第一篇：大學生近視原因調查問卷

大學生近視情況調查問卷

同學您好：

我正在進行一項有關大學生近視情況的調查。需要占用您5分鐘左右時間，填寫一下問卷，對您的個人資料我們完全保密，請放心填寫，非常感謝您在百忙中抽出時間填寫！

1、性別？

A.男B.女

2、您的年齡？

A.18以下B.18到20C.20到22D.23以上

3、您從什么時候開始近視的？

A.上學前B.小學開始C.中學開始D.大學開始

4、您認為你近視的主要原因是什么？

A.看電視B.上網打游戲C.看書D.玩手機E.遺傳F.其他

5、您現(xiàn)在近視多少度？(以左右眼度數(shù)較高的為準)

A.200度以下 B.大于等于200小于400C.大于等于 400小于600D.600以上

6、您戴眼鏡的時間為多久？

A.3年以下B.3年~6年C.6年~9年D.10年以上

7、你一天上網或看電視多長時間？

A.30min以下B.1—2小時C.3—4小時D.4小時以上

8、你是否有躺在床上看書的習慣？

A.有B.沒有C.偶爾

9、你認為我們應該如何有效的避免近視？

A.盡量增多做眼保健操的次數(shù)(尤其是在用眼一次性持續(xù)超過1小時的時候)

B.盡量減少看電視或電腦或游戲機的次數(shù)及時間

C.堅持看書寫字的時間不要過長，防止眼睛疲勞

D.堅持衛(wèi)生的用眼習慣

E.矯正錯誤的讀寫姿勢或（并）堅持正確的讀寫姿勢

F.不在強光直射的地方或太暗的光線下或搖晃的車上或躺臥著看書

G.其他、你認為近視對哪方面影響最大？

A.學習B.就業(yè)C.外表D.后代E.日常生活

11、你對近視的危害了解多深？

A.十分了解B.略知一二C.一無所知

謝謝您的合作!

第二篇：大學生近視情況調查問卷

大學生近視情況調查問卷

親愛的大學生朋友：

您好，為了更好的為大學生近視情況作出了解，我們正在進行一項有關大學生近視情況的調查，請您務必準確回答，您的資料我們會為您保密，請您放心填寫。希望等到您的合作。

謝謝！

1、性別 ①男②女

2、請問您是近視眼嗎？

①是②不是（請直接從第6題開始回答）

3、您從什么時候開始近視的①上學前②小學③中學④大學

4、您目前的近視程度為

①50~150②150~250③250~350④350~4505、您的眼睛有沒有因為戴眼鏡而變形，是否嚴重

①沒變②嚴重③不嚴重

6、戴眼鏡的時間為

①2年以下②2年~3年③3年~4年⑤4年以上

7、請問您認為近視和遺傳有關系嗎？

①有一定關系②沒有任何關系③說不準

8、您是否喜歡在陽光下看書？

①經常有②有時有③很少有 ④從來不2011.5.15 ⑤450以上

9、您知道有哪些可以提升視力 的食物嗎？

①知道不少②知道一些③很少④幾乎一點不知道

10．晚上學校關燈以后，您會借著微弱的燈光看書？

①經常②偶爾會③絕對不會

11．請問您做眼保健操嗎？

①天天做②偶爾會做③完全不做

12.您看書是否與書保持一定的距離（30cm左右）？

①是②否③不清楚

13.您認為看書是否需要保持一定的看書姿勢？

①需要②不需要③隨便

14.如果您近視了，是否會有戴眼鏡的習慣？

①有②沒有③偶爾

15.您對眼鏡的價格有什么要求？

①名牌②普通③隨便

16.您班級里近視的人多嗎？

①多②很少③不清楚

17.您是否有預防近視的良好方案？

①有②沒有③沒想過

18.如果您覺得近視能夠預防或治療，請問哪種方法您覺得最有效？

①每天做眼保健操②注意用眼衛(wèi)生，多做室外活動③每天做視覺訓練

④按摩補充營養(yǎng)⑤用藥物治療

19.您有以下不良習慣嗎？（可多選）

①經常揉眼睛②不愛吃蔬菜③不做眼保健操 ④躺著看書⑤在強光下看書

20.您覺得哪種矯正視力的方式更合適？（可多選）

①食療②配眼鏡③做手術④科學、系統(tǒng)的訓練方法⑤其他

21.說說您對近視的看法。

已近視：

未近視：

謝謝合作，感謝您的配合！

第三篇：近視調查問卷

近視調查問卷

性別：

您好！面對日益嚴峻的青少年視力問題，為了解青少年視力異常狀況及其影響因素,從而制定有效的措施，保護青少年視力。我們希望通過本項目了解蘇州市區(qū)青少年視力狀況及近視的原因，以便有助于在未來的教育教學工作中能采取正確的方法幫助青少年避免近視以及矯正近視。為此，請仔細閱讀各部分的填寫要求，如實回答每一道題。為了保證問卷的完整性，請不要漏答。本問卷結果只用于研究，對個人資料我們將嚴格保密。

