第一篇：質(zhì)量萬里行重點(diǎn)工作匯報

XXXXXXX“質(zhì)量安全年”及“質(zhì)量萬里行”活動的重點(diǎn)工作材料匯報

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同仁：

下午好！

首先，借此機(jī)會我謹(jǐn)代表XXXXXXX的全體成員向一直以來關(guān)心、幫助我們的向各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同仁們致于崇高的敬意和問候！下面,我就我院在2009年開展“質(zhì)量安全年”和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”中的工作重點(diǎn)作個簡要匯報,不妥之處，敬請各位領(lǐng)導(dǎo)批評指正!

在2009年度, 我院認(rèn)真貫徹落實衛(wèi)生部、自治區(qū)衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局關(guān)于開展“質(zhì)量安全年”和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”的指示精神，對照其活動方案和要求，結(jié)合“平安醫(yī)院”及“二級甲等醫(yī)院”的創(chuàng)建工作，在全院范圍內(nèi)開展以“持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題的“質(zhì)量安全年”及“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”的活動。此次活動切實的促進(jìn)了我院各方面的工作發(fā)展，使我院在醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、患者滿意度等方面均有了明顯的變化。下面將我院所做的重點(diǎn)工作匯報如下：

一、為提高搶救成功率，我院積極建立ICU重癥監(jiān)護(hù)病房，引進(jìn)各種精良高科技儀器，配備高尖端醫(yī)護(hù)人員，使各種危重癥患者能得到早期、準(zhǔn)確的診斷，緊急而又恰當(dāng)?shù)闹委?，有效地降低了醫(yī)療糾紛。

二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的多方面培訓(xùn)，采取用檢查方式來落實培訓(xùn)知識的做法，例如：針對核心制度的落實，采取了嚴(yán)格的“車輪式”的理論考試，對不合格及作弊人員再進(jìn)入下一輪考試；針對病歷質(zhì)量，每季度組織專家人員抽查出院病歷，抽查的病歷量達(dá)年度總病歷量的1/3，在年末又隨機(jī)抽查了每位醫(yī)師的10份病歷進(jìn)行評選，選出了10名病歷書寫優(yōu)秀醫(yī)師；針對處方質(zhì)量，我們又不定期的抽查門診和住院部的處方，對不合格的問題處方進(jìn)行拍照留影，制作成幻燈片，1

再反饋臨床，改正缺陷；針對新畢業(yè)學(xué)生醫(yī)患溝通能力差，我們開展了多種形式的培訓(xùn)，并實地演練，從而提高了他們的醫(yī)患溝通的技巧。另外，我們加強(qiáng)了對各科室的應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)，在全球蔓延甲型H1N1流感之際，又針對我院的特點(diǎn)和任務(wù)重點(diǎn)進(jìn)行了《甲型H1N1流感防范預(yù)案》的培訓(xùn)和演練，并制作成光盤留作教學(xué)使用。

三、為加強(qiáng)我院內(nèi)部管理，加快管理的制度化進(jìn)程，提升執(zhí)行力，組織有關(guān)人員匯編了《醫(yī)院規(guī)章制度》一書，通過反復(fù)的臨床試開展和審核，充分驗證了制定的制度的可操作性，為我院各級部門提供了詳實的文字依據(jù)。

另外，我們也將《十四項核心制度》、《工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)療護(hù)理醫(yī)務(wù)控制工作流程》、《應(yīng)急預(yù)案匯編》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥物手冊》、《麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《檢驗科管理制度及操作規(guī)程》、《檢驗項目簡明手冊》分別編輯成書，為臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為提供了遵循的依據(jù)，夯實了醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)。

四、針對以往門診手術(shù)缺少患者知情同意簽字書，一旦醫(yī)患溝通不到位，即引發(fā)醫(yī)療糾紛的問題，我們特研究制定了“有創(chuàng)性操作的知情同意書”，進(jìn)行統(tǒng)一要求和編號保管，以便于查詢，有效地加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，避免了醫(yī)患糾紛，保證了醫(yī)療安全。

五、開展患者檢驗“危機(jī)值”的報告制度，保證檢驗科能及時的將檢驗“危急值”報告給臨床，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施。為保證此制度落到實處，我們將報告環(huán)節(jié)的質(zhì)量問題與科室的質(zhì)控分掛鉤，大大增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識。

