第三十二章　胰腺疾病病人的護(hù)理

【大綱】

1.解剖生理概要

（1）解剖

（2）生理

2.急性胰腺炎

（1）病因

（2）病理

（3）臨床表現(xiàn)

（4）輔助檢查

（5）臨床分型

（6）治療要點(diǎn)

（7）護(hù)理措施

3.胰腺癌及壺腹部癌

（1）病理

（2）臨床表現(xiàn)

（3）輔助檢查

（4）治療要點(diǎn)

（5）護(hù)理措施

第一節(jié)　解剖生理概要

（一）解剖

胰腺屬腹膜后器官，橫于上腹部第1～2腰椎前方。正常成人胰腺長(zhǎng)約15～20cm，分頭、頸、體、尾四部。胰頭在十二指腸曲內(nèi)后方，胰尾部近脾門。胰管是胰腺的輸出管道。主胰管直徑約2～3mm，其近端多與膽總管匯合成壺腹，共同開口于十二指腸乳頭。這種共同通路或開口是胰腺疾病和膽道疾病相互關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。副胰管一般較細(xì)而短，在主胰管的上方單獨(dú)開口于十二指腸。十二指腸乳頭內(nèi)有Oddi括約肌。

胰腺的血液供應(yīng)豐富。其頭、頸部由胰十二指腸上、下動(dòng)脈供血；體、尾部由胰上、下動(dòng)脈和脾動(dòng)脈小分支供血。胰腺的靜脈歸屬門靜脈系統(tǒng)。胰腺的淋巴分別引流到鄰近淋巴結(jié)，最后注入腹腔淋巴結(jié)和腸系膜上淋巴結(jié)。胰腺受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配。

主胰管近端與膽總管匯合成壺腹，共同開口于十二指腸乳頭——胰腺和膽道疾病相互關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

（二）生理

1.外分泌——胰液。每日分泌量約750～1500ml。

成分：水、碳酸氫鹽和消化酶（脂肪酶和胰蛋白酶、彈力纖維酶、磷脂酶等）。

2.內(nèi)分泌

B細(xì)胞——胰島素；

A細(xì)胞——胰高糖素；

D細(xì)胞——生長(zhǎng)抑素。

第二節(jié)　急性胰腺炎

急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活后對(duì)自身器官產(chǎn)生消化所引起的炎癥，是常見的急腹癥之一。分單純性（水腫性）和出血壞死性（重癥）胰腺炎兩種。前者病變較輕微；后者是急性胰腺炎的嚴(yán)重類型，表現(xiàn)為廣泛出血、壞死，病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，死亡率高。

（一）病因

1.膽道疾病——最常見（我國(guó)50%）

——共同通道學(xué)說(shuō)。

膽總管下端結(jié)石嵌頓、膽道蛔蟲癥、Oddi括約肌水腫和痙攣、壺腹部狹窄——梗阻——

①膽汁逆流入胰管，活化胰酶。

②胰管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致胰小管和胰腺腺細(xì)胞破裂，胰液外溢，損害胰腺組織。

2.乙醇中毒或飲食不當(dāng)——【補(bǔ)充TANG】西方最常見。

3.代謝異常：

（1）高脂血癥：約5%～20%的急性胰腺炎病人存在高脂血癥，可能與腎炎、應(yīng)用外源性雌激素或家族性高脂血癥（Ⅰ型、Ⅴ型）有關(guān)。

（2）高鈣血癥：甲狀旁腺功能亢進(jìn)或其他原因可致高鈣血癥。后者可以刺激胰酶分泌和活化、引起胰管內(nèi)鈣鹽沉積、胰管鈣化和形成結(jié)石、堵塞胰管。

4.其他

某些農(nóng)藥和毒性物質(zhì)。

（二）病理

單純性（水腫性）——胰腺充血、水腫及急性炎癥反應(yīng)。

出血壞死性（重癥）——胰腺及其周圍組織出血壞死。

①脂肪壞死溶解、與鈣離子結(jié)合形成皂化斑——低血鈣。

②大量胰酶入血——血淀粉酶和脂肪酶升高——激活體內(nèi)活性物質(zhì)——多器官功能受損。

（三）臨床表現(xiàn)

