第一篇：中學(xué)生的近視情況調(diào)查問卷

中學(xué)生的近視情況調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)，近年來,中學(xué)生近視眼的發(fā)病率在逐年上升,同時(shí)始發(fā)年齡又有下移的勢頭。因此，本卷是為調(diào)查中學(xué)生近視情況而制作的問卷。希望被調(diào)查者認(rèn)真填寫，真誠作答，衷心感謝你的參與與配合！(用正字)~(≧▽≦)/~啦啦啦

1.您的性別

A.男B.女

2.你是否已經(jīng)近視o(︶︿︶)o唉

A.是B.3.你覺得造成你眼睛近視的主要原因是什么...A.學(xué)習(xí)導(dǎo)致(^_^)不錯(cuò)嘛B.C.疾病或天生的不幸D.E.飯?zhí)蔑埐藸I養(yǎng)不足 ⊙﹏⊙b汗

4.您是怎樣發(fā)現(xiàn)自己已近視的?

A.學(xué)校體檢B.C.到醫(yī)院驗(yàn)眼時(shí)發(fā)現(xiàn)D.5.您幾歲開始近視？

A.天生(⊙o⊙)千真萬確B.6~12C.12～15歲，初中D.6.你近視的度數(shù)是？

A.100↓B.100-200 C.200-300D.300-400 E.400↑F.7.你認(rèn)為滴眼藥水有防近視的作用嗎?

A.有B.沒有C.不清楚

8.您有戴眼鏡嗎？（選B則直接跳到第12題）A.有B.9.您戴眼鏡的頻率是？

A.一直都戴著，已離不開眼鏡B.戴

C.偶爾，上課時(shí)看不清黑板戴一會(huì)兒

10.您什么時(shí)候開始戴眼鏡？

A.小學(xué)以前B.6~12不是o(≧v≦)o~~好棒 都是電子產(chǎn)品惹的禍 不注意用眼 感覺 其他 歲，小學(xué) 高中 其他 沒有 經(jīng)常，看書上課或打機(jī)時(shí)要?dú)q，小學(xué)

C.12～15歲，初中D.高中

11.你覺得戴眼鏡對(duì)自己的形象有什么影響？

A.變丑了B.變得有學(xué)問了

C.變好看了~(@^_^@)~D.其它

12你覺得眼保健操有用嗎？

A.一點(diǎn)用都沒B.有用

C.不知

13.您現(xiàn)在近視了，您后悔過嗎

A.有B.沒有

C.無feel

14.您將來會(huì)嘗試通過手術(shù)或其它手段治療近….A.會(huì)B.不會(huì)

15.您的近視的看法

眼睛是人類永恒的窗口——你我共同的財(cái)富。所以，朋友，請(qǐng)珍惜你的眼睛！

O(∩_∩)O謝謝

第二篇：研究中學(xué)生近視情況調(diào)查問卷

研究中學(xué)生近視情況調(diào)查問卷

1、你是否近視？

A、是B、否

2、引起你近視的原因？

A、先天性近視B、上網(wǎng)C、看電視D、看書

3、你認(rèn)為近視是否應(yīng)常帶眼鏡？

A、是B、不是C、偶爾

4、你會(huì)經(jīng)常做眼保健操？

A、經(jīng)常B、偶爾C、不做

5、你的眼鏡價(jià)格在什么范圍內(nèi)？

A、100~500元B、500~1000元C、1000元以上

6、你認(rèn)為帶眼鏡是美的表現(xiàn)，還是丑化你？

A、美化B、丑化C、一般

7、你喜歡什么牌子的眼鏡

A、太平洋B、精益C、寶島D、其它＿＿

8、你認(rèn)為假性近視和反光，是否需要戴眼鏡

A、需要B、不需要

9、你認(rèn)為做眼保健操是否能改善視力？

A、是B、否

10、你更趨于帶隱形眼鏡還是普通眼鏡？

A、隱形B、普通C、換著帶

問答題

1、你平時(shí)是如何保護(hù)眼鏡的？

2、你平時(shí)哪些習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致近視？

3、你常對(duì)自己是近視而煩惱嗎？為什么？

4、你知道哪些眼鏡導(dǎo)致的不良反應(yīng)？

第三篇：近視調(diào)查問卷

近視調(diào)查問卷

性別：

您好！面對(duì)日益嚴(yán)峻的青少年視力問題，為了解青少年視力異常狀況及其影響因素,從而制定有效的措施，保護(hù)青少年視力。我們希望通過本項(xiàng)目了解蘇州市區(qū)青少年視力狀況及近視的原因，以便有助于在未來的教育教學(xué)工作中能采取正確的方法幫助青少年避免近視以及矯正近視。為此，請(qǐng)仔細(xì)閱讀各部分的填寫要求，如實(shí)回答每一道題。為了保證問卷的完整性，請(qǐng)不要漏答。本問卷結(jié)果只用于研究，對(duì)個(gè)人資料我們將嚴(yán)格保密。

