第一篇：2011年質(zhì)控辦工作總結

2011年質(zhì)控辦工作總結

我院從醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成立至今已有一年多，在院領導的正確領導下，全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作順利推進，逐步深入，從環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控到終末質(zhì)量控制，質(zhì)控辦的同仁們做了大量的工作。不管是病歷質(zhì)量的監(jiān)控，還是各醫(yī)技科室的質(zhì)控；不管是對核心制度落實情況的檢查，還是對各種檢查申請單、各類知情同意書規(guī)范要求的檢查；不管是對病歷書寫規(guī)范的要求，還是各類討論記錄的規(guī)范要求，我們通過各種形式讓全院醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量意識和醫(yī)療安全意識有了明顯提高，保證了醫(yī)療質(zhì)量，減少了醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，也將我院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平提上了一個新臺階。現(xiàn)將今年質(zhì)控工作總結如下：

一、質(zhì)控內(nèi)容：

1、病歷檢查：我們分別對運行病歷、歸檔病歷進行抽查，對輸血病歷及死亡病歷進行全面檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷病歷及時和當事醫(yī)生或科主任溝通，并要求及時整改。

2、每月到門（急）診、醫(yī)技各科室進行有關醫(yī)療質(zhì)量方面的檢查。對各科室存在的缺陷提出整改意見和規(guī)范要求，下一次檢查時跟蹤檢查相關內(nèi)容。對各種申請單進行抽查，對有問題的申請單在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會上進行點評，并將典型的缺陷申請單進行公示展評。

3、每月到臨床科室3次，分別對各臨床科室交班本、疑難病例討論及死亡病歷討論記錄本檢查，并將所查的缺陷，在每月一次的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會上進行點評，同時對病歷中溝通記錄、各類知情同意書，以及手術安全核查表上的簽名及時性進行檢查，把所查出的問題在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會上進行通報。

4、配合醫(yī)務科、科教信息科及信息中心，在我院推進實施電子病歷運行，擬定了電子病歷質(zhì)量考核方案，并已具體 1

實施。

二、全年共抽查運行病歷1671份，歸檔病歷474份，輸血病歷519份，死亡病歷80份；查各種不合格申請單百余份；發(fā)送整改信息千余次，下發(fā)各類醫(yī)療質(zhì)量控制文件30余份；舉行全院優(yōu)秀病歷展評一次，病歷質(zhì)量規(guī)范講座一次。

三、通過一系列對醫(yī)療質(zhì)量的教育、提示及監(jiān)控，明顯的提高全院醫(yī)務人員對醫(yī)療質(zhì)量重要性的認識，保障了醫(yī)療質(zhì)量，就是保障醫(yī)療安全，明顯降低了醫(yī)療事故的發(fā)生。

四、從今年1月我院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會至今，共召開了8次全院性醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議。每次會議都對當時各科室所存在的醫(yī)療質(zhì)量問題進行探討，總結經(jīng)驗，提出改進措施，并逐漸完善各項規(guī)章制度，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸步入系統(tǒng)化、規(guī)范化管理。

五、我院的醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)化，從無到有，從零散管理到規(guī)范管理，從手寫病歷質(zhì)量管理到電子病歷質(zhì)量管理，從逐漸完善全院各臨床科室、門（急）診、醫(yī)技科室的質(zhì)量管理方案，到每月對相應科室質(zhì)量管理的實施進行檢查和督導，都離不開院領導對醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的大力支持和幫助，使我們的工作在實踐中逐步完善，我們的管理制度逐步健全，我們的管理形式逐步規(guī)范。全院每月質(zhì)量檢查結果上交相關院領導批示，通報全院相關科室，予以警示，并與相應科室的績效工資掛鉤。

總之，一年來醫(yī)療質(zhì)量管理委員會辦公室做了大量工作，也取得了優(yōu)異的成績，得到了全院上下的認可，但醫(yī)療質(zhì)量管理工作任重道遠，它需要全院職工的共同努力，更需要領導們的常抓不懈，才能保證安全、和諧的醫(yī)療環(huán)境，保障我院持續(xù)、穩(wěn)定的發(fā)展。

第二篇：質(zhì)控辦工作總結

2011年質(zhì)控辦工作總結

本著為加強醫(yī)院管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)院服務水平，我科室對2011年的工作進行總結如下：

