第一篇：XX縣人民醫(yī)院醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作計(jì)劃及要求

XX縣人民醫(yī)院

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作計(jì)劃及要求

一、工作計(jì)劃：

1、6月份再次啟動(dòng)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審全院職工動(dòng)員大會(huì)。2、6月至9月初，各職能部門、各科室，根據(jù)評(píng)審細(xì)則、組織、籌備部門評(píng)審資料并歸檔。

3、9月-10月初：醫(yī)院組織自評(píng)小組進(jìn)行自查、自評(píng)，持續(xù)改進(jìn)評(píng)審資料。

4、10月初-11月初，醫(yī)院邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家組到我院進(jìn)行指導(dǎo)工作，持續(xù)改進(jìn)評(píng)審資料。

5、11月份醫(yī)院申請(qǐng)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，并做好申請(qǐng)資料上報(bào)工作。

6、12月份做好迎評(píng)工作。

二、工作要求：

1、各職能部門及各科室成立評(píng)審小組，科主任為評(píng)審小組負(fù)責(zé)人。

2、各職能部門及各科室嚴(yán)格、認(rèn)真按評(píng)審細(xì)則準(zhǔn)備資料。

3、各科室、各職能部門簽定醫(yī)院等級(jí)評(píng)審負(fù)責(zé)狀。

4、各職能部門、各科室每周一早上在周會(huì)上報(bào)各科準(zhǔn)備評(píng)審資料情況及計(jì)劃。

5、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部等相關(guān)部門，每周組織一次對(duì)各科室及職能部門評(píng)審資料自查，協(xié)調(diào)做好科室存在問題。

6、科室工作聽從醫(yī)院安排，科室人員工作聽從科室安排。

7、對(duì)醫(yī)院評(píng)審有積極貢獻(xiàn)者，醫(yī)院給予獎(jiǎng)勵(lì)，并做為評(píng)優(yōu)職稱普升依據(jù)。

8、對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作態(tài)度消極者，醫(yī)院給予全院通報(bào)批評(píng)，必要時(shí)延緩職稱普升考報(bào)一年。

XX縣人民醫(yī)院

〇一三年六月二十六日 二

第二篇：人民醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告

人民醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告

為了完善醫(yī)院管理體制，做好晉等達(dá)標(biāo)工作，根據(jù)黑龍江省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則，我院按照二級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了規(guī)范化管理和創(chuàng)建達(dá)標(biāo)工作。現(xiàn)將我院晉二級(jí)乙等級(jí)醫(yī)院自查自評(píng)情況匯報(bào)如下：

一、二類（準(zhǔn)入部分）：由于醫(yī)院房舍不足，科室和衛(wèi)生技術(shù)人員配備不夠。床位鋪設(shè) 100 張，要求為 120 張。兒科無專職醫(yī)生，由內(nèi)科醫(yī)生兼職。無口腔科。中醫(yī)科無專職醫(yī)生，未開展工作。無產(chǎn)科。急診科無專門診室，由內(nèi)外科醫(yī)生兼職，無 ICU.功能科無胃鏡室，無腦電室，無營(yíng)養(yǎng)科及營(yíng)養(yǎng)師。外聘人員無中級(jí)職稱。無新技術(shù)引進(jìn)及推廣。三類手術(shù)少，達(dá)不到 20。：1000 分。自查總分約為 800 分。二、三類（評(píng)分部分）人員比例不符合標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院人員與床位比為 10:9.床位與醫(yī)師比為 10:2.9.床位與護(hù)士比為 1:0.28.。出院病人平均住院天數(shù)為 28 天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過要求的天數(shù)。檔案室與辦公室在一屋。圖書室醫(yī)學(xué)圖書較少。醫(yī)院設(shè)三個(gè)重點(diǎn)?？?，骨科、呼吸和循環(huán)，但患者較少。二級(jí)專業(yè)組八個(gè)。

