第一篇：醫(yī)院臨床路徑獎懲辦法

臨床路徑實施及考核辦法

各科室：為貫徹落實衛(wèi)生部臨床路徑試點工作的實施,結(jié)合我院的實際情況，制定以下臨床路徑實施考核制度。

一、臨床路徑實施要求及檢查流程：

1、各臨床科室確定的臨床路徑病種，原則上凡符合進入的臨床路徑的病例必須進入。變異、退出路徑病歷在病程記錄中要有科室臨床路徑實施小組討論分析。

2、各臨床科室每月10號前，由個案管理員上報臨床路徑管理工作情況月報表。醫(yī)務(wù)處根據(jù)報表抽調(diào)臨床路徑病歷進行檢查。10號前未向醫(yī)務(wù)處報表的，視為臨床路徑工作未開展。

3、醫(yī)務(wù)處根據(jù)衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定，檢查臨床路徑表單執(zhí)行情況是否與病程記錄（凡進入臨床路徑病歷的病程要有記錄及分析說明）內(nèi)容相一致，確定臨床路徑實施的正確性和真實性。

二、考核辦法：

1、對臨床路徑執(zhí)行完整病歷，由科室上報并經(jīng)醫(yī)務(wù)處審查合格后的病歷，第1-10例給予500元/每份獎勵，第11-30例給予250元/每份獎勵，第31例以后給予50元/每份獎勵。

2、符合進入臨床路徑標準，但未進入臨床路徑的病歷，由我院臨床路徑指導(dǎo)評價小組討論確定后，給予科室每份200元罰款。同時要求科室路徑病種入徑率≥50%，入徑完成率≥70%，不達到標準的科室扣除科室獎金1000元。

3、對進入臨床路徑病歷，因經(jīng)治醫(yī)生或相關(guān)科室原因?qū)е峦顺龅幕蛱顚懗鋈霃接涗洸灰?guī)范的，每份給予100元罰款。

4、經(jīng)核實，臨床路徑表單執(zhí)行與病程記錄中執(zhí)行內(nèi)容不一致，內(nèi)容混亂的病歷，視為虛假病歷，按照丙級病歷處罰。（罰款1000元）

5、科室每季度召開臨床路徑實施小組專題討論會及培訓(xùn)會，對實施過程中的變異情況進行相關(guān)討論，分析導(dǎo)致變異的原因、解決修正變異的方法；對討論、培訓(xùn)內(nèi)容做好會議記錄，缺少相關(guān)記錄扣科室獎金200，個案管理員獎金100元。

6、科室次月10日上報上月臨床路徑管理總結(jié)，總結(jié)內(nèi)容包括統(tǒng)計上月各病種完成臨床路徑病例數(shù)，正確計算病種入路徑率、變異率。以及對實施過程中的變異情況進行討論、分析，提出處理措施。同時進行效果評價，包括平均住院日、平均住院費用、合理用藥情況等重點指標與上月的對比分析，不按時上報扣除科室當月臨床路徑獎金。

附：截止2013年2月28日各科室已規(guī)范完成臨床路徑病例(執(zhí)行中、變異、退出的病歷除外)，每份給予500元獎勵。2013年3月以后按照此考核辦法執(zhí)行

院臨床路徑管理委員會

二〇一三年三月十七日

第二篇：臨床路徑獎懲辦法

漢中市中心醫(yī)院

關(guān)于修訂《臨床路徑獎懲辦法》的

通 知

各科室：

為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，順利推進臨床路徑工作開展，醫(yī)院決定對2011年我院下發(fā)的《臨床路徑獎懲辦法》進行修訂，根據(jù)臨床路徑開展情況實施臨床路徑獎懲。

一、臨床路徑實施要求：

1、入徑原則：各臨床科室確定的臨床路徑病種，原則上診斷明確、第一診斷為臨床路徑病種的、無嚴重合并癥或并發(fā)癥（診療方案不需要改變），均應(yīng)進入相應(yīng)路徑；未入徑病例須在“不入徑原因?qū)υ捒颉敝性敿毺顚憽?/p>

第一診斷為臨床路徑病種的，適合入徑病例，應(yīng)該填寫《臨床路徑知情同意書》。

2、變異/退出原則：臨床路徑執(zhí)行過程中如遇到超出路徑表單中的診療項目，則為變異。根據(jù)變異后是否需要改變原診療方案，結(jié)果表現(xiàn)為變異完成和變異退出兩種情況。

3、表單修訂原則：因《臨床診療指南》、《臨床操作常規(guī)》等規(guī)范改變，或科室根據(jù)變異或退出原因統(tǒng)計、分析，且有數(shù)據(jù)支持，需要修訂表單的，由個案管理員提交申請，科主任簽字后報醫(yī)院臨床路徑管理委員會，批準并授予權(quán)限后可修改，修改后經(jīng)護理部、藥劑科、醫(yī)學(xué)影像診斷科、醫(yī)學(xué)檢驗科、超聲診斷科等部門審核后方可使用。

4、必備資料：各科室個案管理員協(xié)助主任管理好科室臨床路徑工作，將需要科室完善資料如下：

（1）《醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本》中記錄科室臨床路徑實施小組成員和相應(yīng)職責。

（2）熟悉“臨床路徑統(tǒng)計”系統(tǒng)，對科室每月臨床路徑報表進行打印，統(tǒng)一收集，建立《臨床路徑報表》文件夾；掌握路徑在開展前的病種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，每年與開展前數(shù)據(jù)對比1次，記錄于《醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本》中。

根據(jù)路徑的入徑率、完成率、變異率、退出率、平均住院日、診療效果、費用情況、抗菌藥物應(yīng)用情況等指標與往年同期或上月、上季度對比分析，至少每月對比1次，記錄于《醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本》中。

（3）根據(jù)“臨床路徑統(tǒng)計”系統(tǒng)，每月對“未入徑、變異、退出”的原因進行統(tǒng)計，對醫(yī)院“臨床路徑獎懲通報” 中，科室存在問題與科室臨床路徑管理小組成員討論、分析，并制定下一步降低變異率和退出率，提高臨床路徑入組率的具體措施，每月一次，記錄于《醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本》中。

二、獎懲辦法：體現(xiàn)臨床路徑單項獎懲和醫(yī)院績效考核雙重獎懲措施。

（一）臨床路徑單項獎懲

1、對臨床路徑執(zhí)行完整或執(zhí)行中有變異但未退出的病例，經(jīng)臨床路徑管理委員會審查合格后，每份給予50元獎勵；變異原因填寫不正確，導(dǎo)致醫(yī)院或科室無法正確統(tǒng)計的，全院通報，處罰100元。

2、符合進入臨床路徑標準，未進入臨床路徑的病例、未填寫不入徑原因或填寫不正確的病例，由我院臨床路徑指導(dǎo)評價小組審核認定后，每份給予100元罰款；

對進入臨床路徑病例，因經(jīng)治醫(yī)生或相關(guān)科室的個人原因?qū)е峦顺龅?，每份給予100元罰款。

3、因患者意愿不入徑的，無《臨床路徑知情同意書》的，處罰100元；雖入徑，但無知情同意書的，不予獎勵。

4、對于為了避免臨床路徑管理，擅自繞開表單項目，故意添加過多變異項目，依從性差的醫(yī)生，每份病例處罰300元，醫(yī)院也將科室路徑的診療項目定義為必須執(zhí)行項目，取消醫(yī)生的選擇靈活性，并重點監(jiān)控。

5、經(jīng)核實，臨床路徑執(zhí)行與病程記錄內(nèi)容不一致，內(nèi)容混亂的病歷，按照丙級病歷處罰。

6、各科室個案管理員未履行職責，未對路徑數(shù)據(jù)在《醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本》中分析討論的，每月處罰個案管理員300元。

7、無故未參加醫(yī)院組織的臨床路徑聯(lián)誼會及每季度臨床路徑分析會，點名不到者每次處罰50元。

（二）科室績效考核

根據(jù)《臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核細則》中臨床路徑條款，查科室路徑記錄、分析、討論落實情況，以及入組率、完成率、變異率是否達到衛(wèi)生部標準，給予打分，體現(xiàn)績效考核。

（三）臨床路徑單項獎勵領(lǐng)取及發(fā)放辦法 各科室個案管理員根據(jù)醫(yī)院每月《臨床路徑獎懲通報》，領(lǐng)取臨床路徑獎勵資金時，攜帶本科室《醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本》，接受臨床路徑管理委員會辦公室檢查。若《醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本》中記錄內(nèi)容不合格將在次月獎懲中體現(xiàn)。

科室在臨床路徑獎勵資金上可進行二次分配，主管醫(yī)生獎勵40元/份，個案管理員科室給予一定補助?？剖也坏蒙米钥哿襞R床路徑獎勵資金。

本制度自2015年6月3日起實施。我院2011年10月6日下發(fā)的《漢中市中心醫(yī)院臨床路徑獎懲辦法》同時廢止。

質(zhì)

控

辦

2015年6月3日

第三篇：醫(yī)院獎懲辦法

醫(yī)院獎懲辦法

第一章 總 則

第一條 為獎勵先進，懲罰有章不循，體現(xiàn)獎罰分明，根據(jù)醫(yī)院出臺的相關(guān)規(guī)章制度和績效考核標準制定本辦法。

第二條 本辦法適用于醫(yī)院全體職工，包括醫(yī)院在編職工、合同制職工、派遣職工、返聘職工。

第三條 獎懲的原則：遵循以事實為依據(jù)，獎勵和懲罰相結(jié)合，獎懲與思想教育相 結(jié)合。

第四條 本辦法由各職能部門按照各自的職責范圍實施。重大事宜由院長辦公會討論決定，并每月檢查匯總一次，保證獎懲辦法真正落到實處。

第五條 經(jīng)濟處罰中的扣款方式為扣罰違規(guī)責任人的績效工資。

第二章 獎 勵

第一節(jié) 科技進步獎

第六條 為貫徹尊重知識、尊重人才的方針，鼓勵自主創(chuàng)新，鼓勵攀登科學(xué)技術(shù)高峰，促進科學(xué)研究、提高醫(yī)療技術(shù)水平和學(xué)術(shù)水平，形成學(xué)科優(yōu)勢和創(chuàng)建醫(yī)院品牌，設(shè)立科學(xué)技術(shù)進步獎,以表彰獎勵在推動醫(yī)院科技進步中涌現(xiàn)出來的優(yōu)秀科室（含班組）和優(yōu)秀員工。

第七條 科技進步獎分為一等獎、二等獎、三等獎、鼓勵獎共四個等級。本院科技進步獎不設(shè)突出貢獻類、自然科學(xué)類、技術(shù)發(fā)明類和國際合作類獎項。如達到上述類別獎項的條件，醫(yī)院將積極推薦到市級以上科學(xué)技術(shù)委員會評審。

第八條 醫(yī)院成立科學(xué)技術(shù)獎勵委員會（以下簡稱獎勵委員會，該委員會除評審科技進步獎外，同時負責論文通訊獎、學(xué)歷學(xué)位獎、重點學(xué)科獎、學(xué)術(shù)成就獎、榮譽獎的評審工作）。下設(shè)科學(xué)技術(shù)獎勵辦公室（以下簡稱獎勵辦公室）和科學(xué)技術(shù)管理委員會（以下簡稱科管委員會）。獎勵辦公室設(shè)在本院的科研教學(xué)部，負責科學(xué)技術(shù)材料的收集、審查、認定、推薦、報批和組織科管委員會專家評審等日常工作。

第九條 醫(yī)院科技進步獎評判標準：醫(yī)院科技進步獎授獎等級根據(jù)申報科室、班組 和員工個人所完成的項目進行綜合評定。

（一）一等獎：在技術(shù)上有重大創(chuàng)新，技術(shù)難度很大，總體技術(shù)水平達到國內(nèi)先進、省內(nèi)領(lǐng)先。其科技成果轉(zhuǎn)化程度很高，取得了重大的社會、經(jīng)濟效益，對醫(yī)院的技術(shù)進步和提升醫(yī)院整體素質(zhì)有重大的作用。

（二）二等獎：在技術(shù)上有較大創(chuàng)新，技術(shù)難度較大，總體技術(shù)水平達到省內(nèi)先進、市內(nèi)領(lǐng)先，其科技成果轉(zhuǎn)化程度較高，取得了較大的社會、經(jīng)濟效益，對醫(yī)院的技術(shù)進步和提升醫(yī)院整體素質(zhì)有較大的作用。

（三）三等獎：在技術(shù)上有一定創(chuàng)新，有一定的技術(shù)難度，總體技術(shù)水平達到市內(nèi)先進、院內(nèi)領(lǐng)先，其技術(shù)成果轉(zhuǎn)化程度一般，取得了一定的社會、經(jīng)濟效益，對醫(yī)院的技術(shù)進步和提升醫(yī)院整體素質(zhì)有一定的作用。

（四）鼓勵獎：積極創(chuàng)造條件開展新的醫(yī)療技術(shù)項目，并產(chǎn)生了一定的社會效益和經(jīng)濟效益且未達到三等獎以上獎勵標準的項目。

第十條 評審程序：符合本辦法規(guī)定的科室、班組和員工，應(yīng)當在規(guī)定的時間內(nèi)向獎勵辦公室提交相關(guān)材料。獎勵辦公室負責對推薦的材料進行形式審查。對不符合規(guī)定的推薦材料，可以要求申報科室和申報人在規(guī)定的時間內(nèi)補正，逾期不能補正或者經(jīng)補正仍不符合規(guī)定的，不提交科管委員會評審并退回推薦材料。

（一）申報原則

1.單個科室（班組）獨立完成的項目，由該科室組織申報。

2.兩個以上科室合作完成的項目，由主要完成科室組織申報或者協(xié)商共同申報。3.員工個人獨立完成的項目由個人直接申報。

（二）材料要求

1.經(jīng)批準的《醫(yī)院科研項目立項申請書》。2.《醫(yī)院科學(xué)技術(shù)進步獎申報書》。3.《醫(yī)院科研成果評審鑒定書》。4.科研成果主體報告、論文。

（三）對形式審查合格的推薦材料，由獎勵辦公室組織提交科管委員會進行評審。獎勵辦公室應(yīng)當按時將評審結(jié)果以書面形式報告獎勵委員會。

（四）科管委員會的評審會議應(yīng)當有2/3及以上多數(shù)委員參加方為有效。

（五）申報科室項目主要完成人應(yīng)到會作項目陳述。

（六）提問與答辯。

（七）項目陳述人、項目主要負責人回答。

（八）討論與表決。

表決采取無記名投票方式，應(yīng)當有參加投票委員的2/3及以上多數(shù)通過方為有效。

（九）獎勵辦公室應(yīng)派專人負責計票與統(tǒng)計。計票時，未達到高一等級的高等票可頂替低等票并計入低一等級的票數(shù)。

（十）獎勵委員會對上報的科管委員會評審結(jié)果進行審定，作出獲獎項目、科室、個人和獎勵等級的決定。

第十一條 獎勵方式。對獎勵委員會作出獲獎科室、獲獎項目、獲獎等級的決定，在院內(nèi)公示一周無異議后，報請院長簽署文件并獎勵。

第十二條 醫(yī)院科技進步獎獎勵名額一等獎一名、二等獎二名、三等獎四名、鼓勵獎四名。獎勵金額分別為：一等獎2萬元，二等獎1.5萬元，三等獎1萬元，鼓勵獎3000元。

第十三條 以上獎勵為醫(yī)院內(nèi)部評審的科技進步獎，凡獲得國家級科技進步獎一等獎?wù)咭淮涡元剟?0萬元，獎次每低一個等級獎勵金額減少30%（下同）；凡獲得省級科技進步獎一等獎?wù)咭淮涡元剟?萬元；凡獲得市級科技進步獎一等獎?wù)咭淮涡元剟?萬元。

第二節(jié) 論文通訊獎

第十四條 醫(yī)院論文通訊獎授予在本職工作中積極投身醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，不斷提高科研素質(zhì)及科研水平，積極撰寫論文并發(fā)表于國內(nèi)各級公開學(xué)術(shù)刊物的第一作者。

第十五條 評判標準：醫(yī)院論文通訊獎授獎等級根據(jù)論文發(fā)表刊物的級別和論文內(nèi)容進行綜合評定。

一等甲級獎：論文發(fā)表于衛(wèi)生部或其它一級學(xué)會的國家級公開學(xué)術(shù)刊物并具有ISSN和CN刊號及郵發(fā)代號的論著綜述類文章。

一等乙級獎：論文發(fā)表于衛(wèi)生部或其它一級學(xué)會的國家級公開學(xué)術(shù)刊物并具有ISSN和CN刊號及郵發(fā)代號的綜合研究類文章。

一等丙級獎：論文發(fā)表于衛(wèi)生部或其它一級學(xué)會的國家級公開學(xué)術(shù)刊物并具有ISSN和CN刊號及郵發(fā)代號的病例報道類文章。

