第一篇：構(gòu)建醫(yī)院三甲評審資料的思路

構(gòu)建醫(yī)院三甲評審資料的思路

北京市的等級醫(yī)院評審活動很快就要啟動，為了把握這一機遇，院領(lǐng)導(dǎo)高瞻遠矚，于今年6月份開始部署我院創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院工作。“三甲”醫(yī)院創(chuàng)建是一項長期而艱巨的工作，而作為醫(yī)院等級評審重要指標(biāo)之一的三甲評審材料，是醫(yī)院各項工作是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求的有力證明，也直接反應(yīng)了醫(yī)院的管理水平的高低。為此，構(gòu)建醫(yī)院三甲評審材料在醫(yī)院三甲創(chuàng)建中顯得尤為重要。作為醫(yī)院創(chuàng)建辦公室成員之一，我通過反復(fù)深入學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和要求，領(lǐng)會有關(guān)評審文件精神，查閱網(wǎng)上相關(guān)的資料，及這段時間的工作體會，把自己構(gòu)建醫(yī)院三甲評審資料的思路作一簡單的匯報。構(gòu)建醫(yī)院三甲評審資料的整體步驟和方法。

一、評審資料的主要依據(jù)

來源于衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南(2011版)》，《北京醫(yī)院管理評價實施細則(三級醫(yī)院2011版)》。

二、評審資料目錄的編制

主要包括各科室的基礎(chǔ)資料目錄和創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄?？剖业馁Y料目錄主要為各職能科室和臨床醫(yī)技科室提供一套操作性強、切實可行的收集資料指引。例如臨床科室主要包括科室人員構(gòu)成花名冊、工作計劃、工作總結(jié)、人才培養(yǎng)計劃、各種制度、崗位職責(zé)、技術(shù)水平、實施情況、制度落實的記錄、科室有關(guān)的護理和院內(nèi)感染等，總之，科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整。作為醫(yī)院評審資料目錄，按等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求制定，一類指標(biāo)目錄按否定指標(biāo)設(shè)立;二類指標(biāo)目錄按準(zhǔn)入指標(biāo)設(shè)立;三類指標(biāo)目錄則分解成行政組、臨床組、醫(yī)技組、綜合組4大塊，每組按評分指標(biāo)設(shè)立。醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰。

三、評審資料建立和收集

由于等級醫(yī)院評審對檔案材料有細致明確的要求，以求真實、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌。創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料要求，內(nèi)容詳實完整，門類齊全。同時為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴把資料質(zhì)量關(guān)。如對科研成果、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表、病歷、院務(wù)會議紀錄、總值班記錄等評審材料一律要求提供原件;對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯;提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處;提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明。其次對各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負責(zé)人簽字確認后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準(zhǔn)確和完整;再進行資料分類登記造冊。最后將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進行整理、分類、標(biāo)識和組卷。對照不同指標(biāo)材料分別采用紅、黃、藍三色的檔案盒來區(qū)別和排列，盒脊背打印對應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記，盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項依次存放，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。

為了更好落實，我們還應(yīng)該加強以下的工作。

一、思想上要有足夠重視，清楚認識現(xiàn)狀

我院醫(yī)院管理規(guī)范，有一整套較為完善的規(guī)章制度，各種記錄較為齊備，但存在問題也不少，表現(xiàn)在記錄不及時，無內(nèi)容記錄，回顧性記錄，突擊性記錄，“編寫”等現(xiàn)象。個別職能部門一些工作計劃、總結(jié)等日常工作與《細則》要求不一致，需按《細則》要求補充或完善。有些部門每年的歸檔材料不及時、不完整，在醫(yī)院管理中雖然有制度職責(zé)，但在實際工作中缺乏獎懲措施。各級人員對資料重視程度不夠，有的認為只要工作干好，資料收集、整理無關(guān)重要。另一種

人則認為這些工作是重復(fù)勞動，花費時間、精力不值得。科室重視程度不一樣，收集的材料質(zhì)量也不一樣，重點科室由于參加市或區(qū)里的評審建檔，所以資料較為完善。