總之，無論從準(zhǔn)入部分還是評(píng)分部分，基本達(dá)到了二級(jí)乙等醫(yī)院條件，但還有一定的不足部分。因我院業(yè)務(wù)用房嚴(yán)重不足，平房維修一部分，新院址正在建設(shè)中，造成科室設(shè)置不足及醫(yī)務(wù)人員的匱乏，影響了我院工作的開展。在今后的工作中加以完善和補(bǔ)充，在此基

礎(chǔ)上采取更有力的措施，加快“二級(jí)乙等醫(yī)院”建設(shè)進(jìn)程，邊申報(bào)邊改進(jìn)，通過有效整改彌補(bǔ)措施，糾正不足之處，以優(yōu)異成績(jī)迎接我院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審。

大陸人民醫(yī)院

第三篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理部工作計(jì)劃

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理部工作計(jì)劃

一、對(duì)照《江西省醫(yī)院評(píng)審（二級(jí)綜合醫(yī)院）標(biāo)準(zhǔn)》（護(hù)理部分條款）逐條實(shí)施，進(jìn)行自查自糾，補(bǔ)充欠缺材料。

二、督促各護(hù)理單元制定和完善相關(guān)制度，并嚴(yán)格按照《標(biāo)準(zhǔn)》要求組織實(shí)施。

三、進(jìn)行全院護(hù)士護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)（《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的十項(xiàng)）和考核，做到人人達(dá)標(biāo)（80分以上）。

四、加強(qiáng)新護(hù)士的崗前培訓(xùn)和實(shí)習(xí)生的帶教工作。

五、抽查前兩年歸檔病歷，對(duì)其中的護(hù)理文書嚴(yán)格按照《江西省〈病歷書寫規(guī)范〉實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，找出存在問題，對(duì)正在運(yùn)行病歷進(jìn)行把關(guān)；提高臨床護(hù)士文書書寫水平。

六、針對(duì)我院護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)加大整改力度。（如病房管理、病區(qū)衛(wèi)生、病人安全等問題）

七、檢查各護(hù)理單元護(hù)士對(duì)自身職責(zé)熟悉情況。

八、按照標(biāo)準(zhǔn)要求對(duì)各單元護(hù)士健康教育水平進(jìn)行評(píng)估，并考核護(hù)士對(duì)分管病人的知曉情況。

九、不定期進(jìn)行住院病人暗訪，了解病人對(duì)護(hù)士健康教育的知曉情況。

十、召開護(hù)士長(zhǎng)等級(jí)評(píng)審專題會(huì)議，共同學(xué)習(xí)〈標(biāo)準(zhǔn)〉，收集各科室的意見和建議，解決存在的問題，指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)完善科室資料。

第四篇：縣人民醫(yī)院等級(jí)評(píng)審方案

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作實(shí)施方案

醫(yī)院等級(jí)是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)，是醫(yī)院發(fā)展的需要。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已基本具備申報(bào)國(guó)家二級(jí)甲等(以下簡(jiǎn)稱“二甲”)醫(yī)院的條件，經(jīng)院務(wù)會(huì)研究決定，從即日起正式啟動(dòng)創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作。為了做好創(chuàng)建工作，根據(jù)《寧夏回族自治區(qū)關(guān)于做好2008綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的通知》、《寧夏回族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等文件要求，結(jié)合我院的具體情況，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善醫(yī)院管理機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，緊緊圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，提高各項(xiàng)工作質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、醫(yī)術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的職工干部隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，以促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院的整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院的前列。

2、力爭(zhēng)在2012年5月底前通過區(qū)級(jí)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)我 院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的評(píng)審驗(yàn)收。

三、具體措施

成立創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組。組 長(zhǎng)：xx 副組長(zhǎng)：xx xx xx 成員：xx xx xx xx xx xx xx xx xx 職責(zé)：全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、督促、檢查、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)等工作。

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)創(chuàng)建辦公室和六個(gè)工作組，辦公室設(shè)在醫(yī)教科。

主 任：xx 副主任：xx xx 成 員：xx xx xx xx xx xx x x x x 職責(zé)：在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建日常工作，制定創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院實(shí)施方案，各階段工作安排及工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集匯總、整理分析各類資料信息，做好上下反饋，完善創(chuàng)建資料。

