第一篇：2014年醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分細(xì)則

耒陽市中醫(yī)醫(yī)院（2014年）

醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分細(xì)則

扣分說明：上表所有內(nèi)容按其每項(xiàng)平均所得分?jǐn)?shù)扣，至少不低于1分。

重點(diǎn)部門（25分）

第二篇：科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

科室

時(shí)間

總分

項(xiàng)

目

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

分值

扣分原因

得分

無菌

物品

無菌

溶液

無菌

技術(shù)

20分

無菌包歸類，按滅菌日期依次排列，關(guān)閉嚴(yán)密

外包裝完整、清潔，無破損、日期標(biāo)注清晰，在有效期內(nèi)

鑷子筒啟用后注明日期、時(shí)間、簽名，在有效期內(nèi)

無菌包開啟后注明日期、時(shí)間、簽名，在有效期內(nèi)

無菌物品規(guī)范放置，標(biāo)記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔

無菌液開啟后應(yīng)注明日期、時(shí)間、簽名

啟封抽吸的溶媒液有效期在24小時(shí)內(nèi)

浸泡容器清潔、加蓋，標(biāo)識(shí)清晰

物品浸泡時(shí)間、濃度、方法正確，2

止血帶一人一根，消毒方法正確，干燥保存

84每日監(jiān)測，戊二醛一周監(jiān)測一次，有記錄

廢

物

處

理

10分

一次性物品使用后及時(shí)毀型

醫(yī)療廢物分類放置，有標(biāo)識(shí)，不與生活垃圾混放

使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

包裝、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放等環(huán)節(jié)規(guī)范

組織

制度

建設(shè)

5分

科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)

有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)每季度一次，有記錄

年參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞全科總?cè)藬?shù)的2/3

定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄

感

染

病

例

管

理

10分

散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告

查看病例、記錄，一項(xiàng)不合要求扣1分；感染率每超1%扣0.5分，漏報(bào)率＞5%每漏報(bào)1例扣0.5分，病原學(xué)監(jiān)測送檢率＜80%每低1%扣0.5分

醫(yī)院感染發(fā)病率≤7%（依專業(yè)特點(diǎn)而定）

醫(yī)院感染漏報(bào)率≤5%

醫(yī)院感染病原學(xué)檢測送檢率＞80%

床

單

元

20分

一床一巾濕性掃床

污被、污物入袋放置、不落地

出院病人床單終末處理符合要求

床邊隔離有標(biāo)記，用過的器械、物品進(jìn)行特殊消毒處理

治

療

室

15分

無菌物和非無菌物分別放置,符合要求

治療室整潔、區(qū)域符合規(guī)范、物品定點(diǎn)定位

治療車清潔、規(guī)范

治療室拖把專用，有標(biāo)識(shí)

考核者：

門診消毒隔離質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

科室

時(shí)間

總分

項(xiàng)

目

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

分值

扣分原因

無菌

物品

溶液

技術(shù)

20分

無菌包歸類，按滅菌日期依次排列，關(guān)閉嚴(yán)密

外包裝完整、清潔，無破損、日期標(biāo)注清晰，在有效期內(nèi)

鑷子筒啟用后注明日期、時(shí)間、簽名，在有效期內(nèi)

無菌包開啟后注明日期、時(shí)間、簽名，在有效期內(nèi)

無菌物品規(guī)范放置，標(biāo)記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔

無菌液開啟后應(yīng)注明日期、時(shí)間、簽名

啟封抽吸的溶媒液、青霉素皮試液有效期在24小時(shí)內(nèi)

嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，無違規(guī)

物品

消毒

滅菌

10分

有消毒工作制度及衛(wèi)生工作制度并掌握相關(guān)內(nèi)容

浸泡容器清潔、加蓋，標(biāo)識(shí)清晰

物品浸泡時(shí)間、濃度、方法正確

需達(dá)到消毒的物品，一用一消毒；需達(dá)到滅菌的物品，一用一滅菌；消毒、滅菌方法正確

熟悉各類物品的消毒方法（消毒液名稱、濃度、配置）

傳染病人用過的器械物品按規(guī)定消毒處理

標(biāo)

準(zhǔn)

