第一篇：護理文件書寫（大全）

2010年5月25日

時間：8:00-8:30

地點：泌外處置室

主持人：閆紅麗

題目：護理文件書寫

主講人：高艷君

參加人：泌外部分護士

1護理文書書寫中存在問題

（1）各種護理記錄涂改、有錯別字96例，占存在問題的14.84%；（2）輸液單記錄、滴數與醫(yī)囑不符105例，占16.23%；（3）體溫單無血壓、體重及入院、出院標記30例，占4.64%；

（4）輸液巡視記錄、多記25例，占3.86%，少記92例，占14.22%，記錄錯誤13例，占2.01%；（5）青霉素皮試無結果4例，占0.62%；（6）護理記錄不按時，記錄不規(guī)范31例，占4.79%；（7）護理記錄無生命體征記錄26例、占4.02%；（8）護理級別改變無交接28例，占4.33%；（9）長期、臨時醫(yī)囑無執(zhí)行護士簽名31例，占4.79%；（10）危重護理記錄單上記錄患者的死亡時間與體溫單上不吻合5例，占0.77%；（11）危重患者無護理記錄單3例，占0.46%；（12）護理記錄中診斷與醫(yī)生不符4例，占0.62%；（13）輸液巡視記錄單無患者及家屬簽字154例，占23.80%。2原因分析

2.1護士對護理記錄書寫的重要性認識不足在臨床護理工作中，護士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現錯記、記錄不全等現象。

2.2部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識記錄時不認真，涂改、代寫、代簽名，轉抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現患者病情變化時不及時記錄。

2.3個別護士工作責任心不強在對患者病情進行治療、護理過程，觀察不認真、不仔細。記錄就不能客觀反映患者的情況。

2.4護理記錄書寫的基本功不扎實一部分才從衛(wèi)校畢業(yè)不久的年輕護士，對護理記錄規(guī)范要求未能掌握。

2.5護理人員編制不足護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重，而且重復記錄越多，越容易出現失誤。

2.6科室對護理文件書寫的重視程度不夠未注意抓護理文件書寫各個環(huán)節(jié)的質量檢查。

3對策

3.1加強對護士的培訓提高護士整體素質，強化護士法制觀念，提高護士對護理記錄書寫重要性的認識［2］。

3.2護理部多次組織了護理文書書寫的講課針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，并對發(fā)生問題較多的科室進行指導，讓護士盡快地掌握護理記錄書寫規(guī)范要求，提高護理記錄書寫的基本功［3］。

3.3加強護理記錄書寫質量管理指定了院、科兩級護理質控人員對護理記錄書寫質量進行檢查，分層負責，層層把關，實行了環(huán)節(jié)與終末質量監(jiān)控的有機結合。

3.4制定了各項護理記錄書寫的細則并同時制定了書寫質量評分標準，對書寫格式、內容及要求進行量化，實行百分制，書寫格式不達標扣2分，未使用醫(yī)學術語扣1分，記錄缺乏客觀依據扣2分，輸液巡視記錄錯誤一次扣2分，涂改一處扣1分，未及時完成護理記錄扣3分，無護士長檢查記錄扣2分等。并將檢查結果納入考核，≥90分為甲級，89～80分為乙級，79～70分為丙級。＜70分為等外病歷。乙級以下的護理文書按不同標準與經濟掛鉤。

3.5依據標準，不定期抽查依此質量評價標準，護理部分管護理文書書寫質量的人員對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準確觀察病情，護理措施是否科學、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質量內涵上。

3.6對各科護士長及負責護理文件書寫質量的質控護士進行培訓要求她們按標準對自己科室各種護理記錄嚴格進行檢查，發(fā)現問題及時糾正，減少護理記錄帶著問題歸檔。

3.7改革護理記錄的內容和形式減少護士記錄的重復性，降低護士工作負荷；（1）簡化病室交班報告書寫內容，只記錄科室患者24 h動態(tài)情況。（2）危重患者生命體征、病情觀察、護理措施落實及對手術患者擬行手術的術式、術后情況、各引流管觀察要客觀、真實、及時、完整地反映在護理記錄單中。（3）不再重復書寫整體護理病歷，但要求護士仍要將整體護理作為一種理念，把護理程序理論服務與患者。記錄采取記實的手段，護士對病情觀察，治療過程、護理行為的描述更具體、全面、客觀，避免了發(fā)生醫(yī)療糾紛時對護士舉證不利的狀況［4］。

