第一篇：XXXX二級甲等綜合醫(yī)院評審匯報材料

二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作匯報

尊敬的各位領(lǐng)導、專家：

上午好！

現(xiàn)在遵照評審程序安排，我向評審組匯報我院等級醫(yī)院創(chuàng)建情況：

一、醫(yī)院概況

我院1985年建院，2007年底與原XXXX衛(wèi)校整合，隨著XXXX衛(wèi)校升格為皖西衛(wèi)生職業(yè)學院，我院成為“XXXX衛(wèi)生職業(yè)學院附屬醫(yī)院”。目前，醫(yī)院占地106畝，總建筑面積5.8萬平方米，業(yè)務(wù)建筑面積4.7萬平方米。醫(yī)院在職職工884人，各類專業(yè)技術(shù)人員805人。其中衛(wèi)生系列專業(yè)技術(shù)人員750人（高級技術(shù)職稱45人，其中主任及副主任醫(yī)師29人，中級職稱149人，初級職稱488人），衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)的85%。行管、后勤、財會等共134人，占15%，編制床位950張，目前實際開放床位702張，開設(shè)了42個臨床醫(yī)技科室，已形成為集醫(yī)療、科教、康復為一體的綜合性醫(yī)院。服務(wù)范圍達100平方公里（以XXXX城區(qū)及XX、XX區(qū)為主，輻射全市及相鄰市縣），年急門診人次13萬以上，住院人次1.5萬。

二、創(chuàng)建工作

（一）規(guī)范醫(yī)院管理，提高運營效率

1、依法執(zhí)業(yè)。

按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目,依法設(shè)置29個臨床科室、13個醫(yī)技科室。按照功能與任務(wù)要求，科室基本床位為30張，床護基本比為1:0.4。同時，嚴格準入制度，對各類在崗人員進行資質(zhì)認定。專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范的理論學習和專業(yè)技術(shù)操作培訓，并取得培訓考核合格證后方可從事診療工作。全院人員達到了崗位對口，規(guī)范執(zhí)業(yè)，人盡其責。

2、完善運行機制。

醫(yī)院制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，整理、修訂、完善了全院各類規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范，應(yīng)急預(yù)案，使各項管理工作有章可循。醫(yī)院設(shè)置了22個行政職能科室。建立健全醫(yī)院各類委員會及醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、藥事管理、院感、輸血等領(lǐng)導組織；各職能科室部門職責清晰、目標明確，日常工作各司其職。實行院、科兩級管理責任制，推行績效考核，以服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等綜合指標，量化細化，責任到人，定期考核，落實獎懲。

3、規(guī)范管理。

一是加強護理隊伍建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量。我院共有在職護士367人，其中在讀研究生1人，本科學歷55人，大專以上學歷人數(shù)占護士總數(shù)的96%，中級及以上職稱38人，全院護士規(guī)范化培訓率100%。護理管理人員接受省以上培訓達

到20%；已培養(yǎng)?？谱o士11名。2009年—2011年發(fā)表護理CN論文20余篇，實行護理質(zhì)量三級控制管理，建立8個護理質(zhì)控組，嚴抓護理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，對專科質(zhì)量和全院護理質(zhì)量進行量化控制并注意持續(xù)改進。積極創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，病區(qū)開展率達到40%。醫(yī)院住院條件的改善，基礎(chǔ)護理的夯實，健康教育的加強，使病人滿意度得到了切實提高。

二是注重院感控制，把好基礎(chǔ)質(zhì)量。我院始終堅持院感早期參與醫(yī)院基本建設(shè)與改擴建全過程，從建筑布局流程、重點科室建設(shè)、重點環(huán)節(jié)管理等方面進行全面綜合把關(guān)，使院感控制的基礎(chǔ)工作得到了切實加強。今年1-9月，開展全院各級各類人員院感培訓12次，逐級逐月開展質(zhì)量考評，對存在問題堅持持續(xù)改進。今年以來，住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率100%，醫(yī)院感染發(fā)病率0.38%，醫(yī)院感染現(xiàn)患率2.17%，醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率97.69%，清潔手術(shù)切口感染率0.06%，消毒劑滅菌劑染菌監(jiān)測合格率100%，消毒滅菌效果監(jiān)測合格率100%，環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率90.8%，手衛(wèi)生知曉率100%。