二等甲級獎：論文發(fā)表于省級公開學(xué)術(shù)刊物并具有ISSN和CN刊號及郵發(fā)代號的論著綜述類文章。

二等乙級獎：論文發(fā)表于省級公開學(xué)術(shù)刊物并具有ISSN和CN刊號及郵發(fā)代號的綜合研究類文章。

二等丙級獎：論文發(fā)表于省級公開學(xué)術(shù)刊物并具有ISSN和CN刊號及郵發(fā)代號的病例報道類文章。

三等甲級獎：論文發(fā)表于省級公開學(xué)術(shù)刊物并具有ISSN和CN刊號但無郵發(fā)代號的 所有學(xué)術(shù)類型的文章。

三等乙級獎：論文發(fā)表于地市級的公開學(xué)術(shù)刊物或者被各類學(xué)術(shù)會議錄用、匯編的文章。

三等丙級獎：刊登于地市級及以上所有日報、周報的科普宣傳、通訊報道類文章。第十六條 評審程序：符合本辦法規(guī)定的科室或個人，應(yīng)當在規(guī)定的時間內(nèi)向獎勵辦公室提交相關(guān)材料。獎勵辦公室負責對申報的材料進行形式審查。對不符合規(guī)定的申報材料，可以要求申報科室和申報人在規(guī)定的時間內(nèi)補正，逾期不能補正或者經(jīng)補正仍不符合規(guī)定的，不提交科管委員會評審并退回材料。

（一）申報要求

1.單人獨立完成的論文，由個人申報。

2.多人合作完成的論文，由第一作者組織申報或者協(xié)商共同申報。3.醫(yī)院論文通訊獎授予第一作者。

（二）材料要求

1.經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準開具的投遞證明復(fù)印件。

2.論文內(nèi)容必須真實可信，堅決杜絕剽竊或抄襲行為。3.所報送的論文必須具有雜志封面、目錄及文章內(nèi)容。

（三）對形式審查合格的論文或文章，由獎勵辦公室組織并提交科管委員會進行評審認定。獎勵辦公室應(yīng)當按時將評審結(jié)果以書面形式報告獎勵委員會。

（四）獎勵委員會對上報的科管委員會評審結(jié)果進行審定，作出獲獎?wù)撐?、獲獎個人和獎勵等級的決定。

第十七條 獎勵方式：對獎勵委員會作出獲獎?wù)撐摹@獎個人、獲獎等級的決定，在院內(nèi)公示一周無異議后，報請院長簽署文件并獎勵。

第十八條 醫(yī)院論文通訊獎。獎勵金額分別為：一等甲級獎2000元，一等乙級獎1500元，一等丙級獎1000元。二等甲級獎900元，二等乙級獎800元，二等丙級獎600元。三等甲級獎500元，三等乙級獎300元，三等丙級獎100元。

第三節(jié) 學(xué)歷學(xué)位獎

第十九條 學(xué)歷學(xué)位獎授予在本職工作中積極投身醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，充分利用業(yè)余時間堅持自學(xué)成才，提高整體素質(zhì)，獲得了高一層次學(xué)歷、學(xué)位文憑或證書的職工。

第二十條 評判標準：學(xué)歷學(xué)位授獎等級根據(jù)在職自學(xué)所獲得的學(xué)歷、學(xué)位層次進行綜合認定。

（一）提交國家教育部驗證的畢業(yè)文憑或?qū)W位證書原件及復(fù)印件。

（二）所持畢業(yè)文憑、學(xué)位證書應(yīng)與在“中國高等學(xué)生訊息網(wǎng)”備案中的查驗相同。一等獎:同時獲得博士畢業(yè)證書和學(xué)位證書。

二等甲級獎:取得中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱并獲得碩士學(xué)位證書；獲得博士生畢業(yè)證書或?qū)W位證書。

二等乙級獎:中級以下專業(yè)技術(shù)職稱獲得碩士學(xué)位證書；獲得博士生畢業(yè)證書或?qū)W位證書。

三等獎:獲得學(xué)士學(xué)位證書或獲得碩士生畢業(yè)證書。四等獎:獲得本科畢業(yè)文憑。五等獎:獲得大專畢業(yè)文憑。

第二十一條 評審程序：符合本辦法規(guī)定的個人，應(yīng)當在規(guī)定的時間內(nèi)向獎勵辦公室提交相關(guān)材料。獎勵辦公室負責對申報的材料進行形式審查。對不符合規(guī)定的申報材料，可以要求申報科室和申報人在規(guī)定的時間內(nèi)補正，逾期不能補正或者經(jīng)補正仍不符合規(guī)定的，退回相關(guān)材料。

（一）申報要求

1.申報獎勵必須與本人專業(yè)、崗位相一致并高于原有的學(xué)歷、學(xué)位。

2.學(xué)歷、學(xué)位教育形式為自學(xué)考試、函授、電大、網(wǎng)絡(luò)業(yè)余教育、在職學(xué)習。3.學(xué)歷、學(xué)位層次達到大專、本科、學(xué)士、碩士、博士。4.愿意與醫(yī)院簽訂五年及以上的聘用合同。5.學(xué)歷學(xué)位獎授予獲得學(xué)歷學(xué)位的本人。

（二）材料要求

1.申領(lǐng)獎學(xué)金時須提交本人申請書。2.本人被錄取的入學(xué)通知書原件及復(fù)印件。

3.相應(yīng)的學(xué)歷、學(xué)位文憑或證書必須是經(jīng)國家教育主管部門批準，具有舉辦學(xué)歷、學(xué)位教育資格的教育機構(gòu)的文憑或證書。

第二十二條 獎勵委員會對上報的評審或認定結(jié)果進行審定，作出獲獎學(xué)歷、獲獎學(xué)位、獲獎個人和獲獎等級的決定。

第二十三條 獎勵方式：對獎勵委員會作出的獲獎學(xué)歷、獲獎學(xué)位、獲獎個人和獲獎等級的決定，在院內(nèi)公示一周無異議后，報請院長簽署文件并獎勵。

第二十四條 醫(yī)院學(xué)歷學(xué)位獎。獎勵金額分別為：一等獎5萬元，二等甲級獎3萬元，二等乙級獎2萬元,三等獎2000元，四等獎1000元，五等獎500元。

第四節(jié) 重點學(xué)科獎 第二十五條 經(jīng)有關(guān)部門評審認定為國家、省、市重點學(xué)科的，給予一次性獎勵： 國家重點學(xué)科（實驗室）：獎勵50萬元； 省級重點學(xué)科（實驗室）：獎勵30萬元； 市級重點學(xué)科（實驗室）：獎勵20萬元； 院級重點學(xué)科（實驗室）：獎勵5萬元。

第五節(jié) 學(xué)術(shù)成就獎

第二十六條 以在各級專業(yè)學(xué)術(shù)委員會任職情況為依據(jù)，經(jīng)個人申報，科研教學(xué)部核準，按如下標準給予一次性獎勵：

國家一級專業(yè)學(xué)術(shù)委員會（如中華外科學(xué)會等）主任委員獎勵20萬元； 國家二級專業(yè)學(xué)術(shù)委員會（如中華內(nèi)分泌學(xué)會等）主任委員獎勵10萬元； 國家三級專業(yè)學(xué)術(shù)委員會（如中華糖尿病學(xué)會等）主任委員獎勵5萬元； 省一級專業(yè)學(xué)術(shù)委員會（如省內(nèi)科學(xué)會等）主任委員獎勵12萬元； 省二級專業(yè)學(xué)術(shù)委員會（如省內(nèi)分泌學(xué)會等）主任委員獎勵8萬元； 省三級專業(yè)學(xué)術(shù)委員會（如省糖尿病學(xué)會等）主任委員獎勵3萬元； 市一級專業(yè)學(xué)術(shù)委員會（如市內(nèi)科學(xué)會等）主任委員獎勵3萬元； 市二級專業(yè)學(xué)術(shù)委員會（如市內(nèi)分泌學(xué)會等）主任委員獎勵2萬元； 市三級專業(yè)學(xué)術(shù)委員會（如市糖尿病學(xué)會等）主任委員獎勵1萬元；

如為副主任委員，按如上標準的60%獎勵；如為常委，按如上標準的40%獎勵；如為委員，按如上標準的20%獎勵。

第二十七條 以在各級專業(yè)學(xué)術(shù)期刊任職情況為依據(jù)，經(jīng)個人申報，科研教學(xué)部核準，按如下標準給予一次性獎勵：

中華醫(yī)學(xué)會系列雜志主編獎勵8萬元； 中國系列、中國實用系列主編獎勵6萬元；

省醫(yī)學(xué)會、省衛(wèi)生廳主辦的專業(yè)學(xué)術(shù)期刊主編獎勵3萬元；

如為副主編，按如上標準的60%獎勵；如為常委，按如上標準的40%獎勵；如為委員，按如上標準的20%獎勵。

第六節(jié) 榮譽獎 第二十八條 國家、省、市級榮譽獎

榮獲國家級榮譽：如全國勞動模范、“五一”勞動獎?wù)芦@得者、國家級先進工作者等獎勵2萬元；

榮獲省級榮譽：如省勞動模范、“五一”勞動獎?wù)芦@得者、省級先進工作者等獎勵1.5萬元；

榮獲市級榮譽：如市勞動模范、“五一”勞動獎?wù)芦@得者、市級先進工作者等獎勵1萬元；

第二十九條 醫(yī)院優(yōu)秀醫(yī)生、優(yōu)秀護士、優(yōu)秀管理干部、優(yōu)秀教師獎

凡獲得醫(yī)院評定的優(yōu)秀醫(yī)生、優(yōu)秀護士、優(yōu)秀管理干部、優(yōu)秀教師榮譽稱號者，一次性獎勵1000元。

第三十條 優(yōu)秀科室獎

凡獲得優(yōu)秀科室榮譽稱號者，按科室人數(shù)獎勵，人均獎勵200元。第三十一條 優(yōu)秀教研室獎

凡獲得優(yōu)秀教研室榮譽稱號者，按科室具備帶教資格人數(shù)獎勵，人均獎勵200元。第三十二條 各項評比競賽活動優(yōu)勝獎

獲得省、部級單項專業(yè)技術(shù)競賽或兩個文明范疇內(nèi)各項評比活動取得前三名者，分別獎勵3000元、2000元和1000元；市級分別獎勵2000元、1000元和500元；院級分別獎勵1000元、500元和300元。

第三十三條 醫(yī)院科技進步獎、論文通訊獎、學(xué)歷學(xué)位獎、重點學(xué)科獎、學(xué)術(shù)成就獎及榮譽獎每年評審一次。

第三章 懲 罰

第一節(jié) 職業(yè)道德

第三十四條 醫(yī)院工作人員由于服務(wù)工作存在缺陷被服務(wù)對象投訴，并經(jīng)醫(yī)院相關(guān)職能科室調(diào)查后認定屬實的，視為有效投訴，對有效投訴，應(yīng)視其情節(jié)輕重扣責任人100～300元。

第三十五條 嚴禁私自收費。醫(yī)院工作人員擅自直接向服務(wù)對象收費的，處以收費金額5倍的罰款。如屬在編人員，待崗6個月停職檢查(待崗期間停發(fā)績效工資)；如屬聘用人員予以解聘。

第三十六條 無故脫崗一次，扣責任人50元；造成不良影響的，扣責任人200元，造成嚴重后果的按根據(jù)情節(jié)扣責任人500元，扣科主任200元。第三十七條 建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，集體觀念不強，以個人利益為重，與同事鬧不團結(jié)，挑撥離間，不能密切配合共同完成工作任務(wù)的；貶低同事抬高自己，并產(chǎn)生負面效應(yīng)的，給予責任人通報、批評，造成不良后果或投訴或醫(yī)療糾紛的，給予50—300元扣款。

第三十八條 醫(yī)務(wù)人員在診治活動中，當著病人或家屬指責其他醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、護理方案，引起病人誤會、不滿，造成不良影響者，不論出自何種原因，均處以責任人100元罰款，并取消當年評先資格?？浦魅?、護士長對下級反映的情況不重視、不及時協(xié)調(diào)解決而引起醫(yī)護人員之間矛盾激化的，分別處以科主任、護士長及科室100元、500元罰款外，并取消科室當年評先資格。

第三十九條 違反服務(wù)規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣責任人50元；因服務(wù)態(tài)度差、有“生、冷、硬、頂、推”等行為表現(xiàn)的，扣責任人50～200元；因“吃、拿、卡、要”的或未盡服務(wù)責任(指本職工作的服務(wù)責任)而引起服務(wù)對象投訴，經(jīng)查實，扣責任人100—500元。

第四十條 利用工作之便，向服務(wù)對象兜售衛(wèi)生材料、藥品、器械、保健食品、美容化妝品等謀取私利的，扣責任人200--1500元；情節(jié)嚴重者調(diào)離工作崗位。如屬科室行為，沒收所得，扣發(fā)科主任、護士長三個月的績效工資，并給予科室直接責任人行政警告處分。對私賣公家物品、藥品或自制自售者，責任人除退回贓款或非法所得，并罰款l000元外，扣發(fā)三個月績效工資，并通報批評。情節(jié)嚴重者，另行加重處理。

第四十一條 違反醫(yī)療規(guī)范，私自轉(zhuǎn)診服務(wù)對象或以介紹服務(wù)對象就診為由，收取“好處費”、“介紹費”的，扣責任人500--1000元，并給予相關(guān)行政處分(舉報人獎500--1000元)，聘用人員解除聘用合同，正式員工專業(yè)職稱低聘一年。

第四十二條 徇私舞弊，給他人出具假醫(yī)療文書、假醫(yī)療證明或假檢查報告的，扣責任人100元；觸犯有關(guān)法律、法規(guī)的，移交司法機關(guān)處理。

第四十三條 利用工作之便，假借服務(wù)對象名義為自己或他人開藥、做檢查的，費用由責任人承擔，并扣責任人500元。

第四十四條 索要、暗示、收受服務(wù)對象“紅包”及貴重物品的，一經(jīng)查實，責令如數(shù)退還；并按“紅包”額及貴重物品價格處以5倍罰款，報市衛(wèi)生局責令暫停6個月以上l年以下執(zhí)業(yè)活動，按照衛(wèi)生技術(shù)人員高、中級專業(yè)技術(shù)資格條件的規(guī)定，延緩其申報技術(shù)職稱資格年限；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。

第四十五條 在物資、藥品采購等業(yè)務(wù)往來活動中，利用工作之便，收受或索要“回扣”的，扣責任人1000 元，不得以職業(yè)謀取私利，如個人收取藥品、器械等“促銷費”、“回扣”，經(jīng)查實，責任人除如數(shù)上交外，另處以查實額度5～10倍的罰款，并作待崗處理；觸犯有關(guān)法律、法規(guī)的，移交司法部門處理。

第四十六條 對病人的意見，不能耐心解釋，且表示不怕投訴，態(tài)度惡劣，導(dǎo)致事 態(tài)擴大，引發(fā)患者向上級投訴者，除處以責任人200元罰款外，同時取消個人當年的評先資格。

第四十七條 在醫(yī)療過程中和病人發(fā)生肢體沖突，引發(fā)不良后果，扣發(fā)l-3個月績效工資，全院通報批評。若情節(jié)嚴重，觸犯治安管理處罰或涉及刑事犯罪的，按相關(guān)法律規(guī)定處理。

第四十八條 私自為患者手術(shù)、未經(jīng)批準擅自外出會診或私自行醫(yī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣責任人一個季度的績效工資，造成嚴重后果的，由院長辦公會討論給予行政處分。

第四十九條 未經(jīng)相關(guān)部門批準同意，進行新聞采訪；未經(jīng)批準外出參加新藥、醫(yī)用材料推廣會和參加藥品義賣、義診等活動者，扣責任人200元。

第五十條 醫(yī)務(wù)人員給病人診治時，如需用自費或貴重藥物的，使用前其品種、價格必須事先征得病人的認可；如被投訴者，責任人應(yīng)以現(xiàn)金悉數(shù)向病人退其相應(yīng)藥費，且處以100元罰款。

第五十一條 思想道德低劣，行為不檢，有損醫(yī)務(wù)人員形象，造成嚴重不良影響者，處以責任人罰款300元外，并扣發(fā)三個月績效工資，個人延緩晉升一年。

第五十二條 病區(qū)不論何時都應(yīng)按規(guī)定辦理住院手續(xù)、給予及時治療；無故拒收、不及時處置病人的科室和個人，分別處以300元、100元罰款。

第二節(jié) 勞動紀律

第五十三條 上班無故遲到、早退5分鐘內(nèi)扣責任人20元，l0分鐘以上依此類推。脫崗或查崗時在15分鐘內(nèi)未能到位，發(fā)現(xiàn)一次扣責任人50元。

第五十四條 不遵守崗位紀律，閑聊、嬉鬧，夜間上班睡覺(上全夜的除外)等，發(fā)現(xiàn)一次扣責任人100 元；診療場所及服務(wù)窗口高聲談笑、看各類書刊，發(fā)現(xiàn)一次扣責任人50元。

第五十五條 上班時間使用醫(yī)院計算機玩電腦游戲，發(fā)現(xiàn)一起扣責任人100元。危害醫(yī)院計算機網(wǎng)絡(luò)安全，違反計算機軟件操作規(guī)程，擅自拆裝，導(dǎo)致醫(yī)院計算機系統(tǒng)故障，影響醫(yī)院正常工作的，扣責任人500元。