防

護(hù)

10分

工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容

工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品

工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行手衛(wèi)生

工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理

廢

物

處

理

10分

一次性物品處理符合要求

醫(yī)療廢物分類放置，有標(biāo)識(shí)

醫(yī)用廢棄物不與生活垃圾混放

使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣

考核者：

手術(shù)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

科室

得分：

項(xiàng)

目

質(zhì)

量

標(biāo)

準(zhǔn)

分值

扣分原因

手

術(shù)

包

40分

器械包重量≤7KG，敷料包重量≤5KG6分

2分

器械包大?。侯A(yù)真空≤30cm*30cm*50cm，下排氣≤30cm*30cm*25cm

2分

手術(shù)包包布一用一洗，外觀清潔，無血跡，無破損

1分

手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，雙層包裝并使用專用膠帶

2分

無菌包外面有化學(xué)指示帶，包內(nèi)有滅菌指示卡，標(biāo)識(shí)注明物品名稱等，并具有追溯性

2分

手術(shù)包內(nèi)物品齊全，器械性能良好，排列有序，無血跡、銹斑

2分

手術(shù)包按滅菌有效期排列，無過期包

2分

快速壓力蒸汽滅菌不可作為常規(guī)手術(shù)器械的滅菌方法

2分

無菌物品與非無菌物品分開放置。無菌包內(nèi)器械無銹、包布清潔。

2分

外來器械清洗消毒滅菌處理符合要求

3分

消

毒

隔

離

55分

手術(shù)安排合理,先無菌手術(shù),后污染手術(shù)

5分

特殊感染手術(shù)安排在固定的手術(shù)間進(jìn)行,終末處理正確

10分

定期對(duì)手術(shù)間空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、無菌物品、腔鏡器械進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并記錄

2分

需達(dá)到消毒的物品，一用一消毒；需達(dá)到滅菌的物品，一用一滅菌；消毒、滅菌方法正確

5分

一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入手術(shù)室柜內(nèi)或帶蓋的容器中。

3分

醫(yī)療垃圾與生活垃圾不混放、使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

3分

內(nèi)植物管理符合要求

6分

消毒滅菌包達(dá)到滅菌效果,有質(zhì)量追溯標(biāo)記

5分

組織

制度

建設(shè)

5分

科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)

1分

有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

1分

本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)每季度一次，有記錄

年參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞全科總?cè)藬?shù)的2/3

2分

定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄

1分

被考核者：

考核者：

消毒供應(yīng)中心（室）醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

科室

得分：

項(xiàng)

目

質(zhì)

量

標(biāo)

準(zhǔn)

分值

扣分原因

得分

質(zhì)

量

監(jiān)

測

50分

器械、器具和物品清洗質(zhì)量監(jiān)測，目測或帶電源放大鏡檢查

清洗消毒劑及其質(zhì)量，每批次物理參數(shù)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并有記錄

定期監(jiān)測消毒劑濃度并有記錄

滅菌質(zhì)量監(jiān)測：每鍋次需進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測，并有記錄

壓力蒸汽滅菌器每鍋有記錄

生物監(jiān)測（高壓滅菌）應(yīng)每月監(jiān)測一次，并有記錄

壓力蒸汽滅菌的物品包布或容器上必須有化學(xué)指示膠帶、膠帶上有滅菌日期、失效期和操作人

植入物每批次必須進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后放行

新鍋安裝、移位和大修后生物監(jiān)測連續(xù)3次，合格后方可使用

物品滅菌不合格要有招回制度并記錄

高、低溫消毒鍋定期進(jìn)行安全、保養(yǎng)維護(hù)，并有記錄

環(huán)

境

衛(wèi)

生

監(jiān)

測

45分

每日進(jìn)行紫外線消毒，并有記錄；定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)

定期進(jìn)行工作人員手培養(yǎng)蒸汽

定期進(jìn)行物體表面培養(yǎng)

定期進(jìn)行無菌物品細(xì)菌監(jiān)測

定期進(jìn)行化學(xué)滅菌劑生物監(jiān)測

醫(yī)療廢物每日清理，保存好交接單

組織

制度

建設(shè)

5分

科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)

