第一篇：醫(yī)院病房感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院病房感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

科室： 檢查人： 日期： 得分：

一、病房相關(guān)資料(20分)以下各項(xiàng)規(guī)定內(nèi)有一處不符合要求扣1分，扣完本項(xiàng)分?jǐn)?shù)為止。

1、科室醫(yī)院感染管理小組名單。1分

2、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)。1分

3、本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)每季度一次，有記錄。4分

4、本科室醫(yī)院感染病例登記。1分

5、醫(yī)院感染病例由報(bào)告人24小時(shí)內(nèi)將“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”交送醫(yī)院感染科；住院病歷封面“醫(yī)院感染名稱”欄內(nèi)的診斷與報(bào)告卡上填寫的診斷相符。5分

6、病人住院期間體溫≥380C者，有病程記載和分析。2分。

7、醫(yī)院感染病例漏報(bào)率≤15％。5分

8、醫(yī)院感染管理規(guī)范相關(guān)知識(shí)問(wèn)答。1分

二、病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（20分）以下各項(xiàng)規(guī)定內(nèi)有一處不符合要求扣1分，扣完本項(xiàng)分?jǐn)?shù)為止。

1、醫(yī)院感染病例在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。2分

2、本科室醫(yī)院感染發(fā)病率及高發(fā)部位、常見(jiàn)病原菌。2分

3、合理使用抗生素。5分

4、有醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)及時(shí)報(bào)告。2分

5、空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)：每月一次，結(jié)果符合要求，超標(biāo)后有追蹤。3分

6、使用中的消毒劑的監(jiān)測(cè)：包括生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：滅菌劑每月一次，不得 檢出任何微生物；消毒劑每季度一次，細(xì)菌含量＜100cfu／ml，不得檢出致病性微生物。

化學(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑和過(guò)氧乙酸等有效濃度監(jiān)測(cè)每日一次，2％戊二醛有效濃度監(jiān)測(cè)每周一次，記錄結(jié)果并保存。4分

7、紫外線監(jiān)測(cè)：包括日常監(jiān)測(cè)和強(qiáng)度監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括燈管使用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和

使用人簽名。強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：季度一次，新燈管≥90μw／cm2，使用中的燈管≥70μw／cm2。2分

三、病房管理（20分）以下各項(xiàng)規(guī)定內(nèi)有一處不符合要求扣1分，扣完本項(xiàng)分?jǐn)?shù)為止。

1、病室內(nèi)定時(shí)痛風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染及時(shí)消毒。2分

2、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1～2次，枕芯、被褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換。3分

3、禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的被服和衣物。1分

4、病房應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒（500mg／L病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒處理。3分

5、治療室、換藥室、辦公室等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明顯，分開(kāi)消毒、清洗、懸掛晾干。5分

6、醫(yī)用垃圾置黃色塑料袋內(nèi)，生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)，損傷性垃圾置入利器盒內(nèi)，分類收集，不得混放，標(biāo)示清楚，封閉運(yùn)送。5分

7、對(duì)傳染病患者及用物按傳染病的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。1分

四、治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理要求（20分）以下各項(xiàng)規(guī)定內(nèi)有一處不符合要求扣1分，扣完本項(xiàng)分?jǐn)?shù)為止。

1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確；有流動(dòng)水洗手設(shè)施。1分

2、每日清潔、消毒、地面濕式清掃。1分

3、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)醫(yī)帽整潔。著裝、備品、器械及操作過(guò)程中的無(wú)菌觀念意識(shí)強(qiáng)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。2分

4、無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。2分

5、無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專柜存放，有效期內(nèi)使用，過(guò)期重新滅菌，碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。3分

6、濕化液、霧化吸入必須用無(wú)菌水。2分

7、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入液注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。2分

8、無(wú)菌敷料罐每天更換并滅菌：置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）打開(kāi)后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，提倡使用小包裝。2分

9、各科使用的無(wú)菌持物鉗干式保存，每4～6小時(shí)更換，必須注明開(kāi)包時(shí)間。2分

10、進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。1分

11、各 科 治 療、護(hù) 理 及 換 藥 操 作 應(yīng) 按 清 潔 傷 口、感 染 傷 口、隔 離 傷 口 依次 進(jìn) 行，特 殊 感 染 傷 口就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。2分 五、一般醫(yī)療用品用后的消毒處理要求（20分）以下各項(xiàng)規(guī)定內(nèi)有一處不符合要求扣1分，扣完本項(xiàng)分?jǐn)?shù)為止。

