第一篇：二甲評(píng)審科室需準(zhǔn)備材料

科室需準(zhǔn)備材料

一、第一部分第三章臨床科室建設(shè)，第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，全部由科室準(zhǔn)備，對(duì)照各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)整理13--15年三年資料，科室所整理材料有科主任把關(guān)，把關(guān)通過(guò)后電子版上交醫(yī)務(wù)科。

二、涉及到抽查病歷的條目，由科室提供需要抽查的病歷號(hào)，上報(bào)病案室，病案管理員找齊病歷通知科室取回自行整理。

三、第二部分

第三章 醫(yī)療質(zhì)量3.1.1需要有科室每月的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控記錄，表格模板上傳到醫(yī)務(wù)科郵箱，各科自行下載整理材料。

四、第二部分

第三章 醫(yī)療質(zhì)量 四

（一）手術(shù)治療管理

3.4.1.2抽查3份手術(shù)病例（不同科室）3.4.1.3.1抽查近1年3份重大手術(shù)病例

3.4.1.4 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范，抽查近1年3份手術(shù)病例（不同科室）

3.4.1.5.1 術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，抽查近1年3分手術(shù)病例（不同科室）

3.4.1.5.2 手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查，腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。抽查近1年3分手術(shù)病例。以上需提供病歷由外科、骨科、婦產(chǎn)科負(fù)責(zé)提供并整理。

四

（二）麻醉治療管理部分抽查的手術(shù)病例由麻醉科提供整理。

《二級(jí)中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》電子版科室可從醫(yī)務(wù)科郵箱自行下載，對(duì)照整理。

以上部分希望各科室認(rèn)真整理，于6月1日前完成任務(wù)，電子版上交醫(yī)務(wù)科，逾期未完成任務(wù)者，后果自負(fù)。

第二篇：二甲評(píng)審各科室需準(zhǔn)備材料（精選）

二甲評(píng)審各科室需準(zhǔn)備材料

1.4.3.2各科室需要根據(jù)護(hù)理部制定的預(yù)案，人人牢記。

1.5.2關(guān)于實(shí)習(xí)生的管理制度、考勤、試卷、實(shí)習(xí)內(nèi)容、要求達(dá)到什么目標(biāo)、時(shí)間安排。

1.6.1準(zhǔn)備護(hù)理論文

急診科管理

2.3.1.2

1、急診科排班（無(wú)三年以下獨(dú)立執(zhí)業(yè)）、護(hù)士長(zhǎng)需要主管護(hù)師。護(hù)士有崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。獨(dú)立值班前必須有理論和操作考核成績(jī)與準(zhǔn)入申請(qǐng)表。

2.3.2.1 各科轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接（病情記錄與交接登記本），保障患者得到連貫搶救。2.3.2．2

1、重大突發(fā)事件要有演練記錄

2、重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄（建立本）2.3．3.1檢診、分診人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，掌握履職要求。2.3.3.2有急診留觀患者的管理制度和流程 2.3.5.1急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)、藥品專人管理。住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

2.4.5.1臨床科室對(duì)出院患者的隨訪工作有登記、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。加強(qiáng)對(duì)出院患者的健康教育制度與落實(shí)。2.7.1.1護(hù)理建立護(hù)理投訴登記本，14年開始。第三章

患者安全

3.1.2.1各科室對(duì)查對(duì)制度執(zhí)行情況自查、總結(jié)，(PDCA)3.1.3.1科室轉(zhuǎn)科病人要有登記本，并要有督查記錄（質(zhì)控總結(jié)中反映對(duì)轉(zhuǎn)科病人工作的監(jiān)管）。

3.2.2.1各科室對(duì)本科室醫(yī)囑執(zhí)行制度的執(zhí)行情況有監(jiān)管和評(píng)價(jià) 3.2.3.1各科室建立危急值登記本，并且與檢驗(yàn)科各項(xiàng)登記數(shù)據(jù)符合（處理醫(yī)囑時(shí)間）。定期自查。

3.3.1.1手術(shù)室建立手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)安全核查制度的監(jiān)管與評(píng)價(jià)（質(zhì)控會(huì)議記錄中有體現(xiàn)）2 3.3.2.1手術(shù)部位標(biāo)識(shí)：由醫(yī)生標(biāo)識(shí)、手術(shù)室護(hù)士核對(duì)。（每月護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)標(biāo)識(shí)的正確率，質(zhì)控會(huì)議記錄中有體現(xiàn)）

3.7.1.1

1、病區(qū)對(duì)跌倒、墜床制度有培訓(xùn)考核總結(jié)記錄，人員知曉；

2、落實(shí)安全制度；

3、隨時(shí)上報(bào)，不隱瞞不良事件；

3.7.2.1

1、護(hù)士知曉跌倒、墜床制度制度內(nèi)容并有考核總結(jié)記錄； 3.10.1護(hù)理宣教對(duì)患者要告知：患者的權(quán)利和義務(wù)有哪些 4.2.3各科室對(duì)護(hù)理核心制度、三基的培訓(xùn)、考核、總結(jié)、分析、整改。