謝謝您的合作與支持！

1.你的年齡：A 0~5歲B 6~10歲C 11~15歲

2.你入學(xué)前是否近視：A是B不是

3.你父母近視嗎：

A都不近視B爸爸近視C媽媽近視D爸媽都近視

4.4.你在教室的座位是：A前（1~2排）B中（3~4排）C后（5排以后）

5.你近視嗎：

A 100度以下B 100度~300度C 300度以上D不近視

6.你有沒有經(jīng)常到醫(yī)院檢查你的視力 ：

A有B沒有

7.你在家中經(jīng)常吃蔬菜水果嗎？A總是B時(shí)常C偶爾D從未

8.你寫字的姿勢是否正確？（正確姿勢為：眼離書一尺，指離筆尖一寸，身離桌子一拳）

A 是B 不是

9.你經(jīng)常常在過暗或過亮的環(huán)境下看書、寫字：

A經(jīng)常B 偶爾C 從不

10.你是否經(jīng)常經(jīng)躺著看書嗎？A經(jīng)常B 偶爾C 從不

11.你是否經(jīng)常在搖晃的車廂中看書？

A 經(jīng)常B 偶爾C 從不

12.你是否經(jīng)常用手揉眼睛:

A 經(jīng)常B 偶爾C 從不

13.你是否會(huì)經(jīng)常外出旅行或進(jìn)行戶外活動(dòng)：

A總是B時(shí)常C偶爾D從不

14.你每天接觸電子產(chǎn)品（電視、電腦、手機(jī)、電子詞典等）大約多長時(shí)間：

A 2小時(shí)以下B 2~4小時(shí)C 4小時(shí)以上

15.你看電視是與電視保持的距離為多少米：

A 2米以內(nèi)B 2～3米C 3米以上

16.你每天做多長時(shí)間家庭作業(yè)：

A 1~2小時(shí)B 2~4小時(shí)C 4小時(shí)以上

17.你是否每周都有上輔導(dǎo)班：

A 是B 不是

18.你知道全國愛眼日是哪一天嗎：

A3月6日B6月6日C8月6日D 不知道

19.你認(rèn)為造成視力下降的主要原因有哪些：[多選題]

A 看書寫字姿勢不正確B長時(shí)間看電視或用電腦

C長時(shí)間看書D 先天性近視（遺傳）E不注意用眼衛(wèi)生

F 我有不同看法：

20.你有什么好辦法可以預(yù)防近視：[多選題]

A使用正確的看書寫字姿勢B有節(jié)制地看電視或用電腦

C不要長時(shí)間看書D長時(shí)間用眼后做眼保健操E 注意用眼衛(wèi)生F 發(fā)現(xiàn)視力下降以后及時(shí)治療G我還有更好的辦法：

第四篇：關(guān)于中學(xué)生近視情況的調(diào)查問卷

關(guān)于中學(xué)生近視情況的調(diào)查問卷

隨著學(xué)習(xí)任務(wù)和工作壓力的增加，近視的人也越來越多，對(duì)此我們展開了一個(gè)課題研究，望您能參與此次的調(diào)查問卷，謝謝合作！

一、1.你的職業(yè)是？

A.普通工作者B.學(xué)生

2.你的年紀(jì)是

A.青少年B.中老年

3.你的眼睛近視嗎？

A.是B.否

4.你帶眼鏡嗎？

A.是B否

5.你平常是否會(huì)注意避免用眼過度？

A.是B.否

6.你平常是否會(huì)做眼保健操？

A.是B.否

7.你認(rèn)為近視對(duì)你的生活有影響嗎？

A.有B沒有

8.你是否認(rèn)為近視是可以避免的？

A.是B.否

二、對(duì)于近視你有什么看法？

第五篇：近視調(diào)查家長問卷

近視調(diào)查家長問卷

您好！面對(duì)日益嚴(yán)峻的青少年視力問題，為了解青少年視力異常狀況及其影響因素,從而制定有效的措施，保護(hù)青少年視力。我們希望通過本項(xiàng)目了解蘇州市區(qū)青少年視力狀況及近視的原因，以便有助于在未來的教育教學(xué)工作中能采取正確的方法幫助青少年避免近視以及矯正近視。為此，請(qǐng)仔細(xì)閱讀各部分的填寫要求，如實(shí)回答每一道題。為了保證問卷的完整性，請(qǐng)不要漏答。本問卷結(jié)果只用于研究，對(duì)個(gè)人資料我們將嚴(yán)格保密。