1、醫(yī)院管理組 組 長(zhǎng)：x 成 員：x x x x 職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院規(guī)模、功能與任務(wù)、醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)與規(guī)劃、醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)層的管理及協(xié)調(diào)、人力資源、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理、后勤管理、物資管理、基建管理、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備采購及維修等。

2、行政組 組 長(zhǎng)：x 成 員：x x x 職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院黨支部建設(shè)、依法執(zhí)業(yè)、應(yīng)急預(yù)案和緊急醫(yī)療救援體系建設(shè)、信息與圖書管理、后勤保障管理、醫(yī)院文化建設(shè)、廉政建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、社會(huì)公益性、院務(wù)公開、安全生產(chǎn)等。

3、醫(yī)療組 組 長(zhǎng)：x 成 員：x x x宏 x x以及各臨床科室主任。職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、醫(yī)療技術(shù)管理、住院診療及手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)、麻醉與鎮(zhèn)痛治療與持續(xù)改進(jìn)、門診、急診、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療儀器設(shè)備管理、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)、病案質(zhì)量和其它特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)等。

4、護(hù)理組 組 長(zhǎng)：x 成 員：x x x秀以及各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)。

職責(zé)：負(fù)責(zé)患者服務(wù)、患者安全、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)等。

5、醫(yī)技組 組 長(zhǎng)：x 成 員：x x x x x x 職責(zé)：負(fù)責(zé)感染性疾病管理、康復(fù)治療管理、臨床檢驗(yàn)質(zhì) 量管理、病理質(zhì)量管理、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量管理、臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

6、院感組 組 長(zhǎng)：x 成 員：x x x 職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)等。

7、各科室創(chuàng)建工作小組

職責(zé)：在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照《寧夏回族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定與要求，負(fù)責(zé)本科室“二甲”醫(yī)院評(píng)審工作的理論與技能培訓(xùn)、醫(yī)療護(hù)理文書書寫和監(jiān)督指導(dǎo)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，完善各項(xiàng)資料，實(shí)施好落實(shí)好“二甲”醫(yī)院評(píng)審工作中本科室各項(xiàng)工作內(nèi)容。

四、實(shí)施步驟

（一）宣傳動(dòng)員階段（2012年2月10日--3月10日）

1、成立創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建創(chuàng)建辦公室，召開動(dòng)員大會(huì)，大力宣傳創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作的目的意義，充分調(diào)動(dòng)全院職工的積極性、主動(dòng)性。

2、全院各科室要按照醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案，結(jié)合工作實(shí)際，制定創(chuàng)建計(jì)劃，落實(shí)工作措施，召開工作會(huì)議，作好宣傳動(dòng)員，按照《寧夏回族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》逐條比對(duì)，找出差距，提高認(rèn)識(shí)，深刻領(lǐng)會(huì)創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院的重要性與必要性。

3、組織部分中層以上干部到成功創(chuàng)建“二甲”的友好醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提升創(chuàng)建工作能力和管理水平。

（二）組織實(shí)施階段（2012年3月10日--4月10日）

1、對(duì)照《寧夏回族自治區(qū)二級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《我院創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作實(shí)施方案》的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任分工，各創(chuàng)建工作組及各科室進(jìn)行全面的自查、自我評(píng)價(jià)、自我評(píng)分，找出差距和不足，結(jié)合實(shí)際，制定創(chuàng)建整改方案，狠抓落實(shí)，有計(jì)劃、有組織的在限期內(nèi)完成各自創(chuàng)建工作內(nèi)容。

2、各創(chuàng)建工作小組，必須按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施方案，結(jié)合實(shí)際，逐項(xiàng)落實(shí)，做到每周有工作重點(diǎn)，每月進(jìn)行檢查考核，尤其對(duì)差距較大的工作，要加大檢查考核力度，并將存在問題和不足及時(shí)反饋給各科室，提出整改措施，督促其限期整改。

3、醫(yī)院計(jì)劃在本階段組織全院職工進(jìn)行衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、核心制度、崗位職責(zé)等知識(shí)筆答競(jìng)賽，同時(shí)院科兩級(jí)要按照創(chuàng)評(píng)工作安排，加大“三基三嚴(yán)”考核培訓(xùn)力度，確保迎驗(yàn)考核考評(píng)人人達(dá)標(biāo)。

