第一篇：兒童醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)

兒童醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)

一級(jí)兒童醫(yī)院

一、床位： 住院床位總數(shù)20至49張。

二、科室設(shè)置：

（一）臨床科室：至少設(shè)有急診室、內(nèi)科、預(yù)防保健科；

（二）醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥房、化驗(yàn)室、Ｘ光室、消毒供應(yīng)室。

三、人員：

（一）每床至少配備0．7名衛(wèi)生技術(shù)人員；

（二）每床至少配備0．25名護(hù)理人員；

（三）至少有3名醫(yī)師，其中至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；

（四）至少有4名護(hù)士和相應(yīng)的放射、藥劑、檢驗(yàn)人員。

四、房屋：

（一）每床建筑面積不少于45平方米；

（二）病房每床凈使用面積不少于5平方米；

（三）日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。

五、設(shè)備：

（一）基本設(shè)

氧氣瓶、呼吸球囊、電動(dòng)吸引器、心電圖機(jī)、搶救車、必備手術(shù)器械、顯微鏡、離心機(jī)、電冰箱、Ｘ光機(jī)、人工洗片裝置、、器械柜、、藥品柜、紫外線燈、高壓滅菌設(shè)備、洗衣機(jī)、常水、熱水供應(yīng)

（二）病房每床單元設(shè)備： 床1張、床墊1條、被褥1條、床單2條、枕頭1個(gè)、枕套2個(gè)、床頭柜1個(gè)、面盆1個(gè)、每室配備公用暖水瓶、便盆各1個(gè)

（三）有與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。

六、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國(guó)家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。

七、注冊(cè)資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。

二級(jí)兒童醫(yī)院

一、床位： 住院床位總數(shù)50至199張。

二、科室設(shè)置：

（一）臨床科室：至少設(shè)有急診室、內(nèi)科、外科、五官科、口腔科、預(yù)防保健科；

（二）醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、消毒供應(yīng)室、病案統(tǒng)計(jì)室。

三、人員：

（一）每床至少配備0．95名衛(wèi)生技術(shù)人員；

（二）至少有3名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；至少有2名具有主管藥師以上職稱的藥劑人員和相應(yīng)的檢驗(yàn)、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員；

（三）每床至少配備0．4名護(hù)理人員。

四、房屋：

（一）每床建筑面積不少于45平方米；

（二）病房每床凈使用面積不少于5平方米；

（三）日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。

五、設(shè)備：

（一）基本設(shè)備： 給氧裝置、呼吸機(jī)、電動(dòng)吸引器、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、手術(shù)床、無影燈、麻醉機(jī)、相應(yīng)的手術(shù)器械、顯微鏡、恒溫培養(yǎng)箱、分析天平、自動(dòng)生化分析儀、尿分析儀、離心機(jī)、電冰箱、Ｘ光機(jī)、Ｂ超、裂隙燈、直接喉鏡牙科綜合治療臺(tái)、霧化吸入設(shè)備、嬰兒保溫箱、器械柜、敷料柜、蒸餾器、紫外線燈、高壓滅菌設(shè)備、洗衣機(jī)通風(fēng)、降溫烘干設(shè)備、常水、熱水、凈化過濾系統(tǒng)

（二）病房每床單元設(shè)備：除增加病員服2套外，其他與一級(jí)兒童醫(yī)院相同；

（三）有與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。

六、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國(guó)家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。

七、注冊(cè)資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。

三級(jí)兒童醫(yī)院

一、床位： 住院床位總數(shù)200張以上。

二、科室設(shè)置

（一）臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、傳染科、麻醉科、中醫(yī)科、預(yù)防保健科；

（二）醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、功能檢查科、手術(shù)室、病理科、血庫(kù)、消毒供應(yīng)室、病案室、營(yíng)養(yǎng)部。

三、人員：

（一）每床至少配備1．15名衛(wèi)生技術(shù)人員；

（二）至少有10名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；各專業(yè)科室的主任必須具有副主任醫(yī)師以上職稱；

（三）至少有5名主管藥師以上職稱的藥劑人員和相應(yīng)的檢驗(yàn)、放射、藥劑等技術(shù)人員；

（四）每床至少配備0．4名護(hù)理人員；無陪護(hù)病房每床至少配備0．5名護(hù)理人員。

四、房屋：

（一）每床建筑面積不少于45平方米；

（二）病房每床凈使用面積不少于5平方米；

（三）日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。

五、設(shè)備：

（一）基本設(shè)備： 給氧裝置、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、心臟除顫器、電動(dòng)吸引器、自動(dòng)洗胃機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、萬能手術(shù)床、無影燈、麻醉機(jī)、麻醉監(jiān)護(hù)儀、牙科綜合治療臺(tái)、渦輪機(jī)、顯微鏡、自動(dòng)生化分析儀、血液氣體分析儀、尿分析儀、電子血球計(jì)數(shù)儀、離心機(jī)、分析天平、恒溫箱、Ｘ光機(jī)、移動(dòng)式Ｘ光機(jī)、Ｂ超、腦電圖機(jī)、裂隙燈、肺功能儀、嬰兒保溫箱、食道鏡、支氣管鏡、結(jié)腸鏡、膀胱鏡、石蠟切片機(jī)、冷凍切片機(jī)、電冰箱、、器械柜、敷料柜、洗衣機(jī)、紫外線燈、蒸餾器、高壓滅菌設(shè)備通風(fēng)、降溫烘干設(shè)備常水、熱水、凈化過濾系統(tǒng)、器械消毒設(shè)備（沖洗工具、去污、去熱源）熱源監(jiān)測(cè)設(shè)備（恒溫箱、凈化臺(tái)、干燥箱）凈物存放、消毒滅菌密閉設(shè)備

（二）病房每床單元設(shè)備：與二級(jí)兒童醫(yī)院相同；

（三）有與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。

六、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國(guó)家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。

七、注冊(cè)資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。

第二篇：兒童醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

《兒童醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》

第一章

總則

第一條

為規(guī)范兒童醫(yī)院建設(shè)，提高兒童醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目決策和工程管理水平，合理確定建設(shè)規(guī)模，滿足兒童醫(yī)院功能需要，充分發(fā)揮投資效益，提高兒童醫(yī)療服務(wù)能力，制定本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

第二條

本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)是為兒童醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目科學(xué)決策、合理確定建設(shè)水平服務(wù)的全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是編制、評(píng)估，以及審批、核準(zhǔn)兒童醫(yī)院工程的項(xiàng)目建議書、可行性研究報(bào)告的重要依據(jù)，也是有關(guān)部門審查項(xiàng)目設(shè)計(jì)和對(duì)工程建設(shè)全過程監(jiān)督、檢查的尺度。

第三條

本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)適用于兒童醫(yī)院的新建、改建和擴(kuò)建工程項(xiàng)目。

第四條

兒童醫(yī)院建設(shè)，必須遵循國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的技術(shù)經(jīng)濟(jì)政策，并與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，正確處理需要與可能、現(xiàn)狀與發(fā)展的關(guān)系，做到規(guī)模適宜、裝備適度、安全環(huán)保、經(jīng)濟(jì)適用。

第五條

兒童醫(yī)院建設(shè)，應(yīng)堅(jiān)持以人為本、方便患者，在滿足各項(xiàng)功能需要的同時(shí)，注重改善患者的就醫(yī)條件和醫(yī)護(hù)人員的工作條件。并按照科學(xué)性、合理性和適用性相結(jié)合的原則，做到功能完善、布局合理、流程科學(xué)。

第六條

兒童醫(yī)院建設(shè)，應(yīng)符合所在地區(qū)城鎮(zhèn)總體規(guī)劃、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的要求，充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源和基礎(chǔ)設(shè)施條件，避免重復(fù)建設(shè)。

第七條

兒童醫(yī)院建設(shè)，應(yīng)對(duì)院區(qū)統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)劃，經(jīng)批準(zhǔn)后，根據(jù)需要和投資可能，一次或分期實(shí)施。

第八條

兒童醫(yī)院建設(shè)，除執(zhí)行本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)外，尚應(yīng)符合國(guó)家現(xiàn)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和定額、指標(biāo)的規(guī)定。

第二章

建設(shè)規(guī)模與項(xiàng)目構(gòu)成第九條

兒童醫(yī)院床位規(guī)模，按病床數(shù)量分為200床以下、200~399床、400~599床、600~799床、800床及以上五種類型。兒童醫(yī)院的床位規(guī)模應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)總體規(guī)劃、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、服務(wù)人口數(shù)量、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、兒童醫(yī)療資源和服務(wù)需求等進(jìn)行綜合平衡后確定。

第十條

兒童醫(yī)院項(xiàng)目構(gòu)成包括房屋建筑、場(chǎng)地和附屬設(shè)施。其中房屋建筑主要包括急診部、門診部、住院部、醫(yī)技科室、保障系統(tǒng)、行政管理用房和院內(nèi)生活用房等（詳見附錄1）。場(chǎng)地包括道路、綠地、停車場(chǎng)、醫(yī)療廢物與生活垃圾處置處等。附屬設(shè)施包括供電、供水、污水處理、垃圾收集等。

承擔(dān)預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)任務(wù)的兒童醫(yī)院，還應(yīng)包括相應(yīng)的預(yù)防保健、科研和教學(xué)設(shè)施。

第十一條

磁共振成像裝置、正電子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀、X線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置等大型醫(yī)用設(shè)備用房和中、西藥制劑室等用房，應(yīng)按照地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃并根據(jù)醫(yī)院的技術(shù)水平和實(shí)際需要合理設(shè)置，用房面積單獨(dú)計(jì)算。

第十二條

兒童醫(yī)院配套設(shè)施建設(shè)應(yīng)堅(jiān)持專業(yè)化協(xié)作和社會(huì)化服務(wù)的原則，充分利用城鎮(zhèn)公共設(shè)施。

第三章

建筑面積指標(biāo)

第十三條

兒童醫(yī)院中急診部、門診部、住院部、醫(yī)技科室、保障系統(tǒng)、行政管理用房和院內(nèi)生活用房等七項(xiàng)基本用房的床均建筑面積指標(biāo)，應(yīng)符合表1的規(guī)定。

表1兒童醫(yī)院七項(xiàng)基本用房床均建筑面積指標(biāo)

建設(shè)規(guī)模

200床以下

200~399床

400~599床

600~799床

800床以上

面積指標(biāo)（m2/床）

第十四條

兒童醫(yī)院七類基本用房在總建筑面積中所占的比例，宜符合表2的規(guī)定。

表2兒童醫(yī)院七類基本用房占總建筑面積的比例（%）

用房類別

各類基本用房占總建筑面積的比例

急診部

門診部

醫(yī)技科室

住院部

保障系統(tǒng)

行政管理

院內(nèi)生活

注：使用中，七類基本用房占總建筑面積的比例可根據(jù)實(shí)際需要作適當(dāng)調(diào)整。

第十五條

兒童醫(yī)院預(yù)防保健用房的建筑面積，應(yīng)按編制內(nèi)每位預(yù)防保健人員20m2增加。

第十六條

承擔(dān)醫(yī)學(xué)科研任務(wù)的綜合醫(yī)院，應(yīng)以副高及以上專業(yè)人員總數(shù)的70%為基數(shù)，按每人32m2的標(biāo)準(zhǔn)增加科研用房，并應(yīng)根據(jù)需要按有關(guān)規(guī)定配套建設(shè)適度規(guī)模的中間實(shí)驗(yàn)動(dòng)物室。

第十七條

醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院和實(shí)習(xí)醫(yī)院的教學(xué)用房配置，應(yīng)符合表3的規(guī)定。

表3

兒童醫(yī)院教學(xué)用房建筑面積指標(biāo)（m2/學(xué)生）

醫(yī)院分類

附屬醫(yī)院

教學(xué)醫(yī)院

實(shí)習(xí)醫(yī)院

面積指標(biāo)