聽課人簽字：

第二篇：護理文件書寫培訓

淮安市第二人民醫(yī)院 護理部舉辦護理文件書寫培訓

為了提高護理病歷書寫質量，規(guī)范護理病歷格式，客觀記錄病人護理過程，3月7日下午，淮安二院護理部在急診4樓多功能廳舉辦護理文件書寫培訓，全院護理人員近200余人參加了培訓。

本次培訓，護理文件考核組組長葛利越護士長就衛(wèi)生部頒布的病歷書寫規(guī)范（新第二版）有關護理文件書寫規(guī)范的內容進行了詳細介紹和深入講解。同時，結合醫(yī)院實際，對我院近期電子病歷護理文件書寫考核中存在的問題進行了分析，并擬定整改措施。通過培訓，對于進一步提高我院護理病歷書寫質量,增強護理人員法律意識，確保護理質量和護理安全具有積極意義和重要作用。

第三篇：護理文件的書寫

護理文件的書寫

護理文件是指具有合法的執(zhí)業(yè)護士資格的護理人員根據醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護理過程進行的客觀記錄。

一、護理文件書寫原則

（一）符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”。應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、合法等原則。

（二）護理文件書寫應當使用藍黑墨水筆（體溫單繪制例外）。使用中文和規(guī)范醫(yī)學術語。避免使用自編縮略語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。不能遺失、涂改或偽造，應隨病歷統(tǒng)一保存。

（三）書寫護理文件應當文字工整，字跡清晰，表達準確、語句通順，符號，標點正確。書寫過程出現錯字，應當雙線劃在“錯字”上，再進行更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。應注意在每項記錄字、行之間不得留有空格。

（四）上級護理人員有審查修改下級護理人員的書寫病歷的責任，修改應注明修改日期、簽全名，并保持原記錄清楚、可辯。

（五）根據患者的現狀及醫(yī)囑內容和護理常規(guī)的要求進行記錄；提供最新、最完整、最少重復、對患者的病情有意義的資料；對于護理觀察病情描述時，應突出重點，簡明扼要；各項記錄內容與記錄時間相互對應，能客觀地反映病情變化、護理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況、治療與護理效果等。

（六）因搶救急?；颊?，未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救時間和補記時間。

（七）書寫護理文件時，日期和時間記錄應該是：日期；公元紀年（例：2006年）。時間：24小時計。

二、護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、危重患者護理記錄單、一般患者護理記錄單和病房交班報告。

（一）體溫單

體溫單是用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸曲線為主，以及患者出入院時間、手術時間等其他情況的表格記錄單。

1、內容：患者姓名、科室、床號、病案號、出入院時間、轉科時間、死亡時間、手術、手術日數、分娩、體溫、脈搏、呼吸血壓、大便次數、身高、體重、過敏藥物、出入量等。

2、要求

（1）眉欄各項均用藍筆填寫，如姓名、科別、床號、住院號等。入院、出院、轉科、手術、分娩、死亡時間等標記應用紅筆記錄在體溫單40—42℃之間，縱向頂格填寫，內容和時間之間空兩格，劃豎波折號，時間用大寫，使用24小時時間制。

（2）日期欄每頁第一日應填寫年、月、日，其余六天只填日，中間遇到新的或月份均應填全。

2、住院日數：自住院日起用阿拉伯數字連續(xù)填寫至出院日。

（3）手術（產）后日數；以手術（產）后次日為第一日、用紅墨水筆以阿拉伯數字連續(xù)填寫至手術（產）后第14日為止。若患者術后14內行第二次手術，如第一次手術后第七天，第二次手術后3天，填寫為3/7；若術后14天行第三次手術，填寫為1/3/7，應連續(xù)記錄至最后一次手術的第14日為止。

（4）在“大便”次數欄及以下所記錄的內容只填數量不寫單位，均用藍筆填寫。大便應填前24小時的次數，無大便記“0”，灌腸用“E”表示，失禁用“*”表示。在入院時測體重一次，以后每周測一次，若不能測者，此欄內記錄“臥位”二字；出入量應記錄前24小時的數量；患者入院時測血壓，并填寫在當日相應欄內，手術日、分娩日的病人，在相應的日期及項目欄內填寫血壓。

（5）體溫單40—42之間填寫：包括入院、轉入、轉出、轉院、出院、手術、分娩、死亡等內容。應記錄在40—42之間，時間具體到分鐘，以24小時計，以中文豎寫在相應格內“手術”可不寫具體時間。填寫的內容和時間之間在同一縱格內用紅筆相連，連線不超過兩個縱格。