4、各科室對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，作好創(chuàng)建資料的收集整理和歸檔工作。時(shí)間涵蓋為2009—2012。

（三）自查自糾階段（2012年4月10日-4月30日）

1、各職能科室、臨床科室按評(píng)審工作的實(shí)施情況，分階段組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，保證評(píng)審不丟分。

2、醫(yī)院在本階段將統(tǒng)一組織一次區(qū)級(jí)模擬評(píng)審，全面自查自評(píng)，逐條逐項(xiàng)梳理評(píng)定，查找問題，提出整改措施，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。

3、邀請(qǐng)區(qū)內(nèi)有關(guān)專家來我院進(jìn)行全面的初審評(píng)估檢查、指 導(dǎo)，針對(duì)存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，在梳理、再歸納、再規(guī)范、再完善。

4、創(chuàng)建辦收集、整理全套創(chuàng)建自查資料，上報(bào)我院創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向區(qū)評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書及相關(guān)材料，申請(qǐng)驗(yàn)收。此項(xiàng)工作于2012年4月20日前完成。

（四）迎接評(píng)審階段（2012年4月30日—5月20日）

1、根據(jù)自查評(píng)審情況，填寫好相關(guān)材料，按程序報(bào)區(qū)評(píng)審委員會(huì)申請(qǐng)驗(yàn)收。

2、各項(xiàng)工作準(zhǔn)備就緒，進(jìn)入迎驗(yàn)狀態(tài)。全院職工以良好的精神風(fēng)貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接區(qū)評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。

五、工作要求

1、創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院旨在建立醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進(jìn)，提高服務(wù)質(zhì)量，營(yíng)造一個(gè)高質(zhì)量、安全有效的醫(yī)療環(huán)境。各科室要通過創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院，理順各自的工作并形成常態(tài)，使醫(yī)院各項(xiàng)工作上水平上臺(tái)階。

2、《寧夏回族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容共計(jì)40余項(xiàng)考核指標(biāo)，分別按院領(lǐng)導(dǎo)分工，責(zé)任到具體院領(lǐng)導(dǎo)、層層落實(shí)到科室以及個(gè)人，每位責(zé)任人要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求組織實(shí)施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。各科室、各專業(yè)不得放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值，嚴(yán)禁單項(xiàng)否決項(xiàng)目和倒扣分項(xiàng)目情況發(fā)生。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目，要列出問題或 6 項(xiàng)目的名稱及解決的意見建議，及時(shí)報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)和職能科室統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。

3、各科室要克服畏難情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段的工作安排及要求，及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集、整理、建冊(cè)歸檔工作。

4、各科室要認(rèn)真執(zhí)行好落實(shí)好各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級(jí)管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。始終把醫(yī)療質(zhì)量安全放在第一位，長(zhǎng)抓不懈，為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門要為臨床提供及時(shí)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

5、各工作組根據(jù)各自階段性工作重點(diǎn)，利用網(wǎng)站、宣傳欄等多種形式，廣泛宣傳，層層動(dòng)員，營(yíng)造“人人參與創(chuàng)建，人人重視創(chuàng)建，人人關(guān)心創(chuàng)建，事事關(guān)系創(chuàng)建” 的創(chuàng)“二甲”濃厚氛圍。

6、各工作組要將創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理考核，加大考核獎(jiǎng)懲力度，做到周檢查，月考核。對(duì)在創(chuàng)建“二甲”工作中成績(jī)突出的科室和個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)未完成各階段工作任務(wù)的科室及相關(guān)責(zé)任人，按醫(yī)院目標(biāo)管理考核進(jìn)行嚴(yán)肅處理。并作為晉級(jí)、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。

7、創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力與協(xié)作配合。各科室要以創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作為中心，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一行動(dòng)，切實(shí)履行職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場(chǎng),保證政令暢通和工作落實(shí)，確?！岸住贬t(yī)院評(píng)審順利通過。

