工傷認(rèn)定在工作地申請報告

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________，任__________職務(wù)

聯(lián)系電話：________________

請求事項(xiàng)：____________

請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：____________

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

根據(jù)《工傷保險條例》第_____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：_________________

_____________年__________月__________日

工傷申請報告

南昌市人力資源和社會保障局：

申請人：羅金妹，女，漢族，出生于1966年2月1日;新建縣人，文盲。現(xiàn)住新建縣聯(lián)圩鎮(zhèn)路司口村，聯(lián)系電話：***。被申請人：南昌市三鑫洗滌有限公司

法定代表人：涂懷貴，聯(lián)系電話：***。

營業(yè)地址：新建縣長堎鎮(zhèn)興國路806號。

申請事項(xiàng)：要求認(rèn)定我于2012年5月30日在被申請人車間受傷為工傷。

事實(shí)和理由：我于2012年2月份開始在南昌市三鑫洗滌有限公司上班，工作職責(zé)是將機(jī)器洗好的衣被進(jìn)行整理且進(jìn)行衛(wèi)生清洗。2012年5月30日上午9時許，我在廠里的洗衣車間進(jìn)行清理衣被工作時，被廠里管理員臨時指派爬上自動折被洗衣機(jī)進(jìn)行清洗工作，當(dāng)時我還特意叮囑管理員注意不要開動機(jī)器，否則打到了人就不得了的。但當(dāng)我爬上洗衣機(jī)工作時，一會兒該機(jī)器突然啟動致使我的右手整個被機(jī)器轉(zhuǎn)筒卷入，我當(dāng)時就嚴(yán)重受傷，流血不止，廠方法定代表人涂懷貴見此當(dāng)即報“110”求救，接警后新建縣公安局北郊派出所即呼叫120急救車將我送入江西華仁手足外科醫(yī)院并住院治療35天，診斷為右手肱骨下段粉碎性骨折并血管神經(jīng)損傷、右上臂皮膚裂傷和右上肢皮膚軟組織挫傷。后經(jīng)司法機(jī)構(gòu)鑒定，我構(gòu)成七級傷殘。出院后我多次要求廠方就我的工傷問題賠償經(jīng)濟(jì)損失，但廠方總是敷衍塞責(zé)，無奈之下我只有先申請工傷認(rèn)定再要求勞動仲裁以維護(hù)自己合法權(quán)益，據(jù)此，根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。

申請人：羅金妹

2012年10月22日