一、創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作

我科室成立于2011年3月，當時主要工作是:

1、擬定我院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的實施方案，供全院進行討論，不斷修改完善，最終定稿。

2、完成創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的一類、二類指標的資料收集和整理工作。

3、擬出需要醫(yī)院協(xié)調(diào)完成的考核項目，并組織召開二甲的專題會議，談論解決問題。

4、確定我們院不能完成的考核項目。

5、指導全院各科室創(chuàng)二甲工作資料的收集、整理，制作統(tǒng)一的標簽。

6、協(xié)調(diào)各科室在創(chuàng)二甲的考核項目。

7、制作每月一期的《醫(yī)院質(zhì)量管理匯編》。

8、督促二甲工作按計劃的推進。

9、組織醫(yī)院創(chuàng)二甲過程中的三次自評，通過自評結果，不斷完善工作，為二甲醫(yī)院的創(chuàng)建成功提供了保障。

10、負責評審申請書及自查報告書的擬稿。

11、整理出創(chuàng)二甲應知應會法律法規(guī)的資料，分發(fā)到各科室組織學習，并通過三次全員性的考試，使我院在二甲評審期間此項沒有失分。

12、擬定了創(chuàng)二甲的獎懲方案，并在創(chuàng)二甲成功后進行獎懲。

通過以上工作和全院職工的努力，使我院成功取得了第一家通過二級甲等醫(yī)院評審的榮譽。

二、醫(yī)改工作的不斷推進

1、我科室協(xié)同醫(yī)務科為提高醫(yī)療質(zhì)量，加強醫(yī)療安全

監(jiān)管。從今年3月份開始，在9個臨床科室選擇了11個病

種進行臨床路徑工作開展。

2、推廣優(yōu)質(zhì)護理服務，我院優(yōu)質(zhì)護理服務示范病房覆

蓋率已達到要求的20%，又將外一科、重癥醫(yī)學科設為優(yōu)質(zhì)

護理示范病房。

3、醫(yī)技科室的質(zhì)控檢查，根據(jù)醫(yī)改和我院“醫(yī)療質(zhì)量

安全持續(xù)改進”的檢查標準，每月對醫(yī)技科室進行一次檢查，督促醫(yī)技科室的質(zhì)量控制和檢查、檢驗報告單的準確性、及

時性。

4、成立醫(yī)院醫(yī)改工作的各相關領導小組，對醫(yī)院成本

核算、績效分配等工作，組織召開會議，制定方案。

5、開展了預約門診服務。擬定了《六枝特區(qū)人民醫(yī)院

預約診療方案》，印制預約診療卡和預約診療登記本，指導

各科室的預約診療操作規(guī)范。

6、推進便民惠民措施的工作。我院根據(jù)科室需要，結

合醫(yī)院實際情況，為每個臨床科室配備了電磁爐、坐便椅、陪護折疊椅等設備。

三、創(chuàng)全國優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院與醫(yī)改工作相結合創(chuàng)全國優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院與醫(yī)改工作是相互聯(lián)系的，我院現(xiàn)正

處在積極推動工作進度初始階段。

1、召開了我院“創(chuàng)全國優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院”的啟動大會，擬

定了實施方案。

2、開展遠程會診工作。

質(zhì)控辦

第三篇：2011年質(zhì)控辦工作總結

質(zhì)控辦2011年工作總結

今年在醫(yī)院領導的重視，成立了醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，在這一年里質(zhì)控辦緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院”工作為重點，加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，現(xiàn)將本年的工作總結如下：

1、為健全醫(yī)院規(guī)章制度，協(xié)助達標辦修訂醫(yī)院制度與職責（2011版）和醫(yī)院創(chuàng)建手冊的匯編。

2、參觀學習其他上級醫(yī)院質(zhì)控辦工作開展情況，根據(jù)創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的有關標準，結合醫(yī)院實際情況在原有考核方案基礎上修訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評方案（暫行），根據(jù)考評方案細則收集各職能部門的考核情況，將考核匯總報醫(yī)院科室管理考核辦公室并匯總醫(yī)療質(zhì)量考核情況通報全院。