縣人民醫(yī)院

2012年2月10 8

第五篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染管理要求 1

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染管理要求

一、手衛(wèi)生（實(shí)地訪視、抽查操作考核、調(diào)查訪談）

（一）手衛(wèi)生依從性（實(shí)地訪視）

觀察手衛(wèi)生依從性：醫(yī)務(wù)人員在五個(gè)手衛(wèi)生指征下（接觸病人前、清潔無菌操作前、接觸病人后、接觸病人血液體液分泌物后、接觸病人周圍環(huán)境后）均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生依從性應(yīng)≥95%。

（二）手衛(wèi)生正確性（抽查操作考核）

抽考科室醫(yī)務(wù)人員六步洗手法：不管在流動(dòng)水下洗手還是用速干手消毒劑進(jìn)行手消，均應(yīng)按六步揉搓法進(jìn)行揉搓；流動(dòng)水下洗手時(shí)六步揉搓至少15秒；同時(shí)，在流動(dòng)水下洗手后應(yīng)進(jìn)行干手。手衛(wèi)生正確性應(yīng)≥95%。

（三）手衛(wèi)生設(shè)施的配備情況（實(shí)地訪視）

應(yīng)配備流動(dòng)水洗手設(shè)施、洗手液、干手物品或設(shè)施、速干手消毒劑、手衛(wèi)生宣教圖等手衛(wèi)生設(shè)施，且洗手設(shè)施均合格。

（四）手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況（調(diào)查訪談）

需全體人員100%知曉。（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P164-171）

二、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制（資料查看、實(shí)地訪視、調(diào)查訪談）

（一）多重耐藥菌日常、終末消毒登記記錄（資料查看）1.正確判定多重耐藥菌，若不是多重耐藥菌，不應(yīng)將其登記。

（1）多重耐藥菌主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。

（2）若為多重耐藥菌，檢驗(yàn)科微生物檢驗(yàn)報(bào)告單的最下列備注中會(huì)寫出多重耐藥菌的名稱；同時(shí)會(huì)在微生物檢驗(yàn)報(bào)告單后附《常見多重耐藥菌感染控制通知單》，提醒醫(yī)務(wù)人員按照通知單中的相關(guān)要求進(jìn)行消毒隔離。

2.準(zhǔn)確登記多重耐藥菌的全稱。如：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（ESBLs）、多重耐藥/泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR/PDR-AB）、多重耐藥/泛耐藥的銅綠假單胞菌 1

（MDR/PDR-PA）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）等。

3.物體表面及物品采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

（二）多重耐藥菌感染患者醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況（實(shí)地訪視、調(diào)查訪談）醫(yī)生發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者后，應(yīng)及時(shí)開具隔離醫(yī)囑，告知科室人員。科室人員應(yīng)切實(shí)落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施?；颊吲R床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，方可解除隔離；若患者轉(zhuǎn)診，應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)的防控措施。如果多重耐藥菌感染患者為醫(yī)院感染，還需填寫《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染病例登記表》，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染控制科。

具體預(yù)防控制措施如下： 1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。

2.嚴(yán)格落實(shí)對(duì)多重耐藥菌感染患者的隔離措施。

（1）盡量單間隔離，沒有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。應(yīng)當(dāng)有藍(lán)色隔離標(biāo)識(shí)。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。

（2）與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品要專人專用，并及時(shí)消毒處理。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

（3）醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。應(yīng)視情況戴手套、穿隔離衣。

3.遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范，特別是在實(shí)施各種侵入性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。

4.加強(qiáng)清潔和消毒工作。要使用專用的抹布等物品進(jìn)行清潔和消毒。物體表面采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

5.合理使用抗菌藥物。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理，正確合理地實(shí)施個(gè)性化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測(cè)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

6.建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)。（1）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作。（2）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力。

三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的落實(shí)情況（實(shí)地訪視、調(diào)查訪談）

重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染預(yù)防與控制是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的核心條款（★），醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》、《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制對(duì)策》等要求，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制外科手術(shù)部位感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等的各項(xiàng)措施。（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P197-203）；《醫(yī)院感染管理規(guī)范手冊(cè)（2013版）》P219-229）

