第一篇：二甲評審科室需要準備資料目錄

平南同安骨傷醫(yī)院科室建設(shè)資料目錄

第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能

第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢措施 1．2 發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃

1．2．1 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的實施措施

①2011、2012、2013、2014年科室建設(shè)工作計劃 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢具體措施

②各科室中醫(yī)特色治療實施方案 1．3發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢制度 1．3．1 鼓勵和考核制度 ①關(guān)于印發(fā)《平南同安骨傷醫(yī)院關(guān)于發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度》的通知

②平南同安骨傷醫(yī)院關(guān)于發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度

③平南同安骨傷醫(yī)院關(guān)于促進我院中藥飲片處方使用量的決定 ④發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢鼓勵和考核制度

第二章 隊伍建設(shè)

2．2隊伍建設(shè)規(guī)劃及實施 2．2．1 隊伍建設(shè)規(guī)劃

①各科室中醫(yī)隊伍建設(shè)培養(yǎng)規(guī)劃（2010-2015年）②各科室中長期發(fā)展規(guī)劃（2011-2015年）2．2．2 隊伍建設(shè)工作計劃

①各科室2011、2012、2013、2014年工作計劃 2．3醫(yī)師定期考核及中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓 2．3．3“三基”培訓

①各科室2011、2012、2013、2014年三基記錄本 ②2013年中醫(yī)培訓記錄本

第三章 臨床科室建設(shè) 3．1科室設(shè)置與命名

3．1．1 醫(yī)院科室設(shè)置情況 ①關(guān)于科室設(shè)置的通知

②關(guān)于重新調(diào)整各科室床位編制的通知 3.1.2 科室命名情況 實地考察

3.1.3榮譽稱號張掛情況 實地考察

3．2科室建設(shè)與管理 3.2.1區(qū)域設(shè)置與設(shè)施 實地考察

3．2科室建設(shè)與管理 3．2．2 科室人員結(jié)構(gòu) ①臨床醫(yī)技科室設(shè)置和各科室負責人調(diào)整情況表 ②各科室人員花名冊

③臨床科室主任、護士長及臨床醫(yī)師畢業(yè)證職稱證復(fù)印件 3．2．3 中醫(yī)特色項目開展情況 ①開展中醫(yī)特色服務(wù)項目 3．2．4 三級醫(yī)師查房

①2013年三級醫(yī)師查房記錄本目錄 ②見2013年歸檔病歷

③2014年三級醫(yī)師查房記錄本目錄 ④見2014年歸檔病歷 3．2．5 中醫(yī)病例討論

①2013年疑難危重病例討論記錄本目錄 ②見2013年討論病歷

③2014年疑難危重病例討論記錄本目錄 ④見2014年討論病歷

3．2．6 三級醫(yī)師繼續(xù)教育

①各科室2011、2012、2013、2014年科室業(yè)務(wù)學習計劃 ②各科室2011、2012、2013、2014年院內(nèi)業(yè)務(wù)學習內(nèi)容 ③各科室2011、2012、2013、2014年科室業(yè)務(wù)學習內(nèi)容 ④各科室2011、2012、2013、2014年人員外出學習情況 3．3中醫(yī)診療方案制定與實施 3．3．1 診療方案制定情況

①各科室2011、2012、2013、2014年優(yōu)勢病種診療方案 3．3．2 診療方案掌握情況 現(xiàn)場考核

3．3．3 診療方案臨床應(yīng)用 抽查病歷

3．3．4 年度療效分析及優(yōu)化情況

①各科室2011、2012、2013年優(yōu)勢病種療效總結(jié)、治療難點分析與評估 3.3.5 圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案 3．4臨床路徑實施及分析

3．4．1 常見病種臨床路徑制定 ①各科室中醫(yī)臨床路徑工作實施方案 ②優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑實施方案

3．4．2 中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑掌握情況 現(xiàn)場考核

3．4．3 臨床路徑診療方案臨床應(yīng)用 抽查病歷

3．4．4 臨床路徑評估及改進情況

①2013年度優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑實施情況評價分析及改進措施 3.5 病歷書寫規(guī)范 抽查病歷