8~10

2.5

注：學(xué)生的數(shù)量按上級(jí)主管部門核定的臨床教學(xué)班或?qū)嵙?xí)的人數(shù)確定。

第十八條

磁共振成像裝置等單列項(xiàng)目房屋建筑面積指標(biāo)，可參照表4。

表4

單列項(xiàng)目房屋建筑面積指標(biāo)（m2）

項(xiàng)目名稱

單列項(xiàng)目房屋建筑面積

磁共振成象裝置（MRI）

310

正電子斷層掃描裝置（PET）

300

X線計(jì)算機(jī)體層攝像裝置（CT）

260

X線造影（導(dǎo)管）機(jī)

310

血液透析室（10床）

400

體外震波碎石機(jī)室

120

潔凈病房（4床）

300

高

壓

氧

小型（1~2人）

170

中型（8~12人）

400

大型（18~20人）

600

直線加速器

470

核醫(yī)學(xué)（含ECT）

600

核醫(yī)學(xué)治療病房（6床）

230

鈷60治療機(jī)

710

矯形支具與假肢制作室

120

制劑室

按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》執(zhí)行

注：

1.本表所列大型設(shè)備機(jī)房均為單臺(tái)面積指標(biāo)（含輔助用房面積）。

2.本表未包括的大型醫(yī)療設(shè)備，可按實(shí)際需要確定面積。

第十九條

兒童醫(yī)院應(yīng)配套建設(shè)機(jī)動(dòng)車和非機(jī)動(dòng)車設(shè)施。停車數(shù)量和停車設(shè)施的面積指標(biāo)，應(yīng)按所在地區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十條

需建設(shè)采暖鍋爐房（或熱力交換站）的兒童醫(yī)院，應(yīng)按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范執(zhí)行。

第二十一條

設(shè)置健康體檢設(shè)施的兒童醫(yī)院，其建筑面積應(yīng)依據(jù)實(shí)際需要報(bào)批。

第四章

選址與規(guī)劃布局

第二十二條

兒童醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的選址，應(yīng)滿足醫(yī)院功能和醫(yī)療環(huán)境的特殊要求。建設(shè)基地應(yīng)滿足下列要求：

一、地形規(guī)整，工程地質(zhì)和水文地質(zhì)條件較好。

二、市政基礎(chǔ)設(shè)施完善，交通便利。

三、環(huán)境安靜，遠(yuǎn)離污染源。

四、遠(yuǎn)離易燃、易爆物品的生產(chǎn)和貯存區(qū)、高壓線路及其設(shè)施。

第二十三條

兒童醫(yī)院總平面布局，應(yīng)根據(jù)功能、流程、管理、衛(wèi)生、節(jié)能等方面的要求，對(duì)建筑平面、道路、管線、綠化等進(jìn)行綜合設(shè)計(jì)。

第二十四條

兒童醫(yī)院的規(guī)劃布局與平面布置，應(yīng)符合下列要求：

一、建筑布局科學(xué)，功能分區(qū)合理。

二、潔污流線清晰，避免交叉感染。

三、滿足基本功能需要，并適當(dāng)考慮未來發(fā)展。

四、應(yīng)充分利用地形地貌，在不影響使用功能和滿足安全衛(wèi)生要求的前提下，房屋建筑可相對(duì)集中布置。

五、主要建筑應(yīng)充分利用自然通風(fēng)和采光，病房宜獲得良好朝向。

六、應(yīng)有完整并符合兒童特點(diǎn)的院區(qū)綠化與室外活動(dòng)場(chǎng)所。

七、應(yīng)配套建設(shè)機(jī)動(dòng)車和非機(jī)動(dòng)車停車設(shè)施。

第二十五條

兒童醫(yī)院出入口不宜少于二處。

第二十六條

設(shè)傳染病門診的兒童醫(yī)院，應(yīng)合理布置，避免交叉感染。

第二十七條

停車場(chǎng)宜設(shè)在門診部、住院部出入口附近。

第二十八條

兒童醫(yī)院綠化率應(yīng)符合當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定。

第二十九條

兒童醫(yī)院建設(shè)必須堅(jiān)持科學(xué)合理、節(jié)約用地的原則。

第三十條

兒童醫(yī)院建設(shè)容積率，宜為0.8

~1.5。

第五章

建筑標(biāo)準(zhǔn)

第三十一條

兒童醫(yī)院的建設(shè)，應(yīng)貫徹安全、適用、經(jīng)濟(jì)、在可能條件下注意美觀的原則。建筑標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)條件合理確定。

第三十二條

兒童醫(yī)院的各類用房，應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)結(jié)構(gòu)安全的規(guī)范規(guī)定和抗震設(shè)防的要求。

兒童醫(yī)院急診部、門診部、醫(yī)技科室和住院部的房屋建筑，宜為多層建筑，結(jié)構(gòu)形式應(yīng)考慮使用的靈活性和改造的可能性。

第三十三條

兒童醫(yī)院房屋建筑的空間設(shè)計(jì)與室內(nèi)外裝修、裝飾及環(huán)境景觀設(shè)計(jì)，均應(yīng)有利于兒童患者的生理、心理健康，體現(xiàn)清新、活潑的特點(diǎn)。

兒童醫(yī)院的建筑色彩設(shè)計(jì)和室內(nèi)照明，在考慮兒童特點(diǎn)的同時(shí)，還應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)的要求。

第三十四條

兒童醫(yī)院二層及以上的病房與兒童活動(dòng)用房，不宜設(shè)置陽(yáng)臺(tái)；因功能需要而設(shè)置陽(yáng)臺(tái)的，應(yīng)設(shè)有相應(yīng)的防護(hù)設(shè)施。

其他與兒童密切接觸的各類用房與相關(guān)設(shè)施，均應(yīng)設(shè)置符合兒童安全要求的防護(hù)設(shè)施。

第三十五條

兒童醫(yī)院的建設(shè)，應(yīng)配建具有童趣特點(diǎn)的候診區(qū)、活動(dòng)區(qū)和相應(yīng)設(shè)施。

第三十六條

兒童醫(yī)院的建設(shè)，應(yīng)設(shè)置哺乳室、無性別衛(wèi)生間、嬰兒整理臺(tái)等設(shè)施。

第三十七條

兒童醫(yī)院的候診區(qū)等人群聚集或等候時(shí)間較長(zhǎng)的區(qū)域，應(yīng)充分考慮空間的設(shè)置并采取吸音降噪措施，以保證相對(duì)安靜的診療環(huán)境。

第三十八條

兒童醫(yī)院病房床位設(shè)置，宜以2床/間和3床/間為主，不宜超過6床/間。兒童醫(yī)院病房區(qū)域應(yīng)配套設(shè)置兒童活動(dòng)空間，并考慮陪住親屬的空間需求，宜設(shè)置壁柜式儲(chǔ)物空間。

第三十九條

兒童醫(yī)院的建筑耐火等級(jí)和消防設(shè)施的配置，應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)建筑防火設(shè)計(jì)規(guī)范的規(guī)定。

第四十條

兒童醫(yī)院的建設(shè)，應(yīng)符合國(guó)家《城市道路和建筑物無障礙設(shè)計(jì)規(guī)范》和當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)無障礙設(shè)施的規(guī)定。

第四十一條

兒童醫(yī)院的建筑物應(yīng)符合國(guó)家建筑節(jié)能的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療業(yè)務(wù)用房應(yīng)符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的基本原則，并根據(jù)國(guó)家及當(dāng)?shù)氐挠嘘P(guān)要求進(jìn)行環(huán)境影響評(píng)價(jià)。

第四十二條

門診部、急診部、住院部、醫(yī)技科室等醫(yī)療業(yè)務(wù)用房的室內(nèi)裝修，應(yīng)符合下列規(guī)定：

一、應(yīng)選用堅(jiān)固、安全的材料與設(shè)備，不應(yīng)使用易產(chǎn)生粉塵、微粒、纖維性物質(zhì)的材料。

二、室內(nèi)頂棚應(yīng)便于清掃、防積塵；照明宜采用吸頂燈具。

三、內(nèi)墻墻體應(yīng)不使用易裂、易燃、易吸潮、易腐蝕、不耐碰撞、不易吊掛的材料；有推床（車）通過的門和墻面，應(yīng)采取防碰撞措施。

四、除特殊要求外，有患者通行的樓地面應(yīng)采用防滑材料鋪裝。

五、所有衛(wèi)生潔具、洗滌池，應(yīng)采用耐腐蝕、難玷污、易清潔的建筑配件。

六、兒童活動(dòng)區(qū)域的門窗應(yīng)采取必要的安全保護(hù)措施。

第四十三條

配餐、消毒、廁浴、污洗等使用蒸汽和易產(chǎn)生結(jié)露的房間，應(yīng)采用牢固、耐用、難玷污、易清潔的材料裝修到頂；并應(yīng)采取有效措施，使蒸汽排放順利、樓地面排水通暢不出現(xiàn)滲漏。

第四十四條

兒童醫(yī)院應(yīng)配置完善、清晰、醒目的標(biāo)識(shí)系統(tǒng)。

第四十五條

兒童醫(yī)院的綠化用地中，不應(yīng)種植有毒、帶刺的植物，不應(yīng)使用帶有尖狀突出物的圍欄。

第六章

建筑設(shè)備

第四十六條

兒童醫(yī)院應(yīng)設(shè)置不間斷的醫(yī)用氣體供應(yīng)系統(tǒng)。

第四十七條

兒童醫(yī)院的供電設(shè)施應(yīng)安全可靠，保證不間斷供電。應(yīng)采用雙回路供電，并宜設(shè)置自備電源。院區(qū)內(nèi)應(yīng)采用分回路供電方式。

第四十八條

兒童醫(yī)院應(yīng)設(shè)置安全的冷、熱水供應(yīng)系統(tǒng)和醫(yī)用蒸汽消毒滅菌系統(tǒng)。

第四十九條

兒童醫(yī)院的院區(qū)管網(wǎng)，應(yīng)采用分區(qū)專線供應(yīng)。主要建筑物內(nèi)，應(yīng)設(shè)置管道井并按需要設(shè)置設(shè)備層。主要管道溝應(yīng)便于維修和通風(fēng)，應(yīng)采取防水措施。

第五十條

兒童醫(yī)院應(yīng)建設(shè)污水、污物處理設(shè)施，污水的排放和醫(yī)療廢物與生活垃圾的分類、收集、存放與處置，應(yīng)遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療廢物管理、環(huán)境保護(hù)等的規(guī)定。

第五十一條

兒童醫(yī)院應(yīng)配置足夠數(shù)量的電梯，以保證豎向交通的順暢。

第五十二條

兒童醫(yī)院應(yīng)配置與其建設(shè)規(guī)模和業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)院管理工作需要相適應(yīng)的信息系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)和相應(yīng)的安全技術(shù)防范系統(tǒng)。

第七章

醫(yī)療設(shè)備

第五十三條

兒童醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置，應(yīng)符合以下原則：

一、根據(jù)不同規(guī)模、功能定位及業(yè)務(wù)技術(shù)項(xiàng)目，合理配置。

二、配備水平應(yīng)與其人員水平、開展業(yè)務(wù)項(xiàng)目及工作量相適應(yīng)。

三、應(yīng)滿足兒童患者需求，體現(xiàn)服務(wù)對(duì)象的特殊性。

第五十四條

大型醫(yī)用設(shè)備的配置，應(yīng)本著符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和資源共享的原則，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十五條

兒童醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定配置。

第八章相關(guān)指標(biāo)

第五十六條

兒童醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的投資估算，應(yīng)按國(guó)家現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定編制。在評(píng)估或?qū)徟尚行匝芯繄?bào)告時(shí)，急診部、門診部、住院部、醫(yī)技科室等設(shè)施的平均建安工程造價(jià)，可參照建設(shè)地區(qū)相同建筑等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)構(gòu)形式住宅平均建安造價(jià)的2~3倍確定。有特殊功能要求的建筑物，其建安工程造價(jià)可按實(shí)際情況適當(dāng)提高。

第五十七條

兒童醫(yī)院工作人員的編制，應(yīng)按衛(wèi)生部有關(guān)組織編制規(guī)定并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際需要確定。