（6）高熱患者物理降溫半小時后，將所測體溫繪制在將溫前同一縱格內以紅“O”表示升高向上、降低向下，用紅虛線垂直相連，下一次體溫應與降溫前體溫用藍線相連經物理降溫處理后所測體溫不變者，應在降溫前體溫點外以紅“O”表示。

（7）測體溫時，如果患者不在病房或請假，應在本班時間段內盡量補測，若確實無法補測，記錄在35℃以下相應欄內，用藍黑水筆豎寫“患者不在”

（二）醫(yī)囑單

醫(yī)囑是指經治醫(yī)生在醫(yī)療活動中為診治患者下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑由經治醫(yī)生直接寫在醫(yī)囑單上，然后由護士按醫(yī)囑種類處理執(zhí)行并記錄。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

1、長期醫(yī)囑單內容：患者姓名、科別、病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)生簽名、護士簽名。

2、臨時醫(yī)囑內容：患者姓名、科別、病歷號、頁碼、日期、時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時間、護士簽名。

3、要求：醫(yī)囑內容應明確、清楚、每項醫(yī)囑應當只包括一個內容、并注明下達醫(yī)囑的時間、應當具體到分種。

（1）醫(yī)囑內容及起始、停止時間、用藥劑量、用途、用法等應當由醫(yī)生書寫，實習醫(yī)生開具的醫(yī)囑應由帶教醫(yī)生審閱、簽名。同一時間若有數條醫(yī)囑，簽名者只需在最后一行簽名，特殊用藥、藥物過敏試驗的醫(yī)囑執(zhí)行者要在對應欄內注明執(zhí)行時間并簽全名.（2）醫(yī)囑不得涂改,需要取消時,應使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名.（3）一般情況下,醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑,因搶救危重患者需下達口頭醫(yī)囑時,護士應當復誦一遍,搶救結束后醫(yī)生應立即據實補記醫(yī)囑.(不得超過6小時).（4）凡轉科、出院(死亡)、手術分娩或重整醫(yī)囑時,在長期醫(yī)囑單的最后一次醫(yī)囑的下面用紅筆劃一橫線,表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑,重整醫(yī)囑在紅線下用藍筆寫上重整醫(yī)囑字樣及日期.重整醫(yī)囑時,必須準確抄襲橫線以上未停止的長期醫(yī)囑,按原開醫(yī)囑的日期,時間抄寫,醫(yī)生與護士簽名均按原醫(yī)囑。

（5）執(zhí)行藥物過敏試驗后，陽性用紅筆（+），陰性用藍筆（—）表示，藥物過敏試驗結果必須由護士二人共同查看簽名。為同一患者進行二種以上藥物過敏試驗時，護士必須分開時間進行，不能在同一時間內記錄二種藥物過敏試驗達到餓結果。

（6）處置醫(yī)囑的護士若在同一時間段內處置多項，簽名方法同醫(yī)生，可在醫(yī)囑的第一行簽名，畫垂直線，箭頭向下至最后一項醫(yī)囑簽名即可。

（7）護士接到醫(yī)囑指令，按時執(zhí)行。臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定時間15分鐘內執(zhí)行，對急、危、重患者長期醫(yī)囑處置時間不超過30分鐘。平診患者的醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過1小時。

（8）執(zhí)行輸血醫(yī)囑時，必須由護士2人認真查對并簽名。

（三）危重患者護理記錄單

是護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者護理全過程客觀動態(tài)記錄，記錄的對象：特別護理、一級護理病?；颊撸Ｖ鼗颊咦o理記錄也可根據?？谱o理特點設計相應的 表格記錄。

1、內容

（1）應根據相應?？频淖o理特點書寫該記錄單。

（2）記錄患者的主訴、生命體征、意識情況、液體出入量、各種儀器監(jiān)測指標與管道護理情況、病情變化、護理措施、執(zhí)行特殊醫(yī)囑、治療效果等。

（3）該記錄單要求填寫患者姓名、科別、住院號、頁碼、護士簽名等項目。

（4）記錄的頻次：原則上應根據醫(yī)囑、護理級別以及患者病情需要及時記錄。

2、要求：

（1）按照護理級別護士應及時建立危重患者護理記錄單，根據醫(yī)囑要求觀察病情

（2）準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量，輸入的液體及藥物等儲、出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。

（3）危重患者護理記錄每班應有小結。出入量統(tǒng)計：晚7時在格內填入12小時日間小結，早7時在格內填入24小時總結。上下用藍黑墨水筆畫線記錄簽名。入量和出量轉記到體溫單上。

