第一篇：醫(yī)保獎懲制度

醫(yī)保獎懲制度

為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)醫(yī)保工作情況，特制定如下考評獎罰制度；

1.乙類藥品、自費(fèi)藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款20元；

2.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款50元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵50元；

3.抗生素使用合理：不合理使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款20元；

4.出院未上醫(yī)囑，超標(biāo)準(zhǔn)帶藥的，每例罰款20元；

5.出院少收、漏收或者多收費(fèi)用者；每例罰款20元；

6.十五日之內(nèi)二次入院，病人未經(jīng)醫(yī)保辦審核收住院的每例罰款50元，并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任；

7.住院病人滿意度調(diào)查<85%，罰款100元，>95%以上獎勵100元；

8.將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款50元。

第二篇：醫(yī)保獎懲制度

醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作 獎懲制度（試行）

為了更好的貫徹醫(yī)療保險(xiǎn)政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做的更好，根據(jù)目前我院的醫(yī)保工作情況，特制訂以下獎罰制度：

一、門診醫(yī)生醫(yī)保工作處罰措施。

1.用藥與病情不符、違反醫(yī)保限定支付用藥適應(yīng)癥的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費(fèi)全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。

2.醫(yī)生未按規(guī)定核對醫(yī)保病人，導(dǎo)致人、卡不相符的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)并扣款的，被扣除的費(fèi)用全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。

3.違反醫(yī)保規(guī)定門診配藥未按急性病3天量、慢性病7天量、規(guī)定的特殊病種不超過1個月量，以及醫(yī)生開藥超量、分解處方、分解就診人次的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費(fèi)全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。

4.未按特殊病種相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行，把非特殊病種的藥品、檢查、治療等納入特殊病種范圍報(bào)銷的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費(fèi)全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)，治療、檢查費(fèi)當(dāng)事人負(fù)擔(dān)50%。

5．推諉、拒診參?；颊撸颊咄对V并經(jīng)核實(shí)的，扣當(dāng)事人50元。6.違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，采取不正當(dāng)手段開藥(以藥易藥等)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)并扣款的，扣當(dāng)事人處方金額全部費(fèi)用。

7.將不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的病人（計(jì)劃生育、懷孕期間保健等）給予醫(yī)保支付的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費(fèi)全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)，治療、檢查費(fèi)當(dāng)事人負(fù)擔(dān)50%。

8.不遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的其他行為，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核扣款的并經(jīng)申訴無效的，視情節(jié)嚴(yán)重，扣除當(dāng)事人50%-100%醫(yī)療費(fèi)用。

二、病區(qū)醫(yī)生及科室醫(yī)保工作處罰措施。

1.醫(yī)囑無記錄、有記錄有收費(fèi)無報(bào)告單、醫(yī)囑記錄書寫不規(guī)范、護(hù)理無記錄的，每發(fā)現(xiàn)一例扣除科室50元。

2.臨時醫(yī)囑未按醫(yī)保規(guī)定開據(jù)超量處方的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費(fèi)全額由科室負(fù)擔(dān)。

3.診斷及病程記錄與醫(yī)保病人用藥指證不符、違反醫(yī)保限定支付用藥適應(yīng)癥的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費(fèi)全額由科室負(fù)擔(dān)。

4.對于使用基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的自費(fèi)藥品及診療項(xiàng)目，醫(yī)務(wù)人員事先未征得參?；颊咧橥馕春灦ㄗ再M(fèi)用藥、診療項(xiàng)目自愿書的，每例扣除科室50元。

5.醫(yī)保病人使用特殊縫線、植入性材料以及單價(jià)在200元以上的衛(wèi)生材料，使用后科室未在病歷上貼條碼的，每例扣科室50元。

6.出院帶藥未按規(guī)定執(zhí)行的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費(fèi)全額由科室負(fù)擔(dān)。

7.弄虛作假，將醫(yī)保病人醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的病種按醫(yī)保讀卡記賬收治入院，將醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的藥品及診療項(xiàng)目列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。以及收費(fèi)人員、科室及醫(yī)生知情不報(bào)，隱瞞事實(shí)的。被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)并扣款的，扣相關(guān)責(zé)任人50%費(fèi)用。

8、不符合入院和重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)的、分解住院的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的費(fèi)用全額由科室負(fù)擔(dān)。

9.違反醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)規(guī)定、重復(fù)或分解收費(fèi)的，超范圍檢查、治療的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費(fèi)全額由科室負(fù)擔(dān)，治療、檢查費(fèi)用50%由科室承擔(dān)。

10.不遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的其他行為，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核扣款的，視情節(jié)嚴(yán)重，扣除科室50%-100%的醫(yī)療費(fèi)用。

三、每發(fā)現(xiàn)一例冒名頂替住院的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)備案的，獎勵500元。