（一）外科手術(shù)部位感染預(yù)防措施（實(shí)地訪視、調(diào)查訪談）

根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。

1.手術(shù)前：

（1）盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

（3）正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。

（4）消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的合適的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長(zhǎng)切口、做新切口或放置引流時(shí)，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。

（5）如需預(yù)防用抗菌藥物時(shí)，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘—2小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。

（6）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。

（7）手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。（8）重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。

2.手術(shù)中：

（1）保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。

（2）保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。（3）手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。

（4）若手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追加合理劑量的抗菌藥物。

（5）手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。

（6）術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。

（7）沖洗手術(shù)部位時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。（8）對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。

3.手術(shù)后：

（1）醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。

（2）為患者更換切口敷料時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。（3）術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。

（4）外科醫(yī)師、護(hù)士要定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情況，對(duì)外科手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測(cè)。

（二）導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防措施（實(shí)地訪視、調(diào)查訪談）1.置管時(shí)：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。

（2）嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。

（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。

（5）采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。

（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。

2.置管后：

（1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。

（2）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。

（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。

（5）告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。

（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。

（7）嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。

（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。

（9）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。

（10）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。

（11）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。

（三）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防措施（實(shí)地訪視、調(diào)查訪談）1.置管前：

（1）嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。

（2）仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。

（3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。

（4）對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。

（5）告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)。2.置管時(shí)：

（1）醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。

（2）嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。

（3）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。

（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會(huì)陰、肛門。

（5）導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15毫升無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出。

（6）置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。

3.置管后：

（1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。

（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。

（3）應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用的收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

（4）留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。

（5）不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。

（6）應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。

（7）患者沐浴或擦身時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。（8）長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。

（9）患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)。

（10）每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。

（11）對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。（12）醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

（四）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制措施（實(shí)地訪視、調(diào)查訪談）1.嚴(yán)格掌握氣管插管指征。對(duì)于需要輔助通氣患者，應(yīng)盡量采用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。

2.宜選擇經(jīng)口的氣管插管，經(jīng)鼻氣管插管可增加肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

3.氣管插管的氣囊壓力應(yīng)保持在20cmH2O以上。

4.吸引氣管分泌物時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程。

5.呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應(yīng)使用無菌用水，每天更換。

6.盡早拔出氣管插管。每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次，評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管。

7.對(duì)插管并接受機(jī)械通氣的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行口腔衛(wèi)生，包括使用消毒劑（如氯己定）漱口、口腔黏膜擦拭或者沖洗。推薦采用0.12%—2%氯己定溶液，每4—6小時(shí)一次。

8.若無禁忌證，患者床頭應(yīng)抬高約30°—45°。9.嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。

10.器械、設(shè)備消毒滅菌應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求。11.不應(yīng)常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預(yù)防VAP。

12.當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者、改變患者體位或插管位置、氣管有分泌物積聚時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸引氣道分泌物。

13.有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(發(fā)病率、危險(xiǎn)因素及常見病原體等)的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋。

14.對(duì)從事呼吸機(jī)相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員開展培訓(xùn)教育，使他們掌握VAP預(yù)防與控制方面的相關(guān)知識(shí)。

四、醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄（資料查看）

（一）記錄本首頁附本科室醫(yī)院感染管理小組成員名單（組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士）。小組成員名單要與報(bào)送醫(yī)院感染控制科的名單一致。

（二）至少每季度記錄一次，參加人員為醫(yī)院感染管理小組成員（非科室全體人員）。

（三）會(huì)議記錄形式：有時(shí)間、地點(diǎn)、參加人、記錄人、會(huì)議內(nèi)容等項(xiàng)目。

（四）會(huì)議內(nèi)容：本科室醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀分析，對(duì)存在問題有反饋及改進(jìn)措施。

五、醫(yī)院感染管理小組對(duì)本科室內(nèi)醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度落實(shí)工作的自查記錄（資料查看）