3.6中成藥臨床應(yīng)用指導原則 抽查病歷和門診處方 3.7 中醫(yī)醫(yī)師三基理論掌握情況 現(xiàn)場考核

3．8中醫(yī)診療設(shè)備配置情況 ①內(nèi)科中醫(yī)診療設(shè)備清單

3．9中醫(yī)診療技術(shù)及綜合診療 3．9．1 中醫(yī)診療技術(shù)項目

①2013年各科室開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄 3.9.2 醫(yī)務(wù)科 3.9.3 醫(yī)務(wù)科

3.10門診使用醫(yī)院中藥制劑、中藥及中藥飲片情況 3．10．1 院內(nèi)制劑

（1）平南縣同安骨傷醫(yī)院中藥制劑品種（2）醫(yī)院中藥制劑入出庫單

（3）平南縣同安骨傷醫(yī)院中藥制劑注冊證 3.10.2-3.10.3 門診中藥處方構(gòu)成

2011年門診中藥相關(guān)處方使用率統(tǒng)計表 3.11 住院患者非手術(shù)比例 3.11.1 醫(yī)務(wù)科

第二部分 綜合服務(wù)功能 第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù) 1．3 應(yīng)急管理

1．3．1 傳染病管理

①突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病報告制度 1．3．2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理

1．3．2．2應(yīng)急救治處理流程及應(yīng)急預(yù)案 ①重大、緊急、意外事件應(yīng)急救治處理流程

②各科室2011、2012、2013、2014年危重病例搶救應(yīng)急預(yù)案 第二章 患者安全

2．3 “危急值”報告制度目錄 2．3．1“危急值”管理制度 ①臨床“危急值”管理制度 ②危急值報告項目

③危急值報告及處理流程

2．3．2“危急值”報告登記本 ①見科室

2．3．3醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及工作流程 ①各科室醫(yī)療安全（不良）事件上報制度 ②醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故管理制度

③內(nèi)科醫(yī)療安全（不良）事件報告及處理流程

第三章 醫(yī)療質(zhì)量

3．1 醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度 3．1．1 醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系 ①內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組

②各科室2011、2012、2013、2014年醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

各科室質(zhì)控小組：

1.2011、2012、2013、2014年科室年度質(zhì)量管理工作計劃

2.2011、2012、2013、2014年科室年度“三基三嚴”培訓計劃

3.2011、2012、2013、2014年1—12月份科室質(zhì)量檢查結(jié)果及會議記錄 4.2011、2012、2013、2014年科室季度質(zhì)控講評

5.新入職員工手寫病歷一份（暫時不要填寫記錄日期）

4．1重點?？平ㄔO(shè)

4．1．1 重點?？茢?shù)量及構(gòu)成

①關(guān)于公布《自治區(qū)重點中醫(yī)專科（專?。╉椖拷ㄔO(shè)名單》的通知

②關(guān)于印發(fā)《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于確定“十二五”國家中醫(yī)重點?？茀f(xié)作成員單位》的通知

4．1．2 重點?？撇〈矓?shù) ①關(guān)于成立重點?？频耐ㄖ?/p>

②平南同安骨傷醫(yī)院關(guān)于《重新調(diào)整各科室設(shè)置和負責人》 ③平南同安骨傷醫(yī)院關(guān)于《重新確定我院病區(qū)床位數(shù)》的通知 4．1．3 重點?？圃O(shè)備配置 ①?？浦嗅t(yī)診療設(shè)備清單

②平南同安骨傷醫(yī)院中醫(yī)診療設(shè)備 4．1．4 醫(yī)師隊伍及學術(shù)團體任職 ①科室人員花名冊

②科室中醫(yī)人才梯隊及比例 ③?？迫藛T構(gòu)成名冊

④?？乒ぷ魅藛T基本情況一覽表 ⑤學術(shù)帶頭人材料

⑥西學中人員結(jié)業(yè)證復(fù)印件 4．1．5 中醫(yī)辨證論治準確率 ①中醫(yī)辨證論治準確率統(tǒng)計表 ②抽查10 份運行病歷 4．1．6 中醫(yī)治療率 ①中醫(yī)治療率統(tǒng)計表

②醫(yī)療質(zhì)量管理簡報（2013年度中醫(yī)治療率）4．1．7 年門診量及出院人數(shù)

①年度門診量、出院病人增長率統(tǒng)計表（2011-2013）

②優(yōu)勢病種門診量、出院病人增長率統(tǒng)計表（2011-2013）4．2 重點專科發(fā)展規(guī)劃及措施 4．2．1 ?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃

①“十一五”?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃（2008-2010）②“十二五”?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃（2011-2015）4．2．2 年度重點?？乒ぷ饔媱?①2011 2012 2013年工作計劃及工作總結(jié) ②2014 年工作計劃

4．2．3 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施

①2011 2012 2013年度發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施 4．2．4 優(yōu)勢病種收治情況 各優(yōu)勢病種年收治例數(shù)、排位

4．3 重點?？圃\療方案的制定、實施及評估 4．3．1 診療方案制定情況

①2011 2012 2013 2014年臨床診療方案 4．3．2 診療方案醫(yī)師掌握情況 此項檢查為臨床訪談

4．3．3 診療方案臨床應(yīng)用情況 此項為抽查2份運行病歷

4．3．4 診療方案臨床療效評估

①2011 2012 2013年優(yōu)勢病種診療方案療效評估 4．4重點?？浦嗅t(yī)臨床路徑

4．4．1 中醫(yī)臨床路徑及實施方案

①中醫(yī)臨床路徑實施方案（2011-2013）②中醫(yī)臨床路徑標準住院流程 ③中醫(yī)臨床路徑住院表單

4．4．2 臨床路徑醫(yī)師掌握情況 此項檢查為臨床訪談

4．4．3 臨床路徑應(yīng)用情況 此項查臨床病歷

4．4．4 臨床路徑療效分析與改進 中醫(yī)臨床路徑實施情況分析及總結(jié) 4.5 名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承

4．6 重點?？圃\療技術(shù)、特色療法及中藥制劑使用情況 4．6．1 ?？萍夹g(shù)及特色療法開展情況 ①各?？浦嗅t(yī)診療技術(shù)開展操作規(guī)范 ② ?？圃\療技術(shù)與特色療法登記表 4．6．2 ?？萍夹g(shù)及特色療法掌握情況 此項現(xiàn)場訪談與考核臨床醫(yī)師

4．6．3 ?？浦兴幹苿┭芯坑媱?及實施

第二篇：二甲中醫(yī)院評審臨床科室資料目錄

二甲中醫(yī)院評審臨床科室資料目錄

3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。3.1.1 臨床科室≥5個(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科）。

醫(yī)院執(zhí)業(yè)證副本

★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外

一、外

二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。

①規(guī)范醫(yī)院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）②宣傳、對外院牌等不規(guī)范的全換； 3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。

實地檢查→①檢查記錄

3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。

3.2.1 門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。

對照指南檢查門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施，不符合的整改、補充 3.2.2 人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。

（科主任、護士長、學術(shù)（科）帶頭人任命（調(diào)整）人事文件），個人人事檔案資料

3.2.3 按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。

①各科能開展的中醫(yī)特色服務(wù)項目（項目至少要5個以上，制定項目的適應(yīng)癥、操作規(guī)范）

②中醫(yī)特色服務(wù)項目的收費項目表 3.2.4 上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。

①各科準備201310份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現(xiàn)有上級醫(yī)師指導下級醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄 3.2.5 及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。

①各科備好病例討論（急危重、疑難?。└?份，討論中重點體現(xiàn)中醫(yī)診療內(nèi)容

3.2.6 三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關(guān)要求。

各科各級醫(yī)師醫(yī)師繼續(xù)教育學分統(tǒng)計（附：進修、培訓證明材料，科室業(yè)務(wù)學習相關(guān)材料）

3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實施本科常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。

★3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少2個以上常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。

①國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案

②各科制定2個以上中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案，有本科特色，診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）齊全。3.3.2 醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。

①科主任、主治、住院醫(yī)熟記優(yōu)勢病種診療方案→三級醫(yī)師應(yīng)對訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

①準備2013年優(yōu)勢病種病歷9份（每種3份）--歸檔或運行病歷 ②醫(yī)囑體現(xiàn)實施行優(yōu)勢病種診斷方案 3.3.4 每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。

①各科有每年每個優(yōu)勢病種一份分析總結(jié)及評估（重點是療效特色性的分析、總結(jié)評估材料，提出對診療方案優(yōu)勢改進意見并調(diào)優(yōu)化方案）。3.3.5 手術(shù)科室制定至少1個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。

①手術(shù)科室優(yōu)勢病種中有1個以上制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案、有中醫(yī)藥配合手術(shù)治療的方案

②外科準備10份體現(xiàn)圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案和用中醫(yī)藥合手術(shù)治療的病歷。