四、季度內(nèi)每月醫(yī)保月考核得分都在95分以上者，獎勵科室季度獎500元。

五、主要醫(yī)保管理指標(biāo)：藥占比、次均費(fèi)用、中成藥占比、平均住院日、自費(fèi)費(fèi)用占比等，不達(dá)標(biāo)者，按與各科室簽訂的醫(yī)保管理責(zé)任書獎懲。

六．本制度于2014年7月1日開始執(zhí)行，原制訂的獎罰措施與本制度相矛盾的以本制度為準(zhǔn)。

醫(yī)教（醫(yī)保）科 2014年5月26日

第三篇：醫(yī)保考評及獎懲制度

醫(yī)?？荚u及獎懲制度

為了更好的貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)目前醫(yī)保工作情況，特制以下考評獎罰制度： 1． 2． 無醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目同意書，每例罰款50元。

特殊檢查（MRI、CT、彩超、24小時動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)等）、特殊治療未簽字或在病程記錄中未詳細(xì)說明理由，無檢查報(bào)告單每例罰款50元，同時承擔(dān)所檢查費(fèi)用。3． 杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款200元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵100元。4． 抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款50元。5． 6． 出院帶藥未上醫(yī)囑，超標(biāo)準(zhǔn)帶藥的，每例罰款100元。所有內(nèi)置材料，科室未填寫內(nèi)置材料審批表，未經(jīng)醫(yī)保辦或醫(yī)保中心審批，每例罰款200元。如醫(yī)保中心拒付，科室承擔(dān)內(nèi)置材料費(fèi)用。7． 住院病人滿意度調(diào)查<85%，罰款100元，>95%以上獎勵100元。8． 將以下不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款200元，并扣除該病人住院總醫(yī)療費(fèi)（美容、非功能障礙性疤痕整形術(shù)、工傷、交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與職業(yè)有關(guān)的所有疾病、斜視、性病）。

醫(yī)保人員工作職責(zé)

1、在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，具體實(shí)施本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，定期分析檢查醫(yī)療質(zhì)量和相關(guān)政策落實(shí)情況。

2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，提高服務(wù)質(zhì)量，秉公辦事，不徇私情，全心全意為參保人員服務(wù)。

3、積極做好醫(yī)療保險(xiǎn)差錯事故的防范工作，對已發(fā)生的差錯及時調(diào)查，并向主管院長及醫(yī)保中心匯報(bào)，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量。

4、5、負(fù)責(zé)實(shí)施對醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)業(yè)務(wù)科室的政策指導(dǎo)和培訓(xùn)工作。接待參保人員的來信、來訪和投訴，協(xié)助醫(yī)保中心做好調(diào)查核實(shí)工作。

6、負(fù)責(zé)參保人員外地轉(zhuǎn)診、特殊疾病、超規(guī)定出院帶藥、治療性家庭病床、特殊檢查、大病醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入預(yù)警線范圍的審核申報(bào)工作。

第四篇：醫(yī)保獎懲制度20100223

深圳中海醫(yī)院集團(tuán)梁洪撰稿策劃實(shí)施：

社會醫(yī)療保險(xiǎn)獎懲制度

為更好地貫徹執(zhí)行各項(xiàng)社保規(guī)章制度和義務(wù)履行各項(xiàng)政策法規(guī)的落實(shí)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、《深圳市工傷保險(xiǎn)管理辦法》、《深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》和《深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)AAA評定標(biāo)準(zhǔn)》及《深圳市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》等的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合舊版及院情，修訂本制度。

第一條醫(yī)療文書（指醫(yī)保處方、檢查申請單、治療單、處臵單、輸液單，病歷首頁、完整病歷、醫(yī)囑單、病程記錄等涉及醫(yī)保的所有記錄文書）應(yīng)按規(guī)定如實(shí)填寫、詳細(xì)記錄參保人在門診部和住院部發(fā)生醫(yī)療行為的檢查治療與疾病有關(guān)的信息。

1.醫(yī)保處方書寫必須符合國家《處方管理辦法》的規(guī)定；診斷與處方、網(wǎng)上收費(fèi)清單，內(nèi)容必須一致。

2.各種檢查申請單（B超、彩超、X線、心電圖、大型設(shè)備檢查項(xiàng)目等）有無詳細(xì)寫清主訴、簡單病史、體征、相關(guān)輔助檢查、診斷、檢查目的和部位；參保類別專用章，醫(yī)生簽名并蓋代碼章。

3.門診急性病用藥超過3天量，慢性病用藥超過7天量，病情需要延長用藥超過30天量；各種治療單無詳細(xì)填寫社會保障卡號、治療內(nèi)容與處方不一致的。同一醫(yī)生為了降低平均處方費(fèi)用，將一次門診藥品分別開兩張或兩張以上處方（當(dāng)次就診中藥、中成藥、西藥分開處方的除外）的。