二、認真反復(fù)學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)和評審文件，領(lǐng)會精神要領(lǐng)準(zhǔn)備資料也有一個認識一準(zhǔn)備一再認識一再準(zhǔn)備的過程。標(biāo)準(zhǔn)是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標(biāo)準(zhǔn)的理解未必準(zhǔn)確。對標(biāo)準(zhǔn)的曲解，會導(dǎo)致資料準(zhǔn)備的失誤，影響評審結(jié)果。因此必須正確領(lǐng)會標(biāo)準(zhǔn)的要求，對不理解的地方，向上級醫(yī)療行政部門請教。要逐句逐條搞清標(biāo)準(zhǔn)的要求，使材料準(zhǔn)備的齊全，無遺漏，也不張冠李戴。

三、健全組織、明確職責(zé)

成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室和各?？菩〗M。創(chuàng)建辦成員全程負責(zé)全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。各?？菩〗M成員負責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集。

總之，醫(yī)院三甲評審資料構(gòu)建是一項復(fù)雜而龐大的工作，我們應(yīng)該把準(zhǔn)備資料為一條線，把評審的其他各項工作統(tǒng)領(lǐng)起來，出色完成醫(yī)院三甲的創(chuàng)建。

第二篇：三甲醫(yī)院評審心得

順東風(fēng)，敢擔(dān)當(dāng)

——等級醫(yī)院評審有感

今年，我們最重要而緊迫的工作就是“三甲”醫(yī)院評審，不可否認，它的成敗與否關(guān)系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和全院醫(yī)務(wù)人員的切身利益。能否圓滿實現(xiàn)這一目標(biāo)離不開全院職工的積極參與。作為***醫(yī)院這個龐大團隊的一份子，關(guān)心醫(yī)院發(fā)展過程中的點點滴滴，以主人翁的姿態(tài)貢獻自己的智慧和力量，這是我們義不容辭的責(zé)任。作為一名普普通通的臨床醫(yī)師，一年多來我和所有人一樣為“三甲”目標(biāo)奮斗。在我眼中，“三甲”不僅僅是一種制度上對我們的肯定，更是推動醫(yī)院跨越式發(fā)展的東風(fēng)。而在這股東風(fēng)中，我們唯有人人都挺身而出、并肩作戰(zhàn)，勇敢的擔(dān)當(dāng)起自己的責(zé)任，從我做起，從小事做起，才能和醫(yī)院共同成長，共創(chuàng)未來。

眾所周知，醫(yī)院的根本任務(wù)是為患者的健康或生命服務(wù)，醫(yī)療工作始終是醫(yī)院的核心工作。而在飛速發(fā)展的現(xiàn)代社會里，唯有醫(yī)療與服務(wù)的并重的醫(yī)院才能讓患者感受到最大的安全感。醫(yī)院的社會聲譽最終也是靠患者的口碑和被社會認可的程度來衡量的。省三院在歷史上每個時期都有一些成就，但坦誠來說，在這些成就的背后也存在醫(yī)療發(fā)展的瓶頸，我們的社會影響力也遠不如從前。而這時，等級醫(yī)院評審來了。等級醫(yī)院評審對我們醫(yī)院院來講，有著許多可觀的價值。首先是鑒定價值，可衡量醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)工作處于什么水平。其次，是發(fā)現(xiàn)價值，通過評估梳理醫(yī)院的改革建設(shè)思路，梳理醫(yī)院的歷史，發(fā)現(xiàn)閃光點，亮色和特色，也發(fā)現(xiàn)存在的問題，從而不斷提高。再次是增加價值，通過改革、建設(shè)最終促進醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研質(zhì)量上臺階。因而，評審對省三院是大大有利的，最終受益的還是我們—***醫(yī)院的全體員工。

