第一篇：胰腺疾病總結(jié)

胰腺疾病總結(jié) 戴夢(mèng)華：曾經(jīng)問過：胰島素瘤的三個(gè)90%?單發(fā)，良性，小于2cm

補(bǔ)液？生理量+既往丟失量

偶老大：外科急腹癥的鑒別診斷

郭俊超（據(jù)說是主考）1.內(nèi)科黃疸與外科黃疸的鑒別（前者間膽，后者直膽）

2.胰腺外分泌腫瘤——胰腺癌與壺腹癌的鑒別、壺腹癌的分類

胰腺癌的輔助診斷方法（各有什么利弊）

3.治療：1）黃疸高于15mg/dl者應(yīng)在術(shù)前減黃2w

2）Whipple手術(shù)有幾個(gè)吻合，孰先孰后？

First:胰-空腸斷端吻合Then肝總管-空腸端側(cè)吻合Last 胃-空腸端側(cè)吻合4.胰腺內(nèi)分泌腫瘤——胰島素瘤

如何診斷？（定位、定性）定性：Whipple三聯(lián)征、IRI/G〉0.3

定位：B超、CT、MRI、選擇性動(dòng)脈造影、經(jīng)皮經(jīng)肝靜脈置管分段采血測(cè)定胰島素（PTPC）、動(dòng)脈刺激靜脈取血試驗(yàn)（ASVS）

5.基本外科基礎(chǔ)知識(shí)：

術(shù)前準(zhǔn)備？

切口分類？

原3-7胰腺組主考郭俊超主治說的以前他考過的問題，供總結(jié)胰腺組重點(diǎn)的同學(xué)參考：

1． 梗黃鑒別：

（1）內(nèi)外科黃疸鑒別：血膽紅素，直膽高為外科性

B超看肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

（2）梗阻部位↘

（3）疾病↗從肝內(nèi)到十二指腸，胰頭

（4）輔助檢查：肝功-AST和GGT對(duì)梗黃意義大

（5）影像學(xué)：①BUS,CT,ERCP,PTCD區(qū)別，各自優(yōu)勢(shì)

②ERCP英文全稱

③CT：胰腺薄掃+三維重建，區(qū)分胰腺癌和慢性胰腺炎

（6）壺腹周圍癌的定義，4種疾病

（7）Whipple手術(shù)大致步驟，3個(gè)吻合順序

（8）胰瘺定義，臨床表現(xiàn)，處理原則

2． 胰腺內(nèi)分泌腫瘤：胰島素瘤定性定位診斷

3． 急性闌尾炎，膽囊炎，疝氣的表現(xiàn)，診斷

周六問了一下廖泉老師，他說他考的都是最基本的，比如甲狀腺和膽囊的疾病，既然是基本的，大家主要要細(xì)細(xì)看書，比如解剖關(guān)系（如膽囊三角，甲狀腺血管），常見疾病及手術(shù)指征等。他還提到，如果碰巧科里沒有這種病人，那么就有可能考胰腺相關(guān)的疾病，如胰頭癌，梗阻性黃疸，胰島素瘤等我院比較有特色的疾病。胰腺癌

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6 概述：多發(fā)于40-70歲，胰頭部占75%，其次為體尾部。病理90%為導(dǎo)管腺癌。問診 1.2.1 上腹飽脹感和上腹痛：?jiǎn)栐\時(shí)應(yīng)注意腹痛的部位（中上腹還是臍周），腹痛是飯后還是無規(guī)律還是持續(xù)性的（持續(xù)性腹痛提示腫瘤侵及腹膜后神經(jīng)叢，較晚期），腹痛有無放射到腰背部（若有也提示為晚期），腹痛是否在彎腰時(shí)減輕。1.2.2 消化道癥狀：因?yàn)橐认侔┮部赡芤鹨认偻夥置诠δ艿牟蛔?，加之腫瘤本身的消耗癥狀，可引起食欲不振，消化不良，可出現(xiàn)腹瀉 1.2.3 進(jìn)行性無痛性黃疸：為胰頭癌的特征表現(xiàn)，為梗阻性黃疸，故小便顏色加深，而大便顏色變淺甚至為陶土樣。1.2.4 消瘦乏力：注意其體重下降后一般不會(huì)回升，若體重回升要謹(jǐn)慎診斷胰腺癌，此時(shí)可能是腫塊型胰腺炎。1.2.5 其他癥狀：發(fā)熱、胰腺炎發(fā)作（堵塞胰管）、糖尿?。ㄆ茐膬?nèi)分泌細(xì)胞）、上腹部捫及腫塊（質(zhì)硬、多較為固定、有壓痛），脾腫大（腫瘤侵犯脾靜脈所致）。查體 主要看：皮膚鞏膜有無黃染，腹部應(yīng)詳查：如腹部有無腫塊和壓痛，有無膽囊增大，有無脾大及腹水。血清生化檢查 1.4.1 ALP，GGT等膽管酶升高，直膽升高為主； 1.4.2 CA系列：以CA19-9最特異 影像學(xué)輔查： 1.5.1 B超：首選，簡(jiǎn)單方便，可檢出直徑2cm以上的癌腫；內(nèi)鏡超聲可發(fā)現(xiàn)直徑1cm以下的小胰癌，而且早期可發(fā)現(xiàn)膽系擴(kuò)張（總膽管超過1cm則為異常）、胰管擴(kuò)張。對(duì)高危年齡組病人（40歲以上男性），有上腹不適、原因不明的體重減輕和食欲減退者，可用本法篩選）。1.5.2 CT：可靠，可胰腺薄掃、三維重建；顯示胰腺形態(tài)、腫瘤位置清晰，幫助了解臨近血管關(guān)系及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（要求讀片！）1.5.3 ERCP：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，顯示胰管、膽管；可經(jīng)內(nèi)鏡收集胰液行細(xì)胞生化酶學(xué)檢查；也可同時(shí)放置鼻膽管、內(nèi)支架以引流減黃。在胰腺癌病例常可看到主胰管中斷現(xiàn)象?！半p管征”即胰頭癌時(shí)膽管、胰管均狹窄且因腫瘤浸潤(rùn)而收縮拉近。但此法在胰頭癌未侵犯主胰管時(shí)，胰管造影常無改變；且在梗黃時(shí)易造成難以控制的逆行感染，故凡血膽紅素超過10mg者忌用。1.5.4 PTCD：經(jīng)皮肝穿刺膽管造影及置管引流；適于深度黃疸且肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者，此法診斷胰頭癌主要是間接性的，靠排除膽道結(jié)石、膽道腫瘤和壺腹癌來診斷。還可能引起出血、感染等。1.5.5 MRCP：無創(chuàng)傷、多維成像，顯示胰、膽管梗阻部位和擴(kuò)張程度 1.5.6 選擇性動(dòng)脈造影：對(duì)胰腺癌診斷價(jià)值不大，但對(duì)判斷腫瘤能否切除有幫助。1.5.7 經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 手術(shù)指征：

胰腺癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)一般應(yīng)切除，手術(shù)方式常采用Whipple術(shù)。除非癌腫廣泛浸潤(rùn)特別是大的腹腔

血管有受累，此時(shí)可行動(dòng)脈灌注化療，擇機(jī)再行手術(shù)，對(duì)于不能切除且有黃疸者可放支架或膽腸吻合以減黃。壺腹部癌

2.1 概述：多發(fā)于40-70歲，指膽總管末端、Vater壺腹部和十二指腸乳頭的惡性腫瘤。因其臨床表現(xiàn)和

胰頭癌有許多相似之處，故通稱為壺腹部周圍癌。

2.2 問診

2.2.1 早期可出現(xiàn)黃疸，且黃疸深淺呈波浪式變化是特征（腫瘤堵塞膽管引起黃疸加深，腫瘤潰爛引

起黃疸減輕）。

2.2.2 胃腸道出血：癌腫潰爛壞死造成。注意問有無黑便。

2.2.3 腹痛：癌腫阻塞膽管和胰管造成右上腹痛和上腹部飽脹。

2.2.4 其它：食欲減退，腰背部痛，體重減輕，全身乏力，腹瀉，陶土色便。

2.3 查體和手術(shù)指征同胰頭癌胰島素瘤

3.1

3.2 概述：以青壯年多見，90%為單發(fā)良性，直徑一般為1-2cm，在胰頭、體、尾部大致相等。也是我院的特色病種。問診：最重要的是問出有無Whipple三聯(lián)征，問出了這個(gè)再加上一些生化檢查和影像學(xué)定位就基本

可以診斷胰島素瘤了

3.2.1 Whipple三聯(lián)征：

1)禁食和運(yùn)動(dòng)促使低血糖發(fā)作，發(fā)作時(shí)的癥狀主要有兩大類：

? CNS癥狀：復(fù)視，視物模糊，意識(shí)障礙，行為異常，遺忘

?