3、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省住院病歷質(zhì)量評分標準（2011年）》，每月對病歷質(zhì)量進行抽查，每個科室抽查5份，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋至相關科室督促整改，對檢查結果進行分析、匯總。

4、在業(yè)務院長的帶領下，隨相關科室一起經(jīng)常深入科室查看醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、履行崗位職責、遵守操作規(guī)程的情況，尤其是依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療護理質(zhì)量及安全、核心制度的落實情況，對科室和醫(yī)務人員提出合理化建議，促進醫(yī)療護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

5、今年7月根據(jù)醫(yī)院文件《關于進一步規(guī)范處方點評

工作的通知》和我院制定的《處方點評制度（2011年）》及《xxxxxx醫(yī)院處方點評制度實施細則》，8月根據(jù)醫(yī)院《抗菌藥物臨床應用專項整治方案》及相關文件規(guī)定，同相關科室一起完成病區(qū)用藥醫(yī)囑點評和抗菌藥物專項點評工作。

科主任簽字：

分管院領導簽字：

二〇一一年十二月三十日

第四篇：質(zhì)控辦工作制度

質(zhì)控辦工作制度

一、在主管院長、醫(yī)務部領導下，做好全院臨床、醫(yī)技的醫(yī)療、護理質(zhì)量控制與管理工作。

二、嚴格按照行業(yè)標準，結合本院實際擬定全院醫(yī)療質(zhì)量控制計劃、質(zhì)量控制標準及考核辦法，經(jīng)醫(yī)務部、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審定后實施。

三、嚴格按照臨床、醫(yī)技、護理各部門質(zhì)量控制與考核細則，對各類醫(yī)療過程及醫(yī)療文書進行質(zhì)檢與信息反饋工作。質(zhì)檢認定有缺陷的要限期改正、并定期復核。

四、病區(qū)架上病歷和急診留觀病歷，每周每科抽查不少于一次，抽查率不少于20％；每月抽查一次處方和各項檢查申請與掛號單質(zhì)量；每月抽查一次終末病歷，其中死亡病歷全部，C、D型病歷不少于25%，A、B行病歷15%。

五、認真做好每月醫(yī)療質(zhì)量小結，寫出書面總結交醫(yī)務部存檔。每月召開一次質(zhì)量講評會，將質(zhì)檢中發(fā)現(xiàn)的共性缺陷、錯誤進行通報點評，每季出版一期《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全通報》，每半年進行一次病歷質(zhì)量評比與獎勵，每進行一次質(zhì)量表彰獎勵。

六、協(xié)助醫(yī)務部解決有關醫(yī)療質(zhì)量問題。熱情接待臨床、醫(yī)技、護理人員查詢?！?/p>

七、做好認真實施住院醫(yī)師強化質(zhì)控訓練工作。做到有專人指導，有考試成績，出科有鑒定等，交醫(yī)務部備案。

八、按時參加醫(yī)院行政與質(zhì)控查房。

九、完成上級領導交辦的其他工作任務。

第五篇：質(zhì)控辦管理制度

第三章 質(zhì)控辦管理制度

質(zhì)控辦工作制度

1.根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量安全管理規(guī)劃、質(zhì)量管理規(guī)章制度、標準，對基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全程有效監(jiān)控，實施全面質(zhì)量管理。

2.定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標的實現(xiàn)情況，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運行。

3.隨時協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量管理體系運行，督查科室質(zhì)量管理小組活動。

4.參與醫(yī)院質(zhì)量行政督導查房，組織全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查，監(jiān)督各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)具體工作的落實。

5.定期深入臨床及醫(yī)技科室、檢查各環(huán)節(jié)質(zhì)量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗報告單書寫和醫(yī)療儀器使用維護記錄等。

6.檢查醫(yī)務人員醫(yī)療技術操作規(guī)范執(zhí)行情況，規(guī)范醫(yī)療行為。

7.針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷問題，進行跟蹤檢查分析，制訂改進和控制措施，降低醫(yī)療風險。

8.完善醫(yī)院質(zhì)量評價標準以及配套的實施方案或措施，適時修改醫(yī)院質(zhì)量管理標準。9.建立各個工作環(huán)節(jié)的快捷、有效、規(guī)范，建立系統(tǒng)的質(zhì)量評價信息反饋系統(tǒng)通過反饋與各部門科室有效溝通，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

