第一篇：申請(qǐng)職業(yè)病診斷告知書

申請(qǐng)職業(yè)病診斷告知書

根據(jù)《職業(yè)病防治法》、《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)要求，申請(qǐng)職業(yè)病診斷需了解如下相關(guān)內(nèi)容。

一、勞動(dòng)者可以選擇用人單位所在地、本人戶籍所在地者本人經(jīng)常居住地依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷。

二、申請(qǐng)職業(yè)病診斷的內(nèi)容必須在法定的職業(yè)病名單范疇之內(nèi)（詳見附后）。

三、勞動(dòng)者申請(qǐng)職業(yè)病診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)提供其掌握的以下相關(guān)材料：

1、身份證復(fù)印件1份；

2、職業(yè)病診斷申請(qǐng)書1份（原件）：職業(yè)病診斷申請(qǐng)書必須寫明：個(gè)人基本情況（包括姓名、性別、出生年月、身份證號(hào)碼）、工作經(jīng)歷、接觸職業(yè)病危害種類，既往身體健康狀況，現(xiàn)在主要癥狀、體征（或中毒過程），以及申請(qǐng)職業(yè)病診斷的類型等相關(guān)內(nèi)容。

3、勞動(dòng)者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史證明（原件）。包括在崗時(shí)間、工種、崗位、接觸的職業(yè)病危害因素名稱等內(nèi)容；由本人工作單位出具。

4、勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果（復(fù)印件），由本人工作單位出具。

5、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果（復(fù)印件），由本人工作單位出具。

6、職業(yè)性放射性疾病診斷還需要個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)檔案等資料，由本人工作單位出具。

7、與診斷有關(guān)的其他資料。相關(guān)住院病例復(fù)印件1份；相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果報(bào)告單1份（復(fù)印件）；

凡是需由用人單位提供的材料，如果單位拒不提供，請(qǐng)申請(qǐng)人書面告知我單位。凡是復(fù)印件請(qǐng)?jiān)谑醉撚疑辖亲⒚鳌按思c原件一致，共幾頁”并簽字確認(rèn)，單位加蓋公章。所有申請(qǐng)材料一經(jīng)申請(qǐng)?zhí)峤徊辉谕嘶?，?qǐng)自留復(fù)印件或底稿。

四、在確認(rèn)勞動(dòng)者職業(yè)史、職業(yè)病危害接觸史時(shí)，當(dāng)事人對(duì)勞動(dòng)關(guān)系、工種、工作崗位或者在崗時(shí)間有爭(zhēng)議的，當(dāng)事人可以向用人單位所在地的勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。

五、勞動(dòng)者對(duì)用人單位提供的工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料有異議，或者因勞動(dòng)者的用人單位解散、破產(chǎn)，無用人單位提供上述資料的，請(qǐng)書面告知我單位。我單位將依法提請(qǐng)用人單位所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門進(jìn)行調(diào)查。在安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門作出調(diào)查結(jié)論或者判定前職業(yè)病診斷工作將暫時(shí)中止。

六、當(dāng)事人對(duì)我單位作出的職業(yè)病診斷結(jié)論有異議的，可以在接到職業(yè)病診斷證明書之日起三十日內(nèi)，向市衛(wèi)生局申請(qǐng)鑒定。

七、疑似職業(yè)病人在職業(yè)病診斷、醫(yī)學(xué)觀察期的有關(guān)費(fèi)用，由用人單位負(fù)責(zé)。

八、申請(qǐng)?jiān)\斷過程中如有疑問或問題，可隨時(shí)當(dāng)面咨詢或電話咨詢。

九、此件一式兩份，一份交由申請(qǐng)人，一份由申請(qǐng)人簽字后我單位留存。

XX市職業(yè)病防治所

年月日

第二篇：2-2職業(yè)病診斷申請(qǐng)告知書1

院職業(yè)病診斷申請(qǐng)告知書

一、當(dāng)事人申請(qǐng)職業(yè)病診斷時(shí)，可向用人單位所在地或本人居住地的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)，包括用人單位所在地或本人居住地的本縣（區(qū)）、本縣所在市和省的任何職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。塵肺病的復(fù)查，原則上應(yīng)當(dāng)在原診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