4.2.4.2護(hù)士牢記患者十大安全目標(biāo)

4.6.7.2護(hù)士熟知各種術(shù)后的常見并發(fā)癥及護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防，預(yù)防措施落實(shí)到位。

4.7.4.1手術(shù)安全核查，相關(guān)科室質(zhì)控人員定期檢查、反饋有痕跡可尋。

4.7.8.1手術(shù)室質(zhì)量控制小組要有工作職責(zé)、計(jì)劃和記錄。包括麻藥的管理。

4.7.8.2手術(shù)室護(hù)理質(zhì)控：對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核，制定計(jì)劃并實(shí)施。（PDCA）

4.11．2.2 中醫(yī)康復(fù)科有中醫(yī)培訓(xùn)資料和考核。對(duì)落實(shí)情況有自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。

4.14.2.5所有急救物品及藥品設(shè)專人管理，統(tǒng)一標(biāo)識(shí)。（統(tǒng)一安排）4.14.3.4護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、落實(shí)好雙簽名。加藥簽字、時(shí)間字跡清晰、規(guī)范。保持治療卡整潔。護(hù)士長(zhǎng)執(zhí)行好查對(duì)制度，并簽名。

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、護(hù)理管理組織體系

5.1.1.1各科室管理者熟悉崗位職責(zé)并履行職責(zé)； 5.1.1.2護(hù)士長(zhǎng)有近三年的工作計(jì)劃，護(hù)理人員知曉。

5.1.2.2科室查看各項(xiàng)制度是否完善：1.換藥室工作制度；2.治療室工作制度；3.執(zhí)行醫(yī)囑制度；4.病房物品保管制度；5.病房藥品管理制度；6.護(hù)理文件書寫管理制度；7.患者出院、入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科護(hù)理工作制度；8.住院陪護(hù)探視制度；9.重要操作前后告知制度；10.3 危重病人護(hù)理安全措施；11.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度；12.誤用風(fēng)險(xiǎn)藥品管理制度；13.護(hù)士意外傷害管理制度；14.患者外出檢查的安全管理制度；15.圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量管理制度；16.預(yù)防輸血反應(yīng)與輸血錯(cuò)誤管理制度；17.急、危、重癥病人報(bào)告制度；18.健康教育制度；19.實(shí)習(xí)生管理制度；20.急診科工作制度；21.手術(shù)室工作制度。5.1.2.2

1、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書是否完善；

2、護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記本；

3、獨(dú)立上班申請(qǐng)表。

5.1.3.1

1、護(hù)理人員熟悉掌握整體護(hù)理工作方案的內(nèi)容。

2、護(hù)理人員知曉護(hù)理人員崗位職責(zé)。

3、科室執(zhí)行護(hù)士分層級(jí)管理方案。

4、分層級(jí)排班，落實(shí)崗位責(zé)任制。

5、科室每月對(duì)責(zé)任制護(hù)理工作有自查、分析、整改記錄。

5.1．4.1

1、科室護(hù)理管理目標(biāo)完成指標(biāo)；

2、護(hù)理人員知曉科室護(hù)理管理目標(biāo)內(nèi)容及落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)；

3、護(hù)士長(zhǎng)知曉工作職責(zé)；

4、制定科室工作計(jì)劃；5.護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量有評(píng)價(jià)與分析。5.1.4.2

1、落實(shí)好護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程，護(hù)士知曉，并且有培訓(xùn)考核記錄。

2、科室有自查、分析、反饋、整改。

5.1.4.3

1、護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。（普外、骨、五官、婦科、內(nèi)、兒、康復(fù)）；

2、制定本專業(yè)的?？谱o(hù)理質(zhì)控措施；

3、護(hù)士有培訓(xùn)考核記錄；

4、護(hù)士知曉本專業(yè)護(hù)理常規(guī)。

5.1.4.4

1、護(hù)士知曉修訂的相關(guān)制度，護(hù)士長(zhǎng)要知曉制度修訂程序（試行－修改－批準(zhǔn)－培訓(xùn)－執(zhí)行的程序）

2、科室要有培訓(xùn)、考核記錄。

5.1.4.5

1、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理管理制度

2、科室準(zhǔn)備專項(xiàng)培訓(xùn)、考核記錄。

二、護(hù)理人力資源管理

5.2.1關(guān)于護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

5.2.1.1

1、對(duì)護(hù)士工作的考核記錄；

2、護(hù)理人員工作考核標(biāo)準(zhǔn)；

3、科室上報(bào)績(jī)效考核結(jié)果；

5.2.1.2

1、護(hù)士準(zhǔn)入（含獨(dú)立值班）時(shí)的培訓(xùn)考核記錄。5.2.1.3 護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求（各護(hù)理崗位資質(zhì)要求）4 5.2.1．5 科室準(zhǔn)備個(gè)人防護(hù)用品配置清單

