第一篇：質(zhì)控辦2011年工作計(jì)劃

2011年質(zhì)控辦工作計(jì)劃

一、質(zhì)控辦工作目標(biāo)及對(duì)象

（一）管理目標(biāo)：

醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理及臨床路徑管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展.（二）管理對(duì)象：

1、臨床科室：

（1）外科系統(tǒng)：普外科、泌尿外科、骨科、神經(jīng)外科、心胸外科、肛腸科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科。

（2）內(nèi)科系統(tǒng)：心血管科、腫瘤科、血液科、消化科、呼吸科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科（含血透室)、特需病房、神經(jīng)內(nèi)科、ICU、急診科、兒科、皮膚科、針灸科、康復(fù)理療科。

2、醫(yī)技科室：

功能科、放射科、檢驗(yàn)科、病理科、藥劑科。

二、醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：

為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門(mén)控制、全過(guò)程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

2、病案管理委員會(huì)

3、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組

4、科室質(zhì)控小組

見(jiàn)臨床各科《科室管理手冊(cè)》。

（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)

1、所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。

2、各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。

3、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)等方面的獎(jiǎng)懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對(duì)各科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程

1、個(gè)人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工手冊(cè)的要求進(jìn)行自我管理。

2、基層質(zhì)量管理：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和科秘書(shū)等組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。

3、中層質(zhì)量管理：由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理；院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門(mén)診部負(fù)責(zé)門(mén)診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。

4、高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。

三、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及主要措施:

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科秘書(shū)等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對(duì)本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。建立本專(zhuān)科診療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。

2、全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：根據(jù)各科前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內(nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率≥85%（重點(diǎn)專(zhuān)科≥90%）；手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

3、住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會(huì)三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評(píng)，在達(dá)到甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評(píng)分、評(píng)比，對(duì)病歷存在的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會(huì)也定期抽查部分病歷，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)。凡出現(xiàn)乙級(jí)病歷1份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）50元，丙級(jí)病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。

4、門(mén)診處方由藥劑科及門(mén)診部進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對(duì)不合格的門(mén)診處方指出其錯(cuò)誤之處并退回修改，同時(shí)進(jìn)行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)處；門(mén)診部每周對(duì)門(mén)診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對(duì)其進(jìn)行分析，將存在的問(wèn)題公布于《藥訊》中，問(wèn)題處方要公示、點(diǎn)評(píng)，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)處每月進(jìn)行檢查評(píng)分，將處方存在的問(wèn)題反饋給個(gè)人并與科室質(zhì)控分掛鉤。

5、門(mén)診病歷由門(mén)診部進(jìn)行管理，每周由門(mén)診部對(duì)門(mén)診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門(mén)診部每月對(duì)所查門(mén)診病歷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，反饋給醫(yī)務(wù)處進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

6、鼓勵(lì)各科開(kāi)展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目，年終由專(zhuān)家委員會(huì)對(duì)各科室開(kāi)展的新技術(shù)、新科研項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)比，評(píng)出一、二、三等獎(jiǎng)，給予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)建立新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。

（二）醫(yī)技科室：

各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案及完成計(jì)劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對(duì)本科的質(zhì)量進(jìn)行檢查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的專(zhuān)科技術(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率達(dá)標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。

1、檢驗(yàn)科：

（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國(guó)質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%。

（2）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)全年平均及格（VIS＜120），有室間質(zhì)控成績(jī)通報(bào)及質(zhì)控圖。

（3）血液學(xué)室的質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。

（4）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均及格。

（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請(qǐng)單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對(duì)制度，有原始材料。

（6）三甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)，有試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。

2、功能科：

（1）資料分類(lèi)編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。

（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（4）診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。

（5）全面開(kāi)展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。

3、放射科：

（1）大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%。

（2）CT檢查陽(yáng)性率≥70%，并有記錄。

（3）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。

（5）放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。

4、病理科：

（1）病理切片分類(lèi)編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。

（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時(shí)限進(jìn)行。

（3）常規(guī)病理診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。

（4）全面開(kāi)展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。

5、藥劑科：

（1）有質(zhì)量管理小組和工作記錄。

（2）開(kāi)展臨床藥學(xué)定期分析處方和用藥情況對(duì)合理用藥進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。