有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)每季度一次，有記錄

年參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞全科總?cè)藬?shù)的2/3

定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄

被考核者：

考核者：

文檔內(nèi)容僅供參考

第三篇：醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)自查報(bào)告

醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)自查報(bào)告

根據(jù)上級(jí)文件精神，我院感染管理工作進(jìn)行了自查。

一、建立健全了我院醫(yī)療廢物管理各級(jí)責(zé)任人

1、由我院院長為主要責(zé)任人。

2、由副書記親自掛帥主管全院感染管理工作

3、不定時(shí)進(jìn)行醫(yī)療廢物管理的培訓(xùn)工作（全院各科室、相關(guān)科室及個(gè)人培訓(xùn)，當(dāng)場指導(dǎo)等）

4、及時(shí)分析解決醫(yī)療廢物管理中出現(xiàn)的問題。

二、不斷改進(jìn)完善各項(xiàng)醫(yī)療廢物管理制度如：

1、醫(yī)療廢物管理制度

2、醫(yī)療廢物臨床管理制度（如醫(yī)療廢物在科室內(nèi)分為損傷性、感染性、病理性分類盛裝、標(biāo)識(shí)等措施）

3、制定醫(yī)療廢物暫存制度（如新建立了醫(yī)療垃圾暫存間）

4、制定了醫(yī)療廢物收集時(shí)間和路線圖

5、制定了醫(yī)療廢物意外事故發(fā)生時(shí)應(yīng)急方案等

三、進(jìn)行培訓(xùn)計(jì)劃

1、建立了醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)計(jì)劃

2、及時(shí)進(jìn)行對(duì)本單位醫(yī)療廢物相關(guān)工作人員和管理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)和安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)培訓(xùn)

3、基本做到培訓(xùn)有記錄、試卷、簽到薄等

四、為接觸醫(yī)療廢物的工作人員配置手消等消毒物品，為特殊人員配備防護(hù)用品等。

五、按照上級(jí)文件規(guī)定，不斷改進(jìn)醫(yī)療廢物分類收集

1、臨床各個(gè)科室基本能做到按新的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集

2、為方便科室工作重新規(guī)定了醫(yī)療廢物回收時(shí)間為：每日上午7:30-8:30 下午 13:30-14:30兩次，送至醫(yī)療廢物暫存間。

3、根據(jù)上級(jí)文件再次強(qiáng)調(diào)了輸液瓶，輸液袋必須按照感染性醫(yī)療廢物分類管理，各科室基本做到。

4、我們所用醫(yī)療廢物的塑料袋及銳器盒均由哈爾濱市醫(yī)療廢物回收站提供的，袋上噴有警示標(biāo)示。

六、建立了醫(yī)療廢物的暫存設(shè)施：醫(yī)療廢物暫存間由專人負(fù)責(zé)

七、建立了醫(yī)療廢物的登記制度

1、產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室

2、醫(yī)療廢物袋上標(biāo)識(shí)包括：時(shí)間、感染性、損傷性、病理性、重量。

3、醫(yī)療廢物登記保存三年

八、醫(yī)療廢物由回收單位哈爾濱市醫(yī)療廢物專業(yè)處理單位集中處理（每周兩次），醫(yī)療垃圾與生活垃圾必須分開

九、建立了醫(yī)療廢物流失泄露、擴(kuò)散意外事故的應(yīng)急方案等。

依蘭縣人民醫(yī)院感染管理科

2012-5-26

第四篇：病房醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

病房醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

一、病區(qū)成立臨床醫(yī)院感染管理控制小組，制定并落實(shí)病區(qū)感染管理制度，每月有工作小結(jié)（在當(dāng)月26號(hào)前完成），每季度有培訓(xùn)記錄，有參加培訓(xùn)者本人簽名。

二、病房環(huán)境整潔無污染，空氣新鮮無異味?；颊叩陌仓迷瓌t為：感染病人與非感染病人分科收治，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

三、工作人員掌握相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范及職業(yè)防護(hù)。

四、治療室、處置室、清潔整齊，治療室每季度有空氣監(jiān)測，每日有紫外線消毒，強(qiáng)度半年監(jiān)測一次。保管室清污分開，整潔，每周消毒一次，有記錄備查。手及物表監(jiān)測合格。監(jiān)測不合格有原因分析、整改措施和追蹤監(jiān)測。