1、彎盤、治療碗（盤）、穿刺、換藥等非一次性醫(yī)療器械用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分鐘，再清洗滅菌。5分

2、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶及管道、霧化器、呼吸機(jī)的管道、暖箱濕化器，每日更換并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分鐘，干燥保存。5分

3、接觸病人皮膚及淺表體腔、粘膜一般診療用品如：體溫表、壓脈帶、吸痰管、霧化吸入器面罩、開(kāi)口器、舌鉗、吸引器、引流瓶、胃腸減壓器等用后用含氯消毒劑1000mg/L消毒液浸泡30分鐘； 肝炎和結(jié)核病人污染的診療用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分鐘。10分

存在的問(wèn)題：

科室改進(jìn)措施：

第二篇：病房醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

病房醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

一、病區(qū)成立臨床醫(yī)院感染管理控制小組，制定并落實(shí)病區(qū)感染管理制度，每月有工作小結(jié)（在當(dāng)月26號(hào)前完成），每季度有培訓(xùn)記錄，有參加培訓(xùn)者本人簽名。

二、病房環(huán)境整潔無(wú)污染，空氣新鮮無(wú)異味?；颊叩陌仓迷瓌t為：感染病人與非感染病人分科收治，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

三、工作人員掌握相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范及職業(yè)防護(hù)。

四、治療室、處置室、清潔整齊，治療室每季度有空氣監(jiān)測(cè)，每日有紫外線消毒，強(qiáng)度半年監(jiān)測(cè)一次。保管室清污分開(kāi)，整潔，每周消毒一次，有記錄備查。手及物表監(jiān)測(cè)合格。監(jiān)測(cè)不合格有原因分析、整改措施和追蹤監(jiān)測(cè)。

五、無(wú)菌物品、消毒劑、一次性醫(yī)療用品無(wú)過(guò)期，存放符合要求。無(wú)菌物品有指示卡、包布清潔。盛裝消毒劑容器每周滅菌兩次，并注明滅菌日期和有效期。六、一次性醫(yī)療物品用后應(yīng)初步毀型。凡用過(guò)的刀片、針頭直接入利器盒內(nèi)焚燒，污染品直接入醫(yī)療垃圾袋扎口運(yùn)送，送焚燒爐焚燒，有清潔工與焚燒爐值班者交接簽名?？蔗樀炔坏弥貜?fù)使用。

七、不在病房走廊清點(diǎn)被服。病人被服清潔，凡被血液、體液、分泌物污染后應(yīng)及時(shí)更換。

八、病床濕式清掃，一床一套、一桌一抹布，用后浸泡消毒。被褥、枕芯要定期更換、清洗。床墊被污染及時(shí)進(jìn)行特殊處理。地面濕式清掃，拖布分區(qū)分室使用，浸泡消毒，懸掛晾干，標(biāo)記醒目。

九、醫(yī)院感染個(gè)案登記表每項(xiàng)填寫完整，如實(shí)報(bào)告院感病例。

十、建立血壓計(jì)袖帶、體溫計(jì)、聽(tīng)診器、手衛(wèi)生清潔消毒制度，血壓計(jì)袖帶每周用含氯消毒劑浸泡消毒一次，消毒后有記錄備查。污染的壓脈帶、網(wǎng)袋、濕化瓶每天與供應(yīng)室兌換有記錄

十一、病人轉(zhuǎn)科、出院、死亡后，應(yīng)對(duì)床單元進(jìn)行終末消毒處理，有記錄備查。

十二、垃圾分類處置（醫(yī)療垃圾、生活垃圾分開(kāi)），運(yùn)送垃圾必須封扎袋口，清潔工與焚燒爐值班者有交接記錄，并簽名。

十三、每月有使用中的消毒劑、滅菌劑的監(jiān)測(cè)記錄。

二〇一二年三月八日

第三篇：醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)自查報(bào)告

醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)自查報(bào)告

根據(jù)上級(jí)文件精神，我院感染管理工作進(jìn)行了自查。

一、建立健全了我院醫(yī)療廢物管理各級(jí)責(zé)任人

1、由我院院長(zhǎng)為主要責(zé)任人。

2、由副書(shū)記親自掛帥主管全院感染管理工作

3、不定時(shí)進(jìn)行醫(yī)療廢物管理的培訓(xùn)工作（全院各科室、相關(guān)科室及個(gè)人培訓(xùn)，當(dāng)場(chǎng)指導(dǎo)等）

