第一篇：三甲評審問題

三甲初評，存在問題，其實(shí)還是一些平時(shí)工作中落實(shí)不到位的常見問題：

1、人員，以目前各科人員配置數(shù)量，按科室人員總數(shù)計(jì)算，基本達(dá)標(biāo)，但，科室有自然減員，有喂奶人員，有無資質(zhì)人員等原因，責(zé)任護(hù)士管床數(shù)量要超標(biāo)準(zhǔn)；所有事項(xiàng)均有責(zé)任護(hù)士去做，巡視記錄、護(hù)理記錄、護(hù)理計(jì)劃、宣教、評估等，上監(jiān)護(hù)的的2h記錄一次，還有大量的治療，病人均輸液至出院；所以，基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目、宣教不到位。

2、科室條件有限，無儲物柜、儲藏室，患者自帶物品、禮品多，離家遠(yuǎn)的病人不能及時(shí)帶回，均放在病床下，病室不夠整潔，護(hù)士花費(fèi)很多時(shí)間督導(dǎo)、協(xié)助整理。

3、病房床間距不達(dá)標(biāo)，無法安裝隔簾。

4、床位少，有男女混住現(xiàn)象。

5、護(hù)理質(zhì)量檢查，平時(shí)科室受條件限制，未能嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量督導(dǎo)內(nèi)容檢查。

6、培訓(xùn)方面，內(nèi)容多，無法達(dá)到真正學(xué)習(xí)、掌握、應(yīng)用的目的，科室總帶教老師管床，自身工作量大，培訓(xùn)任務(wù)落實(shí)不到位。

改進(jìn)：

1、探討排班模式，合理利用人力。

2、嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，使平時(shí)工作形成常態(tài)化，不是未檢查而準(zhǔn)備。

3、培訓(xùn)內(nèi)容再具體，對新分、輪轉(zhuǎn)護(hù)士結(jié)合工作實(shí)際制定具體的專科培訓(xùn)計(jì)劃，重要的是完成培訓(xùn)計(jì)劃的考核工作，已達(dá)到學(xué)以致用。

第二篇：三甲評審臨床提問問題(臨床部分)

臨床提問問題

第一部分

1.疑難病例一般是指入院_3天內(nèi) 不能確診或治療困難或療效不佳的患者，需組織疑難病例討論。

2.因搶救患者未能及時(shí)完成的住院病歷和首次病程記錄，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后多長時(shí)間內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記？6小時(shí)

3.關(guān)于“三級醫(yī)師查房制度”

主治醫(yī)師不在時(shí)，可由副主任醫(yī)師代理查房；科主任查房主要審查解決疑難病例、新入院病例、危重病例，決定重大手術(shù)及檢查、治療方案等。

4.對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜手術(shù)臺應(yīng)提前__2-3__天邀請麻醉科人員會(huì)診 5.關(guān)于死亡病例討論：死亡病例應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行；討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病情，診療、搶救經(jīng)過，死因診斷；要找出診療過程中的不足，吸取教訓(xùn)

6.住院病歷必須在患者出院(或死亡)后多長時(shí)間內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫：24小時(shí) 7.入院3天未確診，治療效果不佳，病情嚴(yán)重的患者應(yīng)：組織會(huì)診討論 8．有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在造作完成 即刻書寫。

9.首診醫(yī)師接診患者后因下班，可以將患者移交給誰處理？接班醫(yī)師 10.關(guān)于搶救中執(zhí)行口頭醫(yī)囑，可于6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 11.疑難病例討論的準(zhǔn)備材料者是：主管醫(yī)師 12.急診患者應(yīng)在幾分鐘內(nèi)得到檢查及處理：5

13.新入院患者，多長時(shí)間內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄：48小時(shí)

14.書寫病程記錄對病?；颊邞?yīng)當(dāng)_1_天至少一次，對病重患者至少_2_天記錄一次，對病情穩(wěn)定的患者至少_3_天記錄一次

15.出院病歷一般應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)歸檔：24小時(shí)，死亡病歷7日

16.疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)是：四級 17.主治醫(yī)師查房每日：1次

18.放射科檢查時(shí)，查對：科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的 19.科主任全科大查房應(yīng)該：至少每周1-2次 20.給藥前，注意詢問：過敏史

21.對新入院患者，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在入院_72小時(shí)_內(nèi)查看患者 22.正常上班時(shí)間，危重患者搶救由誰負(fù)責(zé)：主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組 23.技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。二級 24.給多種藥物時(shí)，除了一般查對，要特別注意：配伍禁忌

