第一篇：福建省居民健康調(diào)查問卷(農(nóng)村)

福 建 省 居 民 健 康 調(diào) 查 問 卷（農(nóng) 村）

健康知識、健康行為調(diào)查匯總

為提高薌城區(qū)居(村)民的健康知識與健康行為水平，根據(jù)上級有關(guān)部門的布置，我委會組織人員于2012年5月1日-2012年7月1日期間對社區(qū)居（村）民進行健康知識知曉率和健康行為形成率調(diào)查，調(diào)查情況匯總?cè)缦拢?/p>

1、健康知識知曉率調(diào)查：

這次總共調(diào)查名居（村）民，每名居（村）民調(diào)查健康知識 14題，共計調(diào)查題，合格總題數(shù)是題，健康知識知曉率是%。

2、健康行為形成率調(diào)查：

這次總共調(diào)查名居（村）民，每名居（村）民調(diào)查健康行為 5小項，共計調(diào)查小項，合格總項數(shù)是小項，健康行為形成率是%。

3、今年月日已將居（村）民健康知識知曉率、健康行為形成率調(diào)查匯總上報給鎮(zhèn)（街道）。

調(diào)查單位（蓋章）：

2012年月日

第二篇：居民健康知識調(diào)查問卷

——社區(qū)公共衛(wèi)生績效考評調(diào)查問卷三

居民健康知識調(diào)查問卷

編號：姓名：性別：年齡：戶口地址：現(xiàn)住址：

1、你知道健康專家提倡的“健康生活方式”包括哪幾個方面嗎？（多選題）ABCD

A 合理膳食B適量運動C 戒煙限酒D心理平衡E 不知道

2、你認為“戒煙越早越好，什么時候戒煙都不晚”這個說法正確嗎？A

A 正確B 不正確C 不知道

3、護士給老王測量血壓，記錄為“138/85mmHg”，請問老王的血壓是：B

A 高血壓B 正常血壓C低血壓D 不知道

4、接種疫苗是預(yù)防哪一類疾病的最有效、最經(jīng)濟的措施？C

A 高血壓B 糖尿病C 多種傳染病D 不知道

5、肺結(jié)核主要通過什么途徑傳播？A

A病人咳嗽、打噴嚏、大聲說話等產(chǎn)生的飛沫

B 喝了不干凈的水C 吃了變質(zhì)的食物D 不知道

6、“日常生活和工作接觸不會傳播艾滋病”，你認為正確嗎？A

A 正確B 不正確C 很難說D 不知道

7、登革熱是通過哪種媒介進行傳播的？D

A 老鼠B 蟑螂C 蒼蠅D 蚊子

8、最近發(fā)生“三聚氰胺奶粉”事件，“三聚氰胺”被發(fā)現(xiàn)于多批次的奶粉中。關(guān)于這種物質(zhì)，你所知道的是：C

A 是一種食品添加劑B 是一種高毒性化學(xué)物質(zhì)，對人類可誘發(fā)癌癥

C是一種低毒的化工原料，主要是形成結(jié)石，對嬰幼兒泌尿系統(tǒng)有影響

9、在流感流行季節(jié)前接種流感可起到什么作用？A

A 減少患流感的機會或減輕流感的癥狀B 可百分之百確保不得流感

C幾年之內(nèi)都可避免得流感。D不知道近來，陳姨進食后總覺得胃部悶脹，且身體逐漸消瘦，臉色蒼白。她應(yīng)該趕快：C

A 買保健食品補一補B 買胃藥吃C 去醫(yī)院就診D觀察一段時間再決定

調(diào)查員簽字調(diào)查日期調(diào)查地點：.1

第三篇：社區(qū)居民健康調(diào)查問卷

成人健康調(diào)查問卷

編號： 各位朋友：

謝謝您對我們工作的大力支持。您所提供的每一項內(nèi)容和信息都將作為基本數(shù)據(jù)使用。為保證調(diào)查結(jié)果的客觀性，請您盡可能如實地選擇每一調(diào)查內(nèi)容的答案。若有您不便回答的問題，也可以不填。再一次謝謝您的理解和支持。(備注：成人即年齡18周歲以上的人)

第一部分基本情況

一、個人基本情況

1.姓名：2.性別：①男； ②女。

3.出生日期：年月日（①陽歷②陰歷）;年齡（周歲）：歲

4.身高：cm體重：kg

5.民族：①漢族；②少數(shù)民族（具體民族是：）。

6.目前的職業(yè)：

①專業(yè)技術(shù)人員；②商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員；③農(nóng)業(yè)生產(chǎn)人員；④單位負責(zé)人；⑤辦事人員和有關(guān)人員；⑥生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員；⑦軍人;⑧離、退休人員；⑨學(xué)生；⑩其他。