五、無菌物品、消毒劑、一次性醫(yī)療用品無過期，存放符合要求。無菌物品有指示卡、包布清潔。盛裝消毒劑容器每周滅菌兩次，并注明滅菌日期和有效期。六、一次性醫(yī)療物品用后應(yīng)初步毀型。凡用過的刀片、針頭直接入利器盒內(nèi)焚燒，污染品直接入醫(yī)療垃圾袋扎口運(yùn)送，送焚燒爐焚燒，有清潔工與焚燒爐值班者交接簽名。空針等不得重復(fù)使用。

七、不在病房走廊清點(diǎn)被服。病人被服清潔，凡被血液、體液、分泌物污染后應(yīng)及時(shí)更換。

八、病床濕式清掃，一床一套、一桌一抹布，用后浸泡消毒。被褥、枕芯要定期更換、清洗。床墊被污染及時(shí)進(jìn)行特殊處理。地面濕式清掃，拖布分區(qū)分室使用，浸泡消毒，懸掛晾干，標(biāo)記醒目。

九、醫(yī)院感染個(gè)案登記表每項(xiàng)填寫完整，如實(shí)報(bào)告院感病例。

十、建立血壓計(jì)袖帶、體溫計(jì)、聽診器、手衛(wèi)生清潔消毒制度，血壓計(jì)袖帶每周用含氯消毒劑浸泡消毒一次，消毒后有記錄備查。污染的壓脈帶、網(wǎng)袋、濕化瓶每天與供應(yīng)室兌換有記錄

十一、病人轉(zhuǎn)科、出院、死亡后，應(yīng)對(duì)床單元進(jìn)行終末消毒處理，有記錄備查。

十二、垃圾分類處置（醫(yī)療垃圾、生活垃圾分開），運(yùn)送垃圾必須封扎袋口，清潔工與焚燒爐值班者有交接記錄，并簽名。

十三、每月有使用中的消毒劑、滅菌劑的監(jiān)測記錄。

二〇一二年三月八日

第五篇：醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理

第一章 醫(yī)院感染管理組織及職責(zé)

醫(yī)院感染管理組織只要是由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染專職人員和醫(yī)院感染兼職人員三級(jí)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成。本章主要介紹三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織的職責(zé)以及醫(yī)院感染管理委員會(huì)下設(shè)的各級(jí)管理小組的組成和職責(zé)，另外還包括醫(yī)院感染管理重點(diǎn)部門，如護(hù)理管理部門等部門的醫(yī)院感染管理制度和職責(zé)。

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織

（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì) 1.主任委員 萬方坤

2.副主任委員 胡先武、董秀蓮、何祖軍 3.委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)核心組成員

萬方坤、胡先武、董秀蓮、何祖軍

（三）各科室醫(yī)院感染兼職人員 胡先武、董秀蓮

二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)學(xué)科組

（一）教育培訓(xùn)組 1.組長 董秀蓮

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）質(zhì)量控制管理組 1.組長 胡先武

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙、王宇、李洋

三、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

1.依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，組織制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。積極引進(jìn)推廣新的消毒技術(shù)和方法。

2.根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建工程，基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。

3.對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。

4.建立會(huì)議制度，每年召開兩次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題隨時(shí)召開會(huì)議。

5.負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染枳實(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。

6.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病情況、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果的檢測結(jié)果及時(shí)進(jìn)行匯總、分析、發(fā)現(xiàn)問題、制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

7.研究并確定醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各部門、人員在預(yù)防和控制感染工作中的職責(zé)和任務(wù)，對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制

措施，并組織實(shí)施。

8.加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，根據(jù)本院病原菌特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見，并監(jiān)督實(shí)施。

9.對(duì)購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

10.依照哈爾濱市衛(wèi)生委員會(huì)的部署，定期組織全員職工做好消毒、殺蟲、滅蟑、滅鼠工作。

第二章 醫(yī)院各科室在感染管理工作中職責(zé)