（4）醫(yī)囑改為“停一級護理（特級護理）”應轉記到“一般患者護理記錄單”上。同時在原危重患者護理記錄單上注明更改的護理級別。轉單記錄的的頁碼與原記錄單的頁碼順延。護理記錄或危重患者護理在轉單后有空格，用藍黑墨水筆在相應欄內從左上角頂格處到右下角頂格處劃一斜線并簽全名。

（5）日間、夜間均用藍黑墨水筆記錄每次記錄后簽全名。

（四）一般患者護理記錄單

是指護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者在住院期間護理過程客觀的動態(tài)記錄。記錄對象：未下病危的一級護理、二級護理、三級護理患者。

1、內容

（1）包括患者姓名、科室、病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體出入量、生命體征等病情、護理措施和護理效果、護士簽名等。

（2）新入院患者的一般情況、相關專業(yè)疾病特點的客觀反映等急診入院患者的生命體征、患者主訴、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、護理措施等。

（3）對于手術當日、病情較重、病情處于變化階段、體溫超過38.5℃以上特殊檢查等患者應當記錄扼要病情與觀察結果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術室的時間、術后回病室時間、回病房后的血壓、脈搏、呼吸、麻醉清醒時間、傷口引流及各種導管情況、特殊檢查名稱及注意事項。

2、要求

（1）根據護理級別的醫(yī)囑及時建立護理紀錄單、記錄客觀準確、完整、時間具體到小時、分鐘。應用危重患者護理記錄單的患者不再使用一般患者護理記錄單但兩種記錄單應緊密相連，避免遺漏或脫節(jié)。

（2）一級護理病情不穩(wěn)定的患者每班要有病情小結對病情穩(wěn)定的患者至少應當在3天內記錄一次對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄1次病情發(fā)生變化時隨時記錄。

（3）三級護理的患者至少每5天應有病情小屆記錄1次；手術系統(tǒng)患者待手術期間，自入院之日起至手術前一日至少記錄2次，病情發(fā)生變化時隨時記錄。

（4）產、兒科護理記錄（新生兒）除按專業(yè)特點記錄外，其記錄原則應按上述內容執(zhí)行。

（五）病室交班報告

各班于交班前用藍筆填寫病室交班報告并簽名

1、要求：

（1）完整填寫眉欄各空白項目，無者寫“0”

（2）床號順序報告下列患者的情況：①減員：出院；轉院及轉科（應交代轉出原因及去向）；死亡（應扼要交代病情變化及搶救經過，呼吸、心跳停止時間）② 增員；入院；③今日重點；手術、分娩、重危、有異常情況或病情突變的患者；轉床（由何床轉入）；④預備工作交代；預手術；預檢查、留取檢驗標本如抽血、碘過敏試驗等；⑤出院、轉出、入院、轉入、手術、分娩、病危、死亡、預手術、預檢查、轉床者，以上各項應在項下以紅筆注明。

（3）報告內容首先報告體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明測量時間。

然后根據不同的患者有所側重地書寫具體內容。

① 入院及轉入患者，主要報告入院時間、主訴、病情、曾行何種治療、目前的病情、入院后給予何種處置，即刻給予的治療護理及效果，并交代下一班須觀察及注意的事項。

②手術患者應報告在何種麻醉下行何種手術、術中情況、清醒及回病室的時間、返回病室后的生命體征，創(chuàng)口敷料有無滲血、滲液各種、各種引流管是否通暢引流液的性質、顏色、量、能否自行排尿以及鎮(zhèn)痛藥物的應用等情況。

③危重患者要交代神志、意識、重要病情變化、所用的治療方法、護理措施、效果、反應、護理評價等。

④ 產婦應報告胎次、產程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。

⑤ 預手術、預檢查、待執(zhí)行的特殊治療，應注明注意事項、術前用藥及術前準備情況。

⑥各類患者應報告思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。（4）有護理記錄的，可以以記錄中交班代替病室交班報告。

第四篇：輸血護理文件書寫

輸血護理文件書寫

**年**月**日**小時**分 前往檢驗科與檢驗科工作人員**雙人核對后取回去白細胞懸浮紅細胞2個單位，*型RH（D）陽性，獻血碼為******* **年**月**日**小時**分 測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，遵醫(yī)囑給予生理鹽水沖管。

**年**月**日**小時**分 遵醫(yī)囑給予輸入*型RH（D)陽性去白細胞懸浮紅細胞2個單位，獻血碼為******經**護士與**護士或**（醫(yī)生）雙人核對無誤后輸入。

**年**月**日**小時**分 輸血前15分鐘，每分鐘15滴記錄一次患者有無不良反應。輸血過程中每30分鐘各記錄一次。

**年**月**日**小時**分 患者輸血完畢，無特殊不適，遵醫(yī)囑給予鹽水沖管，測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。并且輸血結束后每30分鐘連續(xù)2次觀察患者有無不良反應。

