第一篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審目標(biāo)責(zé)任書(shū)(二級(jí)甲等)

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二級(jí)甲等醫(yī)院迎評(píng)責(zé)任書(shū)

為推動(dòng)迎接二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審（以下簡(jiǎn)稱“二甲迎評(píng)”）工作順利開(kāi)展，依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》和有關(guān)二甲迎評(píng)工作要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本責(zé)任書(shū)。各責(zé)任人職責(zé)如下：

1.責(zé)任人應(yīng)高度重視迎評(píng)工作，將其作為當(dāng)前工作的頭等大事來(lái)抓。

2.組織全科力量認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)材料，吃透評(píng)審細(xì)則，明確自身任務(wù)。

3.確保完成評(píng)審細(xì)則中涉及本科室的相關(guān)責(zé)任任務(wù)及條款。

4.立即組織科室力量開(kāi)展工作，不等不靠。對(duì)“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”內(nèi)容盡快展開(kāi)培訓(xùn)、考核、記錄、總結(jié)。

5.按照醫(yī)院迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、規(guī)范的保送相關(guān)材料和任務(wù)推進(jìn)情況，對(duì)遇到的困難及時(shí)總結(jié)上報(bào)醫(yī)院，并提出解決思路。

6.認(rèn)真辦理醫(yī)院迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他任務(wù)。

醫(yī)院迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組科室

組 長(zhǎng)：責(zé)任人：

2012年___月___日2012年___月___日

第二篇：三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審目標(biāo)責(zé)任書(shū)

********中醫(yī)院

迎接三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審目標(biāo)責(zé)任書(shū)

為推動(dòng)迎接三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審（以下簡(jiǎn)稱“迎評(píng)”）工作順利開(kāi)展，依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》、《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審核心標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》和有關(guān)“迎評(píng)”工作要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本目標(biāo)責(zé)任書(shū)。各責(zé)任人職責(zé)如下：

1.責(zé)任人應(yīng)高度重視迎評(píng)工作，將其作為當(dāng)前工作的頭等大事來(lái)抓。

2.組織全科力量認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)材料，吃透評(píng)審細(xì)則，明確自身任務(wù)。

3.確保完成《分解表》中責(zé)任任務(wù)，確屬科室無(wú)法完成的條款，盡快以書(shū)面形式上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，上報(bào)格式見(jiàn)附件。

4.立即組織科室力量開(kāi)展工作，不等不靠。對(duì)“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”內(nèi)容盡快展開(kāi)總結(jié)、培訓(xùn)、考核。

5.按照醫(yī)院迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、規(guī)范的保送相關(guān)材料和任務(wù)推進(jìn)情況，對(duì)遇到的困難及時(shí)總結(jié)上報(bào)醫(yī)院，并提出解決思路。

6.認(rèn)真辦理醫(yī)院迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他任務(wù)。獎(jiǎng)懲機(jī)制：

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醫(yī)院迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組 科室 組 長(zhǎng)： 責(zé)任人：

2012年___月___日 2012年___月___日

第三篇：二級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審自查報(bào)告

關(guān)于納雍縣人民醫(yī)院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審項(xiàng)目辦自查報(bào)告

為響應(yīng)上級(jí)要求，我科室遵照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》的要求，開(kāi)展自查工作。

6.8.1.1作為后勤科室，有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。符合1.后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。2.后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有定期教育培訓(xùn)活動(dòng)。且后勤保障部門(mén)有為患者、員工服務(wù)的具體措施并得到落實(shí)。

6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。符合1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。

2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作 規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。3.有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。

4.有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維 修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。

6.有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。7.有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。8.后勤保障安全、有序、到位，無(wú)安全事故。9.節(jié)能降耗工作有成效。

6.8.2.2 有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要。符合 1.物流系統(tǒng)完善，有專職部門(mén)負(fù)責(zé)。

2.有明確的物資申購(gòu)、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、保管、出庫(kù)、供應(yīng)、使用等相關(guān)制 度與流程，記錄完整。

3.有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購(gòu)預(yù)案。

4.依據(jù)使用部門(mén)業(yè)務(wù)需求和意見(jiàn)，制定物資采購(gòu)計(jì)劃。5.有物資下送科室相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行。

6.定期征求各部門(mén)意見(jiàn)，開(kāi)展物流工作追蹤與評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。

6.8.3.1有專職部門(mén)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗責(zé)任。符合

1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門(mén)和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)。2.有各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。

3.若實(shí)施膳食“服務(wù)外包”的，醫(yī)院需確認(rèn)供應(yīng)商生產(chǎn)、運(yùn)輸及院內(nèi)分送場(chǎng)所 的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國(guó)家食品衛(wèi)生法規(guī)要求，并具有政府監(jiān)管部門(mén)的證明文 件。

4.醫(yī)院相關(guān)監(jiān)管人員應(yīng)知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識(shí)。

