.初步診斷：

上腹部畸胎瘤（巨大）

2.右側腹股溝料病。

提請討論的目的：

1.明確診斷

2.決定治療方案

xxx實習醫(yī)師：患兒出生后即出現(xiàn)腹部脹滿、嘔吐，嘔吐可能為腫物壓迫胃腸道所致不全梗阻，而腫物可能為先天性的或在出生前就已經存在，小兒上腹部腫瘤最常見為；（1）腎母細胞瘤；（2）腹膜后畸胎瘤；（3）肝母細胞瘤，該患兒B超檢查提示為混合性腫物，與雙腎無關，可排除腎母細胞瘤。治療應積極準備手術治療，切除畸胎瘤，解除其對胃腸道的壓迫。以便改善患兒的吮奶及營養(yǎng)狀態(tài)。

xx住院醫(yī)師：患兒腹脹、嘔吐為最突出的癥狀，體查發(fā)現(xiàn)上腹巨大包塊，質中等，表面不光滑，活動差，嬰兒上腹腫物除上面講過的“腎母細胞瘤”、“肝母細胞瘤”、“畸胎瘤”之外，可有“膽總管囊腫”、“肝包蟲”、“胰腺囊腫”等，B超及CT已排除“腎母細胞瘤”及“肝母細胞瘤”、“胰腺囊腫”等，“膽總管囊腫”雖可以巨大，但患兒缺乏黃疽表現(xiàn)，（即腹痛、腹部包塊、黃疽“三聯(lián)癥”），B超、CT也不支持，故應該排除，首先考慮“腹膜后畸胎瘤”,治療方面宜早期手術，以減輕對消化道的壓迫。

xxxx住院醫(yī)師：同意以上醫(yī)師的分析，肝包蟲的可能性幾乎沒有，因包蟲病雖是我省廣泛流行的寄生蟲病之一，但患兒受感染的途徑只有胎盤，即使通過胎盤在宮內感染，患兒才2.5個月，那么以包蟲囊腫每年平均生長4cm的速度來計算，根本不可能長那么大，故可不考慮。胎內形成的多囊肝可以考慮，但CT.B超均未見肝臟有什么異常，故也可以不考慮，同意“腹膜后崎胎瘤”的診斷，患兒嘔吐時間較長了，應注意復查及糾正血清離子及酸、堿平衡紊亂，補足夠的液體，必須盡早手術治療。

xxx主治醫(yī)師：這樣小的嬰兒腹部巨大腫塊尚未遇見過，若無B超和CT輔助診斷，要確定診斷是十分困難的，因為要考慮的東西很多，如“腎母細胞瘤”、“肝母細胞瘤”、“肝多發(fā)性囊腫”、“多囊腎”、“海綿腎”、“胰腺實質性腫瘤或囊腫”、“腹膜后畸胎瘤”等，根據(jù)B超和CT檢查，首先還是應該懷疑“腹膜后畸胎瘤”,同意大家積極準備手術治療意見。

xxx主治醫(yī)師：患兒出生才2.5個月，進行性腹脹、嘔吐，腹脹是因為腹內腫物逐漸長大，隨之產生胃腸壓迫癥狀，患兒發(fā)生嘔吐，因患兒嘔吐頗繁，怕誤吸而發(fā)生化

學性肺炎，故原定的較有意義的上消化道乃至全消化道氣鋇造影不能進行，上腹腫物除大家說過的外，還可以有“胃囊狀淋巴管瘤”、“腸系膜囊腫”等，胃囊狀淋巴管瘤我們已遇到過幾例，可以很大，多房，壁也可以鈣化，因檢查欠完備，故尚不能排除，而腸系膜囊腫活動度一般很大，光滑，對胃腸道產生壓迫癥狀者較少，還是腹膜后畸胎瘤的可能性大，其次還有腹膜后神經母細胞瘤也可有不規(guī)則鈣化，但質地很硬且很固定，除非侵透后腹膜，腸壁漫潤轉移，否則一般不會產生腸道梗阻癥狀，本人目前考慮：（1）腹膜后畸胎瘤，（2）胃多房性囊狀淋巴管瘤。因患兒嘔吐頻繁，已不能進食，故應在積極支持的同時盡快手術治療。