作為醫(yī)院的一員，現(xiàn)在回想起來，我也覺得迎評工作忙碌、瑣碎、辛苦。然而，這也是一個辛苦與收獲、機遇與挑戰(zhàn)并存的時刻。在這樣關(guān)鍵的時刻，我們每個***醫(yī)院的人都擔(dān)當(dāng)著一份責(zé)任。這責(zé)任里，不僅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借著等級醫(yī)院評審的東風(fēng)，不斷學(xué)習(xí)提高、完善自我的醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)。評審制度要求我們注重的每一個過程，都是一次學(xué)習(xí)的機會?！拔＜敝抵贫取弊屛覀儗W(xué)會分清輕重緩急；“平均住院日管理制度”讓我們學(xué)會為患者有效減輕經(jīng)濟負擔(dān)；“抗菌藥物使用與管理制度”讓我們學(xué)會嚴格把握適應(yīng)癥??而注重過程，本身就是一種追求卓越的過程。迎評的一年多，隨著各種醫(yī)療制度的建立和完善，我們腦海中的思路也越來越清晰，越來越知道我們維系的、擔(dān)當(dāng)?shù)氖鞘裁矗絹碓街雷约簯?yīng)該修正的短板在哪里。而努力拼搏每一個過程，本身就是一種追求卓越的過程。一年多以來，我們欣喜地看到，在制度管理下，我們的點滴努力匯聚在一起，醫(yī)院環(huán)境變得整潔，醫(yī)療設(shè)施更加現(xiàn)代化，診療工作變得有序化，服務(wù)也更加人性化。在經(jīng)歷這些蛻變后的醫(yī)院，以一種值得驕傲的姿態(tài)在努力向前！

“成功的花兒，人們往往驚慕它的明艷，然而當(dāng)初它的芽兒浸潤了多少奮斗的血和淚”。而正是每一個人都有著對歷史與責(zé)任的擔(dān)當(dāng)，不畏奮斗的汗水和淚水，省三院今天才能在“三甲”的舞臺上初展容光。對迎評，我們可以大膽地說，我們的付出是值得的。我們的努力也沒有白費。而評審?fù)ㄟ^，也只意味著一個開始，因為歷史的車輪總會向前。借著等級評審這股強勁的東風(fēng)，唯有齊心協(xié)力，“團結(jié)”“忠誠”“擔(dān)當(dāng)”“奉獻”，才能一起創(chuàng)造一個更美好的明天！

第三篇：三甲評審科室資料(資料盒)

三甲醫(yī)院復(fù)審科室資料盒內(nèi)容

1、《行政管理》 1-

1、《科室基本情況》 1）目錄 2）科室簡介 3）科室運行構(gòu)架 4）科室醫(yī)護人員基本情況 5）科室基本人員的流動情況記錄 6）科室專家簡介及專家門診時間 7）科室特色醫(yī)療服務(wù)項目 8）重點專科申報、評審情況 9）科室簽訂的責(zé)任書、合同書 10）科室人員社會兼職情況 11）來訪情況

12）科室近三年的工作計劃、工作總結(jié) 13）其他

2、《醫(yī)護執(zhí)業(yè)許可》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師登記表 4）執(zhí)業(yè)護士登記表

5）醫(yī)護人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件 6）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證復(fù)印件

3、《制度職責(zé)匯總》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的制度、職責(zé)匯總 3）科室制定的制度、職責(zé)匯總 1-

4、《文件通知資料》 1）目錄

2）上級管理部門及醫(yī)院下發(fā)的文件、通知 1-

5、《會議記錄》 1）目錄 2）中層會記錄本 3）科務(wù)會記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 1-

6、《交接班管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護士交班記錄本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進、分析材料 1-

7、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)》 1）目錄

2）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件 3）科室管理機構(gòu) 4）科室投訴管理記錄

5）退紅包、禮物記錄，患者送的錦旗、感謝信等記錄 6）科室獲得的榮譽和獎勵資料 7）科室開展的社會公益活動登記表

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理》 2-

1、《質(zhì)量與安全管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度

3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計劃和工作總結(jié)

5）科主任質(zhì)控手冊

6）質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）醫(yī)療質(zhì)控記錄本 8）職能部門的監(jiān)管記錄 9）持續(xù)改進、分析材料 2-

2、《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機構(gòu)

4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄

5）各級醫(yī)師的考核資料、能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表

6）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 7）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 8）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 9）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 10）各類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案 11）各類技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件 12）職能部門的監(jiān)管記錄 13）持續(xù)改進、分析材料 2-

3、《臨床討論會診記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）術(shù)前討論記錄本 4）疑難危重病例討論記錄本 5）死亡討論記錄本 6）外出會診登記本 7）院外專家來院會診登記本 8）院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄本 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）持續(xù)改進、分析材料 2-