25.關(guān)于醫(yī)師值班應(yīng)做到：值班人員一經(jīng)確認(rèn)，未經(jīng)許可不可私自換班；二線醫(yī)師實(shí)行聽班制，必須去向明確，通訊暢通，隨喊隨到；醫(yī)師值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置，必須及時(shí)記錄；危重病人、當(dāng)日手術(shù)后病人須床邊交班

26.搶救過程中的記錄時(shí)間應(yīng)具體到：分鐘

27.住院醫(yī)師對所管的病人每日至少查房兩次，即晨間查房及下班前巡視。28.需要對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房的是：住院醫(yī)師

29.病歷中的首次病程記錄等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由誰書寫或?qū)彶楹灻罕驹褐鞴茚t(yī)師 30.沖洗輸血管道、輸血器、稀釋血液均使用：靜脈注射生理鹽水 31.對新入院普通病人，住院醫(yī)師應(yīng)在幾小時(shí)內(nèi)完成完整病歷：24小時(shí) 32.死亡病例討論的主持人是：本科科主任 33.正、副主任醫(yī)師查房至少每周：1-2次

36.急診會(huì)診，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)到位：10分鐘 37.輸血申請單由誰填寫：主治醫(yī)師

38.死亡病例，一般情況下應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)組織討論：1周 39.主持四級手術(shù)的術(shù)者：高年副主任醫(yī)師以上 40.急、危、重患者應(yīng)進(jìn)行的交班：床前交班

41.主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假時(shí)，對危重患者搶救由誰負(fù)責(zé)：值班醫(yī)師 42.會(huì)診醫(yī)師必須具備的最低職稱條件是：主治醫(yī)師

43.何謂III類手術(shù)切口：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。

44.需報(bào)醫(yī)務(wù)科同意的會(huì)診是：全院會(huì)診、院外會(huì)診

45.醫(yī)療核心制度：（答出10個(gè)以上）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查房制度、病例討論制度（疑難、危重病例討論，術(shù)前病例討論，死亡病歷討論）、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、查對制度、值班、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度、病歷書寫基本規(guī)范、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度、新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度、手術(shù)分級管理制度、輸血管理制度、分級護(hù)理制度

46.無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

47.貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行：首訴負(fù)責(zé)制 48.在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。49.手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率：100% 50.“有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程?！薄癈”級標(biāo)準(zhǔn)，每百張床位年報(bào)告≥10 件

51.手術(shù)臺與麻醉后復(fù)蘇室床位比＜3∶1 52.麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。

53.“重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置” “C”級標(biāo)準(zhǔn)，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%～5% 54.“重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置” “C”級標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比＞0.8∶1，護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到2.5～3∶1 55.召開抗菌藥物管理小組會(huì)議≥4 次/年。56.本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報(bào)告，至少每6 個(gè)月一次。57.抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%

58.Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。59.職能部門會(huì)同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。

60.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%。61.出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，應(yīng)該立即通知：值班醫(yī)師、輸血科值班人員 62.手術(shù)安全核查的內(nèi)容：患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、知情同意

63.住院期間溝通包括：使用貴重藥品前溝通，欠費(fèi)影響治療前溝通，急、危、重癥患者隨疾病轉(zhuǎn)歸及時(shí)溝通，醫(yī)保目錄以外診療項(xiàng)目或藥品使用前溝通

64.手術(shù)分級的依據(jù)是：手術(shù)過程的復(fù)雜性；手術(shù)技術(shù)的要求

65.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書：輸血指征；擬輸成份；輸血前有關(guān)檢查結(jié)果；輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果

66.術(shù)前討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng) 67.疑難病例會(huì)診可由誰主持：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任 68.使用哪些藥物要經(jīng)過反復(fù)核對：??；毒；麻；限

69.應(yīng)組織會(huì)診討論的情況有：疑難病例；入院三天內(nèi)未明確診斷；治療效果不佳；病情嚴(yán)重 70.首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診；決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)。

71.輸血四項(xiàng)檢查包括: anti-HCV、anti-HIV;HBsAg、HBsAb;HBeAg、HBeAb;HBcAb、ALT、RPR 72.取血與發(fā)血的雙方必須共同核對: 病人的姓名、床號；病人的性別、年齡；血液的有效期；保存血的外觀

73.建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，重點(diǎn)病種6個(gè)包括：創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等