7.文化程度：

①碩士及以上；②本科；③?？疲虎芨咧小⒅袑?；⑤初中及以下。

8.婚姻狀況：

①未婚；②已婚；③喪偶；④離異。

9.去年您家人均收入是多少元：

①2000以下；②2000～5000；③5000～8000； ④8000～

10000；⑤10000以上。

10.您參加的醫(yī)療保險（可多選）：

①社會保險（含社?？ā⒊呛峡?、農(nóng)合卡）；②商業(yè)保險（指個人在保險公司購買）；③公費；④自費。

11.您家里常住人口數(shù)：人；您家的住房面積有多大:M，平均:M/人。

12.家庭住址：省市區(qū)（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）街道（村）。

13.聯(lián)系電話：，電子郵箱

二、健康史

14.近半年來，您感覺壓力大嗎？

①沒什么壓力 ②一般 ③大 ④快要崩潰。

15.您近期有情緒低落或憂郁等情況嗎？

①完全沒有 ②偶爾有 ③時有時無 ④經(jīng)常有 ⑸一直。

16.您近期精神睡眠狀況：①良好 ②一般 ③差 ④很差。

17.近期有沒有出現(xiàn)過以下癥狀？【多選】

①腰酸背痛 ②腿痛 ③脫發(fā) ④胸悶、胸痛 ⑤心慌心悸

⑥腹痛腹瀉 ⑦口腔潰瘍 ⑧咽喉腫痛 ⑨感冒 ⑩發(fā)燒 ⑾咳嗽 ⑿頭痛 ⒀眼痛。

18.您是否經(jīng)常發(fā)生下列癥狀？【多選】

①流涕 ②鼻癢 ③鼻腔干燥 ④打噴嚏 ⑤鼻塞 ⑥皮膚干燥 ⑦皮膚瘙癢 ⑧咽癢 ⑨多痰 ⑩皮膚紅腫 ⑾咳嗽 ⑿喘息。

19.您的視力情況如何？

①深度近視，離了眼鏡是半盲 ②中度近視，能少用眼鏡 ③輕度近視，基本不用眼鏡 ⑷沒有近視，視力很好。

20.既往疾病史：①無②有（注明何種疾病，服用何種藥物）。

221.家族中有其他成員也患有該疾?。孩贌o②有。

22.家族中有無遺傳性疾?。孩贌o②有（注明何種疾?。┡c被調(diào)查者的關(guān)系（）。

第二部分健康知識知曉和行為形成情況

23、您認為健康的標準是：

①身體沒有病；②身體健康、心理健康、良好的社會適應(yīng)能力；③不胖不瘦，身體強壯；④能吃能睡無大??；⑤不知道。

24、您認為健康的生活方式包括哪些內(nèi)容（可多選）：

①戒煙、限酒；②平衡膳食；③心胸開闊；④多吃保健品、營養(yǎng)品；⑤控制體重；⑥多吃多睡；⑦少靜多動；⑧不清楚。

25、飲酒有什么害處（可多選）：

①飲酒害處不大；②引起酒精中毒；③會增加患肝硬化、消化道癌癥、高血壓、中風(fēng)等疾病的風(fēng)險；④導(dǎo)致意外傷害；⑤不清楚。

26、您對吸煙的態(tài)度：

①有害健康；②少吸無妨；③應(yīng)酬必須；④害人害己；⑤不清楚。

27、吸煙有什么害處（可多選）：

①吸煙害處不大；②會增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌癥的風(fēng)險；③會增加患冠心病、高血壓病、腦血管病及周圍血管病的風(fēng)險。④會增加患慢性支氣管炎、肺氣腫的風(fēng)險；⑤不清楚。