1.腹痛：劇烈，持續(xù)性并有陣發(fā)性加重。

A.胰頭部——右上腹為主，向右肩部放射；

B.胰體部——上腹部正中為主；

C.胰體尾——左上腹為主，向左肩部放射；

D.累及全胰——腰帶狀疼痛，向腰背部放射。

2.惡心、嘔吐——嘔吐后腹痛不緩解為特點(diǎn)。嘔吐物為胃、十二指腸內(nèi)容物。

3.腹膜炎體征

水腫性——壓痛只限于上腹部，常無(wú)明顯肌緊張；

出血性壞死性——壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣泛。

4.腹脹：初期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時(shí)可由于腹膜炎、麻痹性腸梗阻所致。

注意！嚴(yán)重休克時(shí)，體征反而不明顯。

補(bǔ)充TANG——出血征象：腰腹部藍(lán)-棕色斑（Grey-Turner征）、臍周圍皮膚藍(lán)色改變（Cullen征）

（四）輔助檢查——順序有微調(diào)TANG

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血、尿淀粉酶——重要！

血清淀粉酶：1～2小時(shí)開始增高，8～12小時(shí)標(biāo)本最有價(jià)值，至24小時(shí)達(dá)最高峰，為500～3000Somogyi單位，持續(xù)24～72小時(shí)，2～5日逐漸降至正常。

尿淀粉酶：12～24小時(shí)開始增高，48小時(shí)達(dá)高峰，維持5～7日，下降緩慢。

【兩個(gè)重要問(wèn)題！TANG】

Q1.淀粉酶值越高=病情越嚴(yán)重？

答：錯(cuò)誤！

如持續(xù)增高——可能有并發(fā)癥發(fā)生。

嚴(yán)重壞死型——腺泡嚴(yán)重破壞，淀粉酶生成很少。

如淀粉酶值降后復(fù)升——病情有反復(fù)。

Q2.淀粉酶增高=胰腺炎？

答：錯(cuò)！

還可見于——腹膜炎，膽道疾病，潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻等（但一般多＜500蘇氏單位）。

只有＞500蘇氏單位或＞256溫氏單位——急性胰腺炎。

（2）血清脂肪酶：

發(fā)病后24小時(shí)開始升高，可持續(xù)5～10日。

因下降遲，對(duì)較晚就診者更有價(jià)值。

（3）血清鈣：

發(fā)病后2日開始下降，以第4～5日后為顯著，重型者可降至2.0mmol／L以下——病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。

2.影像學(xué)檢查

（1）X線

腹部可見局限或廣泛性腸麻痹，胰腺周圍有鈣化影，還可見膈肌抬高，胸腔積液。

（2）B超、CT

均能顯示胰腺腫大輪廓、滲液的多少與分布。對(duì)假性胰腺囊腫、膿腫也可被顯示。

3.腹腔穿刺

穿刺液外觀——血性混濁，可見脂肪小滴。

血性腹水的顏色深淺——反映嚴(yán)重程度。

穿刺液淀粉酶若明顯＞血清淀粉酶——嚴(yán)重。

（五）臨床分型

1.輕型

腹痛、惡心、嘔吐；

腹膜炎體征輕，限于上腹；

血和尿淀粉酶增高，經(jīng)治療后短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)。

2.出血壞死性胰腺炎（重型）

①上述癥狀、體征繼續(xù)加重；

②高熱持續(xù)不退，腹膜炎范圍寬，體征重，出現(xiàn)黃疸，神志模糊和譫妄，高度腹脹，血性或膿性腹水，兩側(cè)腰部或臍周出現(xiàn)青紫瘀斑，胃腸出血、休克等。

③ARDS、DIC、急性腎衰竭。死亡率較高。

出血壞死性胰腺炎（重型）

化驗(yàn)：

①血鈣降低（＜2.Ommol／L）；

②血糖升高（＞11.1mmol／L）；

③白細(xì)胞增多（＞16×109／L）；

④血紅蛋白和血細(xì)胞比容降低；

⑤Pa02＜8.0kPa（＜60mmHg）；

⑥血尿素氮或肌酐增高，酸中毒。

（六）治療原則

1.非手術(shù)——初期、輕型及尚無(wú)感染者。

（1）嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)

1）監(jiān)測(cè)神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量、體溫等生命體征。

2）定期測(cè)定血、尿淀粉酶、血電解質(zhì)、血清鈣、血糖、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血?dú)夥治龅?。必要時(shí)做動(dòng)態(tài)的B超、CT檢查。