74.復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專人復(fù)印。

第二部分

1.臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者輸血后病情和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，進(jìn)行輸血前適應(yīng)癥 的評估，分析是否達(dá)到最初的輸血目的，輸血治療是否有效，是否做到了科學(xué)、合理用血。如治療無效，應(yīng)有輸血無效的處理措施。2.醫(yī)師應(yīng)患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中

3.科室將住院時(shí)間超過30天患者，作大查房重點(diǎn)，有評價(jià)分析記錄。4.手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師 進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。

5.診療方案由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)簽字，在病歷中體現(xiàn)并及時(shí)與患者溝通。6.各科室、部門組織系統(tǒng)防災(zāi)訓(xùn)練的頻率是多少？每年至少1次 7.如果你值班，病房停電，你首先要做的是：先查看病人 8.科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人：科主任

9.結(jié)合本科室制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)方案，每月至少一次集中培訓(xùn)，并做好記錄、備案，納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核體系。

10.手術(shù)安全核查要求執(zhí)行并實(shí)施“三步安全核查”，其內(nèi)容為

A、第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

B、第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

C、第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

11.科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。患者安全目標(biāo)（十）項(xiàng)，在質(zhì)量與安全活動(dòng)小組活動(dòng)記錄中有體現(xiàn)。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率:≥90%

12.同一患者一次用血或備血超過1600 ml需提前 72小時(shí)申報(bào)計(jì)劃，同時(shí)填寫大量用血申請審批表 由所在科室主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批簽字，送輸血科備血。急救用血事后補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。13.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，在錯(cuò)字上劃兩條線, 修改人簽名,注明修改時(shí)間

14.在病案首頁的填寫中，如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用下面哪個(gè)符號表示：→ 15.首次隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。

16.患者出院隨訪的內(nèi)容：了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況；指導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)；何時(shí)會(huì)員復(fù)診；病情變化后的處置意見

17.建立急診服務(wù)流程的重點(diǎn)病種：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性呼吸衰竭、急性顱腦損傷

18.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，應(yīng)包括：檢查；治療；護(hù)理計(jì)劃 19.臨床科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成：科主任、護(hù)士長、具有資質(zhì)的人員 20.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有哪些方式的考核： 輪轉(zhuǎn)考核、考核、階段考核

21.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組。

22.醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作 23.醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)部門包括：急診室、手術(shù)室、重癥病房、新生兒病房、血液透析室及、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房

24.患者轉(zhuǎn)科流程：經(jīng)治醫(yī)師向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)科理由以及不轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意，并要求患者或授權(quán)人在病歷中簽字；轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)管醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知對方科室和住院處，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科；轉(zhuǎn)出病區(qū)時(shí)，由本病區(qū)工作人員陪送到轉(zhuǎn)入科室病區(qū)，并向轉(zhuǎn)入科室病區(qū)值班醫(yī)護(hù)人員交接，保證治療的延續(xù)性；轉(zhuǎn)入(接收)科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熱情接待轉(zhuǎn)科病人，優(yōu)先安排病床，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師及時(shí)開出醫(yī)囑，書寫接收記錄；未經(jīng)會(huì)診或會(huì)診科室不同意轉(zhuǎn)科而將病人強(qiáng)行轉(zhuǎn)科所引起的醫(yī)療事故或糾紛，由轉(zhuǎn)出科室負(fù)全部責(zé)任。

25.醫(yī)院對手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo):住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；手術(shù)后感染例數(shù)按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類；圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用；單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。26.實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室必須主動(dòng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)前24小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，報(bào)告的內(nèi)容包括： 病情摘要；第一次手術(shù)情況；再次手術(shù)的原因和目的；再次手術(shù)準(zhǔn)備情況

27.按手術(shù)分級管理制度，高年資主治醫(yī)師可單獨(dú)完成的手術(shù)是：一類手術(shù)；二類手術(shù)；三類手術(shù)

28.完善關(guān)鍵流程急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

29.各科室如何落實(shí)好臨床臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南？科室有專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南；醫(yī)務(wù)人員要進(jìn)行培訓(xùn)，掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作；對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施；根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。

30.按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)能力申報(bào)、考評、復(fù)評、考察、再評估的書面記錄。

31.科室開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保患者安全的相關(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)包括：患者安全典型案例的分析；針對共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程；針對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案的培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施；病例討論。

32.醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是：器官移植；第三類醫(yī)療技術(shù)以；新技術(shù)；新項(xiàng)目

33.落實(shí)一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級分類管理，重點(diǎn)是（二、三類技術(shù)；高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù))34.專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn) 35.醫(yī)院對抗菌藥物實(shí)行三級管理：非限制使用抗菌藥物、限制使用抗菌藥物、特殊使用抗菌藥物。