六、增加放射科、功能科的急救設(shè)備和急救藥品，制定《危重患者搶救預(yù)案》，并培訓(xùn)相關(guān)醫(yī)技人員的急救知識及技能，極大提高了患者在院內(nèi)檢查中發(fā)生意外時的搶救成功率。

七、制定《病房藥品安全管理與使用制度》，建立病房藥品的檢查流程，并與科室的質(zhì)控分掛鉤，使病房藥品的檢查有規(guī)范、有記錄，責(zé)任到人，有效防止了藥品的積壓、變質(zhì)，保證了患者的用藥安全。

八、為了患者的就醫(yī)安全，我們給手術(shù)患者；新生兒；昏迷、神志不清、無語言表達(dá)、無自主能力和成批救治的患者佩戴了“腕帶”標(biāo)識；給病房的床旁增加了床欄桿，在易發(fā)生危險處增設(shè)了溫馨提示的標(biāo)識；要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時使用二種患者識別的方法，不得僅以床號作為識別的依據(jù)，此舉措大大降低了醫(yī)療事故的發(fā)生率，有效的保證了醫(yī)療質(zhì)量和安全。

九、“質(zhì)量安全年”及“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展以來，我院力求：安全無隱患，責(zé)任無大小，服務(wù)無門檻，醫(yī)患無距離。在2009年中，我們共處理醫(yī)療投訴28起，因采取不同投訴者，不同態(tài)度的有理有利有節(jié)的疏導(dǎo)矛盾的做法，從而達(dá)到全年投訴無賠償，但是為了保障醫(yī)療安全和質(zhì)量，我們加大對責(zé)任心不強(qiáng)，服務(wù)態(tài)度差，玩忽職守所造成的醫(yī)療投訴者的經(jīng)濟(jì)處罰力度，以儆效尤來減少醫(yī)療糾紛和投訴的發(fā)生。

十、為加強(qiáng)醫(yī)療安全督察，將以往醫(yī)院總值班在節(jié)假日及雙休日的單人值班制改為雙人值班制，加強(qiáng)總值班人員對危重病人的動態(tài)管理及巡查力度，認(rèn)真履行職責(zé)，協(xié)調(diào)、處理好休息及節(jié)日期間醫(yī)院的各項工作和突發(fā)事件。

回顧過去，展望未來，為繼續(xù)深化“質(zhì)量安全年”及“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的內(nèi)涵，我們將在上級衛(wèi)生行政部門和煤炭總醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)下，信心百倍的搶抓機(jī)遇，勇于創(chuàng)新，扎實工作，多措并舉，以奮發(fā)有為的精神，投入到醫(yī)院改革與發(fā)展中去，努力實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展新的飛躍！為我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定，做出新的更大的貢獻(xiàn)！

我的匯報完畢，不當(dāng)之處，請各位領(lǐng)導(dǎo)和同仁指正。謝謝！

第二篇：質(zhì)量萬里行

質(zhì)控科2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動情況

1.按照相關(guān)規(guī)定報送質(zhì)控信息，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。具體措施

2醫(yī)院統(tǒng)一安排每周二上午由院領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)各職能科室主任依據(jù)我院相關(guān)制度及考核細(xì)則進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量大檢查。檢查科室包括各臨床科室各醫(yī)技科室及消毒供應(yīng)科。檢查當(dāng)天進(jìn)行匯總，有問題的地方及時進(jìn)行處罰和整改。每個科室每月至少被檢查一次。

3由質(zhì)控科每周不定期到各科室進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，廣泛聽取患者意見。被調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)院各科室。發(fā)現(xiàn)問題及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報進(jìn)行處理。

4由各職能科室分別隨機(jī)下科室進(jìn)行突擊檢查。發(fā)現(xiàn)問題及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報進(jìn)行處理。5每月24日前由質(zhì)控科統(tǒng)一進(jìn)行當(dāng)月大匯總，把當(dāng)月（上個月24日后至本月24日前）所有發(fā)現(xiàn)的問題及處罰、整改意見通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)及郵件形式向全院發(fā)布。提醒、督促全院職工努力工作、爭取少范或不范錯誤。

3.建立質(zhì)量管理控制反饋機(jī)制：

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期（每月）向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的分析。

質(zhì)控科督促醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等有關(guān)部門將醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果、存在問題分析后提出的整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，制定整改計劃及措施。

七、醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣：

根據(jù)中心醫(yī)院考核細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)及根據(jù)有關(guān)規(guī)定新制定的要求進(jìn)行考核、獎罰。