（一）至少每季度記錄一次。

（二）自查記錄形式：有時(shí)間、自查人員、記錄人、自查內(nèi)容等項(xiàng)目。

（三）記錄從2012年1月起記錄。

（四）記錄中應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)院感染管理小組對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)制度有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。

（五）自查內(nèi)容應(yīng)有：

1．醫(yī)院感染相關(guān)制度、SOP落實(shí)情況（詳見《醫(yī)院感染管理規(guī)范手冊(cè)（2013版）》）：

如對(duì)醫(yī)院感染管理工作職責(zé)、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)與管理、醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院消毒與隔離工作、消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械器具管理、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告、各部門的醫(yī)院感染管理、職業(yè)防護(hù)與生物安全、醫(yī)療廢物與污水管理等制度以及醫(yī)院感染預(yù)防與控制SOP等工作落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出改進(jìn)措施并實(shí)施。

2.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P194-196）：

如對(duì)本部門多重耐藥菌感染患者診療時(shí)的手衛(wèi)生、隔離措施、無菌技術(shù)操作規(guī)程、清潔消毒等工作落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出改進(jìn)措施并實(shí)施。

3.手衛(wèi)生執(zhí)行情況（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P164-171）：

如在接觸病人前、清潔無菌操作前、接觸病人后、接觸病人血液體液分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后的手衛(wèi)生執(zhí)行情況、手衛(wèi)生正確性以及手衛(wèi)生設(shè)施配備情況等進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出改進(jìn)措施并實(shí)施。

4.抗菌藥物使用情況定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施（按藥學(xué)處最新規(guī)定）； 如對(duì)抗菌藥物分級(jí)管理工作的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出改進(jìn)措施并實(shí)施。

5.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情 9

況（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P197-203）；《醫(yī)院感染管理規(guī)范手冊(cè)（2013版）》P219-229）：

如對(duì)外科手術(shù)患者、留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者、留置導(dǎo)尿管患者、使用呼吸機(jī)患者的醫(yī)院感染預(yù)防控制措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出改進(jìn)措施并實(shí)施。

6.對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物使用存在問題與缺陷的改進(jìn)措施（手術(shù)科室）（按藥學(xué)處最新規(guī)定）：

如對(duì)外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物給藥時(shí)間進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出改進(jìn)措施并實(shí)施。

需注意：管理小組會(huì)議記錄內(nèi)容與科室自查記錄內(nèi)容比較：管理小組會(huì)議記錄側(cè)重于科室醫(yī)院感染管理層面的現(xiàn)狀及存在問題、改進(jìn)措施；科室自查記錄內(nèi)容側(cè)重于科室內(nèi)對(duì)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查及存在問題、改進(jìn)措施。

六、醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)記錄（資料查看）

（一）至少每季度記錄一次。

（二）培訓(xùn)記錄形式：有時(shí)間、地點(diǎn)、參加人、主講人、記錄人、學(xué)習(xí)內(nèi)容等項(xiàng)目。

（三）需有參加人員簽名（科室全體人員），不能代簽。

（四）內(nèi)容為醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)與技能。

七、普通病區(qū)日常消毒工作登記（資料查看）

（一）每日消毒：

1.紫外線空氣消毒：安裝紫外線燈的數(shù)量為平均≥1.5W/m3，照射時(shí)間≥30min。

2.物品（體溫計(jì)、止血帶等）的消毒：細(xì)菌繁殖體污染的消毒，使用500mg/L 的“健之素”溶液浸泡30分鐘；細(xì)菌芽孢、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液浸泡30分鐘。

（二）周末消毒：

1.治療室、處置室徹底清潔。

2.物體表面消毒：細(xì)菌繁殖體污染的消毒，使用500mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒；細(xì)菌芽孢、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒。

3.地面：進(jìn)行濕拖消毒，消毒方法同物體表面。

4.紫外線燈管消毒：使用70%-80%的酒精進(jìn)行紫外線燈管消毒。5.空氣消毒：照射時(shí)間≥30min。

八、醫(yī)療廢物管理（實(shí)地訪視、資料查看）

（一）醫(yī)療廢物實(shí)施分類管理（實(shí)地訪視）

應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等相關(guān)法規(guī)，對(duì)醫(yī)療廢物實(shí)施分類管理（感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物和化學(xué)性廢物等）。（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P57-63）