3）密切觀察有無(wú)全身并發(fā)癥的發(fā)生，如休克、心、肺、腎功能的改變。

（2）減少胰腺分泌

1）禁食、胃腸減壓

以減少胃酸分泌，吸出胃內(nèi)容物，防止進(jìn)入十二指腸刺激胰液分泌，并可減輕腹脹。

2）抗膽堿藥物：阿托品。

3）H2受體阻滯劑：西咪替丁、雷尼替丁等。

4）應(yīng)用生長(zhǎng)抑素：奧曲肽、施他寧等。

（3）解痙止痛：診斷明確后，可給予哌替啶鎮(zhèn)痛，但應(yīng)同時(shí)給解痙劑（山莨菪堿、阿托品）。

為什么?

問(wèn)題：為什么禁用嗎啡？（TANG）

答：?jiǎn)岱取狾ddi括約肌痙攣！——火上澆油?。═ANG）

（4）抗生素——預(yù)防性用藥和防止腸道細(xì)菌移位造成的細(xì)菌和真菌感染。

（5）胰酶抑制劑。

（6）抗休克。

（7）腹腔灌洗：用于重癥、腹脹明顯、腹腔滲液較多者。

2.手術(shù)——補(bǔ)充TANG。

（1）術(shù)式：壞死組織清除+充分引流。

（2）指征：

A.起病兇猛，進(jìn)展快。

B.出現(xiàn)ARDS。

C.嚴(yán)重感染征象。

D.合并膽道疾患。（選擇題）

（七）護(hù)理措施——大幅精簡(jiǎn)TANG。

1.疼痛護(hù)理

①禁食、胃腸減壓——減少對(duì)胰腺的刺激；

②協(xié)助病人變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部——緩解疼痛；

③按摩背部，增加舒適感。

④藥物止痛，必要時(shí)在4～8小時(shí)后重復(fù)使用。

2.維持營(yíng)養(yǎng)需要量

較輕者——少量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)。

嚴(yán)重者——早期應(yīng)禁食和胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)。待2～3周后，在腸外營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，通過(guò)空腸造瘺管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。逐步過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食。

3.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

（1）急性腎衰竭：詳細(xì)記錄每小時(shí)尿量、尿比重及24小時(shí)出入水量。遵醫(yī)囑靜脈滴注碳酸氫鈉，應(yīng)用利尿劑，或作血液透析。

（2）術(shù)后出血：按醫(yī)囑給予止血藥物，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，觀察病人的排泄物、嘔吐物色澤。若因胰腺壞死引起胃腸道糜爛、穿孔、出血，及時(shí)清理血跡和傾倒胃腸引流液，避免不良刺激；并立即作好急診手術(shù)止血的準(zhǔn)備。

（3）胰腺或腹腔膿腫：急性胰腺炎病人術(shù)后2周出現(xiàn)發(fā)熱、腹部腫塊，應(yīng)檢查并確定有無(wú)胰腺膿腫或腹腔膿腫的發(fā)生。

（4）胰瘺：可從腹壁滲出或引流管引流出無(wú)色透明的腹腔液，合并感染時(shí)引流液可呈膿性。除注意保持負(fù)壓引流通暢外，還應(yīng)保護(hù)創(chuàng)口周圍皮膚，如保持瘺口周圍皮膚干燥、涂以氧化鋅軟膏，防止胰液對(duì)皮膚的浸潤(rùn)和腐蝕。

（5）腸瘺：腹部出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，有含糞便的內(nèi)容物流出，即可明確診斷。應(yīng)注意：①保持局部引流通暢；②保持水、電解質(zhì)平衡；③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

4.防治休克

維持水、電解質(zhì)平衡密切觀察病人生命體征、神志、皮膚黏膜溫度和色澤；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量和水、電解質(zhì)失衡狀況；必要時(shí)留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量。早期應(yīng)迅速補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。根據(jù)脫水程度、年齡和心功能，調(diào)節(jié)輸液速度，輸全血、血漿。重癥胰腺炎病人易發(fā)生低鉀血癥、低鈣血癥，應(yīng)根據(jù)病情予以及時(shí)補(bǔ)充。

觀察過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)病人突然煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降，少尿、無(wú)尿時(shí)，提示已發(fā)生休克，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并備好搶救物品。置中心靜脈導(dǎo)管，檢測(cè)中心靜脈壓得變化。給予休克體位。注意保暖，加蓋被、毛毯等，禁用熱水袋。建立兩條靜脈輸液通路，注意調(diào)節(jié)輸液速度。