2.按照《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。

1.院科兩級質(zhì)量管理組織：

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長任組長，質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及臨床、醫(yī)技、藥劑等科室主任、護(hù)士長為成員。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在院長及分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)審議、制定、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案。督促檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行情況。定期召開全體委員會會議，評價醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人員組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。

2.質(zhì)量監(jiān)督考核：

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具體由分管副院長負(fù)責(zé)，質(zhì)控科牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部協(xié)助分別組織醫(yī)療組、護(hù)理組進(jìn)行監(jiān)督考核。各科室成立的醫(yī)療質(zhì)控小組對本科室的醫(yī)療質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。

第三篇：肥城二院醫(yī)療質(zhì)量萬里行工作匯報

肥城市第二人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量萬里行工作匯報

2011,根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的部署，我院對照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案要求，結(jié)合醫(yī)院管理年活動、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，深入開展以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保證了我院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的深入進(jìn)行，現(xiàn)將具體工作匯報如下：

一、提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實目標(biāo)責(zé)任

1、院領(lǐng)導(dǎo)班子認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《關(guān)于開展2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動暨醫(yī)政重點(diǎn)工作督導(dǎo)檢查的通知》（泰衛(wèi)醫(yī)函[2011]28號）、《關(guān)于在全市衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的實施意見》（肥衛(wèi)發(fā)[2011]52號和2011年全市衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動工作方案等的文件精神，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，同時，深刻分析了我院在醫(yī)療質(zhì)量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在，重點(diǎn)研究了我院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的方法、步驟。

2、建立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)組織。成立了以院主要領(lǐng)導(dǎo)任組長、分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)全院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的有序開展。各科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員組成科級“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動小組，具體開展好本科的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。

3、明確分工，實行責(zé)任追究制。為扎實推進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，制定了《肥城市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動實施方案》，對領(lǐng)導(dǎo)小組成員進(jìn)行明確分工，做到了全院行動一致，目標(biāo)清晰，責(zé)任明確，獎懲分明。

二、廣泛發(fā)動，人人參與，落實三好一滿意

1、逐級召開會議宣傳發(fā)動。分別召開了院班子會、科室負(fù)責(zé)人會，科室職工會，認(rèn)真學(xué)習(xí)肥城市“三好一滿意”活動方案，認(rèn)真對照2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行的的七個專項活動，使全院職工了解、掌握活動內(nèi)容和要求，并認(rèn)真貫徹實施。院每月進(jìn)行一次檢查并召開質(zhì)量分析會，由院領(lǐng)導(dǎo)小組對各科落實情況，進(jìn)行督導(dǎo)評價，下達(dá)評價結(jié)果與整改通知。

2、圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部、住院病區(qū)等醒目處懸掛標(biāo)語，利用院務(wù)公開欄、電子屏、宣傳專欄等形式，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

3、為扎實推進(jìn)“三好一滿意”活動，確保取得實效，我院九措并舉，將該活動與醫(yī)療工作有機(jī)結(jié)合起來，努力實現(xiàn)“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”的目標(biāo)。

一是設(shè)臵“三好一滿意”辦公室和投訴科，由分管院長把關(guān)，接受診療活動中不滿意的患者來訪、投訴，并要求及時糾正，處理率達(dá)100%。

二是結(jié)合農(nóng)村的實際情況，著力推行“十條便民措施”，讓患者在整個醫(yī)療過程中更加便捷、溫馨、舒適。

三是推行科室責(zé)任例會制。由院領(lǐng)導(dǎo)親自抓管，各個科室每周一總結(jié)上周工作，布臵本周工作，對每周存在隱患問題進(jìn)行梳理解決。

四是推行抓學(xué)習(xí)、促規(guī)范、強(qiáng)機(jī)制、活運(yùn)用、樹典型的提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全五步曲。

五是改善醫(yī)療環(huán)境。為了滿足患者住院需求，通過改造病房、加大硬件投入和外環(huán)境建設(shè)，讓患者的診療環(huán)境更加舒適。

六是抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與績效分配、晉升晉級緊密結(jié)合，推行投訴一票否決制。

七是推行公開承諾、社會監(jiān)督制，邀請社會監(jiān)督員出謀獻(xiàn)策、監(jiān)督，共同提高衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

八是推行構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系上門隨訪制，要求經(jīng)管醫(yī)生出院隨訪，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