一、門診部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．協(xié)助教育處組織全院醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

2．監(jiān)督檢查醫(yī)師和醫(yī)技人員對(duì)于無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫(yī)療／衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況。

3．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室、部開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。

二、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．協(xié)助教育處組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

2．監(jiān)督檢查護(hù)理人員對(duì)于無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離及一次性使用醫(yī)療／衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

3．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)理人員的人力調(diào)配。

三、教育處在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

組織全院各級(jí)各類人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)與考核。

四、總務(wù)處在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1.負(fù)責(zé)管理醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。2.負(fù)責(zé)管理污水的處理、排放工作，使其符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

3.負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)科的衛(wèi)生管理工作，使其符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》的要求。

4.對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理的要求。

五、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。監(jiān)督臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

六、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 1.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)檢測。

2.開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)

及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。

七、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1．負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

2．對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

3．監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。4．組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。5．監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度。

6．做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

八、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2．掌握抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3．保護(hù)自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫(yī)院工作人員傳染。

4．掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5．發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

6．參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

7．工作人員自身感染時(shí)應(yīng)接受合適的治療，采取措施防止將自身感染傳播給其他人，特別是病人。

8．護(hù)士應(yīng)監(jiān)督無菌技術(shù)及衛(wèi)生洗手等隔離預(yù)防技術(shù)的正確實(shí)施。

第三章 抗菌藥物合理應(yīng)用管理組織及職責(zé)

一、醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組職責(zé)

1.協(xié)助藥事管理委員會(huì)制定醫(yī)院合理使用抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督制度的貫徹落實(shí)。

2.有計(jì)劃地進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)的宣教培訓(xùn)。

3.合理減少醫(yī)院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在50%以下。

4.結(jié)合醫(yī)院感嘆病例選擇性查房，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物。

5.及時(shí)總結(jié)、通報(bào)醫(yī)院常見病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況，對(duì)已知耐藥性很強(qiáng)的抗菌藥物及時(shí)提出暫停使用計(jì)劃。

6.建立醫(yī)院多重耐藥菌株監(jiān)測網(wǎng)，臨檢中心及臨時(shí)醫(yī)師一經(jīng)發(fā)現(xiàn)

MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，應(yīng)立即隔離病人，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科及院長，以便采取相應(yīng)措施，控制新的耐藥趨勢。

7.不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情況。

二、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組成員 1.組長 由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任 2.顧問 由業(yè)內(nèi)知名教授擔(dān)任

3.副組長 由醫(yī)院感染管理科主任、臨床科室主任擔(dān)任 4.組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學(xué)中心主任、醫(yī)務(wù)管理部門主任、護(hù)理管理部門主任、臨檢中心主任、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員組成。

三、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組活動(dòng)安排 定期組織活動(dòng)，有情況隨時(shí)召開會(huì)議

第四章 醫(yī)療廢物管理委員會(huì)組織及責(zé)任

一、醫(yī)療廢物管理組織

（一）醫(yī)療廢物管理委員會(huì)

1、主任委員 萬方坤

2、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

3、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋、康新熙

（二）醫(yī)療廢物管理委員會(huì)核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

二、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)職責(zé)

1、根據(jù)國家對(duì)醫(yī)療廢物管理的有關(guān)政策規(guī)定，制定全院醫(yī)療廢物處理的規(guī)章制度和管理辦法，對(duì)管理工作中發(fā)現(xiàn)的問題采取有力措施，及時(shí)糾正。

2、規(guī)范醫(yī)療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關(guān)的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設(shè)施、對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，進(jìn)行統(tǒng)一檢查、登記、備案

3、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)主任為醫(yī)療廢物管理第一責(zé)任人。對(duì)全院的醫(yī)療廢物管理實(shí)施統(tǒng)一的指導(dǎo)和監(jiān)督。

4、核心委員負(fù)責(zé)各項(xiàng)規(guī)章制度的制定、技術(shù)指導(dǎo)、全院培訓(xùn)和考核、人員防護(hù)以及有關(guān)工作的監(jiān)督和檢查。

5、組成人員負(fù)責(zé)各單位相關(guān)制度落實(shí)的日常監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)，包括醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、記錄、運(yùn)送、貯存及貯存設(shè)施日常管理等工作。