5.維持有效呼吸型態(tài)

（1）觀察病人呼吸型態(tài)，根據(jù)病情，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯?/p>

（2）若無(wú)休克，協(xié)助病人取半臥位，利于肺擴(kuò)張；

（3）鼻導(dǎo)管吸氧，3L／min；

（4）保持呼吸道通暢，協(xié)助病人翻身、拍背，鼓勵(lì)病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰；

（5）給予霧化吸入，每日2次，每次20分鐘；

（6）若病人出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及缺氧癥狀，應(yīng)予氣管插管或氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。

6.控制感染，降低體溫

監(jiān)測(cè)體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素，并評(píng)估效果。協(xié)助并鼓勵(lì)病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽和排痰；加強(qiáng)口腔和尿道口護(hù)理，預(yù)防口腔、肺部和尿路感染。由于長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用抗生素，易并發(fā)真菌感染，可做血、尿、痰、引流液等的真菌培養(yǎng)，以助診斷。病人體溫高于38.5℃時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充適量液體，調(diào)節(jié)室溫；給予物理降溫措施，如冷敷、溫水或酒精擦浴，必要時(shí)可予藥物降溫。出汗多時(shí)及時(shí)擦干汗液，更衣保暖。

第三節(jié)　胰腺癌及壺腹部癌

一、胰腺癌

（一）病理

胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌。組織類型以導(dǎo)管細(xì)胞癌多見，其次為黏液癌和腺鱗癌等。胰頭癌可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶內(nèi)、肝總動(dòng)脈、腸系膜根部及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。胰頭癌亦可直接浸潤(rùn)臨近臟器，如膽總管、胃、十二指腸、腹腔神經(jīng)叢。部分經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腦等處。此外，還可經(jīng)腹腔種植。

（二）臨床表現(xiàn)

1.上腹痛和上腹飽脹不適——最常見的首發(fā)癥狀。

早期由于胰、膽管梗阻，管腔內(nèi)壓增高，呈上腹鈍痛、脹痛，可放射至后腰部。少數(shù)病人呈劇痛。

胰體部癌則以腹痛為主要癥狀，夜間較白天明顯。晚期癌浸潤(rùn)神經(jīng)叢，使腹痛加重，日夜腹痛不止，常取膝肘位緩解疼痛。

2.黃疸——胰頭癌最主要的癥狀和體征。

進(jìn)行性加重；

可伴有瘙癢癥；

大便呈陶土色。

為什么胰頭癌——黃疸？（TANG）

3.消化道癥狀

食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘、惡心嘔吐。晚期侵及十二指腸或胃——上消化道梗阻或出血。

4.乏力和消瘦。

（單選題）

（三）輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室

CA19-9——最常用的輔助診斷和隨訪項(xiàng)目；

血紅蛋白值下降；

黃疸——血清總膽紅素和直接膽紅素、堿性磷酸酶升高，尿膽紅素陽(yáng)性。

2.影像學(xué)

（1）B超檢查：可以發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊、膽囊增大、膽管擴(kuò)張，同時(shí)可觀察有無(wú)肝臟及腹腔淋巴結(jié)腫大。

（2）X線檢查：鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)十二指腸曲擴(kuò)大，局部黏膜皺襞異常、充盈缺損、不規(guī)則、僵直等。

（3）CT：能清楚顯示腫瘤部位及與之毗鄰器官的關(guān)系，對(duì)判斷腫瘤能否切除有重要意義。

（4）ERCP：可直接觀察十二指腸乳頭部的病變，并能進(jìn)行活檢。造影可顯示膽管或胰管的狹窄或擴(kuò)張。

（5）PTC：可顯示膽道的變化。可了解膽總管下端的狹窄程度。造影后置管引流膽汁可減輕黃疽。其缺點(diǎn)是可能并發(fā)膽漏、出血等，應(yīng)注意避免。

（6）選擇性動(dòng)脈造影：腹腔動(dòng)脈造影可顯示胰腺癌所造成的血管改變，對(duì)估計(jì)根治性手術(shù)的可行性有一定意義。

（四）治療原則

1.手術(shù)——胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)），即切除遠(yuǎn)端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭和空腸上段。切除后再將膽、胰、胃與空腸重建。