4、及時(shí)分析解決醫(yī)療廢物管理中出現(xiàn)的問(wèn)題。

二、不斷改進(jìn)完善各項(xiàng)醫(yī)療廢物管理制度如：

1、醫(yī)療廢物管理制度

2、醫(yī)療廢物臨床管理制度（如醫(yī)療廢物在科室內(nèi)分為損傷性、感染性、病理性分類盛裝、標(biāo)識(shí)等措施）

3、制定醫(yī)療廢物暫存制度（如新建立了醫(yī)療垃圾暫存間）

4、制定了醫(yī)療廢物收集時(shí)間和路線圖

5、制定了醫(yī)療廢物意外事故發(fā)生時(shí)應(yīng)急方案等

三、進(jìn)行培訓(xùn)計(jì)劃

1、建立了醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)計(jì)劃

2、及時(shí)進(jìn)行對(duì)本單位醫(yī)療廢物相關(guān)工作人員和管理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)和安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)培訓(xùn)

3、基本做到培訓(xùn)有記錄、試卷、簽到薄等

四、為接觸醫(yī)療廢物的工作人員配置手消等消毒物品，為特殊人員配備防護(hù)用品等。

五、按照上級(jí)文件規(guī)定，不斷改進(jìn)醫(yī)療廢物分類收集

1、臨床各個(gè)科室基本能做到按新的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集

2、為方便科室工作重新規(guī)定了醫(yī)療廢物回收時(shí)間為：每日上午7:30-8:30 下午 13:30-14:30兩次，送至醫(yī)療廢物暫存間。

3、根據(jù)上級(jí)文件再次強(qiáng)調(diào)了輸液瓶，輸液袋必須按照感染性醫(yī)療廢物分類管理，各科室基本做到。

4、我們所用醫(yī)療廢物的塑料袋及銳器盒均由哈爾濱市醫(yī)療廢物回收站提供的，袋上噴有警示標(biāo)示。

六、建立了醫(yī)療廢物的暫存設(shè)施：醫(yī)療廢物暫存間由專人負(fù)責(zé)

七、建立了醫(yī)療廢物的登記制度

1、產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室

2、醫(yī)療廢物袋上標(biāo)識(shí)包括：時(shí)間、感染性、損傷性、病理性、重量。

3、醫(yī)療廢物登記保存三年

八、醫(yī)療廢物由回收單位哈爾濱市醫(yī)療廢物專業(yè)處理單位集中處理（每周兩次），醫(yī)療垃圾與生活垃圾必須分開(kāi)

九、建立了醫(yī)療廢物流失泄露、擴(kuò)散意外事故的應(yīng)急方案等。

依蘭縣人民醫(yī)院感染管理科

2012-5-26

第四篇：科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

科室

時(shí)間

總分

項(xiàng)

目

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

分值

扣分原因

得分

無(wú)菌

物品

無(wú)菌

溶液

無(wú)菌

技術(shù)

20分

無(wú)菌包歸類，按滅菌日期依次排列，關(guān)閉嚴(yán)密

外包裝完整、清潔，無(wú)破損、日期標(biāo)注清晰，在有效期內(nèi)

鑷子筒啟用后注明日期、時(shí)間、簽名，在有效期內(nèi)

無(wú)菌包開(kāi)啟后注明日期、時(shí)間、簽名，在有效期內(nèi)

無(wú)菌物品規(guī)范放置，標(biāo)記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔

無(wú)菌液開(kāi)啟后應(yīng)注明日期、時(shí)間、簽名

啟封抽吸的溶媒液有效期在24小時(shí)內(nèi)

浸泡容器清潔、加蓋，標(biāo)識(shí)清晰

物品浸泡時(shí)間、濃度、方法正確，2

止血帶一人一根，消毒方法正確，干燥保存

84每日監(jiān)測(cè)，戊二醛一周監(jiān)測(cè)一次，有記錄

廢

物

處

理

10分

一次性物品使用后及時(shí)毀型

醫(yī)療廢物分類放置，有標(biāo)識(shí)，不與生活垃圾混放

使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

包裝、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放等環(huán)節(jié)規(guī)范

組織

制度

建設(shè)

5分

科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)