10.加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的監(jiān)督、管理。11.定期組織醫(yī)院質(zhì)量教育、培訓和考核，確保全院人員能夠貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量管理制度。12.完善醫(yī)院質(zhì)量管理檔案，做好醫(yī)院質(zhì)量管理資料的登記、保管、整理、歸檔工作。

質(zhì)量控制工作制度

1.建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理量化標準和保證措施，并根據(jù)要求適時修訂和完善。

2.加強質(zhì)量管理教育，強化員工的質(zhì)量意識，利用典型質(zhì)量案例進行教育，總結經(jīng)驗教訓，增強質(zhì)量管理的自覺性。

3.開展新職工、進修生、實習生上崗前質(zhì)量管理教育，適應醫(yī)院的發(fā)展，修訂完善和補充各項工作質(zhì)量管理標準。

4.開展醫(yī)療質(zhì)量檢查、分析、反饋、整改，促進各項工作質(zhì)量的持續(xù)改進。

5.按月組織質(zhì)量管理人員進行全院質(zhì)量督查，重點做好住院運行病歷和出院歸檔病歷的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并按有關規(guī)定督促兌現(xiàn)獎懲。

6.認真進行質(zhì)量統(tǒng)計分析評價，匯編質(zhì)控簡報和醫(yī)療信息月刊。

7.協(xié)助分管領導定期深入各科進行質(zhì)量管理調(diào)查，了解和掌握全院質(zhì)量管理工作（醫(yī)療質(zhì)量管理工作）情況，努力發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題。

病歷質(zhì)量控制管理制度

1.各科住院運行病歷及歸檔病歷質(zhì)量的主要責任人為科室主任。2.住院歸檔病歷每月定期進行檢查，集中匯總和反饋。3.住院運行病歷書寫依據(jù)衛(wèi)生部2010版《病歷書寫基本規(guī)范》、安徽省《病歷書寫規(guī)范》及三級醫(yī)院評審標準要求執(zhí)行。

4.住院運行病歷和歸檔病歷檢查由質(zhì)量控制管理辦公室組織質(zhì)控專家執(zhí)行。5.質(zhì)控辦定期對運行、歸檔病歷檢查，隨機抽查病歷，重點檢查病歷書寫質(zhì)量，病歷首頁填寫質(zhì)量，病歷完成及時性，醫(yī)技檢查報告質(zhì)量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥，檢查和治療的合理性等。

6.質(zhì)控辦設專人每月負責組織運行、歸檔病歷的質(zhì)量檢查，重點在病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷、三甲技術專業(yè)技術項目病歷、輸血病歷作為重點監(jiān)控病歷。

7.科室應配備質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士，由專人擔任，負責科室對內(nèi)對外的醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作，定期接受培訓，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質(zhì)量監(jiān)控標準，對本科室病歷進行全面的質(zhì)量控制。

8.經(jīng)過檢查后，對病歷中存在的缺陷及問題，及時登記、反饋給有關科室和責任人。9.對病歷質(zhì)量檢查不合格或病歷有重大缺陷的科室和個人，除按照醫(yī)院相關規(guī)定處理外，并做為重點監(jiān)控對象，實行追蹤監(jiān)查。

醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度

1.建立健全質(zhì)量控制管理體系，各科室配備專職人員，負責醫(yī)院質(zhì)量管理工作。

2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理必須以規(guī)章制度為準則，把醫(yī)療質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項醫(yī)療工作中，全面落實。

3.質(zhì)量控制管理組織應根據(jù)有關規(guī)定、要求和本院醫(yī)療工作的實際，制定切實可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括醫(yī)、技、護質(zhì)量控制管理目標、指標、計劃、措施等。

4.全院醫(yī)務人員必須熟練掌握本專業(yè)有關的診療護理常規(guī)和相關操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)章制度開展醫(yī)療工作，規(guī)范醫(yī)療行為。

5.根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律、特點以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)，采取預防性管理，對患者從入院到出院的整個醫(yī)療過程，實行不間斷的質(zhì)量控制。