2)發(fā)作時(shí)血糖低于50mg/dl（2.8mmol/l）。

3)進(jìn)食或輸注葡萄糖后可迅速緩解。

查體：病人常較肥胖，長(zhǎng)期低血糖可造成CNS損害，可出現(xiàn)一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征：如言語不清，健忘，智力損害等，還可有顳葉癲癇癥狀。

生化檢查：主要證明低血糖是胰島素不適當(dāng)分泌造成的。

3.4.1 禁食試驗(yàn)可誘發(fā)低血糖發(fā)作，通常在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀。

3.4.2 發(fā)作時(shí)血清胰島素大于100 uU/mL(正常<24 uU/mL)

3.4.3 發(fā)作時(shí)葡萄糖水平小于 40 mg/dL

3.4.4 發(fā)作時(shí)C-肽2.5 ng/mL（正常<2 ng/mL)

3.4.5 發(fā)作時(shí)胰島素原大于有免疫活性的胰島素的25%(甚至達(dá)到90%)

3.4.6 低血糖時(shí)胰島素/葡萄糖比值大于0.3。發(fā)作時(shí)周圍血中血清胰島素含量測(cè)定方法為經(jīng)皮肝門靜

脈系置管分段取血（PTPC），此法測(cè)定值比較可靠。

CT上平掃?？床坏侥[物，而增強(qiáng)時(shí)可看到明顯強(qiáng)化，可達(dá)到血管的強(qiáng)化程度。

鑒別診斷：

3.6.1 MEN-1（多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1型）：除胰島素瘤外，還可見由甲旁腺增生造成的甲旁亢，垂體

腺瘤造成的高泌乳素血癥，胃泌素瘤造成的高胃泌素血癥。（MEN-2，甲狀腺髓樣癌＋腎上腺

嗜鉻細(xì)胞瘤＋甲旁亢（2A型）或粘膜多發(fā)性神經(jīng)瘤（2B型）。

3.6.2 外源性胰島素或降糖藥造成的。

3.6.3 功能型低血糖：女性為主，餐后低血糖，刺激和焦慮可觸發(fā)，有腸蠕動(dòng)加速和胃腸液分泌增加。手術(shù)指征：若有臨床癥狀、生化檢查支持，一般可證明有胰島素瘤，但由于腫瘤常較小，影像學(xué)難以發(fā)現(xiàn)，而現(xiàn)在很少進(jìn)行有創(chuàng)檢查，此時(shí)可暫不進(jìn)行手術(shù)，囑病人夜間定時(shí)加餐，待腫瘤長(zhǎng)大到可見時(shí)再行手術(shù)，當(dāng)然，若病人及家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)，也可剖腹探查，用手做雙合診，若摸到腫瘤，可予切除。若影像學(xué)上看到腫瘤，一般應(yīng)手術(shù)治療。3.3 3.4 3.5 3.6 3.7胰腺囊腫

4.1 概述：胰腺囊腫以胰腺假性囊腫最為多見，它是繼發(fā)于急、慢性胰腺炎或胰腺損傷后引起的并發(fā)癥。

故既往史中一定要問有無急慢性胰腺炎發(fā)作的情況。

4.2 問診

4.2.1 壓迫癥狀：囊壁壓迫胃造成上腹飽脹，進(jìn)食后加??；壓迫十二指腸及膽總管下端引起惡心、嘔

吐及黃疸。

4.2.2 上腹脹痛：囊腫可撐脹包膜引起脹痛，合并感染時(shí)則加劇，甚至出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，囊腫破裂則產(chǎn)

生腹膜炎癥狀。

4.2.3 血尿淀粉酶升高，因囊腫常與胰管相通，而囊液又被吸收入血，故可使淀粉酶升高。

4.3 查體：主要看有無黃疸，腹部應(yīng)詳查，看有無觸痛，反跳痛等。

4.4 影像學(xué)檢查：B超和CT包膜完整的液性密度區(qū)。

4.5 手術(shù)指征

4.5.1 囊腫增大速度快，伴上腹部疼痛、畏寒發(fā)熱等感染征象，需手術(shù)引流（外引流、內(nèi)引流）。

4.5.2 觀察4-6周仍未消退的囊腫一般壁已成熟，不會(huì)自行吸收，且可發(fā)生感染、破潰或囊內(nèi)出血等

并發(fā)癥。急性胰腺炎：

5.1

5.2 病理分類：急性水腫性胰腺炎；急性壞死性胰腺炎 臨床癥狀：

5.2.1 急性腹痛：是主要癥狀，突發(fā)、劇烈，非一般止痛劑能緩解，位于上腹部正中偏左，膽源性者

開始于右上腹，后來亦轉(zhuǎn)至正中偏左，并向左肩、左腰背部放射，嚴(yán)重時(shí)兩側(cè)腰背部均有放射痛。疼痛多有飲食誘因，如油食、酗酒、暴飲暴食。

5.2.2 腹脹：很嚴(yán)重

5.2.3 惡心、嘔吐：發(fā)作早、頻繁，嘔吐后腹痛不緩解

5.2.4 發(fā)熱：早期只有中度熱，38℃左右，膽源性胰腺炎伴梗阻者，可有高熱寒戰(zhàn)。壞死感染時(shí)，高

熱為主要癥狀之一。

體檢：水腫型胰腺炎僅有壓痛。壞死型胰腺炎有不同程度的休克癥狀、腹膜炎體征、腸脹氣、腸鳴音減弱、黃疸、左側(cè)胸腔反應(yīng)性滲液、壞死繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)高熱、Grey-Turner征、Cullen征。實(shí)驗(yàn)室：

5.4.1 血清淀粉酶在發(fā)病后2小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)峰。尿淀粉酶24小時(shí)后開始升高，維持1－2

周。Somogyi法，大于500u有意義；Winslow法，大于250u有意義。

5.4.2 血鈣降低，若低于2.0mmol/L，預(yù)示病情嚴(yán)重

5.4.3 血糖升高：早期是由于腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)激反應(yīng)，胰高血糖素的代償分泌所致，后期為胰島細(xì)胞

破壞，胰島素不足所致。若長(zhǎng)期禁食情況下，血糖仍超過11.0mmol/L（200mg/dl），則提示胰腺?gòu)V泛壞死，預(yù)后不良。

5.4.4 動(dòng)脈血?dú)猓嚎煞磻?yīng)機(jī)體酸堿平衡與電解質(zhì)狀況，以及早期診斷呼吸功能不全。

影像學(xué)：

5.5.1 B超：首選，對(duì)水腫型有一定價(jià)值，對(duì)壞死型價(jià)值較差，對(duì)胰腺炎的假性囊腫很有價(jià)值。

5.5.2 CT：水腫型靠血尿淀粉酶已能診斷，壞死型要靠增強(qiáng)CT（腫大的胰腺內(nèi)出現(xiàn)皂泡狀密度減低

區(qū)，胰周有侵犯）

鑒別診斷：應(yīng)考慮胃十二指腸穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、急性心梗。治療：

5.7.1 水腫型：

? 禁食、胃腸減壓

? 抑制胰液分泌、抗胰酶藥物：654-2和阿托品（抗膽堿類，可抑制胰液分泌）、甲腈咪胍（H2-

受體阻止劑，抑制胃酸，從而減少胰液分泌）、抑肽酶（抑制胰蛋白酶）、生長(zhǎng)抑素（可明顯

抑制胰液分泌）

? 鎮(zhèn)痛、解痙：?jiǎn)岱取⒍壤涠。ㄒ驎?huì)引起Oddi括約肌痙攣，不宜單用，可與654-2合用）

? 支持治療：輸液供給熱量和電解質(zhì)等

? 預(yù)防感染：廣譜抗生素

? 中藥：復(fù)方清胰湯

5.7.2 急性膽源性：先區(qū)分膽道有無梗阻，同時(shí)還要區(qū)分是以膽道疾病為主還是以胰腺炎為主

? 膽道無梗阻并以膽道疾病為主時(shí)，非手術(shù)治療； 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7

5.8

6.1

6.2

6.3 ? 膽道梗阻并以膽道疾病為主時(shí)，急診手術(shù)解除梗阻，如內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開＋取石＋鼻膽管引流，或者膽總管切開取石＋T管引流＋膽囊切除＋小網(wǎng)膜腔灌洗引流。? 未感染的以胰腺炎為主的非膽源性疾病：若腹腔滲液不嚴(yán)重，保守；若嚴(yán)重，作腹腔灌洗。? 已感染的情況：立即手術(shù)，方法可選壞死組織清除術(shù)或胰腺規(guī)則性切除術(shù) 術(shù)后并發(fā)癥：ARDS、出血、瘺、感染 6 慢性胰腺炎： 分類：慢性阻塞性、慢性鈣化性、炎癥性慢性胰腺炎 病因：酗酒、膽道疾病、急性胰腺炎的后遺癥、胰腺結(jié)石、胰腺創(chuàng)傷等 臨床表現(xiàn)：