36.住院患者的抗菌藥物使用率不超過60%，嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例，門診患者的抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。37.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物首選頭孢唑啉或頭孢拉定。38.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)。

39.對手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查要求—腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。40.按照《病例書寫基本規(guī)范》，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。41.對有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。

42.Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用比例≤30%。43.一旦從輸血科發(fā)出，全血、紅細(xì)胞和解凍的新鮮冰凍血漿應(yīng)該在離開冰箱后30分鐘以內(nèi)開始輸注。

44.手術(shù)安全核查要求執(zhí)行并實(shí)施“三步安全核查”，三方為手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士。45.建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

46.術(shù)后患者管理相關(guān)制度規(guī)定，手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。

第三部分

1.醫(yī)院評審的原則：政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正 2.醫(yī)院評審的方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵 3.醫(yī)院評審的主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效。

4.醫(yī)院評審的目的：通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。

5.醫(yī)院評審的方法與周期：醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查，每個(gè)評審周期為： 5 4年

6.現(xiàn)場評審的主要方法：追蹤檢查法

7.《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中要求知曉率100%的21條內(nèi)容是？ 要求以下知曉率相關(guān)人員必須全面掌握：

（1）全院開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，相關(guān)應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。

（2）有根據(jù)醫(yī)院人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。相關(guān)人員對職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率100%。

（3）定期對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識與技能考核合格率100%。醫(yī)務(wù)人員傳染病處置流程知曉率100%。

（4）實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度，有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率100%。

（5）有病理標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序，標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率100%，并有效執(zhí)行。

（6）依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%。

（7）有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。

（8）有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。（9）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與可執(zhí)行的工作流程，醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。

（10）有《手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序》《手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)制度及程序》手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。

（11）有《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序》《麻醉醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)制度及程序》麻醉醫(yī)師知曉率100%。

（12）將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。（13）醫(yī)院相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%。（14）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。（15）院員工對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。每百張床位年報(bào)告≥20件。

（16）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥，履行知情同意，保障患者安全。相關(guān)醫(yī)師對上述要求知曉率100%。

（17）介入診療病例適應(yīng)癥符合率100%（18）有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%。護(hù)理人員知曉率100%。（19）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。護(hù)理人員對護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度的知曉率100%（20）醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價(jià)。員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%。（21）依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu)，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程。管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%。

8.醫(yī)院有無晚門診及節(jié)假日門診？

夜間急診設(shè)有急診內(nèi)科、急診外科，還有婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科。醫(yī)院門診全年無休，節(jié)假日照常開診。

9.“三基三嚴(yán)”內(nèi)容？ “三基”： 基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能 “三嚴(yán)”： 嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng) 10.全面醫(yī)療質(zhì)量管理的特征是什么？

三個(gè)核心特征：即，全員參加的質(zhì)量管理、全過程的質(zhì)量管理和全面的質(zhì)量管理。11.臨床路徑的概念？ 臨床路徑是指由醫(yī)生、護(hù)士和其他人員對一定的診斷和手術(shù)作出最適當(dāng)?shù)?、有順序的和有時(shí)間性的照護(hù)計(jì)劃，按照臨床路徑表的標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程，讓患者從住院到出院都按此模式來接收治療護(hù)理，是一個(gè)既能降低病種平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，又能達(dá)到預(yù)期治療效果的診療標(biāo)準(zhǔn)。

12.患者安全十項(xiàng)目標(biāo)

(1)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性；

(2)嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；

(3)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；(4)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求(5)提高用藥安全

(6)建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度(7)防范與減少患者跌倒事件發(fā)生(8)防范與減少患者壓瘡發(fā)生

(9)鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件(10)鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

13.醫(yī)療安全（不良）事件的定義

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分為4級

Ⅰ警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。Ⅲ未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ隱患事件——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。14.什么是危急值？醫(yī)院報(bào)告危急值的科室有哪些？

“危急值”是指表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)的某檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果值。如果臨床醫(yī)生及時(shí)得到危急值信息，可獲得最佳搶救機(jī)會(huì)，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，盡可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

危急值所指的檢查、檢驗(yàn)科室包括檢驗(yàn)科、心電圖室、放射科、B超室、病理科、內(nèi)鏡室等。15.抗菌藥物各項(xiàng)控制指標(biāo) 抗菌藥物使用率≤60%；

一類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率≤30%； 抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDD；