第五十六條 穿工作服(衣、褲、帽、鞋等)進入食堂，上街，發(fā)現(xiàn)一次扣責任人30元。

第五十七條 值班室、辦公室內(nèi)未經(jīng)批準使用煤氣灶、電爐、電飯煲、取暖器等灶具及大功率電器，發(fā)現(xiàn)一次除沒收器具外，扣責任人100元。造成火災(zāi)等嚴重后果，按國家有關(guān)法律、法規(guī)予以處理。

第五十八條 未經(jīng)科主任、護士長同意而私自調(diào)班、調(diào)休，發(fā)現(xiàn)一次雙方各扣50 元?？浦魅瓮獬?離開市區(qū))、休假、離開工作崗位(法定的工休日除外)，未向分管領(lǐng)導(dǎo)或院長請假者扣100元，病區(qū)護士長未向護理部或分管副院長請假的扣100元。

第五十九條 因病、因事需本人先請假后方可離崗(請假三天以上應(yīng)書面請假)，緊急事件可先口頭或委托他人報告，但事后需及時補辦手續(xù)，違者扣責任人l00元。

第六十條 凡公共場所的物品，未經(jīng)同意不得擅自拿到宿舍或科室移作他用，違者按物品價值的5倍罰款。

第六十一條 浪費水電者，如開無人燈、風扇，自來水龍頭未關(guān)等，使用空調(diào)時未及時關(guān)閉門窗，或開無人空調(diào)，發(fā)現(xiàn)一起(處)扣50元。

第六十二條 工作人員私自擔保病人出院，逃款金額由擔保人承擔，超過一個月，從擔保人的績效工資中扣除。

第六十三條 上班時間未按規(guī)定著裝、未佩工作牌發(fā)現(xiàn)一次扣責任人50元。第六十四條 醫(yī)院組織的各種會議，應(yīng)出席人員無故不參加又未請假者，每人(次)扣50元；科主任、護士長未及時傳達醫(yī)院會議精神的，每發(fā)現(xiàn)一次扣100元。

第三節(jié) 工作效率

第六十五條 上級或醫(yī)院下達的時效性或指令性工作任務(wù)完成不及時，每推遲一天扣100元，影響工作或受到上級部門批評，扣相關(guān)責任人1～3個月績效工資。

第六十六條 有關(guān)部門在日常工作中，出錯通知、起草文件失誤、調(diào)查失誤、報告失實、反饋不及時的，發(fā)現(xiàn)一次扣責任人100元；造成不良后果的，扣1～3個月績效工資。

第六十七條 對業(yè)務(wù)科室的請示報告，職能科室負責人酌情在3—6個工作日內(nèi)明確答復(fù)，逾期扣50元；需集體研究、會議討論的，應(yīng)適時開會決定后再答復(fù)，辦理不及時(特殊原因除外)而影響工作的，扣責任人100～500元。

第六十八條 各級干部對嚴重錯誤行為熟視無睹，或知而不報、報而不查、查而不究，扣有關(guān)人員100元；造成嚴重后果者，另行處分。

第六十九條 相關(guān)職能科室應(yīng)及時、準確上報各類原始數(shù)據(jù)，因工作責任心不強，造成數(shù)據(jù)失實的，每發(fā)現(xiàn)一起扣責任人一個月績效工資。

第七十條 后勤向臨床科室提供的服務(wù)設(shè)施和物品，因質(zhì)量問題不能使用，而未及時更換、修繕，處以責任人50元罰款。后勤維護人員應(yīng)在接到通知24小時內(nèi)將維修情況反饋給科室。維修延誤者，處以維修人員50元罰款。

第七十一條 行政后勤人員處理問題不及時、不得力、不作為而影響工作的，違者每次扣責任人50元；造成不良后果，另予處罰。

第四節(jié) 行政管理

第七十二條 行政人員在對外聯(lián)系工作中，影響醫(yī)院形象和聲譽，受到有關(guān)部門嚴肅批評或通報的，扣責任人100--500元。

第七十三條 上級或職能科室合理下達的工作任務(wù)，科室應(yīng)盡職盡責的按時完成。如因抵觸、推諉、延時造成工作被動及產(chǎn)生不良影響者，扣責任人100-300元?？浦魅?、護士長負連帶責任，予以100元扣款。

第七十四條 后勤工作人員未按規(guī)定下收、下送、下修，發(fā)現(xiàn)一次扣責任人50元。第七十五條 計劃內(nèi)物資、常用藥的供應(yīng)滿足率必須達到l00％。出現(xiàn)供應(yīng)不及時或不滿意現(xiàn)象(特殊情況除外)，每起扣責任人100元。

第七十六條 后勤管理應(yīng)加強易燃、易爆、鍋爐、電梯、建筑物及道路安全和消防安全監(jiān)測工作，應(yīng)定期排查及時發(fā)現(xiàn)不安全因素及事故隱患，提出整改意見，上報分管副院長或院長，如因粗疏、監(jiān)管不力而導(dǎo)致影響醫(yī)院正常工作，造成醫(yī)院重大損失(因不可抗力因素或自然災(zāi)害除外)的，應(yīng)扣部門安全責任人100元，部門主任200元，分管副院長300元；導(dǎo)致重大安全事故觸犯法律的，將依法處理。

第七十七條 數(shù)據(jù)統(tǒng)計部門應(yīng)負責全院醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財務(wù)信息數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，并保證醫(yī)療信息數(shù)據(jù)和財務(wù)信息數(shù)據(jù)的準確性和及時性。如因數(shù)據(jù)提供不及時及錯誤，造成不良后果的，扣相關(guān)責任人50--100元，科主任負連帶責任，處以50元罰款。

第五節(jié) 財務(wù)管理

第七十八條 物資必須做到帳帳相符、帳物相符，盤點正負差額不得超過1000元(調(diào)價因素除外)，否則按缺陷論處，盈虧超過1000元為事故，扣責任人l～3個月績效工資，情節(jié)嚴重者給予行政處分。

第七十九條 科室醫(yī)療儀器及設(shè)備遺失或不按儀器操作規(guī)程無故損壞，必須按價賠償，并扣責任人200元。擅自外借扣責任人1～3個月績效工資。

第八十條 各級財務(wù)人員違反國家財經(jīng)制度和醫(yī)院財務(wù)管理制度，一次扣200元,造成經(jīng)濟損失的根據(jù)損失情況由院長辦公會研究處理。

第八十一條 收費人員記錯帳、劃錯價，扣責任人50元，如被服務(wù)對象投訴經(jīng)查實，扣責任人100元。

第八十二條 各部門嚴禁亂收費、防止漏收費現(xiàn)象，多收費、漏收費的扣責任人或科室漏費全額的3～l0 倍，并視情節(jié)輕重追究相關(guān)負責人的責任。

第六節(jié) 醫(yī)療賠償

第八十三條 凡經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定發(fā)生一級醫(yī)療事故按下列辦法處罰:(一)承擔主要責任者:視情節(jié)輕重給予行政處分；專業(yè)技術(shù)職務(wù)降級使用3年，并推遲職稱晉升或聘任4年；取消評優(yōu)評先資格2年；扣發(fā)責任人全年績效工資；扣發(fā)上級醫(yī)生（護士）、科主任（護士長）3個月績效工資，并取消當年評優(yōu)評先資格。

(二)承擔次要責任者:視情節(jié)輕重給予行政處分；專業(yè)技術(shù)職務(wù)降級使用2年，并推遲職稱晉升或聘任3年；取消評優(yōu)評先資格2年；扣發(fā)責任人全年績效工資；扣發(fā)上級醫(yī)生（護士）、科主任（護士長）2個月績效工資，并取消當年評優(yōu)評先資格。

(三)行政處分: 一級醫(yī)療事故中負有完全責任的給予記大過處分；負有主要責任的給予記過處分。

第八十四條 凡經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定發(fā)生二級醫(yī)療事故按下列辦法處罰:(一)承擔主要責任者:視情節(jié)輕重給予行政處分；專業(yè)技術(shù)職務(wù)降級使用2年，并推遲職稱晉升或聘任2年；取消評優(yōu)評先資格2年；扣發(fā)責任人全年績效工資；扣發(fā)上級醫(yī)生（護士）、科主任（護士長）2個月績效工資，并取消當年評優(yōu)評先資格。

(二)承擔次要責任者:視情節(jié)輕重給予行政處分；專業(yè)技術(shù)職務(wù)降級使用1年，并推遲職稱晉升或聘任2年；取消評優(yōu)評先資格1年；扣發(fā)責任人全年績效工資；扣發(fā)上級醫(yī)生（護士）、科主任（護士長）2個月績效工資，并取消當年評優(yōu)評先資格。

（三）行政處分：二級醫(yī)療事故中負有完全責任的給予記過處分；負有主要責任的給予警告處分。

第八十五條 凡經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定發(fā)生三級醫(yī)療事故按下列辦法處罰:(一)承擔主要責任者:視情節(jié)輕重給予全院通報批評；專業(yè)技術(shù)職務(wù)降級使用1年，并推遲職稱晉升或聘任1年；取消評優(yōu)評先資格1年；扣發(fā)責任人半年績效工資；扣發(fā)上級醫(yī)生（護士）、科主任（護士長）1個月績效工資，并取消當年評優(yōu)評先資格。

(二)承擔次要責任者:視情節(jié)輕重給予全院通報批評；推遲職稱晉升或聘任1年；取消評優(yōu)評先資格1年；扣發(fā)責任人半年績效工資，并取消當年評優(yōu)評先資格。

（三）行政處分：三級醫(yī)療事故中負有完全責任的給予警告處分；負有主要責任的給予院內(nèi)通報批評。

第八十六條 凡經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定發(fā)生四級醫(yī)療事故按下列辦法處罰:(一)承擔主要責任者:視情節(jié)輕重給予全院通報批評；扣發(fā)責任人半年績效工資，并取消當年評優(yōu)評先資格。

(二)承擔次要責任者:視情節(jié)輕重給予全院通報批評；扣發(fā)責任人3個月績效工資，并取消當年評優(yōu)評先資格。

（三）行政處分：四級醫(yī)療事故中負有完全責任的給予院內(nèi)通報批評；四級醫(yī)療事故中的主要責任和各級醫(yī)療事故中負有次要、輕微責任的給予批評教育。

第八十七條 因醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛造成的經(jīng)濟損失，按全部損失的30%承擔相應(yīng)的經(jīng)濟責任。損失等級、事故等級、責任程度及責任人承擔的責任比例的劃分。

（一）責任等級的劃分；

完全責任（承擔100％的責任）

主要責任（承擔75％的責任）

次要責任（承擔50％的責任）

輕微責任（承擔25％的責任）

（二）個人責任程度劃分：

直接責任人承擔60%--100%，無主要、次要、輕微責任人時全部由直接責任人承擔；

主要責任人承擔25%-40%；

次要責任承擔10%-15%；

輕微責任承擔5%。

第七節(jié) 醫(yī)療文書

第八十八條 對住院病歷書寫缺陷的處罰。

(一)病歷書寫與歸檔時限存在下列問題，則對其責任人或責任科室實施如下處罰： 1．病歷書寫及完成具有及時性，入院記錄必須24小時內(nèi)完成，首次病程記錄在8小時內(nèi)完成，手術(shù)記錄在手術(shù)后6小時內(nèi)完成，搶救記錄在搶救后6小時內(nèi)補記完成，出院或死亡記錄在出院或死亡后24小時內(nèi)完成，住院不滿24小時的留觀記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成。以上有一次未在規(guī)定時間內(nèi)完成扣責任人100元。

2．住院病歷在患者出院后72小時(3天)內(nèi)未歸檔，死亡病歷首頁未在72小時內(nèi)歸檔，每份給予其責任科室罰款200元；住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)未歸檔，每 份給予其責任科室罰款300元，從該科室的績效工資中扣除。病案首頁錄入人員必須在每月5日以前完成上月病歷首頁錄入工作，并避免輸入錯誤，未按時錄完，有一份每推遲一天扣責任人10元（特殊情況除外）。

（二）凡遺失住院病歷或急診留察病歷，給予責任人每份罰款100元，導(dǎo)致重大醫(yī)療糾紛，給予行政處分，同時除責令其科室和負責人重寫、整理及恢復(fù)該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，還應(yīng)由責任人和科室共同承擔，并通報全院。

（三）對故意撕毀或隱藏病歷，除給予其責任人每份罰款500元外，如因此而造成醫(yī)院經(jīng)濟損失，則由責任人承擔，并追究其法律責任并通報全院。

（四）病歷因保管不善遺失或損壞，每份扣當事科室1000元，并承擔病歷丟失后舉證不能的所有法律和經(jīng)濟責任。

（五）每份乙級病歷罰款200元，其中，責任人(病歷書寫者或／和經(jīng)治、經(jīng)管人員)150元，科主任50元。兩份乙級病歷罰款500元，一份丙級病歷罰款500元。涉及轉(zhuǎn)科病歷中由轉(zhuǎn)出科室出現(xiàn)的問題，轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出科室各承擔處罰的50%；病歷中由麻醉科或輔助科室出現(xiàn)的問題，處罰由相應(yīng)科室承擔。

第八十九條 門（急）診病歷書寫

門(急)診病歷必須按省衛(wèi)生廳下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》要求書寫，完善各項填寫內(nèi)容。若不按上述要求書寫，門(急)診病歷質(zhì)量存在下列問題，則對其責任人或科室實施如下處理。

(一)門診病歷質(zhì)量評分≤90分為不合格門(急)病歷，每份罰款責任醫(yī)生50元。(二)無門診病歷或病人就診后門診病歷無任何記載扣責任醫(yī)生100元。(三)出現(xiàn)下列情況之一，給予責任人或科室罰款50元處理：

1．缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷、處理、履行告知義務(wù)及主管醫(yī)生簽名任何一項。2．現(xiàn)病史重點不突出，不能反應(yīng)疾病的主要癥狀；漏填與疾病有關(guān)既往史等。3．體檢漏寫重要陽性體征或漏寫主要陰性體征。4．三次門診不能確診者，未請上級醫(yī)師診治。

5．應(yīng)有而無的會診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科或患者自行要求轉(zhuǎn)院記錄(按項處理)。

6．應(yīng)有而無的特殊檢查與治療、門診手術(shù)知情同意書。

(四)當班醫(yī)師不書寫急診留觀患者的搶救、觀察記錄者罰款50元。(五)急、門診登記日志記錄，漏登記一例扣責任醫(yī)生20元。第九十條 門診處方

（一）根據(jù)國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒布的《處方管理辦法》執(zhí)行，凡是一處書寫不符合規(guī)范標準即為不合格處方，對不合格處方和處罰辦法如下： 1．不合格處方中有嚴重錯誤的每張?zhí)幏娇?50元，藥房審核、核對、調(diào)劑人員扣30元。

2．不合格處方中有一般性錯誤的每張?zhí)幏娇?0元，藥房審核、核對、調(diào)劑人員另扣10元。

3．皮試需護士雙簽名而未簽名的不合格處方，責任人為護士及藥房，扣罰標準同第1條。

4．存在下列情況之一即為不合格方：（1）缺患者姓名的 ▲（2）缺患者年齡的（3）缺患者性別的（4）缺費別的（5）缺科別的

（6）缺診斷或診斷名稱有缺陷的 ▲（7）缺日期的（8）藥品名稱錯誤的（9）未使用藥品通用名的（10）藥品劑型錯誤的（11）藥品規(guī)格錯誤的（12）藥品用量錯誤的 ▲（13）藥品用法錯誤的 ▲（14）缺醫(yī)師簽字的 ▲

（15）缺審核、調(diào)配、核對簽字的（16）缺藥品金額的

（17）麻醉、第一類精神藥品缺患者身份證編碼或代辦人身份證編碼的（18）需皮試的藥品無皮試標示，皮試時間、結(jié)果無記錄簽名的 ▲（19）每張?zhí)幏匠^5種藥的 ▲（20）每張?zhí)幏绞褂枚嘤谝幻颊叩模?1）字跡辨認不清，錯字、別字的

（22）藥品用法未使用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫的（23）藥品用法中出“ 遵醫(yī)囑”“自用”“購藥”等含糊不清字句的（24）處方修改處未鑒名和未標注鑒名時間的（25）藥品名稱縮寫或使用代號的

（26）新生兒、嬰幼兒年齡未填寫日、月齡的

▲（27）中藥飲片未單獨開具處方的

（28）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品未另起一行的（29）中藥飲片未按“君、臣、左、使”序排列的

（30）中藥飲片需調(diào)劑、煎煮特殊要求，未在藥品右上角加括號編注的（31）對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，未在藥品稱之前寫明的（32）開具處方后的空白處未劃一斜線的（33）藥品劑量未使用法定單位的

（34）普通處方超過7日用量，未注明原因的（35）急診處方超過3日用量，未注明原因的

（36）麻醉藥品、第一類精神藥品、第二類精神藥品不按規(guī)定使用的 ▲（37）藥品的適應(yīng)癥有與臨床主要診斷不符合的 ▲（38）藥品間有配伍禁忌的 ▲

（39）藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名的（40）使用貴重藥品無指征或用法、用量不合理的 ▲（41）開具處方未按所規(guī)定顏色開具的 ▲（42）未遵循抗菌藥物分級使用原則的 ▲（43）除單列項目以外的某項未填或填寫缺陷的