6.3.1 腹痛：平時(shí)隱痛，發(fā)作時(shí)劇烈，發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，往往以天記。

6.3.2 消瘦：明顯

6.3.3 腹脹、不耐油膩、脂肪瀉

6.3.4 血糖增高、出現(xiàn)糖尿

6.3.5 黃疸，較少

6.4 實(shí)驗(yàn)室：血、尿淀粉酶；糞便脂肪球檢查、胰功測(cè)定

6.5 影像學(xué)：腹平片（慢性鈣化性胰腺炎可見胰腺部位的鈣化點(diǎn)，或胰管方向上的胰石）；胃腸鋇餐（十

二指腸低張?jiān)煊埃?；B超；CT；ERCP

6.6 非手術(shù)治療：戒酒、飲食控制（低脂、高蛋白、高纖維）、糖尿病治療、補(bǔ)充胰酶、緩解疼痛（抗膽

堿藥）、營(yíng)養(yǎng)支持。急慢性胰腺炎的手術(shù)指征：

急慢性胰腺炎一般先經(jīng)內(nèi)科治療，而病房里收進(jìn)來的很少，有的話也是慢性為主，以與胰腺癌鑒別較困難者為多。

7.1 急性胰腺炎手術(shù)指征

7.1.1 來勢(shì)兇猛，有多臟器功能損害

7.1.2 胰腺壞死并發(fā)感染：判斷方法如下

? 臨床上病人只有胰腺炎癥狀而沒有其它感染灶的情況下，體溫＞38.5℃，白細(xì)胞＞20×109/L ? 腹膜炎癥狀明顯，腹膜刺激癥狀超過腹部?jī)蓚€(gè)象限

? 高度懷疑胰腺感染而證據(jù)不足時(shí)，作CT引導(dǎo)下胰腺穿刺，穿刺物涂片找細(xì)菌陽性者

7.1.3 合并膽道疾病：

1)若無膽道梗阻，可擇期手術(shù)

2)若有膽道梗阻，應(yīng)早期或急診手術(shù)

7.1.4 胰腺和胰周出現(xiàn)膿腫

7.1.5 不能排除其他外科急腹癥。

7.2 慢性胰腺炎的手術(shù)指征

7.2.1 經(jīng)非手術(shù)療法仍不能解除的難以忍受的頑固性疼痛

7.2.2 胰頭部炎性腫塊壓迫膽總管下端引起阻塞性黃疸，或不能與胰頭癌相鑒別的7.2.3 胰管內(nèi)有結(jié)石，或并發(fā)胰腺假性囊腫（>5cm者）引起壓迫癥狀（如十二指腸梗阻）的7.2.4 合并膽道疾病或Oddi擴(kuò)約肌狹窄的7.2.5 內(nèi)科治療無效的胰源性胸腹水

7.2.6 并發(fā)脾靜脈栓塞，或胃底靜脈曲張

第二篇：胰腺疾病教案

板書設(shè)計(jì)：

胰腺疾病

一、主要內(nèi)容:

二、胰腺的應(yīng)用解剖(一)特點(diǎn)：(二)組成:(三)概念: 1.胰腺血供:

2.胰腺靜脈:

3.胰腺淋巴:

4.胰腺神經(jīng):

5.主胰管(Wirsung管): 6.副胰管(Santorini管):

三、胰腺的生理功能(一)胰腺的外分泌功能

1.胰液的分泌:

2.胰液的成分:

3.消化酶種類:

4.胰液的性質(zhì):

5.胰液的調(diào)節(jié):

(二)胰腺的內(nèi)分泌功能

1.內(nèi)分泌細(xì)胞:

2.內(nèi)分泌激素:

四、胰腺炎

(一)急性胰腺炎

1.概念:

2.分類:

3.病因:

4.發(fā)病機(jī)理: 5.病理:

6.臨床表現(xiàn):

7.體格檢查:

8.診斷:

9.局部并發(fā)癥:

10.治療:

(二)慢性胰腺炎

1.概念:

2.病因:

3.病理:

4.臨床表現(xiàn): 慢性胰腺炎四聯(lián)癥:

5.診斷:

6.治療:

五、胰腺囊腫

(一)胰腺假囊腫

1.病因:

2.3.4.5.部位:

病理:

臨床表現(xiàn):

影象學(xué)檢查:

6.治療:

(二)先天性胰腺囊腫

1.病因:

2.特點(diǎn):

3.病理:

4.治療:

(三)滯留性囊腫

1.病因:

2.特點(diǎn):

3.病理:

4.治療:

(四)寄生蟲囊腫(五)表皮樣囊腫

六、胰腺癌和壺腹部癌(一)胰腺癌:

1.特點(diǎn):

2.分類:

3.病理:

4.胰頭癌

(1)特點(diǎn):

(2)淋巴轉(zhuǎn)移:(3)直接播散:

(4)血性轉(zhuǎn)移:

(5)壓迫血管:

(6)診斷:

(7)治療:

(8)預(yù)后分析:(二)壺腹部癌:

1.特點(diǎn):

2.病理:

3.診斷:

4.壺腹癌:

5.十二指腸癌:

6.膽總管下段癌:

7.治療:

8.預(yù)后:

七、胰腺內(nèi)分泌瘤:

1.分類:

2.檢測(cè):(一)胰島素瘤:

1.2.3.4.特點(diǎn): 診斷:

實(shí)驗(yàn)室檢查: 影像學(xué)檢查:

5.治療:(二)胃泌素瘤:

1.特點(diǎn):

2.診斷:

3.可疑情況:

4.實(shí)驗(yàn)室檢查:

5.影像學(xué)檢查:

6.治療:

教學(xué)過程：

胰腺疾病

一、主要內(nèi)容:

二、胰腺的應(yīng)用解剖(一)特點(diǎn)：

1.腹膜后器官

2.部位:橫臥于1-2腰椎前方

3.長(zhǎng)度:15-20cm

4.重量:75-125g(二)組成: 1.頭部

2.頸部

3.體部

4.尾部

5.鉤突部(三)概念: 1.胰腺血供:

(1)胰頭部:胃十二指腸,腸系膜上動(dòng)脈的胰十二指腸前,后動(dòng)脈弓

(2)胰體尾部:脾動(dòng)脈的胰背和胰大動(dòng)脈,胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈的短支

2.胰腺靜脈:

與動(dòng)脈伴行匯入門靜脈

3.胰腺淋巴:

(1)胰頭鉤突部:淋巴與幽門上下,肝門,橫結(jié)腸,腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)相連(2)胰體尾部:引流入脾門的腹膜后淋巴結(jié)或腹腔動(dòng)脈,腹主動(dòng)脈,腸系

膜,橫結(jié)腸淋巴結(jié)

4.胰腺神經(jīng):

交感神經(jīng)和副交感神經(jīng) 5.主胰管(Wirsung管): 直徑2-3mm 6.副胰管(Santorini管):

三、胰腺的生理功能

(一)胰腺的外分泌功能

1.胰液的分泌: 腺泡細(xì)胞(消化酶),中心腺泡細(xì)胞(水和電解質(zhì)),導(dǎo)管細(xì)胞(水和電解質(zhì)), 分泌量為750-1500ml/日 2.胰液的成分:

水,碳酸氫鹽,消化酶等

3.消化酶種類: ①胰蛋白酶

②淀粉酶

③糜蛋白酶

④彈性蛋白酶

⑤羧基肽酶

⑥膠原酶

⑦胰磷脂酶

⑧核糖核酸酶

⑨胰脂肪酶

⑩脫氧核糖核酸酶 4.胰液的性質(zhì):

澄清等滲液,中性或堿性,比重:1.007-1.035 5.胰液的調(diào)節(jié):

① 迷走神經(jīng)

② 體液因素

(二)胰腺的內(nèi)分泌功能

1.內(nèi)分泌細(xì)胞:

胰島細(xì)胞: ① ?細(xì)胞(A)細(xì)胞

② ?細(xì)胞(B)細(xì)胞 ③ ?細(xì)胞(D)細(xì)胞 2.內(nèi)分泌激素:

① 胰高血糖素

② 胰島素

③ 生長(zhǎng)抑素

④ 胰多肽

⑤ 促胃液素

⑥ 血管活性腸肽

二、胰腺炎

(一)急性胰腺炎

1.概念: 局部化學(xué)性炎癥病變并涉及多臟器

2.分類:(1)急性水腫性胰腺炎

(2)急性出血壞死性胰腺炎

3.病因:(1)梗阻因素

(2)過量飲酒

(3)暴飲暴食

(4)高脂血癥

(5)高鈣血癥

(6)創(chuàng)傷

(7)胰腺缺血

(8)其他

4.發(fā)病機(jī)理:

5.病理:

(1)充血水腫,細(xì)胞浸潤(rùn),脂肪壞死,胰腺囊腫

(2)出血壞死,血性腹水,組織皂化,胰腺膿腫

6.臨床表現(xiàn):

(1)腹痛

(2)惡心,嘔吐

(3)腹脹

7.體格檢查:

(1)腹膜刺激征

(2)發(fā)熱,黃疸

(3)休克

(4)精神癥狀

(5)Grey-Turner征

(6)Cullen征

8.診斷:

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查: ① 血尿淀粉酶,血清脂肪酶

② 其他:白細(xì)胞,轉(zhuǎn)氨酶,血糖,血鈣,血?dú)?/p>

③ 診斷性穿刺: 腹水性質(zhì),胰酶的測(cè)定

(2)放射影像學(xué): ① 胸部X線片

② 腹部平片

③ 腹部B超

④ CT

⑤ MRI

(3)臨床分型: ① 輕型急性胰腺炎(水腫性)癥狀,體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,預(yù)后較好

② 重型急性胰腺炎(出血壞死性)癥狀(腹脹)體征(腹膜炎,黃 疸,腹水,休克,精神癥狀),實(shí)驗(yàn)室檢查(白細(xì)胞,血糖,血鈣,尿氮和肌酐等),預(yù)后較差

9.局部并發(fā)癥:

(1)胰腺壞死

(2)胰腺膿腫

(3)急性胰腺假囊腫

10.治療:(1)非手術(shù)治療: ① 禁食,胃腸減壓

② 補(bǔ)充液體,防止休克

③ 解痙止痛

④ 抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑

⑤ 營(yíng)養(yǎng)支持

⑥ 抗生素的應(yīng)用

⑦ 中藥治療

⑧ 腹腔灌洗

(2)手術(shù)治療: ① 手術(shù)治療指征: A 診斷不確定

B 繼發(fā)性的胰腺感染

C 合并膽道疾病

D 經(jīng)支持治療,癥狀惡化

② 繼發(fā)性的胰腺感染的手術(shù)治療: A 清創(chuàng),多孔引流,切口縫合

B 清創(chuàng),多孔引流,創(chuàng)口部分敞開,并行胃造瘺,空腸造瘺或膽道引流術(shù)

③ 單發(fā)膿腫或感染性假性胰腺囊腫的處理:

經(jīng)皮穿刺只管置管引流

④ 膽源性胰腺炎的處理:

A 急診膽道手術(shù), 胰腺區(qū)引流

B EST

C 非手術(shù)支持治療后擇期膽道手術(shù)(二)慢性胰腺炎

1.概念: 反復(fù)發(fā)生伴胰腺內(nèi)外分泌功能減退

2.病因:

(1)過量飲酒

(2)膽道疾病

(3)營(yíng)養(yǎng)不良

(4)毒素

(5)高鈣血癥

(6)急性胰腺炎遷延

3.病理:

(1)胰腺縮小變硬,表面結(jié)節(jié)狀

(2)胰管狹窄結(jié)節(jié)狀,伴胰石和囊腫

(3)腺泡皺縮,纖維增生,鈣化和導(dǎo)管狹窄

4.臨床表現(xiàn): 慢性胰腺炎四聯(lián)癥:(1)腹痛

(2)體重下降

(3)糖尿病(1/3)

(4)脂肪瀉(1/4)

5.診斷:

(1)臨床表現(xiàn)(四聯(lián)癥)

(2)B超

6.治療:

(3)CT(實(shí)質(zhì)鈣化,結(jié)節(jié)狀,假性囊腫,胰管擴(kuò)張)(4)ERCP(結(jié)石影,假性囊腫,胰管狹窄并擴(kuò)張)

(1)非手術(shù)治療: ① 鎮(zhèn)痛

② 飲食療法

③ 控制血糖

④ 營(yíng)養(yǎng)支持(2)手術(shù)治療: ① 壺腹部處理:主胰管括約肌成型

② 胰管引流:

A 胰空腸端端吻合B 胰空腸側(cè)側(cè)吻合③ 胰腺切除術(shù)

A 胰體尾部分切除術(shù)

B 胰腺次全切除術(shù)

C 保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)

D 保留十二指腸的胰頭切除術(shù)

E 全胰切除術(shù)(一)胰腺假囊腫

1.病因: 胰腺炎的并發(fā)癥或由外傷和其他原因引起

2.部位: 胰體尾好發(fā)

3.病理:

(1)胰管破裂,胰液入網(wǎng)膜囊形成纖維包膜,無上皮細(xì)胞

(2)可繼發(fā)膿腫,腹水或胃結(jié)腸內(nèi)瘺

4.臨床表現(xiàn):

(1)腹脹

(2)惡心,嘔吐

(3)上腹部腫物

(4)發(fā)熱,觸痛

(5)血清淀粉酶

5.影象學(xué)檢查:

(1)B超

(2)X線鋇餐

(3)CT

6.治療:(1)手術(shù)指征: ① 持續(xù)腹痛不能忍受

② 囊腫增大(≥6cm)出現(xiàn)壓迫癥狀

③ 囊腫合并感染或出血

(2)手術(shù)方法: ① 內(nèi)引流術(shù)(囊腫空腸Roux-en-Y吻合)

② 外引流術(shù)(經(jīng)皮穿刺置觀管引流)

③ 胰體尾切除術(shù)(胰體尾囊腫)(二)先天性胰腺囊腫

1.病因: 胰管發(fā)育異常

2.特點(diǎn): 罕見,呈多發(fā)性(合并肝,腎先天性囊腫)

3.病理:

(1)內(nèi)壁為扁平或低柱狀上皮,上皮可完全萎縮

(2)囊內(nèi)含漿液,粘液或 混合液體

4.治療: 手術(shù)治療

(三)滯留性囊腫

1.病因: 胰管阻塞

2.特點(diǎn): 胰尾多見,直徑1-20cm

3.病理:(1)內(nèi)壁為導(dǎo)管上皮,也可無上皮

(2)囊內(nèi)含多種胰酶

4.治療: 同胰腺假囊腫(四)寄生蟲囊腫(五)表皮樣囊腫 胰腺腫瘤

(一)胰腺癌:

1.特點(diǎn):(1)惡性腫瘤

(2)40歲好發(fā)

(3)男性多見

(4)死亡率(1年存活率<10%,5年存活率:1-3%)

2.分類:(1)胰頭癌

(2)胰體尾癌

(3)胰腺囊腺癌

3.病理:(1)導(dǎo)管細(xì)胞腺癌(2)粘液癌

(3)腺鱗癌

(4)囊腺癌

(5)腺泡細(xì)胞癌

4.胰頭癌

(1)特點(diǎn):占胰腺癌的2/3

(2)淋巴轉(zhuǎn)移: ① 胰頭前后

② 幽門上下

③ 肝十二指腸韌帶內(nèi) ④ 肝總動(dòng)脈

⑤ 腸系膜根部

⑥ 腹主動(dòng)脈旁

(3)直接播散: ① 膽總管

② 胃十二指腸

③ 腸系膜根部

④ 胰周腹膜

⑤ 神經(jīng)叢

⑥ 遠(yuǎn)端胰管

⑦ 腹腔種植

(4)血性轉(zhuǎn)移:肝,肺,骨,腦

(5)壓迫血管: ① 門靜脈

② 腸系膜上動(dòng)靜脈

③ 下腔靜脈

④ 腹主動(dòng)脈

(6)診斷:

① 臨床表現(xiàn):

A 上腹痛或飽脹感

B 黃疸

C 消瘦和乏力

D 消化道癥狀

E 糖尿病

F 腹水

② 實(shí)驗(yàn)室檢查: A 血生化(淀粉酶,血糖,膽紅素,轉(zhuǎn)氨酶,AKP,r-GT等)

B 免疫學(xué)(CEA,POA,PaA,PCAA,CA19-9等)

③ 影像學(xué)檢查: A

鋇餐

B B超

C CT

D 內(nèi)鏡超聲

E ERCP

F PTC

G MRCP H 動(dòng)脈造影

(7)治療: ① 治療原則: A 早發(fā)現(xiàn)

B 早診斷

C 早治療

② Whipple’s手術(shù)(胰頭十二指腸切除),切除范圍:遠(yuǎn)端胃,膽囊,膽總管,十二指腸,胰頭,上段空腸

③ PPPD手術(shù)(保留幽門的胰頭十二指腸切除)