謝謝您的合作與支持！

1.您的孩子的性別： A男B女

2.您的學(xué)歷：

A高中或高中以下B大專C本科D研究生E博士生

3.您的孩子定期去醫(yī)院檢查視力嗎：

A總是B時(shí)常C偶爾D從未

（兒童沒有視力功能異常情況的，請(qǐng)從第11題答起。兒童有視力功能異常情況的，請(qǐng)全部回答。謝謝配合！）

4.您是如何發(fā)現(xiàn)孩子視力功能出現(xiàn)異常的？

A孩子主動(dòng)告知B家長日常觀察C視力檢查

5.您的孩子的視力異常屬于以下哪種情況？（選一項(xiàng)或多項(xiàng)）

A近視B遠(yuǎn)視C散光D弱視E斜視F假性近視

6.您或您的愛人有遺傳性視力問題嗎，是誰？

A爸爸B媽媽C爸爸媽媽D沒有

7.您的孩子的視力功能出現(xiàn)異常后是否進(jìn)行視力矯正?

A是B否

8.您的孩子是否主動(dòng)配合治療？

A 非常配合B 配合C 不太配合D非常不配合9.您覺得您孩子的視力功能異常對(duì)日?；顒?dòng)影響有多大?

A非常大B較大C一點(diǎn)點(diǎn)D 沒有

10.您的孩子是否因視力功能異常與同伴在幼兒園時(shí)產(chǎn)生摩擦或沖突?A總是B時(shí)常C偶爾D從未

11.您近視多少度：

A100度以下B100度~500度C500度以上

12.您是否有定期帶孩子到醫(yī)院檢查視力：

A有B沒有

13.您是否經(jīng)常督促孩子做眼睛保?。?/p>

A有B沒有

14.您的近視知識(shí)來源于哪里：

A電視廣播B報(bào)紙雜志C網(wǎng)絡(luò)D朋友E其他

15.您的孩子每天接觸電子產(chǎn)品大約多長時(shí)間：

A 2小時(shí)以下B 2~4小時(shí)C 4小時(shí)以上

16.您的孩子每天做多長時(shí)間家庭作業(yè)：

A 1~2小時(shí)B 2~4小時(shí)C 4小時(shí)以上

17.您的孩子每周上幾個(gè)輔導(dǎo)班：

A 1~2個(gè)B 2~4個(gè)C 4個(gè)以上

18.您家中的室內(nèi)光線環(huán)境如何：

A明亮B一般C昏暗

19.您的孩子看電視是與電視保持的距離為＿＿＿米：

A 2米以內(nèi)B 2～3米C 3米以上

20.您的孩子挑食嗎：

A總是B時(shí)常C偶爾D從未

21.您的孩子在家中經(jīng)常吃水果嗎：

A總是B時(shí)常C偶爾D從未

22.在孩子日常的飲食中，您會(huì)有意識(shí)地添加一些明目的食物嗎：

A總是B時(shí)常C偶爾D從未

23.您的孩子的睡眠質(zhì)量如何：

A好B一般C不好

24.您會(huì)帶孩子外出旅行或進(jìn)行戶外活動(dòng)嗎：

A總是B時(shí)常C偶爾D從未

25.您覺得保護(hù)孩子視力應(yīng)該做哪些？（多選）

A控制孩子看電視的時(shí)間B糾正孩子看書寫字的不良習(xí)慣C給孩子自己的書桌和臺(tái)燈，提供充足的光線讓孩子看書寫字D長時(shí)間用電腦E躺著看書或長時(shí)間看書F昏暗或強(qiáng)光下看書G睡眠不足 H精神不振，壓抑I不合理飲食J不注意眼鏡衛(wèi)生K佩戴小孔鏡L其他：

26.您覺得下列哪些項(xiàng)對(duì)你的孩子視力有益（多選）

A?？淳G色B佩戴眼鏡C多運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)D經(jīng)常做眼保健操E滴眼藥水F保持眼球衛(wèi)生G合理膳食

H其他

27.您如何看待近視

A近視是一種病，對(duì)人的工作生活學(xué)習(xí)都會(huì)造成不利影響，我會(huì)想盡一切辦法治好它

B既然已經(jīng)近視了，而且目前也沒有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，沒必要太在意

C聽說現(xiàn)在已經(jīng)可以做手術(shù)治好近視了。所以我不需要過分注意防護(hù)近視D我一點(diǎn)也不在乎近視，近視也沒什么不好的28.你知道全國愛眼日是哪一天嗎？

A 3月6日B 6月6日C 8月6日D不知道