3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。3.4.1 醫(yī)院至少2個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。

①國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案資料

②內(nèi)科、外科、針灸科制定1個常見病種及1個優(yōu)勢病種臨床路徑實施方案 3.4.2 醫(yī)師掌握本專科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。

①各科至少2個以上醫(yī)師能熟記臨床路徑實施方案→以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

各科準備每年4份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表單），如與優(yōu)勢病種重疊則復(fù)印。

3.5嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。

各科準備20份2013年病歷體現(xiàn)如下內(nèi)容 3.5.1

入院記錄四診資料完整

3.5.2

首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性

3.5.3

病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性

3.5.4

中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求

3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。3.6 嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導原則》 3.6.1辯證使用中成藥（含中藥注射劑）

準備2013年20份住院病歷，病程記錄中體現(xiàn)辯證使用中成藥。3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。

準備40張門診中成藥處方：

①病名診斷、證候診斷、用藥合理（合理配伍）經(jīng)審核合格 3.6.3 門診中成藥使用劑量、用法正確。

②用藥劑量、用法正確

3.7 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。①各科（主任1名、中醫(yī)主治1名、中醫(yī)住院醫(yī)1名）做中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能應(yīng)考準備、病人準備

②熟悉各科室建設(shè)與管理指南里面要求掌握的病種、方劑 3.8 按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。

中醫(yī)診療設(shè)備清單，全院8類、20種均在使用的設(shè)備范圍 ①設(shè)備科做好中醫(yī)治療設(shè)備分類登記造冊 ②檢查科室使用情況，是否正常使用？

③科室現(xiàn)有中醫(yī)設(shè)備、醫(yī)師、護士均能掌握使用方法 3.9 開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。3.9.1 開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目≥40種。

①醫(yī)務(wù)科列表統(tǒng)計中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單≥40種（附：項目開展運行檢查情況）

★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。②2012年針灸科門診（人次）統(tǒng)計，體現(xiàn)非藥物中醫(yī)技術(shù)治療比例≥10% 3.9.3 設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。

①婦科、內(nèi)科、外科、壯醫(yī)科設(shè)中醫(yī)綜合治療室（統(tǒng)一制作門牌）②針推門診掛中醫(yī)綜合治療區(qū)

3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。3.10.1 常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥5種。

①藥劑科統(tǒng)計院內(nèi)制劑品種 ②制劑的注冊文件

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。

②2012年處方比例達中藥（飲片、中成藥、醫(yī)醫(yī)院制劑三種）處方≥60%，飲片處方≥30%

3.10.3 中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。

2012年飲片片方/門診人次比例達≥50%

第三篇：二甲評審期間科室準備內(nèi)容

二甲評審期間科室準備內(nèi)容

一、病區(qū)環(huán)境及護士禮儀：

1、每個科室在檢查期間全部用醫(yī)院的被褥，病人的被褥及其他多余用物一律不準待會病房。保持每個病床單元的整潔清潔，床單被褥的折疊要按標準要求執(zhí)行。未住病人的空床要鋪成備用床；床頭柜內(nèi)、外無污跡，保持清潔、整齊，無雜物堆放；床頭牌齊全，姓名、診斷正確無誤；病人臥位舒適，無任何并發(fā)癥，每床只留一個陪員；病房內(nèi)地面清潔干凈，無垃圾堆放，窗臺清潔干凈，無雜物堆放，窗簾清潔無污跡。

2、病區(qū)走廊清潔無垃圾堆放，垃圾桶清潔并套有黑色塑料袋，垃圾滿后隨時清潔；廁所、水房保持清潔無尿騷等臭味，無雜物擺放，便池內(nèi)無糞便堆積；病區(qū)內(nèi)所有玻璃擦的窗明幾凈，各死角地方無塵土；檢查期間清潔工不得離開病區(qū)，隨時清掃病房、走廊、廁所。