④ 姑息性手術(shù)(膽腸吻合,胃空腸吻合等短路手術(shù))

⑤ 輔助治療(術(shù)后放化療)

(8)預(yù)后分析: ① 二倍體腫瘤DNA含量

② 腫瘤直徑<3cｍ

③ PPPD手術(shù)(保留幽門的胰頭十二指腸切除)

④ 淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移

⑤ 切緣鏡檢腫瘤細(xì)胞陰性

(二)壺腹部癌:

1.特點(diǎn):(1)包括壺腹癌，十二指腸癌，膽總管下端癌

(2)惡性程度較胰頭癌低

(3)手術(shù)切除率較胰頭癌高

(4)５年存活率較胰頭癌高

(5)淋巴轉(zhuǎn)移較胰頭癌晚

(6)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多至肝

2.病理:(1)腺癌

(2)乳頭狀癌

(3)粘液癌

3.診斷:(1)臨床表現(xiàn),化驗(yàn),影像學(xué)檢查與胰頭癌相同

(2)ERCP有重要價(jià)值

4.壺腹癌

特點(diǎn): ① 黃疸出現(xiàn)早,呈波動(dòng)性,類似膽總管結(jié)石

② 大便潛血陽性

③ ERCP示乳頭呈菜花樣種物

④ 胰膽管全程擴(kuò)張,回合處中斷

5.十二指腸癌

特點(diǎn): ① 黃疸出現(xiàn)晚,不深,進(jìn)展緩慢

② 大便潛血陽性

③ ERCP示十二指腸降段粘膜潰瘍糜爛

④ 組織活檢可確診

6.膽總管下段癌:

特點(diǎn): ① 黃疸進(jìn)行性加重

② 陶土樣大便

③ ERCP膽管不顯影

④ PTC和MRCP有診斷價(jià)值

7.治療:(1)Whipple’s手術(shù)(胰頭十二指腸切除)

(2)PPPD手術(shù)(保留幽門的胰頭十二指腸切除)

8.預(yù)后: 5年存活率:40-60%(一)胰腺內(nèi)分泌瘤:

1.分類:(1)無功能性胰島細(xì)胞瘤(胰多肽瘤)

(2)功能性胰島細(xì)胞瘤

A 胰島素瘤

B 胃泌素瘤

C 腸肽瘤

D 高血糖素瘤

E生長(zhǎng)抑素瘤

2.檢測(cè):(1)免疫熒光技術(shù)

(2)過氧化酶-抗過氧化酶技術(shù)

(二)胰島素瘤:

1.特點(diǎn):

(1)罕見腫瘤

(2)多數(shù)良性

(3)男性好發(fā)

(4)多為單發(fā)

2.診斷:

(1)臨床表現(xiàn): ① Whipple三聯(lián)征

A 禁食后低血糖

B 血糖<2.8mmol/L c 給予葡萄糖緩解

② 兒茶酚胺釋放癥:

A 心慌

B 發(fā)抖

c 蒼白

D 出汗

E 心動(dòng)過速

F 饑餓

③ 神經(jīng)性低血糖癥:

A 人格改變

B 精神錯(cuò)亂

c 癲癇發(fā)作

D 昏迷

3.實(shí)驗(yàn)室檢查:

(1)空腹血糖<2.2mmol/L

(2)葡萄糖耐量試驗(yàn)呈低平曲線

(3)血清胰島素>25?U/ml

(4)胰島素血糖比值<0.4

4.影像學(xué)檢查:

(1)B超

(2)增強(qiáng)CT掃描

(3)MRI(4)腹腔動(dòng)脈造影

(5)PTPC

(6)術(shù)中B超

5.治療:

(1)手術(shù)切除

(2)二氮嗪的應(yīng)用(術(shù)后控制低血糖)

(3)鏈脲佐霉素,奧曲肽的應(yīng)用(用于不能切除的病變)(三)胃泌素瘤:

1.特點(diǎn):

(1)卓-艾氏綜合癥

(2)多數(shù)惡性（伴轉(zhuǎn)移）

(3)胰島細(xì)胞瘤

(4)多為單發(fā)

2.診斷:

(1)臨床表現(xiàn):

① 上消化道潰瘍

A 腹痛

B 潰瘍出血

c 潰瘍穿孔

D 幽門梗阻

② 腹瀉

3.可疑情況:(1)潰瘍病術(shù)后復(fù)發(fā)

(2)伴腹瀉

(3)伴高鈣血癥

(4)多發(fā)潰瘍

(5)內(nèi)分泌瘤家族史

4.實(shí)驗(yàn)室檢查:

(1)胃液分析

(2)促胃液素水平

(3)促胰液素刺激實(shí)驗(yàn)

5.影像學(xué)檢查:

(1)內(nèi)鏡超聲

(2)核素標(biāo)記

(3)B超定位

(4)腹腔動(dòng)脈注射

6.治療:

(1)藥物治療

(2)手術(shù)切除

第三篇：2004年胰腺疾病會(huì)議總結(jié)

2004年胰腺疾病會(huì)議總結(jié) 胰腺疾病專欄

一）、中國(guó)胰腺疾病研究１０年回顧

近１０年來，國(guó)內(nèi)關(guān)于胰腺病的研究可用三句話來表示：研究人員與文章日益增多，但內(nèi)科領(lǐng)域的文章少于外科；基礎(chǔ)研究逐步增多，ＡＰ的臨床治療取得進(jìn)步；在總體上與國(guó)外研究尚有差距?，F(xiàn)將１０年來國(guó)內(nèi)三大胰腺疾病的進(jìn)展作一回顧。

急性胰腺炎（ＡＰ）文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示，關(guān)于急性胰腺炎（ＡＰ）的研究論文３０６４篇。

一、病因：常見病因?yàn)槟懯Y（包括膽道微結(jié)石）、酒精和高脂血癥。

二、發(fā)病機(jī)制：近年的研究轉(zhuǎn)向以分子生物學(xué)研究為主，如細(xì)胞壞死與凋亡、能調(diào)控炎癥的細(xì)胞因子等。

三、嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷：對(duì)重癥急性胰腺炎（ＳＡＰ）嚴(yán)重度的判斷涉及到治療措施和預(yù)后的判斷。國(guó)內(nèi)在這方面作了大量研究工作，主要有：①聯(lián)合檢測(cè)脂肪酶、白介素－６和Ｃ反應(yīng)蛋白對(duì)ＡＰ的診斷及預(yù)后判斷有重要價(jià)值；②研究降鈣素原（ＰＣＴ）在ＡＰ發(fā)病中的意義；③動(dòng)態(tài)評(píng)估全身炎癥反應(yīng)綜合征（ＳＩＲＳ）的標(biāo)準(zhǔn)，判斷ＳＡＰ的預(yù)后；④聯(lián)合應(yīng)用動(dòng)態(tài)ＡＰＡＣＨＥⅡ評(píng)分和ＰＯＳＳＵＭ評(píng)分評(píng)估ＳＡＰ；⑤研究ＡＰ患者血清甲狀旁腺激素中間片段（ＰＴＨ－Ｍ）、降鈣素、Ｃａ２＋水平及其相互關(guān)系。

四、診斷：主要依據(jù)典型的臨床癥狀與胰酶的檢測(cè)，一般診斷并不困難。國(guó)內(nèi)有關(guān)ＡＰ診斷的研究主要為：①ＡＰ診斷標(biāo)志物的比較研究；②ＡＰ患者尿胰蛋白酶原激活肽的動(dòng)態(tài)變化；③甘油三酯／高密度脂蛋白膽固醇比值在ＳＡＰ診斷中的價(jià)值。

五、臨床誤診與并發(fā)癥

１． 任何急腹癥病人都可被誤診為ＡＰ。

２． ＳＡＰ的主要并發(fā)癥為急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ）。

六、藥物治療：輕癥急性胰腺炎（ＭＡＰ）是自愈性疾病，主要補(bǔ)充液體、治療癥狀與適度抗炎。ＳＡＰ的非手術(shù)治療近年來不斷進(jìn)步，死亡率逐年下降，最突出的是在預(yù)防和處理多器官系統(tǒng)衰竭上的進(jìn)步，其次為合理使用抗生素及抗真菌藥，控制感染。近年來采用的新方法有：液濾與腹透、抑酶制劑、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、中西醫(yī)聯(lián)合治療、內(nèi)鏡干預(yù)。

慢性胰腺炎（ＣＰ）：10年來有關(guān)ＣＰ研究的論文共２７５篇，遠(yuǎn)少于ＡＰ與胰腺癌的研究論文。

一、病因研究：對(duì)近２０年確診為ＣＰ的病人的病因進(jìn)行回顧性分析顯示，與酒精相關(guān)者為３４．５８％，合并膽道系統(tǒng)疾病者為３１．１５％。