5.2.2 關(guān)于護(hù)理人力資源配置，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案

5.2.2.1

1、排班本、責(zé)任制分工表。

2、每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人。

5.2.2.2 護(hù)士長(zhǎng)知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容和流程。

5.2.3.2 要彈性排班，如需護(hù)理人力支援時(shí)要上報(bào)申請(qǐng)表。5.2.4.1

1、護(hù)理人員績(jī)效考核方案；

2、考核方案征求意見記錄；

3、績(jī)效分配明細(xì)表。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

5.3.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制

5.3.1.1

1、護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理制度及內(nèi)容；

2、有分級(jí)護(hù)理的培訓(xùn)、考核；

3、護(hù)理分級(jí)標(biāo)識(shí)掛床尾

4、有護(hù)理分級(jí)專項(xiàng)檢查記錄。

5.3.2.1 護(hù)士掌握相關(guān)制度和實(shí)施方案（指《護(hù)士條例》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》）。5.3.3 優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作*

5.3.3.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

1、有優(yōu)質(zhì)護(hù)理的培訓(xùn)、考核記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)；

2、相關(guān)人員知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵；

3、各科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)細(xì)化實(shí)現(xiàn)整體責(zé)任制的護(hù)理模式；

4、科室責(zé)任護(hù)理分配方案

5、優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度調(diào)查（針對(duì)患者）及回訪，并且匯總。5.3.4 實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)

5.3.4.1

1、制定整體護(hù)理計(jì)劃單，并填寫；

2、實(shí)施包床到戶；

3、為患者提供健康教育；

4、護(hù)士對(duì)分管病人的全面了解；

5、病區(qū)責(zé)任制整體護(hù)理的定期檢查記錄總結(jié)分析（PDCA）。

5.3.5 有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

5.3.5.1

1、護(hù)士要掌握危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、緊急處置 5 能力等；

2、危重患者護(hù)理培訓(xùn)和考核記錄 ；

3、危重患者評(píng)估和護(hù)理記錄單；

4、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表；

5、患者跌倒、墜床防范報(bào)告及傷情認(rèn)定制度；

6、科室護(hù)理人員技術(shù)檔案表。

5.3.5.2 科室對(duì)危重患者護(hù)理常規(guī)有考核記錄、工作流程、應(yīng)急預(yù)案。

5.3.6 圍手術(shù)期管理

5.3.6.1

1、科室對(duì)圍手術(shù)期管理有檢查記錄總結(jié)分析；

2、有手術(shù)前的健康教育、術(shù)后健康教育記錄。5.3.7 查對(duì)制度、安全用藥

5.3.7.1

1、科室建立《醫(yī)囑查對(duì)本》，2、護(hù)士知曉查對(duì)、給藥、執(zhí)行醫(yī)囑等相關(guān)制度與流程；

3、執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程。5.3.8

輸血管理

5.3.8.1

1、護(hù)士知曉臨床輸血相關(guān)制度內(nèi)容與流程；

2、科室對(duì)輸血質(zhì)量有考核總結(jié)分析。

5.3.9 搶救儀器、設(shè)備和物品的管理使用

5.3.9.1

1、護(hù)士知曉使用制度和操作流程的主要內(nèi)容

2、有培訓(xùn)考核記錄

3、有醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案并熟知。5.3.10

健康指導(dǎo)與出院指導(dǎo)

5.3.10.1

1、科室有針對(duì)疾病的健康教育宣傳資料；

2、集體講解，照片；

3、科室走廊壁掛文字宣傳與圖片等；

4、有健康教育的護(hù)士培訓(xùn)、考核，并知曉。5.3.12

護(hù)理文書書寫

5.3.12.1

1、護(hù)士知曉《護(hù)理文書書寫基本標(biāo)準(zhǔn)》、《護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，護(hù)士長(zhǎng)定期組織培訓(xùn)與考核、督查有總結(jié)分析（PDCA）。5.3.13 護(hù)理查房、會(huì)診、病例討論

5.3.13.1

1、護(hù)士知曉護(hù)理查房、病例討論、會(huì)診制度；

2、有護(hù)理查房、病例討論、會(huì)診記錄。

四、護(hù)理安全管理

5.4.1 護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確

5.4.1.1 護(hù)理質(zhì)量與安全考核記錄、總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。5.4.2 不良事件 6 5.4.2.1 科室有針對(duì)護(hù)理不良事件的培訓(xùn)、考核。

5.4.3.1

1、科室針對(duì)上報(bào)的不良事件有分析；

2、有不良事件相關(guān)培訓(xùn)；

3、科室應(yīng)有“不良事件案例成因”的分析報(bào)告。5.4.5 臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

5.4.5.1

1、科室有護(hù)士理論及操作培訓(xùn)計(jì)劃、考核；

2、熟練掌握并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范；

5.4.6 重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理、應(yīng)急預(yù)案和處理流程