第五十八條

兒童醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)，應(yīng)按國(guó)家現(xiàn)行的建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)方法與參數(shù)的規(guī)定執(zhí)行。

第三篇：三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(兒童醫(yī)院)

三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）實(shí)施細(xì)則

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改 革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和 管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履 行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人 民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院 管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部印發(fā)了《三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審 標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)?2011?79 號(hào)）》。為進(jìn)一步解讀評(píng)審標(biāo) 準(zhǔn)，為衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供參考，醫(yī)院開展自 我監(jiān)管與質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)，制定本細(xì)則。

一、本細(xì)則適用范圍

《三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）實(shí)施細(xì)則》適用于三級(jí) 兒童醫(yī)院，其余各級(jí)各類醫(yī)院可參照使用。

本細(xì)則共設(shè)臵 7 章 74 節(jié) 416 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

第一章至第六章共 68 節(jié) 375 條 665 款細(xì)則，用于對(duì)三級(jí)兒童醫(yī) 院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本細(xì)則的各章節(jié)中 帶“★”為“核心條款”，共 27 條。

第七章共 6 節(jié) 41 條監(jiān)測(cè)指標(biāo) 用于對(duì)三級(jí)兒童醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、，醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。

二、細(xì)則的項(xiàng)目分類

（一）基本條款

I 適用于所有三級(jí)兒童醫(yī)院。

（二）核心條款

為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患兒安全，對(duì)那些最基本、最常用、最 易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響 醫(yī)療安全與患兒權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。

（三）可選條款

主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由 政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。

第一章至第六章各章節(jié)的條款分布見表 1。

表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

名稱

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 第二章 醫(yī)院服務(wù) 第三章 患者安全

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 第六章 醫(yī)院管理 合計(jì)

節(jié) 6 8 10 28 5 11 68

條 33 35 28 187 31 61 375

款 35 48 29 392 52 109 665

核心條款★ 3 4 10 2 6 27

三、評(píng)審表達(dá)的方式

（一）評(píng)審采用 A、B、C、D、E 五檔表述方式 A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格

E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，II 或同意不設(shè)臵的項(xiàng)目。

判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的 要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。

（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

評(píng)分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理，P 即 plan，D 即 do，C 即 check，A 即 act，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn) 醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。

由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表 2。

表 2 第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)結(jié)果

A 優(yōu)秀 有持續(xù)改進(jìn)，成效良好

PDCA

B 良好 有監(jiān)管有結(jié)果

PDC

C 合格 有機(jī)制

且能有效執(zhí)行

PD

D 不合格 僅有制度或規(guī)章或 流程，未執(zhí)行 僅 P 或全無

四、評(píng)審結(jié)果

表 3 第一章至第六章評(píng)審結(jié)果

項(xiàng)目 類別 甲等 乙等 第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款 C級(jí) ≥90% ≥80%

B級(jí) ≥60% ≥50%

A級(jí) ≥20% ≥10%

C級(jí) 100% 100%

核心條款 B級(jí) ≥70% ≥60%

A級(jí) ≥20% ≥l0%

III

目錄

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性..................................................1

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。1

二、科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制......................................5

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。................8

四、應(yīng)急管理...........................................................11

五、臨床醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.........................................14

六、科研及其成果.......................................................16

第二章 醫(yī)院服務(wù).......................................................18

一、預(yù)約診療服務(wù).......................................................18

二、門診流程管理.......................................................20

三、急診綠色通道管理...................................................22

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理.......................................28

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理...............................................30

六、維護(hù)患兒的合法權(quán)益.................................................31

七、加強(qiáng)投訴管理.......................................................33

八、就診環(huán)境管理.......................................................35

第三章 患兒安全.......................................................38

一、確立查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患兒身份.....................................38

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟...................41

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患兒、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤.........43

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求.........................45

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全.......................................46

六、建立臨床“危急值”報(bào)告制度.........................................48

七、防范與減少患兒跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外事件發(fā)生.......49

八、防范與減少患兒壓瘡發(fā)生.............................................50

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件.......................................51

十、鼓勵(lì)患兒監(jiān)護(hù)人或近親參與醫(yī)療安全...................................53

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn).....................................55

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織...................................................55

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).............................................58

三、醫(yī)療技術(shù)管理.......................................................63

四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).................................67

五、新生兒科診療管理與持續(xù)改進(jìn).........................................70

IV

六、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn).................................73

七、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn).............................................77

八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).............................................84

九、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn).................................................90

十、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................96

十一、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)........................................100

十二、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)..............................................104

十三、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)..........................................106

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)....................................109

十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)..........................................123

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)..............................................133

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)..........................................143

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)..............................................148

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)..........................................158

二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)..........................................165 二

十一、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)........................................170 二

十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)........................................174 二

十三、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）................................182 二

十四、小兒門診輸液質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)................................188 二

十五、霧化治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)....................................192 二

十六、兒童保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)....................................195 二

十七、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)....................................199 二

十八、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)......................................204

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)........................................210

一、確立護(hù)理管理組織體系..............................................210

二、護(hù)理人力資源管理..................................................213

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)............................................217

四、護(hù)理安全管理......................................................221

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)........................................223

第六章 醫(yī)院管理......................................................228

一、依法執(zhí)業(yè)..........................................................228

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制........................231

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃............234

四、人力資源管理......................................................236

五、信息與圖書管理....................................................241

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理....................................................245

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理......................................................250

V

八、后勤保障管理......................................................252

九、醫(yī)學(xué)裝備管理......................................................258

十、院務(wù)公開管理......................................................264

十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)....................................................266

第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)................................................267

一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)..............................................269

二、住院患兒醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)....................................271

三、特定（單）病種質(zhì)量指標(biāo)............................................286

四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo).......................................296

五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)..................................................301

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)..........................................306

VI

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的 定位和要求。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

1.1.1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。

1.1.1.1

醫(yī)院的功能 任務(wù)和定位、明確，保持適度規(guī)模，符 合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三 級(jí)兒童醫(yī)院設(shè)臵標(biāo)準(zhǔn)?！綜】

醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)兒童醫(yī)院設(shè)臵基本標(biāo)準(zhǔn)全部條款，獲得批準(zhǔn)等 級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。

（1）實(shí)際開放床位與衛(wèi)生技術(shù)人員之比 1∶1.15。（2）病房護(hù)士:病房實(shí)際開放床位≥0.4:1（3）在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%?！綛】符合“C”，并

1.臨床科室主任具有正高職稱＞90%。2.護(hù)理人員中具有大專及以上學(xué)歷者＞50%。3.平均住院日≤12 天。

4.實(shí)際開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)（大于 10%）有增加床位的申請(qǐng)及省，級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件?！続】符合“B”，并

醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門三級(jí)兒童醫(yī)院設(shè) 臵標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 臨床科室一、二級(jí)診療科目/專業(yè)設(shè)臵齊全、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)項(xiàng)目符合省級(jí)衛(wèi)生 行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2.1

保持適宜規(guī)模 臨床科室、人員梯隊(duì)符合省級(jí)衛(wèi)生 行政部門規(guī)定的三級(jí)兒 童醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。【C】

1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)臵標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)至少正式執(zhí)業(yè) 2.臨床科室診療科目:至少設(shè)有兒內(nèi)科（6 個(gè)二級(jí)專業(yè)）、兒外科（4 個(gè)二級(jí)專 業(yè)）、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復(fù)科、兒童保 健科、急診科、疼痛科（可選）。

3.一、二級(jí)診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)兒童醫(yī) 院標(biāo)準(zhǔn)。

4.二級(jí)專業(yè)由兒科專業(yè)副主任醫(yī)師主持臨床工作。【B】符合“C”，并

1.設(shè)臵有內(nèi)科、外科、兒童保健科的全部二級(jí)診療科目，并設(shè)有三級(jí)診療科目。（1）小兒內(nèi)科二級(jí)專業(yè)為:感染性疾病科，心臟病科，呼吸科，消化科，腎科，一、二級(jí)診療科目設(shè)臵、三年以上。神經(jīng)內(nèi)科，血液病科，風(fēng)濕病科，內(nèi)分泌科，新生兒科、小兒遺傳病科、小兒 免疫科。

（2）小兒外科二級(jí)專業(yè)為:普外科，胸心外科，骨科，泌尿外科，神經(jīng)外科，燒傷整形科，新生兒外科。

（3）兒童保健科二級(jí)專業(yè)為:兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè)、兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè)、兒童心理衛(wèi) 生專業(yè)、兒童康復(fù)專業(yè)、兒童五官保健專業(yè)。

2.90%的二級(jí)專業(yè)由高年資副主任醫(yī)師（任職 3 年以上）主持臨床工作。【A】符合“B”，并

90%的二級(jí)專業(yè)由主任醫(yī)師主持臨床工作。

1.1.3 兒科重點(diǎn)專業(yè)診療技術(shù)水平在本省或全國(guó)兒科專業(yè)領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢(shì)明顯；診療工作量與 質(zhì)量處于本省或全國(guó)前列；重癥病人占總病人的比例處于本省或全國(guó)前列。

1.1.3.1

重點(diǎn)科室、優(yōu)勢(shì)病種、擅 長(zhǎng)專業(yè)診療技術(shù)水平與 質(zhì)量處于本省或全國(guó)前 列?！綜】

1.十五種住院重點(diǎn)疾病:總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用，處于本省前列（前 25 百分位）（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第七章 第二節(jié)，下同）。

2.八種住院重點(diǎn)手術(shù):總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院 日與平均住院費(fèi)用，處于本省前列（前 25 百分位）（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第七章第二節(jié)，下同）?！綛】符合“C”，并

1.十五種住院重點(diǎn)疾病及八種住院重點(diǎn)手術(shù)工作量與質(zhì)量處于全國(guó)先進(jìn)（中位 數(shù)）。

2.設(shè)有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的兒科臨床重點(diǎn)科室或省級(jí)兒科臨床質(zhì)控中心 單位。

【A】符合“B”，并

1.十五種住院重點(diǎn)疾病及八種住院重點(diǎn)手術(shù)工作量與質(zhì)量處于全國(guó)前列（前 25 百分位）。

2.有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的兒科臨床重點(diǎn)科室。

1.1.4 醫(yī)院有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）兒科專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施 設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力，可提供急危重癥診療服務(wù)（24 小時(shí)/每天-7 天/每周-365 天/ 每年），并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患兒服務(wù)。

1.1.4.1

主要承擔(dān)急危重癥和疑 難疾病的診療 在急診與。住院患兒中急危重癥和 疑難疾病診療的比重 ?。?院診療中跨區(qū)域外埠患 兒的比重。【C】

1.醫(yī)院有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）兒科急危重癥和疑難疾病診療的 設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力。2.主要專業(yè)住院患兒疑難病例≥20%。3.住院診療中收住跨區(qū)域外埠的患兒?！綛】符合“C”，并

1.主要專業(yè)住院患兒疑難病例≥30%。

2.住院診療中收住跨區(qū)域外埠患兒的比重逐年提升?！続】符合“B”，并

1.主要專業(yè)住院患兒疑難病例≥40%。2.NICU 中疑難病例≥80%。

注:部分二級(jí)專業(yè)疑難病例，例如 新生兒專 業(yè)

住院新生兒病房疑難病例≥30%。NICU 中疑難病例≥80%。

主要疑難疾病包括:RDS、PPHN、中-重度 HIE、極低或超低體重兒、先天性心臟病診治、消化道畸形診治、NEC、嚴(yán)重高膽紅素血癥、頑固性低血糖、休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重腦室內(nèi)出血或腦積水等。小兒呼吸專業(yè)

住院患兒中疑難病例比例應(yīng)大于 30%。

主要疑難疾病包括:社區(qū)獲得性肺炎、院內(nèi)獲得性肺炎、支氣管哮喘、變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病、原發(fā)肺 結(jié)核、免疫缺陷病肺部并發(fā)癥、原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征、Katagener 綜合癥、先天支氣管肺發(fā)育畸形、肺 血管畸形、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、彌漫間質(zhì)性肺疾病、結(jié)締組織病肺損害。小兒內(nèi)分泌專業(yè)

