第一篇：制革企業(yè)環(huán)保自查表

附件二：

制革企業(yè)環(huán)保自查表

一、環(huán)保工作概況

二、自查具體內(nèi)容

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第二篇：自查表

建設工程項目安全施工措施自查表

附：1.資質(zhì)證書

2.本工程危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施

3.經(jīng)總監(jiān)審查簽字后的審批單

4.安全生產(chǎn)監(jiān)理規(guī)劃及實施細則

編制人：

審核人：

審批人：

武漢星宇建設工程監(jiān)理有限公司

2013年11月

第三篇：煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)條件自查表

煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證 直接延期自查報告書 礦井名稱（全稱）： 企業(yè)經(jīng)濟性質(zhì)： 填制時間：

山西煤礦安全監(jiān)察局印刷

礦井基本情況 礦井名稱（全稱）：

第四篇：洮南市化妝品經(jīng)營企業(yè)自查表

洮南市化妝品經(jīng)營企業(yè)

化妝品違法使用禁限用物質(zhì)專項整治自查報告

經(jīng)營企業(yè)名稱

（蓋章）

聯(lián)系人姓名

許可項目經(jīng)營地址聯(lián)系電話

自查內(nèi)容和自查情況報告

1、經(jīng)營企業(yè)管理制度及落實情況 ：（1）是□ 否□執(zhí)行化妝品進貨查驗制度；是□ 否□執(zhí)行化妝品索證索票制度；（2）是□ 否□建立供貨企業(yè)檔案，是□ 否□建立購銷臺賬。

2、所經(jīng)營化妝品合法性情況：

（1）國產(chǎn)化妝品是□ 否□由取得有效《化妝品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》的企業(yè)生產(chǎn)。

（2）國產(chǎn)特殊用途化妝品是□ 否□取得“國產(chǎn)特殊用途化妝品批準文號”。

（3）進口非特殊用途化妝品是□ 否□取得 “進口非特殊用途化妝品備案憑證”；

（4）進口特殊用途化妝品是□ 否□取得“進口特殊用途化妝品衛(wèi)生許可批件”。

（5）進口化妝品是□ 否□在衛(wèi)生許可批件或備案憑證有效期內(nèi)入境。是□ 否□經(jīng)過檢驗檢疫部門檢驗

3、化妝品標識標簽情況 ：（1）所經(jīng)營的化妝品是□ 否□有質(zhì)量合格標記、是□ 否□標注生產(chǎn)日期和保質(zhì)期，或者標注生產(chǎn)批號和限期使用日期。

（2）產(chǎn)品名稱是□ 否□符合《化妝品命名規(guī)定》、《消費品使用說明化妝品通用標簽》及其他化妝品標簽標識管理相關規(guī)定。

（3）國產(chǎn)化妝品是□ 否□標明生產(chǎn)企業(yè)名稱和地址、是□ 否□標明生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證編號。

（4）進口化妝品標明原產(chǎn)國名或地區(qū)名、經(jīng)銷商、進口商、在華代理商的名稱和地址。

（5）特殊用途化妝品是□ 否□標示批準文號；進口非特殊用途化妝品是□ 否□標示備案文號。

4、產(chǎn)品保質(zhì)期：（1）是□ 否□存在化妝品過期現(xiàn)象。

5、儲存條件、衛(wèi)生情況（1）經(jīng)營場所和倉庫是□ 否□保持內(nèi)外整潔；是□ 否□有通風、防塵、防潮、防蟲、防鼠等設施；散裝和供顧客試用的化妝品是□ 否□有防污染設施。

（2）是□ 否□按規(guī)定的儲存條件儲存化妝品。

6、產(chǎn)品宣傳、店內(nèi)宣傳情況（1）所經(jīng)營的化妝品是□ 否□存在宣傳療效、是□ 否□使用醫(yī)療術(shù)語、是□ 否□注有適應癥、是□ 否□違法宣傳“藥妝”“醫(yī)學護膚品”。

（2）店內(nèi)宣傳資料是□ 否□存在宣稱預防、治療疾病功能等違規(guī)行為。

7、其他違法行為是□ 否□有自制化妝品行為。

自查是否有宣稱美白、染發(fā)、祛斑、祛痘/抗粉刺四類易違法使用禁限用物質(zhì)的化妝品（可另附頁）

說明：本報告由企業(yè)對照檢查項目逐條如實填寫，在□內(nèi)打√；空間不足，可另附頁。

企業(yè)法人負責人（簽名）填報人（簽名）填報時間：年 月日

第五篇：醫(yī)療機構(gòu)自查表

育才中心自查表

一、基本情況:

1、機構(gòu)名稱： 主要負責人： 地址 ： 聯(lián)系電話：

2、現(xiàn)有醫(yī)生 名，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師 名(含中醫(yī) 名)、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 名(含中醫(yī) 名)；護士 名（其中取得資格 名）；

其他衛(wèi)生技術(shù)人員 名、其中檢驗人員 名、B超 人員 名、放射人員 名、其他 名

二、許可情況

1、是否有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。是（）否（）

2、是否將《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時間和收費標準懸掛于明顯處所。是（）否（）

三、人員情況

1、醫(yī)務人員是否未佩帶載有本人姓名、職務或職稱的標牌。是（）否（）2．是否存在使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)（執(zhí)業(yè)范圍）以外的診療活動的。

是（）否（）

3．是否存在使用醫(yī)學生或者尚未取得相應資格的人員獨立從事診療活動（即非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作）的。是（）否（）4．是否存在從事放射工作的人員無《放射工作人員證》的。是（）否（）5．開具精神、麻醉藥品處方的醫(yī)生是否取得相應資格。是（）否（）

四、執(zhí)業(yè)情況

1．是否存在超范圍從事診療活動的。是（）否（）2．醫(yī)療機構(gòu)是否對醫(yī)務人員進行法律法規(guī)培訓。是（）否（）

3、是否使用統(tǒng)一規(guī)定的格式書寫處方、病歷。是（）否（）

4、是否存在醫(yī)師超出處方權(quán)限開具處方。

是（）否（）

5、是否按規(guī)定妥善保存，病案歸檔（處方1年、門診日志或診療登記2年）。

是（）否（）

五、疫情報告情況

1、門診日志登記是否齊全 是（）否（）

2、傳染病報告登記簿填寫是否齊全 是（）否（）

3、發(fā)現(xiàn)的法定傳染病是否按規(guī)定進行了報告 是（）否（）

六、消毒隔離措施

1、是否有工作人員消毒滅菌相關知識培訓制度。是（）否（）

2、物品的滅菌標志、滅菌日期、失效期標識是否符合要求。是（）否（）

3、是否有壓力蒸汽滅菌器每天的B--D試驗、滅菌器每鍋的工藝監(jiān)測，每包的化學監(jiān)測，每月的生物監(jiān)測記錄。是（）否（）

4、消毒登記是否齊全。是（）否（）

七、醫(yī)療廢物處置

1、是否有醫(yī)療廢物登記記錄。是（）否（）

2、是否按規(guī)定分類收集、包裝醫(yī)療廢物。是（）否（）

3、醫(yī)療廢物包裝物、包裝容器是否符合規(guī)定。是（）否（）

4、排放廢棄的污水、污物未按照國家有關規(guī)定進行無害化處理。是（）否（）

5、是否對醫(yī)療廢物管理相關工作人員進行培訓并提供職業(yè)防護。是（）否（）

填表人： 聯(lián)系電話： 時間：