三是嚴抓藥事管理，推進合理用藥。今年以來，按照《安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》精神，重點加強抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作。召開動員大會，制定《XXXX市第二人民醫(yī)院抗菌藥物專項治理目標控制方案》和《考評

細則》，遴選35種抗菌藥物，明確了抗菌藥物三級分類使用權(quán)限。開展抗菌藥物專項培訓、考核，經(jīng)考核合格授予抗菌藥物使用處方權(quán)，成立抗菌藥物專項治理工作組，制定了病歷、處方抽查工作方案，重點加強預(yù)防性抗菌藥物及聯(lián)合使用抗菌藥物使用督查。同時，嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購管理制度，招標率達90%以上。加強對藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測、報告、分析和評價。實行預(yù)警制，每月對用量前20位，前10位抗菌素類、抗腫瘤類藥品及生物制品進行定期監(jiān)控、評價，發(fā)現(xiàn)異常及時進行干預(yù)，有力地推進臨床合理用藥。我院藥品收入占業(yè)務(wù)收入比一直控制在39%以下。

四是加強經(jīng)濟信息工作，提高管理效能。醫(yī)院定期審查收費項目，嚴格按照國家規(guī)定的項目和標準進行收費。堅持院內(nèi)審計，完善經(jīng)濟核算辦法，提高經(jīng)濟管理水平，控制醫(yī)療成本。堅持每年預(yù)決算制度，加強資金運作管理，進行財務(wù)監(jiān)督分析，保持資金運轉(zhuǎn)良性循環(huán)。同時，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模發(fā)展、管理功能要求，從規(guī)劃設(shè)計著手，穩(wěn)步推進醫(yī)院信息化管理。更新改進了醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，建立新農(nóng)合網(wǎng)、醫(yī)保網(wǎng)，設(shè)置了病區(qū)醫(yī)生護士工作站、門診醫(yī)生工作站和辦公自動化系統(tǒng)（OA）等，建立覆蓋醫(yī)療、服務(wù)、管理全過程的醫(yī)院信息系統(tǒng)，達到實時采集、處理、匯聚信息，整合醫(yī)院主要業(yè)務(wù)及管理流程，提高了管理水平和管理效能。

(二)加強學科建設(shè)，提高技術(shù)水平

學科建設(shè)一直是醫(yī)院工作的重中之重，經(jīng)過多年的努力，目前醫(yī)院臨床、醫(yī)技各科配置基本完備，各學科人才梯隊逐步形成，醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平日益提高，有力地提高了醫(yī)療服務(wù)能力。

內(nèi)科系統(tǒng)設(shè)立了神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科和呼吸內(nèi)科五個二級學科。外科系統(tǒng)設(shè)立了普外科、腫瘤外科、胸外科、泌尿外科、骨科、神經(jīng)外科等二級科室。普外科開展了膽道鏡取石、微創(chuàng)疝修補術(shù)、腹腔鏡膽總管探查術(shù)、腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)、胃鏡輔助定位下腹腔鏡胃部分切除術(shù)、腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)等。骨科是我院重點科室，開展了髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)人工置換手術(shù)及髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，顯微鏡下血管吻合、帶血管皮瓣、骨瓣轉(zhuǎn)移修復軟組織、骨組織缺損手術(shù)等。婦產(chǎn)科常規(guī)開展二級醫(yī)院各類技術(shù)項目，腔鏡下婦科手術(shù)、婦科聯(lián)合手術(shù)技術(shù)也成功開展多年。兒科整體水平在全市享有盛譽，并設(shè)立了NICU，極大地提高了小兒尤其是新生兒的重癥救治水平。醫(yī)院康復科率先通過省級評定、成為我市首家工傷康復定點醫(yī)院。醫(yī)院新建了15間現(xiàn)代化手術(shù)室、標準化ICU，其環(huán)境凈化、設(shè)備配套、條件先進，為全市一流。同時，相關(guān)監(jiān)護技術(shù)、搶救技術(shù)的開展，極大地提高了醫(yī)院的危重病搶救水平，保障了醫(yī)院整體質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)。