住院患兒中疑難病例比例應(yīng)大于 30%。

主要疑難疾病包括:糖尿病酮癥酸中毒、高血糖危象、持續(xù)低血糖、嚴(yán)重代謝性酸中毒、急性代謝危象、腎上腺危象、持續(xù)低鈣血癥、甲狀腺危象、高血鈣危象、甲狀旁腺危象、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、高血壓腦病、心跳呼吸驟停、心功能衰竭、呼吸衰竭、腦病。小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)

住院患兒中疑難病例比例應(yīng)大于 30%。

主要疑難疾病包括:中重癥腦炎、腦膜炎、腦病、難治性癲癇、重型外周神經(jīng)病、神經(jīng)疾病合并嚴(yán)重其它 軀體疾病、各種嚴(yán)重神經(jīng)疾病。小兒腎病專業(yè)

住院患兒中疑難病例比例應(yīng)大于 30%。

主要疑難疾病包括:難治性腎病、先天性腎臟病、遺傳性腎臟病、腎小管疾病、急性腎衰竭、慢性腎衰竭、繼發(fā)性腎臟病、難治性泌尿道感染、膀胱輸尿管反流、罕少腎臟病及腎臟腫瘤等。小兒遺傳病專業(yè)

住院患兒中疑難病例比例應(yīng)大于 30%。

主要疑難疾病包括:低血糖鑒別診斷；各種染色體疾病的診斷；各種糖類代謝異常疾病診斷、各種有機(jī)酸 與氨基酸代謝障礙疾病的診斷、各種蛋白質(zhì)代謝異常的診斷、各種脂質(zhì)代謝異常的診斷、腎小管酸中毒 的鑒別診斷、嘌呤代謝異常診斷、色素代謝異常診斷、肝豆?fàn)詈俗冃栽\斷治療、粘多糖病的診治、代謝 性肝病的診治。小兒免疫專業(yè)

住院患兒中疑難病例比例應(yīng)大于 30%。

主要疑難疾病包括:IVIG 無應(yīng)答型川崎病、巨大冠脈瘤、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、多形性滲出性紅斑、巨噬細(xì)胞活化綜合征、先天性無丙種球蛋白血癥、濕疹血小板減少免疫缺陷綜合征、嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病、慢性肉芽腫病。小兒傳染病專業(yè)

住院患兒中疑難病例比例應(yīng)大于 30%。

主要疑難疾病包括:發(fā)熱待查；慢性腹瀉；肝脾腫大原因待查（包括嬰兒肝炎綜合征的病因診斷與綜合治 療）；漿膜腔積液原因待查；侵襲性真菌病包括隱球菌性腦膜炎的診治。

1.1.5 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行 政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）前列。

1.1.5.1

醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨 人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符 合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī) 定的標(biāo)準(zhǔn)?！綜】

1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。

床科室需要，項(xiàng)目設(shè)臵、2.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 1%。

【B】符合“C”，并

1.醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞70%。

2.醫(yī)技科室、臨床實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)臵、統(tǒng)一管理、資源共享。3.有省級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？啤！続】符合“B”，并

1.有國(guó)家級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？啤?.醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞90%。

二、科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

1.2.1 堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

1.2.1.1

堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把 維護(hù)人民群眾健康權(quán)益 放在第一位。【C】

1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維 護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。

3.參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目 數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。

（3）開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目。【B】符合“C”，并

1.有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，提高質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控 制費(fèi)用的措施。

2.評(píng)審前三年所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或 獲得嘉獎(jiǎng)?！続】符合“B”，并 1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。2.社會(huì)調(diào)查滿意度高。

1.2.2 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地 建設(shè)。

1.2.2.1

按照規(guī)范開展住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制 度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做 好培訓(xùn)基地建設(shè)?！綜】

1.具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。

2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括:師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間 等支持細(xì)則。

3.課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。4.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)?！綛】符合“C”，并

定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見 和建議?！続】符合“B”，并

根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

1.2.3 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn) 項(xiàng)目。1.2.3.1

將推進(jìn)規(guī)范診療 臨床路、徑管理和單病種質(zhì)量控 制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持 續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目?！綜】

1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí) 際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。

2.根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案?！綛】符合“C”，并

有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分 析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。【A】符合“B”，并

1.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患兒入組率、入組后完 成率符合要求。

2.對(duì)肺炎等第七章第三節(jié)所列的病種實(shí)行單病種質(zhì)量規(guī)范管理，有完整的管理 資料。

3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。

1.2.4 以縮短平均住院日為切入點(diǎn)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短患兒診療等候時(shí)間。

1.2.4.1 【C】

提高工作效率 優(yōu)化醫(yī)療 1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。，服務(wù)流程 縮短患兒診療，2.對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。等候時(shí)間和住院天數(shù)。3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患兒診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。【B】符合“C”，并

醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù) 流程，提高工作效率，縮短患兒診療等候時(shí)間和住院時(shí)間?！続】符合“B”，并

1.門診等候時(shí)間縮短，無排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。

2.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。3.近五年住院天數(shù)有降低趨勢(shì)。

1.2.5 按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管、理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。

1.2.5.1

按照《國(guó)家基本藥物臨床 應(yīng)用指南》 《國(guó)家基本和 藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu) 規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保 基本藥物的優(yōu)先合理使 用。【C】

1.有貫徹落實(shí)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu) 先使用國(guó)家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。

2.有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反

藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，饋。

【B】符合“C”，并

有主管職能部門定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！続】符合“B”，并

1.國(guó)家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。2.對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi) 生行政部門的規(guī)定。

1.2.6 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。

1.2.6.1

控制公立醫(yī)院特需服務(wù) 規(guī)模?！綜】

1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模≤10%。【B】符合“C”，并

1.特需門診量不超過專家門診量 10%。2.住院特需床位數(shù)量占實(shí)際開放床位數(shù)≤7%?！続】符合“B”，并

1.特需門診總量占總門診量≤5%。2.住院特需床位數(shù)量占實(shí)際開放床位數(shù)≤5%。

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

1.3.1 將對(duì)口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入 院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

1.3.1.1

將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援 醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé) 任制與醫(yī)院工作計(jì) 劃，有實(shí)施方案，專人負(fù) 責(zé)。（★）【C】

1.支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。

3.針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施 在兒科專業(yè)中選擇 2～，3 個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4.參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容?！綛】符合“C”，并

職能部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量 與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果?！続】符合“B”，并

通過三年對(duì)口幫扶，其兒科專科建設(shè)取得顯著成效。

1.3.2 承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

1.3.2.1

承擔(dān)政府分配的為社 區(qū) 農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令、性任務(wù)，制定相關(guān)的制 度、培訓(xùn)方案，并有具體 措施予以保障?！綜】

1.對(duì)政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。2.有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃，并組織實(shí)施。3.有“參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容”的明確規(guī)定。4.到農(nóng)村、社區(qū)及下級(jí)醫(yī)院服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%。【B】符合“C”，并

1.職能部門加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng) 價(jià)。

2.有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等。3.到農(nóng)村、社區(qū)及下級(jí)醫(yī)院服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%。【A】符合“B”，并

1.到農(nóng)村、社區(qū)及下級(jí)醫(yī)院服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。2.有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級(jí)政 府肯定或表?yè)P(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)等。

1.3.3 根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律 法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。

1.3.3.1

根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳 【C】

1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。染病防治法》 《突發(fā)公和 共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等 相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染 預(yù)防等任務(wù)。2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。

3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患兒、病原攜帶者、疑似患兒的密切接觸者采取必要的 治療和控制措施?；幣Z。

5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患兒、疑似傳染病患兒應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì) 隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。

6.有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7.依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。【B】符合“C”，并

門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理 規(guī)范。

【A】符合“B”，并

職能部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳 染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、4.對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害

1.3.4 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。

1.3.4.1

建立院前急救與院內(nèi)急 診“綠色通道”，有效銜 接的工作流程?！綜】

1.有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。

3.醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患兒轉(zhuǎn) 接及工作記錄?！綛】符合“C”，并

1.有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。2.有“綠色通道”病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù) 流程暢通?！続】符合“B”，并

職能部門對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。

1.3.5 開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。

1.3.5.1

開展健康教育與健康促 進(jìn) 健康咨詢等多種形式、的公益性社會(huì)活動(dòng)?！綜】

1.有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢等 公益性活動(dòng)。

2.有接受各級(jí)行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志?！綛】符合“C”，并

開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益 性活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)?！続】符合“B”，并

開展公益性社會(huì)活動(dòng)獲得省級(jí)及以上表彰。1.3.6 在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。

1.3.6.1

在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度 新、型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框 架內(nèi) 醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施，雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服 務(wù)流程。【C】

在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn) 診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。【B】符合“C”，并

職能部門對(duì)雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并

轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會(huì)制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。

1.3.7 根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療 技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

1.3.7.1

根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng) 計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī) 定 完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀，況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息 和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等 相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作 數(shù)據(jù)，真實(shí)可靠。【C】

1.有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基 本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。2.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施?！綛】符合“C”，并

落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問責(zé)制?！続】符合“B”，并

當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示，近三年內(nèi):（1）未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤。（2）未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。

四、應(yīng)急管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

1.4.1 遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府與衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

1.4.1.1

遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán) 格執(zhí)行各級(jí)政府制定的 應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共 事件的醫(yī)療救援和突發(fā) 【C】

1.各級(jí)各類人員了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2.醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。

【B】符合“C”，并

1.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行 流程。

2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料?！続】符合“B”，并

對(duì)參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。

1.4.2 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的 機(jī)制。

1.4.2.1

建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理 組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù) 責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作?！綜】

1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3.主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

4.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6.有醫(yī)院應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并

1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào) 人。

2.有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。

3.醫(yī)院應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方 面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持?！続】符合“B”，并

1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持 續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。

2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。1.4.3 明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制訂和完善各類應(yīng) 急預(yù)案。

1.4.3.1

開展災(zāi)害脆弱性分析，明 確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要 突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略?！綜】

組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排 序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。【B】符合“C”，并

有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行 系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。【A】符合“B”，并

定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并 開展再培訓(xùn)與教育。

1.4.3.2 【C】 的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè) 部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！綛】符合“C”，并

編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門 和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”，并

定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。編制各類應(yīng)急預(yù)案?！铮?.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件（1.4.4 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

1.4.4.1

開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演 練，提高各級(jí)、各類人員 的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整 體應(yīng)急能力。【C】

1.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急 相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練?！綛】符合“C”，并

1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3.有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。

4.有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。【A】符合“B”，并

應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到 100%。1.4.4.2

醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急 對(duì)策?！綜】

1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。

2.明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU 等主要場(chǎng)所 應(yīng)急用電。

3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)臵有應(yīng)急用照明燈。4.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序?！綛】符合“C”，并

1.對(duì)本院備臵的應(yīng)急發(fā)電裝臵與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有 記錄。

2.對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。

3.定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng) 等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄?！続】符合“B”，并

1.供電部門 24 小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。

2.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。3.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。

1.4.5 合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。

1.4.5.1

制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ) 備計(jì)劃 且有嚴(yán)格的管理，制度及審批程序 有適量，應(yīng)急物資儲(chǔ)備 有應(yīng)對(duì)應(yīng)，急物資設(shè)備短缺的緊急 供應(yīng)渠道?！綜】

1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記?！綛】符合“C”，并

1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。

2.現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥 品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。3.有職能部門監(jiān)管記錄。【A】符合“B”，并

與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。

1.4.6 建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

1.4.6.1

建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng) 估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制?！綜】

有對(duì)醫(yī)院各類應(yīng)急管理進(jìn)行評(píng)估的制度，并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并

對(duì)醫(yī)院應(yīng)急管理制度進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育?！続】符合“B”，并

實(shí)例或數(shù)據(jù)證實(shí)醫(yī)院應(yīng)急管理持續(xù)改進(jìn)有成效。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

