第一篇：三甲評(píng)審責(zé)任狀

——醫(yī)院

迎接三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審目標(biāo)責(zé)任書

根據(jù)安徽省衛(wèi)生廳的安排，將于十二月中下旬對(duì)我院開展三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審工作，為推動(dòng)三甲復(fù)審工作順利開展，按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》及《安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012年版）》有關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本目標(biāo)責(zé)任書。本責(zé)任書確定各科室負(fù)責(zé)人為科室/部門責(zé)任人，并在我院三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審中承擔(dān)以下責(zé)任：

1.責(zé)任人應(yīng)高度重視三甲復(fù)審工作，將其作為當(dāng)前工作的頭等大事來抓。

2.組織全科力量認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)材料，吃透評(píng)審細(xì)則，明確自身任務(wù)，并把相關(guān)任務(wù)落實(shí)到人。

3.各科室要確?！栋不帐∪?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012年版）》54項(xiàng)核心條款達(dá)標(biāo)，嚴(yán)格禁止出現(xiàn)否決項(xiàng)目和重大過錯(cuò)項(xiàng)目。各科室要積極配合協(xié)助有關(guān)職能部門做好《安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012年版）》其它條款目標(biāo)的落實(shí)。牽涉到各個(gè)科室（部門）的，要互相密切配合，共同做好各項(xiàng)復(fù)審指標(biāo)達(dá)標(biāo)工作。

4.各職能科室要深入臨床、醫(yī)技科室，加強(qiáng)檢查和督導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和提出整改意見，及時(shí)做好反饋工作。

5.對(duì)“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”內(nèi)容盡快展開全科培訓(xùn)，做到人人掌握。

6.在復(fù)審過程中，任何科室、個(gè)人出現(xiàn)因不履行職責(zé)、對(duì)“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”內(nèi)容不知曉或其他主觀原因造成不達(dá)標(biāo)的，將給予處分。本責(zé)任狀一式兩份，自簽字之日起生效。

院長(zhǎng)簽字：科長(zhǎng)/主任簽字：

2012年11月22日2012年11月日

第二篇：三甲評(píng)審責(zé)任狀

醫(yī) 院 等 級(jí) 評(píng) 審

目 標(biāo) 管 理 責(zé) 任 狀

二0一六年三月

為了更好地做好爭(zhēng)創(chuàng)“三級(jí)甲等”醫(yī)院，全面啟動(dòng)全員參與的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作?，F(xiàn)根據(jù)我院《迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作方案》特制定本責(zé)任狀。

第一條、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)層層分解，逐條落實(shí)到科室。各部門、科室要組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格對(duì)照所分解的任務(wù)，逐一加以落實(shí)；要按照醫(yī)院評(píng)審工作的要求，結(jié)合科室實(shí)際，制定本科室的相關(guān)工作制度和工作計(jì)劃，落實(shí)相關(guān)措施，并認(rèn)真組織實(shí)施；要確保《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》48項(xiàng)核心條款達(dá)標(biāo)，嚴(yán)查、禁絕出現(xiàn)否決項(xiàng)目和重大過錯(cuò)項(xiàng)目。

第二條 各科室成立三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審小組，由科主任擔(dān)任科室評(píng)審小組組長(zhǎng)，科副主任、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任科室評(píng)審小組副組長(zhǎng)，科室其他醫(yī)務(wù)人員為科室評(píng)審小組成員?？剖以u(píng)審小組每月召開一次科室內(nèi)部評(píng)審工作例會(huì)，對(duì)照相關(guān)要求，組織討論分析本科室評(píng)審工作進(jìn)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，并將會(huì)議情況整理后上報(bào)到院評(píng)審辦公室。

第三條、各科室要確?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》48項(xiàng)核心條款達(dá)標(biāo)，嚴(yán)查、禁絕出現(xiàn)否決項(xiàng)目和重大過錯(cuò)項(xiàng)目。