有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)每季度一次，有記錄

年參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞全科總?cè)藬?shù)的2/3

定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄

感

染

病

例

管

理

10分

散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告

查看病例、記錄，一項(xiàng)不合要求扣1分；感染率每超1%扣0.5分，漏報(bào)率＞5%每漏報(bào)1例扣0.5分，病原學(xué)監(jiān)測(cè)送檢率＜80%每低1%扣0.5分

醫(yī)院感染發(fā)病率≤7%（依專業(yè)特點(diǎn)而定）

醫(yī)院感染漏報(bào)率≤5%

醫(yī)院感染病原學(xué)檢測(cè)送檢率＞80%

床

單

元

20分

一床一巾濕性掃床

污被、污物入袋放置、不落地

出院病人床單終末處理符合要求

床邊隔離有標(biāo)記，用過(guò)的器械、物品進(jìn)行特殊消毒處理

治

療

室

15分

無(wú)菌物和非無(wú)菌物分別放置,符合要求

治療室整潔、區(qū)域符合規(guī)范、物品定點(diǎn)定位

治療車清潔、規(guī)范

治療室拖把專用，有標(biāo)識(shí)

考核者：

門診消毒隔離質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

科室

時(shí)間

總分

項(xiàng)

目

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

分值

扣分原因

無(wú)菌

物品

溶液

技術(shù)

20分

無(wú)菌包歸類，按滅菌日期依次排列，關(guān)閉嚴(yán)密

外包裝完整、清潔，無(wú)破損、日期標(biāo)注清晰，在有效期內(nèi)

鑷子筒啟用后注明日期、時(shí)間、簽名，在有效期內(nèi)

無(wú)菌包開(kāi)啟后注明日期、時(shí)間、簽名，在有效期內(nèi)

無(wú)菌物品規(guī)范放置，標(biāo)記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔

無(wú)菌液開(kāi)啟后應(yīng)注明日期、時(shí)間、簽名

啟封抽吸的溶媒液、青霉素皮試液有效期在24小時(shí)內(nèi)

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，無(wú)違規(guī)

物品

消毒

滅菌

10分

有消毒工作制度及衛(wèi)生工作制度并掌握相關(guān)內(nèi)容

浸泡容器清潔、加蓋，標(biāo)識(shí)清晰

物品浸泡時(shí)間、濃度、方法正確

需達(dá)到消毒的物品，一用一消毒；需達(dá)到滅菌的物品，一用一滅菌；消毒、滅菌方法正確

熟悉各類物品的消毒方法（消毒液名稱、濃度、配置）

傳染病人用過(guò)的器械物品按規(guī)定消毒處理

標(biāo)

準(zhǔn)

防

護(hù)

10分

工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容

工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品

工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行手衛(wèi)生

工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理

廢

物

處

理

10分

一次性物品處理符合要求

醫(yī)療廢物分類放置，有標(biāo)識(shí)

醫(yī)用廢棄物不與生活垃圾混放

使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣

考核者：

手術(shù)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

科室

得分：

項(xiàng)

目

質(zhì)

量

標(biāo)

準(zhǔn)

分值

扣分原因

手

術(shù)

包

40分

器械包重量≤7KG，敷料包重量≤5KG6分

2分

器械包大小：預(yù)真空≤30cm*30cm*50cm，下排氣≤30cm*30cm*25cm

2分

手術(shù)包包布一用一洗，外觀清潔，無(wú)血跡，無(wú)破損

1分

手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，雙層包裝并使用專用膠帶

2分

無(wú)菌包外面有化學(xué)指示帶，包內(nèi)有滅菌指示卡，標(biāo)識(shí)注明物品名稱等，并具有追溯性

2分

手術(shù)包內(nèi)物品齊全，器械性能良好，排列有序，無(wú)血跡、銹斑

2分

手術(shù)包按滅菌有效期排列，無(wú)過(guò)期包

2分

快速壓力蒸汽滅菌不可作為常規(guī)手術(shù)器械的滅菌方法

2分

無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置。無(wú)菌包內(nèi)器械無(wú)銹、包布清潔。

2分

外來(lái)器械清洗消毒滅菌處理符合要求

3分

消

毒

隔

離

55分

手術(shù)安排合理,先無(wú)菌手術(shù),后污染手術(shù)

5分

特殊感染手術(shù)安排在固定的手術(shù)間進(jìn)行,終末處理正確

10分

定期對(duì)手術(shù)間空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、無(wú)菌物品、腔鏡器械進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并記錄