九是推行逐步基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，落實國家惠民政策，結(jié)合實際，組建一支8人的醫(yī)療保健隊伍，定期攜帶醫(yī)療器械逐戶上門進(jìn)行健康體檢、健康教育，建立健康檔案，做到群眾健康有咨詢，身體有體檢，疾病早發(fā)現(xiàn)，治療早顯效，生活質(zhì)量有提高，努力達(dá)到群眾滿意的目標(biāo)。

三、強(qiáng)化培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和安全意識

在“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動中，我院始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位臵，采取多種形式，全面開展業(yè)務(wù)技術(shù)人員培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力和水平。

1、組織衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學(xué)習(xí)。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，以及《中華人民共和國治安處罰條例》，通過聘請醫(yī)療法律顧問、專家講座、學(xué)習(xí)小組集中學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)、專題講座、典型案例分析討論等形式，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強(qiáng)化其法律意識和自我保護(hù)意識，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

2、開展多種形式的培訓(xùn)活動。一是在院內(nèi)組織了業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)、病例書寫培訓(xùn)、“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、護(hù)理培訓(xùn)、藥品培訓(xùn)、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛防范等活動，使醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)和醫(yī)療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓(xùn)講座。對市、縣兩級組織的各種有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理和業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)講座，積極組織人員參加學(xué)習(xí)，2011上半年，選派各科室醫(yī)務(wù)人員10余人次到泰安、肥城參加業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)及管理人員培訓(xùn)，學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生新知識、新技術(shù)、新理念、新觀點(diǎn)。三是加強(qiáng)新技術(shù)的應(yīng)用的推廣。我院B超室、皮膚科分別根據(jù)科室特點(diǎn)，新上了牛皮癬紫外線治療、卵巢囊腫穿刺術(shù)，取得了良好的療效。通過以上舉措，提高了我院衛(wèi)生技術(shù)隊伍的整體水平。

四、嚴(yán)格自查，認(rèn)真整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院管理永恒的主題，只有樹立這一理念，才有可能實現(xiàn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展。我院圍繞醫(yī)療質(zhì)量工作，加大管理力度，深入執(zhí)行醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)每周一的大查房活動，堅持每月召開一次的“醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量分析會”，分析醫(yī)療質(zhì)量的運(yùn)行態(tài)勢，查找存在問題和安全隱患，制訂醫(yī)療安全措施；圍繞肥城市印發(fā)的活動方案、泰安市印發(fā)的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”七個專項行動的通知精神，結(jié)合我院實際，進(jìn)行了自查與整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量。

1、加強(qiáng)了安全生產(chǎn)工作。進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)，明確人員配臵要求，措施落實到位；對于重點(diǎn)部位、重點(diǎn)科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設(shè)備、設(shè)施能夠安全運(yùn)轉(zhuǎn)。院消防通道暢通，無障礙物，標(biāo)志醒目，各類消防設(shè)備齊全，保衛(wèi)科統(tǒng)一管理，并在各科室設(shè)有專人管理。主動接受市消防大隊的指導(dǎo)，在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行了消防演練，進(jìn)一步提高了醫(yī)護(hù)人員的消防安全防范能力。

2、嚴(yán)格落實了醫(yī)療護(hù)理核心制度。院衛(wèi)生監(jiān)督科、質(zhì)控科結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點(diǎn)，及時把最新的《病歷書寫基本規(guī)范》印發(fā)至各科室組織學(xué)習(xí)并按要求執(zhí)行，同時按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、資質(zhì)準(zhǔn)入，加強(qiáng)監(jiān)督，全院無違法執(zhí)業(yè)行為。認(rèn)真執(zhí)行了《醫(yī)師定期考核管理辦法》，加強(qiáng)對醫(yī)師執(zhí)業(yè)的定期考核和評價。建立手術(shù)分級管

理制度，制定了具體實施細(xì)則和管理辦法。同時，根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，實施動態(tài)管理。

3、加強(qiáng)了臨床合理用藥。一是建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會組織，職責(zé)明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。二是定期對院內(nèi)臨床用藥情況;方案進(jìn)行監(jiān)督、評價和公示。認(rèn)真落實處方點(diǎn)評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。三是貫徹落實衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓(xùn)及教育，定期召開抗菌藥物應(yīng)用專題分析會議，對過度使用抗菌藥物的醫(yī)生采取個人談話、通報批評、經(jīng)濟(jì)處罰等嚴(yán)厲措施。四是建立有效的藥品不良反應(yīng)事件處理程序，認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。五是加強(qiáng)了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規(guī)范使用和管理，建立健全上述藥品的購臵、安全保管和使用制度。