第五篇：護理文件書寫規(guī)范[范文]

護理文件書寫規(guī)范

護理文件是護理人員在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護士工作行為記錄的文字材料，也是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄［1］。2002年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確了護理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復印或復制的內容之一［2］。因此，全面、真實、準確的護理記錄，不僅反映護士的綜合素質，也是保護護患雙方合法權利的舉證依據。

護理文件書寫目的強化護士的自我保護意識,提高護理文件書寫質量.方法通過對147處護理文件書寫缺陷進行分析,提出整改措施,加大對護理文書件寫質量的監(jiān)督管理.減少缺陷,提高了護理文件書寫質量,消滅因護理文書缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛,使病人滿意率提高.提高護理文件書寫質量同時要提高護士的綜合素質,書寫缺陷才能減少到最低限度,才能保障醫(yī)療安全.(一)護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

(二)護理文件書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水筆。

(三)護理文件書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫可以使用。

(四)護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，應當用同色筆雙線橫行劃在錯字(句)上，就近寫上正確字(句)并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

(五)護理文件應當按照規(guī)定的內容進行書寫，并由相應護士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。實習、試用期護士書寫的護理文件，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名。進修護士應當由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理文件。

(六)因搶救急危病人，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內及時據實補記，記錄時間應當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。

（一）書寫規(guī)范

一 體溫單

體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(分娩)、轉科或死亡時間、出入液量、血壓、體重等。

(一)眉欄各項：姓名、科：別、床號、住院病歷號、日期、手術(分娩)后日數均用藍黑墨水、碳素墨水筆填寫。

（二）填寫“日期”欄時，每頁第一日應填寫年、月、日，其余6天只填寫日期。如在6天中遇到新的或月份開始時，則應填寫年、月、日或月、日。

(三)填寫“手術(分娩)后日數”時，以手術(分娩)次日為第一日，依次填寫至14天為止。如在14天內行第二次手術，則不需填完14天，而在第二次手術的次日用1／2表示第二次手術后第一日，再填寫至14天。三次以上手術以此類推。

(四)在40℃—42℃間相應時間格內，用紅墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉入、手術、分娩、死亡，除手術外均寫時間。如“入院于九時三十分”。

(五)病人請假離院須經醫(yī)師書面簽名同意，由護士在體溫單呼吸線10—15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“請假”，在離院和來院時各測一次體溫。測體溫時，外出作檢查和未清假離院的病人，原則上應補測，如不能補測，則在呼吸線10—15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護理記錄單上記錄外出原因和時間。如病人拒測體溫，則在體溫單呼吸線10—15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“拒測”，并在護理記錄單上記錄拒測的時間。請假、外出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。

(六)呼吸線以下各欄包括住院周數均用藍黑墨水，碳素墨水筆填寫，用阿拉伯字記數，可免記計量單位。

1．大便次數：每24小時記錄一次，記錄前一日的大便次數。無大便用“0”表示，灌腸符號用“E”表示，0／E表示灌腸后無大便排出，1／E表示灌腸后大便1次，1 1／E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。大便失禁或人工肛門則用”米“表示。

2．液體出入量應當記錄前一日24小時的出入總量，用m1表示，分別填寫于相應欄內。

3．血壓、體重應當按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量，每周至少記錄一次。血壓用mmHg表示，體重用Kg表示。入院當天應有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不允許測體重時，分別用“平車”、“臥床”表示。

4.空格作為機動，根據病情需要記錄相關項目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。

(七)體溫曲線的繪制

1．體溫符號：口腔溫度以藍點表示，腋下溫度以藍叉表示，直腸溫度以藍圈表示。

2．按測量度數，用藍筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍線相連，如在同一平行線上不連線。

3.新入院病人每日至少測量3次體溫，危重病人、手術后病人每日至少測量4 次體溫，連續(xù)測量3天,根據病情變化，隨時測量。高熱病人每日至少測量6次體溫,體溫正常后連續(xù)測量3天。一般病人每日常規(guī)測量2次體溫。

4．物理降溫半小時后,測量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫無改變，在原體溫符號外劃一紅圈；下次測得的溫度應與降溫前的溫度相連；若病人高熱經多次物理降溫，應將體溫變化情況記錄于護理記錄單上。

5.體溫上升或下降幅度較大者，應重復測試。無誤者在原溫度符號上方以藍色“v”表示核實。

6．體溫低于35℃，在35℃線處用藍筆劃一藍點，并在藍點處向下劃一藍箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。