4.整份病歷的書寫必須符合《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求；首頁的各項(xiàng)基本內(nèi)容是否具體、詳細(xì)、真實(shí)；醫(yī)生接診后必須在所有文書的復(fù)印件簽章及蓋“人卡相符”章，在入院通知單簽章。

5.涉及綜合醫(yī)保的大型設(shè)備檢查項(xiàng)目：CT、MRI、UCG、ESWLY有無按社保要求填寫《深圳市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)門診大型設(shè)備檢查治療項(xiàng)目審核、報(bào)告單》三聯(lián)單及普通申請單。必須按病情所需，及時開單，并按申請單要求，字跡清晰填寫檢查或治療項(xiàng)目，檢查或治療部位，經(jīng)?？漆t(yī)師簽章，科主任意見，交代患者或家屬到醫(yī)保辦簽署意見與登記。

6.凡屬病歷書寫問題（無醫(yī)囑、或醫(yī)囑記錄不完全、病程記錄不清晰；有醫(yī)囑無報(bào)告單、無醫(yī)囑有報(bào)告單、用藥、檢查與病情不相符等）。臨床操作輸入電腦時，各項(xiàng)檢查、治療或手術(shù)項(xiàng)目、藥品數(shù)量須按醫(yī)囑記帳，在客觀條件下能夠補(bǔ)充與修正的。

經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)填寫缺項(xiàng)情況，即給予責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士全院通報(bào)批評并每項(xiàng)1元的經(jīng)濟(jì)罰款；2至3次屢犯者給予全院通報(bào)批評并每項(xiàng)5 1

元的經(jīng)濟(jì)罰款；若經(jīng)社保部門檢查定為違規(guī)導(dǎo)致扣款的，所發(fā)生的全部費(fèi)用，由該責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)100%經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

第二條凡屬病歷書寫問題無醫(yī)囑已收費(fèi)有或無報(bào)告單、用藥、檢查、治療；住院部主班護(hù)士、質(zhì)控護(hù)士因出院未及時核對費(fèi)用，導(dǎo)致操作失誤，對檢查、治療，手術(shù)項(xiàng)目、藥品數(shù)量等未嚴(yán)格把關(guān)，或未按醫(yī)囑記帳，或?qū)⑸绫２挥鑳敻兜捻?xiàng)目記帳，可記帳項(xiàng)目讓病人自費(fèi)，或與醫(yī)囑不相符重復(fù)記賬，造成多收費(fèi)、漏收費(fèi)、錯誤收費(fèi)、套用收費(fèi)等，不能履行病歷召回手續(xù)的情形時；讓住院病人到門診做大型醫(yī)療檢查和治療的(不包括我院無此大型醫(yī)療檢查和治療而到外院者)；讓住院病人到門診部收費(fèi)處交住院期間使用的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等（僅VIP超部分床位費(fèi)用除外），屬《深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第53條規(guī)定的情形，深勞社規(guī)[2008]10號文附件

1、附件2規(guī)定的情形，深勞社規(guī)[2008]24號文附件1規(guī)定的情形。

1、給住院治療終結(jié)的參保人出院帶檢查、治療（拆線、換藥除外）、輸液，或非本人需要的治療、檢查項(xiàng)目；出院帶藥或超過7天量（不能拆盒的例外）；病情需要延長用藥超過30天量未到醫(yī)保辦備案；

2、住院用藥、檢查等治療與日清單或住院明細(xì)清單不相符；

3、不符合病情需要，導(dǎo)致住院過度檢查；貴重藥品、貴重醫(yī)用材料、輸血費(fèi)等無病人或家屬簽字；對“限制使用范圍”的藥品，不按照《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)》規(guī)定范圍使用的（年齡大的、病情需要的酌情考慮）；手術(shù)患者抗感染藥未按藥品目錄的要求選擇；

4、對手術(shù)患者用別的違規(guī)手段增加費(fèi)用，超過醫(yī)保償付標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)院費(fèi)用不合理支出；對醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格必須執(zhí)行和符合07年版《深圳市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》，禁止啟用帶“mz”、“zy”代碼或舊版收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或自費(fèi)價(jià)格，將不相干的費(fèi)用套入醫(yī)保收費(fèi)、記賬。

5、使用自費(fèi)藥品、材料、診療項(xiàng)目及超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)，未明確具體自費(fèi)項(xiàng)目和費(fèi)用，未向患者或家屬征詢意見并經(jīng)參保人或及其家屬簽字同意的；

6、不按物價(jià)部門的規(guī)定收費(fèi)的；將不足50元標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)按50元記帳（其中農(nóng)民工醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)35元）；

7、住院部提供各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)未按醫(yī)囑要求、無護(hù)理記錄，并與住院明細(xì)清單名稱、收費(fèi)不一致；