4、開展了病歷書寫質(zhì)量評比活動。按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，院質(zhì)控科進(jìn)一步規(guī)范了病歷管理。建立考核機(jī)制，每月對門診處方、住院病歷進(jìn)行一次抽查評議活動，加強(qiáng)病歷書寫考核。提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。

5、強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理。2011年醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號）規(guī)定，加強(qiáng)組織管理、加大人員培訓(xùn)、嚴(yán)格對新上崗人員進(jìn)行感染管理知識培訓(xùn)考核，監(jiān)督全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒隔離技術(shù)規(guī)范，使消毒合格率達(dá)100％；切實做好醫(yī)院消毒滅菌的效果監(jiān)測，開展效果監(jiān)測，2011年對口腔

診療室、人流室、治療室、換藥室、注射室等全院使用中的紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測，共監(jiān)測10次份，合格率達(dá)100％。每月對住院內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科進(jìn)行醫(yī)院感染現(xiàn)患病例調(diào)查，未發(fā)生醫(yī)院感染病例。貫徹落實《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》。加強(qiáng)傳染病管理，認(rèn)真開展疫情監(jiān)測、報告管理、嚴(yán)格執(zhí)行“逢瀉必檢”的原則。嚴(yán)格傳染病報告制度、結(jié)核病控制，AFP病的常規(guī)監(jiān)測，新生兒乙肝疫苗接種，死因監(jiān)測等。

6、加強(qiáng)急救工作，開展了臨床急救技能大比武。進(jìn)一步加強(qiáng)急救隊伍建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治能力和水平。建立“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、使用各種搶救設(shè)備，掌握各種急救技術(shù)。醫(yī)院由質(zhì)控科和護(hù)理部組織，分別開展了急救技能演練，內(nèi)容包括為單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。今年共進(jìn)行考核臨床科室醫(yī)護(hù)人員的急救操作技術(shù)2次。通過技能比賽，提高了醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急反應(yīng)和處臵能力，增強(qiáng)了我院科室間協(xié)調(diào)能力，適應(yīng)了復(fù)雜情況下應(yīng)急搶救工作需要。

2011年是“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的重要一年，我院雖然在醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們將進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進(jìn)，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定，做出新的更大的貢獻(xiàn)！

2011.8.7

第四篇：深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”專項活動工作匯報

江西中寰醫(yī)院深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”專項活動工作匯報

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

在全省各地醫(yī)院深入開展醫(yī)院質(zhì)量萬里行專項活動之際，首先由我代表江西中寰醫(yī)院董事會、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子及全體職工向在百忙之中蒞臨我院檢查督導(dǎo)醫(yī)院開展醫(yī)疔質(zhì)量萬里行活動專項檢查的省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)及專家表示熱烈地歡迎！對您們的指導(dǎo)幫助表示誠摯地感謝！根據(jù)省衛(wèi)生廳的部署，我院對照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案要求，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行創(chuàng)建工作，深入開展以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。具體工作匯報如下：

一、提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實目標(biāo)責(zé)任

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子認(rèn)真學(xué)習(xí)《衛(wèi)生廳關(guān)于“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案的通知》的指示精神，我院領(lǐng)導(dǎo)首先統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。同時，認(rèn)真分析我院在醫(yī)療質(zhì)量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在；重點(diǎn)研究了我院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的方法、步驟。

2、建立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)組織。成立了以院主要領(lǐng)導(dǎo)任組長、分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)全院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的有序開展。

3、明確分工，實行責(zé)任追究制。為扎實推進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，院領(lǐng)導(dǎo)班子成員進(jìn)行明確分工，對科室實行目標(biāo)責(zé)任制，簽訂了目標(biāo)責(zé)任書，建立起逐級責(zé)任追究制，做到了全院行動一致，目標(biāo)清晰，責(zé)任明確，獎懲分明。2011年10月下旬，又轉(zhuǎn)發(fā)了《江西省“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)》方案56份下發(fā)各科室，按照督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)中的各個大項，逐項落實到人員責(zé)任，進(jìn)一步提高了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展水平。