7．人工冬眠(冬眠降溫、亞低溫治療)的體溫繪制，在35℃線處用藍筆劃一藍箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。同時，在體溫單相應日期的空格內填寫“人工冬眠”。

(八)脈搏、心率曲線的繪制 脈搏以紅點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。

2.脈搏短絀時，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。

3．脈搏與體溫相重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。

4.使用心臟起搏器的病人，心率應以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。

(九)吸曲線的繪制

1．呼吸以藍點表示，相鄰的呼吸用藍線相連，如在同十平行線上不連線。

2．呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實際次數，并與相鄰呼吸相連。

3．呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。

4．使用機械輔助呼吸的病人，呼吸應以藍“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍線相連。，二、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單

(一)醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上。護士須及時、準確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認無誤后再執(zhí)行。

(二)醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑。

1．長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期醫(yī)囑可由醫(yī)師直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室／當班護士及時分別轉抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上(輸液、注射、口服、其他等)，每項醫(yī)囑護士執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行日期、時間并簽名。

2．臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內，護土應在短時間內執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定時間內執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。

3.長期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)：有效時間在之24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內容，護士每次執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時間并簽名。

4．臨時備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)：僅在12小時內有效，過期尚未執(zhí)行則失效。護士執(zhí)行后應及時在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。過期未執(zhí)行應由當班護士用紅筆在醫(yī)囑上標注“未用”并簽名。

(三)一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，經醫(yī)師核實后執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑，護士應當據實補記執(zhí)行時間并簽名。

(四)藥物過敏皮試結果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。陽性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍筆劃“—”表示。

(五)醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、醫(yī)囑轉抄日期和時間、轉抄護士簽名、醫(yī)囑內容、醫(yī)囑停止日期和時間、護士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。

三 護理記錄分為一般病人護理記錄和危重病人護理記錄。

(一)一般病人護理記錄：是指護士根據醫(yī)囑和病情對一般病人住院期間護理過程的客觀記錄。一般病人護理記錄適用于除搶救、危重、大手術及須嚴密觀察病情外的所有住院病人。

1．記錄內容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期、時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

2.根據病人病情決定記錄的頻次，病情變化隨時記錄。病情穩(wěn)定的一級護理病人每周至少記錄2-3次；病情穩(wěn)定的二、三級護理病人每周至少記錄1—2次。

3.新入院病人當天要有記錄，急診入院病人當天每班要有記錄。急診入院的病人根據病情至少連續(xù)記錄2天。

4．一般手術病人手術前、手術當天、術后第1天要有記錄。

5．特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應及時記錄病人的情況，根據病人病情決定記錄頻次。

6．僅記尿量、血壓、飲食等的醫(yī)囑，可不記其他內容。

(二)危重病人護理記錄：是指護士根據醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄。危重病人護理記錄適用于搶救、危重、大手術及須嚴密觀察病情的病人。

1.危重病人護理記錄應根據醫(yī)囑、護理常規(guī)和病情作好記錄，記錄時間應當具體到分鐘。病情觀察應根據各專科的護理特點，如實記錄病人客觀的病情變化、施行的護理措施和護理效果。

2.記錄內容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期及時間、出入液量、體溫、，脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。

3．搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

4.危重病人及須嚴密觀察病情的病人日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次，病情有變化隨時記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。

5．大手術后的病人根據術后情況隨時記錄，至少連續(xù)記錄2—3天。手術當天應重點記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細記錄生命體征變化情況及出入液量。

6．危重病人護理記錄白班交班前小結12小時(日間)出入量，夜班交班前總結24小時出入量，不足12小時或24小時按實際時間記錄。

7、特殊?？朴涗泦危焊鶕∪瞬∏椤？铺攸c制定專科護理記錄單。

四、手術護理記錄單

(一)手術護理記錄是指巡回護士對手術病人術中護理情況及所用器械、敷料的據實記錄，應當在手術結束后即時完成。

(二)記錄內容包括病人姓名、科別、床號、住院病歷號、手術日期、時間、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械及敷料的名稱、數量的清點核對情況、手術器械護士和巡回護士簽名等。

(三）記錄要求：

1.手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量并逐項準確填寫。

2．手術中追加的器械、敷料應及時記錄。

3．手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。

4．體腔關閉前，器械護士和巡回護士共目清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數量核對無誤，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現器械、敷料的數量與術前不符或器械有缺損，護士應自及時要求手術醫(yī)師共同查找，如查找后的數量仍與術前不符或手術醫(yī)師拒絕查找，護士應在手術護理記錄單的“其他”欄內注明，并由手術醫(yī)師簽名。