4、《單病種質(zhì)量控制》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程 4）單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表 5）單病種質(zhì)量信息登記表 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進、分析材料 2-

5、《臨床路徑管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）臨床路徑小組成員及分工表

4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本 5）進入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序 6）變異和退出原因分析記錄 7）臨床路徑定期評估記錄

8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率 9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表 10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）持續(xù)改進、分析材料 2-

6、《危急值管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu)

4）科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄 5）科室常見的“危急值”危急值表 6）科室“危急值”登記本 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進、分析材料

7、《非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu)

4）非計劃再次手術(shù)患者登記

5）非計劃重返住院或重返ICU患者登記

6）科室對非計劃再次手術(shù)、非計劃重返住院或重返ICU患者的原因分析討論記錄

7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進、分析材料 2-

8、《縮短平均住院日管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機構(gòu)

4）住院超過30天患者上報記錄 5）住院超過30天患者分析記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進、分析材料

9、《住院超過30天患者管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機構(gòu)

4）住院超過30天患者上報記錄 5）住院超過30天患者分析記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進、分析材料 2-

10、《醫(yī)療安全不良事件管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu)

4）醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄本

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進措施

5）院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄本（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄 A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進措施

6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進、分析材料 2-

11、《統(tǒng)計指標(biāo)》 1）目錄

2）科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表

3）醫(yī)療技術(shù)管理報表（月報與年報）4）報表分析記錄

12、《患者安全管理的其它制度》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度（圍手術(shù)期安全制度、知情告知制度、委托授權(quán)制度、患者身份確認制度等）3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計劃和工作總結(jié)

5）科內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄

7）持續(xù)改進、分析材料（包括科內(nèi)自查改進記錄）此部分1）、3）、4）即2-

1、《質(zhì)理與安全管理記錄》的1）、3）、4）

3、《科教管理》 3-

1、《在職教育培訓(xùn)》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機構(gòu)

4）近三年科室“三基”培訓(xùn)考核工作計劃、總結(jié) 5）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績/圖片）6）科室法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

7）科室開展的繼續(xù)教育項目情況（包括外出授課資料）8）近三年人員外派進修、參加學(xué)術(shù)會登記情況 9）近三年人員學(xué)分具體項目表及達標(biāo)情況 10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）持續(xù)改進、分析材料

12）科室承擔(dān)國家、省、市繼續(xù)教育項目或聯(lián)合舉辦的項目資料 3-

2、《臨床教學(xué)管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）臨床教學(xué)管理制度 4）科室管理機構(gòu) 5）臨床教學(xué)計劃

6）實習(xí)生、進修生名冊登記本

7）科室臨床教學(xué)培訓(xùn)、課件、考核試卷、成績表、圖片等8）持續(xù)改進、分析材料 3-

3、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、人員輪科安排表 3）醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案 4）科室管理機構(gòu) 5）輪科醫(yī)師登記本

6）相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、課件、出科考核試卷、成績表、圖片等7）持續(xù)改進、分析材料 3-

4、《科研管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機構(gòu) 4）可持續(xù)性的科研發(fā)展

（1）科室有明確的科研研究方向

（2）有合理的科研人才梯隊（3）有科研和人才培養(yǎng)計劃（4）各項在研項目中期評估表

（5）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評估（6）科室人才培養(yǎng)記錄 5）新技術(shù)項目登記本

6）近3年各級科研立項登記表及相關(guān)復(fù)印件 7）近3年獲獎科研項目登記表及相關(guān)復(fù)印件 8）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表及相關(guān)復(fù)印件 9）科教科對科室的督察記錄 10）持續(xù)改進、分析材料

4、《臨床診療指南及操作規(guī)范》 1）目錄

2）指南和操作規(guī)范

5、《風(fēng)險管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機構(gòu)

4）緊急情況下人員替代方案

5）科室高風(fēng)險診療項目目錄與管理流程 6）科室風(fēng)險管理記錄本：

記錄識別、評估、處理科室潛在的各項風(fēng)險，需記錄、分析以下患者，共13種：

（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者 7）持續(xù)改進、分析材料

6、《應(yīng)急管理》 1）目錄

2）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的應(yīng)急管理文件 3）科室各種搶救、防護、停電等處置預(yù)案等 4）科室管理機構(gòu) 5）演練記錄