住院患者接受限制使用級抗菌藥物使用前送檢率≥50%；特殊使用級抗菌藥物使用前送檢率≥80%；

16.輸血完畢后血袋如何保存？

輸血結(jié)束后，護(hù)士及時(shí)將血袋送回輸血科至少保存1天（2～8℃冰箱內(nèi)保存）。

第四部分

臨床科主任職責(zé)

1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作?？浦魅问潜究圃\療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對院長負(fù)責(zé)。

2.定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

3.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。4.領(lǐng)導(dǎo)本科人員，完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會(huì)診工作。應(yīng)用“臨床診療規(guī)范（常規(guī)）”指導(dǎo)診療活動(dòng)，有條件的可用“臨床路徑”來規(guī)范診療行為

5.定時(shí)查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、會(huì)診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。

6.組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

7.保證醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行。可制定具有本科特點(diǎn)、符合本學(xué)科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，經(jīng)院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。嚴(yán)防并及時(shí)處理醫(yī)療差錯(cuò)。

8.按手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理原則，決定各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并督促實(shí)施。

9.確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。

10.領(lǐng)導(dǎo)組織本科人員的“三基訓(xùn)練”和定期開展人員技術(shù)能力評價(jià)，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。

11.參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，并接受和完成院長指令性任務(wù)。12.應(yīng)具備的基本條件和任職資格：

12.1.工作資歷：必須是本專業(yè)的主任（副主任）醫(yī)師（二級甲等及以上醫(yī)院），具有自己的專業(yè)研究方向和技術(shù)專長。

12.2.工作能力：對本專業(yè)臨床及行政管理工作，具有全面的組織管理能力。13.副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

臨床主任醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。

2.定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會(huì)診，參加院外會(huì)診和病例討論會(huì)。

3.指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃地開展基本功訓(xùn)練。4.擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。5.定期參加門診工作。

6.運(yùn)用國內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。7.督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。8.指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。9.副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。

臨床主治醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。2.按時(shí)查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作。

3.掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。

4.參加值班、門診、會(huì)診、出診工作。

5.主持病房的臨床病例討論及會(huì)診，檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。

6.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

7.組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

8.擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。

總住院醫(yī)師職責(zé)

1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項(xiàng)業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作。

2．帶頭執(zhí)行并檢查督促各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。3．負(fù)責(zé)組織和參加科內(nèi)疑難危重病人的會(huì)診、搶救和治療工作。帶領(lǐng)下級醫(yī)師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫(yī)師不在時(shí)代理主治醫(yī)師工作。

4．協(xié)助科主任和主治醫(yī)師加強(qiáng)對住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)和日常管理工作。

5．組織病房出院及死亡病例總結(jié)討論，做好病死率、治愈率、化膿率、病床周轉(zhuǎn)率、病床利用率及醫(yī)療事故、差錯(cuò)登記、統(tǒng)計(jì)、報(bào)告工作。

6．負(fù)責(zé)節(jié)日假日排班及書寫各種手術(shù)通知單。

臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實(shí)行三年二十四小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。

2.對病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和放射線檢查工作。

3.書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應(yīng)病員入院后２４小時(shí)內(nèi)完成。檢查和改正實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷記錄。并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員病案小結(jié)。

4.向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。

5.住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。

6.參加科內(nèi)查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次?？浦魅?，主治醫(yī)師查房（巡診）時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見。請他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視。

7.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

9.認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

10.隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護(hù)理工作的意見，做好病員的思想工作。

11.在門診或急診室工作時(shí)，應(yīng)按門診、急診室工作制度進(jìn)行工作。

12.按照衛(wèi)生部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，完成到相關(guān)臨床及醫(yī)技科室輪轉(zhuǎn)工作

麻醉科主任職責(zé)

1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理等工作；科主任是本科診療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對院長負(fù)責(zé)。

2.定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

3.制訂本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

4.根據(jù)本科任務(wù)和人員情況進(jìn)行科學(xué)分工，密切配合手術(shù)和對危重病員進(jìn)行搶救工作。5.領(lǐng)導(dǎo)麻醉師（士）做好麻醉工作，參加疑難病例術(shù)前討論，對手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉選擇提出意見，必要時(shí)親自參加操作。

6.組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核。對本科人員晉升、獎(jiǎng)懲提出具體意見。7.領(lǐng)導(dǎo)本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

8.組織并擔(dān)任教學(xué)，安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。開展麻醉的研究工作。搞好資料積累，完成科研任務(wù)。

9.確定本科人員輪換、值班、會(huì)診、出診等事宜。與手術(shù)室密切配合，共同搞好科室工作。10.審簽本科藥品、耗材的請領(lǐng)和報(bào)銷，檢查使用與保管情況。11.副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