二、申請(qǐng)職業(yè)病診斷必須如實(shí)提交以下材料：

（一）職業(yè)史；

（二）職業(yè)病健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件；

（三）職業(yè)健康檢查結(jié)果；

（四）工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)資料；

（五）勞動(dòng)關(guān)系證明材料；

（六）既往史；

（七）勞動(dòng)者身份證復(fù)印件；

（八）企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；

（九）委托人身份證復(fù)印件；

（十）其他有關(guān)材料；

當(dāng)事人應(yīng)對(duì)所提供材料的真實(shí)性、正確性負(fù)責(zé),不得隱瞞、歪曲、夸大或縮小事實(shí)，否則由此產(chǎn)生的后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

提供的職業(yè)病診斷材料中，職業(yè)史、勞動(dòng)關(guān)系證明材料應(yīng)為原件；其他材料可提供復(fù)印件，但應(yīng)在提供材料上注明“與原件相同”，并由提供者簽章。

當(dāng)事人提交的所有材料由職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)永久保存，不退還，不外借，當(dāng)事人請(qǐng)自留復(fù)印件或底稿。

三、職業(yè)病診斷需要用人單位提供有關(guān)職業(yè)史、職業(yè)衛(wèi)生和健康監(jiān)護(hù)等資料時(shí)，用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供，勞動(dòng)者和有關(guān)機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)提供與職業(yè)病診斷有關(guān)的資料。

四、不屬于《職業(yè)病目錄》的；沒有職業(yè)病危害接觸史的；健康檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常的；不屬于批準(zhǔn)證書核準(zhǔn)的職業(yè)病診斷項(xiàng)目和權(quán)限范圍的；某一診斷機(jī)構(gòu)已做出職業(yè)病診斷，又沒有新的證據(jù)資料的；申請(qǐng)人在15日內(nèi)不提交補(bǔ)充材料，又沒有書面說明正當(dāng)理由的等情形，職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)可以不予受理。

五、提交的材料齊全并符合法定形式的，繳交職業(yè)病診斷費(fèi)用，辦理受理手續(xù)。

六、職業(yè)病診斷以及相應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察期間的費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)。

已閱知 申請(qǐng)人或經(jīng)辦人（簽名）：

日期： 年 月 日

備注：一式二份，一份交申請(qǐng)人，一份由職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)存檔。

第三篇：申請(qǐng)職業(yè)病診斷須知

申請(qǐng)職業(yè)病診斷須知

申請(qǐng)職業(yè)病診斷須知

一、勞動(dòng)者或用人單位要求進(jìn)行職業(yè)病診斷的，可以向用人單位所在地或者勞動(dòng)者本人居住地依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。

二、申請(qǐng)職業(yè)病診斷必需如實(shí)提交以下各項(xiàng)材料：

1、職業(yè)病診斷申請(qǐng)書；

2、職業(yè)史、既往史；

3、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件（用人單位蓋章）；

4、近期職業(yè)健康檢查檢驗(yàn)結(jié)果（復(fù)印件需用人單位蓋章）；

5、工作場(chǎng)所歷年職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)資料（復(fù)印件需用人單位蓋章）；

6、用人單位證明當(dāng)事人為該單位職工以及所從事工種、接觸職業(yè)病危害種類、接觸時(shí)間等基本情況的材料；

7、勞動(dòng)者身份證復(fù)印件，如申請(qǐng)人與診斷對(duì)象不為同一人，應(yīng)提交兩者身份證復(fù)印件各一份；

8、其他必要的有關(guān)材料。

三、沒有職業(yè)危害接觸史或健康檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常的，診斷機(jī)構(gòu)可以不予受理職業(yè)病診斷申請(qǐng)。

四、遞交的材料齊全并預(yù)繳職業(yè)病診斷費(fèi)用后才能辦理正式受理手續(xù)。

五、接觸粉塵作業(yè)者，單憑一次胸片結(jié)果不能作出職業(yè)病診斷。

六、職業(yè)病診斷需要用人單位提供有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生和健康監(jiān)護(hù)等資料時(shí)，用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供，勞動(dòng)者和有關(guān)機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)提供與職業(yè)病診斷有關(guān)的資料。

七、用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排對(duì)疑似職業(yè)病病人進(jìn)行診斷；在疑似職業(yè)病病人診斷或醫(yī)學(xué)觀察期間，不得解除或終止與其訂立的勞動(dòng)合同。

八、疑似職業(yè)病病人在診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)。

九、職業(yè)病診斷正式受理后，當(dāng)事人提交的所有材料一概不予退回。

第四篇：怎樣申請(qǐng)職業(yè)病診斷

怎樣申請(qǐng)職業(yè)病診斷

職業(yè)病診斷制度是《職業(yè)病防治法》的主要內(nèi)容之一，其目的是預(yù)防、控制和消除職業(yè)病危害，防治職業(yè)病，保護(hù)勞動(dòng)者健康及其相關(guān)權(quán)益，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。我國(guó)目前規(guī)定了十大類115種職業(yè)病。省級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)，依據(jù)現(xiàn)行法律法規(guī)、法定的職業(yè)病目錄，受理勞動(dòng)者的職業(yè)病診斷申請(qǐng)，并組織開展職業(yè)病診斷工作。