2009年以來醫(yī)院進一步加強了醫(yī)技科室建設(shè)。醫(yī)院購

置了飛利浦64排CT、DR、飛利浦IE33及美國LOGIQ7全身彩超、日立全自動生化分析儀、高清腹腔鏡、電子胃腸鏡、C 臂等一大批先進大型醫(yī)療設(shè)備。醫(yī)院加強了實驗室、病理科標準化建設(shè)及供應(yīng)室、血透中心、內(nèi)鏡中心規(guī)范化建設(shè)。這些都為臨床學科建設(shè)提供了極大的支撐、有力地提高了醫(yī)院整體診療技術(shù)水平。

（三）加強質(zhì)量控制，保障醫(yī)療安全

一是加強質(zhì)量控制。建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量管理控制組織，形成了院科兩級質(zhì)量管理監(jiān)督體系。各管理小組制定詳細的“考核細則”，定期、不定期考核。同時加強科室考核小組建設(shè)，對醫(yī)療過程進行實時控制。建立通暢的反饋體系，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平。按照《安徽省醫(yī)院臨床路徑管理試點工作方案》的要求，積極開展臨床路徑管理，推行臨床路徑單病種試點工作。

二是強化技術(shù)管理。在認真貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實際，制定了符合醫(yī)院發(fā)展實際的管理辦法。制定醫(yī)院一類醫(yī)療技術(shù)目錄，實施手術(shù)分級管理，嚴格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力、手術(shù)能力和權(quán)限審核。對開展的血透、關(guān)節(jié)置換、肝葉切除、心血管介入、胰、十二指腸切除術(shù)等五項二類醫(yī)療技術(shù)，嚴格準入管理，確保技術(shù)安全。

三是堅持持續(xù)改進。我院結(jié)合醫(yī)院管理年、制度建設(shè)年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動，制定符合我院實際的《醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量考評辦法》，強化醫(yī)療核心制度的落實，分管院長分片抓，醫(yī)、護、技、藥、行管、后勤分工考核，主管科室定期與不定期組織督查，對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、血液透析室、產(chǎn)科等重點科室進行重點監(jiān)控、重點考核。以病歷質(zhì)量為抓手，加強對歸檔病歷和現(xiàn)病歷的檢查考核。通過環(huán)節(jié)監(jiān)控、終末監(jiān)控，查找問題，及時反饋，著力整改，推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

四是保障醫(yī)院安全。全面加強醫(yī)院安全管理，完善組織，建立健全安全管理制度，落實責任。狠抓醫(yī)療服務(wù)的重點環(huán)節(jié)安全管理，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、病原微生物、實驗室生物安全管理，建立健全安全監(jiān)管機制、核查機制，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。同時，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的安全管理、安全隱患排查。開展應(yīng)對各種突發(fā)安全事件的培訓和演習，確保水、電、氣、消防安全無事故。

（四）圍繞能力培養(yǎng)，加強科教工作。

一是落實臨床帶教任務(wù)。醫(yī)院共有專兼職臨床課教師86人，擔負著學院每學年1.4萬學時教學任務(wù)。同時，還承擔學院學生見習、實習任務(wù)，并承接我省高校學生帶教任務(wù)。醫(yī)院成立了臨床教學科、設(shè)立了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、五官科、傳染科、兒科及基護七個臨床教研室，開展臨床教學工

作。

二是加強繼教和三基培訓。每年舉辦1次省級繼教項目、市級繼教培訓3次以上。醫(yī)院結(jié)合內(nèi)網(wǎng)信息中心建設(shè)，建立了醫(yī)院10萬題三基題庫，供醫(yī)務(wù)人員學習訓練。定期舉辦院內(nèi)各類知識講座（每年20多次）和“三基”培訓，三基培訓率合格率90 %。

