第一篇：有關(guān)青少年近視的調(diào)查問卷

有關(guān)青少年近視的調(diào)查問卷

1.請(qǐng)問您是近視眼嗎？

A.是(請(qǐng)按順序答題)B.不是（請(qǐng)直接答第8題）

2你戴眼鏡嗎？

A.戴B.不戴

3.你是什么時(shí)候開始近視的A.上學(xué)前 B.小學(xué)C.中學(xué)D.高中

4你目前近視的程度

A.75~250B.250~350C.350~450D.450～550E.600以上

5帶鏡時(shí)間

A.1年B.2年C.3年D.4年以上

6.以下哪些是您經(jīng)常做的[可多選題）

A.長時(shí)間坐電腦前上網(wǎng)玩游戲B.躺著看書或長時(shí)間看書C.昏暗燈光下或強(qiáng)光下看書D.睡眠不足E.不合理的飲食、精神不振，壓抑F.其他

7.您一般什么時(shí)候戴眼鏡？A.長時(shí)間戴B.上課，上網(wǎng)，看電視時(shí)戴C.其他

8您認(rèn)為你患近視的原因是什么？

A.遺傳因素B.看電視上網(wǎng)等C.看書學(xué)習(xí)D.其他

9.請(qǐng)問您認(rèn)為近視與遺傳有關(guān)系嗎？

A.和遺傳有一定的關(guān)系B.和遺傳沒有任何關(guān)系C.說不準(zhǔn)

10.您認(rèn)為近視能夠預(yù)防嗎？

A.能B.也許可以C.不能

第二篇：近視調(diào)查問卷

近視調(diào)查問卷

性別：

您好！面對(duì)日益嚴(yán)峻的青少年視力問題，為了解青少年視力異常狀況及其影響因素,從而制定有效的措施，保護(hù)青少年視力。我們希望通過本項(xiàng)目了解蘇州市區(qū)青少年視力狀況及近視的原因，以便有助于在未來的教育教學(xué)工作中能采取正確的方法幫助青少年避免近視以及矯正近視。為此，請(qǐng)仔細(xì)閱讀各部分的填寫要求，如實(shí)回答每一道題。為了保證問卷的完整性，請(qǐng)不要漏答。本問卷結(jié)果只用于研究，對(duì)個(gè)人資料我們將嚴(yán)格保密。

謝謝您的合作與支持！

1.你的年齡：A 0~5歲B 6~10歲C 11~15歲

2.你入學(xué)前是否近視：A是B不是

3.你父母近視嗎：

A都不近視B爸爸近視C媽媽近視D爸媽都近視

4.4.你在教室的座位是：A前（1~2排）B中（3~4排）C后（5排以后）

5.你近視嗎：

A 100度以下B 100度~300度C 300度以上D不近視

6.你有沒有經(jīng)常到醫(yī)院檢查你的視力 ：

A有B沒有

7.你在家中經(jīng)常吃蔬菜水果嗎？A總是B時(shí)常C偶爾D從未

8.你寫字的姿勢(shì)是否正確？（正確姿勢(shì)為：眼離書一尺，指離筆尖一寸，身離桌子一拳）

A 是B 不是

9.你經(jīng)常常在過暗或過亮的環(huán)境下看書、寫字：

A經(jīng)常B 偶爾C 從不

10.你是否經(jīng)常經(jīng)躺著看書嗎？A經(jīng)常B 偶爾C 從不

11.你是否經(jīng)常在搖晃的車廂中看書？

A 經(jīng)常B 偶爾C 從不

12.你是否經(jīng)常用手揉眼睛:

A 經(jīng)常B 偶爾C 從不

13.你是否會(huì)經(jīng)常外出旅行或進(jìn)行戶外活動(dòng)：

A總是B時(shí)常C偶爾D從不

14.你每天接觸電子產(chǎn)品（電視、電腦、手機(jī)、電子詞典等）大約多長時(shí)間：

A 2小時(shí)以下B 2~4小時(shí)C 4小時(shí)以上

15.你看電視是與電視保持的距離為多少米：

A 2米以內(nèi)B 2～3米C 3米以上

16.你每天做多長時(shí)間家庭作業(yè)：

A 1~2小時(shí)B 2~4小時(shí)C 4小時(shí)以上

17.你是否每周都有上輔導(dǎo)班：

A 是B 不是

18.你知道全國愛眼日是哪一天嗎：

A3月6日B6月6日C8月6日D 不知道

19.你認(rèn)為造成視力下降的主要原因有哪些：[多選題]