二、基礎(chǔ)研究

１． ＣＰ動(dòng)物模型研究。

２． 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β１及Ｂａｘ在犬的ＣＰ發(fā)病過程中的表達(dá)及其意義。３． 軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（ＣＯＭＰ）ｍＲＮＡ在ＣＰ組織中存在高水平表達(dá)。４． 神經(jīng)激肽－２受體的過度表達(dá)與ＣＰ的疼痛相關(guān)。

三、診斷與鑒別診斷

１． 影像診斷：如螺旋ＣＴ、超聲內(nèi)鏡仍然是ＣＰ的主要診斷方法。

２． 胰功能檢查：①超聲腸促胰素試驗(yàn)觀察胰腺與胰管形態(tài)的變化；②ＣＰ患者糞彈力蛋白酶－１（Ｅ１）下降；③血清胰酶在慢性胰腺炎中的特性改變。３． Ｂｃｌ－２、ｐ５３和ｐ２１蛋白對(duì)鑒別胰腺癌與ＣＰ的價(jià)值。

四、治療：胰酶替代治療仍然是ＣＰ的主要治療方法。對(duì)膽源性ＣＰ可作內(nèi)鏡治療。手術(shù)方法有胰頭切除胰管引流術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)等。

胰腺癌（Ｐｃａ）：有關(guān)胰腺癌的文章達(dá)２０６９篇，僅次于ＡＰ，是ＣＰ的１０倍，但大部分是基因研究，在診斷與治療方面尚無突破性工作。

一、基因研究：基因技術(shù)研究、機(jī)制與預(yù)后研究及其他基礎(chǔ)研究。

二、診斷 包括：①基因診斷；②早期腫瘤標(biāo)志物檢查；③血清唾液酸含量測(cè)定對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值；④影像診斷。

三、治療：手術(shù)是胰腺癌的主要治療方法，但胰腺癌的能切除率極低，非手術(shù)治療包括化療、ＣＯＸ－２研究、中藥治療、放療與其他物理治療、聯(lián)合治療、免疫與基因治療、止痛治療。二）、胰腺外科的過去、現(xiàn)在和將來

胰腺外科與腹腔內(nèi)其他臟器的外科治療相比，起步確實(shí)較晚，發(fā)展也相對(duì)滯后，這可能是緣于胰腺在解剖上深在腹膜后，生理上同時(shí)具有內(nèi)、外兩種分泌功能，造成胰腺疾病的診斷困難和療效差引起的。在胰腺疾病中，對(duì)人類威脅最大的是重癥急性胰腺炎?ＳＡＰ?和胰腺癌，其他還包括慢性胰腺炎、胰腺內(nèi)分泌腫瘤等。

ＳＡＰ發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率高達(dá)９０％～９５％。直至上世紀(jì)６０年代后期，Ｗａｔｔｓ等采用外科全胰切除術(shù)治愈出血壞死性胰腺炎的報(bào)告面世后，治療方針逐步扭轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)由外科治療，使ＳＡＰ死亡率下降到３０％左右。正當(dāng)認(rèn)為只有依靠手術(shù)愈早愈徹底地清除壞死組織才能進(jìn)一步提高療效時(shí)，人們發(fā)現(xiàn)，胰腺壞死感染才是后期死亡的主要原因，而胰腺壞死未感染者，非手術(shù)治療可以治愈，一旦手術(shù)，反而增加感染機(jī)會(huì)，造成死亡。由此孕育出“個(gè)體化治療”的觀點(diǎn)，即以“感染與否”作為手術(shù)指征，使療效進(jìn)一步提高到８０％左右。在深入研究中，發(fā)現(xiàn)尚有少數(shù)ＳＡＰ病人早期７２小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)多器官功能障礙（ＭＯＤＳ），疾病發(fā)展迅速，非手術(shù)治療不能阻止其發(fā)展，病人不到感染期即迅速死亡，早期死亡率高達(dá)８５％，稱之為暴發(fā)性胰腺炎。針對(duì)這類病人，應(yīng)早期手術(shù)引流，才能挽救生命。迄今為止，我們只在ＳＡＰ的臨床上做了一些摸索病程發(fā)展規(guī)律的工作，真正針對(duì)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療的研究還很少。深入研究ＳＡＰ的機(jī)制需要臨床各科以及基礎(chǔ)學(xué)科共同努力，并借助高科技、交叉學(xué)科發(fā)展的力量，相信在２１世紀(jì)，一定會(huì)有突破性進(jìn)展。

胰腺癌發(fā)病隱匿，惡性程度非常高，根治手術(shù)切除率低，預(yù)后極差，迄今為止還是療效極不滿意的疾病。我國(guó)對(duì)胰腺癌的臨床研究已經(jīng)比較普遍，而且已開始建立專業(yè)隊(duì)伍，并顯示出優(yōu)勢(shì)。近兩年來，大多數(shù)醫(yī)師通過實(shí)踐已認(rèn)識(shí)到，切除范圍不是要盲目擴(kuò)大，而是要合理，要符合病人的最大利益，因而，需要制訂胰腺癌治療指南。這表明，我國(guó)的胰腺外科工作者已走向成熟。但另一方面，胰腺癌的療效沒有明顯改善，病人５年生存率仍在２０％以下。原因是絕大多數(shù)病人在手術(shù)時(shí)已屬進(jìn)展期，手術(shù)技術(shù)上的改進(jìn)只能提高切除率，降低死亡率，要提高遠(yuǎn)期療效一定要提高早期診斷水平。要達(dá)到這個(gè)目的，單靠外科醫(yī)師是不能完成的，需要多學(xué)科合作，臨床與基礎(chǔ)聯(lián)合，特別是在早期診斷上，還需借助現(xiàn)代分子生物學(xué)新技術(shù)。

胰腺外科有坎坷的過去，很興旺的現(xiàn)在，以及仍很艱難的未來。只要我們順應(yīng)歷史發(fā)展潮流，走科技聯(lián)合的道路，借助交叉學(xué)科，新的胰腺外科必將在２１世紀(jì)誕生！

三）、胰腺移植進(jìn)展

胰腺移植主要包括單獨(dú)胰腺移植（ＰＴＡ）、腎移植后胰腺移植（ＰＡＫ）和胰腎聯(lián)合移植（ＳＰＫ）。對(duì)于合并尿毒癥的糖尿病病人，胰腎聯(lián)合移植優(yōu)于單純腎移植，因其可使病人免于外源性胰島素治療，使移植腎免受高血糖損害，減少長(zhǎng)期并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量。自１９６６年首例胰腎聯(lián)合移植在美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)成功實(shí)施以來，ＳＰＫ已成為治療糖尿病合并腎衰的常規(guī)方法，迄今為止全球已實(shí)施的胰腺移植中，約９０％采用該術(shù)式。截至２００３年１２月，在國(guó)際胰腺移植登記機(jī)構(gòu)（ＩＰＴＲ）注冊(cè)的胰腺移植已超過２１０００例，其中，１５０００多例在美國(guó)實(shí)施。移植效果明顯提高，近年來，胰腺移植病人的１年生存率已超過９５％。ＳＰＫ的１年移植胰存活率已達(dá)到８５％，ＰＡＫ達(dá)７９％，ＰＴＡ達(dá)７８％。

因胰腺為腹膜后位器官，位置深，與周圍重要臟器關(guān)系密切，原位移植困難，因此胰腺移植通常采用種植于髂窩的異位移植，且僅利用移植胰腺的內(nèi)分泌功能。胰腺移植時(shí)外分泌液的處理方法目前主要有膀胱引流和腸引流二種。

２０世紀(jì)９０年代中期前，由Ｓｏｌｌｉｎｇｅｒ所倡導(dǎo)的ＢＤ技術(shù)曾經(jīng)是外科技術(shù)的一大進(jìn)步，手術(shù)成功率高，還可利用尿液來檢測(cè)排斥反應(yīng)，尤其適宜伴高血壓的病人，一度成為主流術(shù)式。然而，經(jīng)膀胱引流的胰腺外分泌液對(duì)泌尿道黏膜的刺激會(huì)引起尿路疼痛、出血和狹窄，大量胰液丟失會(huì)造成酸堿平衡紊亂。１９９５年以來，隨著手術(shù)技術(shù)的提高、免疫抑制劑的發(fā)展和排斥反應(yīng)的有效控制，更符合生理的ＥＤ術(shù)式為越來越多的移植中心接受。與膀胱引流相比，腸引流是一種更符合生理的引流方式，特別是采用外分泌腸引流、內(nèi)分泌門靜脈轉(zhuǎn)流的術(shù)式，己逐漸成為國(guó)際上胰腺移植的發(fā)展方向。