三是結(jié)合人才培養(yǎng)，推進科研工作。按照醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，近三年來招聘146名本科生及6名碩士研究生，充實臨床一線。同時，結(jié)合學科建設(shè)的需要，選派70余名專業(yè)骨干赴省內(nèi)外三級醫(yī)院進修深造，320人次參加省、市有關(guān)部門組織的學術(shù)活動。醫(yī)院還請進省內(nèi)外專家120人次來院講課、會診，有力地推進了臨床技術(shù)進步。醫(yī)院近年來引用新技術(shù)56項。醫(yī)院鼓勵醫(yī)務(wù)人員撰寫論文，每年在核心期刊發(fā)表論文10余篇。近年來獲得市級科技成果獎1項，并有3項科研課題立項（《關(guān)于原發(fā)性高血壓與頸動脈內(nèi)膜-中層厚度關(guān)系的研究》、《椎旁入路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的解剖學研究和臨床應(yīng)用》、《XXXX市人群抗精子抗體正常參考之調(diào)查》）。

（五）抓行風，促和諧，優(yōu)化服務(wù)

今年，我院扎實推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程活動，已建立示范病區(qū)10個，使護士的工作崗位真正到床頭，增進了護患交流，融洽了醫(yī)患關(guān)系。通過開展制度建設(shè)年、優(yōu)質(zhì)服

務(wù)競賽、三好一滿意活動，繼續(xù)深入開展醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂治理工作，引導廣大醫(yī)務(wù)人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風。我院堅持對“三重一大”事項實行集體研究、集體決定，并在院務(wù)公開欄、網(wǎng)站及院務(wù)會上進行公開。為進一步優(yōu)化就醫(yī)流程，醫(yī)院增設(shè)門診導醫(yī)、青年志愿者服務(wù)臺、院內(nèi)服務(wù)車、門診一卡通等便民服務(wù)，堅持一日清單制、實行首診負責制、限時服務(wù)制、醫(yī)療服務(wù)項目和價格公示制度，加強院前急救和急診管理，急診綠色通道24小時通暢。堅持特困人群救助政策，對貧困患者實行醫(yī)療費用減免政策，每年減免費用70多萬元。醫(yī)院還是省衛(wèi)生廳、殘聯(lián)確定的民生工程—貧困白內(nèi)障患者復明定點醫(yī)院，近兩年為貧困患者實行免費白內(nèi)障復明手術(shù)3000余例。醫(yī)院堅持“辦好老百姓的公立醫(yī)院”的方向，狠抓合理收費、合理檢查、合理用藥，我院人均費用、特別是新農(nóng)合患者人均住院費用，在市級醫(yī)院中一直保持較低層次，醫(yī)院贏得了上級主管部門、社會各界的好評，贏得了廣大患者的信賴，醫(yī)院綜合滿意度達96%以上。與此同時，我院注重加強文化建設(shè)，堅持“誠信、仁愛、和諧、求精、務(wù)實、創(chuàng)新”的院訓，崇尚“愛醫(yī)院、做主人、比奉獻”的院風，秉承“艱苦創(chuàng)業(yè)，團結(jié)奮進，開拓創(chuàng)新，銳意進取”的二院精神，有機地結(jié)合制度、管理、考核、培訓等正確引導，逐步形成良好的二院文化，樹立了誠信、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)品牌，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

近年來，我院雖然取得了一點成績，但是這些與領(lǐng)導和各位專家的要求還有差距，我們的工作還有很多不足。我們深信通過等級醫(yī)院創(chuàng)建，經(jīng)過專家們的悉心指導，必將對我院工作起到極大的推動作用，我們將以此為新起點和新動力，珍惜機遇，不斷改進我們的工作，絕不辜負領(lǐng)導和專家們的期望，更好地為人民群眾健康服務(wù)。

最后，祝各位領(lǐng)導和專家身體健康，并對您們辛勤勞動和大力支持表示最誠摯的感謝！

二〇一一年十一月

第二篇：二級甲等綜合醫(yī)院評審標準實施細則

二級甲等綜合醫(yī)院評審標準實施細則

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模（責任部門：院辦）。

（二）主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復功能（責任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室），可提供24小時急危重癥診療服務(wù)（責任部門：醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、急診科及各臨床醫(yī)技科室）。