二、廣泛發(fā)動，人人參與，營造濃厚氛圍

1、逐級召開會議宣傳發(fā)動。分別召開了院班子會、各科室主任、護(hù)士長會議，認(rèn)真學(xué)習(xí)省衛(wèi)生廳關(guān)于“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案，的通知精神并認(rèn)真貫徹實施。由院級領(lǐng)導(dǎo)小組對各科落實情況進(jìn)行督導(dǎo)評價，下達(dá)評價結(jié)果與整改通知。

2、圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部、住院病區(qū)等醒目處懸掛標(biāo)語，利用醫(yī)院電子屏幕，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

三、強(qiáng)化培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和安全意識

在“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動中，我院始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置，采取多種形式，全面開展業(yè)務(wù)技術(shù)人員培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力和水平。

1、組織衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學(xué)習(xí)。

我院先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，以及《中華人民共和國治安處罰條例》，通過專家講座、單位集中學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)、專題講座、典型案例分析討論等形式，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強(qiáng)化其法律意識和自我保護(hù)意識，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

2、開展多種形式的培訓(xùn)活動。

一是在院內(nèi)組織了業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)、病例書寫培訓(xùn)、“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、護(hù)理培訓(xùn)、藥品培訓(xùn)、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛防范等活動，使醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)和醫(yī)療安全意識明顯提高。例如：我院感染管理科每周定期對我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行理論知識考試和實際操作考核并多次集中培訓(xùn)；質(zhì)控辦組織召開全體醫(yī)師會議，重點(diǎn)宣講醫(yī)師書寫要求，內(nèi)容與格式，要求醫(yī)師醫(yī)療文書書寫內(nèi)容與格式統(tǒng)一，同時進(jìn)行個別輔導(dǎo)，二是積極參加上級組織的培訓(xùn)講座。對省、市兩級組織的各種有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理和業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)講座，積極組織人員參加學(xué)習(xí)，2011年，共選派各科室醫(yī)務(wù)人員**余人參加省、市級培訓(xùn)**次，學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生新知識、新技術(shù)、新理念、新觀點(diǎn)。三是加強(qiáng)學(xué)科帶頭人的選拔和培養(yǎng)，2011年1-10月份，共選派**人到省級以上醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，**名臨床一線科室的護(hù)士長到省廳輪訓(xùn)，推薦1人晉升副高以上職稱。通過以上舉措，提高了我院衛(wèi)生技術(shù)隊伍的整體水平。

3、組織理論考試和技術(shù)比武。

我們以培養(yǎng)提高醫(yī)護(hù)人員急救技術(shù)、程序、常用方法和治療方案的應(yīng)用為重點(diǎn)，按照由易到難、由淺入深的原則，進(jìn)行培訓(xùn)，推廣新知識、新技術(shù)。護(hù)理部積極組織護(hù)士理論常識考試，一周至少組織一次

4、開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范服務(wù)工程”系列工作

按衛(wèi)生部、省廳下發(fā)《2011年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程》的活動方案要求，深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，秉承“強(qiáng)化落實，扎實推進(jìn)，豐富內(nèi)涵”的宗旨，具體實施如下：1，病房護(hù)士包干管病床，每人管病人大于等于8位，實行心、身整體護(hù)理；2，取消主班，改為協(xié)調(diào)班，藥療由責(zé)任護(hù)士現(xiàn)配使用；3，制訂了責(zé)任護(hù)士的崗位工作職責(zé)和工作流程；4排版改革，實行12小時連續(xù)雙班制，并結(jié)合病情每天進(jìn)行彈性排班。

四、嚴(yán)格自查，認(rèn)真整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院管理永恒的主題，只有樹立這一理念，才有可能實現(xiàn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展。我院圍繞醫(yī)療質(zhì)量工作，7-8月份兩次召開全體醫(yī)、藥、護(hù)、技人員參加的“醫(yī)療安全工作動員會”，查擺安全隱患，制訂醫(yī)療安全措施；圍繞省衛(wèi)生廳印發(fā)的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”專項活動的通知精神，結(jié)合我院實際，院領(lǐng)導(dǎo)小組于7月21日，8月26日二次對活動開展情況進(jìn)行了自查與整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量。

1、加強(qiáng)了安全生產(chǎn)工作。

進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點(diǎn)部位、重點(diǎn)科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設(shè)備、設(shè)施能夠安全運(yùn)轉(zhuǎn)。院消防通道暢通，無障礙物，標(biāo)志醒目，各類消防設(shè)備齊全，并在各科室設(shè)有專人管理?？倓?wù)部組織了全院46個部門、科室60余名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了消防演練，進(jìn)一步提高了醫(yī)護(hù)人員的消防安全防范能力。