5.4.6.1 護(hù)理部制定意外事件防范與應(yīng)急預(yù)案、意外事件應(yīng)急管理制度，護(hù)士知曉；

2、科室有銳器盒；

3、相關(guān)科室配備生物安全柜、手套、護(hù)目鏡、隔離衣。

五、特殊護(hù)理單元

5.5.1手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

5.5.1.1

1、手術(shù)室嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，分區(qū)明確，護(hù)士知曉各區(qū)域功能并嚴(yán)格執(zhí)行；

2、手術(shù)室工作流程圖；

3、護(hù)理部督導(dǎo)反饋表。5.5.1.2

1、手術(shù)室護(hù)理進(jìn)行分層培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄（分兩類：新進(jìn)和三年內(nèi)、三年上）；

2、對(duì)于手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)，要有考試記錄，護(hù)士并知曉制度和職責(zé)內(nèi)容；

3、有手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)入考試資料（理論、操作兩種），獨(dú)立值班人員要填寫申請(qǐng)表。

5.5.1.3

1、科室應(yīng)有應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練記錄；

2、護(hù)士知曉手術(shù)安全管理方面的主要內(nèi)容和履職要求。重癥醫(yī)學(xué)科管理

4.8.5.2 護(hù)士知曉防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，科室應(yīng)有演練記錄。4.10.2 中醫(yī)科

4.10.2 中醫(yī)科有中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程培訓(xùn)資料和考核，護(hù)士知曉。

注：凡是涉及到培訓(xùn)，都要有考試試卷，總結(jié)，分析，整改。執(zhí)行PDCA循環(huán)。

第三篇：二甲評(píng)審期間科室準(zhǔn)備內(nèi)容

二甲評(píng)審期間科室準(zhǔn)備內(nèi)容

一、病區(qū)環(huán)境及護(hù)士禮儀：

1、每個(gè)科室在檢查期間全部用醫(yī)院的被褥，病人的被褥及其他多余用物一律不準(zhǔn)待會(huì)病房。保持每個(gè)病床單元的整潔清潔，床單被褥的折疊要按標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行。未住病人的空床要鋪成備用床；床頭柜內(nèi)、外無(wú)污跡，保持清潔、整齊，無(wú)雜物堆放；床頭牌齊全，姓名、診斷正確無(wú)誤；病人臥位舒適，無(wú)任何并發(fā)癥，每床只留一個(gè)陪員；病房?jī)?nèi)地面清潔干凈，無(wú)垃圾堆放，窗臺(tái)清潔干凈，無(wú)雜物堆放，窗簾清潔無(wú)污跡。

2、病區(qū)走廊清潔無(wú)垃圾堆放，垃圾桶清潔并套有黑色塑料袋，垃圾滿后隨時(shí)清潔；廁所、水房保持清潔無(wú)尿騷等臭味，無(wú)雜物擺放，便池內(nèi)無(wú)糞便堆積；病區(qū)內(nèi)所有玻璃擦的窗明幾凈，各死角地方無(wú)塵土；檢查期間清潔工不得離開病區(qū)，隨時(shí)清掃病房、走廊、廁所。

二、治療室、換藥室、房產(chǎn)要求：

1、治療室無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)標(biāo)志醒目；醫(yī)療垃圾、生活垃圾分別用黃色和黑色塑料袋裝置；一次性用品用后立即毀行、消毒，具體毀形方法和消毒按照護(hù)理部以前下發(fā)的文件執(zhí)行；器械消毒灌、棉簽缸、鑷子、剪刀等清潔無(wú)污垢、無(wú)銹跡，消毒液濃度的配置和液面的高度符合標(biāo)準(zhǔn)要求。其他日常用品（體溫表、濕化瓶、霧化口含嘴、螺紋管、掃床套、抹布等）的消毒按照護(hù)理部以前的要求執(zhí)行；所有浸泡桶內(nèi)消毒液農(nóng)濃度符合要求，病人靜脈和肌肉所用藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，不得提前配置，配置藥物時(shí)一定要按正規(guī)操作 配置（瓶蓋、安瓿消毒，鑷子取放，無(wú)菌棉簽夾取，藥物抽吸等要按標(biāo)準(zhǔn)要求操作），使用一次性針管，配置皮試等所用的溶酶在啟封后不能超過(guò)24小時(shí)；所用棉簽放置在棉簽缸中，桌面或其他地方絕對(duì)不能放置剪開或剪開的棉簽袋，取用棉簽時(shí)一定要按正規(guī)操作程序執(zhí)行；配置藥物后的針管立即毀形，不能亂放在桌面上。十項(xiàng)操作用物提前準(zhǔn)備好放置在治療室相應(yīng)柜中，以便隨即抽查。治療室柜子中絕對(duì)不能放置其他無(wú)用之物；搶救藥品數(shù)量、質(zhì)量、批號(hào)、生產(chǎn)日期符合標(biāo)準(zhǔn)要求，盒內(nèi)外包裝一致，如有批號(hào)不一致的要特意注明，絕對(duì)不能有過(guò)期、變質(zhì)藥品存放。保證搶救藥品的種類齊全。搶救柜中清潔無(wú)塵土，藥品擺放有序。全科護(hù)理人員必須掌握每一種搶救藥品的確切劑量、作用和副作用；每科各種搶救器械要求每位護(hù)理人員能熟練操作使用。