xxx醫(yī)師：以前外科接觸少，嬰幼兒更少，對小兒腹部腫瘤知之甚少，本人曾從事B超診斷工作多年，從B超分析，混合性包塊，有2個囊，分別為79 >< 74c.和81 X 71cm,有液性暗區(qū)，而CT報告有不規(guī)則鈣化，通過對上述綜合分析，畸胎瘤的可能性大，因孩子太小，癥狀較重，不能耐受更多、更復雜的檢查，加之家長經濟承受能力有限，宜盡早準備手術探查。

xxx主治醫(yī)師：患兒入院前50天就出現(xiàn)進行性腹脹且伴嘔吐，出現(xiàn)癥狀時小兒出生25天，推測腫物在出生時就已存在。B超揭示為混合性腫物，見有不規(guī)則鈣化。這就說明畸胎瘤的可能性最大。因畸胎瘤組織來自三個胚層，可有牙齒、骨頭、毛發(fā)等，骨質可以在x線片上顯示，因不成熟，故為不規(guī)則鈣化，腹內鈣化還可見于胎糞性腹膜炎，胎糞從穿孔之腸管中溢于腹腔內形成鈣化，且可使腸管粘連成團，產生梗阻癥狀，也可發(fā)熱，但x線腹部平片無腸管被腫物推擠至右下腹和粘連跡象，且胎糞性腹膜炎患兒吐出為綠水，本例患兒以嘔吐吮入的乳汁為主，不像小腸完全梗阻的表現(xiàn)，所以胎糞性腸梗阻墓本可以排除，可見鈣化的還有腹膜后神經母細胞瘤，但多見于2歲以上的小兒，且多質硬，十分固定，一般不會到上部的中問部位，也多不發(fā)生腸道梗阻癥狀，就崎胎瘤而言，俄尾部、縱隔多見，其次為腹膜后。較少見有肝、腦、胃等部位的畸胎瘤，此例為男嬰，卵巢畸胎瘤當然可排外。那么，最大可能為腹膜后崎胎瘤，做全消化道氣鋇造影有一定幫助，但患兒不能耐受，且有導致吸入性化學性肺炎之可能，故應積極準備手術探查，爭取完全切除和解除腸道梗阻。

xxx醫(yī)師：在墓層醫(yī)院從未見過如此小的嬰兒腹內有這么大的腫塊，是一次很好的學習機會，在疾病的診斷中，首先應考慮常見病，故同意以上各位醫(yī)師的分析，畸胎瘤的可能性大，應盡早手術治療。

xxx醫(yī)師：同意上述分析，贊成手術治療，本人在墓層醫(yī)院工作，從未遇見過，不失為一次學習良機。

xxx教授（總結）：就該嬰兒腹部腫瘤的診斷及治療，大家發(fā)表了很多很好的意見，涉及多個方面，是一次互相學習和交流的好機會，現(xiàn)談一下個人的看法，供進一步討論和診治參考。

患兒2.5個月，入院前50天（即出生25天）。家長發(fā)現(xiàn)患兒腹部進行性膨隆。伴嘔吐，吐出為所吮乳汁，因無吐“綠水”史，且大便正常，故腸道本身腫瘤的可能性不大，而嘔吐等不完全性梗阻的表現(xiàn)多考慮來直外源性壓迫。體查時發(fā)現(xiàn)腹部巨大腫物，表現(xiàn)不光滑，有輕度觸痛，較為固定，嬰幼兒上腹部腫物來源較多的是：

1.肝臟：肝母細胞瘤、肝血管瘤、肝非寄生性多房性囊腫、肝包蟲囊腫和泡狀棘球鋤病、肝放線菌病、肝畸胎瘤等，上述肝臟腫物都可以很大，產生壓迫癥狀，中央有液化（囊性病變本身就產生這樣的結果），可有囊性變，多房性，但肝臟腫瘤可完全排除，因CT.B超檢查顯示肝臟正常，故可不考慮，即腫物并非來自肝臟。

2.膽道：先天性膽總管囊狀擴張癥，嬰幼兒自發(fā)性膽道穿孔等，囊腫可以很大，產生十二指腸降部明顯的壓迫癥狀及其他胃腸道壓迫癥狀，我科前幾個月曾收住并手術治療3例（總共29例）。其中1/3為巨大囊腫。3月份手術治療一25天膽總管自發(fā)性破裂形成假性囊腫并其中有多隔的患兒，B超檢查結果同這例患兒相似。但那個小孩有過黃疽，與本例患兒有別。不能考慮。