（3）門(mén)診處方合格率>95％。

（4）調(diào)配處方出門(mén)差錯(cuò)率<1%。

（5）精神毒麻劇藥品的管理做到合理使用專(zhuān)人專(zhuān)柜專(zhuān)帳保管。

（三）護(hù)理部工作：

護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，制定護(hù)理工作制度、計(jì)劃、指標(biāo)，并進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督、檢查、評(píng)分，具體質(zhì)控管理由護(hù)理部組織實(shí)施。

四、綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲

根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互動(dòng)追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。以醫(yī)院績(jī)效考核方案為依據(jù)，對(duì)職工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、行政獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。

2010年12月20日

第二篇：質(zhì)控辦工作總結(jié)

2011年質(zhì)控辦工作總結(jié)

本著為加強(qiáng)醫(yī)院管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)院服務(wù)水平，我科室對(duì)2011年的工作進(jìn)行總結(jié)如下：

一、創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作

我科室成立于2011年3月，當(dāng)時(shí)主要工作是:

1、擬定我院創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的實(shí)施方案，供全院進(jìn)行討論，不斷修改完善，最終定稿。

2、完成創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的一類(lèi)、二類(lèi)指標(biāo)的資料收集和整理工作。

3、擬出需要醫(yī)院協(xié)調(diào)完成的考核項(xiàng)目，并組織召開(kāi)二甲的專(zhuān)題會(huì)議，談?wù)摻鉀Q問(wèn)題。

4、確定我們?cè)翰荒芡瓿傻目己隧?xiàng)目。

5、指導(dǎo)全院各科室創(chuàng)二甲工作資料的收集、整理，制作統(tǒng)一的標(biāo)簽。

6、協(xié)調(diào)各科室在創(chuàng)二甲的考核項(xiàng)目。

7、制作每月一期的《醫(yī)院質(zhì)量管理匯編》。

8、督促二甲工作按計(jì)劃的推進(jìn)。

9、組織醫(yī)院創(chuàng)二甲過(guò)程中的三次自評(píng)，通過(guò)自評(píng)結(jié)果，不斷完善工作，為二甲醫(yī)院的創(chuàng)建成功提供了保障。

10、負(fù)責(zé)評(píng)審申請(qǐng)書(shū)及自查報(bào)告書(shū)的擬稿。

11、整理出創(chuàng)二甲應(yīng)知應(yīng)會(huì)法律法規(guī)的資料，分發(fā)到各科室組織學(xué)習(xí)，并通過(guò)三次全員性的考試，使我院在二甲評(píng)審期間此項(xiàng)沒(méi)有失分。

12、擬定了創(chuàng)二甲的獎(jiǎng)懲方案，并在創(chuàng)二甲成功后進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

通過(guò)以上工作和全院職工的努力，使我院成功取得了第一家通過(guò)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審的榮譽(yù)。

二、醫(yī)改工作的不斷推進(jìn)

1、我科室協(xié)同醫(yī)務(wù)科為提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全

監(jiān)管。從今年3月份開(kāi)始，在9個(gè)臨床科室選擇了11個(gè)病

種進(jìn)行臨床路徑工作開(kāi)展。

2、推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房覆

蓋率已達(dá)到要求的20%，又將外一科、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)為優(yōu)質(zhì)

護(hù)理示范病房。

3、醫(yī)技科室的質(zhì)控檢查，根據(jù)醫(yī)改和我院“醫(yī)療質(zhì)量

安全持續(xù)改進(jìn)”的檢查標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)醫(yī)技科室進(jìn)行一次檢查，督促醫(yī)技科室的質(zhì)量控制和檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單的準(zhǔn)確性、及

時(shí)性。

4、成立醫(yī)院醫(yī)改工作的各相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)醫(yī)院成本

