第一篇：自帶藥品治療協(xié)議書

自帶藥品治療協(xié)議書

尊敬的患者您好：

根據(jù)您的請求，我院擬根據(jù)非本院的自購藥品為您進行靜脈輸液治療。鑒于靜脈輸液治療具有很大的風險，因此現(xiàn)將有關(guān)事項向您說明如下，請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到詳細的解答。

1、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應應包括但不限于輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，嚴重時可危及生命，非因本單位藥品所以無法承偌完全避免，但護士已嚴格遵守操作規(guī)程，將上述風險降到最低程度，如出現(xiàn)上述問題患者負全部責任與本單位無關(guān)。

2、患者自購的藥品的質(zhì)量在以下情況可能出現(xiàn)假藥、變質(zhì)、失效等（1）在醫(yī)院、藥店存儲或銷售過程中（2）患者購買后存儲過程中（3）在無資質(zhì)單位購買藥品（4）醫(yī)院、藥店不知情的情況下藥品在生產(chǎn)單位已出現(xiàn)問題的等，雖然患者或已提供藥品購買發(fā)票但藥品因以上情況依然會出現(xiàn)無法預知后果（例如輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）即可性或遲發(fā)型死亡、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等），所以因以上原因出現(xiàn)的后果患者承擔全部責任，本單位不承擔任何責任。

3、青霉素類、頭孢類藥品在輸液的過程中、過程后、幾天后雖已做皮試（—）仍可出現(xiàn)因患者自身原因出現(xiàn)的不可預知后果，本單位已向患者解釋清楚并建議住院輸液進行觀察，患者仍堅持在我院治療者如出現(xiàn)任何后果本單位不承擔任何責任。

再次確認：我已仔細閱讀上文并理解其含義，能夠達到其各項要求。對于我提出的問題，護士、大夫已經(jīng)進行了詳細的解答。

我申請并同意醫(yī)院為我進行自帶藥品輸液治療，愿意承擔可能發(fā)生的各種風險。

患者請復寫以上一句話

患者或家屬簽字

年月日

第二篇：自帶藥品輸液協(xié)議書

自帶藥品輸液協(xié)議書

尊敬的患者您好：

根據(jù)您的請求，我院門診根據(jù)非本門診的自購藥品為您進行靜脈輸液治療。鑒于靜脈輸液治療具有很大的風險，因此現(xiàn)將有關(guān)事項向您說明如下，請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到詳細的解答。

1、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應包括但不限于輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，嚴重時可危及生命，因非本單位藥品所以無法承諾完全避免，但已嚴格遵守操作堆積，將上述風險降至最低程度，如出現(xiàn)以上問題，由患者自負，與輸液單位無關(guān)。

2、患者自購藥品的質(zhì)量出現(xiàn)假藥、變質(zhì)、失效等，雖患者或已提供藥品購買發(fā)票但藥品仍會出現(xiàn)無法預知后果（例如輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況），所以因以上原因出現(xiàn)的后果由患者自負，輸液單位不承擔任何責任。

3、青霉素類、頭孢（先鋒）類藥品皮試呈現(xiàn)陰性結(jié)果，在輸液過程中、過程后仍可因患者自身原因出現(xiàn)的不可預知后果，本單位已向患者解釋清楚并建議在門診輸液進行觀察，患者仍堅持在我院門診治療并回家輸液觀察者如出現(xiàn)任何后果，由患者自負，輸液單位不承擔任何責任。

4、對本院提供服務在患者家中輸液的人員，本院依據(jù)患者所提供的藥品及診療方案進行輸液治療，所帶來以上1、2、3條所帶來的不良反應，由患者自負，輸液單位不承擔任何責任。