6.全院醫(yī)務人員定期參加醫(yī)療質(zhì)量控制管理教育培訓，提高質(zhì)量意識、樹立“質(zhì)量第一”的觀念。

7.醫(yī)院質(zhì)量控制管理辦公室監(jiān)督、檢查全面醫(yī)療質(zhì)量管理，對基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、歲末質(zhì)量進行全程有效監(jiān)控。定期檢測，分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標，根據(jù)效果評價，針對醫(yī)療缺陷，制定整改方案，改進工作。

8.全面醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫(yī)療、護理質(zhì)量管理情況，并由質(zhì)量控制管理辦公室按規(guī)定上報。

質(zhì)量與安全管理分析評價制度

1.按照質(zhì)量管理標準，實事求是地評價各部門、各科室工作質(zhì)量。

2.質(zhì)控辦根據(jù)日常檢查、抽查、追蹤檢查資料，及時分析、評價醫(yī)院各部門、科室工作質(zhì)量，有記錄。

3.按月收集、登錄、匯總各部門、科室的醫(yī)療信息報表，并對月度匯總表進行初步評估，對信息報表中反映出的問題及時向質(zhì)控辦主任報告。

4.質(zhì)控辦主任根據(jù)檢查記錄，月、季度報表，評價各醫(yī)療科室工作質(zhì)量，分析存在的工作質(zhì)量缺陷、隱患，提出整改建議，形成書面材料。定期向質(zhì)量管理委員會匯報情況。

5.醫(yī)療質(zhì)量分析評價結果按時上報醫(yī)院質(zhì)量管理委員會。

6.醫(yī)院質(zhì)量管理委員會定期召開質(zhì)量檢查例會，分析評價醫(yī)院工作質(zhì)量。7.對已出現(xiàn)的有爭議的醫(yī)療問題進行分析和定性。

質(zhì)量與安全管理檢查追蹤制度

1.質(zhì)控辦不定期地對醫(yī)療工作中的基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全面檢查和抽查，發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量缺陷、隱患，隨時提出。

2.對醫(yī)院各科室報告的有明顯隱患的信息報表，組織現(xiàn)場調(diào)查，分析異常原因，寫出調(diào)查報告。調(diào)查報告應及時向上級報告和向各科室反饋。

3.各科室質(zhì)控員應積極配合質(zhì)控辦組織的醫(yī)療科室、醫(yī)技科室的工作質(zhì)量檢查。4.加強重點科室、重要崗位的質(zhì)量管理檢查。

5.對存在重大質(zhì)量缺陷、隱患的科室以及工作環(huán)節(jié)和多次出現(xiàn)的工作缺陷或重大缺陷的個人做為重點監(jiān)控對象，實行追蹤監(jiān)查，有詳細記錄。

6.在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療風險。

7.院長通過行政查房對全院醫(yī)療工作質(zhì)量進行監(jiān)控。

質(zhì)量與安全管理反饋督辦制度

1.質(zhì)控辦對全院各部門、科室質(zhì)量達標、制度落實、服務效果等檢查情況，每月、每季度進行反饋，重大問題隨時反饋。

2.每季度召開質(zhì)量管理會議，定期評獎，要求各部門科室主任、質(zhì)控員認真參與并提出意見和建議。

3.重視患者對醫(yī)療、護理服務質(zhì)量評價，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作作為重點督察內(nèi)容。

4.通過質(zhì)控簡報定期向全院公布質(zhì)量管理檢查結果。

5.對存在醫(yī)療工作缺陷、隱患的科室及時提出整改措施，追蹤監(jiān)查整改措施落實情況，監(jiān)督執(zhí)行。

質(zhì)量與安全管理資料保管制度

1.質(zhì)控辦應設專人負責資料管理工作。

2.收集、整理、保管醫(yī)院質(zhì)控辦的工作資料，包括：上級部門正式文件，醫(yī)院工作規(guī)劃、質(zhì)控辦計劃、工作總結、會議記錄、醫(yī)療信息月報表、季度匯總表、醫(yī)療質(zhì)量信息分析評價報告、調(diào)查報告等。

3.各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應立即設法補齊。4.醫(yī)療質(zhì)量信息和分析評價情況，未經(jīng).領導批準，不得擅自對外公布。

5.資料不得隨意帶出質(zhì)控辦，如因工作需要，須經(jīng)主任同意，辦理借閱手續(xù)。對歸還的資料必須逐項檢查，若發(fā)現(xiàn)丟失或由問題，立即調(diào)查。