5.建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管制度與程序，保障食品安全，滿

足供應(yīng)，開(kāi)展監(jiān)管評(píng)價(jià)。

6.有下送餐飲為醫(yī)療工作服務(wù)的措施并落實(shí)。

6.8.3.2 食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。符合 1.有食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要 求。

2.有食品留樣相關(guān)制度。

3.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。4.有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范的落實(shí)。5.有監(jiān)管評(píng)價(jià)及相關(guān)記錄。

6.根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)食品衛(wèi)生管理。6.8.3.3 有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。

1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。2.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程。3.有根據(jù)預(yù)案開(kāi)展的應(yīng)急演練，有記錄、有總結(jié)和改進(jìn)措施。、4.持續(xù)改進(jìn)措施得到落實(shí)。

6.8.4.1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。符合 1.有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2.污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。

3.有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)合格。4.職能部門(mén)對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況有監(jiān)管評(píng)價(jià)和記錄。5.有根據(jù)監(jiān)管情況的改進(jìn)措施并得到落實(shí)。6.8.4.2 工作人員的安全防護(hù)符合規(guī)定。符合 1.有安全防護(hù)規(guī)定。

2.工作人員經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)合格。

3.有安全防護(hù)的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料。

4.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)安全防護(hù)的措施并得到落實(shí)。6.8.4.3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。符合 1.醫(yī)療廢物處臵設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。

2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過(guò)環(huán)保部門(mén)評(píng)價(jià)。4.職能部門(mén)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。5.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。6.無(wú)環(huán)保安全事故。

6.8.5.1 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。1.安全保衛(wèi)組織健全。

2.有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。3.保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。4.保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)。5.安全保衛(wèi)人員經(jīng)過(guò)相應(yīng)的技能培訓(xùn)。

6.有職能部門(mén)對(duì)安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)管，并有持續(xù)改進(jìn)成效。6.8.5.2 有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。1.有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。

2.相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求。3.定期（至少每年一次）組織演練。

4.有根據(jù)演練評(píng)價(jià)提出的整改措施并得到落實(shí)。

6.8.6.1 安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控 室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配臵完好，滿足管理要求。2.有完整的全院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫(kù)和設(shè)備設(shè)施清單。

3.有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，在重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位（如財(cái)務(wù)、倉(cāng)庫(kù)、檔 案室、計(jì)算機(jī)中心、新生兒室等）安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。4.視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有嚴(yán)格管理制度。

5.視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)要求應(yīng)符合公安部《視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求》 GA/T367-2001。

6.8.6.2 合理使用視頻監(jiān)控資源。

1.嚴(yán)格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)定。2.保護(hù)隱私的具體措施能到位。

3.有嚴(yán)格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。4.嚴(yán)格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)定。5.保護(hù)隱私的具體措施能到位。

6.有嚴(yán)格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。6.8.10.1 制訂醫(yī)院外包業(yè)務(wù)管理制度。

1.有主管職能部門(mén)與專人負(fù)責(zé)全院（含臨床、醫(yī)技、后勤）外包業(yè)務(wù)管理，制 訂外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法。

2.所有外包業(yè)務(wù)都應(yīng)有明確的、詳細(xì)的合同規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及服務(wù) 的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。

3.有外包業(yè)務(wù)的項(xiàng)目評(píng)估和審核制度與程序。4.有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機(jī)制。

5.有考核記錄，對(duì)違約事實(shí)根據(jù)合同落實(shí)違約責(zé)任。

6.能根據(jù)實(shí)際情況（如政策法規(guī)、功能任務(wù)變化等）定期與外包業(yè)務(wù)承包者進(jìn) 7.行溝通和協(xié)商，必要時(shí)修訂外包合同。

本科室通過(guò)自查工作能達(dá)到《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)要求，有不足之處通過(guò)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改進(jìn)。

第四篇：二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施方案

****人民醫(yī)院

創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院實(shí)施方案

各科室：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，切實(shí)促進(jìn)我院的發(fā)展，根據(jù)《陜西省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審(復(fù)審)工作方案》文件要求,結(jié)合我院實(shí)際，從即日起正式啟動(dòng)創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院工作，并將向上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)提出創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的申請(qǐng)。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動(dòng)起來(lái)，圍繞創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院這個(gè)中心目標(biāo)，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)，團(tuán)結(jié)一心，把各項(xiàng)工作做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)、做好。為保證創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院工作的順利實(shí)施，特制定如下實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保證醫(yī)療安全為核心，以創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院工作為動(dòng)力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合水平。通過(guò)二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的創(chuàng)建及評(píng)審活動(dòng)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，提升醫(yī)院的綜合實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

堅(jiān)持“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，通過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，推動(dòng)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上新臺(tái)階。力爭(zhēng)2017年12月底前通過(guò)市衛(wèi)生局對(duì)我院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的驗(yàn)收。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）成立二級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員：