3.胰腺；胰腺腫瘤，尤其是假性及真性囊腫，部位與本例患兒相似，多從胃小彎上方小網膜囊部位突出，可以很巨大，但B超、CT證實本例患兒胰腺正常。

4.腎臟：多囊腎、腎孟積水、Wilim's瘤等。本例患兒雖未行靜脈腎孟造影，但B超、CT顯示雙腎正常。

5.胃：胃囊狀淋巴管瘤，可以很巨大、多房性，產生壓迫。我院共手術治療本病3 例，其中1例《中華外科雜志》曾予以報告，本例患兒有可能，但質地較囊狀琳巴管瘤硬些。胃平滑肌瘤或肉瘤：但患兒一般情況不是太差，入院后見嘔吐咖啡色液一次，但如此巨大的平滑肌瘤或肉瘤少見，且小兒一般情況比這要差得多；胃畸胎瘤；為畸胎瘤的少見部位?？上蛭竷?、胃外或呈啞鈴狀生長，胃內部分若表面粘膜破壞則可出血，胃外部分同肝、結腸等粘連，較固定，表面不光滑，活動度變小，因畸胎瘤，質地可稍硬，B超、CT可見混合性腫物，有不規(guī)則鈣化，本利具備這幾種條件，故為畸胎瘤的可能性大。

6.腸系膜腫物：一般光滑，活動較大，本病例與之有別（多為腸系膜腫瘤、纖維瘤等）。

7.腹膜后腫瘤：Wilims瘤、神經母細胞瘤、脂肪瘤、纖維瘤、畸胎瘤等。其中 Wi11ns瘤多見，但本患兒雙腎正常；神經母細胞瘤一般硬且固定，生長迅速，多見于 2-6歲小兒；脂肪瘤、纖維瘤無囊性表現(xiàn)；腹膜后畸胎瘤有可能，CT見后腹膜是正常完整的，可能性就小了。

8.胎糞性腹膜炎：可以有鈣化，但腸枯連梗阻的表現(xiàn)明顯，吐“綠水”、腸擴張、蟠動受限，但本例小腸被羈押在右下腹，無粘連跡象，可不考慮。

9.腸腫瘤：如此巨大者必產生完全性梗阻，故不能考慮。

10.胃或腸重復崎形：雖可發(fā)現(xiàn)腫物，呈淮性，但不鈣化。

綜上述：本人考慮該患兒擬診為：①胃畸胎瘤。②胃囊狀淋巴管瘤。③腹膜后畸胎瘤（可能性小）。④右側腹股溝斜茄。

治療宜給：

1.積極全身支持，糾正脫水、電解質及酸堿平衡紊亂，給TpN,2.若嘔吐好轉可行上消化道氣鋇造影，觀察胃壁有無腫物（充盈缺報）等。

3.準備手術治療，術中盡受設法切除腫物，因腫物和腸管粘連較緊，分破的可能性很大，故要作腸道準備。

4.手術中可經腹行右側腹股溝斜病修補。

5.因患兒太小、腫物巨大，有切除不掉的可能，患兒耐受出血能力差，術中分離粘連時，出血較多甚至可急性大出血，有較大的危險，故一定要給家長講清楚，取得諒解、配合并簽字。

6.配好足夠的血，術中要建立通暢的輸液通道。

7.術中精細操作，采用播管全麻，術后胃腸減壓保持通暢，給強有力的廣譜抗生素，高營養(yǎng)（TpN）等。

8術后保持呼吸道通常，注意給吸氧、吸痰等，防止肺部感染。

記錄　xxx

第四篇：疑難病例討論記錄專題

XX人民醫(yī)院病歷記錄

姓名：張XX 性別：男

年齡：66歲

科別：心內科

床號：12 住院號：123456

疑難病例討論記錄

姓名： 性別： 年齡： 病區(qū)： 床號： 住院號： 討論日期： 討論地點： 主持人：（姓名、職務或職稱）參與討論人員：（姓名、專業(yè)技術職稱）討論內容：