2、嚴(yán)格落實了醫(yī)療護(hù)理核心制度。

我院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部按照《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理核心制度》的要求，落實了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。同時按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、資質(zhì)準(zhǔn)入，加強(qiáng)監(jiān)督，認(rèn)真執(zhí)行了《醫(yī)師定期考核管理辦法》，加強(qiáng)對醫(yī)師執(zhí)業(yè)的定期考核和評價。我院護(hù)理部每周定期組織護(hù)士結(jié)合實際學(xué)習(xí)護(hù)理理論知識，提升護(hù)理能力，同時，對各護(hù)士的操作進(jìn)行考核；制訂相應(yīng)的安全應(yīng)急管理預(yù)案，強(qiáng)調(diào)針對突發(fā)事件的應(yīng)急措施與方法；建立手術(shù)分級管理制度，制定了具體實施細(xì)則和管理辦法。同時，根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，實施動態(tài)管理。

3、加強(qiáng)了臨床合理用藥。

一是建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會組織，職責(zé)明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。

二是定期對院內(nèi)臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督、評價和公示。認(rèn)真落實處方點(diǎn)評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。

三是貫徹落實衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓(xùn)及教育，定期召開抗菌藥物應(yīng)用專題分析會議，對過度使用抗菌藥物的醫(yī)生采取個人談話、通報批評、經(jīng)濟(jì)處罰等嚴(yán)厲措施。

四是建立有效的藥品不良反應(yīng)事件處理程序，認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

五是加強(qiáng)了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規(guī)范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

4、開展了病歷書寫質(zhì)量評比活動。按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，河南省衛(wèi)生廳《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》補(bǔ)充規(guī)定，院醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步規(guī)范了病歷管理。建立考核機(jī)制，每月對門診處方、住院病歷進(jìn)行一次抽查評議活動，加強(qiáng)病歷書寫考核。提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。

5、強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理。首先按照《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，院感染辦制定了《醫(yī)院突發(fā)感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測計劃》，加強(qiáng)對感染科、口腔科、手術(shù)室、急診科、產(chǎn)房、血液凈化室、消毒供應(yīng)室和檢驗科等感染管理重點(diǎn)部門的管理和監(jiān)控。其次按照《醫(yī)療廢物管理條例》等法規(guī)和規(guī)章，加強(qiáng)對醫(yī)療廢物的分類、運(yùn)送、暫存處理工作，加強(qiáng)了醫(yī)療廢物的規(guī)范化管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，杜絕感染事件發(fā)生。今年以來，在上級衛(wèi)生行政部門組織的感染管理考核中均達(dá)到專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

6、加強(qiáng)急救工作，進(jìn)一步加強(qiáng)急救隊伍建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治能力和水平。建立“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種急救技術(shù)。提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急反應(yīng)和處置能力、綜合救治能力、增強(qiáng)我院科室間協(xié)調(diào)能力，以適應(yīng)復(fù)雜情況下應(yīng)急搶救工作需要。

7、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院臨床輸血管理。健全醫(yī)院輸血管理委員會及工作制度，醫(yī)院血庫獨(dú)立設(shè)置。落實臨床輸血申請登記制度和用血報批手續(xù)，建立了輸血申請與會診制度、輸血前患者同意制度、輸血前檢驗與核對制度。我院能為臨床提供24小時供血服務(wù)，嚴(yán)格輸血適應(yīng)征，開展了成分輸血（成分輸血比例≥98%）。在臨床輸血中。無非法采供血行為，交叉配血合格率達(dá)100%。

2011年是“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的第二年，我院雖然在醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們將進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進(jìn)，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定，做出新的更大的貢獻(xiàn)！

匯報完畢，不當(dāng)之處，請各位領(lǐng)導(dǎo)、專家指正。謝謝！

第五篇：質(zhì)量萬里行總結(jié)

2009年我院“質(zhì)量萬里行”檢查總結(jié)

上級檢查組給我院指出以下不足：

一、病歷

1、所有手術(shù)病歷的術(shù)前小結(jié)都要單獨(dú)寫，不能和首次病程合并，特別指出急診手術(shù)病歷。術(shù)前小結(jié)中有關(guān)的手術(shù)指征要具體指出；

2、中型以上手術(shù)都要有術(shù)前討論記錄，包括急診手術(shù)。急診手術(shù)討論人員可以是本組三級醫(yī)生及相關(guān)麻醉師、科室值班護(hù)士等；