8、生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在住院期間涉及疾病的檢查、藥品、治療、超范圍全額記帳的；如有分娩合并其他疾病同時發(fā)生費(fèi)用的，未詳細(xì)登記相關(guān)的費(fèi)用，未區(qū)分醫(yī)保和生育記帳項(xiàng)目及自費(fèi)項(xiàng)目；

9、對符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者，因醫(yī)生責(zé)任不夠，未能得到及時規(guī)范的治療，導(dǎo)致輕病住院；讓未達(dá)臨床出院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)?；颊邚?qiáng)行辦理出院，或因?yàn)獒t(yī)生技術(shù)方面考慮不全面導(dǎo)致患者出院，或已經(jīng)達(dá)到臨床痊愈的仍然

滯留患者的檢查、治療等的，明知醫(yī)院無相應(yīng)技術(shù)、設(shè)備而收入院者；

10、對住院時無社會保障卡，未驗(yàn)有效參保信息或辦卡回執(zhí)，給予掛賬；或?qū)τ行⒈Ｐ畔⒒蜣k卡回執(zhí)不給予掛賬，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛；

11、無論是自費(fèi)或是醫(yī)?；颊咦≡簳r，護(hù)士未能按醫(yī)院規(guī)定，向患者進(jìn)行宣傳“住院病友告知書”，不讓患者閱讀并簽字的，所導(dǎo)致的糾紛。

經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)及違規(guī)情況(且造成無法補(bǔ)救的)，按實(shí)際情況追究責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、科主任的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，給予全院通報(bào)批評，每例處以50元經(jīng)濟(jì)罰款；若經(jīng)社保部門檢查定為違規(guī)導(dǎo)致扣款的，所發(fā)生的全部費(fèi)用，由該責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)100%經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

第三條住院科室的主管醫(yī)師，夜班醫(yī)師和護(hù)士允許參保人住院期間離開醫(yī)院，不在病房過夜的掛床住院，或上午治療、下午晚上均不在醫(yī)院；或住院的科室未提供床位；或參保人根本未住院檢查治療的造假病歷；因首診醫(yī)生沒有嚴(yán)格把關(guān)，將可以門診檢查治療的參保人收入住院治療，住院醫(yī)生無風(fēng)險(xiǎn)意識，留下隱患的；分解住院，未按10日內(nèi)再入院標(biāo)準(zhǔn)原則，或?qū)⒖赊D(zhuǎn)科患者不給轉(zhuǎn)科續(xù)治，讓患者結(jié)算出院，滯后再入院者。

經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況，按實(shí)際情況追究責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、科主任的管理責(zé)任，給予全院通報(bào)批評，每例處以100元經(jīng)濟(jì)罰款；若經(jīng)社保部門檢查定為違規(guī)導(dǎo)致扣款的，所發(fā)生的全部費(fèi)用，由該責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士承擔(dān)100%經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

第四條涉及綜合醫(yī)保的大型設(shè)備檢查項(xiàng)目：CT、MRI、UCG、ESWLY有無按社保要求填寫《深圳市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)門診大型設(shè)備檢查治療項(xiàng)目審核、報(bào)告單》三聯(lián)單及普通申請單。

如因未及時給患者開具申請單，未交代患者審批程序，所造成患者經(jīng)濟(jì)損失，給予責(zé)任醫(yī)師全院通報(bào)批評并每項(xiàng)20元的經(jīng)濟(jì)罰款；若因社保部門拒批拒付該次申報(bào)，而導(dǎo)致我院聲譽(yù)與經(jīng)濟(jì)受損，造成的損失由該責(zé)任醫(yī)師全部承擔(dān)，并在當(dāng)月全院通報(bào)批評并處以每例100元的經(jīng)濟(jì)罰款。

第五條涉及工傷保險(xiǎn)的康復(fù)治療（僅限紅外線），一次性特殊材料的申請單（要求標(biāo)明型號、產(chǎn)地、價(jià)格、廠家或供貨商電話）未按社保要求填寫《深圳市工傷醫(yī)療特殊檢查治療項(xiàng)目申請表》四聯(lián)單，必須按照社保申請單內(nèi)容要求闡明需要申請的項(xiàng)目及目的。

接診醫(yī)師或住院醫(yī)師因病情所需，及時開單，在傷者入院之日起兩天內(nèi)按申請單要求，字跡清晰填寫檢查或治療項(xiàng)目，檢查或治療部位，經(jīng)?？漆t(yī)師簽章，科主任意見，醫(yī)保辦同意并簽署意見，登記備案。

經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)填寫缺項(xiàng)，給予責(zé)任醫(yī)師全院通報(bào)批評并給予每項(xiàng)10元的經(jīng)濟(jì)罰款；如因未及時給患者開具申請單，未交代患者審批程序，所造成患者申報(bào)工傷滯后，或未審批同意或廠方未同意自費(fèi)使用的，或申報(bào)工傷被社保工傷管理部門拒批情形，即給予責(zé)任醫(yī)師全院通報(bào)批評并每項(xiàng)100元的經(jīng)濟(jì)罰款；若因社保部門拒批拒付該次申報(bào)，而導(dǎo)致我院聲譽(yù)與