5、本院現(xiàn)場確認所帶藥品數(shù)量及批號如下：

以上藥品如出現(xiàn)任何藥品質(zhì)量問題由患者自負，與輸液單位無關(guān)。

6、本院現(xiàn)場確認患者所要求診療方案（處方）如下：

以上診療方案（處方）系患者自備，如出現(xiàn)任何輸液反應或配伍不當，由患者負擔，與輸液單位無關(guān)。

7、本次輸液由輸液反應或藥品質(zhì)量問題引起的任何搶救措施，輸液單位搶救患者所用任何藥品及費用由患者承擔。

8、嚴禁在輸液過程中患者或家屬自行調(diào)快滴速，如出現(xiàn)不適及時告訴護士或醫(yī)生。

患者再次確認：我已仔細閱讀上文并理解其含義，能夠達到其各項要求，對于我提出的問題，醫(yī)生、護士已經(jīng)進行了詳細的解答。

我申請并同意醫(yī)院為我進行自帶藥品輸液治療，愿承擔可能發(fā)生的各種風險。

患者或家屬簽字：

年月日XXX衛(wèi)生院

第三篇：自帶藥品輸液協(xié)議書

自帶藥品注射/輸液知情同意書

尊敬的患者、患者家屬 ：

本院原則上不接受給患者注射、輸液自帶的藥品，但考慮到方便患者治療，對持有醫(yī)院門診病歷、注射單（治療單），應患者及家屬要求簽字后可以進行注射、輸液治療。注射、靜脈輸液治療具有很大的風險，因此現(xiàn)將有關(guān)事項向您說明如下，請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到詳細的解答。

1、注射、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應包括輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋喘、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，嚴重時可危及生命。

2、藥品是特殊商品。有著嚴格的生產(chǎn)、轉(zhuǎn)運、儲存、使用規(guī)定。患者自購藥品的質(zhì)量可能出現(xiàn)假藥、變質(zhì)、失效等，雖患者或已提供藥品購買發(fā)票但藥品仍會出現(xiàn)無法預知后果，例如輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋喘、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況。

3、青霉素類、頭孢類藥品皮試呈現(xiàn)陰性結(jié)果，在輸液過程中、過程后仍可因患者自身原因出現(xiàn)的不可預知后果，如過敏反應（含遲緩反應），嚴重者出現(xiàn)過敏性休克。

4、醫(yī)生對患者自帶藥品的毒副作用難以全面認識，對可能引發(fā)的不良后果無法預料或不能防范。

5、嚴禁在輸液過程中患者或家屬自行調(diào)快滴速，如出現(xiàn)不適及時告訴護士或醫(yī)生。

6、自帶藥品注射、輸液治療，我院護士嚴格遵守操作規(guī)程，將上述風險降至最低，如出現(xiàn)上述不良反應，我院醫(yī)生、護士積極搶救治療，但搶救患者所用任何藥品及費用由患者承擔。

7、注射、輸液的藥品及診療方案（處方）系患者自備，如出現(xiàn)上述條款任何不良反應，均由患者自負，本單位不承擔任何責任。

患者再次確認：我已仔細閱讀上文并理解其含義，能夠達到其各項要求，對于我提出的問題，醫(yī)生、護士已經(jīng)進行了詳細的解答。

我申請并同意醫(yī)院為我進行自帶藥品注射、輸液治療，愿承擔可能發(fā)生的各種風險。

患者（家屬）簽名： 日期： 年 月 日

醫(yī)生、護士簽名： 日期： 年 月 日

金鄉(xiāng)縣高河街道衛(wèi)生院

第四篇：患者自帶藥品管理規(guī)定

患者自帶藥品管理規(guī)定

一、住院患者自備藥品的使用

(一)住院患者自備藥品指在住院期間患者使用本人或家屬帶入本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)而非本院藥學部供應的藥品。

(二)醫(yī)院不允許住院病人自備注射藥品。

(三)住院患者使用的自備藥物，必須是本院無此藥或同類藥物，并且為患者病情所需。

(四)特殊情況下住院患者使用自備藥品，按以下程序處理：

1、患者填寫“住院患者自備藥物使用責任書(附件)”，并簽名。

2、醫(yī)師確?；颊咦詡渌幤穪碓窗踩煽俊⑿再|(zhì)穩(wěn)定并且是在有效期內(nèi)，方可在醫(yī)囑單上開具醫(yī)囑。開醫(yī)囑時，在該藥品名旁注明“患者自備”，并寫明用法和用量。

3、自備藥物由患者自行保管，按藥品說明書規(guī)定的儲存條件儲存，否則不予使用。若需由病房護士保管住院患者自備藥品時，則應在“住院患者自備藥品使用責任書”中詳細記錄自備藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、效期等。