3、醫(yī)療文書中簽名要按三級查房制度進(jìn)行：記錄單需要做到按相應(yīng)級別醫(yī)生簽字。比如手術(shù)記錄需要主刀醫(yī)生，比如600ml以上輸血申請單需要科主任簽字；

4、內(nèi)科病歷中，客觀病歷（入院記錄和首程）里涉及到藥物名稱的，需要加引號；

5、死亡病歷需要附有完整的門診病歷：抽查發(fā)現(xiàn)普外有一本病歷沒有做到，神經(jīng)外科有。

死亡病歷里要附有死亡病人尸檢通知書，拒絕尸檢要有簽字。

6、抽檢腹股溝疝手術(shù)、甲狀腺手術(shù)及乳腺手術(shù)病歷各5份，均為I/甲愈合傷口。所抽病歷均為普外科病歷。存在以下用藥問題：

A 預(yù)防使用抗菌藥時間不當(dāng)：要求術(shù)前30分鐘至半小時，但實際上除一份有注明術(shù)前半小時外，其他14份均為術(shù)前一天使用，沒有實際效果；

B 抗菌藥超代使用：無菌手術(shù)、無感染征象術(shù)后病人，使用3代頭孢 Bid； C抗菌藥劑量過大：按藥品說明頭孢噻烏 用量是2g Bid，檢查發(fā)現(xiàn)基本上是3g Bid到3g Tid（沒有指征）；

D抗菌藥使用時間過長：無菌手術(shù)，甲級愈合切口，常規(guī)使用抗菌藥一周； E抗菌藥聯(lián)合用藥無指征；

F 氨基糖甙類抗菌藥用藥時間過長：通常不能使用超過一周，因為存在肝腎毒性。抽查發(fā)現(xiàn)其中一份病歷聯(lián)合使用慶大霉素和丁胺卡那一周，并且沒有監(jiān)測 腎功。

7、輸血指征把握不嚴(yán)：

急性失血 須超過600ml，急性失血量需要在術(shù)后記錄或手術(shù)記錄中體現(xiàn) 慢性失血 須Hb低于10g, <30% 神經(jīng)外科尤為突出

二、病區(qū)記錄本：

1、危重、疑難、死亡病例討論本沒有體現(xiàn)三級醫(yī)生制，危重?fù)尵扔涗洷緜渥⒅幸袇⑴c人員名單及主持人的簽名；

2、普外科：交班本簽名不及時，有遺漏——正班、副班及接班人都需要簽；

三、急診科：

1、沒有復(fù)合傷搶救程序；

2、內(nèi)外科要分開，急診科配置條件差；

3、手術(shù)包高壓后會變壞，考慮使用一次性手術(shù)包；

四、影像科（含CT、MRI、放射、B超）：

1、缺危重病人搶救制度；

2、無危重病人搶救預(yù)案（如藥物過敏、重癥術(shù)后復(fù)查）；

3、無備吸氧、吸痰設(shè)備；

五、ICU：

床頭插座要有12個，2個氧氣管道，單間隔墻要透明，便于中心ICU監(jiān)護(hù)

六、檢驗科：

1、危急值表格要增加接收人簽名欄，所填時間均須具體到分鐘；

2、輸血科學(xué)習(xí)外院制度后要結(jié)合本院實際：文件內(nèi)容照搬石獅醫(yī)院，連小組成員名單都還是石獅醫(yī)院的；

3、加強(qiáng)檔案管理制度，各種預(yù)案要有可操作性，附有重要人員的聯(lián)系電話；

4、定期進(jìn)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測，并與藥房配合完成院內(nèi)耐藥監(jiān)測報告，指導(dǎo)臨床抗菌藥物使用；

5、涉恐演練記錄須補(bǔ)齊；

七、藥房：

1、藥事委員會沒有相應(yīng)記錄及檔案；

2、處方的規(guī)格和紙張不符合要求：普通處方存單應(yīng)為白色，兒童處方應(yīng)為綠色，建議使用不同打印機(jī)打印處方單；

3、按季度作耐藥監(jiān)測報告，藥物使用不當(dāng)，干預(yù)制度不全，預(yù)警機(jī)制須完善；

八、行政：

重大醫(yī)療事故檔案不完整：報告制度，反饋處理（包括責(zé)任醫(yī)師的處理結(jié)果）需要記錄存檔。