經(jīng)濟(jì)受損，導(dǎo)致在社保信用得級評定扣分的，造成的損失由該責(zé)任醫(yī)師、科主任全部承擔(dān)，并在當(dāng)月全院通報(bào)批評并分別處以每項(xiàng)300元的經(jīng)濟(jì)罰款，同時還須承擔(dān)因社保部門拒批拒付實(shí)際項(xiàng)目的全額費(fèi)用。

第六條住院辦理處收費(fèi)員，未能按規(guī)定按類別驗(yàn)證、復(fù)印、留存參保人身份證和社會保障卡復(fù)印件，涉及生育保險(xiǎn)的結(jié)婚證、準(zhǔn)生證復(fù)印件、本市計(jì)劃生育證明復(fù)印件及原件，個別與孕胎產(chǎn)有關(guān)的疾病還須復(fù)印結(jié)婚證；而住院部醫(yī)護(hù)人員未查證查驗(yàn)入院通知書有無留存參保人右手食指指紋和患者簽字；參保人入院是否“人卡相符”，或出院時未核對病歷有無留存身份證和社會保障卡復(fù)印件，涉及生育保險(xiǎn)的有無留存結(jié)婚證、準(zhǔn)生證、計(jì)劃生育證明復(fù)印件；個別與孕胎產(chǎn)有關(guān)的疾病有無結(jié)婚證復(fù)印件留存病歷。

經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)及違規(guī)情況，按實(shí)際情況追究責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、科主任的管理責(zé)任，給予全院通報(bào)批評，每份病歷每責(zé)任人分別處以50元經(jīng)濟(jì)罰款，責(zé)任人全權(quán)負(fù)責(zé)請回患者再次提供與補(bǔ)充證件；反之患者不配合，每份病歷每責(zé)任人分別處以100元經(jīng)濟(jì)罰款；若經(jīng)社保部門檢查定為違規(guī)導(dǎo)致扣款的，所發(fā)生的全部費(fèi)用，由該科責(zé)任護(hù)士、責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)100%違規(guī)扣款。

第七條對違反或拒絕執(zhí)行醫(yī)院各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度（辦法）、醫(yī)療保險(xiǎn)操作（流程），經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)及違規(guī)情況，按實(shí)際情況追究相關(guān)責(zé)任醫(yī)務(wù)人員的管理責(zé)任、操作責(zé)任，給予全院通報(bào)批評，每每例處以10、20、50、100元不等的經(jīng)濟(jì)罰款，責(zé)任人全權(quán)負(fù)責(zé)糾錯；若經(jīng)社保部門檢查定為違規(guī)導(dǎo)致扣款的，所發(fā)生的全部費(fèi)用，由相關(guān)責(zé)任醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)100%違規(guī)扣款。

第八條門診收費(fèi)處各操作人員應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，必須按參保類型要求的記賬通道常規(guī)記帳。不按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或重復(fù)收費(fèi)的，未按規(guī)定記帳的，或?qū)⑸绫２挥鑳敻兜捻?xiàng)目記帳，遇農(nóng)民工/住院醫(yī)保特殊情況可記帳項(xiàng)目未及時報(bào)告醫(yī)保辦而讓病人自費(fèi)或記賬的；遇生育保險(xiǎn)第1-13次檢查及計(jì)劃生育診療項(xiàng)目應(yīng)按規(guī)定生育保險(xiǎn)通道記賬，卻自費(fèi)或醫(yī)保通道記賬；屬醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目、藥品記入生育保險(xiǎn)范圍的；屬《深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第53條規(guī)定的情形，深勞社規(guī)[2008]10號文附件

1、附件2規(guī)定的情形，深勞社規(guī)[2008]24號文附件1規(guī)定的情形。

住院收費(fèi)員辦理住院手續(xù)時未嚴(yán)格把關(guān)：將不屬社保償付范圍（生育記入醫(yī)保，醫(yī)保記入生育，醫(yī)保記入工傷、工傷記入醫(yī)保等）的參保人按社?；颊咿k理入院，參保人出院時收費(fèi)員未認(rèn)真核對險(xiǎn)種，錯誤結(jié)算出院。

經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)填寫存在違規(guī)情況，即給予當(dāng)事人全院通報(bào)批評并給予50元的經(jīng)濟(jì)罰款；經(jīng)召回處理的，按病歷召回管理辦法；若經(jīng)社保部門檢查定為違規(guī)導(dǎo)致扣款的，所發(fā)生的全部費(fèi)用，由該當(dāng)事人全部承擔(dān)100%處罰扣款。