注：標有▲符號的為有嚴重錯誤的不合格處方；貴重藥品的標準為：片劑5元/片以上者；針劑80元/支以上者；大處方的標準為：藥物種類、用法、用量與疾病診斷及不相符的處罰。

(二)對以下缺陷之一扣處方醫(yī)生50元：

1．非執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方；無處方權(quán)的醫(yī)師(士)及實習、進修醫(yī)師處方未經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字的。

2．對規(guī)定必須做皮試的藥物，首次使用未注明皮試，繼續(xù)使用未注明免試結(jié)果的。3． 未按診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方的。

(三)臨床科室處方管理質(zhì)量缺陷處罰，以下缺陷之一扣科室100元： 1．處方醫(yī)師簽名及簽章未在藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部留樣備案的(醫(yī)務(wù)部負責)。2．非執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具處方的(由相關(guān)責任部門負責)。3．發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)未進行報告的。4．門診處方合格率低于95％的。5．急診處方合格率低于l00％的。(四)對嚴重違規(guī)用藥處方扣50--200元。第九十一條 輔助檢查申請單

醫(yī)技檢查申請單書寫不規(guī)范，每項扣50元：(一)項目填寫不全。(二)字跡潦草，辨認不清。(三)缺重要病史和陽性體征。(四)缺診斷(五)缺檢查部位

第八節(jié) 醫(yī)療安全警示的分級和處罰

第九十二條 四級醫(yī)療安全警示

科室及醫(yī)務(wù)人員違反有關(guān)規(guī)章制度，有以下情形之一且未造成醫(yī)療糾紛和不良后果。處罰：第一次給予100元的經(jīng)濟處罰，第二次給予200元的經(jīng)濟處罰，三次及以上者給予500元的經(jīng)濟處罰。

1．未按規(guī)定及時規(guī)范地完成入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)（操作）記錄、麻醉記錄、會診記錄、交接班記錄和三級查房記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段性小結(jié)。

2．對各項診治方案、診療環(huán)節(jié)、診治結(jié)果、護理觀察等不及時詳細記錄，雖未造成醫(yī)療糾紛和不良后果，但會影響院方舉證。

3．各種醫(yī)療技術(shù)操作不當或失誤，未造成不良后果的。

4．未及時按規(guī)定向患者履行知情同意權(quán)和簽署各種重要的醫(yī)療文件。

5．患者拒絕診斷、治療以及提出不利于診療的要求或做出不利行為時，沒有予以拒絕，在病歷中未做詳細記錄和要求患者或親屬簽字。

6．術(shù)中改變手術(shù)方案，切除組織器官和植入器械等未征得患者或委托人同意簽字。7．在對患者進行具有創(chuàng)傷性、危險性的檢查、治療時，醫(yī)務(wù)人員讓非委托代理人簽署醫(yī)療文件。

8．科室進行重大手術(shù)、高危檢查治療以及開展新技術(shù)、新項目時未履行申報批準手續(xù)。

9．參加急診會診及搶救的?？浦蛋嗳藛T10分鐘內(nèi)未到達搶救現(xiàn)場，上級醫(yī)生在接到通知后20分鐘未到達現(xiàn)場，值班人員擅離職守未發(fā)生任何后果。在搶救危重、瀕死患者時，上級醫(yī)師或二線醫(yī)師通過電話、口信傳達診療措施，未能按時到達搶救現(xiàn)場。

10．在遇有危重、疑難、復(fù)雜病例時，經(jīng)急診科值班醫(yī)生、主任或醫(yī)務(wù)科做出收治或處置的決定后，科室及有關(guān)人員無正當理由拒絕執(zhí)行。

11．沒有按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對新入院、急、重、危癥患者進行相關(guān)檢查。12．在急救室或監(jiān)護室的管理上，存在消毒隔離制度不落實，急救藥品標示不明確，儀器設(shè)備不能正常使用，醫(yī)務(wù)人員不會使用搶救設(shè)備，不熟悉?？瞥Ｒ娂?、危、重癥的搶救處理措施。

13．不認真履行查對制度，不嚴格執(zhí)行三級檢診、會診、查房、值班及請示報告制度，造成工作失誤。

14．本院醫(yī)務(wù)人員讓進修、實習及見習期的醫(yī)務(wù)人員從事與其職稱、資格不相適應(yīng)的工作。

15．醫(yī)務(wù)人員私自收取患者治療費或減免治療費，向院外介紹病人，收取介紹費。16．醫(yī)務(wù)人員敷衍、推諉、拒診病人，推銷藥品及其它醫(yī)療用品，并自行收費，從中獲取利益。

17．醫(yī)務(wù)人員私自向住院患者提供病歷資料及查看電子病歷。

18．醫(yī)務(wù)人員讓患者及家屬自行提取全血、成份血、血液制品及參與臨床診療工作。19．醫(yī)技科室人員未及時對急診患者進行相關(guān)檢查或治療，醫(yī)技科室人員出具虛假報告或無資格人員進行診療工作。

20．錯發(fā)、漏發(fā)各種檢查報告結(jié)果及丟失患者標本、影像資料、病理切片等未造成不良后果的。

21．藥劑人員調(diào)配處方時，不填寫劑量、次數(shù)、方法及注意事項未造成不良后果的。22．維修人員不及時檢修醫(yī)療儀器，儀器設(shè)備帶故障使用，搶救或監(jiān)護中設(shè)備出現(xiàn)故障的。

23．醫(yī)務(wù)人員向外泄漏患者隱私的。

24．出具虛假醫(yī)學(xué)證明，沒有造成嚴重后果的。

25．科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員對發(fā)生的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療缺陷隱瞞不報，包庇責任人的。26．職能科室人員對科室匯報的有關(guān)醫(yī)療緊急事件，未及時出面協(xié)調(diào)解決的。27．其它在診斷、治療、護理過程中存在一定缺陷或失誤的。第九十三條 三級醫(yī)療安全警示

科室及醫(yī)務(wù)人員違犯有關(guān)醫(yī)療法規(guī)，造成醫(yī)療糾紛，給患者進行賠償或補償在30000元以內(nèi)或有以下情形之一的。處罰：造成賠償?shù)陌幢巨k法規(guī)定的賠償比例賠償，未造成賠償?shù)?，第一次給予科室200元的處罰，第二次給予500元的經(jīng)濟處罰，三次及以上者給予1000元的經(jīng)濟處罰。

1．住院病歷、首次病程記錄、手術(shù)記錄等重要醫(yī)療文書記錄不準確，與事實有出入等，造成醫(yī)療糾紛投訴并對院方不利的。

2．非特殊、疑難病人，未及時確診（超過72小時）或未及時確定、修改或補充治療方案，延誤診療。3．特殊疑難病人，未及時申請?？苹蛉簳\（超過1周），延誤診療。4．不經(jīng)醫(yī)院批準擅自到院外行醫(yī)。

5．值班人員擅離職守，二線醫(yī)生接到搶救或會診電話通知后未及時到位，引發(fā)不良后果的。

6．醫(yī)務(wù)人員酒后進行各種醫(yī)療操作或值班。

7．向患者及其親屬私自提供包括主觀病歷在內(nèi)的病歷資料。

8．醫(yī)務(wù)人員有意涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，沒有造成嚴重后果的。9．出具虛假醫(yī)學(xué)證明，影響醫(yī)院聲譽的。

10．對急、危、重癥患者，不采取積極搶救措施進行診治或拒絕、延誤、推諉急救，沒有造成嚴重后果的。

11．擅自使用未經(jīng)國家有關(guān)部門批準使用或未經(jīng)醫(yī)院同意使用的藥品、消毒劑或醫(yī)療器械。

12．麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品管理不當，無使用存放記錄，未造成不良后果的。

13．進行實驗性臨床診療、護理，未經(jīng)醫(yī)院批準和征得患者及其親屬同意，沒有造成嚴重后果?？剖壹搬t(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中弄虛作假，開具虛假檢查，虛報科室收入，騙取榮譽或獎勵。

14．違反臨床診斷、治療原則，使用藥品不當或使用高檔藥品及進行不必要的檢查項目，謀取私利的。

15．科室及醫(yī)務(wù)人員發(fā)生重大醫(yī)療護理問題，未立即報告，影響醫(yī)療糾紛處理的。16．發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室或負責人，無故拒絕接受醫(yī)療安全警示，不吸取教訓(xùn)，無整改措施以及整改措施不落實。

17．由于各種“不作為”或“作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定和人民法院判決，不認定為醫(yī)療事故，但認為存在醫(yī)療缺陷和失誤的。

18．經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定或法院判決為醫(yī)療事故所涉及的其它次要責任人。

19．職能科室人員對科室匯報的有關(guān)醫(yī)療問題，未及時出面協(xié)調(diào)，或?qū)俦韭毠ぷ鞣秶尼t(yī)療事宜，不深入科室，積極檢查督促，造成醫(yī)院利益受損，發(fā)生醫(yī)療糾紛或領(lǐng)導(dǎo)布置的重要工作不能及時完成，嚴重影響全局工作。

20．本被兩次四級醫(yī)療安全警示的科室及醫(yī)務(wù)人員。第九十四條 二級醫(yī)療安全警示

科室及醫(yī)務(wù)人員違反有關(guān)醫(yī)療法規(guī)引發(fā)醫(yī)療糾紛，給予賠償或法院判決給患者賠償人民幣30000－100000元或有以下情形之一的。處罰：按本辦法規(guī)定的處罰比例處罰；未造成賠償?shù)?，第一次給予科室500元的經(jīng)濟處罰，第二次給予1000元的經(jīng)濟處罰，三 次及以上者給予2000元的經(jīng)濟處罰。

1．由于各種“不作為”或“作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定和人民法院判決，不能認定為醫(yī)療事故，但認為存在明顯醫(yī)療缺陷或失誤，科室領(lǐng)導(dǎo)或主要責任人拒不改正或激化醫(yī)療糾紛，造成患者及親屬多次上訪，影響惡劣，損害醫(yī)院聲譽。

2．由于工作人員嚴重不負責任，發(fā)生意外事件，造成患者損害的。3．不經(jīng)醫(yī)院批準擅自到院外行醫(yī)，并造成不良后果。4．出具虛假醫(yī)學(xué)證明，引發(fā)訴訟。

5．醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中，沒有保留關(guān)鍵證據(jù)或簽署醫(yī)療文書以及丟失患者病歷，造成醫(yī)院舉證不能的。

6．發(fā)生病人投訴或糾紛時，科室領(lǐng)導(dǎo)、主要負責人或其它人員不注意化解矛盾，主觀臆斷妄加評說其他醫(yī)務(wù)人員對患者實施的診斷、治療方法及病歷資料，挑撥醫(yī)務(wù)人員關(guān)系和醫(yī)患關(guān)系，有意擴大事態(tài)刺激病人上訪或在醫(yī)院尋釁滋事的。

7．本被二次三級醫(yī)療安全警示的科室及醫(yī)務(wù)人員。第九十五條 一級醫(yī)療安全警示

科室及醫(yī)務(wù)人員違反有關(guān)醫(yī)療法規(guī)引發(fā)醫(yī)療糾紛，給予賠償或法院判決給患者賠償人民幣100000元以上或有以下情形之一及其它嚴重違規(guī)問題的。處罰：按本辦法規(guī)定的處罰比例賠償；未造成賠償?shù)?，第一次給予科室2000元的經(jīng)濟處罰，第二次給予5000元的經(jīng)濟處罰，三次及以上者給予10000元的經(jīng)濟處罰。

1．醫(yī)務(wù)人員在遇有重大搶險救災(zāi)、搶救重大交通事故、嚴重工傷、大批中毒以及突發(fā)事件時，拒不執(zhí)行任務(wù)或故意推諉以及不服從工作調(diào)配者。

2．發(fā)生重大意外事件，引起民事侵權(quán)或民事傷害案件，經(jīng)協(xié)商或法院判決給予賠償?shù)摹?/p>

3．醫(yī)務(wù)人員故意涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，造成醫(yī)院證據(jù)被不予認定或舉證不能的。

4．發(fā)生重大醫(yī)療事故或糾紛的科室及責任人隱瞞事實不報告，采取欺騙、串供、提供偽證等手段，造成醫(yī)院敗訴或嚴重影響醫(yī)院聲譽的。

5．出具虛假醫(yī)學(xué)證明，引發(fā)訴訟并造成敗訴等嚴重后果。6．本被二次二級醫(yī)療安全警示的科室及醫(yī)務(wù)人員。

第九節(jié) 醫(yī)技質(zhì)量

第九十六條 醫(yī)技檢查科室因工作責任心不強，錯發(fā)、漏發(fā)或遺失檢查結(jié)果影響診斷和治療的，扣責任人100～200元；引發(fā)醫(yī)療糾紛或事故和賠償?shù)?，按醫(yī)療糾紛或事故賠 償處理。

第九十七條 影像診斷出現(xiàn)嚴重的錯診，導(dǎo)致嚴重的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，并按醫(yī)療賠償?shù)囊?guī)定處理。

第九十八條 不按照操作常規(guī)或工作疏忽，造成儀器部件損壞的，扣責任人100元；損失嚴重的，按損失大小裁量賠償金額。

第九十九條 檢驗科

(一)交叉試驗錯誤導(dǎo)致錯輸血型或錯發(fā)血型并輸入患者的，扣責任人1個月績效工資；造成嚴重后果或事故的，按醫(yī)療事故及賠償作相應(yīng)處理。

(二)出現(xiàn)下列情況之一，每項扣責任人50～100元，扣科主任20～50元。1．所查項目不按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準確性、及時性致延誤診斷、治療的。2．丟失標本，損壞標本，或采錯病人血標本。3．因工作粗疏、錯發(fā)、漏發(fā)、遺失檢查結(jié)果。4．無故未按時報告，影響診斷治療。

5．錯查、漏查、搞錯標本，或使用未給校正的試劑，影響檢查結(jié)果。

6．損失血樣標本需重新抽血；未按要求進行血液入庫核對，儲存血液不符合要求。7．因責任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費達200毫升以上者。第一00條 放射科出現(xiàn)下列情況，每項扣責任人50～100元，扣科主任10～50元。(一)因錯照病人部位、導(dǎo)致診斷治療錯誤的；因錯照病人、錯排或漏排x光號碼、遺失片、需重新檢查者。

(二)x光片有征象顯示未作出診斷的。

(三)責任心不強、x光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失的。(四)各種特殊檢查的預(yù)約超過規(guī)定時間，延誤診斷者。(五)診斷報告寫錯姓名、左右部位、已發(fā)出者。

第一0一條 功能檢查科(心電、乳透、B超)出現(xiàn)下列情況，每項扣責任人50～100元，扣科主任10～50元。

(一)發(fā)報告無簽名、錯發(fā)、丟失圖片報告，影響診斷、治療、搶救者。(二)診斷與手術(shù)結(jié)果不一致，且有重大出入者。(三)未按規(guī)定時間發(fā)出檢查報告，影響診治者。(四)查錯部位，遺漏檢查部位。

(五)各項檢查違反操作常規(guī)，導(dǎo)致患者無故損傷，引發(fā)投訴與糾紛。第一0二條 藥學(xué)部

(一)藥學(xué)部人員出現(xiàn)質(zhì)量缺陷處罰

1．急救處方未立即配發(fā)而影響搶救治療的，扣責任人100元，扣科主任50元。2．毒、麻、精神藥因管理不善、丟失或錯發(fā)，并已用于患者的，扣責任人100元，扣科主任50元；構(gòu)成犯罪的，將依法處理。

3．因保管不善，造成藥品發(fā)霉、變質(zhì)、過期、失效，每季度盤點超過價值200元以上(備用搶救藥品失效除外)，扣責任人100元，分管科主任50元，導(dǎo)致?lián)p失金額巨大的，視情節(jié)輕重扣損失金額的2～3倍。

4．投、發(fā)錯藥(包括品種、劑型、劑量)，或?qū)⑦^期藥品發(fā)放，已用于患者的，扣責任人100元，扣科主任50元，造成嚴重后果的由院長辦公會作出處理。

5．處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴或擅自發(fā)出超限量藥品已用于患者的，扣責任人100元，扣科主任50元。對不符合規(guī)定的處方，藥師應(yīng)將處方交給處方醫(yī)生修改(即藥師不得將處方交給患者)，違者扣責任人20元。

6．臨床基本供藥不及時，而影響臨床治療工作或搶救工作的，扣責任人100元，扣科主任50元。

因上述原因?qū)е乱l(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，參照本辦法相應(yīng)條款處理。(二)藥學(xué)部處方管理質(zhì)量缺陷處罰 以下缺陷之一扣藥學(xué)部50元： 1．未建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測制度的。2．藥師的簽名及簽章未在科室備案的。

3．處方保存期期滿后，未經(jīng)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準、備案銷毀的。以下缺陷之一扣藥學(xué)部50元：