6）科室的持續(xù)改進記錄

7、《設(shè)備物資管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu) 4）本科室設(shè)備、物資臺帳 5）醫(yī)療設(shè)備操作手冊

6）醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核記錄。7）醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量檢驗、計量、保養(yǎng)、維護、維修資料。

8）特殊裝備的生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。9）醫(yī)用耗材和一次性使用無菌器械采購、領(lǐng)用、出庫的程序和相關(guān)記錄

10）設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析資料 11）職能部門的監(jiān)管記錄 12）持續(xù)改進、分析材料 13）其他

8、《患者健康教育記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu)

4）住院期間開展的健康教育記錄 5）出院后開展的健康教育記錄 6）科室提供給患者的健康教育資料 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進、分析材料

9、《醫(yī)院感染管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu)

4）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 5）消毒劑使用登記本

6）消毒物品及紫外線燈使用登記本 7）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 8）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 9）多重耐藥菌管理資料 10）手衛(wèi)生項目推進管理資料

11）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）12）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

13）三個重點部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料 14）科室特色管理資料 15）職能部門的監(jiān)管記錄 16）持續(xù)改進、分析材料

10、《傳染病管理》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu) 4）傳染病記錄本，無漏報 5）持續(xù)改進、分析材料

11、《藥事管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu) 4）抗菌藥物管理記錄

（1）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)

（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2015年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率

F、門診使用抗菌藥物處方比例

G、每季度抗生素的耐藥品種排位

5）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 6）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

7）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 8）處方和醫(yī)囑點評反饋、整改情況 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）持續(xù)改進、分析材料

12、《出院病人管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu)

4）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

5）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長期預(yù)約登記本 6）出院便民服務(wù)措施流程 7）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計表 8）職能部門的監(jiān)管記錄 9）持續(xù)改進、分析材料

13、《科室獨有的文件資料》 ㈠臨床科室-護理單元

14、《護理行政管理》 1-1護理人力資源管理 1）護理單元情況簡介

2）護理單元人員架構(gòu)（層級分組、責(zé)任管床）3）崗位說明書 4）各級護理人員崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、流程（體現(xiàn)整體護理模式）5）緊急護理人力資源調(diào)配方案（醫(yī)院、護理部、護理單元）6）護理人員績效管理 7）人力資源持續(xù)改進記錄 8）護理人員排班表 1-2護理工作計劃

1）護理工作計劃及總結(jié)（醫(yī)院、護理部、護理單元）2）護理部主任行政查房記錄表 3）護士長例會記錄

4）醫(yī)院、護理部下達的文件、通知（原文件盒）5）接待院外參觀登記表（前來參觀單位、人數(shù)、內(nèi)容等）6）護理大事記（時間、護理大事記）1-3護理人員檔案

1）護理單元護理人員花名冊（姓名、性別、畢業(yè)時間、畢業(yè)學(xué)校、學(xué)制、學(xué)歷、學(xué)位、婚姻狀況、家庭地址、政治面貌、何時晉升為何職稱、獎懲情況）每年更新

2)護理人員證書復(fù)印件（身份證、畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證、職稱證、聘書、特殊上崗證）1-4制度流程 1）醫(yī)院下發(fā)的匯編 2）科室制定的制度流程匯編 3）制度培訓(xùn)資料 1-5法律法規(guī) 醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)

15、《護理業(yè)務(wù)管理》 2-1?？谱o理

1）科室?？谱o理工作情況（計劃、總結(jié)）

2）護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展情況（準(zhǔn)入管理制度、預(yù)案、實施完整資料）

3）護理業(yè)務(wù)查房情況：（護理部查房、護理單元查房計劃），記錄表格（查房日期、患者姓名、住院號、查房人員、備注）

4）護理院內(nèi)、外會診記錄：記錄表格（日期、患者姓名、住院號、會診人員、院內(nèi)外專業(yè)名稱）

5）護理疑難病例討論記錄（參照醫(yī)生疑難病例討論記錄）6）醫(yī)院?？谱o理小組下發(fā)的資料 2-2護理統(tǒng)計指標(biāo)