4、自備藥品配制和使用前，由護士按常規(guī)要求進行查對;使用自備藥物時，由責任護士負責給藥，并做好記錄。

(五)醫(yī)務人員不得保管與使用標志不清晰的、過期的、變質(zhì)的藥品。

(六)醫(yī)務人員不得給患者使用無醫(yī)囑的任何藥品。

(七)住院患者自備藥品使用責任書應納入病歷歸檔永久保管。

二、住院患者自理藥品的使用

(一)住院患者自理藥物指患者住院期間，由本院藥學部配發(fā)的藥物，由病房護士保管。

(二)使用自理藥物時，由患者自行給藥，責任護士負責監(jiān)督并做好記錄。

(三)患者住院期間未經(jīng)許可，禁止自我給藥。

附件

住院患者自備藥品使用責任書

備注：為確保患者安全，自備藥品原則上不允許在本院使用。

第五篇：幼兒自帶藥品管理規(guī)定

幼兒自帶藥品管理規(guī)定

為加強幼兒自帶藥品的管理，保證幼兒用藥安全與身體健康，我園特制定幼兒自帶藥品管理規(guī)定。規(guī)定如下：

一、攜帶與登記

（一）幼兒在出現(xiàn)感冒、流鼻涕、咳嗽等輕微身體不適的情況后，經(jīng)正規(guī)醫(yī)院診斷確診幼兒無傳染性疾病、無高燒的情況，且可以參加幼兒園正常的一日活動時，家長可為患兒攜帶符合國家藥品監(jiān)督部門認定的口服藥品來園。

（二）家長必須嚴格遵守幼兒園藥品登記制度。

（三）藥品登記中應注意事項：家長必須到幼兒園辦公室《幼兒在園服藥登記表》上登記，并簽好《幼兒用藥委托書》且簽署家長姓名后交給當班老師（注:委托書上必須認真填寫幼兒姓名、所帶藥品名稱、服用時間、服用劑量、服用方法及服藥注意事項方可交給當班老師）。

（四）家長未簽字或服用方法不清楚的，幼兒園有權(quán)拒絕給幼兒服用。

二、自帶藥品的存放管理

（一）家長認真進行藥品登記后應親自將攜帶藥品交到當班教師手中，不得委托他人及幼兒帶藥。

（二）當班教師接收藥品時要認真檢查藥品有效期，并與家長雙方共同核對《幼兒用藥委托書》上的服藥信息是否清楚，確定無誤后，再根據(jù)幼兒姓名將藥物放入規(guī)定的地點。

（三）交接班時，當班教師要做好藥品服用的文字記錄并簽字；必須在《幼兒用藥委托書》上簽字確認，然后交給園長存入辦公室指定的檔案盒中。

（四）每名幼兒只帶一日藥量，晚上離園前，當班老師清理藥品存放袋。需長期服用保健藥品的幼兒，需家長在服藥記錄上寫明藥物服用周期并簽字。

三、自帶藥品的服用（早上一般要求幼兒在家服藥）

（一）保健醫(yī)生（由園長代查）每日10點進入班級巡檢，對各班幼兒帶藥、服藥記錄進行檢查，并正確指導教師工作。

（二）當班教師負責幼兒服藥，園長監(jiān)督復查。

（三）嚴格按家長填寫《幼兒用藥委托書》服藥的相關(guān)注意事項為患兒服藥，服藥前認真做好“三查五對”工作，（“三查”即：一查《幼兒用藥委托書》的姓名藥名，二查藥袋上的姓名藥名，三查呼叫幼兒姓名確認；“五對”即：與《幼兒用藥委托書》對幼兒姓名、藥品名稱、藥品用量、服用方法、服用時間）確定無誤后方可服用。

（四）服藥期間注意事項

教師了解掌握用藥常識，如健胃藥物宜飯前服用、對胃粘膜有刺激的藥物宜于飯后服用；磺胺發(fā)汗藥物服后多飲水；止咳藥物服后不宜立即飲水；服酸劑、鐵劑應用飲水管吸入，要避免接觸牙齒，服后立即漱口；易過敏的藥物要詢問有無過敏史。

四、服藥后的觀察：

注意觀察用藥反應，要觀察幼兒面色有無潮紅、皮疹、口唇有無紫紺、睡眠有無盜汗、大、小便是否正常；如發(fā)現(xiàn)異常及時與保健醫(yī)生（園長暫代）聯(lián)系處理。

五、其它事項：

服藥幼兒離園時，要與家長交待幼兒用藥后的情況及幼兒在園的精神狀況，讓家長對幼兒的病情做到心中有數(shù)，家園攜手共同促進幼兒早日康復。