2.輔助治療：化療、放療等。

（五）護(hù)理措施——大幅精簡(jiǎn)TANG。

1.術(shù)前

（1）心理護(hù)理：胰腺癌病人大多就診晚，預(yù)后差。病人多處于40～60歲，家庭責(zé)任較重，很難接受診斷，常會(huì)出現(xiàn)否認(rèn)、悲觀的情緒，對(duì)治療缺乏信心。應(yīng)以同情、理解的態(tài)度對(duì)待病人。講解與疾病和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)；每次檢查及護(hù)理前給予解釋。幫助病人和家屬進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（2）疼痛護(hù)理：對(duì)于疼痛劇烈的胰腺癌病人，及時(shí)給予有效的鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛，并教會(huì)病人應(yīng)用各種非藥物鎮(zhèn)痛的方法。

（3）改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：通過(guò)提供高蛋白、高糖、低脂和豐富維生素的飲食。腸外營(yíng)養(yǎng)或輸注白蛋白等改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。有黃疸者，靜脈補(bǔ)充維生素K。

（4）控制血糖：對(duì)合并高血糖者，應(yīng)調(diào)節(jié)胰島素用量。對(duì)胰島素瘤病人，應(yīng)注意病人的神態(tài)和血糖的變化。若有低血糖表現(xiàn)，適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖。

（5）控制感染：有膽道梗阻繼發(fā)感染者，遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染。

（6）作好腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1日給流質(zhì)并口服抗生素，如新霉素或慶大霉素；術(shù)前晚灌腸，以減少術(shù)后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。

2.術(shù)后——常見并發(fā)癥

（1）預(yù)防休克發(fā)生：密切觀察生命體征、傷口滲血及引流液，準(zhǔn)確記錄出入量。靜脈補(bǔ)充水和電解質(zhì)，必要時(shí)輸血，同時(shí)補(bǔ)充維生素K和維生素C，應(yīng)用止血藥，防止出血傾向。

（2）控制血糖：監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和酮體水平。按醫(yī)囑給予胰島素，控制血糖在8.4～11.2mmol／L。若發(fā)生低血糖，應(yīng)補(bǔ)充適量葡萄糖。

（3）引流管護(hù)理：妥善固定各種引流管，保持引流通暢。觀察并記錄引流液的色、質(zhì)和量。若呈血性，為內(nèi)出血可能；若含有胃腸液、膽汁或胰液，要考慮吻合口瘺、膽瘺或胰瘺的可能；若為混濁或膿性液體，需考慮繼發(fā)感染的可能，取液體做涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。

（4）防治感染：術(shù)后合理使用抗生素，及時(shí)更換傷口敷料，注意無(wú)菌操作。

（5）營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后一般禁食2～3日，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。拔除胃管后給予流質(zhì)，再逐步過(guò)渡至正常飲食。胰腺切除后，胰外分泌功能嚴(yán)重減退，應(yīng)根據(jù)胰腺功能給予消化酶制劑或止瀉劑。

（6）常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

1）胰瘺：

表現(xiàn)：腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液淀粉酶增高。典型者可自傷口流出清亮液體，腐蝕周圍皮膚，引起糜爛疼痛。

處理：早期持續(xù)吸引引流，周圍皮膚涂以氧化鋅軟膏，可自愈。

2）膽瘺：

表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛及膽汁性腹膜炎癥狀，T形管引流量突然減少，但可見沿腹腔引流管或腹壁傷口溢出膽汁樣液體。

預(yù)防與處理：保持T形管引流通暢；余同胰瘺。

3）出血：術(shù)后早期1～2日內(nèi)的出血可因凝血機(jī)制障礙、創(chuàng)面廣泛滲血或結(jié)扎線脫落等引起；術(shù)后1～2周發(fā)生的出血可因胰液、膽汁腐蝕以及感染所致。表現(xiàn)為嘔血、便血、腹痛，以及出汗、脈速、血壓下降等。出血量少者可予止血藥、輸血等治療，出血量大者應(yīng)再次手術(shù)止血。

4）膽道感染：

多為逆行感染，若胃腸吻合口離膽道吻合口較近，進(jìn)食后平臥易發(fā)生。

故進(jìn)食后宜坐15～30分鐘以利胃腸內(nèi)容物引流。

處理：抗生素和利膽藥物，防止便秘。

3.健康教育

（1）40歲以上，短期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛、悶脹、食欲明顯減退、消瘦者，應(yīng)注意對(duì)胰腺做進(jìn)一步檢查。