（二）創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（二甲辦）

主 任：

副主任：

成 員： 各職能科室負(fù)責(zé)人

（三）領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)五個(gè)小組

1、管理組

（1）、管理組一組（行政管理組）組 長(zhǎng)：

成 員：各職能科室負(fù)責(zé)人（2）、管理組二組（醫(yī)政管理組）組 長(zhǎng): 成 員：各臨床科室主任

（3）、管理組三組（院感管理組）

各職能部門(mén)要克服畏難情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院實(shí)施方案，及時(shí)進(jìn)行工作布置、落實(shí)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核，做好資料的收集整理建冊(cè)歸檔工作。各小組在組長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成創(chuàng)建工作。

四、實(shí)施步驟與要求

（一）第一階段：學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（年 月— 年 月）

1、醫(yī)院召開(kāi)全院職工動(dòng)員大會(huì)，宣講創(chuàng)建工作的重要性，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動(dòng)全院每一個(gè)職工的積極性，齊心協(xié)力，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。

2、二甲辦根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版）的要求和我院實(shí)際情況，分解任務(wù)，落實(shí)到科室部門(mén)和責(zé)任人。

3、各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版）,按照要求，逐條落實(shí)，做好本科室創(chuàng)建工作計(jì)劃，落實(shí)工作措施，召開(kāi)工作會(huì)議，做好宣傳發(fā)動(dòng)工作。

4、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用網(wǎng)絡(luò)、宣傳欄、醫(yī)院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動(dòng)員。營(yíng)造“人人參與、事事關(guān)系”的濃厚氛圍。

（二）第二階段：自查整改階段（年 月--年 月）。

1、各職能部門(mén)及科室，根據(jù)本部門(mén)、科室的工作情況，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對(duì)照檢查，對(duì)沒(méi)有做到位的工作及時(shí)完善。各職能部門(mén)及科室工作要銜接，各種資料要相互對(duì)應(yīng)，努力做到能得到的分堅(jiān)決不能丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評(píng)審檢查方式，針對(duì)普遍問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)，

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建工作，是進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合實(shí)力的重要推力。是醫(yī)院一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，密切關(guān)系到醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和職工的切身利益。全院干部職工要高度重視，充分認(rèn)識(shí)創(chuàng)建工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，各科室要按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順各自管理工作并形成常態(tài)，重點(diǎn)抓好醫(yī)療質(zhì)量、安全和法律、醫(yī)療常規(guī)的執(zhí)行。全院職工以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實(shí)的工作，確保創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院順利通過(guò)。

（二）精心組織，狠抓落實(shí)。各責(zé)任科室要按照創(chuàng)建工作實(shí)施方案總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認(rèn)真組織對(duì)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)組織自查，對(duì)自查工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，客觀對(duì)待，及時(shí)整改。

（三）廣泛宣傳，及時(shí)總結(jié)。通過(guò)培訓(xùn)、考核、簡(jiǎn)報(bào)、橫幅、院內(nèi)網(wǎng)等宣傳渠道，廣泛發(fā)動(dòng)，層層動(dòng)員，營(yíng)造“創(chuàng)建在我心，落實(shí)在我行”的濃厚創(chuàng)建氛圍，及時(shí)報(bào)道創(chuàng)建工作的進(jìn)展和取得的階段性成績(jī)，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)交流，互相學(xué)習(xí)和借鑒好的工作思路和做法，確保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下有序開(kāi)展。

（四）定期督查，嚴(yán)肅紀(jì)律。“創(chuàng)建”工作時(shí)間緊，任務(wù)重，各部門(mén)、科室要充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，認(rèn)真自查整改，領(lǐng)導(dǎo)小組、質(zhì)控辦、督查辦要定期督查各項(xiàng)工作落實(shí)情況。醫(yī)院將創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作

第五篇：二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（二）主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室），可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、急診科及各臨床醫(yī)技科室）。

（三）臨床科室診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)（醫(yī)務(wù)科）與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（各臨床科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。

（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科，各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)所開(kāi)展項(xiàng)目、人員梯隊(duì)）。

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制

（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位（責(zé)任部門(mén):院辦）。

（二）按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科）。

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）。

（四）提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、門(mén)診辦、各臨床醫(yī)技科室）。

（五）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床科室）。

（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（二）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)（責(zé)任部門(mén)：控感科、各臨床醫(yī)技科室）。

（三）開(kāi)展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診辦）。

（四）根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠（責(zé)任部門(mén)：信息科）。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務(wù)科）。

（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力（責(zé)任部門(mén)：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。

（四）開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門(mén)：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、藥劑科）。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科）

（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。

（三）有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。

（四）有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與、開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源

（一）承擔(dān)縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（二）在主管部門(mén)組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（責(zé)任部門(mén)：外聯(lián)部）。

（三）學(xué)科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。

（四）根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。