A 看書寫字姿勢(shì)不正確B長時(shí)間看電視或用電腦

C長時(shí)間看書D 先天性近視（遺傳）E不注意用眼衛(wèi)生

F 我有不同看法：

20.你有什么好辦法可以預(yù)防近視：[多選題]

A使用正確的看書寫字姿勢(shì)B有節(jié)制地看電視或用電腦

C不要長時(shí)間看書D長時(shí)間用眼后做眼保健操E 注意用眼衛(wèi)生F 發(fā)現(xiàn)視力下降以后及時(shí)治療G我還有更好的辦法：

第三篇：近視調(diào)查家長問卷

近視調(diào)查家長問卷

您好！面對(duì)日益嚴(yán)峻的青少年視力問題，為了解青少年視力異常狀況及其影響因素,從而制定有效的措施，保護(hù)青少年視力。我們希望通過本項(xiàng)目了解蘇州市區(qū)青少年視力狀況及近視的原因，以便有助于在未來的教育教學(xué)工作中能采取正確的方法幫助青少年避免近視以及矯正近視。為此，請(qǐng)仔細(xì)閱讀各部分的填寫要求，如實(shí)回答每一道題。為了保證問卷的完整性，請(qǐng)不要漏答。本問卷結(jié)果只用于研究，對(duì)個(gè)人資料我們將嚴(yán)格保密。

謝謝您的合作與支持！

1.您的孩子的性別： A男B女

2.您的學(xué)歷：

A高中或高中以下B大專C本科D研究生E博士生

3.您的孩子定期去醫(yī)院檢查視力嗎：

A總是B時(shí)常C偶爾D從未

（兒童沒有視力功能異常情況的，請(qǐng)從第11題答起。兒童有視力功能異常情況的，請(qǐng)全部回答。謝謝配合?。?/p>

4.您是如何發(fā)現(xiàn)孩子視力功能出現(xiàn)異常的？

A孩子主動(dòng)告知B家長日常觀察C視力檢查

5.您的孩子的視力異常屬于以下哪種情況？（選一項(xiàng)或多項(xiàng)）

A近視B遠(yuǎn)視C散光D弱視E斜視F假性近視

6.您或您的愛人有遺傳性視力問題嗎，是誰？

A爸爸B媽媽C爸爸媽媽D沒有

7.您的孩子的視力功能出現(xiàn)異常后是否進(jìn)行視力矯正?

A是B否

8.您的孩子是否主動(dòng)配合治療？

A 非常配合B 配合C 不太配合D非常不配合9.您覺得您孩子的視力功能異常對(duì)日?；顒?dòng)影響有多大?