1．普通處方、急診處方、兒科處方未保存l年。

2．醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方未保存2年。3．麻醉藥品處方未保存3年。

第一0三條 社會醫(yī)療保險管理(城居、城鎮(zhèn)、農(nóng)合醫(yī)療保險)(一)凡有借卡記帳和冒名頂替住院、門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項目的，屬工作疏忽造成的(如未核實社會保險證)，要扣發(fā)責任人當月績效工資20～50％；如屬蓄意行為的，要扣發(fā)責任人當月全部績效工資，并通報全院。

(二)對參保人使用《目錄》外用藥和自費醫(yī)療項目，如未征得病人同意并簽名而發(fā)生的投訴，以及對大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項目(含特殊醫(yī)用材料)，未嚴格執(zhí)行審批程序(急診搶救除外)或征求參保人意見并簽名，社保局不予償付的費用，由責任人或科室負責支付費用，并通報全院。

(三)有違反規(guī)定擅自讓病人轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診治療的，所發(fā)生的費用，由責任人負責支付費用，并通報全院。

(四)利用電腦系統(tǒng)盜用他人社會保險信息，將醫(yī)療費用記入他人名下，及虛開、買 賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)的，以及擅自為未取得定點醫(yī)療資格的下設(shè)或其他醫(yī)療機構(gòu)開通醫(yī)保記帳的，要扣發(fā)責任人當月全部績效工資，并通報全院。

(五)采取違規(guī)手段增加社會保險基金不合理支出的，社保局不予償付的費用，由責任人承擔，并扣發(fā)責任人當月全部績效工資，通報全院。

(六)若有下列情況者，對責任人(或科室)每項罰款100元

1．不按照醫(yī)保規(guī)定，如將可以補償?shù)乃幤?、血費、材料或診療項目等費用由參?；颊咦再M。

2．未按照物價部門規(guī)定的醫(yī)療收費標準收費、重復(fù)收費的，或有以下行為：①、藥品價格有違反物價原則和提高藥品價格者；②、有提高醫(yī)療服務(wù)收費標準和擅自設(shè)立項目收費者；③、將應(yīng)由醫(yī)療保險參保人個人自付的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險帳內(nèi)。

3．將不符合住院標準(即將可以門診檢查治療)的參保人員收入住院。4．未完整、準確將參保人的診療情況和費用信息錄入電腦，錄入信息與病歷、門診處方藥物書寫、診療單據(jù)項目填寫、檢驗單等不相符合(多錄入、少錄入或不錄入)，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的。

5．未遵守逐級轉(zhuǎn)診規(guī)定，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的。6．銷售偽、劣藥品或過期藥品的。

7．電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的；以及因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。

8．違反物價政策，不按物價部門規(guī)定的收費標準收費的。9．因醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差被參保人投訴并核實屬實的。

因上述違規(guī)行為情節(jié)嚴重的，被社會保險機構(gòu)暫停或取消社會醫(yī)療保險相關(guān)資格，所發(fā)生的費用，由責任科室負責，并給予通報批評。

(七)若有下列情況者，對責任人(或科室)每項罰款50元 1． 未按規(guī)定提供或偽造費用清單的。

2．給出院參保人帶化驗、檢查、治療等項目的； 3．對“限制使用范圍”的藥品，不按病情使用的；

4．無特殊原因，讓住院參保人到門診或住院部另行購藥的；

(八)凡社保局不予償付的醫(yī)療費用，均不計入相關(guān)科室收入，將不償付部分從該科室的績效工資中扣除。

(九)如違規(guī)被社保局罰款的，醫(yī)院將追究責任科室領(lǐng)導(dǎo)和責任人的過錯，處罰金額由責任科室或責任人承擔。

第一0四條 醫(yī)、護、藥、技人員在上級部門組織的三基考核中不合格者，扣責任人100元；醫(yī)院組織的三基考核中不合格者，先給予通報，允許補考一次，二次考試 不合格者，扣責任人100元。

第十節(jié) 護理質(zhì)量

第一0五條 對基礎(chǔ)護理不到位，晨晚間護理不落實，各種登記本、輸液卡無簽名或簽名潦草，未及時填寫床頭卡者，每次扣責任人10元。依次累加，直接扣到該科室。

第一0六條 對不執(zhí)行“三查七對”或執(zhí)行醫(yī)囑不及時、漏執(zhí)行醫(yī)囑者，每次扣50元，如因此造成差錯、事故，由責任人承擔相應(yīng)責任。

第一0七條 護理病歷質(zhì)量責任追究處罰 由院護理部每月集中檢查和結(jié)合日常檢查。

(一)出現(xiàn)乙級病歷：每份扣100元，其中，責任人(病歷書寫者或／和經(jīng)管人員)90元，護士長10元。

1．缺整頁護理記錄單為乙級病歷。2．缺術(shù)前術(shù)中護理記錄為乙級病歷。3．≥75分<90分為乙級病歷。

(二)出現(xiàn)丙級病歷：扣責任人100元，護士長50元。第一O八條 護理病歷流程質(zhì)量

凡出現(xiàn)下列情況之一者，對其責任人或科室每項扣l0元。1．護理病歷與醫(yī)師病歷內(nèi)容有明顯不符者。2．護理表格其中一項書寫不合格者。3．過敏試驗結(jié)果記錄有遺漏者。

4．護理記錄內(nèi)容抄襲他人者，護理文書書寫不及時、字跡潦草者。5．簽名字跡潦草，看不清楚者。第一O九條 對護理缺陷的處罰

(一)發(fā)生重度護理缺陷的，每次(處)扣責任人100元，扣科護士長50元。出現(xiàn)下列情況之一，視為重度缺陷：

1．護理監(jiān)控失誤、查對不嚴造成錯誤診治導(dǎo)致不良后果者。2．擅離職守而延誤診斷治療護理，造成嚴重后果。3．違反無菌技術(shù)操作，造成患者嚴重感染者。4．輸液(靜注)外漏造成組織壞死達3×3cm以上。5．護理不當發(fā)生墜床，窒息、昏倒而造成不良后果。6．因交接班不認真而延誤診治、護理工作、造成不良后果。

(二)發(fā)生中度護理缺陷的，每次(處)扣責任人60元，扣科護士長30元。出現(xiàn)下列情況之一，視為中度缺陷：

1．護理不當造成褥瘡、燙傷、凍傷、體腔引流不暢。2．未按時做好術(shù)前準備而延誤手術(shù)、檢查、治療時間。3．各種記錄有遺漏或不準確，影響診斷治療。4．遺失檢查標本影響診斷治療。

(三)發(fā)生輕度護理缺陷的，每次(處)扣責任人30元。出現(xiàn)下列情況之一，視為輕度缺陷： 1．違章操作而增加病人痛苦。

2．各種記錄不準確，但未影響診斷治療者。3．標本留置或術(shù)前準備不及時，尚未影響診治者。4．無菌技術(shù)操作不熟練，造成病人輕度感染。5．病危病人無護理計劃者。第一 一 O條 對護理差錯的處罰

(一)護理一般差錯：引起投訴、糾紛的或護理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)，扣責任人當月績效工資的30％；試用期護士出現(xiàn)一般差錯，延遲半年轉(zhuǎn)正或予以解聘。

出現(xiàn)下列情況之一，視為一般差錯： 1．錯抄、漏抄醫(yī)囑影響患者治療者的。

2．錯服、多服或少服藥物、延后或提前兩小時服藥的。

3．漏做皮試或觀察結(jié)果，需再做者。錯做或漏做各種臨床處置的。

4．采集血標本時，錯采、漏采、采錯量、未加或加錯抗凝劑、標本容器不干燥、溶血、凝血、以及標本未及時送檢或損壞、丟失而需重新采血的。

5．發(fā)生二度以下褥瘡、燙傷，經(jīng)治療痊愈，未造成不良后果的。

6．錯發(fā)、漏發(fā)各種飲食，對病情有一定影響的。術(shù)前應(yīng)禁食而未向患者交代，延誤手術(shù)的。

7．未備皮或備皮劃破多處，影響手術(shù)、檢查的。

8．手術(shù)取下活體標本或各種急查標本未及時送檢，影響診療的。

9．體腔關(guān)閉前未認真查對清點敷料、器械，增加探查次數(shù)而延長手術(shù)時間30分鐘以上的(體內(nèi)找到為醫(yī)師差錯)。

10．供應(yīng)室發(fā)錯治療包或包內(nèi)遺漏主要器械、發(fā)放過期物品或器械清洗或滅菌不徹底，培養(yǎng)有細菌生長等，未造成不良后果的。

11．損壞或丟失重要標本，需重新采集的。

(二)護理嚴重差錯：引起投訴、糾紛或事故的或護理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)，扣責任人當月績效工資并書面檢討，扣科護士長100元；造成事故、賠償還應(yīng)參照有關(guān)事故賠 償條款，并承擔相關(guān)法律責任。

出現(xiàn)下列情況之一，視為嚴重差錯：

1．未做皮試注射青、鏈霉素等，皮試前未詢問過敏史或陽性皮試結(jié)果未及時記錄，已發(fā)生過敏反應(yīng)但未發(fā)生嚴重不良后果的。

2．錯用或使用毒麻或特殊劑量的藥物超過中毒劑量，出現(xiàn)毒性反應(yīng)未造成嚴重后果的。

3．將過期、污染、霉變的藥物輸入體內(nèi)，未造成嚴重后果的。

4．合血標本采集錯誤并已送血庫者、取錯血、輸錯血，未造成嚴重后果的。5．靜脈注射時，將刺激性藥物漏出血管，造成局部輕度壞死，面積小于 3 X 3cm的。6．發(fā)生二度以上褥瘡、燙傷，面積小于體表面積的0．25％的。7．錯寫、錯掛新生兒姓名、性別牌，發(fā)現(xiàn)及時未導(dǎo)致新生兒錯抱的。8．接產(chǎn)準備不及時、觀察不仔細，導(dǎo)致產(chǎn)婦在待產(chǎn)床上分娩的。9．無菌操作中，使用未經(jīng)消毒或過期物品，經(jīng)及時處理未發(fā)生感染的。10．擅離職守或搶救配合不及時，有一定后果的。11．錯用、漏用關(guān)鍵性藥物，造成明顯后果的。

12．對生活不能自理的患者，未采取必要的措施，發(fā)生墜床，造成一定后果的。13．手術(shù)未認真清點紗布或器械，在未離開手術(shù)室前發(fā)現(xiàn)，需拆開傷口取出的。14．未嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，造成環(huán)境或物品污染，影響診療工作的。以上差錯發(fā)生后，科室要及時上報，找原因，提出整改措施及處罰初步意見。

第十一節(jié) 院感質(zhì)量

第一 一 一條 無菌操作

1．嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作前洗手、戴口罩、帽子，進行侵襲性操作或各種穿刺要戴乳膠手套，未按要求執(zhí)行，每項每次扣責任人50元。

2．操作前后洗手或在戴手套的基礎(chǔ)上消毒手，未按要求執(zhí)行扣責任人50元。3．嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、血透室等科室內(nèi)人流、物流應(yīng)從污到潔，不準逆行。進出時應(yīng)更換衣、鞋、帽，未按要求執(zhí)行，每人每項每次扣責任人50元。

第一 一二條 院感病例漏報

1．科室季度醫(yī)院感染漏報率小于20%，超過標準者扣科室主任150元。2．科室季度醫(yī)院感染率小于10%，超過標準者扣科室主任150元。

3．科室全年Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率小于0.5%，超過標準者扣科室主任100元。4．院內(nèi)感染病例不得遲報、謊報、漏報，遲報、謊報一份病例扣主管醫(yī)生25元，漏報1份病例扣主管醫(yī)生50元，電話通知本人，三次不到者扣150元，并扣科主任管理津貼50元。

5．Ⅰ類切口愈合等級不得錯寫，每錯寫一份病例扣主管醫(yī)生50元。第一 一三條 抗菌藥物使用

1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部的《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》，更換抗生素需有病程記錄，無記錄者扣責任人50元，三份以上扣科主任50元。

2．三線抗菌藥物使用須經(jīng)院長同意，并有記錄，無院長同意，每份病例扣主管醫(yī)生50元，三份以上扣科主任50元。

3．提高標本送檢率，根據(jù)藥敏+培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，更換抗生素需做藥敏＋培養(yǎng)，未按要求執(zhí)行扣責任人50元。

4．有適應(yīng)癥的外科手術(shù)，術(shù)前半小時預(yù)防性使用抗生素，未按要求執(zhí)行每份病例扣責任人50元，三份以上扣科主任50元。

5．各科室藥品、試劑應(yīng)有固定專人定期負責檢查溫度、濕度、有效期。藥品、試劑未按規(guī)定的溫度、濕度貯存者罰款責任人100元。發(fā)現(xiàn)過期藥品、試劑對責任人罰款200元，并追究科室管理者責任，扣除科室管理者當月管理者崗位津貼。

第一 一三條 消毒滅菌

1．進入人體組織或無菌器官的物品達不到滅菌要求的扣罰責任人200元并扣責任科室管理者200－1000元。

2．凡接觸皮膚、粘膜的器械及用品須達到消毒，達不到消毒要求者扣責任人50元。3．遵循能高壓不浸泡，能浸泡不薰蒸的消毒滅菌原則，違反消毒滅菌原則者扣責任人50元。

4．無菌物品與非無菌物品嚴格分開，定點放置，指定專人負責，過期重新消毒，未按要求執(zhí)行扣責任人100元。

5．產(chǎn)房、手術(shù)室消毒包外指示卡貼于病歷上，未按要求執(zhí)行扣責任人50元。6．各種需浸泡消毒物品（如引流瓶、磨口瓶、體溫計等）須按規(guī)定時間更換并消毒，查看消毒日期及保存情況，未按要求執(zhí)行扣責任人50元。

7．止血帶、消毒毛巾必須一人一帶一巾一用一消毒，未按要求執(zhí)行扣責任人50元。8．需重復(fù)使用的各種穿刺包，須一人一用一滅菌，未按要求執(zhí)行扣責任人50元。9．啟封抽吸的各種溶媒必須注明開封時間，開啟溶媒不得超過24小時貯存使用，未按要求執(zhí)行扣責任人50元。

10．無菌儲存的滅菌物品開啟后使用時間不得超過24小時，未按要求執(zhí)行扣50元。11．在接觸傳染病病人操作時，手套一人一用一消毒一更換，未按要求執(zhí)行扣責任 人50元。

12．連續(xù)使用的濕化瓶、呼吸機螺紋管等，須每日消毒并有記錄，干燥后方可使用，未按要求執(zhí)行扣責任人50元。

13．各種消毒液濃度按要求配制方法正確，監(jiān)測消毒液濃度不合格扣責任人50元。第一 一四條 消毒用品管理

1．采購消毒產(chǎn)品（消毒器械類、衛(wèi)生用品類和一次性醫(yī)療用品）時，應(yīng)當校驗有效證件。每次采購必須進行質(zhì)量驗收、查驗每箱產(chǎn)品外包裝的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期和失效期、滅菌標記和滅菌合格證等中文標識，并有驗收記錄（包括品種、數(shù)量、日期、驗收人）違反以上規(guī)定，每次扣責任人500－2000元。

2．醫(yī)院招標的消毒類產(chǎn)品的有效證件須在藥學(xué)部、院感管理部同時備案?？剖也坏米再徬绢惍a(chǎn)品，發(fā)現(xiàn)有自購現(xiàn)象，經(jīng)查實扣相關(guān)科室責任人500－2000元，并終止該產(chǎn)品在院內(nèi)的使用。已招標的消毒類產(chǎn)品，由于價格、質(zhì)量等問題造成不良后果者，責任人應(yīng)承擔相關(guān)責任，需調(diào)換其它產(chǎn)品必須向藥事委員會提出書面申請。未經(jīng)允許私自調(diào)換其他廠家的產(chǎn)品，處罰責任人500－2000元。非招標產(chǎn)品，有科室先提出申請，院長審批后由藥學(xué)部審核相關(guān)證件，并負責采購。

3．對供應(yīng)室的消毒洗滌劑、監(jiān)測試劑、消毒設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品（塑包）外包裝及外包裝消毒、滅菌標識等必須由院感管理部進行監(jiān)督管理。如出現(xiàn)有未經(jīng)允許私自進貨現(xiàn)象，扣責任人100－1000元。

第一 一五條 ?？撇僮?/p>

1．常規(guī)病人做內(nèi)窺鏡診治、超聲引導(dǎo)下組織器官的穿刺活檢術(shù)、超聲引導(dǎo)下組織器官囊腫穿刺治療，須作相關(guān)檢查并做好登記工作。如出現(xiàn)未做相關(guān)檢查，扣罰責任人100元并扣責任科室管理者200－1000元，其它由于違規(guī)操作產(chǎn)生的一切后果自負。

2．檢驗科病原體的培養(yǎng)基、標本和毒種、毒種保存液等高危險廢物，應(yīng)當首先在產(chǎn)生地點進行壓力蒸汽滅菌處理，然后歸入可焚燒性醫(yī)用垃圾，未按以上方法進行處理的，每發(fā)生一次扣責任人100元并扣科室管理者200元。

3．口腔科醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求，加強管理，如違反要求，罰責任人200元，如連續(xù)發(fā)生3次以上，除加倍處罰責任人外，扣科室負責人200元。