5．器械護士、巡回護士在手術護理記錄單上簽名。

6．術畢，巡回護士將手術護理記錄單放于病人病歷內。

7．手術無菌包的滅菌指示卡和手術植入物（如人工關節(jié)、人工瓣膜等）的合格標識，經檢查后粘貼于手術記錄單的背面。

五 交班本書寫要求

1．必須認真負責，深入病室，在全面了解病人身心情況，掌握重點病情動態(tài)和治療效果的基礎上，于交班前書寫。

2．日班用藍筆書寫，晚、夜班用紅筆書寫。

3．姓名下寫診斷；凡出院、轉出、入院、轉入、手術、分娩、危重及死亡者在診斷項下以紅筆注明；每個病人的報告之間空一行。

（二）書寫順序

1．填寫眉欄各項 病區(qū)、日期、原有病員數，新入、轉入、出院、轉出、危重、手術、分娩、死亡、病員數，現有病員數，無入院者寫0，不能寫“／”。

2．減員 出院、轉院及轉科（寫明原因、去向及離開的時間）死亡（簡要交待病情變化，搶救經過及呼吸心跳停止時間）。

3．增員 入院、轉入（注明入病區(qū)時間，由何科、何院轉入）。

4．本班重點病人 手術、分娩、危重、異常情況，病情突變或特殊治療的病人。

5．預備工作交待 預手術、預檢查、待行的特殊治療、留取標本及其它需要完成的事項，按

床號順序記錄在“特殊記事”欄內。

6．頁數、簽名。

（三）交班本書寫內容

1．新入院病員應報告 生命體征測量時間、結果、入院時間，主訴，發(fā)病經過，進行何治療，目前病情，入院后觀察、處理及效果，須繼續(xù)觀察的重點內容及注意事項。

2．手術病人應報告 手術名稱，麻醉情況，術中經過，回病室及清醒時間，生命體征，各種引流管是否通暢，引流液的性質及量，傷口敷料有無滲血、脫落，有無排尿排氣，鎮(zhèn)痛藥物應用情況，效果及注意事項。

對于預備手術病人應寫明術前準備情況，包括心理狀態(tài)、手術野皮膚準備、胃腸道準備、各種藥物試驗和術前用藥。3．產婦應報告 胎次、產程、分娩時間、會陰切口和惡露情況。

二 護理文書缺陷的表現

現將護理文書書寫中的常見缺陷分析如下：

2.1體溫單

眉欄項目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準確，與醫(yī)療記錄不一致；患者請假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉入轉出、死亡時間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上。

2.2醫(yī)囑單

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，常見缺陷表現為護士甲代替護士乙簽字、漏簽字，醫(yī)囑單漏填藥物過敏試驗結果，醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護士執(zhí)行時間不符。

2.3護理計劃單

常見缺陷表現為缺項、護理計劃不全面、護理措施不準確、不具體、護理計劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序、護理計劃與病情不符。

2.4護理記錄

護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過程，反映了患者病情的演變，具有法律效力，是重要的法律資料。因此，護理記錄的客觀、準確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷有：

2.4.1缺乏客觀性，護理記錄不能完全如實地記錄護理行為，準確反映病情變化護理記錄內容沒有突出護理專業(yè)的特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫(yī)囑的內容，這一方面造成與醫(yī)療內容重復，另一方面護理措施實施后，護理效果及觀察到的病情在護理記錄中未完全如實地記錄，護理記錄不能準確地描述護理行為。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預防壓瘡，而護士采取了哪些護理措施以及如何預防壓瘡則均無文字記錄。

2.4.2缺乏準確性，沒有體現因人施護和因需施護相同?？频淖o理記錄內容千篇一律，無個體差異，記錄沒有針對性，不能反應出患者的個體特征。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護理則不同，健康教育也不相同，患者應掌握的技能也不一樣。對于初患糖尿病的患者，主要是要學會如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學會一些預防感染、發(fā)生低血糖時的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和體育運動的指導，但這些在護理記錄中常常未體現出來，即只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護。

2.4.3缺乏及時性，漏記現象時有發(fā)生部分護士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護理記錄簡單化，臨時病情變化的護理記錄不全和未作記錄，只是機械地按照有關規(guī)定記錄。對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現此現象較多。