近年來，外科技術(shù)性因素和免疫學(xué)因素所導(dǎo)致的移植胰腺失功率已分別從１５％和１０％下降為６％和１％，這使得ＳＰＫ的療效獲得長(zhǎng)足進(jìn)步，病人生活質(zhì)量明顯提高，但ＳＰＫ的并發(fā)癥仍是引起術(shù)后高病殘率的主要原因。ＳＰＫ術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為３０％～４０％，再手術(shù)率高達(dá)３２％～３８％，并發(fā)癥主要有排斥反應(yīng)、血栓形成、急性胰腺炎、胰漏、感染、吻合口漏、尿路并發(fā)癥及代謝并發(fā)癥等。其中排斥反應(yīng)和血栓形成是移植胰腺丟失的主要原因。對(duì)于胰腺失功的病人，還可再行胰腺移植。

２０世紀(jì)９０年代中期以前，胰腺移植與胰腎聯(lián)合移植術(shù)后早期多用抗淋巴細(xì)胞抗體誘導(dǎo)，維持用藥采用潑尼松（Ｐｒｄ）＋硫唑嘌呤（Ａｚａ）＋環(huán)孢素（ＣｓＡ）。１９９４年以后，在ＳＰＫ應(yīng)用Ｐｒｄ＋雷酚酸酯（ＭＭＦ）＋他克莫司（ＦＫ５０６）和Ｐｒｅｄ＋ＭＭＦ＋ＣｓＡ方案的病例數(shù)基本持平，但ＰＡＫ和ＰＴＡ以Ｐｒｅｄ＋ＭＭＦ＋ＦＫ５０６方案占大多數(shù)。ＦＫ５０６和ＭＭＦ的聯(lián)合應(yīng)用，使胰腺移植術(shù)后早期不用抗Ｔ細(xì)胞制劑誘導(dǎo)及遠(yuǎn)期撤除激素成為可能，是目前最受青睞的免疫抑制方案，尤其是在ＰＡＫ和ＰＴＡ。

總之，胰腺移植的主要目的是為了改善糖尿病病人的生活質(zhì)量，但因其手術(shù)并發(fā)癥較多，且需終生應(yīng)用免疫抑制劑，因此手術(shù)適應(yīng)證控制較為嚴(yán)格。通常宜選擇嚴(yán)重的血糖代謝不穩(wěn)定、嚴(yán)重的全身功能紊亂、因糖尿病而生活質(zhì)量極差的病人。實(shí)體胰腺移植受胰腺外分泌功能的影響無疑是巨大的，因此，胰島細(xì)胞移植或干細(xì)胞移植是一個(gè)非常不錯(cuò)的方向，盡管它們大多還處于實(shí)驗(yàn)階段。

四）、胰腺癌的病因及發(fā)病機(jī)制研究

胰腺癌的病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，最近的大量研究表明，胰腺癌的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)。

吸煙 大量的研究支持胰腺癌與吸煙之間有密切聯(lián)系。吸煙引起胰腺癌的可能機(jī)制：①吸煙促使致癌物質(zhì)煙草特異性Ｎ－亞硝酸鹽分泌到膽管，隨后反流入胰管；②煙草特異性Ｎ－亞硝酸鹽對(duì)器官的特異性作用可隨血流入胰腺；③吸煙增加血脂水平，促發(fā)胰腺癌。吸煙者可能因細(xì)胞甲基化水平低而易致癌。Ｓｔｏｌｚｅｎｂｅｒｇ等的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，保持足夠的葉酸和吡哆醛濃度，可減少與吸煙相關(guān)的胰腺癌的危險(xiǎn)性。

飲酒 不同種族飲酒后其胰腺癌發(fā)病率亦有不同。據(jù)Ｓｉｌｖｅｒｍａｎ等觀察飲酒與美國(guó)黑人和白人胰腺癌發(fā)病率關(guān)系的研究顯示，與白人相比，黑人男性嗜酒者及女性中度飲酒者均有較高發(fā)生率。

糖尿病 實(shí)驗(yàn)研究表明，胰島素在體外或體內(nèi)能促使胰腺癌細(xì)胞生長(zhǎng)；高濃度胰島素能使胰島素樣生長(zhǎng)因子－１受體活化，產(chǎn)生包括細(xì)胞周期進(jìn)程改變的生長(zhǎng)促進(jìn)效應(yīng)。

慢性胰腺炎 流行病學(xué)和分子流行病學(xué)的研究大多支持慢性胰腺炎可以發(fā)展為胰腺癌。Ｆｒｉｅｓｓ的研究顯示，在５６００個(gè)基因中，３４個(gè)基因在胰腺癌和慢性胰腺炎患者中的表達(dá)減少，１５７個(gè)基因在慢性胰腺炎中表達(dá)增強(qiáng)，而其中的１５２個(gè)基因在胰腺癌中也表達(dá)增強(qiáng)。這項(xiàng)研究從分子水平證明了慢性胰腺炎與胰腺癌可能存在某些聯(lián)系。

幽門螺旋桿菌（Ｈｐ）研究顯示，胰腺癌患者中有Ｈｐ血清陽性結(jié)果，與對(duì)照組相比有顯著差異，提示Ｈｐ感染與胰腺癌有相關(guān)性。

非類固醇類抗炎藥（ＮＳＡＩＤ）有研究顯示，服用阿司匹林的婦女，胰腺癌的發(fā)病率降低，但也有研究顯示，常規(guī)服用阿司匹林并不會(huì)降低胰腺癌的發(fā)生率，且胰腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可能增大，對(duì)這一現(xiàn)象的可能機(jī)制是：①阿司匹林對(duì)不同組織的脂肪氧合酶的影響不同，可能降低一些癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，又增加另一些癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。②阿司匹林可能與胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而胰腺炎又與高胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。事實(shí)上，應(yīng)用包括非特異性ＣＯＸ抑制劑和特異性ＣＯＸ－２抑制劑預(yù)防和治療諸多消化道腫瘤，如食管癌、胃癌、結(jié)腸癌等，均取得較好的臨床和實(shí)驗(yàn)結(jié)果。但ＮＳＡＩＤ對(duì)胰腺癌的確切作用還需進(jìn)一步研究。

咖啡 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，咖啡能使患胰腺癌的危險(xiǎn)增加４倍。研究證明，咖啡可以抑制ＤＮＡ修復(fù)并在ＤＮＡ復(fù)制完成前誘導(dǎo)有絲分裂過程，是其致癌的主要原因。

基因與胰腺癌發(fā)病的關(guān)系 Ｎｏｔｃｈ、ｒａｓ、ｐ５３、ＴＧＦ－β、ＤＰＣ４、凋亡相關(guān)等基因在胰腺癌中的作用非常復(fù)雜，但確切機(jī)制尚不清楚。腫瘤的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的多階段過程，是多種腫瘤相關(guān)基因表達(dá)失常或許多腫瘤抑制基因失活所致。ＤＮＡ芯片技術(shù)可直接檢測(cè)ｍＲＮＡ的種類及豐富度，是研究基因表達(dá)的有力工具。五）、胰腺癌研究的新思路

胰腺癌的基礎(chǔ)與臨床研究已經(jīng)進(jìn)入分子時(shí)代，特別是基因芯片和組織芯片的應(yīng)用為胰腺癌的研究開辟了新的領(lǐng)域。

基因表達(dá)譜芯片是目前技術(shù)比較成熟、應(yīng)用最廣泛的一種基因芯片，其研究基因表達(dá)與傳統(tǒng)的Ｎｏｒｔｈｅｒｎ印跡相比有許多突出的優(yōu)點(diǎn)：①檢測(cè)微型化，需要樣品少；②效率高，能同時(shí)研究成千上萬條基因的表達(dá)變化；③更好地解釋基因之間表達(dá)變化的相互關(guān)系；④檢測(cè)基因表達(dá)變化的靈敏度高；⑤能更全面地研究某一表型或疾病的有關(guān)基因，使科研更具目的性和系統(tǒng)性。組織芯片技術(shù)是將不同個(gè)體、來源的組織標(biāo)本按設(shè)計(jì)順序集成在固相載體上，是一種新型的研究工具，具有高通量（多樣本同時(shí)檢測(cè)）、并行化（可比性強(qiáng)、準(zhǔn)確性高）、實(shí)驗(yàn)誤差小、便于設(shè)置各種實(shí)驗(yàn)對(duì)照等優(yōu)點(diǎn)，且非常省時(shí)、節(jié)材，費(fèi)用顯著減低。