核算、績(jī)效分配等工作，組織召開(kāi)會(huì)議，制定方案。

5、開(kāi)展了預(yù)約門(mén)診服務(wù)。擬定了《六枝特區(qū)人民醫(yī)院

預(yù)約診療方案》，印制預(yù)約診療卡和預(yù)約診療登記本，指導(dǎo)

各科室的預(yù)約診療操作規(guī)范。

6、推進(jìn)便民惠民措施的工作。我院根據(jù)科室需要，結(jié)

合醫(yī)院實(shí)際情況，為每個(gè)臨床科室配備了電磁爐、坐便椅、陪護(hù)折疊椅等設(shè)備。

三、創(chuàng)全國(guó)優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院與醫(yī)改工作相結(jié)合創(chuàng)全國(guó)優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院與醫(yī)改工作是相互聯(lián)系的，我院現(xiàn)正

處在積極推動(dòng)工作進(jìn)度初始階段。

1、召開(kāi)了我院“創(chuàng)全國(guó)優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院”的啟動(dòng)大會(huì)，擬

定了實(shí)施方案。

2、開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診工作。

質(zhì)控辦

第三篇：質(zhì)控辦工作制度

質(zhì)控辦工作制度

一、在主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下，做好全院臨床、醫(yī)技的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制與管理工作。

二、嚴(yán)格按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際擬定全院醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法，經(jīng)醫(yī)務(wù)部、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審定后實(shí)施。

三、嚴(yán)格按照臨床、醫(yī)技、護(hù)理各部門(mén)質(zhì)量控制與考核細(xì)則，對(duì)各類(lèi)醫(yī)療過(guò)程及醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行質(zhì)檢與信息反饋工作。質(zhì)檢認(rèn)定有缺陷的要限期改正、并定期復(fù)核。

四、病區(qū)架上病歷和急診留觀病歷，每周每科抽查不少于一次，抽查率不少于20％；每月抽查一次處方和各項(xiàng)檢查申請(qǐng)與掛號(hào)單質(zhì)量；每月抽查一次終末病歷，其中死亡病歷全部，C、D型病歷不少于25%，A、B行病歷15%。

五、認(rèn)真做好每月醫(yī)療質(zhì)量小結(jié)，寫(xiě)出書(shū)面總結(jié)交醫(yī)務(wù)部存檔。每月召開(kāi)一次質(zhì)量講評(píng)會(huì)，將質(zhì)檢中發(fā)現(xiàn)的共性缺陷、錯(cuò)誤進(jìn)行通報(bào)點(diǎn)評(píng)，每季出版一期《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全通報(bào)》，每半年進(jìn)行一次病歷質(zhì)量評(píng)比與獎(jiǎng)勵(lì)，每進(jìn)行一次質(zhì)量表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

六、協(xié)助醫(yī)務(wù)部解決有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。熱情接待臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員查詢。”

七、做好認(rèn)真實(shí)施住院醫(yī)師強(qiáng)化質(zhì)控訓(xùn)練工作。做到有專(zhuān)人指導(dǎo)，有考試成績(jī)，出科有鑒定等，交醫(yī)務(wù)部備案。

八、按時(shí)參加醫(yī)院行政與質(zhì)控查房。

九、完成上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作任務(wù)。

第四篇：質(zhì)控辦管理制度

第三章 質(zhì)控辦管理制度

質(zhì)控辦工作制度

1.根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量安全管理規(guī)劃、質(zhì)量管理規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全程有效監(jiān)控，實(shí)施全面質(zhì)量管理。

2.定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評(píng)審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。

3.隨時(shí)協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門(mén)、科室質(zhì)量管理體系運(yùn)行，督查科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)。

4.參與醫(yī)院質(zhì)量行政督導(dǎo)查房，組織全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查，監(jiān)督各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)具體工作的落實(shí)。

5.定期深入臨床及醫(yī)技科室、檢查各環(huán)節(jié)質(zhì)量，查閱門(mén)診、住院病歷記錄，檢查檢驗(yàn)報(bào)告單書(shū)寫(xiě)和醫(yī)療儀器使用維護(hù)記錄等。