第一 一六條 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

1．空氣監(jiān)測達到“消毒技術(shù)規(guī)范”細菌菌落計數(shù)要求，超過標準扣責任人100元。2．物表采樣細菌計數(shù)小于5個菌落數(shù)，無致病菌，超過標準者扣責任人50元。3．醫(yī)護人員手采樣細菌計數(shù)小于5個菌落數(shù)，無致病菌，超過標準扣責任人50元。4．高壓滅菌物品、浸泡消毒、滅菌物品采樣結(jié)果必須未見細菌生長，超過標準者 扣責任人50元。

5．使用中消毒液細菌菌落計數(shù)小于100個菌落數(shù)，無致病菌，超過標準者扣責任人50元。

6．供應(yīng)室出科的無菌物品必須無菌，不達標者每發(fā)現(xiàn)一次扣責任人200元，造成嚴重后果者加倍處罰。

7．供應(yīng)室出科的無菌物品標識必須清晰、正確無誤，不達標者每發(fā)現(xiàn)一次扣責任人100元，造成嚴重后果者加倍處罰。

8．全院各科室搶救室的搶救柜物品及科室的其他藥品必須擺放整齊，物品雜亂者每發(fā)現(xiàn)一次扣責任人50元。

第一 一七條 醫(yī)療廢物處理

1．垃圾分類處置嚴格執(zhí)行國家相關(guān)要求，醫(yī)療廢物分類包括：感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物。醫(yī)療廢物和生活垃圾之間，醫(yī)療廢物分類垃圾之間均不得有混放現(xiàn)象，未按要求執(zhí)行者少量混放扣責任人50元，大量混放扣責任人100元。

2．垃圾分類符合要求，生活垃圾用黑色塑料袋裝，醫(yī)療廢物和傳染病人及疑似傳染病人的生活垃圾用黃色垃圾專用塑料袋裝，未按要求執(zhí)行者每項每次扣責任人50元。

3．生活垃圾內(nèi)不得混入一次性注射器、輸液器、針頭、棉簽、手套、引流袋、引流管等醫(yī)療廢物，少量混放扣責任人20元，大量混放扣責任人100元；病房生活垃圾筒內(nèi)不得混入棉簽、輸液膠貼等醫(yī)療廢物，未按要求執(zhí)行每間病房扣責任人10元。

4．廢物存放處不得出現(xiàn)無標識或標識不清，醫(yī)療廢物與生活垃圾均不得扔在垃圾筒外，未按要求執(zhí)行者每項每次扣責任人50元。

5．損傷性醫(yī)療廢物未經(jīng)特殊包裝不得混入其它醫(yī)療廢物，轉(zhuǎn)運時必須放入銳器盒內(nèi)防滲漏防穿刺密閉運送，未按要求執(zhí)行扣責任人100元；已封口垃圾袋標簽填寫規(guī)范、符合要求，未按要求執(zhí)行扣責任人50元；

6．一次性手套應(yīng)及時毀形，未按要求執(zhí)行者扣責任人50元；拖布應(yīng)分室使用，有分室標記并懸掛晾干，未按要求執(zhí)行扣責任人50元。

7．垃圾運送人員要加強個人防護，運送垃圾時穿戴好防護用具（口罩、帽子、手套、工作衣）未按要求執(zhí)行者扣責任人50元； 垃圾登記本交接記錄完整、準確。一次做不到者扣50元、弄虛作假者扣200元。

8．垃圾場的生活垃圾袋不得出現(xiàn)棉簽、棉球、輸液膠貼等醫(yī)療廢物，打開垃圾袋查看，醫(yī)療廢物少量出現(xiàn)扣科室護士長50元，大量出現(xiàn)情況嚴重者扣科室護士長150元。

第一 一八條 工作記錄 1．院內(nèi)感染登記本固定專人負責，無遲報、謊報、漏報情況，登記項目齊全，院內(nèi)感染登記表信息正確無誤。未按要求執(zhí)行扣責任人50元。

2．空氣消毒記錄完整，包括房間號、消毒時間、消毒日期、記錄人，記錄不完整者扣責任人50元，無記錄者扣責任人100元。

3．使用中消毒液按時監(jiān)測并有記錄，未監(jiān)測無記錄者扣責任人50元，弄虛作假者扣責任人100元。

第一 一九條 院感培訓(xùn)與考核

1．院感管理部組織的院感培訓(xùn)全院醫(yī)務(wù)人員無故不得缺勤，遲到和早退，未按要求執(zhí)行每人每次無故遲到和早退者扣10元，每人每次無故缺勤者扣25元。

2．院感管理部組織的院感培訓(xùn)學(xué)習后按季度進行院感考試，考試成績不及格者扣50元，院感考試試卷抄襲或雷同者均扣50元。

3．深入臨床科室以現(xiàn)場抽查、口頭提問等形式對醫(yī)務(wù)人員進行院感知識的考核，對回答問題不全者扣責任人25元，對回答問題不會者扣責任人50元。

第一二0條 院內(nèi)感染控制缺陷處罰

(一)重度缺陷：出現(xiàn)下列情況之一扣責任人兩個月績效工資，并通報全院。1．住院期間(非潛伏期)發(fā)生法定院內(nèi)傳染病感染及食物中毒。2．無菌手術(shù)發(fā)生傷口綠膿桿菌或產(chǎn)氣桿菌感染。

3．因消毒不當造成同一菌種群體短期內(nèi)發(fā)生三例以上感染。

4．因輸血、輸液導(dǎo)致艾滋病、乙肝、丙肝等嚴重傳染病感染(輸血前應(yīng)查乙肝兩對半、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV等)。因患者原因未查者應(yīng)在病歷上寫明；需緊急輸血的例外。

(二)中度缺陷：出現(xiàn)下列情況之一扣責任人一個月績效工資，并通報全院。1．法定傳染病患者未進行隔離消毒，但尚未交叉感染。2．無菌傷口發(fā)生感染導(dǎo)致延期愈合的病例數(shù)超過0．5％。3．用藥不當引起二重感染。

4．因輸血、輸液導(dǎo)致的血源性感染。第一二一條 院感監(jiān)測處罰

(一)拒絕或漏監(jiān)測者，一次扣科室100元。

(二)市疾控中心：高度危險性物品，監(jiān)測不合格扣責任科室500元；中度危險性物品，監(jiān)測不合格扣責任科室300元；低度危險性物品，監(jiān)測不合格扣責任科室100元。

(三)本院：高度危險性物品，監(jiān)測不合格扣責任科室500元；中度危險性物品，監(jiān)測不合格扣責任科室300元；低度危險性物品，監(jiān)測不合格扣責任科室50元。

第四章 處 理 程 序

第一二二條 加強院科二級管理，重在科室二級管理，各職能部門在日常管理過程中對違紀違規(guī)行為均應(yīng)按本辦法的有關(guān)條款實施經(jīng)濟處罰，嚴重違規(guī)的需上報領(lǐng)導(dǎo)討論研究予以處罰。

第一二三條 職能部門在督查中發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定現(xiàn)象后，出示整改通知單，將違規(guī)事由和處罰意見等通知責任人或科室。

第一二四條 嚴重違紀違規(guī)及制度外的違章行為，由醫(yī)院相關(guān)部門調(diào)查取證，報告并依照有關(guān)制度提出處理建議，提請院長辦公會研究決定。

第一二五條 責任人對處理結(jié)果不服，可逐級申訴，醫(yī)院人力資源部應(yīng)組織復(fù)議研究或報分管領(lǐng)導(dǎo)或報院領(lǐng)導(dǎo)班子裁決，并將結(jié)果告知責任人或科室。

第一二六條 懲處程序：

1．科室管理與懲處：對照本辦法，科內(nèi)經(jīng)濟處罰，并做好醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查(自查)登記本記錄，醫(yī)院督查小組每月檢查中備查或?qū)乐剡`規(guī)的上報各職能部門備案。

2． 醫(yī)院懲處程序：由辦公室、人力資源部、醫(yī)務(wù)部、科研教學(xué)部和護理部、院感管理部調(diào)查核實(聽取責任人或科室的意見及陳述)。

3．違紀違規(guī)情節(jié)嚴重的，辦公室、人力資源部、醫(yī)務(wù)部、科研教學(xué)部和護理部、院感管理部有權(quán)責令科室(對違反制度的人和事)提出整改、補救措施，科室應(yīng)積極配合；在處罰過程中職能部門有權(quán)責令科室提出初步處罰意見；盡快完成處理初步意見，并上交有關(guān)部門。

4．在實施懲罰中，違規(guī)涉及多項條款者，不能避重就輕，應(yīng)按處罰金額大的條款執(zhí)行，嚴重違規(guī)涉及多項條款的，經(jīng)討論決定后也可疊加處罰。

5．經(jīng)濟處罰結(jié)果報財務(wù)經(jīng)營部落實，并通報全院。

第五章 附 則

第一二七條 本規(guī)定的解釋由辦公室、人力資源部、醫(yī)務(wù)部、科研教學(xué)部和護理部、院感管理部負責。

第一二八條 本辦法自200×年1月1日起實行。凡本辦法未涉及到的內(nèi)容，將參照本辦法相近的條款及有關(guān)規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作規(guī)范執(zhí)行。以往規(guī)定凡與本《獎懲辦法》內(nèi)容相沖突的，以本《獎懲辦法》為準。

第四篇：醫(yī)院臨床路徑工作計劃

篇一：2011年臨床路徑工作計劃 2011年臨床路徑管理工作計劃

為落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，進一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。為更好地做好我院臨床路徑管理工作，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定我院2011年臨床路徑管理工作計劃，具體如下：

一、工作目標

通過開展臨床路徑管理工作，探索適合我院的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制及質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系，從檢查、用藥、手術(shù)、住院天數(shù)等各個方面規(guī)范診療程序。

二、組織管理 為加強管理，保證我院臨床路徑管理工作的順利實施，建立健全醫(yī)院臨床路徑工作領(lǐng)導(dǎo)小組、臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組，臨床路徑管理工作管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔任正、副主任，相關(guān)職能部門負責人和臨床專家任成員。指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負責人任成員。各實施臨床路徑的臨床科室要成立科室臨床路徑管理試點工作實施小組，由主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員，并明確各小組工作職責，做到分工明確，各盡其責，保證我院臨床路徑管理工作的順利開展。

四、實施步驟

1、遴選專業(yè)病種，編制實施路徑。我院科室認真遴選試點病種，結(jié)合實際情況，從疾病的發(fā)生率、住院日、住院費用等方面綜合考慮，選擇有代表性的常見病、多發(fā)病實施臨床路徑管理，確保試點專業(yè)病種有一定的例數(shù)。結(jié)合醫(yī)院實際，科學(xué)編制實施性臨床路徑。

2、密切醫(yī)患溝通。各試點科室要進一步完善并落實醫(yī)患溝通制度，把臨床路徑管理納入醫(yī)患溝通的范圍，對實施病種在診治前，應(yīng)將單病種臨床路徑管理的原則和具體要求、治療方案、醫(yī)療風險、在診治過程中可能出現(xiàn)的異常情況和處理措施等，及時告知患者或其親屬。

3、加強科室間協(xié)作。各科室要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，堅持“以病人為中心”，以臨床路徑管理為核心，密切加強各科室之間的聯(lián)系與協(xié)作，使醫(yī)技科室、職能部門、各臨床科室等積極主動地按照臨床路徑要求，履行好各自的職責，落實好相關(guān)任務(wù)，確保臨床路徑管理工作順利實施。

4、加強臨床路徑管理試點工作資料的管理與收集工作。建立臨床路徑病人登記本，為我院的臨床路徑管理質(zhì)量評估和持續(xù)改進提供資料。

5、及時總結(jié)評估?？剖颐吭乱獙﹂_展臨床路徑情況進行總結(jié)評估，包括開展的例數(shù)、效果評價、開展過程中存在的問題等，相互學(xué)習好的做法和先進經(jīng)驗，確保試點工作取得實效，不斷提高我院臨床路徑管理水平。

五、工作要求

1、統(tǒng)一思想，提高認識。

2、加強管理，確保落實。

切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，落實責任，以高度負責的態(tài)度組織實施。定期認真組織開展對臨床路徑試點工作的開展情況和效果進行檢查監(jiān)督和考核，并加強各科室、各部門之間的協(xié)作，確保試點工作取得實效。

3、認真總結(jié)，不斷提高。

我院要在工作中不斷學(xué)習，深入研究，大膽探索，不斷總結(jié)，積極學(xué)習其他單位的好的做法和先進經(jīng)驗，不斷提高我院臨床路徑管理水平。篇二：2014臨床路徑工作總結(jié)及2015年工作計劃 *****醫(yī)院

2014臨床路徑管理工作總結(jié)

2014年我院按照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》及省、市、縣對臨床路徑管理工作的具體要求，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，不斷規(guī)范臨床路徑管理工作，在各相關(guān)科室的共同努力下，我院11個臨床科室中，計劃開展44個病種，實際累計運行30個病種，截止11月底，全院列入臨床路徑管理病種患者數(shù)****人，進入路徑****人，入徑率87.1%，完成路徑****人，完成率96.36%，完全達到市衛(wèi)生局關(guān)于二級醫(yī)院臨床路徑管理的管理指標（實施臨床路徑病種數(shù)不低于15個/院，入徑率60%以上，完成率70%）。在一年中取得了一些成績和經(jīng)驗，現(xiàn)將主要工作總結(jié)如下：

一、工作開展情況及取得的成績

（一）進一步完善管理組織，落實責任，不斷加強臨床路徑管理工作。由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的變化和分管工作的重新調(diào)整，醫(yī)院新成立內(nèi)四科、內(nèi)五科等科室，部分臨床科室臨床路徑管理小組人員進修和變動等原因，為使該項工作有序持續(xù)開展，我們按照衛(wèi)計委《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》的要求，適當調(diào)整了“臨床路徑管理委員會”和“臨床路徑指導(dǎo)評價小組”管理組織和管理成員，同時細化職責，落實責任，使此項管理工作從院方到科室組織健全、人員到位、職責明確，為順利開展今年臨床路徑管理工作奠定了基礎(chǔ)。

（二）調(diào)整和細化管理內(nèi)容，使臨床路徑管理工作更加規(guī)范。按照“二甲”復(fù)審標準要求，從第二季度起，廢除了以前所有統(tǒng)計表格，增加了“入組登記本”、“臨床路徑知情同意書”，“臨床路徑病人滿意度調(diào)查表”，新的表格增加了“出院30日內(nèi)再住院率”、“非預(yù)期再手術(shù)率”、“并發(fā)癥合并癥率”、“死亡率”等質(zhì)量與安全指標，并要求科室認真執(zhí)行。

（三）順利完成各項工作任務(wù)指標。年初，與各臨床科室進行研究討論，調(diào)整和增加了15各臨床路徑病種，截止11月底，全院共有11個科室納入臨床路徑管理工作，計劃開展臨床路徑病種數(shù)44個，運行臨床路徑管理病種數(shù)30個，全院列入臨床路徑病種患者數(shù)****人，進入路徑****人，完成路徑****人，變異166人，入徑率87.1%，變異率13.17%，出徑率3.14%，完成率96.36%。完全達到市衛(wèi)生局關(guān)于二級醫(yī)院臨床路徑管理的管理指標（實施臨床路徑病種數(shù)不低于15個/院，入徑率60%以上，完成率70%）。

（四）不斷加強臨床路徑監(jiān)管力度，使管理逐步規(guī)范化。今年以來，除日常的數(shù)據(jù)統(tǒng)計監(jiān)管外，定期和不定期到臨床科室進行督導(dǎo)，了解運行過程中存在的實際問題，特別是新的管理程序和內(nèi)容的運行，工作量較大，臨床科室不習慣，我們進行認真講解，對于每月的數(shù)據(jù)匯總填報和工作工作中存在的問題進行了現(xiàn)場指導(dǎo)，對做的好的科室及時予以表揚，逐步規(guī)范了全院臨床路徑管理工作。今年以來，科室對臨床路徑病例管理質(zhì)量和管理細節(jié)上有了較大提高。

（五）加大對臨床路徑病種的篩選，增加入徑人數(shù)。針對個別科室入徑人數(shù)少的問題，我們下科室了解科室常見病、多發(fā)病，根據(jù)衛(wèi)計委新增臨床路徑病種，篩選適合本科室的病種作為路徑病種，取得了較好效果。截至目前，三個開展臨床路徑不好的科室分別新增了三個病種，4個月共完成***人?，F(xiàn)內(nèi)二科一月完成的路徑人數(shù)就相當于去年一年的人數(shù)。

二、存在問題及不足：

（一）部分科室仍然思想重視不夠，怕麻煩，符合入徑標準的病例不愿入徑，或者為了追求入徑數(shù)量而入徑后不完全按照路徑管理要求進行管理，不能完全按照《路徑單》要求進行診治，有變異也不一定如實填報、分析、總結(jié)等，工作做的不認真、不細致。個別科室仍然存在對待臨床路徑管理工作敷衍了事，被動應(yīng)付工作，學(xué)習培訓(xùn)只落實在紙上，總結(jié)分析、持續(xù)改進落實不夠等問題。