（三）臨床科室診療科目設(shè)臵、人員梯隊（醫(yī)務(wù)科）與診療技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準（各臨床科室負責統(tǒng)計項目完成情況，準備技術(shù)病歷）。

（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)臵、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準（醫(yī)務(wù)科，各醫(yī)技科室負責統(tǒng)計所開展項目、人員梯隊）。

二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位（責任部門:院辦）。

（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作（責任部門：醫(yī)務(wù)科）。

（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、各臨床科室）。

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間（責任部門：醫(yī)務(wù)科、門診辦、各臨床醫(yī)技科室）。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責任部門：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床科室）。

（六）嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)（責任部門：院辦）。

三、承擔政府指令性任務(wù)

（一）根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦）。

（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)（責任部門：控感科、各臨床醫(yī)技科室）。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責任部門：門診辦）。

（四）根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠（責任部門：信息科）。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務(wù)科）。

（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制（責任部門：院辦）。

（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力（責任部門：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。

（四）開展應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責任部門：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。

（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備（責任部門：總務(wù)科、藥劑科）。

五、臨床醫(yī)學教育及科研（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務(wù)或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。

（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與、開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。

六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源

（一）承擔縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（責任部門：外聯(lián)部）。

（三）學科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯（責任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。

（四）根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦）。

第三篇：二級甲等綜合醫(yī)院評審工作實施方案

****人民醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

各科室：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，促進醫(yī)院建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，切實促進我院的發(fā)展，根據(jù)《陜西省醫(yī)院等級評審(復審)工作方案》文件要求,結(jié)合我院實際，從即日起正式啟動創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作，并將向上級衛(wèi)生行政主管部門提出創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院的申請。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院這個中心目標，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，團結(jié)一心，把各項工作做細、做實、做嚴、做好。為保證創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作的順利實施，特制定如下實施方案。

一、指導思想

以《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》為標準，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保證醫(yī)療安全為核心，以創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作為動力，進一步加強醫(yī)院管理，強化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合水平。通過二級甲等綜合醫(yī)院的創(chuàng)建及評審活動，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提升醫(yī)院的綜合實力，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標任務(wù)

堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，推動醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上新臺階。力爭2017年12月底前通過市衛(wèi)生局對我院二級甲等綜合醫(yī)院的驗收。

三、組織領(lǐng)導

（一）成立二級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）創(chuàng)建領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室（二甲辦）

主 任：

副主任：

成 員： 各職能科室負責人

（三）領(lǐng)導小組下設(shè)五個小組

1、管理組

（1）、管理組一組（行政管理組）組 長：

成 員：各職能科室負責人（2）、管理組二組（醫(yī)政管理組）組 長: 成 員：各臨床科室主任

（3）、管理組三組（院感管理組）

各職能部門要克服畏難情緒，加強組織領(lǐng)導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院實施方案，及時進行工作布置、落實，認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核，做好資料的收集整理建冊歸檔工作。各小組在組長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成創(chuàng)建工作。

四、實施步驟與要求

（一）第一階段：學習動員階段（年 月— 年 月）

1、醫(yī)院召開全院職工動員大會，宣講創(chuàng)建工作的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，齊心協(xié)力，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、二甲辦根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）的要求和我院實際情況，分解任務(wù)，落實到科室部門和責任人。

3、各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，認真學習《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）,按照要求，逐條落實，做好本科室創(chuàng)建工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，做好宣傳發(fā)動工作。

4、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)絡(luò)、宣傳欄、醫(yī)院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動員。營造“人人參與、事事關(guān)系”的濃厚氛圍。