麻醉科主任醫(yī)師職責(zé)

1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)麻醉科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)、理論提高工作。

2．參加和指導(dǎo)急、危、重、疑難病例搶救處理工作。擔(dān)負(fù)特殊病例和疑難病例的會(huì)診工作。3．指導(dǎo)本科主治醫(yī)師、醫(yī)師和麻醉士做好麻醉工作。組織疑難病例術(shù)前討論，對手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉選擇提出意見，必要時(shí)親自參加麻醉操作。

4．指導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和基本功的訓(xùn)練。學(xué)習(xí)運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，吸取最新科研成就，根據(jù)本科情況應(yīng)用于臨床。

5．擔(dān)任教學(xué)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。6．副主任醫(yī)師職責(zé)可參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。

麻醉科主治醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科醫(yī)師（士）、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員施行麻醉工作。

2.著重?fù)?dān)任疑難病員的麻醉和教學(xué)、科研工作。

3.承擔(dān)RR、ATCU、疼痛門診的相關(guān)工作，其他職責(zé)與麻醉科醫(yī)師同。

麻醉科醫(yī)師職責(zé)

1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的日常麻醉教學(xué)、科研的具體工作。

2．麻醉前，檢查手術(shù)病員，必要時(shí)參加術(shù)前討論，與手術(shù)醫(yī)師共同研究確定麻醉方法和麻醉前用藥，做好麻醉前的藥品器材準(zhǔn)備。

3．麻醉中，經(jīng)常檢查輸血、輸液及用藥情況，密切觀察病情，認(rèn)真填寫麻醉記錄單。如出現(xiàn)異常變化，及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理并報(bào)告上級醫(yī)師。

4．手術(shù)后，對危重和全麻病員親自護(hù)送，并向病房護(hù)士交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)。5．手術(shù)后進(jìn)行隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單，并做出麻醉小結(jié)。6．遇疑難病例不能單獨(dú)處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師。

7．嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

8．積極開展麻醉的研究，參加科研及教學(xué)，做好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。9．協(xié)助各科搶救危重病員。

第三篇：三甲評審總結(jié)報(bào)告

三甲評審總結(jié)報(bào)告

熱烈慶祝我院三甲評審順利通過

三甲的評審是我院大事，這與醫(yī)院的生存和發(fā)展息息相關(guān)。心病科同志積極準(zhǔn)備，在這次等級評審之前，我科在三甲辦、醫(yī)政處、院辦等部門的領(lǐng)導(dǎo)和支持下，制定了詳盡的文本資料如醫(yī)院核心制度、抗生素合理使用管理制度、病例書寫規(guī)范、醫(yī)療安全制度、防范突發(fā)事件及災(zāi)難規(guī)程，醫(yī)療器械管理章程等等。

為保證醫(yī)療安全，我科同志學(xué)習(xí)和演練消防設(shè)施使用，學(xué)習(xí)防汛、防震知識，遇到意外事件能做到臨危不懼，迅速展開救援。

我科同仁，嚴(yán)肅認(rèn)真，約束自己的語言和行為，為醫(yī)院樹立了良好的形象。優(yōu)勢點(diǎn)：主任嚴(yán)格管理，我科同志認(rèn)真執(zhí)行。心病科嚴(yán)格按照三甲評審細(xì)則從事醫(yī)療活動(dòng)，按中管局病種基礎(chǔ)制定了中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案和臨床路徑，制定并定期進(jìn)行療效分析、總結(jié)、評估及優(yōu)化。按照診療方案和臨床路徑書寫病歷。制定了開展穴位敷貼、耳穴埋豆、養(yǎng)生保健等中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。病歷書寫仔細(xì)、及時(shí)、認(rèn)真，字跡工整，卷面整潔。做到了無醫(yī)療差錯(cuò)事故、無上訪、無投訴。中醫(yī)內(nèi)容如病、型、法、方、藥記載全面。訪談內(nèi)容準(zhǔn)備充分，基礎(chǔ)扎實(shí)，對答流暢，有禮有節(jié)。得到評審專家的高度贊揚(yáng)。

不足之處和整改措施：中醫(yī)內(nèi)容方面，有部分病例中藥未寫方名，使用中成藥和中藥輸液劑辨證論治和中藥不統(tǒng)一，應(yīng)達(dá)到整齊劃