第四條、各職能科室要建立健全質(zhì)控組織經(jīng)常深入臨床、醫(yī)技科室，加強(qiáng)檢查和監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和提出整改意見，及時(shí)做好督導(dǎo)反饋工作。各科室要積極配合協(xié)助有關(guān)職能部門做好《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》各項(xiàng)條款目標(biāo)的落實(shí)。牽涉到多個(gè)科室（部門）的，要互相密切配合，杜絕推諉扯皮，共同做好各項(xiàng)評(píng)審指標(biāo)達(dá)標(biāo)工作。

第五條、各臨床科室務(wù)必重視病歷質(zhì)量，按照重點(diǎn)病歷歸檔要求認(rèn)真梳理，杜絕丙級(jí)病歷；各臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織“三基”訓(xùn)練，確保“三基”考試達(dá)標(biāo)；全院各部門、科室要督促全體人員熟悉“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”，確保評(píng)審過程中“訪談?wù){(diào)查”不丟分。

第六條凡存在下列情形之一者，實(shí)行責(zé)任追究：

1、科室負(fù)責(zé)人為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的科室第一責(zé)任人，對(duì)評(píng)審工作缺乏認(rèn)識(shí)、消極應(yīng)付，不能認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案和部署，不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按照要求完成醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則要求的，不配合職能科室督導(dǎo)、檢查及安排工作的，第一次提出警告，對(duì)整改不及時(shí)者給予科室相應(yīng)處罰并扣科室負(fù)責(zé)人三個(gè)月獎(jiǎng)金；對(duì)三次以上督促、整改仍不到位，影響整體工作進(jìn)度或造成不良后果者，就地免除科室負(fù)責(zé)人職務(wù)。

2、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審期間，在各類考試考核(如提問、技能操作、病歷檢查等)中出現(xiàn)不合格的，因主觀原因造成考評(píng)項(xiàng)目扣分但不影響等級(jí)評(píng)審結(jié)果的，給予科室處罰并扣除直接責(zé)任人三個(gè)月獎(jiǎng)金。

3、等級(jí)評(píng)審后，因主觀原因?qū)е聡?yán)重不良后果的科室負(fù)責(zé)人一律就地免職；在職職工根據(jù)《職工獎(jiǎng)懲條例》相關(guān)條款，進(jìn)行頂級(jí)處罰。第七條責(zé)任追究處罰程序：

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室和各職能小組根據(jù)工作情況，對(duì)相關(guān)部門、科室、個(gè)人的責(zé)任行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)后，提出初步意見，報(bào)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組討論后作出處理決定。

第八條 在等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)備期間，工作表現(xiàn)積極，能主動(dòng)配合醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組各項(xiàng)工作，有助醫(yī)院順利通過等級(jí)評(píng)審的科室及科室負(fù)責(zé)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。在評(píng)審過程中，能為醫(yī)院創(chuàng)造加分條件的有功人員醫(yī)院將優(yōu)先提拔和晉升聘用。

第九條 本責(zé)任狀一式兩份，簽字之日起生效。

院領(lǐng)導(dǎo)簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字：

二○一六年 月 日 二○一六年 月 日

第三篇：三甲評(píng)審總結(jié)報(bào)告

三甲評(píng)審總結(jié)報(bào)告

熱烈慶祝我院三甲評(píng)審順利通過

三甲的評(píng)審是我院大事，這與醫(yī)院的生存和發(fā)展息息相關(guān)。心病科同志積極準(zhǔn)備，在這次等級(jí)評(píng)審之前，我科在三甲辦、醫(yī)政處、院辦等部門的領(lǐng)導(dǎo)和支持下，制定了詳盡的文本資料如醫(yī)院核心制度、抗生素合理使用管理制度、病例書寫規(guī)范、醫(yī)療安全制度、防范突發(fā)事件及災(zāi)難規(guī)程，醫(yī)療器械管理章程等等。

為保證醫(yī)療安全，我科同志學(xué)習(xí)和演練消防設(shè)施使用，學(xué)習(xí)防汛、防震知識(shí)，遇到意外事件能做到臨危不懼，迅速展開救援。