（二）第二階段：自查整改階段（年 月--年 月）。

1、各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應(yīng)，努力做到能得到的分堅決不能丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評審檢查方式，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，加強領(lǐng)導。醫(yī)院等級創(chuàng)建工作，是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合實力的重要推力。是醫(yī)院一項長期工作，密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和職工的切身利益。全院干部職工要高度重視，充分認識創(chuàng)建工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領(lǐng)導，明確責任分工，各科室要按照標準要求理順各自管理工作并形成常態(tài)，重點抓好醫(yī)療質(zhì)量、安全和法律、醫(yī)療常規(guī)的執(zhí)行。全院職工以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實的工作，確保創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院順利通過。

（二）精心組織，狠抓落實。各責任科室要按照創(chuàng)建工作實施方案總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認真組織對《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》的學習和培訓，并嚴格按照評審標準組織自查，對自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，客觀對待，及時整改。

（三）廣泛宣傳，及時總結(jié)。通過培訓、考核、簡報、橫幅、院內(nèi)網(wǎng)等宣傳渠道，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“創(chuàng)建在我心，落實在我行”的濃厚創(chuàng)建氛圍，及時報道創(chuàng)建工作的進展和取得的階段性成績，加強經(jīng)驗交流，互相學習和借鑒好的工作思路和做法，確保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下有序開展。

（四）定期督查，嚴肅紀律。“創(chuàng)建”工作時間緊，任務(wù)重，各部門、科室要充分發(fā)揮主觀能動性，認真自查整改，領(lǐng)導小組、質(zhì)控辦、督查辦要定期督查各項工作落實情況。醫(yī)院將創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作

第四篇：二級甲等綜合醫(yī)院復核評審自查報告

關(guān)于納雍縣人民醫(yī)院二級甲等綜合醫(yī)院復核評審項目辦自查報告

為響應(yīng)上級要求，我科室遵照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》的要求，開展自查工作。

6.8.1.1作為后勤科室，有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。符合1.后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。2.后勤人員知曉崗位職責和相關(guān)制度，有定期教育培訓活動。且后勤保障部門有為患者、員工服務(wù)的具體措施并得到落實。

6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。符合1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。

2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作 規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。3.有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。

4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維 修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。

6.有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關(guān)科室與班組。7.有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。8.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。9.節(jié)能降耗工作有成效。

6.8.2.2 有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要。符合 1.物流系統(tǒng)完善，有專職部門負責。

2.有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制 度與流程，記錄完整。

3.有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購預(yù)案。

4.依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求和意見，制定物資采購計劃。5.有物資下送科室相關(guān)制度并嚴格執(zhí)行。

6.定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評價，并持續(xù)改進。

6.8.3.1有專職部門或?qū)Ｈ素撠熱t(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗責任。符合

1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門和人員負責醫(yī)院膳食服務(wù)。2.有各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責任。

3.若實施膳食“服務(wù)外包”的，醫(yī)院需確認供應(yīng)商生產(chǎn)、運輸及院內(nèi)分送場所 的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求，并具有政府監(jiān)管部門的證明文 件。

4.醫(yī)院相關(guān)監(jiān)管人員應(yīng)知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識。

5.建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管制度與程序，保障食品安全，滿

足供應(yīng)，開展監(jiān)管評價。

6.有下送餐飲為醫(yī)療工作服務(wù)的措施并落實。

6.8.3.2 食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。符合 1.有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要 求。

2.有食品留樣相關(guān)制度。

3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。4.有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范的落實。5.有監(jiān)管評價及相關(guān)記錄。

6.根據(jù)監(jiān)管情況改進食品衛(wèi)生管理。6.8.3.3 有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。

1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應(yīng)急職責與應(yīng)急流程。3.有根據(jù)預(yù)案開展的應(yīng)急演練，有記錄、有總結(jié)和改進措施。、4.持續(xù)改進措施得到落實。

6.8.4.1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。符合 1.有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。2.污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。

3.有專人負責醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關(guān)知識培訓合格。4.職能部門對制度與崗位職責落實情況有監(jiān)管評價和記錄。5.有根據(jù)監(jiān)管情況的改進措施并得到落實。6.8.4.2 工作人員的安全防護符合規(guī)定。符合 1.有安全防護規(guī)定。