1）護理工作量報表（患者數(shù)量、工作量）2）各項護理質(zhì)量指標(biāo)報表

16、《臨床護理質(zhì)量管理》

3-1臨床護理技術(shù)操作規(guī)范（醫(yī)院下發(fā)）3-2護理常規(guī)

1）醫(yī)院制定的護理常規(guī) 2）科室制定的?？谱o理常規(guī) 3-3《護理質(zhì)量持續(xù)改進》 1）醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu) 2）護理管理組織架構(gòu)

3）護理質(zhì)量與安全管理組織人員名單及職責(zé)

4）護理質(zhì)量與安全管理計劃（包括目標(biāo)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、措施等）：至少包括核心制度、整體護理、健康教育、危重患者質(zhì)量、圍手術(shù)期患者質(zhì)量、患者用藥治療質(zhì)量、輸血治療質(zhì)量、常用儀器設(shè)備及搶救物品質(zhì)量、護理病歷質(zhì)量、患者安全目標(biāo)、護理服務(wù)等 5）護理質(zhì)量與安全考評制度（包括檢查方法、檢查記錄）6）護理質(zhì)量與安全考評結(jié)果（自查、他查）及持續(xù)改進記錄 7）項目管理資料

17、《護理安全管理》 4-1應(yīng)急預(yù)案

1)醫(yī)院下發(fā)的應(yīng)急預(yù)案匯編 2）科室編寫的應(yīng)急預(yù)案匯編 3）應(yīng)急演練及持續(xù)改進記錄 4-2護理不良事件管理 1）護理風(fēng)險防范措施

2）臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范 3）護理不良事件登記資料 4）護理投訴登記資料 5）護理不良事件分析資料

18、《護理服務(wù)》 1）護理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn) 2）優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)相關(guān)制度、方案、計劃 3）特殊人群服務(wù)規(guī)定

4）保護患者隱私、民族習(xí)慣、宗教信仰的具體措施 5）科室便民措施

6）患者健康教育工作計劃及登記資料 7）護理隨訪計劃及登記資料 8）科室提供給患者的健康教育資料 9）護理服務(wù)滿意度調(diào)查及持續(xù)改進記錄

19、《護理科教管理》 6-1繼續(xù)教育培訓(xùn)

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 2）科室管理機構(gòu)

3）科室“三基”培訓(xùn)考核工作計劃、總結(jié)

4）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績/圖片）5）科室法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

6）科室開展的繼續(xù)教育項目情況（包括外出授課資料）7）人員外派進修、參加學(xué)術(shù)會登記情況

8）人員學(xué)分具體項目表及達標(biāo)情況（年底統(tǒng)一打?。?）職能部門的監(jiān)管及持續(xù)改進材料

10）科室承擔(dān)國家、省、市繼續(xù)教育項目或聯(lián)合舉辦的項目資料 6-2護士規(guī)范化培訓(xùn) 6-3護理教學(xué)管理 1)護理教學(xué)相關(guān)制度 2)護理教學(xué)計劃及課程表 3)護理教學(xué)大綱 4)護理教學(xué)會議記錄 5)護生輪科安排表

6)護生教學(xué)資料（小課、示范、教學(xué)查房等）7)護生考試資料

8)評教評學(xué)資料（持續(xù)改進）6-4護理科研管理 1）護理科研管理相關(guān)制度

2）每年各級科研機構(gòu)下達的科研項目文件、標(biāo)書等

3）科室護理科研記錄（科研項目、命題、設(shè)計方案、程序、評議、成果等）

4）護理人員論文情況（何時、何人、論文題目、何刊物、何學(xué)術(shù)會議交流）

5）參加學(xué)術(shù)團體情況（何人參加何種學(xué)術(shù)團體、任何職）附件： 資料盒及內(nèi)容相關(guān)文檔字體、字號等設(shè)置要求

1、標(biāo)題： 黑體、小二號、加粗、居中

例如：那曲地區(qū)人民醫(yī)院“三甲”迎評檔案盒內(nèi)容細條目

2、內(nèi)容標(biāo)題：黑體、小四號、加粗、左對齊 例如：

1、《行政管理》

3、正文內(nèi)容：宋體、小四號、左對齊 例如：1）目錄

4、正文項次要求：

一、（一）

1）、（1）、5、正文段落設(shè)置：首行縮進 2字符，間距單倍行距

6、頁面、頁邊距設(shè)置：打開word、wps的初始設(shè)置，不要另行修改 頁邊距：上 2.54厘米，下 2.54厘米，左 3.18厘米，右 3.18厘米。