（二）醫(yī)療廢物交接登記記錄（資料查看）1.準(zhǔn)確登記各類醫(yī)療廢物種類及重量等。2.醫(yī)療廢物交接人和接收人必須簽名。3.醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，每日均應(yīng)有交接記錄。

九、消毒、防護(hù)用品的配備及正確使用情況

（一）有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑（實(shí)地訪視）： 消毒設(shè)備、設(shè)施及消毒劑選擇、配置等應(yīng)符合要求，滿足臨床消毒要求。（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P42-

46、P83-125；《醫(yī)院感染管理規(guī)范手冊(cè)（2013版）》P96）

（二）防護(hù)用品的配備及使用（實(shí)地訪視、調(diào)查訪談）：

根據(jù)不同臨床工作特點(diǎn)配備口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、隔離衣/防護(hù)服、手套、鞋套、防水圍裙、帽子等防護(hù)用品，并能根據(jù)不同情況正確使用。（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P126-146）

1.口罩：

（1）普通醫(yī)用口罩：適用于普通環(huán)境下的衛(wèi)生護(hù)理，不得用于有創(chuàng)操作。（2）紗布口罩：適用于普通環(huán)境下的衛(wèi)生護(hù)理，不得用于有創(chuàng)操作。

（3）外科口罩：適用于有創(chuàng)操作中阻止血液、體液和飛濺物的防護(hù)，以及經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病的防護(hù)。

（4）醫(yī)用防護(hù)口罩：適用于接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者。

2.護(hù)目鏡或防護(hù)面罩：

（1）在進(jìn)行診療、護(hù)理操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物等噴濺時(shí)。（2）近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病患者時(shí)。

（3）為呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時(shí)，應(yīng)使用全面型防護(hù)面罩。

3.隔離衣：

（1）接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者等時(shí)。

（2）對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性隔離時(shí)，如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等患者的診療、護(hù)理時(shí)。

（3）可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)。4.防護(hù)服：

（1）臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時(shí)。（2）接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)。

5.手套：

（1）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)，應(yīng)戴清潔手套。

（2）進(jìn)行手術(shù)等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時(shí)，應(yīng)戴無菌手套。6.鞋套：

從潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)時(shí)和從緩沖間進(jìn)入負(fù)壓病室時(shí)應(yīng)穿鞋套。7.防水圍裙：

可能受到患者的血液、體液、分泌物及其他污染物質(zhì)噴濺、進(jìn)行復(fù)用醫(yī)療器械的清洗時(shí)，應(yīng)穿防水圍裙。

8.帽子：

進(jìn)入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前、進(jìn)行無菌操作等時(shí)應(yīng)戴帽子。

十、應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)：

（一）抽查醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員（科主任）醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)。（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P38）

（二）抽查科室監(jiān)控小組成員（組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)、監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)。（詳見《醫(yī)院感染管理規(guī)范手冊(cè)（2013版）》P7）

（三）抽查醫(yī)務(wù)人員以下醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)

1.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施。（★核心條款，需全體人員掌握并落實(shí)）（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P194-196）

2.重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群和高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施。（★核心條款，需全體人員掌握并落實(shí)）（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P197-203）；《醫(yī)院感染管理規(guī)范手冊(cè)（2013版）》P219-229）

3.手衛(wèi)生知識(shí)。（需全體人員100%知曉）（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P164-171）

4.醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案。（需全體人員100%知曉）（詳見《醫(yī)院感染管理規(guī)范手冊(cè)（2013版）》P136-150）

5.本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求。（需全體人員知曉并落實(shí)）

6.消毒隔離制度、防護(hù)用品的正確使用。（需全體人員知曉并落實(shí)）7.抗菌藥物分級(jí)使用的原則、圍術(shù)期（I類切口重點(diǎn)考核）預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（或查看10份運(yùn)行手術(shù)病例）。（需臨床醫(yī)師知曉并落實(shí)）（按藥學(xué)處最新規(guī)定）