第九條各功能科輔助科、輸液中心、各科治療室等的檢查、治療，不嚴(yán)格把關(guān)造成冒名頂替，對持他人社會保障卡，在門診檢查、治療的(使用小兒通道患者除外)；或因冒名頂替、人卡不相符住院的。

經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)情況，即給予當(dāng)事人全院通報(bào)批評并給予每例50元的經(jīng)濟(jì)罰款；被社保監(jiān)督員現(xiàn)場查處的門診或住院部冒名頂替、人卡不相符的事例，即給予當(dāng)事人全院通報(bào)批評并給予每例100元的經(jīng)濟(jì)罰款；若經(jīng)社保部門定為違規(guī)導(dǎo)致扣款的，所發(fā)生的全部處罰費(fèi)用，由該當(dāng)事人全部承擔(dān)100%處罰扣款。

第十條為控制參保人的人均費(fèi)用，參保人住院期間醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守“合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，醫(yī)院檢查中發(fā)現(xiàn)用藥不規(guī)范、治療不合理，濫用輔助檢查等違規(guī)行為，即給予責(zé)任醫(yī)師全院通報(bào)批評并給予50元的經(jīng)濟(jì)罰款；若經(jīng)社保部門檢查定為違規(guī)導(dǎo)致扣款的，所發(fā)生的全部處罰費(fèi)用，由該當(dāng)事人全部承擔(dān)100%處罰扣款。

第十一條醫(yī)院檢查每月已結(jié)算的醫(yī)保病歷，并反饋到住院部各科，需要補(bǔ)充、修正、完善等所缺項(xiàng)部分，而責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、科主任以各種理由拖延規(guī)定時間、經(jīng)二次通知再拖延、或經(jīng)訂正仍然存在缺陷的、或完全拒絕的，一次以上者，則給予全院通報(bào)批評并每例10元的經(jīng)濟(jì)罰款；二次以上者，則給予全院通報(bào)批評并每例20元的經(jīng)濟(jì)罰款；若經(jīng)訂正仍然存在缺陷的、或完全拒絕者，給予全院通報(bào)批評并給予每例50元的經(jīng)濟(jì)罰款；若經(jīng)社保部門檢查定為違規(guī)導(dǎo)致扣款的，所發(fā)生的全部費(fèi)用，由該責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)100%經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

第十二條對出現(xiàn)超常處方、醫(yī)療缺陷3次以上且無正當(dāng)理由的，或違反醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)師發(fā)出警告，按每例50元處罰；若再次違規(guī)者，將限制其醫(yī)保處方權(quán)1至3個月；若限制處方權(quán)后經(jīng)恢復(fù)，仍連續(xù)兩次以上出現(xiàn)超常處方、醫(yī)療缺陷且無正當(dāng)理由的，或繼續(xù)違規(guī)的，重者限制其醫(yī)保處方權(quán)6個月或取消其醫(yī)保處方權(quán)。

經(jīng)醫(yī)院檢查當(dāng)月涉及醫(yī)保相關(guān)情況，無缺陷（少缺陷）、有進(jìn)步、責(zé)任強(qiáng)、綜合因素優(yōu)秀的人員，即給予責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、其他醫(yī)務(wù)人員全院通報(bào)表揚(yáng)并每例10、20、30、50、100元不等的經(jīng)濟(jì)獎勵。

第十三條本制度適用于綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、少兒醫(yī)療保險(xiǎn)，離休人員及特殊軍人醫(yī)療保險(xiǎn)、各類商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

生效日期自2010年3月1日起實(shí)施。

深圳中海醫(yī)院

2010年2月2日

第五篇：醫(yī)?？荚u及獎懲制度

醫(yī)保病人住院管理制度

一、醫(yī)保病人住院登記制度

1.首診醫(yī)生在開具入院證時,應(yīng)詳細(xì)詢問病人,入院證上的年齡、單位等信息原則上應(yīng)與《醫(yī)保手冊》一致。2.入院收費(fèi)處根據(jù)“入院證”和病人身份信息辦理入院登記（注明收費(fèi)種類)。3.病員入住科室后主管醫(yī)生和接診護(hù)士再次進(jìn)行人證核對。4.參保

人員住院未辦理醫(yī)保住院登記的住院費(fèi)用將按醫(yī)保政策不予報(bào)銷。

二、醫(yī)保病人住院申報(bào)制度

1、病員按醫(yī)保程序辦理入院登記后醫(yī)保科專人每天向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)(節(jié)假日順延)。

2、對于因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故引發(fā)的不屬醫(yī)保報(bào)銷的傷病，主管醫(yī)生接診后仔細(xì)詢問和檢查，在病歷中如實(shí)記錄致病原因并按規(guī)定程序上報(bào)