謝謝您的合作與支持！

1.你的年齡：A 0~5歲B 6~10歲C 11~15歲

2.你入學前是否近視：A是B不是

3.你父母近視嗎：

A都不近視B爸爸近視C媽媽近視D爸媽都近視

4.4.你在教室的座位是：A前（1~2排）B中（3~4排）C后（5排以后）

5.你近視嗎：

A 100度以下B 100度~300度C 300度以上D不近視

6.你有沒有經常到醫(yī)院檢查你的視力 ：

A有B沒有

7.你在家中經常吃蔬菜水果嗎？A總是B時常C偶爾D從未

8.你寫字的姿勢是否正確？（正確姿勢為：眼離書一尺，指離筆尖一寸，身離桌子一拳）

A 是B 不是

9.你經常常在過暗或過亮的環(huán)境下看書、寫字：

A經常B 偶爾C 從不

10.你是否經常經躺著看書嗎？A經常B 偶爾C 從不

11.你是否經常在搖晃的車廂中看書？

A 經常B 偶爾C 從不

12.你是否經常用手揉眼睛:

A 經常B 偶爾C 從不

13.你是否會經常外出旅行或進行戶外活動：

A總是B時常C偶爾D從不

14.你每天接觸電子產品（電視、電腦、手機、電子詞典等）大約多長時間：

A 2小時以下B 2~4小時C 4小時以上

15.你看電視是與電視保持的距離為多少米：

A 2米以內B 2～3米C 3米以上

16.你每天做多長時間家庭作業(yè)：

A 1~2小時B 2~4小時C 4小時以上

17.你是否每周都有上輔導班：

A 是B 不是

18.你知道全國愛眼日是哪一天嗎：

A3月6日B6月6日C8月6日D 不知道

19.你認為造成視力下降的主要原因有哪些：[多選題]

A 看書寫字姿勢不正確B長時間看電視或用電腦

C長時間看書D 先天性近視（遺傳）E不注意用眼衛(wèi)生

F 我有不同看法：

20.你有什么好辦法可以預防近視：[多選題]

A使用正確的看書寫字姿勢B有節(jié)制地看電視或用電腦

C不要長時間看書D長時間用眼后做眼保健操E 注意用眼衛(wèi)生F 發(fā)現(xiàn)視力下降以后及時治療G我還有更好的辦法：

第四篇：大學生近視情況調查問卷

關于大學生近視情況的調查問卷

親愛的同學們：

隨著社會的發(fā)展，近視群體人數(shù)也越來越多，為了了解大學生近視率逐年高升的原因及幫助大學生提升預防近視、恢復視力的意識，我們特意做此次調研。謝謝同學們的合作。

1、您的性別（）A男 B女

2、您近視的原因是（）A、遺傳B、后天性C、其他 3.請問您從何時開始近視

A、先天B、小學C、初中D、高中E、大學

4、您的近視度數(shù)是（）

A、200以下B、200-300 C、300-400 D、400-500E、500—600F、600以上

5、您對于保護視力的意識程度怎樣？()

A、很強B、一般C、很低D、幾乎沒有

6、您覺得近視對您平時的生活影響大嗎()