A非常大B較大C一點(diǎn)點(diǎn)D 沒有

10.您的孩子是否因視力功能異常與同伴在幼兒園時(shí)產(chǎn)生摩擦或沖突?A總是B時(shí)常C偶爾D從未

11.您近視多少度：

A100度以下B100度~500度C500度以上

12.您是否有定期帶孩子到醫(yī)院檢查視力：

A有B沒有

13.您是否經(jīng)常督促孩子做眼睛保健：

A有B沒有

14.您的近視知識(shí)來源于哪里：

A電視廣播B報(bào)紙雜志C網(wǎng)絡(luò)D朋友E其他

15.您的孩子每天接觸電子產(chǎn)品大約多長時(shí)間：

A 2小時(shí)以下B 2~4小時(shí)C 4小時(shí)以上

16.您的孩子每天做多長時(shí)間家庭作業(yè)：

A 1~2小時(shí)B 2~4小時(shí)C 4小時(shí)以上

17.您的孩子每周上幾個(gè)輔導(dǎo)班：

A 1~2個(gè)B 2~4個(gè)C 4個(gè)以上

18.您家中的室內(nèi)光線環(huán)境如何：

A明亮B一般C昏暗

19.您的孩子看電視是與電視保持的距離為＿＿＿米：

A 2米以內(nèi)B 2～3米C 3米以上

20.您的孩子挑食嗎：

A總是B時(shí)常C偶爾D從未

21.您的孩子在家中經(jīng)常吃水果嗎：

A總是B時(shí)常C偶爾D從未

22.在孩子日常的飲食中，您會(huì)有意識(shí)地添加一些明目的食物嗎：

A總是B時(shí)常C偶爾D從未

23.您的孩子的睡眠質(zhì)量如何：

A好B一般C不好

24.您會(huì)帶孩子外出旅行或進(jìn)行戶外活動(dòng)嗎：

A總是B時(shí)常C偶爾D從未

25.您覺得保護(hù)孩子視力應(yīng)該做哪些？（多選）

A控制孩子看電視的時(shí)間B糾正孩子看書寫字的不良習(xí)慣C給孩子自己的書桌和臺(tái)燈，提供充足的光線讓孩子看書寫字D長時(shí)間用電腦E躺著看書或長時(shí)間看書F昏暗或強(qiáng)光下看書G睡眠不足 H精神不振，壓抑I不合理飲食J不注意眼鏡衛(wèi)生K佩戴小孔鏡L其他：

26.您覺得下列哪些項(xiàng)對(duì)你的孩子視力有益（多選）

A?？淳G色B佩戴眼鏡C多運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)D經(jīng)常做眼保健操E滴眼藥水F保持眼球衛(wèi)生G合理膳食

H其他

27.您如何看待近視

A近視是一種病，對(duì)人的工作生活學(xué)習(xí)都會(huì)造成不利影響，我會(huì)想盡一切辦法治好它

B既然已經(jīng)近視了，而且目前也沒有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，沒必要太在意

C聽說現(xiàn)在已經(jīng)可以做手術(shù)治好近視了。所以我不需要過分注意防護(hù)近視D我一點(diǎn)也不在乎近視，近視也沒什么不好的28.你知道全國愛眼日是哪一天嗎？

A 3月6日B 6月6日C 8月6日D不知道

第四篇：近視問題調(diào)查問卷

臨桂中學(xué)近視問題調(diào)查報(bào)告問卷

“縱逢情景如看霧，朦朧霧上一重紗”近視眼是一類以視力下降為臨床表現(xiàn)的綜合癥。我國是近視眼大國，近視眼已有3億人左右?！敖耸俊倍嘟暎S著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人民生活水平的提高，近視眼的發(fā)病率也在逐年增加。

本文旨在通過實(shí)際的調(diào)查，來了解當(dāng)前中學(xué)生當(dāng)中近視的實(shí)際情況，并分析近視產(chǎn)生的原因，調(diào)查中學(xué)生對(duì)近視知識(shí)的了解情況，以及他們?cè)谌粘Ｉ钪械膶?shí)際行動(dòng)。通過中學(xué)生對(duì)近視的看法的調(diào)查，來了解近視對(duì)中學(xué)生的影響等。并給出一些具體的建議，希望更多的人能了解我們的眼睛，減少近視的近視率。

一．調(diào)查對(duì)象：在校中學(xué)生被調(diào)查者年齡大都在16到18歲之間

二．調(diào)查方法：不記名式問卷調(diào)查，訪談法，觀察法，歸納法，總結(jié)法

三．調(diào)查目的：通過本次調(diào)查，了解在校中學(xué)生的近視率及產(chǎn)生近視的原因，以及近視的預(yù)防措施，增強(qiáng)中學(xué)生保護(hù)眼睛的意識(shí)，預(yù)防和減少近視的發(fā)生

四．調(diào)查時(shí)間：2014年3月20日---2014年4月20日

五．調(diào)查內(nèi)容：A．查閱資料，調(diào)查整理，了解近視原因

B.咨詢眼科醫(yī)生，了解近視的成因及防治措施

“預(yù)防近視，珍愛光明“調(diào)查問卷

1.你知道全國愛眼日是哪一天嗎？

A．3月6日B.6月6日 C.8月6日 D.不知道

2.你是否近視（選B請(qǐng)直接跳至第8題）A是 B否

3.你的眼鏡度數(shù)是多少左眼——— 右眼————

4.您大概從什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)自己近視的————

6.您近視是什么原因造成的A看電視B看書C玩游戲D父母遺傳E其他———

7.您經(jīng)常戴的眼鏡是

A隱形眼鏡 B框架眼鏡C.兩個(gè)都戴 D.不戴眼鏡

8.你選擇佩戴隱形眼鏡的主要原因是

A．方便，戴上舒服 B.可以矯正視力 C.不喜歡框架眼鏡，太笨重，而且不好看

D.生活工作需要 E.其他——

9.你的近視知識(shí)來源于哪里？

A電視B廣播C報(bào)紙雜志D網(wǎng)絡(luò)E父母F朋友G其他

10.您覺得下列哪些項(xiàng)目對(duì)您的視力有不利影響（多選）

A長時(shí)間用電腦B躺著看書或長時(shí)間看書C昏暗或強(qiáng)光下看書D睡眠不足E精神不振，壓抑F不合理飲食G不注意眼鏡衛(wèi)生，揉眼 H其他---