一、通匯貫通。評審結(jié)束后我科立即組織全體成員召開科會(huì)，對書寫病歷較好的同志予以表彰，同時(shí)也討論了評審專家提出的不足之處，從下一份病歷開始即刻達(dá)到滿分要求。這是我們必須要強(qiáng)化和改進(jìn)的。

三甲評審是一過性的，但它是提高醫(yī)院管理水平、技術(shù)水平、服務(wù)水平的有效機(jī)制和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。評審過后不能刀槍入庫，馬放南山。也不允許一些已經(jīng)改正的老毛病重新再犯。我科將以“明天就要評三甲”態(tài)度，繼續(xù)努力，嚴(yán)格按照三甲評審細(xì)則從事科室建設(shè)和醫(yī)療活動(dòng)。我們一定要在今后的工作中運(yùn)用三甲的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求各項(xiàng)工作，堅(jiān)持好各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，并形成檢查、審核、反饋、整改和獎(jiǎng)懲的長效機(jī)制，并將扎實(shí)地貫徹始終，因?yàn)檫@是成功生存的基礎(chǔ)，是成功醫(yī)院發(fā)展和進(jìn)步的必經(jīng)之路。

第四篇：三甲評審責(zé)任狀

醫(yī) 院 等 級 評 審

目 標(biāo) 管 理 責(zé) 任 狀

二0一六年三月

為了更好地做好爭創(chuàng)“三級甲等”醫(yī)院，全面啟動(dòng)全員參與的等級醫(yī)院評審工作。現(xiàn)根據(jù)我院《迎接等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作方案》特制定本責(zé)任狀。

第一條、醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將等級評審標(biāo)準(zhǔn)層層分解，逐條落實(shí)到科室。各部門、科室要組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格對照所分解的任務(wù)，逐一加以落實(shí)；要按照醫(yī)院評審工作的要求，結(jié)合科室實(shí)際，制定本科室的相關(guān)工作制度和工作計(jì)劃，落實(shí)相關(guān)措施，并認(rèn)真組織實(shí)施；要確?！度壘C合醫(yī)院評審實(shí)施細(xì)則》48項(xiàng)核心條款達(dá)標(biāo)，嚴(yán)查、禁絕出現(xiàn)否決項(xiàng)目和重大過錯(cuò)項(xiàng)目。

第二條 各科室成立三級甲等醫(yī)院評審小組，由科主任擔(dān)任科室評審小組組長，科副主任、護(hù)士長擔(dān)任科室評審小組副組長，科室其他醫(yī)務(wù)人員為科室評審小組成員。科室評審小組每月召開一次科室內(nèi)部評審工作例會(huì)，對照相關(guān)要求，組織討論分析本科室評審工作進(jìn)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，并將會(huì)議情況整理后上報(bào)到院評審辦公室。

第三條、各科室要確?！度壘C合醫(yī)院評審實(shí)施細(xì)則》48項(xiàng)核心條款達(dá)標(biāo)，嚴(yán)查、禁絕出現(xiàn)否決項(xiàng)目和重大過錯(cuò)項(xiàng)目。

第四條、各職能科室要建立健全質(zhì)控組織經(jīng)常深入臨床、醫(yī)技科室，加強(qiáng)檢查和監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和提出整改意見，及時(shí)做好督導(dǎo)反饋工作。各科室要積極配合協(xié)助有關(guān)職能部門做好《三級綜合醫(yī)院評審實(shí)施細(xì)則》各項(xiàng)條款目標(biāo)的落實(shí)。牽涉到多個(gè)科室（部門）的，要互相密切配合，杜絕推諉扯皮，共同做好各項(xiàng)評審指標(biāo)達(dá)標(biāo)工作。

第五條、各臨床科室務(wù)必重視病歷質(zhì)量，按照重點(diǎn)病歷歸檔要求認(rèn)真梳理，杜絕丙級病歷；各臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織“三基”訓(xùn)練，確?！叭笨荚囘_(dá)標(biāo)；全院各部門、科室要督促全體人員熟悉“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”，確保評審過程中“訪談?wù){(diào)查”不丟分。

第六條凡存在下列情形之一者，實(shí)行責(zé)任追究：

1、科室負(fù)責(zé)人為醫(yī)院等級評審的科室第一責(zé)任人，對評審工作缺乏認(rèn)識、消極應(yīng)付，不能認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院等級評審工作方案和部署，不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按照要求完成醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則要求的，不配合職能科室督導(dǎo)、檢查及安排工作的，第一次提出警告，對整改不及時(shí)者給予科室相應(yīng)處罰并扣科室負(fù)責(zé)人三個(gè)月獎(jiǎng)金；對三次以上督促、整改仍不到位，影響整體工作進(jìn)度或造成不良后果者，就地免除科室負(fù)責(zé)人職務(wù)。