三、醫(yī)保告知簽字制度

醫(yī)務(wù)人員熟悉了解醫(yī)保政策、尊重病人的知情權(quán)，盡到告知義務(wù)，否則病人或醫(yī)保拒付的醫(yī)療費(fèi)用由當(dāng)事人和所在科室承擔(dān)告知內(nèi)容

1、主管醫(yī)生在制定治療方案時使用部份支付的診療項(xiàng)目、乙類藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、超醫(yī)保最高限價(jià)材料等必須告知病人或家屬征得同意，自費(fèi)項(xiàng)目須簽字認(rèn)可。

2、住院期間要求病人遵守醫(yī)院和醫(yī)

保管理規(guī)定，不應(yīng)擅自離開病區(qū)。

3、醫(yī)保報(bào)銷比例、封頂線等。

四、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度

參保病員在我院就診，因技術(shù)水平、設(shè)備等條件限制，須轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診的須由?？漆t(yī)生提出申請，科內(nèi)三名醫(yī)生會診，（其中一名必須是科主任）填寫醫(yī)保病人專用轉(zhuǎn)院申請表并附相關(guān)檢查報(bào)告（復(fù)印件），由醫(yī)務(wù)部審查、醫(yī)?？频怯浬w章后方

可到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

五、醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目和特殊用藥規(guī)定因病情需要病人須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料，主管醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定填寫申請表，由科主任審核簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，醫(yī)?？频怯浐髨?bào)醫(yī)保局備案（急診、搶救例外，48小時補(bǔ)辦），未及時履行手續(xù)發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用醫(yī)保不予支付。

1、特殊藥品（如血液、蛋白類制品等）、單劑量超過200元以上的特殊用藥（如生長抑素，個別價(jià)格昂貴的抗生素等）；

2、特殊檢查如：MRI、數(shù)字減影血管造影（冠脈造影，介入治療）、CT檢查等；

3、特殊治療如：支架植入術(shù)、起搏器植入術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、人工晶體置換術(shù)等；

4、特殊材料如：人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體等，單價(jià)單次使用1000元以上的醫(yī)用材料（如血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等）。注：

特殊材料單價(jià)在1000元以上的報(bào)銷時，需附該材料的購進(jìn)發(fā)票復(fù)印件。

六、醫(yī)保用藥管理規(guī)定

1、臨床用藥應(yīng)與本次住院的主要診斷和病歷記載一致；不得在醫(yī)囑外開藥，不得跨科室開藥、搭車開藥和超限量開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價(jià)格昂貴的輔助藥。要嚴(yán)格掌握用藥指征和梯度，按照醫(yī)保政策和抗生素使用原則，盡量使用價(jià)廉質(zhì)優(yōu)、療效肯定的甲類藥品；不得引導(dǎo)病人使用高檔進(jìn)口藥和新藥、特藥、廣告藥，對《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中規(guī)定限制使用范圍的藥品應(yīng)符合限制使用范圍，凡超范圍使用視為自費(fèi)藥品，醫(yī)保不予支付，同時告知病人或家屬征得同意并簽字。

2、出院帶藥：一般疾病不超過3天、慢性疾病不超過7天，藥品

金額不超過150元，不能超范圍、超劑量、超金額出院帶藥（結(jié)核病除外）。出院不允許帶靜脈用藥。

3、住院期間不允許開大處方、人情方，對于病員未用完的藥品應(yīng)及時予以退減（退減藥品需注明理由，經(jīng)醫(yī)務(wù)部簽字同意）。

4、原則上非急診、搶救藥品應(yīng)由主管醫(yī)生開具。

5、門診慢性特殊疾病病人由?？漆t(yī)生按規(guī)定限量用藥，開具醫(yī)保專用處方，并記錄在門診病歷上。

6、保證藥品質(zhì)量，執(zhí)行國家公示的藥品零售價(jià)格。

7、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品備用率不低于70%，藥品應(yīng)分類劃

價(jià)，以滿足參保病人的需要。

七、醫(yī)保病人收費(fèi)管理規(guī)定

嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得隨意增加項(xiàng)目、自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、亂

收費(fèi)，收費(fèi)清單與醫(yī)囑、記錄、處方相符。

醫(yī)?？荚u及獎懲制度

為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)目前

醫(yī)保工作情況，特制定下考評獎罰制度：

1． 無醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目同意書，每例罰款50元。

2． 乙類藥品、自費(fèi)藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款20

元，同時承擔(dān)病人及醫(yī)保中心不能報(bào)銷和支付的費(fèi)用。

3． 特殊檢查（MRI、CT、彩超、多普勒、超聲心動、24小時動態(tài)

心電圖、心電監(jiān)護(hù)等）、特殊治療（輸血、血透、腹透治療、高壓氧、體外循環(huán)、射頻消融、心臟搭橋、球囊擴(kuò)張術(shù)、體外震波碎石、各種