6.檢查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，規(guī)范醫(yī)療行為。

7.針對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷問(wèn)題，進(jìn)行跟蹤檢查分析，制訂改進(jìn)和控制措施，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

8.完善醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及配套的實(shí)施方案或措施，適時(shí)修改醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。9.建立各個(gè)工作環(huán)節(jié)的快捷、有效、規(guī)范，建立系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)信息反饋系統(tǒng)通過(guò)反饋與各部門(mén)科室有效溝通，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

10.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的監(jiān)督、管理。11.定期組織醫(yī)院質(zhì)量教育、培訓(xùn)和考核，確保全院人員能夠貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量管理制度。12.完善醫(yī)院質(zhì)量管理檔案，做好醫(yī)院質(zhì)量管理資料的登記、保管、整理、歸檔工作。

質(zhì)量控制工作制度

1.建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理量化標(biāo)準(zhǔn)和保證措施，并根據(jù)要求適時(shí)修訂和完善。

2.加強(qiáng)質(zhì)量管理教育，強(qiáng)化員工的質(zhì)量意識(shí)，利用典型質(zhì)量案例進(jìn)行教育，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，增強(qiáng)質(zhì)量管理的自覺(jué)性。

3.開(kāi)展新職工、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前質(zhì)量管理教育，適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展，修訂完善和補(bǔ)充各項(xiàng)工作質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。

4.開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量檢查、分析、反饋、整改，促進(jìn)各項(xiàng)工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

5.按月組織質(zhì)量管理人員進(jìn)行全院質(zhì)量督查，重點(diǎn)做好住院運(yùn)行病歷和出院歸檔病歷的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并按有關(guān)規(guī)定督促兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

6.認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析評(píng)價(jià)，匯編質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)和醫(yī)療信息月刊。

7.協(xié)助分管領(lǐng)導(dǎo)定期深入各科進(jìn)行質(zhì)量管理調(diào)查，了解和掌握全院質(zhì)量管理工作（醫(yī)療質(zhì)量管理工作）情況，努力發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題。

病歷質(zhì)量控制管理制度

1.各科住院運(yùn)行病歷及歸檔病歷質(zhì)量的主要責(zé)任人為科室主任。2.住院歸檔病歷每月定期進(jìn)行檢查，集中匯總和反饋。3.住院運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)依據(jù)衛(wèi)生部2010版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、安徽省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行。

4.住院運(yùn)行病歷和歸檔病歷檢查由質(zhì)量控制管理辦公室組織質(zhì)控專(zhuān)家執(zhí)行。5.質(zhì)控辦定期對(duì)運(yùn)行、歸檔病歷檢查，隨機(jī)抽查病歷，重點(diǎn)檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，病歷首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，病歷完成及時(shí)性，醫(yī)技檢查報(bào)告質(zhì)量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥，檢查和治療的合理性等。

6.質(zhì)控辦設(shè)專(zhuān)人每月負(fù)責(zé)組織運(yùn)行、歸檔病歷的質(zhì)量檢查，重點(diǎn)在病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷、三甲技術(shù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)項(xiàng)目病歷、輸血病歷作為重點(diǎn)監(jiān)控病歷。

7.科室應(yīng)配備質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士，由專(zhuān)人擔(dān)任，負(fù)責(zé)科室對(duì)內(nèi)對(duì)外的醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作，定期接受培訓(xùn)，熟練掌握病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求和質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本科室病歷進(jìn)行全面的質(zhì)量控制。

8.經(jīng)過(guò)檢查后，對(duì)病歷中存在的缺陷及問(wèn)題，及時(shí)登記、反饋給有關(guān)科室和責(zé)任人。9.對(duì)病歷質(zhì)量檢查不合格或病歷有重大缺陷的科室和個(gè)人，除按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理外，并做為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，實(shí)行追蹤監(jiān)查。

醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度

1.建立健全質(zhì)量控制管理體系，各科室配備專(zhuān)職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理工作。

2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則，把醫(yī)療質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療工作中，全面落實(shí)。