A、很大，造成很多不便 B、還好，習慣了 C、無所謂 D、一點影響都沒有

7、請問您覺得造成您近視的最主要的原因是（）

A、學習（工作）時坐姿不正B、看電腦或電視時間過長

C、學習看書時用眼時間過長D、遺傳

8、您戴眼鏡的頻率是（）

A、一直戴著，已經離不開眼鏡B、經常戴著，看書或上課時要戴

C、偶爾戴著，上課時看不清的時候戴

9、你又做眼保健操嗎()A、從來沒有 B、偶爾有 C、經常做

10、你一般在哪配眼鏡()A、醫(yī)院 B、眼鏡店 C、其它地方 D沒有配

11、你有以下那些不良習慣呢？()（多選）

A、經常揉眼睛B、不愛吃蔬菜C、不做眼保健操D、躺著看書E、在陽光下看書

12、你每天花多長時間看電視或上網___________

13、你每天睡眠___________小時（h）

14、您認為如何才能保護視力或預防近視？（）（多選）

A、堅持做眼保健操B、規(guī)范用眼，衛(wèi)生用眼C、定期視力檢查

D、合理飲食，睡眠不足E、其他

謝謝您對本次調查的支持與合作！祝您生活愉快！

第五篇：近視調查家長問卷

近視調查家長問卷

您好！面對日益嚴峻的青少年視力問題，為了解青少年視力異常狀況及其影響因素,從而制定有效的措施，保護青少年視力。我們希望通過本項目了解蘇州市區(qū)青少年視力狀況及近視的原因，以便有助于在未來的教育教學工作中能采取正確的方法幫助青少年避免近視以及矯正近視。為此，請仔細閱讀各部分的填寫要求，如實回答每一道題。為了保證問卷的完整性，請不要漏答。本問卷結果只用于研究，對個人資料我們將嚴格保密。

謝謝您的合作與支持！

1.您的孩子的性別： A男B女

2.您的學歷：

A高中或高中以下B大專C本科D研究生E博士生

3.您的孩子定期去醫(yī)院檢查視力嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

（兒童沒有視力功能異常情況的，請從第11題答起。兒童有視力功能異常情況的，請全部回答。謝謝配合！）

4.您是如何發(fā)現(xiàn)孩子視力功能出現(xiàn)異常的？

A孩子主動告知B家長日常觀察C視力檢查

5.您的孩子的視力異常屬于以下哪種情況？（選一項或多項）

A近視B遠視C散光D弱視E斜視F假性近視

6.您或您的愛人有遺傳性視力問題嗎，是誰？

A爸爸B媽媽C爸爸媽媽D沒有

7.您的孩子的視力功能出現(xiàn)異常后是否進行視力矯正?

A是B否

8.您的孩子是否主動配合治療？

A 非常配合B 配合C 不太配合D非常不配合9.您覺得您孩子的視力功能異常對日?；顒佑绊懹卸啻?

A非常大B較大C一點點D 沒有

10.您的孩子是否因視力功能異常與同伴在幼兒園時產生摩擦或沖突?A總是B時常C偶爾D從未

11.您近視多少度：

A100度以下B100度~500度C500度以上

12.您是否有定期帶孩子到醫(yī)院檢查視力：

A有B沒有

13.您是否經常督促孩子做眼睛保?。?/p>

A有B沒有

14.您的近視知識來源于哪里：

A電視廣播B報紙雜志C網絡D朋友E其他

15.您的孩子每天接觸電子產品大約多長時間：

A 2小時以下B 2~4小時C 4小時以上

16.您的孩子每天做多長時間家庭作業(yè)：

A 1~2小時B 2~4小時C 4小時以上

17.您的孩子每周上幾個輔導班：

A 1~2個B 2~4個C 4個以上

18.您家中的室內光線環(huán)境如何：

A明亮B一般C昏暗

19.您的孩子看電視是與電視保持的距離為＿＿＿米：

A 2米以內B 2～3米C 3米以上

20.您的孩子挑食嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

21.您的孩子在家中經常吃水果嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

22.在孩子日常的飲食中，您會有意識地添加一些明目的食物嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

23.您的孩子的睡眠質量如何：

A好B一般C不好

24.您會帶孩子外出旅行或進行戶外活動嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

25.您覺得保護孩子視力應該做哪些？（多選）

A控制孩子看電視的時間B糾正孩子看書寫字的不良習慣C給孩子自己的書桌和臺燈，提供充足的光線讓孩子看書寫字D長時間用電腦E躺著看書或長時間看書F昏暗或強光下看書G睡眠不足 H精神不振，壓抑I不合理飲食J不注意眼鏡衛(wèi)生K佩戴小孔鏡L其他：

26.您覺得下列哪些項對你的孩子視力有益（多選）

A常看綠色B佩戴眼鏡C多運動，增強體質D經常做眼保健操E滴眼藥水F保持眼球衛(wèi)生G合理膳食

H其他

27.您如何看待近視

A近視是一種病，對人的工作生活學習都會造成不利影響，我會想盡一切辦法治好它

B既然已經近視了，而且目前也沒有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，沒必要太在意

C聽說現(xiàn)在已經可以做手術治好近視了。所以我不需要過分注意防護近視D我一點也不在乎近視，近視也沒什么不好的28.你知道全國愛眼日是哪一天嗎？

A 3月6日B 6月6日C 8月6日D不知道