11.您覺得下列哪些項(xiàng)對(duì)你的視力有益（多選）

A?？淳G色B佩戴眼鏡C多運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)D經(jīng)常做眼保健操E滴眼藥水F保持眼球衛(wèi)生G合理膳食H其他---

12.以上的選項(xiàng)您日常生活是否注意呢 A.是B.否

13.您如何看待近視

A.近視是一種病，對(duì)人的工作生活學(xué)習(xí)都會(huì)造成不利影響

B.既然已經(jīng)近視了，目前也沒有十分有效的方法治愈，沒必要太在意

C.聽說現(xiàn)在已經(jīng)可以做手術(shù)治好近視了。所以我不需要過分注意防護(hù)近視

D.我一點(diǎn)也不在乎近視，近視也沒什么不好的14.您對(duì)預(yù)防近視或改善近視有什么建議？

15.您認(rèn)為我國應(yīng)怎樣普及眼睛保護(hù)知識(shí) ？2

第五篇：大學(xué)生近視情況調(diào)查問卷

大學(xué)生近視情況調(diào)查問卷

親愛的大學(xué)生朋友：

您好，為了更好的為大學(xué)生近視情況作出了解，我們正在進(jìn)行一項(xiàng)有關(guān)大學(xué)生近視情況的調(diào)查，請(qǐng)您務(wù)必準(zhǔn)確回答，您的資料我們會(huì)為您保密，請(qǐng)您放心填寫。希望等到您的合作。

謝謝！

1、性別 ①男②女

2、請(qǐng)問您是近視眼嗎？

①是②不是（請(qǐng)直接從第6題開始回答）

3、您從什么時(shí)候開始近視的①上學(xué)前②小學(xué)③中學(xué)④大學(xué)

4、您目前的近視程度為

①50~150②150~250③250~350④350~4505、您的眼睛有沒有因?yàn)榇餮坨R而變形，是否嚴(yán)重

①?zèng)]變②嚴(yán)重③不嚴(yán)重

6、戴眼鏡的時(shí)間為

①2年以下②2年~3年③3年~4年⑤4年以上

7、請(qǐng)問您認(rèn)為近視和遺傳有關(guān)系嗎？

①有一定關(guān)系②沒有任何關(guān)系③說不準(zhǔn)

8、您是否喜歡在陽光下看書？

①經(jīng)常有②有時(shí)有③很少有 ④從來不2011.5.15 ⑤450以上

9、您知道有哪些可以提升視力 的食物嗎？

①知道不少②知道一些③很少④幾乎一點(diǎn)不知道

10．晚上學(xué)校關(guān)燈以后，您會(huì)借著微弱的燈光看書？

①經(jīng)常②偶爾會(huì)③絕對(duì)不會(huì)

11．請(qǐng)問您做眼保健操嗎？

①天天做②偶爾會(huì)做③完全不做

12.您看書是否與書保持一定的距離（30cm左右）？

①是②否③不清楚

13.您認(rèn)為看書是否需要保持一定的看書姿勢(shì)？

①需要②不需要③隨便

14.如果您近視了，是否會(huì)有戴眼鏡的習(xí)慣？

①有②沒有③偶爾

15.您對(duì)眼鏡的價(jià)格有什么要求？

①名牌②普通③隨便

16.您班級(jí)里近視的人多嗎？

①多②很少③不清楚

17.您是否有預(yù)防近視的良好方案？

①有②沒有③沒想過

18.如果您覺得近視能夠預(yù)防或治療，請(qǐng)問哪種方法您覺得最有效？

①每天做眼保健操②注意用眼衛(wèi)生，多做室外活動(dòng)③每天做視覺訓(xùn)練

④按摩補(bǔ)充營養(yǎng)⑤用藥物治療

19.您有以下不良習(xí)慣嗎？（可多選）

①經(jīng)常揉眼睛②不愛吃蔬菜③不做眼保健操 ④躺著看書⑤在強(qiáng)光下看書

20.您覺得哪種矯正視力的方式更合適？（可多選）

①食療②配眼鏡③做手術(shù)④科學(xué)、系統(tǒng)的訓(xùn)練方法⑤其他

21.說說您對(duì)近視的看法。

已近視：

未近視：

謝謝合作，感謝您的配合！