28、您平均每天的飲酒量：

①從不飲酒；②偶爾飲酒； ③平均每日2兩以下；④平均每日2兩～5兩；⑤平均每日5兩～1斤；⑥平均每日1斤及以上。

29、您平均每天的吸煙量：

①從不吸煙；②偶爾吸煙；③1～4只；④5～9只；⑤10～

19只；⑥20只及以上。

30、你有以下哪些生活方式?（可多選）：

①喜好煙酒；②吃得比較咸；③吃得比較油膩；④不控制體重；⑤生活過度緊張；⑥情緒波動大；⑦作息時間不規(guī)律；⑧甜食吃得多；⑨不吃早餐；⑩無上述生活方式。

31、您主動參加體檢的次數(shù)：

①每年2次或以上； ②每年1次； ③每2年1次；④偶爾體檢； ⑤從未參加過體檢。

32、你每周運動的次數(shù)：

①>5次；②3～5次；③<3次。

33、你每次運動的時間（分鐘）：

①1小時以上；②30～60分鐘；③10～29分鐘；④從不運動。

第三部分對健康教育工作的意見

34.您認為開展健康教育有必要嗎？

①很有必要；②有必要；③意義不大；④完全沒必要。

35.您所在社區(qū)是否開展過健康教育宣傳活動：（如果選擇否，請?zhí)^第36題）

①是；②否。

36.您是否參加社區(qū)開展的健康宣傳活動：

①經(jīng)常參加；②偶爾參加； ③不參加。

37.您目前所知道的健康基本知識最主要是從哪種渠道獲得的（可多選）：

①廣播電視；②報刊、雜志；③健康知識講座；④健康工作人員及醫(yī)生；⑤墻報、專欄；⑥健康教育資料（如健康教育處方）；⑦電話或互連網(wǎng)絡(luò)；⑧他人告訴的；⑨手機短信；⑩其他途徑。

38.您最希望在社區(qū)健康教育活動中學(xué)到什么知識（可多選）：

①日常生活保健知識； ②傳染病防治知識；③常見慢性病預(yù)防知識；④體育鍛煉常識； ⑤醫(yī)療急救常識；⑥心理健康常識； ⑦其他。

39.您認為在社區(qū)健康教育活動中哪種宣傳方式最合適（可多選）：

①健康咨詢；②專題講座；③專家義診； ④面對面口頭交流；

⑤小組座談或互動； ⑥其他。

40、您認為目前影響成人健康的主要問題是（可多選）：

①環(huán)境衛(wèi)生問題；②生活習(xí)慣問題； ③衛(wèi)生知識缺乏； ④慢性病的管理； ⑤健康指導(dǎo)問題； ⑥其他。

41.您認為所在社區(qū)健康教育需要改進的主要問題是（可多選）：

①宣傳不到位； ②內(nèi)容不合適； ③形式化； ④；其他

42.您對于所在社區(qū)健康教育工作還有哪些意見：。

最后請您再檢查一下有沒有漏填。

再次感謝您的支持！

被調(diào)查者：調(diào)查者：年月日

第四篇：2013年福建省居民基本健康知識與行為調(diào)查問卷

問卷編碼□-□□-□□□□

福建省居民基本健康知識與行為調(diào)查問卷

尊敬的社區(qū)居民朋友：

您好！為更好地為大家提供健康服務(wù)，我們需要了解您對健康知識．信息．服務(wù)的獲

取能力和對健康生活方式．健康技能的掌握程度，為此，我們特邀請您參與調(diào)查，請您提供自己真實的意見和實際生活情況。本調(diào)查不記名，請您放心！您真實的意見對改善社區(qū)居民健康會有很大的幫助。非常感謝您的合作和支持！

________縣（市．區(qū)）__________街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)_____________居委會/村

首先，我們想了解一下您的個人情況。（請在選項上打“√”）

A1．性別： ① 男② 女

A2．您今年______周歲

A3．您的民族：① 漢族② 畬族③ 回族④ 滿族⑤ 壯族⑥ 其他A4．您的文化程度：

① 不識字或識字很少② 小學(xué)③ 初中

④ 高中/職高/中專⑤ 大專/本科⑥ 碩士及以上

A5．您現(xiàn)在的職業(yè)：

① 公務(wù)員② 教師③ 醫(yī)護人員④ 其他事業(yè)單位人員

⑤ 學(xué)生⑥ 農(nóng)民⑦ 工人⑧ 其他企業(yè)人員⑨其他__________ A6．您的婚姻狀況： ① 未婚② 已婚③ 喪偶④ 離異⑤ 其他A7．您覺得自己的經(jīng)濟狀況如何？

① 非常不好② 不好③ 一般④ 比較好⑤ 非常好

A8．在過去一年里，您認為自己的健康狀況：

① 非常好② 比較好③ 一般④ 比較差⑤ 非常差

A9．您目前的醫(yī)保是：

① 公費醫(yī)療② 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保③ 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保④ 新農(nóng)合⑤沒參加

A10．最近您的血糖情況？① 偏高② 正常③ 偏低④ 不知道A11．最近您的血壓情況？① 偏高② 正常③ 偏低④ 不知道A12．最近您的體重情況？① 肥胖② 偏重③ 正常④ 偏瘦A13．通常情況下，當(dāng)您感覺身體不適時，您首先會去哪里看??？