二、治療室、換藥室、房產(chǎn)要求：

1、治療室無菌區(qū)、清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)標志醒目；醫(yī)療垃圾、生活垃圾分別用黃色和黑色塑料袋裝置；一次性用品用后立即毀行、消毒，具體毀形方法和消毒按照護理部以前下發(fā)的文件執(zhí)行；器械消毒灌、棉簽缸、鑷子、剪刀等清潔無污垢、無銹跡，消毒液濃度的配置和液面的高度符合標準要求。其他日常用品（體溫表、濕化瓶、霧化口含嘴、螺紋管、掃床套、抹布等）的消毒按照護理部以前的要求執(zhí)行；所有浸泡桶內(nèi)消毒液農(nóng)濃度符合要求，病人靜脈和肌肉所用藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，不得提前配置，配置藥物時一定要按正規(guī)操作 配置（瓶蓋、安瓿消毒，鑷子取放，無菌棉簽夾取，藥物抽吸等要按標準要求操作），使用一次性針管，配置皮試等所用的溶酶在啟封后不能超過24小時；所用棉簽放置在棉簽缸中，桌面或其他地方絕對不能放置剪開或剪開的棉簽袋，取用棉簽時一定要按正規(guī)操作程序執(zhí)行；配置藥物后的針管立即毀形，不能亂放在桌面上。十項操作用物提前準備好放置在治療室相應(yīng)柜中，以便隨即抽查。治療室柜子中絕對不能放置其他無用之物；搶救藥品數(shù)量、質(zhì)量、批號、生產(chǎn)日期符合標準要求，盒內(nèi)外包裝一致，如有批號不一致的要特意注明，絕對不能有過期、變質(zhì)藥品存放。保證搶救藥品的種類齊全。搶救柜中清潔無塵土，藥品擺放有序。全科護理人員必須掌握每一種搶救藥品的確切劑量、作用和副作用；每科各種搶救器械要求每位護理人員能熟練操作使用。

2、住院病人一覽表中等級護理標志醒目。所有護理人員對本病區(qū)病人總數(shù)、危重病人數(shù)、一級護理病人數(shù)、二級護理病人數(shù)都要了如指掌，對每個病人要七知道（七知道：床號姓名、診斷、病情、治療原則、護理問題護理措施、飲食、心理狀態(tài)），尤其護士長、責任護士長更要熟練掌握每個病人的七知道；檢查期間責任護士負責所保管住院病人的健康教育（教育內(nèi)容：疾病相關(guān)知識、飲食、活動、常見并發(fā)癥的預(yù)防、功能鍛煉、目前所用藥物的作用和服作用等，要求病人或家屬通過復(fù)述和演示基本能掌握以上內(nèi)容）、常規(guī)護理和生活護理（保持病人的六潔三短四無）：六潔指：頭發(fā)、口腔、手、足、會陰、皮膚清潔。三短指：頭發(fā)、指甲、胡須短，四無指：無壓瘡、無燙傷、無墜床、無跌腳);未值班護士檢查期間全天上班，負責巡視病房和保持病區(qū)的清潔整齊，具體事務(wù)有科護士長安排。

3、在科病歷按照標準要求做好準備，尤其臨時醫(yī)囑的處理、輸液卡、危重護理記錄的書寫，護士長、辦公護士要嚴格把關(guān)、科室中如有危重病人必須保持無并發(fā)癥。交班報告書寫不規(guī)范的科室及時更換新本按照標準要求書寫，各科要有醫(yī)囑提示本，沒有的科室要及時補上。

4、換藥室：無菌區(qū)、清潔區(qū)的劃分、衛(wèi)生、器械消毒與治療室相同；敷料、凡士林紗布等在檢查當日必須重更新?lián)Q或消毒。換藥室的污桶必須套有黃色塑料袋，桌面或污桶中不能有使用過的一次性用品擺放或儲存，一次性用品使用后必須按規(guī)定立即毀形消毒處理。有換藥室管理制度；產(chǎn)房、婦查室的管理基本與治療室、換藥室相同。

5、護士禮儀服務(wù)：護理人員在檢查期間衣帽必須整潔，不穿高跟鞋，不戴首飾、耳環(huán)、項鏈、頭發(fā)前不過眉、后不過肩、遇到檢查人員彬彬有禮。檢查領(lǐng)導到科室檢查時要問好，不能躲，提問時要積極回答問題。一個人不回答時，會答的人員積極補充、在崗護士要掌握崗位職責及工作流程。

三、操作、理論：

1、護理人員年齡在45歲以上的不在參加護理500題及“三基”知識的考試，但十項護理操作必須掌握。年齡≦45歲的護理人員必須熟練掌握護理500題和“三基”知識及十項護理操作。理論和操作在全員準備的基礎(chǔ)上每科重點抽出相應(yīng)護理人員準備500題和“三 基”知識及十項操作的考試，護士長必須在內(nèi)，理論考試﹥80分算及格。十項操作按照護理部下發(fā)的標準練習，在練習過程中要注意掌握好速度。科室重點抽出的考試人員，一定要認真準備，不能馬虎。考試時抽到誰不能退托，準時參加考試。