7、成文日期： 用漢字將年月日標(biāo)全，零寫成全角的“○”，一般成文日期右空4字居右放置，位置由印章位置決定。

8、附件： 附件盡可能與正文一起裝訂，并在附件的左上角

10、紙張：A4紙，豎排，雙面打印

11、復(fù)印件：應(yīng)注明出處，小張復(fù)印件應(yīng)貼在A4紙上

備注：

1、設(shè)備設(shè)施管理、院感、藥劑管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、傳染病管理等資料醫(yī)護共放。

2、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心護理單元、感染科除上述資料盒外，還需按相關(guān)條款準(zhǔn)備資料盒。

3、兒科除上述資料盒外，新生兒部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

4、內(nèi)科、外科除上述資料外，介入部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

5、腫瘤科除上述資料盒外，放療部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

6、呼吸內(nèi)科除上述資料盒外，呼吸功能部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

7、內(nèi)科除上述資料盒外，內(nèi)鏡部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

8、麻醉科（疼痛科）、ICU、門診部、急診科、中醫(yī)科、康復(fù)科、高壓氧、血液凈化中心、病理科、放射科、檢驗科、輸血科、B超室、心（腦）電圖室等科室主要按條款準(zhǔn)備資料盒。

9、職能科室按條款準(zhǔn)備資料盒，條款以外的資料盒自行決定。

10、資料標(biāo)簽由各科室按規(guī)定統(tǒng)一制作，資料盒及盒內(nèi)目錄（按規(guī)定格式）自行準(zhǔn)備。

11、資料盒準(zhǔn)備過程中出現(xiàn)的問題請及時與三甲辦溝通，以持續(xù)改進工作。

第四篇：三甲醫(yī)院評審細則目錄

4.8.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。

4.8.1.1

【C】

實行麻醉醫(yī)師資格分級

1.有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

授權(quán)管理，并有明確的制 2.麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)臵與其資格、能力相符。

度。

3.獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

4.麻醉醫(yī)師知曉率100%。

【B】符合“C”，并

職能部門對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。

【A】符合“B”，并

麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。

4.8.1.2 對麻醉醫(yī)師有

【C】

定期執(zhí)業(yè)能力評價和再

1.有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度，并落實。

授權(quán)制度。

2.麻醉醫(yī)師均能知曉。

【B】符合“C”，并

有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。

【A】符合“B”，并

公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息。

4.8.1.3

【C】

麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專

1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。

業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成 2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟

蹤最新指南，繼續(xù)教育。

3.及時更新心肺復(fù)蘇流程。

【B】符合“C”，并

麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。

【A】符合“B”，并

麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標(biāo)率≥90%。

4.8.1.4

【C】

手術(shù)麻醉人員配臵合理。1.人員配臵合理，基本滿足臨床需要。

2.有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

2.護士長應(yīng)當(dāng)具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

【A】符合“B”，并

1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例＞2:1。

2.每張手術(shù)臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。

4.8.2 實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。

4.8.2.1

有患者麻醉前病情評估 和麻醉前討論制度。

【C】

1.有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括:（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。