2、住院病人一覽表中等級(jí)護(hù)理標(biāo)志醒目。所有護(hù)理人員對(duì)本病區(qū)病人總數(shù)、危重病人數(shù)、一級(jí)護(hù)理病人數(shù)、二級(jí)護(hù)理病人數(shù)都要了如指掌，對(duì)每個(gè)病人要七知道（七知道：床號(hào)姓名、診斷、病情、治療原則、護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施、飲食、心理狀態(tài)），尤其護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士長(zhǎng)更要熟練掌握每個(gè)病人的七知道；檢查期間責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)所保管住院病人的健康教育（教育內(nèi)容：疾病相關(guān)知識(shí)、飲食、活動(dòng)、常見并發(fā)癥的預(yù)防、功能鍛煉、目前所用藥物的作用和服作用等，要求病人或家屬通過(guò)復(fù)述和演示基本能掌握以上內(nèi)容）、常規(guī)護(hù)理和生活護(hù)理（保持病人的六潔三短四無(wú)）：六潔指：頭發(fā)、口腔、手、足、會(huì)陰、皮膚清潔。三短指：頭發(fā)、指甲、胡須短，四無(wú)指：無(wú)壓瘡、無(wú)燙傷、無(wú)墜床、無(wú)跌腳);未值班護(hù)士檢查期間全天上班，負(fù)責(zé)巡視病房和保持病區(qū)的清潔整齊，具體事務(wù)有科護(hù)士長(zhǎng)安排。

3、在科病歷按照標(biāo)準(zhǔn)要求做好準(zhǔn)備，尤其臨時(shí)醫(yī)囑的處理、輸液卡、危重護(hù)理記錄的書寫，護(hù)士長(zhǎng)、辦公護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)、科室中如有危重病人必須保持無(wú)并發(fā)癥。交班報(bào)告書寫不規(guī)范的科室及時(shí)更換新本按照標(biāo)準(zhǔn)要求書寫，各科要有醫(yī)囑提示本，沒(méi)有的科室要及時(shí)補(bǔ)上。

4、換藥室：無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)的劃分、衛(wèi)生、器械消毒與治療室相同；敷料、凡士林紗布等在檢查當(dāng)日必須重更新?lián)Q或消毒。換藥室的污桶必須套有黃色塑料袋，桌面或污桶中不能有使用過(guò)的一次性用品擺放或儲(chǔ)存，一次性用品使用后必須按規(guī)定立即毀形消毒處理。有換藥室管理制度；產(chǎn)房、婦查室的管理基本與治療室、換藥室相同。

5、護(hù)士禮儀服務(wù)：護(hù)理人員在檢查期間衣帽必須整潔，不穿高跟鞋，不戴首飾、耳環(huán)、項(xiàng)鏈、頭發(fā)前不過(guò)眉、后不過(guò)肩、遇到檢查人員彬彬有禮。檢查領(lǐng)導(dǎo)到科室檢查時(shí)要問(wèn)好，不能躲，提問(wèn)時(shí)要積極回答問(wèn)題。一個(gè)人不回答時(shí)，會(huì)答的人員積極補(bǔ)充、在崗護(hù)士要掌握崗位職責(zé)及工作流程。

三、操作、理論：

1、護(hù)理人員年齡在45歲以上的不在參加護(hù)理500題及“三基”知識(shí)的考試，但十項(xiàng)護(hù)理操作必須掌握。年齡≦45歲的護(hù)理人員必須熟練掌握護(hù)理500題和“三基”知識(shí)及十項(xiàng)護(hù)理操作。理論和操作在全員準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上每科重點(diǎn)抽出相應(yīng)護(hù)理人員準(zhǔn)備500題和“三 基”知識(shí)及十項(xiàng)操作的考試，護(hù)士長(zhǎng)必須在內(nèi)，理論考試﹥80分算及格。十項(xiàng)操作按照護(hù)理部下發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)練習(xí)，在練習(xí)過(guò)程中要注意掌握好速度?？剖抑攸c(diǎn)抽出的考試人員，一定要認(rèn)真準(zhǔn)備，不能馬虎。考試時(shí)抽到誰(shuí)不能退托，準(zhǔn)時(shí)參加考試。