（2）飲食宜少量多餐，予以高蛋白、高糖、低脂肪飲食，補(bǔ)充脂溶性維生素。

（3）定期監(jiān)測(cè)血糖、尿糖，發(fā)生糖尿病時(shí)給予藥物治療和飲食控制。

（4）定期化療或放療。放、化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，一旦出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象。應(yīng)暫停放、化療。

（5）每3～6個(gè)月復(fù)查1次，若出現(xiàn)進(jìn)行性消瘦、貧血、乏力、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。

二、壺腹部癌——首要問(wèn)題：什么是壺腹部癌？

補(bǔ)充TANG

是指壺腹部、膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫，包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸腺癌。

（一）病理：腺癌最多見。

（二）臨床表現(xiàn)

1.黃疸——較早，進(jìn)行性加重；少數(shù)波動(dòng)性?？捎心蛏?、糞色淺及膽鹽在皮下沉著刺激神經(jīng)末梢而出現(xiàn)皮膚瘙癢。

2.上腹痛

早期部分病人有劍突下鈍痛，可向背部放射。進(jìn)食后較明顯，常未受重視，后期因癌腫浸潤(rùn)范圍擴(kuò)大，或伴有炎癥而疼痛加重，并出現(xiàn)背脊痛。

3.發(fā)熱

合并膽道感染或鄰近部位的炎癥，可有寒戰(zhàn)、高熱，甚至出現(xiàn)中毒性休克。

4.消化道癥狀

病人有食欲不振、飽脹、消化不良、腹瀉、乏力及體重下降，并出現(xiàn)繼發(fā)性貧血，胰腺癌腹膜轉(zhuǎn)移或門靜脈轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水。

5.肝、膽囊增大

為膽管梗阻、膽汁淤滯所致，?？捎|及腫大的肝臟及膽囊。

（三）輔助檢查

1.化驗(yàn)檢查

早期淀粉酶可升高，血清膽紅素一般多在13.68μmol／L（8mg）以上，糞便隱血試驗(yàn)約85%～100%病人為陽(yáng)性，鏡檢可見未消化的肌纖維和脂肪，尿中可有尿糖。

2.十二指腸引流

引流液中有時(shí)可見鮮血或隱血陽(yáng)性，或可見脫落的癌細(xì)胞。

3.X線檢查

（1）胃腸鋇餐及十二指腸低張?jiān)煊皺z查。

（2）PTC：可顯示膽總管下端的阻塞部位。

（3）ERCP：可以窺視十二指腸內(nèi)側(cè)壁和乳頭情況，并可活檢確診，對(duì)壺腹癌及胰頭癌（可有胰管狹窄或不顯影等）的診斷均有較大幫助。

4.B超

可確定膽管擴(kuò)張，對(duì)無(wú)黃疸者亦能提供早期進(jìn)一步檢查線索。

5.放射性核素檢查

可了解梗阻部位。（四）治療

本病一旦確診，應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù)，而后進(jìn)行各種方式的消化道重建，這是目前最有效的治療。如癌腫侵及門靜脈、廣泛腹膜后轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等不能切除，則應(yīng)行內(nèi)引流術(shù)以減輕黃疸。若發(fā)生十二指腸狹窄，應(yīng)行胃空腸吻合以解除十二指腸梗阻。

化學(xué)療法一般不敏感，術(shù)后可用1～2個(gè)療程，此外還可用中藥等治療。

（五）護(hù)理措施

1.胰十二指腸切除術(shù)或遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)都屬創(chuàng)傷性很大的手術(shù)。在術(shù)后1周內(nèi)，必須定期監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等重要生命體征，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡情況，以及血糖變化。有條件者應(yīng)進(jìn)重點(diǎn)專護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

2.預(yù)防休克和出血，首先要補(bǔ)充血容量，維持有效的循環(huán)量，并應(yīng)用止血?jiǎng)└纳颇獧C(jī)制障礙，以減少出血和滲血。

3.預(yù)防肝腎綜合征，長(zhǎng)期黃疸病人常有肝、腎功能障礙，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行保肝治療，應(yīng)用支鏈氨基酸類等。在維持有效血循環(huán)量基礎(chǔ)上，應(yīng)保證尿量每小時(shí)在30～50ml以上。必要時(shí)可應(yīng)用滲透性利尿藥如甘露醇等，以防急性腎功能不全。