生物芯片將會(huì)在胰腺癌的研究中占據(jù)越來越重要的地位?；虮磉_(dá)譜芯片與組織芯片結(jié)合應(yīng)用，極大提高了研究效率并增加了信息量、可靠性，在胰腺癌發(fā)病機(jī)制、遺傳易感性預(yù)測(cè)、早期診斷與治療的研究中發(fā)揮重大的作用。

結(jié)合人類基因組計(jì)劃（ＨＧＰ）研究成果，分析和總結(jié)國(guó)外胰腺癌發(fā)病分子機(jī)制的研究現(xiàn)狀與趨勢(shì)，我們提出了生命科學(xué)信息化研究時(shí)代，胰腺癌研究的新思路——系統(tǒng)生物學(xué)整體研究方案（圖１），供從事胰腺癌基礎(chǔ)與臨床研究的同道們參考與思考。

第四篇：疾病控制總結(jié)

衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科

二0一一年疾病預(yù)防控制工作總結(jié)

二0一一年清溪場(chǎng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科在衛(wèi)生局，縣疾控中心的正確領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹黨中央國(guó)務(wù)院的方診政策，進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生疾病預(yù)防控制工作，努力促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)，使公共衛(wèi)生整體水平上一個(gè)新臺(tái)階。全面完成各項(xiàng)指標(biāo)和任務(wù)，確保人民群眾的生命和健康，我們做了大量工作做出了一定成績(jī)，全年完成了以下工作任務(wù)。

一、機(jī)構(gòu)建設(shè)

·····

二、疾病預(yù)防

積極做到了霍亂、人感染高致病禽流感，甲型N1M1流感等重點(diǎn)傳染病的預(yù)防控制工作，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組和處置預(yù)案。

三、合格接種門診

大力開展計(jì)劃免疫工作，按時(shí)開展接種門診，按上級(jí)要求和指示工作，達(dá)到合格接種門診

四、狂犬病防制

大力開展狂犬病防制知識(shí)宣傳，對(duì)全院醫(yī)務(wù)工作者，個(gè) 體醫(yī)生，進(jìn)行了業(yè)務(wù)培訓(xùn)并播放了光盤，通過廣播電視宣傳，在中學(xué)、小學(xué)上了狂犬病防制知識(shí)課，發(fā)放宣傳資料達(dá)18000

余張。

五、愛滋病防治

大力開展愛滋病防治知識(shí)宣傳，成立了愛滋病防治領(lǐng)導(dǎo)小組，按上級(jí)指示對(duì)全鎮(zhèn)鄉(xiāng)村干部進(jìn)了培訓(xùn)，發(fā)放宣傳資料，辦黑板報(bào)，努力控制和減少愛滋病的發(fā)生。

六、地方病多發(fā)病的管理

完成了“四熱”病人的血檢任務(wù)，做好了碘缺乏病，地方病，寄生蟲病的防治工作。加強(qiáng)了流動(dòng)人口的管理，對(duì)“四熱”病人進(jìn)行了血檢，無陽性病例。

七、建卡、建證

對(duì)今年出生兒童進(jìn)行建卡、建證工作、建卡人數(shù)365人、建卡率達(dá)99%，建證人數(shù)365人，建證率達(dá)99%，“五苗”單項(xiàng)接種率分別達(dá)95%以上。

八、計(jì)劃免疫

進(jìn)一步加強(qiáng)計(jì)劃免疫接種工作，特別是接種門診的加強(qiáng)并使其制度化，規(guī)范化管理，堅(jiān)持主渠道進(jìn)貨，全年接種卡建苗365人份、脊灰疫苗1800人份、脊灰疫苗強(qiáng)化免疫3432人份，百白破1516人份、麻疹疫苗365人份、項(xiàng)目乙肝疫苗1095人份、乙腦728人份、甲肝疫苖380人份、麻腮疫苗420人份、麻風(fēng)疫苗365人份、狂犬疫苗230人份、狂犬免疫球蛋白80支、安爾保120人份、水痘疫苗62人份、流感疫苗140人份、輪壯病毒活疫苗50人份、A+C流腦疫苖

530人份、麻腮風(fēng)三聯(lián)疫苗360人份、A群流腦疫苗900人份，白破二聯(lián)560人份，肺炎疫苗30人份、嚴(yán)格按照操作常規(guī)辦事，無一例接種事故發(fā)生。

八、一次性醫(yī)療用品

確保一人一針一管，對(duì)使用過的一次性注射器，醫(yī)用垃圾，全部毀型焚燒深埋處理，做好登記記錄備查。

九、傳染病管理

準(zhǔn)確及時(shí)的掌握疾病的流行趨勢(shì)，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)疫情全、快、準(zhǔn)、我院門診病例登記和住院病例傳染病書寫率99%，未發(fā)現(xiàn)傳染病漏報(bào)情況，全年共發(fā)生傳染病58人，乙肝6例、肺結(jié)核5例、痢疾1例、、腮腺炎29例、流感1例、腹瀉5例、水痘7例、甲肝1例全、淋病1例、梅毒2例。

十、其他指令性工作

對(duì)其它指令性工作也全面完成，協(xié)助衛(wèi)生局，食品藥品監(jiān)督管理局，對(duì)村醫(yī)，個(gè)體醫(yī)生培訓(xùn)，衛(wèi)生許可證換發(fā)，從業(yè)人員體檢工作等全面完成。

十一、數(shù)據(jù)報(bào)告

做到了年初有計(jì)劃，年終有總結(jié)，如實(shí)上報(bào)各種表冊(cè)，但在工作中，還存在不足，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出差距努力學(xué)習(xí)，開拓創(chuàng)新，爭(zhēng)抓實(shí)干，勤奮工作，保障人民群眾的身體健康做出新的貢獻(xiàn)。

二0一一年十二月二十日

第五篇：小腸疾病總結(jié)

小腸疾病總結(jié)

主要是各種腸梗阻。詳見書。

1.診斷：

? 典型單純性腸梗阻：陣發(fā)性腹部絞痛，同時(shí)伴有腹脹、嘔吐、腸鳴音增加等自覺癥狀。

? 粘連性腸梗阻：多有腹部手術(shù)史，或者曾有過腹痛史。

? 體檢：

a)單純梗阻早期，除陣發(fā)性腹痛發(fā)作期出現(xiàn)痛苦表情外，生命體征無明顯變化，待發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，嘔吐頻繁，腹脹明顯后，可出現(xiàn)脫水現(xiàn)象，病人虛弱甚至休克。當(dāng)有絞窄性腸梗阻時(shí)，可較早出現(xiàn)休克。b)視診可見腸型及腸蠕動(dòng)。

c)觸診，單純腸梗阻腹部雖脹氣，但腹壁柔軟，按之有如充氣的球囊，有時(shí)在梗阻部位可有輕壓痛，特別是腹壁切口部粘連引起的梗阻，壓痛點(diǎn)較為明顯。梗阻上部腸管內(nèi)積存氣體/液體較多時(shí)，可有振水音。d)叩診，多呈鼓音。

e)聽診，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或高調(diào)金屬聲。

f)絞窄性腸梗阻或單純性腸梗阻晚期，腸壁已有壞死、穿孔，腹腔內(nèi)已有感染、炎癥時(shí)，則表現(xiàn)為腹膜炎體征，移濁可陽性，腸鳴音微弱或消失。

? 化驗(yàn)檢查：晚期由于失水和血液濃縮，WBC、HG、HCT均可升高。高位梗阻，嘔吐頻繁，胃液丟失可出現(xiàn)低鉀、低氯性代堿，低位腸梗阻，則可有電解質(zhì)普遍降低與代酸。

? X線檢查

2.鑒別診斷：

? 機(jī)械性與動(dòng)力性：前者癥狀明顯；后者腹部持續(xù)腹脹，但無腹痛，腸鳴音微弱或消失，且多與腹腔感染、外傷，腹膜后感染、血腫、腹部手術(shù)、腸道炎癥、脊髓損傷等有關(guān)。腹平片可見動(dòng)力性腸梗阻出現(xiàn)全腹、小腸與結(jié)腸均有明顯充氣。

? 單純性與絞窄性：后者發(fā)病急驟且迅速加重，早期腹痛劇烈，無緩解期，嘔吐頻繁發(fā)作且可有血性嘔吐物，腹部有腹膜炎體征，可觸及孤立脹大的腸襻。全身變化也較快出現(xiàn)，有脈率快、體溫上升，甚至休克。腹平片可見孤立擴(kuò)大的腸襻。

? 小腸梗阻與結(jié)腸梗阻：結(jié)腸梗阻因有回盲瓣的單向閥門作用，因而屬閉襻性腸梗阻。發(fā)病原因多為腫瘤或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。體檢可見腹部不對(duì)稱的膨隆。腹平片可見充氣擴(kuò)張的一段結(jié)腸襻。鋇灌腸或結(jié)腸鏡可確診。