住院醫(yī)師：匯報病例資料：

1、患者床位、姓名、住院號、性別、年齡、入院日期

2、主訴、主要現(xiàn)病史、既往病史、個人史

3、陽性體征、實驗室報告、影像學及特殊檢查（內窺鏡、血管介入診斷）結果。

4、初步臨床診斷（包括合并癥、并發(fā)癥）及診斷思路。

5、診斷治療經過，患者對現(xiàn)行治療方案的依從性、有效性及存在問題

6、請求與會醫(yī)師解決的疑難問題何在？即討論目的是什么？ 上級醫(yī)師：（本例的要害部分給予補充或強調，并提出對于所提出問題的初步解決辦法或診治意見）

與會醫(yī)師分級討論：（就主管醫(yī)師提出的問題提出診治思路，要求發(fā)言醫(yī)師能夠科學分析，有理有據(jù)地提出具體診治措施，必要時可借鑒文獻或個人臨床經驗，認真負責地予以回答主管醫(yī)師的問題。提倡爭論及學術氣氛。）記錄人應詳細地記錄每位醫(yī)師的發(fā)言。主持人總結：綜合大家意見進行總括，提出最后的臨床診斷（包括合并癥、并發(fā)癥），并對本例的疑難問題給予結論性的意見，補充，或修正現(xiàn)行的診斷及治療方案。選擇新的治療措施，要提出療效觀察指標，在執(zhí)行過程的注意事項，可能發(fā)生的問題，如何防范等。初步估 XX人民醫(yī)院病歷記錄

姓名：張XX 性別：男

年齡：66歲

科別：心內科

床號：12 住院號：123456

計病程及預后。主持人應從理論與實踐層次深入分析本例疑難之緣由。解決疑難問題措施的依據(jù)，做為臨床啟示，指導下級醫(yī)師提高水平。討論結果：最后的臨床診斷（包括合并癥、并發(fā)癥），對本例的疑難問題給予結論性的意見，補充，或修正現(xiàn)行的診斷及治療方案。

記錄者簽名： 主持人簽名：

記錄日期：

第五篇：疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄模板

時間：

地點： 討論主持人：x 參加討論者：x 病人姓名： 床號： 診斷：

病情摘要： 患者，男性，60歲，因“發(fā)熱1周，皮疹4天，腎性高血壓”于6月6日收住入院?；颊?月前開始服用嘌呤醇片。全身遍布皮疹，部分融合，壓之褪色，伴咽喉部粘膜糜爛出血。予頭孢唑肟針、熱毒寧針抗炎對癥處理后皮疹加重，考慮皮疹與藥物有關。予甲強龍、DXM抗炎免疫治療。雷夫諾爾濕敷。7月4日患者低熱，全身皮膚觸痛，四肢腫脹明顯。為進一步治療轉入我科。查體：神志清，精神軟，四肢軀干融合性瘀斑，背部皮膚松懈樣改變，有少量滲出。全身皮膚觸痛，四肢腫脹明顯，右頸帶入臨時血透管，局部皮膚新鮮，濕潤，左股CVC固定妥，管端血痂殘留。

更換敷貼后，左股CVC周圍表皮脫落，予紗布包扎。7月4日下午行血液透析治療，返回后，背部、雙肘部、臀部多處表皮脫落。左手心水皰予針筒抽吸?；颊呷砥つw觸痛明顯。討論目的：

對大皰松懈性皮炎的護理，特別是導管固定，大片表皮剝脫的處理。討論摘要：×××：該患者屬于重癥病人，要加強基礎護理的同時，做好感染的預防：

1、予保護性隔離，最好是單人間。避免與感染性患者接觸；

2、各項操作嚴格無菌操作；

3、被服、衣褲，包括毛巾均需高壓滅菌后使用。病室消毒每日一次?！痢痢粒号R時血透導管及深靜脈置管的固定不能使用黏貼性敷貼，可用無菌紗布外加繃帶固定，同時做好宣教，防止導管滑脫。

×××：對表皮剝脫處采用暴露療法，滲液較多時可用NS濕敷?！痢痢粒涸摶颊哌€需使用氣墊床，平臥側臥交替，防受壓，加強肛周、鄰周粘膜的保護。

×××：該患者的飲食宜清淡易消化，避免辛辣刺激、堅硬粗糙之物。進食后應漱口，保持口腔清潔，可多食水果等富含維生素食物促進上皮愈合。小結：

護理重點保護上皮，促進愈合，避免感染。全身皮膚破損處生理鹽水清洗，保持局部干燥清潔；使用氣墊床，床單消毒，平臥側臥交替，防受壓，加強肛周、鄰周粘膜的保護；口腔護理到位，NS漱口，每次飯后易可新含漱。