2.工作人員經(jīng)過相關(guān)培訓合格。

3.有安全防護的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料。

4.有根據(jù)監(jiān)管情況改進安全防護的措施并得到落實。6.8.4.3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。符合 1.醫(yī)療廢物處臵設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志。

2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。4.職能部門依據(jù)相關(guān)標準和規(guī)范進行監(jiān)管。5.有根據(jù)監(jiān)管情況改進工作的具體措施并得到落實。6.無環(huán)保安全事故。

6.8.5.1 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責明確。1.安全保衛(wèi)組織健全。

2.有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。3.保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責明確。4.保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責。5.安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓。

6.有職能部門對安全保衛(wèi)工作進行監(jiān)管，并有持續(xù)改進成效。6.8.5.2 有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。1.有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。

2.相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求。3.定期（至少每年一次）組織演練。

4.有根據(jù)演練評價提出的整改措施并得到落實。

6.8.6.1 安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控 室符合相關(guān)標準。

1.各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配臵完好，滿足管理要求。2.有完整的全院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫和設(shè)備設(shè)施清單。

3.有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，在重點環(huán)境、重點部位（如財務(wù)、倉庫、檔 案室、計算機中心、新生兒室等）安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。4.視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標準，有嚴格管理制度。

5.視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)要求應(yīng)符合公安部《視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求》 GA/T367-2001。

6.8.6.2 合理使用視頻監(jiān)控資源。

1.嚴格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)定。2.保護隱私的具體措施能到位。

3.有嚴格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。4.嚴格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)定。5.保護隱私的具體措施能到位。

6.有嚴格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。6.8.10.1 制訂醫(yī)院外包業(yè)務(wù)管理制度。

1.有主管職能部門與專人負責全院（含臨床、醫(yī)技、后勤）外包業(yè)務(wù)管理，制 訂外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法。

2.所有外包業(yè)務(wù)都應(yīng)有明確的、詳細的合同規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及服務(wù) 的內(nèi)容和標準。

3.有外包業(yè)務(wù)的項目評估和審核制度與程序。4.有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機制。

5.有考核記錄，對違約事實根據(jù)合同落實違約責任。

6.能根據(jù)實際情況（如政策法規(guī)、功能任務(wù)變化等）定期與外包業(yè)務(wù)承包者進 7.行溝通和協(xié)商，必要時修訂外包合同。

本科室通過自查工作能達到《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》的相關(guān)要求，有不足之處通過相關(guān)標準進行改進。

第五篇：關(guān)于申報評審二級甲等綜合醫(yī)院的請示

關(guān)于申報評審二級甲等綜合醫(yī)院的請示

〃〃〃縣衛(wèi)生局：

我院經(jīng)過多年的發(fā)展，現(xiàn)有職工471人，其中主任醫(yī)師3人，副主任醫(yī)師23人，中級職稱72人，碩士研究生19人，大專以上學歷408人；編制床位320張，已開放320張；醫(yī)院科室設(shè)置齊全，已能滿足〃〃〃鎮(zhèn)內(nèi)7萬戶籍人口和20多萬外來人口的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求的服務(wù)能力。為推進醫(yī)院標準化建設(shè)，提升醫(yī)院綜合競爭力，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，根據(jù)《〃〃省醫(yī)院評審標準與評價細則（二級綜合醫(yī)院）》，我院于2008年1月開始啟動創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院 1 評審達標工作，2011年3月成立了由院長任組長的創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院領(lǐng)導小組，同時成立了創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院辦公室，制定了創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院活動實施方案，明確了工作目標、工作任務(wù)及工作安排。按照實施方案創(chuàng)建活動分考察籌備、學習動員、組織實施、自查自糾和沖刺迎檢五個階段實施，經(jīng)過近幾年來的創(chuàng)建活動，我院已具備二級甲等綜合醫(yī)院評審條件標準要求，特向上級主管部門申報創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院評審驗收。

以上請示妥否，請批示！

二0一六年十二月二十七日

主題詞：醫(yī)院 等級評審 請示

〃〃〃〃〃人民醫(yī)院辦公室 2016年12月27日印發(fā)