介入治療、核素治療、直線加速回放療等）未簽字或在病程記錄中未

詳細(xì)說明理由，無檢查報(bào)告單每例罰款50元，同時承擔(dān)所檢查費(fèi)用。

4． 藥品費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用的比例不能超過49%，按分科所定藥物比

例，藥品自付部分不能超過藥品總費(fèi)用20%，超標(biāo)者，每例罰款100

元。

5． 杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款200元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵200元。

6． 抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時使用兩

種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款50元。

7． 出院帶藥未上醫(yī)囑，超標(biāo)準(zhǔn)帶藥的，每例罰款100元（出院帶藥標(biāo)準(zhǔn)：省醫(yī)保3-4個品種，急性病不超過15天量，慢性病不超過30天量；市醫(yī)保3-4個品種，急性病不超過7天量，慢性病不超15天

量）。

8． 意外傷害未經(jīng)醫(yī)保辦和省、市醫(yī)保中心審批納入了醫(yī)保的病人，每例罰款50元。

9． 所有內(nèi)置材料，科室未填寫內(nèi)置材料審批表，未經(jīng)醫(yī)保辦或醫(yī)保中心審批，每例罰款200元。如醫(yī)保中心拒付，科室承擔(dān)內(nèi)置材料費(fèi)

用。

10． 住院病人滿意度調(diào)查<85%，罰款100元，>95%以上獎勵100

元。

11． 將以下不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款200元，并扣除該病人住院總醫(yī)療費(fèi)（美容、非功能障礙性疤痕整形術(shù)、工傷、交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與職業(yè)有關(guān)的所有疾病、生育、宮內(nèi)孕、斜視、性?。?。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保人員工作職責(zé)

1、在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，具體實(shí)施本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工

作，定期分析檢查醫(yī)療質(zhì)量和相關(guān)政策落實(shí)情況。

2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，提高服務(wù)質(zhì)量，秉公辦事，不徇私情，全心全意為參保人員服務(wù)。

3、積極做好醫(yī)療保險(xiǎn)差錯事故的防范工作，對已發(fā)生的差錯及時調(diào)查，并向主

管院長及醫(yī)保中心匯報(bào)，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量。

4、負(fù)責(zé)實(shí)施對醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)業(yè)務(wù)科室的政策指導(dǎo)和培訓(xùn)工作。

5、接待參保人員的來信、來訪和投訴，協(xié)助醫(yī)保中心做好調(diào)查核實(shí)工作。

6、負(fù)責(zé)參保人員外地轉(zhuǎn)診、特殊疾病、超規(guī)定出院帶藥、治療型家庭病床、特殊檢查、大病醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入預(yù)警線范圍的審核申報(bào)工作。

家庭病床醫(yī)生崗位職責(zé)（保健部）

1、要具有強(qiáng)烈的職業(yè)責(zé)任感和高尚的職業(yè)道德，為離休干部提供及時、方便、放心、優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)療服務(wù)。

2、由于病情需要建立家庭病床的病人，需經(jīng)保健室醫(yī)生開據(jù)住院證，由內(nèi)勤人

員完成入床登記，填寫床位牌，并協(xié)助辦理住院手續(xù)。

3、凡住院病人由科內(nèi)統(tǒng)一安排管床醫(yī)生。管床醫(yī)生對患者要有高度的責(zé)任心和同情心，仔細(xì)檢查患者，在24小時內(nèi)完成病例首頁，首次病程記錄，開出醫(yī)囑

及治療方案，一周記病程兩次以上。

4、每周查床一次，病情嚴(yán)重者要每天查床，病情突然變化或有需要時，管床醫(yī)生應(yīng)隨叫隨到，及時處理并填寫病程日志。管床醫(yī)生遇特殊情況不能到時，要安

排機(jī)動醫(yī)生落實(shí)出診。

5、對疑難患者應(yīng)及時向科主任匯報(bào)，組織科內(nèi)會診，會診要有詳細(xì)記錄。根據(jù)

病情需住院者，管床醫(yī)生負(fù)責(zé)聯(lián)系，必要時送入病房。

6、對于患者的病情、診斷、治療、愈后情況及需作進(jìn)一步檢查的情況，要及時向家屬交待，病人若有送藥和送檢驗(yàn)結(jié)果及其它合理要求的應(yīng)給予滿足。

7、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定的用藥范圍和用藥量合理用藥，避免開大方、重復(fù)、重疊用藥和分解處方或與病情不符的用藥，每次最大開藥量為一周，用藥情況要詳細(xì)記錄

在病程中，杜絕醫(yī)囑外用藥、檢查、治療和開搭車藥。

8、認(rèn)真做好交接班。全體醫(yī)生要顧全大局，團(tuán)結(jié)協(xié)作，維護(hù)院科集體利益，對治療方案有異議的，應(yīng)經(jīng)科會診后調(diào)整治療方案，并向病人合理解釋。以保證病

人的治療連續(xù)性。