（二）變異率相對較高。一方面是因為加強了路徑運行監(jiān)督力度，讓科室按照實際情況上報，如果發(fā)現(xiàn)不報，做出批評整改；另一方面原因是部分科室為了一味追求入徑人數(shù)和完成人數(shù)，降低了入徑標準。今后將在這兩個相互矛盾的原因中找到合理的平衡點。

（三）醫(yī)患溝通有待加強。臨床路徑的實施，也是加強醫(yī)患溝通的過程，在實施前要和病人談話，簽署《實施臨床路徑管理病人知情同意書》、《患者版臨床路徑告知單》、在實施過程中若有變異要告知患者、還要記錄分析，出院時還要進行患者滿意度調(diào)查等工作，我們部分醫(yī)護人員對于這一點缺乏深刻認識，不重視同患者交流，不能很好向患者解釋介紹臨床路徑的基本知識和實施目的，患者對診療基本方案和每日治療流程不清楚，影響了臨床路徑實施效果的評價和改進工作。

（四）單病種管理與臨床路徑管理之間的矛盾制約了進入臨床路徑的患者數(shù)量。我院目前列為單病種限額付費管理的病種數(shù)為45種，其中被選擇作為臨床路徑管理的病種數(shù)就有19種，而且是臨床科室常見病、多發(fā)病種，如果按照臨床路徑入徑標準將此19個病種進入臨床路徑管理，費用將明顯超出單病種限額標準，如果有明顯的合并癥、并發(fā)癥，又不能進人臨床路徑管理。這是制約我院入徑病人數(shù)較低的主要因素。

（五）信息化建設(shè)有待加強。由于醫(yī)院信息化建設(shè)相對滯后，業(yè)務(wù)監(jiān)管、數(shù)據(jù)調(diào)用、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、信息上報及路徑電子病歷管理等還處于原始手工階段，導(dǎo)致路徑管理監(jiān)管不到位，醫(yī)療護理路徑工作不夠規(guī)范。今年十月份市衛(wèi)生局督察組來院督察中明確提出，我院的信息化管理滯后，致使臨床路徑統(tǒng)計方法有待改進。

三、2015年工作計劃：

（一）以“二甲”復(fù)審為工作中心，根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》，認真學(xué)習，完善制度、方案、流程并認真監(jiān)督落實，定期到臨床科室檢查督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題或不足，限期整改，不斷提高我院臨床路徑管理水平，不斷規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。

（二）探索切實有效的管理措施，保證臨床路徑病例運行質(zhì)量，不斷增加入徑病例數(shù)，嚴格管理入徑率、變異率、出徑率和完成率；想辦法科學(xué)監(jiān)控出院30日內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥合并癥率、死亡率等臨床路徑管理指標。

（三）臨床路徑管理由2014年的鼓勵上報數(shù)量向運行質(zhì)量轉(zhuǎn)變，上升為既要求運行數(shù)量也要求運行質(zhì)量上下功夫，同時確定重點監(jiān)管病種，并對重點監(jiān)管病種的運行質(zhì)量和監(jiān)控數(shù)據(jù)進行監(jiān)督。此項工作將是今后長期持久的主要管理工作，也是真正落實國家臨床路徑管理工作的最終目的，即衛(wèi)計委對臨床路徑的概念要求：“逐步建立以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率和費用控制等為主要內(nèi)容的綜合評估機制”，達到此目標任務(wù)重，工作量大，真正做到位，要全院上下齊心協(xié)力才能做好。

（四）盡量創(chuàng)造條件將臨床路徑管理進行數(shù)據(jù)化管理，以規(guī)范管理、加強監(jiān)管、進行網(wǎng)絡(luò)直報。

醫(yī)務(wù)科

2014年12月10日篇三：臨床路徑管理工作計劃a 臨床路徑管理工作計劃

為進一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，讓患者接受更精細化、標準化、程序化的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療資源的管理和利用，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號）、湖南省衛(wèi)生廳《湖南省實施臨床路徑管理暫行辦法》（見湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2011〕71號）及湖南省衛(wèi)生廳《關(guān)于進一步加強臨床路徑管理工作的通知》（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2011〕84號）要求，并結(jié)合我院三級綜合醫(yī)院的創(chuàng)建要求，經(jīng)醫(yī)院研究決定，從2013年10月15日起，對我院16個專業(yè)26個病種實施臨床路徑管理，為確保臨床路徑管理實施的實效性，特制定本工作計劃。

一、啟動階段（2013年10月——2013年11月）

1、成立臨床路徑管理委員會、臨床路徑評估小組、臨床路徑實施小組。

2、各臨床科室，在衛(wèi)生部正式公布的專業(yè)病種內(nèi)選擇符合本科室的病種（各內(nèi)科至少一個病種、各外科至少兩個病種）開展建立臨床路徑工作。

3、各臨床科室指定個案管理員（醫(yī)師、護士各一名）。

4、建立臨床路徑及單病種質(zhì)量管理信息平臺。

5、臨床路徑實施小組修訂臨床路徑文本樣稿。

二、組織實施階段（2013年11月——2013年12月）

1、組織、開展臨床路徑管理工作培訓(xùn)。（各臨床科室醫(yī)生以及臨床路徑管理人員）。

2、臨床路徑實施小組于2013年11月20日前上報臨床路徑文本樣稿至醫(yī)務(wù)部。

3、建立臨床路徑開展獎懲機制。4、2013年11月21-30日審核臨床路徑文本，同時開展臨床路徑醫(yī)療系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)表單制作。

5、臨床路徑緊急情況警告值制度管理嚴格遵守危急值管理制度實施。

6、制度臨床路徑相關(guān)統(tǒng)計表單。

三、開展預(yù)評估階段(2013年12月1日起)

1、驗收各科室臨床路徑醫(yī)療系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)表單。

2、臨床路徑文本定稿后嚴格按出入徑標準開始全院實施。

3、每月對本院臨床路徑開展情況進行分析評估。

4、每季度對本院臨床路徑開展情況進行階段總結(jié)。附件：

1、臨床路徑病種目錄

2、臨床路徑管理工作制度

3、臨床路徑工作人員相關(guān)職責

4、臨床路徑管理培訓(xùn)計劃

5、臨床路徑統(tǒng)計表

6、臨床路徑績效考核獎罰制度 醫(yī)務(wù)部2013-10-30 附件1： 邵陽醫(yī)專臨床路徑管理科室及病種目錄

附件2：

臨床路徑管理工作制度

一、成立邵陽醫(yī)專附屬醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組、臨床路徑指導(dǎo)評價小組和臨床路徑工作實施小組，工作開展是在醫(yī)院試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，由科室工作實施小組具體實施；

二、我院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組全面負責全院的臨床路徑管理工作，組織對相關(guān)臨床與醫(yī)技人員進行教育培訓(xùn)，對院內(nèi)各部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督導(dǎo)并定期檢查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。

三、領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期（每三個月）組織召開由院領(lǐng)導(dǎo)主持，醫(yī)療、護理、藥劑、醫(yī)院感染管理部門參加的聯(lián)席會議；定期組織召開醫(yī)療、護理、藥劑、醫(yī)技等部門的協(xié)調(diào)會；定期組織相關(guān)專家及相關(guān)委員會，對本院臨床路徑實施效果的評估與分析并將結(jié)果及時反饋給臨床路徑實施科室。

四、科室臨床路徑工作實施小組應(yīng)定期（每三個月）召開臨床路徑總結(jié)評估會議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時進行相應(yīng)調(diào)整和改進，對試點疾病的質(zhì)量、費用及成本進行分析評估，總結(jié)影響試點疾病質(zhì)量監(jiān)控的問題，對領(lǐng)導(dǎo)小組的反饋意見及時落實，采取措施，持續(xù)改進。

五、臨床路徑管理表單的制定應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文本，結(jié)合本院實際情況進行細化，嚴格按照衛(wèi)生部臨床路徑管理要求，對于符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療。

六、尊重患者知情同意權(quán)，在患者入院時向其詳細介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應(yīng)的診療項目等，并將患者評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組。

七、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當天診療項目完成情況以及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。

八、診治過程中出現(xiàn)變異的，當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對變異情況定期進行分析總結(jié)。對于較普通的變異，可通過科內(nèi)討論或查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應(yīng)寫入病程記錄；對于較復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)上報試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)專家進行重點討論。

九、對于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應(yīng)進行告知，根據(jù)病人情況，按相關(guān)診療常規(guī)實施后續(xù)治療，病人退出情況應(yīng)有記錄并定期分析總結(jié)。

十、實施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳細記錄患者進入、離開臨床路徑的時間，離開原因等相關(guān)信息。

十一、臨床路徑管理病人出院時應(yīng)填寫滿意度調(diào)查表。

第五篇：醫(yī)院臨床路徑工作總結(jié)

醫(yī)院臨床路徑工作總結(jié)

醫(yī)院臨床路徑工作總結(jié)1

為了配合公立醫(yī)院醫(yī)改和十項便民措施的落實，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，加強以病例為單元的醫(yī)療質(zhì)量管理，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負擔，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》和上級衛(wèi)生行政部門的要求，結(jié)合我院實際，醫(yī)院采取了一系列措施，確保了臨床路徑管理工作的順利實施。

一、開展臨床路徑管理工作。

1、制定《臨床路徑實施方案》，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組

醫(yī)院頒發(fā)了《臨床路徑實施方案》，成立了以院長文大志為組長的臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組負責制定醫(yī)院臨床路徑的開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度，審核臨床路徑評價效果與改進措施，負責相關(guān)的培訓(xùn)工作和實施過程的協(xié)調(diào)工作。

成立了以業(yè)務(wù)副院長為組長的臨床路徑指導(dǎo)評價小組，評價小組負責對臨床路徑的開發(fā)進行技術(shù)指導(dǎo)，制定臨床路徑的評價指導(dǎo)和評價程序，對實施效果進行綜合評價和分析，提出改進措施。

成立了各實施科室主任為組長的臨床路徑實施小組，實施小組負責相關(guān)資料的收集、記錄和整理，負責科室臨床路徑文本的制定和具體實施，參與臨床路徑實施效果評價與分析。

2、召開動員會，加強培訓(xùn)工作

為了進一步統(tǒng)一思想，提高認識，醫(yī)院多次召開臨床路徑管理工作動員會，強化了醫(yī)院臨床路徑工作實施的必要性和緊迫性，醫(yī)院兩次組織全體醫(yī)務(wù)人員進行臨床路徑知識的培訓(xùn)，為臨床路徑的順利實施打下了堅實的理論基礎(chǔ)。

3、臨床路徑順利實施，監(jiān)管工作落實到位

醫(yī)院實施10個病種的臨床路徑管理，病種包括普外科的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腹股溝疝、乳腺良性腫瘤，婦科的卵巢腫瘤、子宮平滑肌瘤，

產(chǎn)科的自然陰道分娩、計劃性剖宮產(chǎn)，泌尿外科的精索睪丸鞘膜積液、輸尿管結(jié)石，骨科的股骨頸骨折（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）。每月由業(yè)務(wù)副院長牽頭，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員對實施臨床路徑的病例進行環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，并公布在每月的《醫(yī)療信息》中。在效益工資發(fā)放時，按照《寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院臨床路徑實施方案》給予相應(yīng)的獎罰。在每季度的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全分析上，由業(yè)務(wù)副院長對臨床路徑的實施情況進行點評。不斷強化臨床路徑管理制度的落實。

4、臨床路徑管理日趨完善，醫(yī)療護理質(zhì)量進一步提高

20xx年1—10月各臨床路徑病種實施情況

截止到20xx年10月，醫(yī)院共收治第一診斷符合臨床路徑管理的病例3767例，其中實施路徑管理3679例，入徑率97.7%，入徑率、合理率均較去年有明顯提高，入徑病例的平均住院日均少于路徑表規(guī)定的住院天數(shù)，負變異率控制在3%以下。截止目前，沒有發(fā)生一起因?qū)嵤┞窂焦芾矶鴮?dǎo)致的醫(yī)療投訴、糾紛，醫(yī)護質(zhì)量進一步提高，患者的住院天數(shù)進一步縮短，醫(yī)療費用進一步下降，患者的滿意度進一步提升。

二、在臨床路徑實施過程中遇到的問題和解決辦法

1、各科室對臨床路徑工作的認識水平參差不齊，實施的質(zhì)量好壞不一，須進一步加強思想動員和培訓(xùn)工作。

2、“一頭熱”現(xiàn)象。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部十分重視臨床路徑管理工作，職能管理部門每月抽出大量的人力和時間對所有實施路徑管理的病歷進行質(zhì)控、分析、總結(jié)、獎罰。但是相關(guān)實施科室的個案管理員（或主任）可能是業(yè)務(wù)工作太忙，或者是思想上不夠重視，科室路徑實施工作中的入徑管理、質(zhì)量控制、分析總結(jié)等工作差強人意，沒有在環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制中把好關(guān)，影響了整個醫(yī)院臨床路徑管理工作的質(zhì)量。

3、部分科室選擇的病種需要調(diào)整。個別科室選擇的病種每月只有幾例，不能達到常見病、多發(fā)病的要求，下一步須重新選擇病種，擴大入徑病例數(shù)。

4、進一步修改目前已實施病種的文本，把上級衛(wèi)生行政部門的相關(guān)要求（如：抗菌藥物的合理使用）貫徹到具體病種的實施過程中去。

5、醫(yī)院信息系統(tǒng)支持不夠。目前醫(yī)院還沒有上臨床路徑管理系統(tǒng)，很多項目的數(shù)據(jù)無法提供，統(tǒng)計工作還處于手工操作階段，工作量大，極大的影響了相關(guān)數(shù)據(jù)整理、分析評估和監(jiān)管工作。

6、進一步調(diào)整獎罰方案。其中的重點是要進一步強化科室個案管理員的責、權(quán)、利，把個案管理員的工作質(zhì)量進行量化，并與其個人的獎罰掛鉤，充分調(diào)動個案管理員的工作積極性，把質(zhì)量控制的關(guān)口前移到科室一線。把科室醫(yī)生的處方權(quán)與路徑質(zhì)量聯(lián)動起來，必要時可以停醫(yī)生的處方權(quán)1—2月。

醫(yī)院臨床路徑工作總結(jié)2

為了進一步規(guī)范臨床診療流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，為人民群眾健康事業(yè)作出更大的貢獻。結(jié)合本院實際情況，心病科開展了臨床路徑工作，通過心悸的臨床路徑進行了實踐，取得了一些成績和經(jīng)驗，總結(jié)匯報如下：

一、工作開展情況及成效

1.建立評價小組，健全工作制度。

科室成立臨床路徑工作實施小組，科主任、護士長擔任組長，醫(yī)療、護理人員為小組成員，明確各級各類人員職責，科室成立臨床路徑管理員，負責本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑的實施和相關(guān)資料填寫、收集、整理工作，并參與臨床路徑實施效果評估與分析。

2、加強學(xué)習，建立有效的工作協(xié)調(diào)機制：臨床路徑管理委員會組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習相關(guān)文件，熟悉試點方案及相關(guān)要求。

3.建立合理、有效的激勵機制，將臨床路徑工作和績效考核掛鉤，通過績效考評，鼓勵、促進科室臨床路徑工作的開展。

4.實施效果評價及分析：臨床路徑辦公室對實施臨床路徑的試點病種相關(guān)指標進行收集、整理，建立試點文件及相關(guān)材料檔案，對中途退出路徑的病例，科室自行組織病例討論，分析退出路徑原因及存在問題。對成功實施的病例，科室通過分析治療過程、住院天數(shù)、總體費用對比情況、患者滿意度及認可度等指標實施效果評價?？剖易鞒鲑Y料收集、整理、評價分析及改進。

20xx年我們共有96例進入路徑，有32例因變異退出本路徑，通過心悸的臨床路徑工作的開展，規(guī)范了醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，提高了整體醫(yī)療質(zhì)量，減少了不合理的檢查、治療、用藥，降低了總體治療費用，3000元/人，縮短了平均住院天數(shù)，18天/次。

二、存在問題及持續(xù)改進措施

試點科室開始時對臨床路徑不夠熟悉，開展較困難，所開展的病種例數(shù)少，運行過程中存不足之處：

1、各種資料信息填寫不完善。

2、個別醫(yī)生未嚴格按路徑開醫(yī)囑。

3、個別護士責任心不夠強，在記錄護理臨床路徑表單時有漏填項目現(xiàn)象。

臨床路徑評價小組根據(jù)以上存在的問題：已組織相關(guān)科室主任護士長進行溝通，并進行整改。今后需加大檢查力度，完善相關(guān)管理制度，力爭完成臨床路徑規(guī)范要求。

醫(yī)院臨床路徑工作總結(jié)3

為了進一步規(guī)范臨床診療流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，為人民群眾健康事業(yè)作出更大的貢獻。結(jié)合本院實際情況，心病科開展了臨床路徑工作，通過心悸的臨床路徑進行了實踐，取得了一些成績和經(jīng)驗，總結(jié)匯報如下：

一、 工作開展情況及成效

1、病人住院時間縮短，住院費用降低。20xx年我們共有120例進入路徑，有30例因變異退出本路徑，通過心悸的臨床路徑工作的開展，我們進一步優(yōu)化了心悸的醫(yī)療流程，規(guī)范了醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，提高了整體醫(yī)療質(zhì)量，住院費平均2500元/人，比20xx年減少500元/人；平均住院天數(shù)，16天/次，比20xx年減少2天。