1.5.1 教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育要求，并能發(fā)揮 作用

1.5.1.1

教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合 醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān) 研究生學(xué)歷教育，具備研 究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)?！綜】

醫(yī)院具有能夠承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施，符合教育部對(duì)三級(jí)醫(yī) 院的教學(xué)要求?！綛】符合“C”，并

具備參與或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定 為省級(jí)臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或?yàn)槭〖?jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地?！続】符合“B”，并

1.為國(guó)家級(jí)臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。

2.能夠獨(dú)立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，有研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，并已有畢業(yè)學(xué)員。

1.5.2 承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)任務(wù)。

1.5.2.1

承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生 【C】

1.完成本科及以上臨床教學(xué)工作，通過歷次教學(xué)評(píng)估。3.有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。4.有相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。5.有獨(dú)立承擔(dān)培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料?！綛】符合“C”，并

1.對(duì)所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，有可追溯的記錄。2.為大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，并承擔(dān)連續(xù) 5 屆本科醫(yī)學(xué)教育工作。3.獨(dú)立承擔(dān)碩士研究生教育?！続】符合“B”，并 獨(dú)立承擔(dān)博士研究生教育。的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。2.有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。

1.5.3 承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。

1.5.3.1

承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培 訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師 培養(yǎng)任務(wù)?！綜】

1.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)施方案，提供相應(yīng)培訓(xùn)條 件及資金支持。

2.有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作?！綛】符合“C”，并

1.有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)培訓(xùn)工作定期督查、督教。2.為省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。

3.有承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科、數(shù)量及檔案管理等相關(guān)資料?！続】符合“B”，并

1.能夠承擔(dān)同級(jí)（三級(jí)）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。

2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作。

1.5.4 開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。

1.5.4.1 【C】

培訓(xùn)條件及資金支持。

2.有專門部門和專人對(duì)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督?！綛】符合“C”，并

1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率 90%以上。

4.每年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目≥6 個(gè)或承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目≥3 個(gè)。

【A】符合“B”，并

1.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率 95%以上。

2.近3 年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目≥9 個(gè)或國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目≥6 個(gè)。開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供

1.5.5 指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。

1.5.5.1

指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi) 生技術(shù)人員提高診療水 【C】

1.有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實(shí)施方 案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。

3.有下級(jí)醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料?！綛】符合“C”，并

1.選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī) 院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。

2.有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項(xiàng)目等相關(guān)資料?！続】符合“B”，并

1.有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目及效果評(píng)價(jià)。2.對(duì)援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。2.有指定部門和人員對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。

六、科研及其成果

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

1.6.1 有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

1.6.1.1

有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科 研工作的制度和辦法 并，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi) 條件與、設(shè)施。【C】

1.有科研工作管理制度。

2.有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的具體措施。3.有科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。4.有專門部門和人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作進(jìn)行管理?！綛】符合“C”，并

1.有省級(jí)的臨床重點(diǎn)學(xué)科或省級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。2.醫(yī)院設(shè)立科研支持基金和鼓勵(lì)性科研的經(jīng)費(fèi)相關(guān)資料。3.對(duì)科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)，有記錄?！続】符合“B”，并

1.有國(guó)家級(jí)的臨床重點(diǎn)學(xué)科或國(guó)家級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室或國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)。2.醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)與醫(yī)院總體收入增長(zhǎng)同步。

1.6.2 承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取 得成效。

1.6.2.1

承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng) 目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng) 費(fèi)，并取得研究成果?！綜】

1.有近5 年來承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)及科研成果的相關(guān)資料。2.有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）與醫(yī)院實(shí)際開放床位比例（如每百?gòu)垖?shí)際開放床位）、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計(jì)資料 和統(tǒng)計(jì)分析。

3.有臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。4.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥80%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。【B】符合“C”，并

1.有近5 年來承擔(dān)省級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。2.有省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù) 量）及與醫(yī)院實(shí)際開放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分 析。

3.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥90%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）?！続】符合“B”，并

1.有近5 年來承擔(dān)國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。2.有國(guó)家級(jí)科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng) 勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院實(shí)際開放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng) 計(jì)分析。3.臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化情況。4.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥95%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。

1.6.3 醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。

1.6.3.1

醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化 實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并 取得成效?！綜】

1.有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策。

2.十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用 或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例?！綛】符合“C”，并

十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。【A】符合“B”，并

十年內(nèi)醫(yī)院至少有國(guó)家級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。

1.6.4 依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。

1.6.4.1

依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按 藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試 驗(yàn)?！綜】

1.有獲取國(guó)家藥物臨床相關(guān)機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備。

2.能按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。3.對(duì)研究人員的資質(zhì)與批準(zhǔn)程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。（1）研究者必須詳細(xì)閱讀和了解試驗(yàn)方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)行。（2）研究者應(yīng)向受試者說明經(jīng)倫理委員會(huì)同意的有關(guān)試驗(yàn)的詳細(xì)情況，并取 得知情同意書。

（3）研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負(fù)責(zé)作出與臨床試驗(yàn)相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗(yàn)期間出 現(xiàn)不良事件時(shí)得到適當(dāng)?shù)闹委煛?.臨床試驗(yàn)藥品管理規(guī)范。（1）臨床試驗(yàn)用藥品不得銷售。

（2）試驗(yàn)用藥品的供給、使用、儲(chǔ)藏及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員 的檢查。

（3）試驗(yàn)用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運(yùn)、遞送、接受、分配、應(yīng)用后 剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。【B】符合“C”，并

1.研究者應(yīng)保證將數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、合法地載入病歷和病例報(bào)告 表。

2.有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進(jìn)意見。3.研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理 部門的稽查和視察，有改進(jìn)意見與要求的記錄?！続】符合“B”，并

十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項(xiàng)完整、規(guī)范的臨床試驗(yàn)案例及相關(guān)資料。

第二章

一、預(yù)約診療服務(wù)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

醫(yī)院服務(wù)

2.1.1 實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患兒實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。

2.1.1.1

實(shí)施多種形式的預(yù)約診 療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診 和出院復(fù)診患兒實(shí)行中 長(zhǎng)期預(yù)約?！綜】

1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形 式。

2.門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。3.出院復(fù)診患兒實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約?！綛】符合“C”，并

專家門診、專科門診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。【A】符合“B”，并

有完善的出院復(fù)診患兒、慢性病患兒預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。

2.1.2 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患兒預(yù)約就診比例。

2.1.2.1

有預(yù)約診療工作制度和 規(guī)范，有可操作流程，提 高患兒預(yù)約就診比例。【C】

1.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。2.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。

3.有方便患兒獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。4.有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。5.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。【B】符合“C”，并 1.有信息化預(yù)約管理平臺(tái)。2.有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。3.對(duì)中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)?！続】符合“B”，并

1.不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達(dá)到門診量 50%以上。2.對(duì)預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。

2.1.3 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

2.1.3.1 建立與掛鉤合 作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù) 約轉(zhuǎn)診服務(wù)?！綜】

1.與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。2.有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。3.規(guī)范開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。4.轉(zhuǎn)診預(yù)約患兒攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料?！綛】符合“C”，并

1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.信息系統(tǒng)支持病歷資料同步傳輸?！続】符合“B”，并

對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。

二、門診流程管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

2.2.1 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患兒就 醫(yī)體驗(yàn)。有急危重癥患兒優(yōu)先處臵的制度與程序。

2.2.1.1

優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善 門診管理制度，落實(shí)便民 措施，減少就醫(yī)等待，改 善患兒就醫(yī)體驗(yàn)，有急危 重癥患兒優(yōu)先處臵的制 度與程序?！綜】

1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。2.有門診管理制度并落實(shí)。3.有各種便民措施。4.有縮短患兒等候時(shí)間的措施。

5.有急危重癥患兒優(yōu)先處臵的相關(guān)制度與程序。【B】符合“C”，并

1.針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛 號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。3.切實(shí)落實(shí)急危重癥患兒優(yōu)先處臵制度?！続】符合“B”，并

門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。

2.2.2 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患 兒監(jiān)護(hù)人或近親。提供咨詢服務(wù)，幫助患兒有效就診。

2.2.2.1

公開出診信息，保障醫(yī)務(wù) 人員按時(shí)出診。提供咨詢 服務(wù)，幫助患兒有效就 診?！綜】

1.以多種方式向患兒監(jiān)護(hù)人或近親提供出診信息，并及時(shí)更新。

2.醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患兒監(jiān)護(hù)人 或近親。

3.有咨詢服務(wù)，幫助患兒有效就診?！綛】符合“C”，并

1.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患兒進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。2.有獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率。【A】符合“B”，并

1.開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。

2.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。

2.2.3 有改善門診服務(wù)、方便患兒就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診 和節(jié)假日門診。

2.2.3.1

有改善門診服務(wù)、方便患 【C】

醫(yī)院績(jī)效考評(píng)和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤。兒就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分 配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從 事晚間門診和節(jié)假日門 診?！綛】符合“C”，并

1.醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實(shí)行無休日門診。2.有措施使門診資源利用率最大化?！続】符合“B”，并

有門診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診服務(wù)質(zhì)量。

2.2.4 根據(jù)門診就診患兒流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。

2.2.4.1

根據(jù)門診就診患兒流量 調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診 和輔助科室之間的協(xié)調(diào) 配合?！綜】

1.有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施。2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。

3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制?！綛】符合“C”，并

1.門診滿足患兒就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告?！続】符合“B”，并

有門診就診情況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。

2.2.4.2

有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī) 制和處理預(yù)案，提高快速 反應(yīng)能力?！綜】

1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配臵、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保 障等。

2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施?！綛】符合“C”，并

1.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識(shí)別預(yù)警信息。

2.工作人員能夠及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程?！続】符合“B”，并

1.根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部 門能積極響應(yīng)。

2.有應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。

2.2.5 對(duì)疑難患兒有開展多學(xué)科綜合門診的制度與流程。

2.2.5.1

有制度與流程支持開展 多學(xué)科綜合門診，并取得 成效?！綜】

有相關(guān)制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，診療范圍明確，各科職責(zé)清楚?！綛】符合“C”，并

有保障多學(xué)科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的措施?！続】符合“B”，并

有多科綜合門診成效分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)綜合門診質(zhì)量。

三、急診綠色通道管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

2.3.1 合理配臵急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和 藥品。符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

2.3.1.1

急診科布局、設(shè)備設(shè)施符 合《急診科建設(shè)與管理指 南（試行）》的要求?！綜】

1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感 染管理辦法》的相關(guān)要求。

2.主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。【B】符合“C”，并

1.急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高 急診服務(wù)效率。

2.急診科有急診重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要?！続】符合“B”，并

急診科有完善的急診手術(shù)室、急診監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。

2.3.1.2

急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù) 量，受過專門訓(xùn)練，掌握 急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基 具備獨(dú)立工作能力的醫(yī) 護(hù)人員?！綜】

1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的 75%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。3.固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的 75%，護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。

5.急診監(jiān)護(hù)室由專職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。6.急診病房由專職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。7.主管職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。【B】符合“C”，并

1.急診醫(yī)師以主治以上職稱為主體（在崗不少于 70%）。2.急診護(hù)士以護(hù)師以上職稱為主體（在崗不少于 70%）。3.急診手術(shù)室由專職護(hù)理人員、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理?！続】符合“B”，并

醫(yī)院對(duì)急診人力資源配臵有規(guī)劃、有落實(shí)措施，急診人力資源配臵滿足實(shí)際工 作需要。

2.3.1.3

急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè) 培訓(xùn)，能夠勝任急診工 作，考核達(dá)到“急診醫(yī) 師、護(hù)士技術(shù)和技能要 【C】

1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診 醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。

2.急診監(jiān)護(hù)室固定醫(yī)師與護(hù)理人員均經(jīng) ICU 專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。3.有的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，4.急診科護(hù)士長(zhǎng)由具備主管護(hù)師及以上任職資格和 5 年以上急診臨床護(hù)理工作 求”。【B】符合“C”，并