職業(yè)病診斷程序包括勞動(dòng)者申請(qǐng)、資料審核、受理、專家診斷、診斷證明書發(fā)放等內(nèi)容。

勞動(dòng)者懷疑所患疾病與接觸的職業(yè)危害因素有關(guān)、且符合我國(guó)職業(yè)病分類和目錄者，可以在用人單位所在地或者本人居住地依法向承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提出職業(yè)病診斷申請(qǐng)。

勞動(dòng)者、用人單位和有關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照診斷機(jī)構(gòu)的要求，如實(shí)提供有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生、健康監(jiān)護(hù)資料等職業(yè)病診斷資料，并對(duì)所提供的一切材料內(nèi)容的真實(shí)性和正確性負(fù)責(zé)。

職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人所提供的資料進(jìn)行審核，資料不全者，按要求補(bǔ)充，符合要求的按規(guī)定給予受理，并繳交職業(yè)病診斷費(fèi)。沒有職業(yè)病危害接觸史、健康檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常以及未按要求提供資料的，診斷機(jī)構(gòu)可以不予受理。

職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)組織3名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行集體診斷，依據(jù)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合職業(yè)病危害接觸史、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)、臨床表現(xiàn)和醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果等資料，進(jìn)行綜合分析，做出職業(yè)病診斷。職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)做出職業(yè)病診斷后，向當(dāng)事人出具職業(yè)病診斷證明書，明確是否患有職業(yè)病。對(duì)患有職業(yè)病的，還載明所患職業(yè)病的名稱、程度（期別）、處理意見和復(fù)查時(shí)間。職業(yè)病診斷證明書由參加診斷的醫(yī)師共同簽署，并經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)審核蓋章。

當(dāng)事人對(duì)職業(yè)病診斷有異議的，在接到職業(yè)病診斷證明書之日起30日內(nèi)，可以向做出診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)鑒定。

《職業(yè)病防治法》第四十七九規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排對(duì)疑似職業(yè)病病人進(jìn)行診斷；在疑似職業(yè)病病人診斷或醫(yī)學(xué)觀察期間，不得解除或終止與其訂立的勞動(dòng)合同。疑似職業(yè)病病人在診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)。

第五篇：職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)

關(guān)于職業(yè)病診斷鑒定的申請(qǐng)

申請(qǐng)人：****煤業(yè)有限公司 住所地：**市**區(qū)**村

**市職業(yè)病診斷鑒定辦公室：

我公司對(duì)2014年*月*日原職工***轉(zhuǎn)交的山西省職業(yè)病醫(yī)院《晉職醫(yī)職診字第1400**號(hào)職業(yè)病診斷證明書》診斷結(jié)論——煤工塵肺壹期，有異議，現(xiàn)根據(jù)《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》第三十六條相關(guān)規(guī)定，依法提出本鑒定申請(qǐng)。申請(qǐng)人本著對(duì)企業(yè)和當(dāng)事人負(fù)責(zé)的原則，依法向貴辦提出鑒定申請(qǐng)。

基本情況說明：

職業(yè)史：***，原我公司綜采隊(duì)支架操作工，與我公司簽訂勞動(dòng)合同期限為2006年6月19日-2011年6月19日。2000年1月-2006年5月在**煤礦從事掘進(jìn)工。累計(jì)接觸粉塵危害作業(yè)近12年。

診斷史：合同期間，我公司按照《職業(yè)病防治法》有關(guān)規(guī)定，定期組織職業(yè)健康體檢。在我公司工作期間，職業(yè)健康檢查結(jié)論：2009年3月31日檢查“肺部未見異?！薄?011年5月12日離崗體檢“肺功能異?！?。2011年10月12日中國(guó)輻射防護(hù)研究院附屬醫(yī)院復(fù)查檢查結(jié)果“輕度限制性肺通氣功能障礙”。同年11月2日中國(guó)輻射防護(hù)研究院附屬醫(yī)院《健康評(píng)價(jià)報(bào)告書》意見：定期復(fù)查，可從事現(xiàn)工作。

申請(qǐng)人：****煤業(yè)有限公司 日 期：2014年4月30日