① 縣/區(qū)或更大的醫(yī)院② 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

③ 村衛(wèi)生所/私人診所④ 去藥店自己買藥⑤ 哪也不去

接著，我們想問您幾個與健康有關(guān)的問題。

B1．健康就是身體強壯，沒有查出身體上的疾病，這種說法您認為對嗎？

① 對② 錯③ 不知道

B2．打針比吃藥好得快，生病了就應(yīng)該盡量打針，這種說法您認為對嗎？

① 對② 錯③ 不知道

B3．心理問題不算病，沒必要去看醫(yī)生，這種說法您認為對嗎？

① 對② 錯③ 不知道

B4．保健食品不能代替藥品治病，這種說法您認為對嗎？

① 對② 錯③ 不知道

B5．適量獻血對健康無害，這種說法您認為對嗎？

① 對② 錯③ 不知道

B6．勞動者有權(quán)利知道所從事工種的職業(yè)危害、防護措施及待遇，這種說法您認為對嗎？① 對② 錯③ 不知道

B7．企業(yè)應(yīng)該為員工提供職業(yè)危害防護培訓(xùn)，這種說法您認為對嗎？

① 對② 錯③ 不知道

B8．配方奶（奶粉）比母乳營養(yǎng)更豐富、更全面，這種說法您認為對嗎？

① 對② 錯③ 不知道

B9．正常成人血壓值（高壓/低壓）應(yīng)該低于：

① 140/90毫米汞柱② 120/80毫米汞柱③ 150/100毫米汞柱④ 不知道

B10．您認為成年人腋下正常體溫是多少？

① 35～36℃② 36～37℃③ 37～38℃④ 不知道

B11．出現(xiàn)咳嗽、咳痰2周以上或咯血、低熱、乏力、盜汗等癥狀時，哪種做法是正確的？ ① 先扛著，感覺嚴重時再看?、?自己買些感冒藥吃

③ 立即去醫(yī)院看?、?不知道

B12．您認為預(yù)防乙肝最經(jīng)濟．最有效的辦法是？

① 加強鍛煉② 接種疫苗③ 加強營養(yǎng)④ 不知道

B13．下列關(guān)于癌癥的看法，您覺得哪一個是正確的？

① 得了癌癥就等于被判死刑② 只有年紀大的人才會得癌癥

③ 大部分癌癥是可以預(yù)防的④ 不知道

B14．搶救觸電者時，應(yīng)該：

① 立即攙扶、拉扯觸電者② 用金屬棍將觸電者和電源分開

③ 用干木棍將觸電者和電源分開④ 不知道

B15．以下關(guān)于抗生素的幾種說法，您認為正確的是：

① 感冒必須馬上吃抗生素② 抗生素既能殺滅細菌又能殺滅病毒

③ 抗生素應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用④ 不知道

B16．關(guān)于戒煙，您認為正確的是：

① 吸煙量小，戒不戒煙關(guān)系不大② 只要戒煙，就對健康有好處

③ 老年人沒必要戒煙④ 不知道

B17．艾滋病病毒可以通過哪些途徑傳染給他人？

① 與病人或感染者一起吃飯② 可以通過性行為、輸血、母嬰傳播

③ 蚊子叮咬④ 不知道

B18．您認為下列食物每天的攝入量由多到少的排序，哪個更合理：

① 谷類＞蔬菜水果＞肉蛋奶類＞油脂② 蔬菜水果＞谷類＞肉蛋奶類＞油脂③ 肉蛋奶類＞蔬菜水果＞谷類＞油脂④ 不知道

B19．一般成年人每天吃鹽應(yīng)該少于多少克？

① 2克② 6克③ 9克④ 不知道

下面我們想問您一些關(guān)于您日常行為習(xí)慣的問題。

C1．您多長時間進行一次健康體檢？

① 每年至少一次② 幾年一次③ 身體不舒服時才體檢④ 從來沒有體檢過 C2． 您一般什么時候刷牙？

① 早晨刷② 晚上刷③ 早晚都刷④ 早中晚都刷⑤ 很少刷

C3．您吸煙嗎？

① 每天吸② 偶爾吸③ 以前吸煙，現(xiàn)在戒了（戒煙未滿6個月）

④ 以前吸煙，現(xiàn)在戒了（戒煙超過6個月）⑤ 從不吸煙

C4．您運動30分鐘及以上的情況是：

①每周3次或以上②每周1-2次③每月1-3次

④每年1-5次⑤從來沒有

C5．您平時喝酒情況如何？

① 每天都喝②平均2-3天喝一次③平均每周喝1次

④ 偶爾喝一點⑤ 從不喝酒

C6．您跟家人或親友共用過毛巾嗎？ ① 從來沒有② 偶爾③ 經(jīng)常 ④ 一直都是C7．您在飯前洗手的情況： ① 幾乎每次② 經(jīng)常③ 偶爾④ 從不