1.急診科、急診監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員的技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過 2 年，有記錄。

2.對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。3.無畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)?！続】符合“B”，并

職能部門對(duì)急診科及監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管，不斷提高 急診人員診療水平。

2.3.1.4

急診搶救工作由主治醫(yī) 師以上（含主治醫(yī)師）主 持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及 提高急診分診能力?！綜】

1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2.有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。3.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

（1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)臵的臨床內(nèi)科、外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）均能提供 “24 小時(shí)×7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。

（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）、臨床檢驗(yàn)、輸血等部 門能提供“24 小時(shí)×7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。

5.醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24 小時(shí)×7 天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。【B】符合“C”，并

兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診工作?！続】符合“B”，并

職能部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)督評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落 實(shí)。時(shí)、安全、便捷、有效，4.連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到:

2.3.2 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

2.3.2.1

落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤 合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建 立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制 度?！綜】

1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。

2.急診患兒、留觀患兒、搶救患兒均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診 救治的全過程。

3.有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。4.有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。

5.轉(zhuǎn)送急危重癥患兒均有完善的病情與資料交接，保障患兒得到連貫搶救?！綛】符合“C”，并

有完整的登記資料，能夠?qū)純旱膩碓?、去向以及急救全過程進(jìn)行追溯，開展 質(zhì)量評(píng)價(jià)。【A】符合“B”，并

1.有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接。

2.急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患兒信息，提高搶救效率。2.3.2.2

醫(yī)院管理部門對(duì)急診實(shí) 施管理與協(xié)調(diào)?！綜】

1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2.有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并

1.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。2.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。

3.定期（每半年一次）對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)的記錄?！続】符合“B”，并

職能部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)管，定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件的 反應(yīng)能力，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

2.3.3 加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患兒，有效分流非急危重癥患兒。

2.3.3.1

加強(qiáng)急診檢診、分診，及 時(shí)救治急危重癥患兒，有 【C】

1.有急診檢診、分診制度并落實(shí)。2.根據(jù)病人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)管理。

效分流非急危重癥患兒。3.相關(guān)人員均知曉掌握履職要求。

【B】符合“C”，并

1.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，熟悉急診檢診、分診業(yè)務(wù)。2.檢診、分診準(zhǔn)確率不斷提高，急危重癥患兒得到及時(shí)搶救。3.非急危重癥患兒得到妥善處臵，有去向登記?！続】符合“B”，并

職能部門對(duì)檢診分診工作有監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落 實(shí)。

2.3.3.2

有急診留觀患兒管理制 度與流程 控制留觀時(shí)間，原則上不超過 72 小時(shí)?！綜】

1.有急診留觀患兒的管理制度與流程。

2.有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過 72 小時(shí)的要求。【B】符合“C”，并

科室對(duì)急診留觀時(shí)間超過 24、48、72 小時(shí)的患兒有分級(jí)查房與管理制度與程 序，相關(guān)醫(yī)師知曉與履職，及時(shí)妥善處。【A】符合“B”，并

主管職能部門對(duì)急診留觀制度有監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到 落實(shí)，原則應(yīng)無超過 72 小時(shí)留觀患兒（搶救中毒、昏迷或用呼吸機(jī)的病人可 適度延長(zhǎng)）。

3.3.3.3

有急診患兒優(yōu)先住院的 制度與機(jī)制 保證急診處，臵后需住院治療的患兒 【C】

1.有急診搶救患兒優(yōu)先住院的制度與機(jī)制。

2.定期與不定期對(duì)急危重癥患兒的流向情況進(jìn)行分析，有相關(guān)制度。3.有措施保證急診搶救患兒經(jīng)處臵后需住院治療的患兒能夠及時(shí)收入相應(yīng)的 能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病 房。病房。

4.急診住院病人有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到住院部并與相關(guān)科室進(jìn)行交接，并有記錄。5.職能部門管理人員知曉相關(guān)要求?！綛】符合“C”，并

1.職能部門履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責(zé)任，有收住科室無床位時(shí)的應(yīng)急管理辦法，有改 進(jìn)措施。

2.急診住院病人滯留急診觀察比例下降?！続】符合“B”，并

急診凡需住院患兒均能及時(shí)通過綠色通道入住相關(guān)科室，無急診住院患兒滯留 急診留觀。

2.3.4 實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立兒童急性創(chuàng)傷及重要臟器 急性功能不全等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患兒可先搶救后付費(fèi)，保障患兒獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

2.3.4.1

實(shí)施急診分區(qū)救治、有與 醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的 急診服務(wù)流程與規(guī)范，各 科室職責(zé)明確。.【C】

1.有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→ 介入）與規(guī)范。

2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。3.從功能結(jié)構(gòu)上至少應(yīng)分為救治急危重癥患兒與診療非急危重癥患兒“兩 區(qū)”。

【B】符合“C”，并

1.根據(jù)病情危重程度判別及病人需要急診資源的情況，將急診醫(yī)學(xué)科從功能結(jié) 構(gòu)上分為“三區(qū)”:

（1）紅區(qū):搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于 1 級(jí)和 2 級(jí)病人處臵，快速評(píng)估和初始化穩(wěn)定。（2）黃區(qū):密切觀察診療區(qū)，適用于 3 級(jí)病人，原則上按照時(shí)間順序處臵病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時(shí)可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng) 被立即送入紅區(qū)。

（3）綠區(qū)，即 4 級(jí)病人診療區(qū)。

2.主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

醫(yī)院對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患兒，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序。

2.3.4.2

對(duì)兒童急性創(chuàng)傷及重要 臟器急性功能不全等重 點(diǎn)病種等重點(diǎn)病種的急 診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限 有明文規(guī)定，能落實(shí)到 位。（★）【C】

1.醫(yī)院對(duì)兒童急性創(chuàng)傷及重要臟器急性功能不全等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程 與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。

2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥 劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確保患兒能夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。

3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。【B】符合“C”，并

1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。

3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

危重癥患兒來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯（能力要求與 1.6.4.1【A】 條款內(nèi)容相同）。

2.3.4.3

有保證相關(guān)人員及時(shí)參 加急診搶救和會(huì)診的相 關(guān)制度。其他科室接到急 診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在 規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì) 診。【C】

1.醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度，有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。

2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患兒 75%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、新生兒科、兒科、麻醉科、ICU 等二級(jí)專業(yè)組）專科會(huì)診。3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循?！綛】符合“C”，并

1.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患兒 80%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、新生兒科、兒科、麻醉科、ICU 等二級(jí)專業(yè)組）?？茣?huì)診。2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并

1.有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完 整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。

2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患兒 90%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（所設(shè)全部二級(jí) 科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診。

2.3.4.4

由科主任 護(hù)士長(zhǎng)與具備、資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組 成質(zhì)量與安全工作小 組 并有開展工作的記錄，有能夠顯示，醫(yī)院與科室 能定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效 果的記錄?！綜】

1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。【B】符合“C”，并 1.有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù):

（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)。（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。（3）急診分診與急診就診患兒例數(shù)之比。

（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在 30 分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。

（5）實(shí)施病人病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)。（6）急診患兒中收入住院例數(shù)與比例。（7）急診住院占全院住院比例。

2.科室能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。3.對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試行、再 完善的程序?！続】符合“B”，并

1.以主管院長(zhǎng)為首的急危重癥質(zhì)量管理相關(guān)組織活動(dòng)的記錄，對(duì)急診質(zhì)量與安 全有評(píng)價(jià)、有質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的記錄。2.急診創(chuàng)傷患兒實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”，結(jié)果有分析。

3.能運(yùn)用管理工具開展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

2.3.5 開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。

2.3.5.1

儀器設(shè)備及藥品配臵符 合《急診科建設(shè)與管理指 南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)?！?【C】

1.儀器設(shè)備及藥品配臵符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。【B】符合“C”，并 1.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。2.急救藥品有專人管理。

3.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

急救設(shè)備始終處于應(yīng)急待用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

2.3.5.2

醫(yī)護(hù)人員能夠熟練 正確、使用各種搶救設(shè)備，掌握 各種搶救技能，包括心肺 復(fù)蘇技能?！綜】

1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。

2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。

3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于 70%（一年內(nèi)，下同）。4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使 用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備?！綛】符合“C”，并:

1.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于 85%。

2.急診主治醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見急危重癥患兒的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。3.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率 100%。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

2.4.1 完善患兒入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患兒。

2.4.1.1

完善患兒入院、出院、轉(zhuǎn) 科服務(wù)管理工作制度和 標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方 便患兒?！綜】

1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。

3.能為患兒入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。

4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬原因和處理方案?！綛】符合“C”，并

1.有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人 員進(jìn)行再培訓(xùn)。

2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。

2.4.2 為患兒提供辦理入院、出院手續(xù)便捷服務(wù)和幫助。根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，為急診入院 患兒制定合理、便捷的收入院制度。危重患兒應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。

2.4.2.1

為患兒提供辦理入院 出、院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫 助。【C】

1.辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供 24 小 時(shí)服務(wù)。

2.有為特殊患兒（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患兒等）入院、出院提供 多種服務(wù)的便民措施。

3.危重患兒應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)?！綛】符合“C”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)入院服務(wù)有成效。

2.4.3 急診入院實(shí)行患兒由急診科診療過渡入院或直接進(jìn)入科室搶救與辦理入院同步方式。

2.4.3.1

急診入院實(shí)行患兒由急 診科診療過渡入院或直 接進(jìn)入科室搶救與辦理 入院同步方式。【C】

1.有為急診入院實(shí)行患兒由急診科診療過渡入院的制度與流程。2.有為急診患兒直接進(jìn)入科室搶救與辦理入院同步方式的制度與流程。【B】符合“C”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施，重點(diǎn)是對(duì)節(jié) 做日、夜間等非正常工作時(shí)段?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)有成效。

2.4.4 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患兒的交接管理，及時(shí)傳遞患兒病歷與相關(guān)信息，為患兒提供連貫醫(yī) 療服務(wù)。

2.4.4.1

加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患兒的 交接，及時(shí)傳遞患兒病歷 與相關(guān)信息，為患兒提供 連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！綜】

1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患兒評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇 適宜時(shí)機(jī)。

2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患兒或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可 能導(dǎo)致的后果，獲取患兒或近親屬的知情同意。

3.有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程?！綛】符合“C”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。

2.4.5 加強(qiáng)出院患兒健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患兒監(jiān)護(hù)人健康知識(shí)水平和出院后醫(yī) 療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

2.4.5.1

加強(qiáng)出院患兒健康教育 和隨訪預(yù)約管理，提高患 兒健康知識(shí)水平和出院 后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施 的知曉度?！綜】

1.有出院患兒健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。2.有出院患兒隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)?！綛】符合“C”，并

1.患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。2.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。

3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

2.5.1 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患兒醫(yī)藥費(fèi) 用預(yù)付，方便患兒就醫(yī)。

2.5.1.1

有基本醫(yī)療保障管理制 度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格 收費(fèi)服務(wù)管理，減少患兒 醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患兒 就醫(yī)?！綜】

1.有指定相關(guān)部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作。2.有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施。3.提供快捷的基本醫(yī)療保障預(yù)付服務(wù)。4.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度。【B】符合“C”，并

1.實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患兒就醫(yī)。

2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效。

2.5.2 公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

2.5.2.1

公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng) 目。【C】

1.公開基本醫(yī)療保障服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.公開醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”，并

1.向患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服 務(wù)。

2.向患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患兒監(jiān)護(hù) 人或近親屬、授權(quán)委托人選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效。

2.5.3 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保人員的知情同意。

2.5.3.1

保障各類參加基本醫(yī)療 保障人員的權(quán)益 強(qiáng)化參，?；純褐橥狻！綜】

1.維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。

2.對(duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參?；純罕O(jiān)護(hù)人或近親的知情同意?！綛】符合“C”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。

六、維護(hù)患兒的合法權(quán)益

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

2.6.1 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。

2.6.1.1

患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授 醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等 具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī) 院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù) 【C】