4.準(zhǔn)確記錄各種引流量，并觀察引流液的性質(zhì)。腹腔引流管引流量逐漸減少至無(wú)引流液流出后1周內(nèi)拔除。如放置膽道T形管或胰管導(dǎo)管而無(wú)異常情況，可于2周左右拔除。

5.其他護(hù)理措施同胰腺癌護(hù)理。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

我國(guó)引起急性胰腺炎的最常見病因?yàn)?/p>

A.大量飲酒和暴飲暴食

B.手術(shù)創(chuàng)傷

C.膽道疾病

D.流行性腮腺炎

E.高鈣血癥

【正確答案】C

西方國(guó)家發(fā)生急性胰腺炎，主要原因是

A.大量飲酒、暴飲暴食

B.手術(shù)創(chuàng)傷

C.藥物誘發(fā)

D.膽道疾病

E.高鈣血癥

【正確答案】A

患者男性，41歲，8小時(shí)前飲酒后出現(xiàn)上腹絞痛，向肩背部放射，送到醫(yī)院急診，懷疑為急性胰腺炎，此時(shí)最具有診斷意義的實(shí)驗(yàn)室檢查為

A.血清脂肪酶測(cè)定

B.尿淀粉酶測(cè)定

C.血鈣測(cè)定

D.血清淀粉酶測(cè)定

E.白細(xì)胞計(jì)數(shù)

【正確答案】D

下列最能提示急性出血壞死性胰腺炎的化驗(yàn)結(jié)果是

A.低血磷

B.低血糖

C.低血鈣

D.血清淀粉酶顯著增高

E.白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高

【正確答案】C，爭(zhēng)議答案D？

急性胰腺炎非手術(shù)治療中，在腹痛、嘔吐未得到緩解前，飲食的要求是

A.低脂飲食

B.低糖流食

C.低脂，低糖流食

D.禁食

E.禁食禁水

【正確答案】E

急性出血壞死性胰腺炎患者不會(huì)出現(xiàn)

A.腹痛

B.腹脹

C.手足抽搐

D.低血糖

E.休克

【正確答案】D

患者男性，45歲，腹痛近1個(gè)月，黃疸進(jìn)行性加重，皮膚瘙癢，大便呈陶土色，最可能的診斷是

A.膽總管結(jié)石

B.膽管癌

C.肝癌

D.膽囊結(jié)石

E.壺腹部周圍癌

【正確答案】E

急性胰腺炎常見的病因不包括

A.膽石癥

B.大量飲酒

C.急性脂肪肝

D.暴飲暴食

E.膽道蛔蟲

【正確答案】C

患者男，42歲，飽餐后出現(xiàn)腹部腰帶狀疼痛并向腰背部放射，伴惡心嘔吐，診斷為急性胰腺炎。

1.根據(jù)患者的表現(xiàn)，病變部位在A.胰頭

B.胰頸

C.胰體

D.胰尾

E.全胰

【正確答案】E

2.對(duì)患者疼痛的護(hù)理錯(cuò)誤的是

A.應(yīng)用抗胰酶藥物

B.禁飲食，胃腸減壓

C.變換體位，按摩背部

D.應(yīng)用嗎啡等強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物

E.應(yīng)用阿托品等抗膽堿藥物

【正確答案】D

患者男，42歲，飽餐后出現(xiàn)上腹持續(xù)性疼痛并向左肩，腰背部放射，伴惡心嘔吐，診斷為急性胰腺炎，入院后收集的資料中與其疾病相關(guān)的是

A.父親因冠心病去世

B.平時(shí)喜食素食

C.不嗜煙酒

D.有膽絞痛史

E.24歲時(shí)做過(guò)闌尾手術(shù)

【正確答案】D

A.暴飲暴食

B.遺傳因素

C.膽汁反流

D.慢性肝炎

E.循環(huán)障礙

1.與急性胰腺炎的發(fā)病有關(guān)的是

【正確答案】A

2.與肝硬化的發(fā)病有關(guān)的是

【正確答案】D

3.與原發(fā)性肝癌的發(fā)病有關(guān)的是

【正確答案】D

A.血糖升高

B.血糖降低

C.白蛋白增高

D.白蛋白降低

E.球蛋白降低

1.肝硬化

【正確答案】D

2.出血壞死型胰腺炎

【正確答案】A