C8．您在便后洗手的情況： ① 幾乎每次② 經(jīng)常③ 偶爾④ 從不

C9．您三餐是否按時進餐？ ① 幾乎每天② 經(jīng)常③ 偶爾④ 從不

C10．您平時進食何種口味居多？① 偏咸② 偏甜③ 偏油④ 清淡

下面我們想問您一些關(guān)于健康信息需求方面的問題。

D1．當(dāng)您想了解并獲取一些健康知識時，您都能得到嗎？

① 總是能② 一般能③ 偶爾能④ 不能

D2．當(dāng)您接觸到相關(guān)健康知識時，會對健康知識是否正確進行判斷嗎？

① 總是會② 一般會③ 偶爾會④不會

D3．報紙或電視上宣傳說有一種藥可以治愈糖尿病，您相信嗎？

① 相信② 有點相信③ 完全不相信

D4．您通常是從下列哪些途徑獲得健康知識？（可多選，請把選項寫在橫線上）D5．您覺得以下來源的健康知識哪些比較可信？（最多選擇3種，請把選項寫在橫線上D6．您最希望通過下列哪種方式獲得健康知識？（最多選擇3種，請把選項寫在橫線上）① 電視/廣播② 報紙/書刊/雜志③ 健康咨詢熱線

④ 通過醫(yī)生/從事健康方面職業(yè)的朋友咨詢⑤ 親戚/朋友間交談

⑥ 短信/電子郵件⑦ 健康宣傳海報/宣傳手冊/折頁等⑧ 網(wǎng)上查詢

⑨ 參加健康講座/活動⑩ 其他

D7．您平時查找或?qū)W習(xí)健康知識的情況是：

① 基本沒有② 有需要時③ 偶爾有空看看④ 經(jīng)常關(guān)注

D8．您覺得目前所獲得的健康知識能滿足您的需求嗎？

①能（結(jié)束問卷）②不能（繼續(xù)回答第D9題）

D9

① 內(nèi)容不豐富② 內(nèi)容不夠?qū)I(yè)③ 內(nèi)容太專業(yè)不好理解

④ 交流溝通等互動方面欠缺⑤ 看不懂⑥ 其他請補充：______________

第五篇：居民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷評估報告

通江街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

《居民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷》評價報告

按照“2011年吉林市居民健康素養(yǎng)監(jiān)測實施方案”的工作要求，我中心于8月15-27日對昌邑區(qū)延江街東紅社區(qū)礦建小區(qū)15號、16號、17號樓的100名居民進行了《居民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷》的入戶調(diào)查，于9月15-16日分別對吉化四小、匯文中學(xué)的50名小學(xué)生及50名中學(xué)生進行了《居民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷》的調(diào)查。先將調(diào)查情況匯報如下：

一、調(diào)查社區(qū)居民100名，其中男性46名，女性 54名，16-50歲40名，51-60歲18名，60歲以上42名。通過調(diào)查問卷顯示，居民對健康生活方式知曉率≧85%；對吸煙可導(dǎo)致哪種疾病的知曉率≧90%；對日常行為習(xí)慣的知曉率≧80%；健康技能掌握≦50%。

二、調(diào)查在校學(xué)生100名，吉化四小50名，其中男性21名，女性 29名﹔匯文中學(xué)50名，其中男性19名，女性 31名。通過調(diào)查問卷顯示，學(xué)生對健康生活方式知曉率≧65%；對吸煙可導(dǎo)致哪種疾病的知曉率≧50%；對日常行為習(xí)慣的知

曉率≧70%；健康技能掌握≦30%。

通過調(diào)查，轄區(qū)居民對健康生活方式及日常行為習(xí)慣的知曉率較好，對健康技能方面的知識掌握的較差。社區(qū)居民普遍接受社區(qū)中心的健康教育宣傳活動，配合健康教育講座及問卷調(diào)查。中小學(xué)生對此次調(diào)查的知曉率普遍較低。

我們將結(jié)合此次調(diào)查結(jié)果，制定有針對性的健康教育工作計劃，有效地開展健康教育工作，進一步提高轄區(qū)居民及學(xué)生的健康素養(yǎng)，提高全民的生活質(zhì)量。

二〇一一年九月二十二日