2、登記本及各項制度：

各項記錄本內(nèi)容齊全，按護理部和二甲評審要求做好準備，例如：教學查房和業(yè)務(wù)查房的次數(shù)要按二甲評審的要求準備，差錯事故登記本必須按照護理部要求的內(nèi)容去登記。各科把護理部下發(fā)的各項制度等統(tǒng)一歸類放置好，保持不能損壞，對醫(yī)院下發(fā)的各種文件整理歸類不能亂放，以備檢查隨要隨取，各種記錄歸類放置，檢查時要求拿出時再拿出來。各記錄本必須書寫工整無涂改，封面清潔無破損，記錄次數(shù)符合要求，歸類放置好，手術(shù)室、供應(yīng)室、急診科根據(jù)二甲評審文件中的內(nèi)容和護理質(zhì)量考核細則中的制定的手術(shù)室考核細則、供應(yīng)室考核細則、急診科考核細則內(nèi)容認真做好準備工作、護理部不再另行安排工作，若出現(xiàn)問題科室負全部責任。

四、各科必須高度重視此次二甲評審問題，按照醫(yī)院要求做好以上準備工作。若果由于思想麻痹，馬虎大意，未認真準備造成失分過多，影響我院二甲評審的，將負責人或科室進行嚴肅的處罰，并且2——3年內(nèi)不得晉升高一級職稱。在評審期間科室護士長要根據(jù)本科室人員素質(zhì)安排相應(yīng)的工作：哪些人適合擔任責任護士工作，哪些人適合擔任操作項目，哪些人適合理論考試，分工明確。評審期間具體扣分責任到科室，科室再到個人，每扣1分，將處罰100.00—— 200.00,(理論考試80分以上合格，80分以下每下降1分扣0.2分)。希望各科認真做好準備工作。

第四篇：二甲評審科室需準備材料

科室需準備材料

一、第一部分第三章臨床科室建設(shè)，第四章 重點專科建設(shè)，全部由科室準備，對照各項標準整理13--15年三年資料，科室所整理材料有科主任把關(guān)，把關(guān)通過后電子版上交醫(yī)務(wù)科。

二、涉及到抽查病歷的條目，由科室提供需要抽查的病歷號，上報病案室，病案管理員找齊病歷通知科室取回自行整理。

三、第二部分

第三章 醫(yī)療質(zhì)量3.1.1需要有科室每月的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控記錄，表格模板上傳到醫(yī)務(wù)科郵箱，各科自行下載整理材料。

四、第二部分

第三章 醫(yī)療質(zhì)量 四

（一）手術(shù)治療管理

3.4.1.2抽查3份手術(shù)病例（不同科室）3.4.1.3.1抽查近1年3份重大手術(shù)病例

3.4.1.4 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范，抽查近1年3份手術(shù)病例（不同科室）

3.4.1.5.1 術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，抽查近1年3分手術(shù)病例（不同科室）

3.4.1.5.2 手術(shù)后標本的病理學檢查，腫瘤手術(shù)離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。抽查近1年3分手術(shù)病例。以上需提供病歷由外科、骨科、婦產(chǎn)科負責提供并整理。

四

（二）麻醉治療管理部分抽查的手術(shù)病例由麻醉科提供整理。

《二級中醫(yī)院評審標準實施細則》電子版科室可從醫(yī)務(wù)科郵箱自行下載，對照整理。

以上部分希望各科室認真整理，于6月1日前完成任務(wù)，電子版上交醫(yī)務(wù)科，逾期未完成任務(wù)者，后果自負。

第五篇：二甲評審-臨床科室16個必備資料盒目錄

臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

2011年11月29日

文件盒1：依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾} 2)醫(yī)務(wù)人員檔案資料 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾} 3)科室月排表存檔

(1)醫(yī)事法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編 {今年醫(yī)務(wù)科下發(fā)的小冊子}(2)人力資源管理 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}(3)科室2010年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班} 文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度 {醫(yī)務(wù)、質(zhì)檢科已發(fā)}

2)專項管理 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等} 3)科室醫(yī)療質(zhì)量標準 {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標準及評價指標、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標準及評價指標} 4)質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度 {2005年醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科}（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、質(zhì)檢科發(fā)的“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊

（3）2011年4月下發(fā)的質(zhì)控記錄本通知含必病歷質(zhì)量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準

（4）2010年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本

(6)2010年級2011年質(zhì)控信息

文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度 1)2)3)4)醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī) {醫(yī)務(wù)科發(fā)} 科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范

科室手術(shù)分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限} 科室各級人員崗位職責、工作制度 {醫(yī)務(wù)科已發(fā)}

文件盒4：醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 {醫(yī)務(wù)科下發(fā)的小手冊} 2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {包括醫(yī)務(wù)科、護理部等科室下發(fā)的預(yù)案} 3)差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進行防范的內(nèi)容} 文件盒5：醫(yī)院感染管理

1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料

3)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準備} 本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。1 臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準入管理

1)2)3)4)科室一類技術(shù)目錄；

江口縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料 {醫(yī)務(wù)科已發(fā)} 科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {風險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料} 科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準的技術(shù)項目}(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項內(nèi)容復(fù)印}(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項內(nèi)容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料

文件盒7：各種病例討論記錄 1)2)3)4)5)危重病人搶救記錄本 疑難病例討論記錄本

術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室} 會診記錄本

死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內(nèi)容} 文件盒8：科室培訓{含醫(yī)院、科室三基培訓及考核資料}

1)科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2)科室培訓資料、課件

3)科室業(yè)務(wù)學習記錄本、政治學習記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學習}、三基考試資料(1)2010及2011年科室職工外出進修或短期學習計劃{不包括學術(shù)會議}(2)科室業(yè)務(wù)學習課件

(3)業(yè)務(wù)學習記錄本及政治學習記錄本、半年一次的三基考試試卷及分數(shù)統(tǒng)計表

文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本(2010年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)文件盒10：科室計劃、總結(jié)、目標管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃、總結(jié)資料} 2)科室報告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù)} 3)科務(wù)會記錄本

(1)2010年、2011科室管理手冊

(2)2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告(3)科務(wù)會記錄本

(4)科室目標管理責任書 {2010年目標管理責任書及考核結(jié)果、及2011年簽訂的目標責任書}(5)科主任管理記錄本 文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。2 臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊 2)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目 4)工休會記錄本

(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范 {質(zhì)檢科下發(fā)的小冊子}(2)關(guān)于糾正行業(yè)部正之風記錄本

(3)關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風工作領(lǐng)導小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風實施方案(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目

(6)工休會記錄本 {若護士長有記錄本，科室有一本即可}

文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護理部的醫(yī)療管理通知 1)2)3)4)5)醫(yī)師定期考核管理辦法及貴州省醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案 二級醫(yī)院評審標準

2010年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案 麻醉藥品、精神藥品目錄

醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 【關(guān)于印發(fā)《江口縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標準》等制度的通知102號文件《醫(yī)院處方點評標準、臨床合理用藥考核標準、抗菌藥物管理考核標準、江口縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標準》；江口縣人民醫(yī)院《門急診病歷質(zhì)量管理》我院合理用藥相關(guān)管理制度{包括江口縣人民醫(yī)院臨床合理用藥評價制度、江口縣人民醫(yī)院科室用藥公示制度、江口縣人民醫(yī)院合理用藥管理制度}】

文件盒13：院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起，便于查閱，這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子裝，便于增加后裝入，裝2009年至今的文件即可】 3)黨支部文件 文件盒14：臨床教學 1)2)3)4)臨床教學管理制度

科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核 實習生講座 教學總結(jié)

文件盒15：傳染病管理

1)各種傳染病記錄本

2)與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 文件盒16：統(tǒng)計指標

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 {2010年科室報表【到病案室復(fù)印】} 2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內(nèi)容，按統(tǒng)計【病案室獲取資料】}

注意：科室為了便于管理，自己可以在16個文件盒的基礎(chǔ)上增加文件盒，如可以建立一個關(guān)于創(chuàng)二級甲等醫(yī)院資料盒{可以放醫(yī)院的創(chuàng)二甲各種文件、創(chuàng)二甲目標責任書、二甲工作簡報、會議記錄、科室領(lǐng)導小組等}。

備注：文件盒內(nèi)第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標題，根據(jù)需要標明時間，每一卷要小目錄及頁碼。創(chuàng)甲辦

2011年11月29日

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。4