1.有保障患兒、患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到 2.醫(yī)務(wù)人員尊重患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人的知情選擇權(quán)利，對(duì)患兒監(jiān) 護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、落實(shí)。

人員履行告知義務(wù)?！铮?.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患兒、患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人的合法權(quán)益。（【B】符合“C”，并

1.患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病 歷中體現(xiàn)。

2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

2.6.2 應(yīng)向患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲 得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。

2.6.2.1

授權(quán)委托人說明病情及 治療方式 特殊治療及處、臵，并獲得其同意，說明 內(nèi)容應(yīng)有記錄?！綜】

醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患兒 監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其 書面同意。

2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求?！綛】符合“C”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。向患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人說明病情和

2.6.3 對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患兒監(jiān)護(hù)人或近親 屬、授權(quán)委托人易懂的方式、語言與患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人溝通，并履行書面同 意手續(xù)。

2.6.3.1

對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同 意和告知方面的培訓(xùn) 主，管醫(yī)師能夠使用易懂的 【C】

1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患兒合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。

3.對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液

方式、語言，與患兒監(jiān)護(hù) 制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書面知情同意手續(xù)。人或近親屬 授權(quán)委托人、溝通 并履行書面同意手，續(xù)。【B】符合“C”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

2.6.4 開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審 核管理程序，并征得患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人書面同意。

2.6.4.1

開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng) 嚴(yán)格遵守國(guó)家法律 法規(guī)、及部門規(guī)章 有審核管理，程序 并征得患兒監(jiān)護(hù)人，或近親屬、授權(quán)委托人書 面同意。【C】

1.有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2.有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。3.實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理。

4.參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人均能簽署知情同意 書。

【B】符合“C”，并

1.患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人充分參與診療決策。

2.有獨(dú)立的監(jiān)督部門對(duì)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職 責(zé)。

【A】符合“B”，并

實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對(duì)監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改 進(jìn)。

2.6.5 保護(hù)患兒的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

2.6.5.1

保護(hù)患兒的隱私權(quán) 尊重，民族習(xí)慣和宗教信仰?！綜】

1.有保護(hù)患兒隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2.有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。

3.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患兒的不 同習(xí)慣。

4.醫(yī)護(hù)人員自覺保守患兒隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán) 委托人同意不得向他人泄露患兒情況。【B】符合“C”，并 1.能盡量滿足患兒合理的需求。

2.有完善的保護(hù)患兒合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處臵機(jī)制。3.有主管職能部門監(jiān)督檢查?！続】符合“B”，并

有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。

七、加強(qiáng)投訴管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

2.7.1 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門》 統(tǒng)一接受、處理患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。

2.7.1.1

貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理 訴負(fù)責(zé)制” 設(shè)立或指定，專門部門統(tǒng)一接受 處理、患兒和醫(yī)務(wù)人員投訴 及，時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）【C】

1.有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。3.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并

1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處臵投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴 協(xié)調(diào)處臵機(jī)制。

2.有配臵完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

2.7.1.2

妥善處理醫(yī)療糾紛?！綜】

1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2.有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。3.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。【B】符合“C”，并

1.以多種形式對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。

2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 1.建立發(fā)言人制度。2.持續(xù)改進(jìn)有成效。辦法（試行），實(shí)行“首》 2.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。

2.7.2 公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話，建 立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

2.7.2.1

公布投訴管理部門、地 點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式 以及投訴電話 建立健全，投訴檔案?！綜】

1.通過各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式 以及投訴電話，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.規(guī)范投訴處理程序?！綛】符合“C”，并

建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。

【A】符合“B”，并

定期對(duì)投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科 室。

2.7.3 根據(jù)患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。對(duì)全體 員工進(jìn)行糾紛規(guī)范及處理的專門培訓(xùn)。

2.7.3.1

根據(jù)患兒監(jiān)護(hù)人或近親 屬 授權(quán)委托人和員工的、投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服 務(wù)?！綜】

1.建立患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人及醫(yī)務(wù)人員投訴渠道。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.根據(jù)投訴情況改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平?！綛】符合“C”，并

將投訴與績(jī)效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評(píng)價(jià)相結(jié)合?！続】符合“B”，并

通過投訴管理，提高患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人和員工對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī) 院管理的滿意率。

2.7.3.2

對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及 處理的專門培訓(xùn)，有記 錄。【C】

對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）?！綛】符合“C”，并 開展典型案例教育?！続】符合“B”，并 有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。

八、就診環(huán)境管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

2.8.1 為患兒提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

2.8.1.1

為患兒提供就診接待 引、導(dǎo)、咨詢服務(wù)?！綜】

1.有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。2.有相關(guān)服務(wù)措施，但不限于包括:（1）有醫(yī)院就診指南。（2）有醫(yī)院建筑平面圖。（3）有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)。（4）有說明患兒權(quán)利的圖文介紹資料。

（5）有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，標(biāo)識(shí)醒目。（6）有為殘疾、有困難的患兒提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)。（7）有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。

（8）有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括適合兒童使用的衛(wèi)生設(shè)施。（9）有適宜的供患兒家屬停放車輛的區(qū)域。3.有通暢無障礙的救護(hù)車通道。4.有電梯服務(wù)管理人員。

5.有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識(shí)。6.醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識(shí)規(guī)范，易于識(shí)別。【B】符合“C”，并 1.實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”。

2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

2.8.2 急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。

2.8.2.1

急診與門診候診區(qū) 醫(yī)技、部門 住院病區(qū)等均有明、顯、易懂的標(biāo)識(shí)?！綜】

1.有明顯的識(shí)別與路徑標(biāo)識(shí)，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。2.標(biāo)識(shí)用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。3.有指定部門監(jiān)管。【B】符合“C”，并

根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時(shí)變更標(biāo)識(shí)。【A】符合“B”，并

標(biāo)識(shí)與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。

2.8.3 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

2.8.3.1 舒適、安全。【C】

2.門診工作區(qū)滿足患兒就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。3.有候診排隊(duì)提示系統(tǒng)。

4.有整潔寧?kù)o的住院病房，實(shí)際占地面積滿足住院診療要求。5.有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝臵。

6.有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患兒使用的可移動(dòng)病床。7.有安全管理、保潔管理措施?！綛】符合“C”，并

對(duì)醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。【A】符合“B”，并

醫(yī)療用房達(dá)到國(guó)家兒童醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。就診、住院的環(huán)境清潔、1.醫(yī)院建筑布局符合患兒就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。

2.8.4 有保護(hù)患兒的隱私設(shè)施和管理措施。

2.8.4.1

有保護(hù)患兒的隱私設(shè)施 和管理措施?！綜】

1.有私密性良好的診療環(huán)境。

2.在患兒進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。

3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

2.8.5 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于 2011 年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙 的決定》。

2.8.5.1

執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于 2011 年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng) 全面禁煙的決定》?！綜】

1.有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于 2011 年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng) 全面禁煙的決定》的計(jì)劃和具體措施。2.有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。3.有禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)。

4.對(duì)有吸煙史的住院患兒進(jìn)行戒煙健康教育?！綛】符合“C”，并 開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)?！続】符合“B”，并 達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

2.8.6 有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的具體措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。

2.8.6.1

落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院” 【C】

1.落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，醫(yī)院有具體措施。

九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建 和諧醫(yī)患關(guān)系 優(yōu)化醫(yī)療、執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。2.開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育?！綛】符合“C”，并

相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。【A】符合“B”，并

獲得省級(jí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。

第三章 患兒安全

一、確立查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患兒身份

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

3.1.1 對(duì)就診患兒施行唯一標(biāo)識(shí)管理。

3.1.1.1

對(duì)就診患兒施行唯一標(biāo) 識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合 作醫(yī)療卡編號(hào) 身份證號(hào)、碼、病歷號(hào)等）管理。【C】

對(duì)門診就診和住院患兒的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施?！綛】符合“C”，并

對(duì)就診患兒住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理?！続】符合“B”，并

對(duì)提高患兒身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、ICU、手術(shù)室）使用條碼管理。

3.1.2 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、性別、年齡等 2 項(xiàng)核對(duì) 患兒身份，確保對(duì)正確的患兒實(shí)施正確的操作。

3.1.2.1

在診療活動(dòng)中 嚴(yán)格執(zhí)行，“查對(duì)制度” 至少同時(shí)，使用姓名 年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)、目核對(duì)患兒身份 確保對(duì)，正確的患兒實(shí)施正確的 操作。（★）【C】

1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患兒身份確 認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患兒或其近親屬陳述患兒姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患兒身份識(shí)別方式，如姓名、性別、出生年月、年齡、病 歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并 1.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

3.1.3 實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán) 委托人告知。

3.1.3.1

實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診 療活動(dòng)前 實(shí)施醫(yī)師必須，親自向患兒監(jiān)護(hù)人或近【C】

1.實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患兒監(jiān)護(hù)人或近親 屬、授權(quán)委托人告知，記錄在病歷之中。

2.重點(diǎn)是對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使

親屬、授權(quán)委托人告知。用血液制品、貴重藥品與耗材等時(shí)履行書面知情同意手續(xù)。

【B】符合“C”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

3.1.4 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、新生兒室之間流程）的患兒識(shí)別措施，建立健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

3.1.4.1

完善關(guān)鍵流程（急診、病 房、手術(shù)室、ICU、新生 兒室之間流程）的患兒識(shí) 別措施 健全轉(zhuǎn)科交接登，記制度?！綜】

1.患兒轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。

2.對(duì)患兒的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。

3.對(duì)無法進(jìn)行患兒身份確認(rèn)的無名患兒，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的 患兒，由患兒陪同人員陳述患兒姓名?！綛】符合“C”，并 1.科室有轉(zhuǎn)科交接登記。

2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

重點(diǎn)部門患兒轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

3.1.5 使用“腕帶”作為識(shí)別患兒身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是 ICU、新生兒室、手術(shù)室、急診室等 部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、無監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托 人陪伴的患兒等。

3.1.5.1

使用“腕帶”作為識(shí)別 患兒身份的標(biāo)識(shí) 重點(diǎn)是，重癥監(jiān)護(hù)病房 新生兒科、（室），手術(shù)室、急診室 等部門，以及意識(shí)不清、語言交流障礙、無監(jiān)護(hù)人 或近親屬 授權(quán)委托人陪、伴的患兒等?！綜】

1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患兒和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患兒身份。3.對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患兒有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）?！綛】符合“C”，并

1.對(duì)急診搶救室和留觀的患兒、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語言交 流障礙、無監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人陪伴等患兒推廣使用“腕帶”識(shí)別患 兒身份。

2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

1.有信息化系統(tǒng)支持使用條形碼“腕帶”識(shí)別患兒身份。2.正確使用“腕帶”識(shí)別患兒身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

3.1.6 職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。

3.1.6.1

職能部門要落實(shí)其督導(dǎo) 職能，并有記錄。【C】

職能部門將患兒身份識(shí)別工作納入日常監(jiān)管工作，并有相關(guān)制度、有工作記錄。【B】符合“C”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

3.2.1 在住院患兒的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。

3.2.1.1

按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑 或處方?！綜】

1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

2.醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?！綛】符合“C”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 醫(yī)囑、處方合格率≥95%。

3.2.2 在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑 完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。

3.2.2.1

有緊急情況下下達(dá)口頭 【C】

1.有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記?！綛】符合“C”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。

3.2.3 接獲非書面的患兒“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完 整、準(zhǔn)確地記錄患兒識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方 可提供醫(yī)師使用。

3.2.3.1

有危急值報(bào)告制度與處 臵流程?！綜】

1.有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2.接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范 完整 準(zhǔn)確地記錄患兒識(shí)別信息 檢查、、、（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記 錄。

3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處臵。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C”，并

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床 科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。

【A】符合“B”，并

有危急值報(bào)告和接收處臵規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患兒、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò) 誤