我科同仁，嚴(yán)肅認(rèn)真，約束自己的語(yǔ)言和行為，為醫(yī)院樹立了良好的形象。優(yōu)勢(shì)點(diǎn)：主任嚴(yán)格管理，我科同志認(rèn)真執(zhí)行。心病科嚴(yán)格按照三甲評(píng)審細(xì)則從事醫(yī)療活動(dòng)，按中管局病種基礎(chǔ)制定了中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案和臨床路徑，制定并定期進(jìn)行療效分析、總結(jié)、評(píng)估及優(yōu)化。按照診療方案和臨床路徑書寫病歷。制定了開展穴位敷貼、耳穴埋豆、養(yǎng)生保健等中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。病歷書寫仔細(xì)、及時(shí)、認(rèn)真，字跡工整，卷面整潔。做到了無醫(yī)療差錯(cuò)事故、無上訪、無投訴。中醫(yī)內(nèi)容如病、型、法、方、藥記載全面。訪談內(nèi)容準(zhǔn)備充分，基礎(chǔ)扎實(shí)，對(duì)答流暢，有禮有節(jié)。得到評(píng)審專家的高度贊揚(yáng)。

不足之處和整改措施：中醫(yī)內(nèi)容方面，有部分病例中藥未寫方名，使用中成藥和中藥輸液劑辨證論治和中藥不統(tǒng)一，應(yīng)達(dá)到整齊劃

一、通匯貫通。評(píng)審結(jié)束后我科立即組織全體成員召開科會(huì)，對(duì)書寫病歷較好的同志予以表彰，同時(shí)也討論了評(píng)審專家提出的不足之處，從下一份病歷開始即刻達(dá)到滿分要求。這是我們必須要強(qiáng)化和改進(jìn)的。

三甲評(píng)審是一過性的，但它是提高醫(yī)院管理水平、技術(shù)水平、服務(wù)水平的有效機(jī)制和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)審過后不能刀槍入庫(kù)，馬放南山。也不允許一些已經(jīng)改正的老毛病重新再犯。我科將以“明天就要評(píng)三甲”態(tài)度，繼續(xù)努力，嚴(yán)格按照三甲評(píng)審細(xì)則從事科室建設(shè)和醫(yī)療活動(dòng)。我們一定要在今后的工作中運(yùn)用三甲的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求各項(xiàng)工作，堅(jiān)持好各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，并形成檢查、審核、反饋、整改和獎(jiǎng)懲的長(zhǎng)效機(jī)制，并將扎實(shí)地貫徹始終，因?yàn)檫@是成功生存的基礎(chǔ)，是成功醫(yī)院發(fā)展和進(jìn)步的必經(jīng)之路。

第四篇：三甲評(píng)審問題

三甲初評(píng)，存在問題，其實(shí)還是一些平時(shí)工作中落實(shí)不到位的常見問題：

1、人員，以目前各科人員配置數(shù)量，按科室人員總數(shù)計(jì)算，基本達(dá)標(biāo)，但，科室有自然減員，有喂奶人員，有無資質(zhì)人員等原因，責(zé)任護(hù)士管床數(shù)量要超標(biāo)準(zhǔn)；所有事項(xiàng)均有責(zé)任護(hù)士去做，巡視記錄、護(hù)理記錄、護(hù)理計(jì)劃、宣教、評(píng)估等，上監(jiān)護(hù)的的2h記錄一次，還有大量的治療，病人均輸液至出院；所以，基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目、宣教不到位。

2、科室條件有限，無儲(chǔ)物柜、儲(chǔ)藏室，患者自帶物品、禮品多，離家遠(yuǎn)的病人不能及時(shí)帶回，均放在病床下，病室不夠整潔，護(hù)士花費(fèi)很多時(shí)間督導(dǎo)、協(xié)助整理。

3、病房床間距不達(dá)標(biāo)，無法安裝隔簾。

4、床位少，有男女混住現(xiàn)象。

5、護(hù)理質(zhì)量檢查，平時(shí)科室受條件限制，未能嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量督導(dǎo)內(nèi)容檢查。