3.質(zhì)量控制管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和本院醫(yī)療工作的實(shí)際，制定切實(shí)可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括醫(yī)、技、護(hù)質(zhì)量控制管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施等。

4.全院醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握本專(zhuān)業(yè)有關(guān)的診療護(hù)理常規(guī)和相關(guān)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)章制度開(kāi)展醫(yī)療工作，規(guī)范醫(yī)療行為。

5.根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律、特點(diǎn)以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)，采取預(yù)防性管理，對(duì)患者從入院到出院的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，實(shí)行不間斷的質(zhì)量控制。

6.全院醫(yī)務(wù)人員定期參加醫(yī)療質(zhì)量控制管理教育培訓(xùn)，提高質(zhì)量意識(shí)、樹(shù)立“質(zhì)量第一”的觀念。

7.醫(yī)院質(zhì)量控制管理辦公室監(jiān)督、檢查全面醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、歲末質(zhì)量進(jìn)行全程有效監(jiān)控。定期檢測(cè)，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，根據(jù)效果評(píng)價(jià)，針對(duì)醫(yī)療缺陷，制定整改方案，改進(jìn)工作。

8.全面醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時(shí)形成文件。定期通報(bào)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理情況，并由質(zhì)量控制管理辦公室按規(guī)定上報(bào)。

質(zhì)量與安全管理分析評(píng)價(jià)制度

1.按照質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)事求是地評(píng)價(jià)各部門(mén)、各科室工作質(zhì)量。

2.質(zhì)控辦根據(jù)日常檢查、抽查、追蹤檢查資料，及時(shí)分析、評(píng)價(jià)醫(yī)院各部門(mén)、科室工作質(zhì)量，有記錄。

3.按月收集、登錄、匯總各部門(mén)、科室的醫(yī)療信息報(bào)表，并對(duì)月度匯總表進(jìn)行初步評(píng)估，對(duì)信息報(bào)表中反映出的問(wèn)題及時(shí)向質(zhì)控辦主任報(bào)告。

4.質(zhì)控辦主任根據(jù)檢查記錄，月、季度報(bào)表，評(píng)價(jià)各醫(yī)療科室工作質(zhì)量，分析存在的工作質(zhì)量缺陷、隱患，提出整改建議，形成書(shū)面材料。定期向質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)情況。

5.醫(yī)療質(zhì)量分析評(píng)價(jià)結(jié)果按時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)。

6.醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開(kāi)質(zhì)量檢查例會(huì)，分析評(píng)價(jià)醫(yī)院工作質(zhì)量。7.對(duì)已出現(xiàn)的有爭(zhēng)議的醫(yī)療問(wèn)題進(jìn)行分析和定性。

質(zhì)量與安全管理檢查追蹤制度

1.質(zhì)控辦不定期地對(duì)醫(yī)療工作中的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和抽查，發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量缺陷、隱患，隨時(shí)提出。

2.對(duì)醫(yī)院各科室報(bào)告的有明顯隱患的信息報(bào)表，組織現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，分析異常原因，寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告。調(diào)查報(bào)告應(yīng)及時(shí)向上級(jí)報(bào)告和向各科室反饋。

3.各科室質(zhì)控員應(yīng)積極配合質(zhì)控辦組織的醫(yī)療科室、醫(yī)技科室的工作質(zhì)量檢查。4.加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重要崗位的質(zhì)量管理檢查。

5.對(duì)存在重大質(zhì)量缺陷、隱患的科室以及工作環(huán)節(jié)和多次出現(xiàn)的工作缺陷或重大缺陷的個(gè)人做為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，實(shí)行追蹤監(jiān)查，有詳細(xì)記錄。

6.在檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

7.院長(zhǎng)通過(guò)行政查房對(duì)全院醫(yī)療工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

質(zhì)量與安全管理反饋督辦制度

1.質(zhì)控辦對(duì)全院各部門(mén)、科室質(zhì)量達(dá)標(biāo)、制度落實(shí)、服務(wù)效果等檢查情況，每月、每季度進(jìn)行反饋，重大問(wèn)題隨時(shí)反饋。