2、現(xiàn)場評審期間，在各類考試考核(如提問、技能操作、病歷檢查等)中出現(xiàn)不合格的，因主觀原因造成考評項(xiàng)目扣分但不影響等級評審結(jié)果的，給予科室處罰并扣除直接責(zé)任人三個(gè)月獎(jiǎng)金。

3、等級評審后，因主觀原因?qū)е聡?yán)重不良后果的科室負(fù)責(zé)人一律就地免職；在職職工根據(jù)《職工獎(jiǎng)懲條例》相關(guān)條款，進(jìn)行頂級處罰。第七條責(zé)任追究處罰程序：

醫(yī)院等級評審辦公室和各職能小組根據(jù)工作情況，對相關(guān)部門、科室、個(gè)人的責(zé)任行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)后，提出初步意見，報(bào)醫(yī)院等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組討論后作出處理決定。

第八條 在等級評審準(zhǔn)備期間，工作表現(xiàn)積極，能主動(dòng)配合醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組各項(xiàng)工作，有助醫(yī)院順利通過等級評審的科室及科室負(fù)責(zé)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。在評審過程中，能為醫(yī)院創(chuàng)造加分條件的有功人員醫(yī)院將優(yōu)先提拔和晉升聘用。

第九條 本責(zé)任狀一式兩份，簽字之日起生效。

院領(lǐng)導(dǎo)簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字：

二○一六年 月 日 二○一六年 月 日

第五篇：三甲評審學(xué)習(xí)體會(huì)

三甲評審學(xué)習(xí)體會(huì)

自我院發(fā)起創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院以來，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決策指導(dǎo)下，我科人員齊心協(xié)力，對于科室存在的不足及問題集思廣益，及時(shí)進(jìn)行了整改，為創(chuàng)“三甲”盡出最大努力，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1、針對于評審材料中所提到的細(xì)節(jié)資料，如本科室危重病人的評估制度及流程，以及手術(shù)患者圍手術(shù)期的評估工作，我們進(jìn)行了材料的補(bǔ)齊修訂。

2、重新修訂骨科以及胸外科的護(hù)理常規(guī)，對于科室內(nèi)常見的疾病以及并發(fā)癥進(jìn)行補(bǔ)充。

3、對于科室內(nèi)常用的儀器我們進(jìn)行了匯總，將近兩年來科室新近購買的儀器作用以及副作用采用文字表述出來，擴(kuò)充到科室內(nèi)的文件中來。

4、由于骨科作為手術(shù)科室，圍手術(shù)期的功能鍛煉至關(guān)重要，根據(jù)此特點(diǎn)，我們科室結(jié)合疾病的護(hù)理制定出八病區(qū)功能鍛煉表，以方便護(hù)士有計(jì)劃有條理的對每一位患者有計(jì)劃的進(jìn)行健康指導(dǎo)，并做到跟蹤落實(shí)。一方面調(diào)動(dòng)起護(hù)士的積極性，加強(qiáng)護(hù)士的理論學(xué)習(xí)；另一方面，表格的產(chǎn)生可大量的節(jié)省護(hù)士病歷書寫的時(shí)間；并且，功能鍛煉表的實(shí)施也需要及時(shí)與主管醫(yī)生進(jìn)行協(xié)商，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的配合，同時(shí)促進(jìn)了護(hù)患之間的溝通及信任。

5、自評審材料下發(fā)以后，護(hù)士長影印出多份，每名護(hù)士做到人手一份。各護(hù)士先自行學(xué)習(xí)，然后大家在集中進(jìn)行討論。獨(dú)立的學(xué)習(xí)可以使得每名護(hù)士對于評審內(nèi)容的細(xì)節(jié)做到熟悉了解，集中的討論更加強(qiáng)了大家的深入理解認(rèn)識。

在這段學(xué)習(xí)中，我們做了大量的工作，將三甲評審的表針細(xì)化，逐條進(jìn)行分析學(xué)習(xí)，真正做到了力所能及，以期望在即將到來的評審中盡量做到科室內(nèi)不丟分。通過學(xué)習(xí)，大家團(tuán)結(jié)協(xié)作、相互學(xué)習(xí)、相互幫忙，提高了科室內(nèi)良好的工作氛圍。在此，我們科室全體人員衷心的期盼我院三甲評審順利通過。

2012年7月2日

八病區(qū)