（2）手術(shù)風(fēng)險評估。

（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。

（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險、利弊進行綜合評估。

2.有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論。

【B】符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施。

【A】符合“B”，并

評估與討論的病歷記錄完整性 100%。

4.8.2.2

由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計劃。

【C】

1.由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃。

2.麻醉計劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。

3.根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準(zhǔn)備。

4.按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。

【B】符合“C”，并

1.科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結(jié)、分析。

2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并

對措施落實情況進行追蹤評價，有持續(xù)改進。

4.8.3 患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇。

4.8.3.1

履行麻醉知情同意。

【C】

1.有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度。

2.向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險、益處和其他可供選擇的方案。

3.簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。

【B】符合“C”，并

針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。

【A】符合“B”，并

1患者對知情同意內(nèi)容充分理解。

2.知情同意書內(nèi)容完整性100%。

4.8.4 執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

4.8.4.1

執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單 【C】

1.按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。

2.按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。上得到充分體現(xiàn)。

3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

【B】符合“C”，并

1.科室有專門質(zhì)控人員負責(zé)定期檢查、反饋。

2.職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。

【A】符合“B”，并

1.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100%。

2.麻醉單及相關(guān)記錄真實、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率 100%。

4.8.4.2

有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

【C】

1.有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

（1）有及時報告的流程。

（2）處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。

（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

2.麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。

3.各項麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。

【B】符合“C”，并

職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。

【A】符合“B”，并。

有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進有成效。

4.8.4.3

有麻醉效果評定。

【C】

有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。

【B】符合“C”，并

科室能定期對麻醉效果資料進行分析、評價、總結(jié)，有改進措施。

【A】符合“B”，并

麻醉效果優(yōu)良率高。

4.8.5 有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

4.8.5.1

麻醉后復(fù)蘇室合理配臵，管理措施到位

【C】

1.麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。

2.麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。

3.復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。

【B】符合“C”，并

1.對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。

2.對設(shè)施設(shè)備進行定期維護。

【A】符合“B”，并

配臵符合規(guī)定要求，管理措施到位。

4.8.5.2

有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。

【C】

1.有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。

2.患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。

3.轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者 Steward 評分），評價結(jié)果記錄在病 歷中。

4.有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。

5.準(zhǔn)確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并

患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率 100%。

4.8.6 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。

4.8.6.1

建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。

【C】

1.有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。

2.對參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。

3.麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。

4.相關(guān)器材與藥品使用合理。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進有成效。

4.8.7 建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合 理、安全輸血。

4.8.7.1

建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

【C】

1.有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴格的指征。

2.有麻醉科與輸血科溝通的流程。

3.積極開展自體輸血。

4.有手術(shù)用血前評估和用血療效評估。

5.相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科與手術(shù)科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時、合理、安全。

2.科室定期對術(shù)中用血進行總結(jié)、分析、整改。

3.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改。

【A】符合“B”，并

符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達≥95%。

4.8.8 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價服務(wù)質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

4.8.8.1

由科主任、護士長與具備 資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與 安全管理小組，開展質(zhì)量 與安全管理。

【C】

1.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責(zé)科室質(zhì) 量與安全管理。

2.有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。

3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。

【B】符合“C”，并

1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對制度進行自查、評估、分析，有整改 措施。

（1）術(shù)后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無責(zé)上報制度。

（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度。

（4）麻醉藥品管理制度。

2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析、反饋。

【A】符合“B”，并

對措施落實情況進行追蹤評價，有持續(xù)改進。

4.8.8.2

開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。

【C】

1.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃并實施。

2.相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù) 操作常規(guī)并嚴格遵循。

【B】符合“C”，并

1.對質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進行檢查落實。

2.對質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點內(nèi)容進行考核。

【A】符合“B”，并

培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。

4.8.8.3

定期開展麻醉質(zhì)量評價。

【C】

1.定期開展麻醉質(zhì)量評價。

2.運用適宜的評價方式與工具。

3.將麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與評價的重 點內(nèi)容。

4.定期評價“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度”的執(zhí)行情況?！綛】符合“C”，并

根據(jù)評價結(jié)果，進行分析、總結(jié)，針對存在的問題采取改進措施。

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進有成效，質(zhì)量有提高。

4.8.8.4

建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。

【C】

1.建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫。

2.麻醉質(zhì)量與安全相關(guān)的數(shù)據(jù)。

（1）麻醉工作量:各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。

（2）嚴重麻醉并發(fā)癥:麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉

患者Steward評分≥4 分的例數(shù)等。

（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。

【B】符合“C”，并

1.定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有麻醉質(zhì)量安全報告。

2.根據(jù)分析結(jié)果，及時制定提高麻醉質(zhì)量的各項措施。

【A】符合“B”，并

通過運用監(jiān)控指標(biāo)分析，有效落實各項針對性的改進措施，麻醉質(zhì)量與安全水平提高。

第五篇：三甲醫(yī)院評審細則(藥庫)

三甲醫(yī)院評審細則（藥庫）

1.經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。（供應(yīng)）

2.建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。

3.有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。

4.對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全。

6.有藥品召回管理制度。