2.每季度召開(kāi)質(zhì)量管理會(huì)議，定期評(píng)獎(jiǎng)，要求各部門(mén)科室主任、質(zhì)控員認(rèn)真參與并提出意見(jiàn)和建議。

3.重視患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，定期收集、匯總、分析患者意見(jiàn)，把患者不滿意的工作作為重點(diǎn)督察內(nèi)容。

4.通過(guò)質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)定期向全院公布質(zhì)量管理檢查結(jié)果。

5.對(duì)存在醫(yī)療工作缺陷、隱患的科室及時(shí)提出整改措施，追蹤監(jiān)查整改措施落實(shí)情況，監(jiān)督執(zhí)行。

質(zhì)量與安全管理資料保管制度

1.質(zhì)控辦應(yīng)設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)資料管理工作。

2.收集、整理、保管醫(yī)院質(zhì)控辦的工作資料，包括：上級(jí)部門(mén)正式文件，醫(yī)院工作規(guī)劃、質(zhì)控辦計(jì)劃、工作總結(jié)、會(huì)議記錄、醫(yī)療信息月報(bào)表、季度匯總表、醫(yī)療質(zhì)量信息分析評(píng)價(jià)報(bào)告、調(diào)查報(bào)告等。

3.各項(xiàng)資料及時(shí)分類(lèi)登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應(yīng)立即設(shè)法補(bǔ)齊。4.醫(yī)療質(zhì)量信息和分析評(píng)價(jià)情況，未經(jīng).領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得擅自對(duì)外公布。

5.資料不得隨意帶出質(zhì)控辦，如因工作需要，須經(jīng)主任同意，辦理借閱手續(xù)。對(duì)歸還的資料必須逐項(xiàng)檢查，若發(fā)現(xiàn)丟失或由問(wèn)題，立即調(diào)查。

第五篇：質(zhì)控辦崗位職責(zé)

質(zhì)控辦崗位職責(zé)

1、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)質(zhì)控科的行政管理工作。根據(jù)醫(yī)院工作計(jì)劃，制定本科室工作計(jì)劃，并組織實(shí)施，按期總結(jié)匯報(bào)。

2、建立健全醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，確保運(yùn)轉(zhuǎn)有效。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，報(bào)請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批示后，組織實(shí)施。

3、督促各職能部室（醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事管理等）制定和完善各相關(guān)工作質(zhì)量目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)督和檢查各職能科室考核工作的落實(shí)情況。

4、定期組織開(kāi)展質(zhì)量考核工作，對(duì)各科室醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、核心制度落實(shí)（危急值管理、不良事件上報(bào)、住院超過(guò)30天患者管理等）、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和科室質(zhì)量管理等進(jìn)行監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改措施，跟蹤驗(yàn)證整改結(jié)果，并向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。

5、做好醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的督辦、反饋及落實(shí)工作。每月組織召開(kāi)考核通報(bào)會(huì)，反饋考核結(jié)果，實(shí)施獎(jiǎng)罰兌現(xiàn)。

6、協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中的問(wèn)題和矛盾，促進(jìn)部門(mén)之間相互配合工作。定期組織會(huì)議手機(jī)科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，認(rèn)真總結(jié)工作中經(jīng)驗(yàn)、缺陷，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)反饋相關(guān)情況，并向有關(guān)部門(mén)質(zhì)量控制結(jié)果。

7、定期通報(bào)醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量管理情況。

8、定期對(duì)科室管理人員進(jìn)行質(zhì)量與安全管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高科室管理水平。

9、對(duì)住院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行三級(jí)質(zhì)控匯總、分析，提出整改意見(jiàn)，及時(shí)反饋相關(guān)職能科室。

10、負(fù)責(zé)本科室人員的考勤、考核及業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作。

11、完善質(zhì)量控制管理檔案，做好醫(yī)院質(zhì)量管理資料的登記、整理、歸檔、保管工作。

12、實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理，合理拉開(kāi)分配差距。

13、按時(shí)完成直接領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)性任務(wù)。