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

3.3.1 擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

3.3.1.1

有手術(shù)患兒術(shù)前準(zhǔn)備的 相關(guān)管理制度。【C】

1.有手術(shù)患兒術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

2.擇期手術(shù)患兒在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù) 后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?！綛】符合“C”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并

術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率 100%。

3.3.2 有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。

3.3.2.1

有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相 關(guān)制度與流程?！綜】

1.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。

2.對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。

3.對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬、授權(quán)委托人參 與有統(tǒng)一明確的規(guī)定，術(shù)后皮膚不留色素沉著。4.患兒送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位?！綛】符合“C”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并

涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率 100%。

3.3.3 有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

3.3.3.1

有手術(shù)安全核查與手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）【C】

1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。

（1）第一步:麻醉實(shí)施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患兒身份（姓 名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患兒過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步:手術(shù)開始前:三方共同核查患兒身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù) 方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由

手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）第三步:患兒離開手術(shù)室前:三方共同核查患兒身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查 皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患兒去向等內(nèi)容。

3.手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患兒身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整?！綛】符合“C”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率 100%。

第四篇：口腔診所基本標(biāo)準(zhǔn)

口腔診所基本標(biāo)準(zhǔn)

一、口腔綜合治療臺(tái)

至少設(shè)口腔綜合治療臺(tái)1臺(tái)。

二、人員

（一）醫(yī)師。

1．至少有1名取得口腔類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)后在醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)中從事口腔診療工作滿5年，身體健康的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2．每增設(shè)2臺(tái)口腔綜合治療臺(tái)，至少增加1名口腔醫(yī)師。3．設(shè)4臺(tái)以上口腔綜合治療臺(tái)的，至少有1名具有口腔主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。

（二）護(hù)士。

1．至少有1名注冊(cè)護(hù)士。

2．每增加3臺(tái)口腔綜合治療臺(tái)，至少增加1名注冊(cè)護(hù)士。

三、房屋

（一）設(shè)1臺(tái)口腔綜合治療臺(tái)的，建筑面積不少于30平方米；設(shè)2臺(tái)以上口腔綜合治療臺(tái)的，每臺(tái)建筑面積不少于25平方米。

（二）診室中每口腔綜合治療臺(tái)凈使用面積不少于9平方米。

（三）房屋設(shè)置要符合衛(wèi)生學(xué)布局及流程。

四、設(shè)備

（一）基本設(shè)備。

光固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設(shè)備、高壓滅菌設(shè)備。

（二）急救設(shè)備。

氧氣瓶（袋）、開口器、牙墊、口腔通氣道、人工呼吸器。

（三）每口腔綜合治療臺(tái)單元設(shè)備。

牙科治療椅（附手術(shù)燈1個(gè)、痰盂1個(gè)、器械盤1個(gè)）1臺(tái)，高速和低速牙科切割裝置1套，吸唾裝置1套，三用噴槍1支，醫(yī)師座椅1張，病歷書寫桌1張，口腔檢查器械1套。診療器械符合一人一用一消毒配置。

其中，臨床檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)與其他合法機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)合同，由其他機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的，可不配備化驗(yàn)室和消毒供應(yīng)室設(shè)備。

五、具有國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，制定診所人員崗位職責(zé)。

六、注冊(cè)資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。

第五篇：面試基本標(biāo)準(zhǔn)

一、面試流程

1、握手、自我介紹

首先伸出手來主動(dòng)與應(yīng)聘者握手，接下來就是自我介紹。開場(chǎng)白：“歡迎您前來應(yīng)聘。我叫XX，是公司的XX（職位），本次面試由我負(fù)責(zé)，我們大約要用XX（時(shí)間）?！?/p>

2、落坐閑聊

落坐后，先斟茶倒水，而后切入話題。

3、薪水待遇介紹

先簡(jiǎn)單介紹一下公司概況、職位要求以及公司的基本工作規(guī)范，而后重點(diǎn)、詳細(xì)地告知薪水待遇和福利。

4、疑點(diǎn)提問

閑聊過后，轉(zhuǎn)為面試正題――疑點(diǎn)提問，對(duì)于簡(jiǎn)歷表上的疑點(diǎn)，事先要列出面試問題。一般來說，疑點(diǎn)有以下幾條：

（1）工作時(shí)間是否存在空白段

面試官要問應(yīng)聘者，在“空白段”時(shí)間里干什么去了？是“充電”，還是休息；是調(diào)查市場(chǎng)，還是回顧總結(jié)。

（2）為什么頻繁跳槽

（3）追問離職的真正原因

你如何規(guī)劃你的職業(yè)生涯？身體怎么不舒服？是不是不適應(yīng)公司的文化？是不是與老板吵架了？等等

（4）最近獲得哪些新技能

“您最近看什么書？”，“您最喜歡看的電視欄目是什么？”，“最近您獲得什么新技能？”等等。

5、職位提問

對(duì)于職位要求的提問，是面試的重點(diǎn)。問題不必太多，2、3個(gè)即可，每個(gè)問題要滿足STAR原則，即每個(gè)問題都要涵蓋情形（SITUATION）、任務(wù)（TASK）、行動(dòng)（ACTION）和結(jié)果（RESULT）。

6、結(jié)束面試

當(dāng)你覺得應(yīng)該結(jié)束本次面試的時(shí)候，你可以這樣告知應(yīng)聘者：“您還有什么問題要問嗎？”。等你一一作答后，本次面試也該結(jié)束了。

“感謝你前來面試。這是第一次面試，如果順利的話，我們會(huì)在一周內(nèi)給你回話，準(zhǔn)備第二輪也是最后一輪面試，你看怎么樣？”

至此，全部面試結(jié)束。

初試：

時(shí)間：5分鐘

問題：最多10個(gè)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：基本符合初試項(xiàng)目要求即可。

問題：

工作動(dòng)機(jī)、個(gè)人愿望

請(qǐng)給我們談?wù)勀阕约旱囊恍┣闆r

請(qǐng)你談?wù)剬?duì)我單位的看法？

如果公司錄用你，你最希望在哪個(gè)部門工作？

我怎樣相信對(duì)這個(gè)職位你是最好的人選呢？

如果我能給你任何你想要的工作，你會(huì)選擇什么？

你談?wù)勥x擇這份工作的動(dòng)機(jī)？

你家在外地，單位無住宿條件，你如何看待呢？

你希望從事什么樣的工作？

你為何選擇應(yīng)聘我們公司？

你為何要跳槽？

你是否可以接受加班？

你認(rèn)為這份工作最重要的是什么？

興趣、學(xué)業(yè)、優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)

你現(xiàn)在最感興趣的是什么？

空閑時(shí)喜歡什么消遣？

學(xué)校學(xué)的課程對(duì)所應(yīng)聘的工作有些什么幫助？

你認(rèn)為自己最大的缺點(diǎn)是什么？

你所取得的最大成就是什么？

請(qǐng)你說說在以前的工作上成功與失敗的地方？

你的好朋友怎樣形容你？

你認(rèn)為你的優(yōu)勢(shì)在哪些方面？

工作經(jīng)驗(yàn)、工作態(tài)度

你比較喜歡獨(dú)立工作還是集體工作？

請(qǐng)你談一下和本工作有關(guān)的工作經(jīng)驗(yàn)

若你到我們公司后，如何看待你本人的地位。

你對(duì)本公司（或這份工作）有什么看法嗎？

你為什么要離開前一家單位？

你如何看自己缺少工作經(jīng)驗(yàn)這問題？

能力表現(xiàn)

你談戀愛了嗎？你如何看待大學(xué)生談戀愛？

你有能力勝任應(yīng)聘的職位嗎？

來面試的有十位候選人，如何證明你是最優(yōu)秀的？

如果你被錄用，是否馬上就可來上班？

在工作中你怎樣看待錯(cuò)誤？

假如接待的客人要你陪跳舞，你不想跳，怎么辦？

你喜歡和何種人共事？

你喜歡什么樣的上司？

有時(shí)需要做些倒茶端水的雜務(wù)，你反對(duì)嗎？

如果另外一家公司同時(shí)錄用你，你將如何選擇？

你對(duì)營(yíng)銷、管理工作如何看待？

你認(rèn)為對(duì)員工的管理嚴(yán)厲的好，還是寬松的好？

你的計(jì)算機(jī)能力如何？

能否介紹一下你的社會(huì)活動(dòng)能力？

你今后打算是什么？

你為什么這么長(zhǎng)時(shí)間沒有工作？

為什么要錄用你？

你為什么想要換工作？

談一談你在過去生活中遇到的問題，是如何解決的假如你可以擁有一本書，你會(huì)選擇哪一本？

你的任務(wù)完成了，而同伴未完成，你怎么辦？

其他問題

你擇業(yè)考慮的主要問題是什么？

你覺得干這項(xiàng)工作是大材小用還是小材大用？

你正在和其他公司洽談嗎？

薪水和工作，哪個(gè)對(duì)你更重要？

這份工作起薪點(diǎn)不高，你不會(huì)介意吧？

你希望待遇月薪大約是多少金額？

請(qǐng)問你還有問題要問嗎？

復(fù)試：

時(shí)間：15分鐘

問題：5個(gè)內(nèi)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

題庫(kù)：

一.能不能盡快融入到新的集體。

1.你覺得你以前的同事怎么樣？你覺得他們有什么優(yōu)點(diǎn)或者缺點(diǎn)？有沒有一件具體的事情舉例說明一下？

2.請(qǐng)用一個(gè)詞形容你過去的老板，并用有沒有一件具體的事情舉例說明一下？

請(qǐng)用簡(jiǎn)單幾句話形容一下你的父母，以及他們對(duì)你的成長(zhǎng)有什么影響？

3.如果和同事出去玩的話，你希望什么規(guī)模的，去什么地方？你和以前的同事有過這種經(jīng)歷嗎？取得什么地方，感覺怎么樣？

二.他對(duì)自己的優(yōu)劣勢(shì)有沒有一個(gè)清醒的了解。

1.工作經(jīng)歷誰都難免會(huì)出錯(cuò)，那你印象最深的是什么事情？請(qǐng)簡(jiǎn)要說一下。你學(xué)到了什么？或者，你以后是怎么避免類似事件發(fā)生呢？

2.你認(rèn)為你的成長(zhǎng)過程中誰給你的幫助最大？或者影響最大？能用一件事情簡(jiǎn)單描述一下嗎？

3.說一些，你覺得過去的工作經(jīng)歷中比較有成功感的一些事情，是什么讓你有的成就感？

三.對(duì)自己的未來是一個(gè)怎樣的定位，他的工作態(tài)度如何。

1.你五年后，希望自己是一個(gè)什么樣的狀態(tài)？是什么原因讓你有這種想法？你過去為這個(gè)目標(biāo)曾做過哪些？

2.你認(rèn)為我們提供的這個(gè)崗位哪些地方吸引你，為什么？

四.他的生活狀態(tài)、生活習(xí)慣等等會(huì)不會(huì)影響到完成一個(gè)長(zhǎng)期合同。

1.你下班之后一般做些什么？有什么興趣愛好嗎？

2.喜歡旅游嗎？曾經(jīng)去過哪里？喜歡哪個(gè)城市？

我一般問的問題：

請(qǐng)介紹一下你自己。

您在學(xué)校最喜歡什么課程？為什么？

你最大的確定是什么？

能說說您的家庭嗎？

你對(duì)行業(yè)發(fā)展有什么看法？

就你申請(qǐng)的這個(gè)職位，你還欠缺什么？

你期望的工資是多少？

你能給公司帶來什么？

你還有什么問題嗎？

你自己的一個(gè)短期職業(yè)規(guī)劃是什么？

面試意見書寫：

1、初試：主要注明應(yīng)聘人員的是否符合崗位的基本要求如理解、溝通、品德邏輯、靈活性

等。寫明是否參加復(fù)試要求。結(jié)合個(gè)性特點(diǎn)，寫出適合的崗位建議。

2、復(fù)試：結(jié)合面談提問，注明員工潛能、優(yōu)缺點(diǎn)及更深一次的問題。是否錄用。