6、建立會(huì)議制度，每年召開兩次醫(yī)療廢物管理委員會(huì)會(huì)議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療廢物管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題隨時(shí)召開會(huì)議。

第五章 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)組織及職責(zé)一、一次性使用醫(yī)療用品管理組織

（一）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)

4、主任委員 萬方坤

5、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

6、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋

（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

（三）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮三、一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)職責(zé)

參照《醫(yī)院感染管理辦法》、《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》制定規(guī)范，履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢測職責(zé)。

1、根據(jù)國家相關(guān)政策，建立醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品采購驗(yàn)收、庫存保管、領(lǐng)用登記、臨床應(yīng)用管理等制度，并組織實(shí)施，防止不合格產(chǎn)品用于臨床。

2、對(duì)一次性使用醫(yī)療用品使用的技術(shù)問題進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)和考核

3、管理辦公室設(shè)在住院部，一次性使用醫(yī)療用品管理委員對(duì)其擬定的一次性醫(yī)療用品管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，并對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。

4、審核相關(guān)證明，監(jiān)督一次性使用醫(yī)療用品的采購、使用管理和用后處理是否規(guī)范。

5、建立會(huì)議制度，每年召開兩次一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)會(huì)議，定期研究解決有關(guān)一次性使用醫(yī)療用品的重大事項(xiàng)，有緊急問題隨時(shí)召開。

第六章 感染管理部門和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

本節(jié)主要介紹住院管理部門、護(hù)理管理部門、藥學(xué)中心等部門醫(yī)院感染管理重點(diǎn)科室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)。

一、住院管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行職責(zé)

1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感

染知識(shí)的培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操

作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，協(xié)作醫(yī)院感染

管理科組織相關(guān)科室開展調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。

二、護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行的職

責(zé)

1、協(xié)助組織全員護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染

知識(shí)培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消

毒、滅菌、隔離和一次性使用醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。

3、發(fā)生醫(yī)院醫(yī)院流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行

護(hù)士人力調(diào)配。

4、安排專人與醫(yī)院感染管理科專職人員一起對(duì)全院的消毒隔離工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。

三、藥學(xué)中心在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，每半年總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況（抗菌藥物費(fèi)用占全部用藥的比例，前十位排列的序列）

2、及時(shí)為臨床提供感染藥物信息。

3、督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則

4、參加醫(yī)院感染管理委員會(huì)抗菌藥物合理應(yīng)用管

理小組的活動(dòng)，監(jiān)督檢查臨床使用抗菌藥物情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

四、微生物室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、制定正確采集、運(yùn)送和處理標(biāo)本原則，并負(fù)責(zé)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。

2、負(fù)責(zé)臨床標(biāo)本病員微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度總結(jié)一次標(biāo)本陽性檢出率、微生物種類排列、細(xì)菌耐藥率等資料，年終進(jìn)行資料的匯總、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

3、嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程，確保實(shí)驗(yàn)室生物安全。

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。

5、參與醫(yī)院感染管理委員會(huì)抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組的活動(dòng)，監(jiān)督檢查臨床依據(jù)病原菌檢測及藥敏結(jié)果使用抗菌藥物情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度2、3、4、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例登記表并留取標(biāo)本送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，以便指導(dǎo)病員人救治；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)調(diào)調(diào)查。

5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防利器刺傷。

6、在診療護(hù)理病人過程中，發(fā)現(xiàn)任何感染的征兆或病例具有傳染病征象時(shí)，應(yīng)主動(dòng)隔離病人，及時(shí)收集培養(yǎng)標(biāo)本。

7、保護(hù)病人避免暴露于污染環(huán)境中或與感染的探視者、工作人員、其他病人密切接觸。

8、9、向病人提供安全合格的設(shè)備、藥物、診療護(hù)理用品。對(duì)使用中的消毒藥械，定期進(jìn)行監(jiān)測，確保其消毒效果。

10、執(zhí)行醫(yī)療廢物的分類收集制度，嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》

11、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防并指導(dǎo)病人，探視者采用有效地預(yù)防感染傳播的防護(hù)措施。