2、登記本及各項(xiàng)制度：

各項(xiàng)記錄本內(nèi)容齊全，按護(hù)理部和二甲評(píng)審要求做好準(zhǔn)備，例如：教學(xué)查房和業(yè)務(wù)查房的次數(shù)要按二甲評(píng)審的要求準(zhǔn)備，差錯(cuò)事故登記本必須按照護(hù)理部要求的內(nèi)容去登記。各科把護(hù)理部下發(fā)的各項(xiàng)制度等統(tǒng)一歸類放置好，保持不能損壞，對(duì)醫(yī)院下發(fā)的各種文件整理歸類不能亂放，以備檢查隨要隨取，各種記錄歸類放置，檢查時(shí)要求拿出時(shí)再拿出來(lái)。各記錄本必須書寫工整無(wú)涂改，封面清潔無(wú)破損，記錄次數(shù)符合要求，歸類放置好，手術(shù)室、供應(yīng)室、急診科根據(jù)二甲評(píng)審文件中的內(nèi)容和護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則中的制定的手術(shù)室考核細(xì)則、供應(yīng)室考核細(xì)則、急診科考核細(xì)則內(nèi)容認(rèn)真做好準(zhǔn)備工作、護(hù)理部不再另行安排工作，若出現(xiàn)問(wèn)題科室負(fù)全部責(zé)任。

四、各科必須高度重視此次二甲評(píng)審問(wèn)題，按照醫(yī)院要求做好以上準(zhǔn)備工作。若果由于思想麻痹，馬虎大意，未認(rèn)真準(zhǔn)備造成失分過(guò)多，影響我院二甲評(píng)審的，將負(fù)責(zé)人或科室進(jìn)行嚴(yán)肅的處罰，并且2——3年內(nèi)不得晉升高一級(jí)職稱。在評(píng)審期間科室護(hù)士長(zhǎng)要根據(jù)本科室人員素質(zhì)安排相應(yīng)的工作：哪些人適合擔(dān)任責(zé)任護(hù)士工作，哪些人適合擔(dān)任操作項(xiàng)目，哪些人適合理論考試，分工明確。評(píng)審期間具體扣分責(zé)任到科室，科室再到個(gè)人，每扣1分，將處罰100.00—— 200.00,(理論考試80分以上合格，80分以下每下降1分扣0.2分)。希望各科認(rèn)真做好準(zhǔn)備工作。

第四篇：各科室需準(zhǔn)備院感二甲材料

各科室需準(zhǔn)備院感二甲材料

4.19.1.1：

1、科室醫(yī)院感染組織（每季度召開會(huì)議1次，重點(diǎn)部門2次）。

2、有院感小組工作制度與職責(zé)（相關(guān)人員需知曉）

3、科室有自查記錄及持續(xù)改進(jìn)記錄

4.19.1.2：

1、有院、科兩級(jí)核心制度（全體員工熟知）

2、有院感工作流程和SOP（全體員工熟知）

4.19.2：

有院感培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教材并有考核記錄（每年至少兩次），培訓(xùn)及考核成績(jī)納入個(gè)人績(jī)效考核評(píng)價(jià)中

4.19.3：

1、科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測(cè)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求的全部項(xiàng)目，并有記錄，有失控原因，處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。

2、有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃。

3、有科室感染危險(xiǎn)因素清單，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。

4、手術(shù)部位感染按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類。

5、有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施。

4.19.3.3：

1、有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案

2、有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。

3、相關(guān)人員知曉率達(dá)100%

4.19.4：

1、有手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。

2、定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄（知曉率100%）。

3、手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。

4、科室對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查，有整改措施。

4.19.5：

1、有多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。

2、有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬(wàn)古霉素腸球菌的控制措施。

3、有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多重耐藥菌感染的培訓(xùn)。

4.19.6：

1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。

2、有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施（相關(guān)人員知曉）

3、了解本科室前五位醫(yī)院感染病原體微生物名稱及耐藥率。

4、有圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)（相關(guān)人員知曉）。

5、有Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范明示（相關(guān)人員知曉）。

6、住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥85%。

7、科室要對(duì)落實(shí)情況存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。

4.19.7：

1、有本科室消毒與隔離工作制度。

2、有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)，消毒與隔離技術(shù)的培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄（相關(guān)人員知曉）。

3、有防護(hù)用品。

4、有對(duì)消毒劑的濃度，有效性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

第五篇：二甲評(píng)審科室需要準(zhǔn)備資料目錄

平南同安骨傷醫(yī)院科室建設(shè)資料目錄

第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能

第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)措施 1．2 發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃

1．2．1 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的實(shí)施措施

①2011、2012、2013、2014年科室建設(shè)工作計(jì)劃 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)具體措施

②各科室中醫(yī)特色治療實(shí)施方案 1．3發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)制度 1．3．1 鼓勵(lì)和考核制度 ①關(guān)于印發(fā)《平南同安骨傷醫(yī)院關(guān)于發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度》的通知

②平南同安骨傷醫(yī)院關(guān)于發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度

③平南同安骨傷醫(yī)院關(guān)于促進(jìn)我院中藥飲片處方使用量的決定 ④發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)鼓勵(lì)和考核制度

第二章 隊(duì)伍建設(shè)

2．2隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃及實(shí)施 2．2．1 隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃

①各科室中醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)培養(yǎng)規(guī)劃（2010-2015年）②各科室中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（2011-2015年）2．2．2 隊(duì)伍建設(shè)工作計(jì)劃

①各科室2011、2012、2013、2014年工作計(jì)劃 2．3醫(yī)師定期考核及中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn) 2．3．3“三基”培訓(xùn)

①各科室2011、2012、2013、2014年三基記錄本 ②2013年中醫(yī)培訓(xùn)記錄本

第三章 臨床科室建設(shè) 3．1科室設(shè)置與命名

3．1．1 醫(yī)院科室設(shè)置情況 ①關(guān)于科室設(shè)置的通知

②關(guān)于重新調(diào)整各科室床位編制的通知 3.1.2 科室命名情況 實(shí)地考察

3.1.3榮譽(yù)稱號(hào)張掛情況 實(shí)地考察

3．2科室建設(shè)與管理 3.2.1區(qū)域設(shè)置與設(shè)施 實(shí)地考察

3．2科室建設(shè)與管理 3．2．2 科室人員結(jié)構(gòu) ①臨床醫(yī)技科室設(shè)置和各科室負(fù)責(zé)人調(diào)整情況表 ②各科室人員花名冊(cè)

③臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及臨床醫(yī)師畢業(yè)證職稱證復(fù)印件 3．2．3 中醫(yī)特色項(xiàng)目開展情況 ①開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目 3．2．4 三級(jí)醫(yī)師查房

①2013年三級(jí)醫(yī)師查房記錄本目錄 ②見2013年歸檔病歷

③2014年三級(jí)醫(yī)師查房記錄本目錄 ④見2014年歸檔病歷 3．2．5 中醫(yī)病例討論

①2013年疑難危重病例討論記錄本目錄 ②見2013年討論病歷

③2014年疑難危重病例討論記錄本目錄 ④見2014年討論病歷

3．2．6 三級(jí)醫(yī)師繼續(xù)教育

①各科室2011、2012、2013、2014年科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃 ②各科室2011、2012、2013、2014年院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容 ③各科室2011、2012、2013、2014年科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容 ④各科室2011、2012、2013、2014年人員外出學(xué)習(xí)情況 3．3中醫(yī)診療方案制定與實(shí)施 3．3．1 診療方案制定情況

①各科室2011、2012、2013、2014年優(yōu)勢(shì)病種診療方案 3．3．2 診療方案掌握情況 現(xiàn)場(chǎng)考核

3．3．3 診療方案臨床應(yīng)用 抽查病歷

3．3．4 療效分析及優(yōu)化情況

①各科室2011、2012、2013年優(yōu)勢(shì)病種療效總結(jié)、治療難點(diǎn)分析與評(píng)估 3.3.5 圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案 3．4臨床路徑實(shí)施及分析

3．4．1 常見病種臨床路徑制定 ①各科室中醫(yī)臨床路徑工作實(shí)施方案 ②優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案

3．4．2 中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑掌握情況 現(xiàn)場(chǎng)考核

3．4．3 臨床路徑診療方案臨床應(yīng)用 抽查病歷

3．4．4 臨床路徑評(píng)估及改進(jìn)情況

①2013優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況評(píng)價(jià)分析及改進(jìn)措施 3.5 病歷書寫規(guī)范 抽查病歷

3.6中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 抽查病歷和門診處方 3.7 中醫(yī)醫(yī)師三基理論掌握情況 現(xiàn)場(chǎng)考核

3．8中醫(yī)診療設(shè)備配置情況 ①內(nèi)科中醫(yī)診療設(shè)備清單

3．9中醫(yī)診療技術(shù)及綜合診療 3．9．1 中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目

①2013年各科室開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄 3.9.2 醫(yī)務(wù)科 3.9.3 醫(yī)務(wù)科

3.10門診使用醫(yī)院中藥制劑、中藥及中藥飲片情況 3．10．1 院內(nèi)制劑

（1）平南縣同安骨傷醫(yī)院中藥制劑品種（2）醫(yī)院中藥制劑入出庫(kù)單

（3）平南縣同安骨傷醫(yī)院中藥制劑注冊(cè)證 3.10.2-3.10.3 門診中藥處方構(gòu)成

2011年門診中藥相關(guān)處方使用率統(tǒng)計(jì)表 3.11 住院患者非手術(shù)比例 3.11.1 醫(yī)務(wù)科

第二部分 綜合服務(wù)功能 第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù) 1．3 應(yīng)急管理

1．3．1 傳染病管理

①突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病報(bào)告制度 1．3．2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理

1．3．2．2應(yīng)急救治處理流程及應(yīng)急預(yù)案 ①重大、緊急、意外事件應(yīng)急救治處理流程

②各科室2011、2012、2013、2014年危重病例搶救應(yīng)急預(yù)案 第二章 患者安全

2．3 “危急值”報(bào)告制度目錄 2．3．1“危急值”管理制度 ①臨床“危急值”管理制度 ②危急值報(bào)告項(xiàng)目

③危急值報(bào)告及處理流程

2．3．2“危急值”報(bào)告登記本 ①見科室

2．3．3醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度及工作流程 ①各科室醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度 ②醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故管理制度