2.4.4缺乏連續(xù)性，不能反映護理連續(xù)動態(tài)過程護理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護理措施，應為一個連續(xù)性過程，但由于護理記錄為階段性記錄，多數護士只記錄某一天、某一時段的病情及護理措施，這種護理記錄不能完全體現連續(xù)、動態(tài)的護理過程。護理記錄要體現出護理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護理措施后在下一班次出現結果時，下一班要準確記錄患者的反應及變化過程，有時需要連續(xù)幾個班次記錄，而多數護士只遵照規(guī)定的護理記錄頻率，沒有根據具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現前后不連貫，甚至矛盾的情況。

2.4.5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內記錄“臥床”，護理記錄中患者活動情況“自如”。個別護理計劃內容未在護理記錄中體現，患者的心理、情緒變化、健康教育等內容未在護理記錄中體現。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復發(fā)作，產生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護理人員發(fā)現后，及時給予心理疏導，解除思想顧慮，但以上內容未體現在護理記錄中。

2.5輸液、注射執(zhí)行觀察記錄單

常見缺陷有：靜脈輸液滴數與醫(yī)囑不符，護士簽字潦草，缺項。

3討論

3.1缺陷分析

主要表現為：①部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識。記錄時不認真，涂改、代寫、代簽名，轉抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現患者病情變化時不及時記錄[2]。②護士對護理記錄書寫的重要性認識不足。在臨床護理工作中，護士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現錯記、記錄不全等現象[2]。③個別護士工作責任心不強。在對患者病情進行治療、護理中，觀察不認真、不仔細，故記錄不能客觀地反映患者的情況。④護士綜合素質偏低。我國的護理教育長期以來以中專教育為主，特別是近年來，護士的來源以職業(yè)中專畢業(yè)者居多，護士的語言表達能力和綜合素質較差，其理論水平亦不能滿足臨床護理的服務需求，對病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時，這些造成護士在書寫護理記錄時抓不住重點，或只重視患者的精神、飲食，遵醫(yī)囑治療而無健康教育內容，記錄缺乏?？铺攸c及患者個性化特點。⑤護理人員不足、工作量大。護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重，而且重復記錄越多，越容易出現失誤。⑥患者及家屬對護士不信任。一直以來，護士的從屬地位使人們認為護士只會聽醫(yī)生的醫(yī)囑，只會打針、輸液，病情不應該對護士講述，這些致使護士在書寫護理記錄中也存在一些困難。

3.2對策

3.2.1增強護理人員法律意識，提高護理記錄質量《醫(yī)療事故處理條例》實施后，護士各方面的素質迫切需要提高，我科積極鼓勵護士參加各種形式的學習，提高護士理論水平，同時加強護士法律知識的學習，增強法制觀念，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的關系，使護士充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立執(zhí)行護理記錄的正確意識：護理記錄既是記錄患者病情及治療護理措施、為醫(yī)生提供診療方案的文字資料，也是在出現護理糾紛時保護自己的重要法律依據

?.2.2加強對護士的培訓，提高整體素質鼓勵護理人員參加多種形式的學習，提高護

士對護理記錄重要性的認識、工作責任心及工作水平，轉變服務理念，變被動工作為主動工作。嚴格規(guī)范醫(yī)療護理行為,做到做、說、寫一致。護士不但要嚴格遵守而且要認真執(zhí)行與落實一切護理規(guī)章制度和操作規(guī)程,為患者提供一流的護理服務,重視對患者進行健康教育及有效溝通,同時也要及時、完整、認真地完成一切護理記錄，使護理文書記錄能夠達到規(guī)范化、證據化，使之成為重要的法律依據，從而達到自我保護的目的。

3.2.3科室內多次組織護理文書書寫的講課針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，并將書寫規(guī)范的護理記錄在科室內進行講評，促進學習，提高護理文書的書寫能力。在護士業(yè)務學習、業(yè)務查房、每月質量分析時把護理記錄內容列在其中，并相互交流書寫護理記錄的經驗，同時讓資深護士檢查指導資歷較淺的護士書寫護理記錄。

3.2.4加強護理記錄書寫質量管理完善科室護士長、責任組長兩級護理質控人員對護理記錄書寫質量檢查，分層負責，層層把關，做好實施環(huán)節(jié)與終末質量監(jiān)控的有機結合。

3.2.5建立良好的護患關系護士掌握良好的溝通技巧，加強與患者的溝通，了解并切實解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護、因病施護，對作好護理記錄都有非常重要的作用。

3.2.6依據標準，不定期抽查依此質量評價標準，護士長和責任組長對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準確觀察病情上，護理措施是否科學、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質量方面。

通過采取提高護士整體素質、強化護士法制觀念、提高護士書寫的基本功、加強護患溝通、提高患者對護士的信任度、加強護理記錄書寫質量的控制與管理等對策后，護理文書書寫質量將得到大幅度提高。