2、提高了醫(yī)護工作效率。通過心悸的臨床路徑實施，縮短了醫(yī)護的工作時間，提高了工作效率，加快了病床的周轉(zhuǎn)。

二、在臨床路徑實施過程中遇到的問題和解決辦法

1、本科室醫(yī)護人員對心悸的臨床路徑工作的認識水平參差不齊，實施的質(zhì)量好壞不一，須進一步加強思想動員和培訓(xùn)工作。

2、“一頭熱”現(xiàn)象。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部十分重視臨床路徑管理工作，職能管理部門每月抽出大量的人力和時間對所有實施路徑管理的病歷進行質(zhì)控、分析、總結(jié)、獎罰。可能是科主任業(yè)務(wù)工作太忙，或者是思想上不夠重視，科室路徑實施工作中的入徑管理、質(zhì)量控制、分析總結(jié)等工作差強人意，沒有在環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制中把好關(guān)，影響了整個醫(yī)院臨床路徑管理工作的`質(zhì)量。今后科主任要較強對臨床路徑實施的重視，管理，實施。

醫(yī)院臨床路徑工作總結(jié)4

為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國務(wù)院關(guān)于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》，根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)〈中醫(yī)臨床路徑管理實施方案〉的通知》（國中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)〔xxxx〕8號）和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)臨床路徑管理試點工作啟動會議精神，我院于 年 月啟動了中醫(yī)臨床路徑管理試點工作，多年來，在上級主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，努力探索、不斷深化，我院臨床路徑管理工作取得了一定成績，也存在一些問題，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、主要做法

（一）加強組織管理

醫(yī)院成立了臨床路徑管理試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組、指導(dǎo)評價組、科室實施小組等組織網(wǎng)絡(luò)體系。

（1）領(lǐng)導(dǎo)小組由院長任主任，業(yè)務(wù)副院長任副主任，醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、院感科、信息科、財務(wù)科以及試點科室的負責人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負責組織制訂本院具體試點工作目標和實施方案，研究制定試點工作相關(guān)管理制度，確定本院實施臨床路徑的病種，審核臨床路徑文書，審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施，協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題，定期向上級主管部門報告試點工作開展情況相關(guān)信息等。

（2）指導(dǎo)評價組由業(yè)務(wù)副院長任組長，相關(guān)職能部門負責人及相關(guān)學(xué)科專家為成員，負責對本院制定實施臨床路徑、開展試點工作進行指導(dǎo)，組織培訓(xùn)臨床路徑試點科室醫(yī)務(wù)人員，組織制訂并實施評價指標和評價方法，定期分析和評估，提出改進意見和措施，及時反饋領(lǐng)導(dǎo)小組和試點科室。

（3）科室實施小組由科室主任任組長，該科室高年資醫(yī)護人員

為成員，具體負責本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑的實施和臨床路徑相關(guān)資料的收集和整理工作，定期對本科室臨床路徑實施效果進行評估與分析，并根據(jù)臨床路徑管理試點工作的實際需要對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。

（二）遴選專業(yè)病種

xxxx年，我院根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的112個病種臨床路徑，結(jié)合我院實際情況，選擇5個專業(yè)6個病種（內(nèi)科專業(yè)肺脹；外科專業(yè)乳癰、腹股溝疝；骨傷科專業(yè)單純胸腰椎骨折；針灸科專業(yè)項痹；婦產(chǎn)科專業(yè)盆腔炎）實施臨床路徑管理試點工作。在取得一定經(jīng)驗后，我院不斷深入探索，xxxx年，擴大了臨床路徑管理病種范圍，外科專業(yè)增加痔（混合痔）、精濁??；骨傷科專業(yè)增加股骨頸骨折；內(nèi)科專業(yè)增加中風?。会樉目茖I(yè)增加偏痹??；婦產(chǎn)科專業(yè)增加癥瘕病。隨著業(yè)務(wù)發(fā)展和收治病種變化，xxxx年，我院深入開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，在原有的基礎(chǔ)上，對臨床路徑管理病種進行調(diào)整，現(xiàn)有四個專業(yè)15個病種(外科專業(yè)膽石、痔（混合痔）、脾心病、腸癰、泌尿系結(jié)石、精濁（慢性前列腺炎）；骨傷專業(yè)股骨頸骨折、股骨粗隆骨折、脛腓骨骨折；針灸專業(yè)腰腿痛、項痹病、中風；內(nèi)科專業(yè)肺脹、胸痹、中風病（腦梗塞）急性期)實行中醫(yī)臨床路徑管理。

（三）注重培訓(xùn)指導(dǎo)

1、通過院刊、簡報、院內(nèi)網(wǎng)等方式積極宣傳，統(tǒng)一思想，提高認識，激發(fā)專業(yè)科室和醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑試點工作的積極性和主觀能動性。

2、通過強化培訓(xùn)，讓各科室人員了解臨床路徑的概念和內(nèi)容，掌握本科室實施臨床路徑管理的目標要求、步驟、環(huán)節(jié)、措施等。

3、指導(dǎo)評價組加強對各科室臨床路徑管理過程中的技術(shù)指導(dǎo)，及時解決實施過程中的困難和問題。

（四）、建立健全考評機制

1、將臨床路徑管理工作納入醫(yī)療質(zhì)量考核范疇，制定相應(yīng)的考核標準和評分細則，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責平時督導(dǎo)、檢查，每半年進行一次全院考核，考核結(jié)果與各科室評優(yōu)評先掛鉤。

2、實行單項考核。醫(yī)院于xxxx年下發(fā)了單項考核指標的通知，要求各臨床科室深入開展臨床路徑管理工作，由質(zhì)控辦負責考核，根據(jù)各科室完成情況嚴格落實獎懲規(guī)定。

二、工作成效

通過不斷探索，深入推進，我院臨床路徑管理工作取得了一定成效，一是促進醫(yī)療行為進一步規(guī)范化、流程化，提高了疾病診治的準確性、預(yù)后的可評估性；二是降低了住院病人平均住院天數(shù)；三是降低了醫(yī)療費用；四是改善了醫(yī)患關(guān)系，提升了患者滿意度。思想?yún)R報專題以xxxx年、xxxx年為例，相關(guān)數(shù)據(jù)對比如下：

三、存在問題

1、現(xiàn)有實施臨床路徑管理的專業(yè)病種仍有一定的局限性，不能充分凸顯專科特色。

2、有些患者較難按路徑規(guī)定時間做好相關(guān)檢查，存在認識的誤區(qū)，住院不愿意檢查，僅要求藥物治療；患者的習慣或工作狀況使部分患者無法按路徑要求實施下去，從而出現(xiàn)變異退徑現(xiàn)象。

3、個別科室和醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑實施的目的和意義的認識存在一定的誤區(qū)，認為臨床路徑不一定能達到提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本，提高患者滿意度的目的，而且浪費紙張，增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，增加了醫(yī)院成本費用，因此缺乏積極主動性，對醫(yī)院臨床路徑管理工作的開展存在一定的抵觸情緒，某種程度上影響了臨床路徑管理工作的推進。

4、督導(dǎo)力度有待加強，部分科室臨床路徑實施的記錄、臨床路徑評估表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等過程評價資料不完整，不利于總結(jié)總結(jié)和積累經(jīng)驗。

四、整改措施

1、應(yīng)進一步擴大臨床路徑專業(yè)病種范疇，根據(jù)病種收治情況，做好調(diào)查研究，適時調(diào)整病種，不斷優(yōu)化路徑，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

2、注重宣傳，營造氛圍。加強對臨床路徑管理相關(guān)政策的宣傳解讀，提高患者對臨床路徑管理的接受和認可程度；要正確引導(dǎo)輿論，宣傳積極的正面信息，爭取社會各界的理解、支持和配合。

3、加強學(xué)習，提高認識。全院醫(yī)務(wù)人員要高度重視臨床路徑管理工作，加強院、科兩級培訓(xùn)教育，轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員傳統(tǒng)觀念，想方設(shè)法調(diào)動醫(yī)務(wù)人員主觀能動性，積極開展臨床路徑管理工作。

4、不斷總結(jié)，勇于創(chuàng)新。要加強對全院臨床路徑管理工作的督導(dǎo)、檢查，嚴格落實獎懲措施，做好資料的收集、存檔、總結(jié)，善于在實施過程中發(fā)現(xiàn)好經(jīng)驗、好做法，以點帶面，穩(wěn)步推廣。

醫(yī)院臨床路徑工作總結(jié)5

我院從下半年開始開展臨床路徑管理工作，我院不斷深入加強臨床路徑管理，通過臨床路徑工作的開展，進一步優(yōu)化醫(yī)療流程，規(guī)范了醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，提高了整體醫(yī)療質(zhì)量，減少了不合理的檢查、治療、用藥，降低了總體治療費用，縮短了平均住院天數(shù)，病種同比總費用、住院天數(shù)均較未進入路徑者減少，提高了工作效率。進一步增強了醫(yī)患溝通，科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力有了明顯提高，密切了醫(yī)患關(guān)系，減少了醫(yī)療投訴和糾紛。

至今，全院共11個科室開展臨床路徑，共28個病種，分別為骨科、普外科、心內(nèi)科、呼吸科、消化內(nèi)科、產(chǎn)科、兒科、眼耳鼻喉科、老年科、腫瘤科、昆機分院，其中只有3個病種進入單病種付費管理，由于我院收治的病人以老年病人居多，多種疾病共存，導(dǎo)致能入徑病人數(shù)很少，或因為變異提前退出路徑，進入臨床路徑人數(shù)為46例其中：鼻骨骨折2例，社區(qū)獲得性肺炎10例，尺骨橈骨遠端骨2例，急性單純性闌尾5例，腹股溝疝2例，Grawes病3例，腰椎間盤突出癥手術(shù)治療1例、輪轉(zhuǎn)病毒感染性腹瀉3例，手足口病4例，異位妊娠手術(shù)治療12例，翼狀胬肉切除術(shù)共2例。

我院開展臨床路徑工作雖已1年余，但實際還處于起步摸索階段，存在一定的局限性和不足，分析如下：

1、醫(yī)護人員對臨床路徑實施的意義認知不足

臨床路徑主要是針對某一疾病，建立一套標準化的治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，最終目的在于使醫(yī)生減少不必要的醫(yī)療處置，避免醫(yī)療資源的浪費，減少患者住院時因種種原因產(chǎn)生的變異情況，降低病人的醫(yī)療費用，雖短住院天數(shù)，幫助患者對所患疾病多了解，增強自我保護意識和能力，使患者及其家屬主動參與治療，并提高患者滿意度。但有一部分醫(yī)護人員仍然不了解其最終目的，不明白入徑對象如何選擇，如何入徑，何為退徑，何為變異，對醫(yī)患雙方有何意義，從而降低了入徑率，甚至有些病種沒有入徑患者。

2、醫(yī)患有效溝通有待加強

進入臨床路徑，并非醫(yī)務(wù)人員自己為之，還需要和患者及其家屬有個溝通的過程，要讓患者及其家屬明白何為臨床路徑，進入了臨床路徑對于他們自身有什么實際意義，以及進入路徑后對患者的健康宣教，增強患者對自身所患疾病的了解，增強治愈的信心及提高自我保護意識。

3、欠缺規(guī)范化、信息化平臺管理

信息化管理平臺的欠缺，使進入臨床路徑的數(shù)據(jù)收集不完全，不能直觀進行分析、總結(jié)，手工統(tǒng)計的數(shù)據(jù)整理、分析工作量大，也不利于試點工作的相關(guān)資料收集、利用。

針對我院開展臨床路徑工作的不足，我科也做出相應(yīng)計劃，以期能對臨床路徑的開展有所助益：

1、繼續(xù)深入開展臨床路徑工作，加強對新進醫(yī)務(wù)人員的入職培訓(xùn)，并進行全員培訓(xùn)，使大家充分認識到開展臨床路徑的真正意義;

2、在信息化平臺不完善的情況下，盡力把臨床路徑各項數(shù)據(jù)收集齊全;

3 、積極和科室溝通，討論臨床路徑各病種的可行性，及時更新病種，以利于臨床科室開展臨床路徑。

醫(yī)院臨床路徑工作總結(jié)6

我科20xx年4月01日～20xx年xx月31日實施單病種臨床路徑管理病例37例，全部為社區(qū)獲得性肺炎，其中2例因未愈患者要求出院、1例因醫(yī)保結(jié)算原因（不可控變異），退出臨床路徑，實際完成單病種臨床路徑管理病例34例。34例患者平均住院天數(shù)10.9天，最短7天，最長18天，平均住院費用2964.8元。34例患者中合并高血壓病7例，合并低蛋白血癥1例，合并糖尿病1例，合并呼吸衰竭1例，合并低蛋白血癥1例，11例合并有合并癥的病例視為變異，但不影響第一診斷（即第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎）及治療方案，不需特殊治療，故仍進入臨床路徑；34例患者均治愈出院，有一例患者間隔21天再次以社區(qū)獲得性肺炎住院，分析原因可能是第一次住院未完全治愈，3例患者超過標準住院天數(shù)（住院天數(shù)16～18天），其中1例原因是患者影像學(xué)資料吸收不明顯，延長抗菌藥物使用天數(shù)、1例因推遲復(fù)查異常指標、1例因病情較重，但3例患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且病情穩(wěn)定，未予特殊治療，故仍按臨床路徑完成診療；其余31例患者住院天數(shù)符合標準住院天數(shù)，費用控制較好；20xx年4月01日～20xx年xx月31日科室收住社區(qū)獲得性肺炎病例42例，有5例因入院后確診時超過48小時，故未進入臨床路徑，20xx社區(qū)獲得性肺炎入徑率88.1%，變異率29.7%（不可控變異率8.1%）。

經(jīng)驗及體會：

1、加強醫(yī)療質(zhì)控是成功推行臨床路徑的基礎(chǔ)。臨床路徑的實施本身就是以提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療流程為目的，在實施過程中一是要嚴把路徑準入關(guān)，接診醫(yī)師要及時和?？平?jīng)治醫(yī)師溝通，詳細詢問病史，準確分析病情，判斷是否符合進入臨床路徑的要求。二是要密切觀察病情變化，隨時發(fā)現(xiàn)、處置、干預(yù)出現(xiàn)的異常情況，及時組織病例討論，不能只是生搬硬套路徑文本的治療規(guī)程和醫(yī)囑內(nèi)容。三是要搞好數(shù)據(jù)收集、分析及效果評價，及時總結(jié)經(jīng)驗，完善臨床路徑流程及文本。四是要重視和患者的溝通解釋工作。

2、良好的獎懲機制有利于臨床路徑、單病種管理工作的開展。適當?shù)莫剟顧C制可以提高臨床路徑實施小組的積極性，適宜的處罰制度可以保障臨床路徑、單病種管理工作的順利進行。

存在問題：

1、病種選擇單一，病例數(shù)較少，分析原因主要是臨床上純粹的單病種患者較少，多數(shù)病人都合并有其他疾病或有并發(fā)癥，無法按照路徑要求實施診治。

2、部分病例未嚴格按標準流程實施診治，導(dǎo)致住院時間延長。

3、臨床路徑準入把關(guān)不嚴。主要原因是科室醫(yī)療人員對臨床路徑相關(guān)政策、知識還不熟悉，對路徑準入標準不清楚，在判斷患者是否符合準入標準時，常常忽視合并癥的治療和疾病的轉(zhuǎn)歸變化。

4、醫(yī)患溝通有待加強。臨床路徑的實施，也是加強醫(yī)患溝通的過程，我們部分醫(yī)護人員對于這一點缺乏深刻認識，不重視同患者交流，不能很好向患者解釋介紹臨床路徑的基本知識和實施目的，患者對診療基本方案和每日治療流程不清楚，嚴重影響了臨床路徑實施效果的評價和改進工作。

5、護理單元對實施臨床路徑管理工作介入較少。

6、醫(yī)院信息系統(tǒng)支持不夠，信息化程度不高，很多項目數(shù)據(jù)無法提供，統(tǒng)計工作處于手工操作階段，導(dǎo)致數(shù)據(jù)整理、分析評估、監(jiān)督規(guī)范工作開展困難。

下一步工作：

1、深入宣傳和推廣臨床路徑工作?？剖依^續(xù)加強臨床路徑工作的宣傳教育工作，使醫(yī)務(wù)人員掌握更多的臨床路徑管理知識，使更多患者知道、了解臨床路徑工作，及時搞好分析、總結(jié)，為今后深入執(zhí)行臨床路徑工作打下堅實基礎(chǔ)。

2、繼續(xù)加強臨床路徑實施過程中的質(zhì)量控制。對開展臨床路徑工作的病種從路徑準入、病例文書、診療流程、醫(yī)患溝通、合理用藥等方面加強質(zhì)量監(jiān)控，確保不出現(xiàn)相關(guān)醫(yī)療糾紛及事故，確保試點工作順利開展實施。

3、加強對臨床實施小組的監(jiān)督，保障已制定的臨床路徑、單病種文本切實在執(zhí)行。

4、制定并完善獎懲制度，更好的督促臨床路徑、單病種的落實、執(zhí)行。