③內(nèi)科醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告及處理流程

第三章 醫(yī)療質(zhì)量

3．1 醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度 3．1．1 醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系 ①內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組

②各科室2011、2012、2013、2014年醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

各科室質(zhì)控小組：

1.2011、2012、2013、2014年科室質(zhì)量管理工作計(jì)劃

2.2011、2012、2013、2014年科室“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃

3.2011、2012、2013、2014年1—12月份科室質(zhì)量檢查結(jié)果及會(huì)議記錄 4.2011、2012、2013、2014年科室季度質(zhì)控講評(píng)

5.新入職員工手寫病歷一份（暫時(shí)不要填寫記錄日期）

4．1重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

4．1．1 重點(diǎn)專科數(shù)量及構(gòu)成

①關(guān)于公布《自治區(qū)重點(diǎn)中醫(yī)?？疲▽２。╉?xiàng)目建設(shè)名單》的通知

②關(guān)于印發(fā)《國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于確定“十二五”國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)專科協(xié)作成員單位》的通知

4．1．2 重點(diǎn)?？撇〈矓?shù) ①關(guān)于成立重點(diǎn)?？频耐ㄖ?/p>

②平南同安骨傷醫(yī)院關(guān)于《重新調(diào)整各科室設(shè)置和負(fù)責(zé)人》 ③平南同安骨傷醫(yī)院關(guān)于《重新確定我院病區(qū)床位數(shù)》的通知 4．1．3 重點(diǎn)專科設(shè)備配置 ①?？浦嗅t(yī)診療設(shè)備清單

②平南同安骨傷醫(yī)院中醫(yī)診療設(shè)備 4．1．4 醫(yī)師隊(duì)伍及學(xué)術(shù)團(tuán)體任職 ①科室人員花名冊(cè)

②科室中醫(yī)人才梯隊(duì)及比例 ③?？迫藛T構(gòu)成名冊(cè)

④專科工作人員基本情況一覽表 ⑤學(xué)術(shù)帶頭人材料

⑥西學(xué)中人員結(jié)業(yè)證復(fù)印件 4．1．5 中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率 ①中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率統(tǒng)計(jì)表 ②抽查10 份運(yùn)行病歷 4．1．6 中醫(yī)治療率 ①中醫(yī)治療率統(tǒng)計(jì)表

②醫(yī)療質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)（2013中醫(yī)治療率）4．1．7 年門診量及出院人數(shù)

①門診量、出院病人增長(zhǎng)率統(tǒng)計(jì)表（2011-2013）

②優(yōu)勢(shì)病種門診量、出院病人增長(zhǎng)率統(tǒng)計(jì)表（2011-2013）4．2 重點(diǎn)?？瓢l(fā)展規(guī)劃及措施 4．2．1 ?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃

①“十一五”專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃（2008-2010）②“十二五”?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃（2011-2015）4．2．2 重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃 ①2011 2012 2013年工作計(jì)劃及工作總結(jié) ②2014 年工作計(jì)劃

4．2．3 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的具體措施

①2011 2012 2013發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的具體措施 4．2．4 優(yōu)勢(shì)病種收治情況 各優(yōu)勢(shì)病種年收治例數(shù)、排位

4．3 重點(diǎn)專科診療方案的制定、實(shí)施及評(píng)估 4．3．1 診療方案制定情況

①2011 2012 2013 2014年臨床診療方案 4．3．2 診療方案醫(yī)師掌握情況 此項(xiàng)檢查為臨床訪談

4．3．3 診療方案臨床應(yīng)用情況 此項(xiàng)為抽查2份運(yùn)行病歷

4．3．4 診療方案臨床療效評(píng)估

①2011 2012 2013年優(yōu)勢(shì)病種診療方案療效評(píng)估 4．4重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)臨床路徑

4．4．1 中醫(yī)臨床路徑及實(shí)施方案

①中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案（2011-2013）②中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 ③中醫(yī)臨床路徑住院表單

4．4．2 臨床路徑醫(yī)師掌握情況 此項(xiàng)檢查為臨床訪談

4．4．3 臨床路徑應(yīng)用情況 此項(xiàng)查臨床病歷

4．4．4 臨床路徑療效分析與改進(jìn) 中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況分析及總結(jié) 4.5 名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承

4．6 重點(diǎn)?？圃\療技術(shù)、特色療法及中藥制劑使用情況 4．6．1 ?？萍夹g(shù)及特色療法開展情況 ①各?？浦嗅t(yī)診療技術(shù)開展操作規(guī)范 ② 專科診療技術(shù)與特色療法登記表 4．6．2 ?？萍夹g(shù)及特色療法掌握情況 此項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)訪談與考核臨床醫(yī)師

4．6．3 ?？浦兴幹苿┭芯坑?jì)劃 及實(shí)施