6、培訓(xùn)方面，內(nèi)容多，無法達(dá)到真正學(xué)習(xí)、掌握、應(yīng)用的目的，科室總帶教老師管床，自身工作量大，培訓(xùn)任務(wù)落實(shí)不到位。

改進(jìn)：

1、探討排班模式，合理利用人力。

2、嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，使平時(shí)工作形成常態(tài)化，不是未檢查而準(zhǔn)備。

3、培訓(xùn)內(nèi)容再具體，對(duì)新分、輪轉(zhuǎn)護(hù)士結(jié)合工作實(shí)際制定具體的?？婆嘤?xùn)計(jì)劃，重要的是完成培訓(xùn)計(jì)劃的考核工作，已達(dá)到學(xué)以致用。

第五篇：三甲評(píng)審學(xué)習(xí)體會(huì)

三甲評(píng)審學(xué)習(xí)體會(huì)

自我院發(fā)起創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院以來，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決策指導(dǎo)下，我科人員齊心協(xié)力，對(duì)于科室存在的不足及問題集思廣益，及時(shí)進(jìn)行了整改，為創(chuàng)“三甲”盡出最大努力，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1、針對(duì)于評(píng)審材料中所提到的細(xì)節(jié)資料，如本科室危重病人的評(píng)估制度及流程，以及手術(shù)患者圍手術(shù)期的評(píng)估工作，我們進(jìn)行了材料的補(bǔ)齊修訂。

2、重新修訂骨科以及胸外科的護(hù)理常規(guī)，對(duì)于科室內(nèi)常見的疾病以及并發(fā)癥進(jìn)行補(bǔ)充。

3、對(duì)于科室內(nèi)常用的儀器我們進(jìn)行了匯總，將近兩年來科室新近購(gòu)買的儀器作用以及副作用采用文字表述出來，擴(kuò)充到科室內(nèi)的文件中來。

4、由于骨科作為手術(shù)科室，圍手術(shù)期的功能鍛煉至關(guān)重要，根據(jù)此特點(diǎn)，我們科室結(jié)合疾病的護(hù)理制定出八病區(qū)功能鍛煉表，以方便護(hù)士有計(jì)劃有條理的對(duì)每一位患者有計(jì)劃的進(jìn)行健康指導(dǎo)，并做到跟蹤落實(shí)。一方面調(diào)動(dòng)起護(hù)士的積極性，加強(qiáng)護(hù)士的理論學(xué)習(xí)；另一方面，表格的產(chǎn)生可大量的節(jié)省護(hù)士病歷書寫的時(shí)間；并且，功能鍛煉表的實(shí)施也需要及時(shí)與主管醫(yī)生進(jìn)行協(xié)商，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的配合，同時(shí)促進(jìn)了護(hù)患之間的溝通及信任。

5、自評(píng)審材料下發(fā)以后，護(hù)士長(zhǎng)影印出多份，每名護(hù)士做到人手一份。各護(hù)士先自行學(xué)習(xí)，然后大家在集中進(jìn)行討論。獨(dú)立的學(xué)習(xí)可以使得每名護(hù)士對(duì)于評(píng)審內(nèi)容的細(xì)節(jié)做到熟悉了解，集中的討論更加強(qiáng)了大家的深入理解認(rèn)識(shí)。

在這段學(xué)習(xí)中，我們做了大量的工作，將三甲評(píng)審的表針細(xì)化，逐條進(jìn)行分析學(xué)習(xí)，真正做到了力所能及，以期望在即將到來的評(píng)審中盡量做到科室內(nèi)不丟分。通過學(xué)習(xí)，大家團(tuán)結(jié)協(xié)作、相互學(xué)習(xí)、相互幫忙，提高了科室內(nèi)良好的工作氛圍。在此，我們科室全體人員衷心的期盼我院三甲評(píng)審順利通過。

2012年7月2日

八病區(qū)