2分

需達(dá)到消毒的物品，一用一消毒；需達(dá)到滅菌的物品，一用一滅菌；消毒、滅菌方法正確

5分

一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入手術(shù)室柜內(nèi)或帶蓋的容器中。

3分

醫(yī)療垃圾與生活垃圾不混放、使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

3分

內(nèi)植物管理符合要求

6分

消毒滅菌包達(dá)到滅菌效果,有質(zhì)量追溯標(biāo)記

5分

組織

制度

建設(shè)

5分

科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)

1分

有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

1分

本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)每季度一次，有記錄

年參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞全科總?cè)藬?shù)的2/3

2分

定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄

1分

被考核者：

考核者：

消毒供應(yīng)中心（室）醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

科室

得分：

項(xiàng)

目

質(zhì)

量

標(biāo)

準(zhǔn)

分值

扣分原因

得分

質(zhì)

量

監(jiān)

測(cè)

50分

器械、器具和物品清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)，目測(cè)或帶電源放大鏡檢查

清洗消毒劑及其質(zhì)量，每批次物理參數(shù)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并有記錄

定期監(jiān)測(cè)消毒劑濃度并有記錄

滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)：每鍋次需進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)，并有記錄

壓力蒸汽滅菌器每鍋有記錄

生物監(jiān)測(cè)（高壓滅菌）應(yīng)每月監(jiān)測(cè)一次，并有記錄

壓力蒸汽滅菌的物品包布或容器上必須有化學(xué)指示膠帶、膠帶上有滅菌日期、失效期和操作人

植入物每批次必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后放行

新鍋安裝、移位和大修后生物監(jiān)測(cè)連續(xù)3次，合格后方可使用

物品滅菌不合格要有招回制度并記錄

高、低溫消毒鍋定期進(jìn)行安全、保養(yǎng)維護(hù)，并有記錄

環(huán)

境

衛(wèi)

生

監(jiān)

測(cè)

45分

每日進(jìn)行紫外線消毒，并有記錄；定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)

定期進(jìn)行工作人員手培養(yǎng)蒸汽

定期進(jìn)行物體表面培養(yǎng)

定期進(jìn)行無(wú)菌物品細(xì)菌監(jiān)測(cè)

定期進(jìn)行化學(xué)滅菌劑生物監(jiān)測(cè)

醫(yī)療廢物每日清理，保存好交接單

組織

制度

建設(shè)

5分

科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)

有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)每季度一次，有記錄

年參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞全科總?cè)藬?shù)的2/3

定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄

被考核者：

考核者：

文檔內(nèi)容僅供參考

第五篇：病房醫(yī)院感染管理要求

病房醫(yī)院感染管理要求

第一，病房醫(yī)院感染管理要求：

1、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求：醫(yī)務(wù)人員在做無(wú)菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌造作規(guī)程，戴口罩、帽子、進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，一次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用。進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作也必須戴手套，戴手套前后、診療、換藥、注射、處置工作前、后認(rèn)真洗手，必要時(shí)消毒雙手。有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，戴護(hù)目鏡，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

2、對(duì)病室的空氣消毒要求：進(jìn)行無(wú)菌操作的工作室內(nèi)要保持清潔，禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入，以防塵埃病菌飛揚(yáng)。禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的衣物。病室各房間應(yīng)每日定時(shí)通風(fēng)兩次，每周空氣消毒一次，病人出院、轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)科）、死亡后對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行終末消毒處理，住呼吸道隔離病人的房間每日至少消毒一次。

3、對(duì)物體表面消毒要求：每日晨間護(hù)理時(shí)永濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均侵泡消毒后清洗晾干。室內(nèi)其它物品表面如地面、凳子、門窗、門把手以及病歷夾、水龍頭、洗手池、衛(wèi)生間、便池日常只用潔凈水擦抹或刷洗，保持清潔。必要時(shí)用低濃度消毒液擦拭。不同環(huán)境的抹布、拖把標(biāo)識(shí)分開(kāi)使用，或用完后用清水

沖洗，懸掛晾干，用于污染區(qū)的或發(fā)生污染時(shí)用500mg/l有效氯或溴消毒液擦拭或浸泡30min后，清洗干凈，瓊干備用。

4、對(duì)消毒物品的要求：

（1）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每日更換酒精一次。

（2）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌，采取血標(biāo)本，實(shí)行一人、一針、一巾、一止血帶。

（3）連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)螺紋管、早產(chǎn)兒曖箱濕化器等器材，必須每日消毒、干燥后方可使用，用畢終末消毒，并干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。

5、對(duì)滅菌物品的要求：消毒滅菌后的醫(yī)療用品必須保持干燥，無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品嚴(yán)格分開(kāi)，定點(diǎn)、封閉保存，避免保存過(guò)程中再污染，一旦發(fā)現(xiàn)有污染或消毒滅菌后的物品有效期一過(guò)，即應(yīng)再次消毒滅菌。

（1）進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、罐、槽、盤等，使用后應(yīng)及時(shí)蓋嚴(yán)，定時(shí)更換和滅菌，并注明滅菌日期和開(kāi)啟日期及時(shí)間。（2）一次性使用的醫(yī)療器械、械器具不得重復(fù)使用。

6、對(duì)病人的要求：住院患者（除急、重病人外），必須24小時(shí)內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）；患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開(kāi)，為病人做手術(shù)、治療、換藥時(shí)，應(yīng)先做清

潔傷口，后作污染或感染的傷口，最后做特殊性的感染傷口，病人的被套、床單、枕套和診查每周更換一次，污染嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)更換；枕芯、棉褥、床墊定期消毒或晾曬，被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換。

7、對(duì)特殊感染病人的要求：凡遇到炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)單獨(dú)安置，嚴(yán)密隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。對(duì)特殊耐藥細(xì)菌感染病人應(yīng)隔離治療。對(duì)已確診的傳染病人應(yīng)采取相應(yīng)的隔離治療措施，并進(jìn)行報(bào)告，是否轉(zhuǎn)科治療要請(qǐng)感染性疾病科會(huì)診決定。傳染病人的衣物要用黃色塑料袋裝好后交洗衣房消毒處理及清洗。

8、對(duì)醫(yī)療廢物的要求：醫(yī)療垃圾與生活垃圾號(hào)分類放置，并有標(biāo)志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)療垃圾放入黃色袋中，銳利物品放入利器盒中，醫(yī)療垃圾應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)送到暫存點(diǎn)，做好交接登記。

第二，注射室、治療室醫(yī)院感染管理要求

1、室內(nèi)環(huán)境保潔措施：每天要做好兩次室內(nèi)清潔衛(wèi)生和消毒，臺(tái)面、地面用500mg/L有效氯擦拭消毒，每周徹底清潔室內(nèi)衛(wèi)生一次。空氣消毒：每天對(duì)空氣進(jìn)行消毒，定期采樣培養(yǎng)。

2、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程防止交叉感染，進(jìn)入注射室、治療室必須穿工作服、操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子，操作前后要洗手，接觸血液、分泌物時(shí)要戴手套，脫去手套后搖洗手。醫(yī)護(hù)人員注意避免發(fā)生利器劃傷，發(fā)生執(zhí)業(yè)暴露時(shí)要做緊急處理。

3、對(duì)滅菌物品的要求：無(wú)菌物品使用前應(yīng)檢查滅菌包是否完好，須在有效期內(nèi)使用；常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換滅菌；置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)；干缸無(wú)菌持物鉗，每4小時(shí)更換；抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用；一次性使用醫(yī)療用品禁止重復(fù)使用。

4、對(duì)醫(yī)療廢物的要求：垃圾分類收集，醫(yī)療廢物使用專用包裝物。

第三，換藥室醫(yī)院感染管理要求

1、室內(nèi)環(huán)境保潔措施：保證室內(nèi)空氣及物體表面清潔、臺(tái)面整潔清潔；換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時(shí)間及簽名，每周徹底掃除一次。

2、對(duì)人員要求：非換藥人員不得入內(nèi)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，對(duì)血液、體液、分泌物、排泄物采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

3、對(duì)物品的要求：換藥時(shí)，根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，每天檢查無(wú)菌物品是否過(guò)期，鹽水棉球和紗布缸中內(nèi)容物適量，每天更換。除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無(wú)菌，并注明滅菌有效日期，無(wú)菌溶液（生理鹽水、呋喃西林等）定期檢查，無(wú)過(guò)期物品。

4、隔離措施：換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。凡遇到炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)、綠膿桿菌等特殊感染的病人，不得在換

藥室進(jìn)行換藥，應(yīng)單獨(dú)安置，嚴(yán)密隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒。醫(yī)療廢物：污染敷料放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理。