第一篇：拜城縣人民醫(yī)院迎接等級醫(yī)院評審動員大會會議議程

拜城縣人民醫(yī)院

迎接等級醫(yī)院評審動員大會會議議程

時間：2012年9月10日18:00；

地點(diǎn)：醫(yī)院大會議室；

主持人：王建民；

會議安排：

1.張武軍院長做動員講話：《舉全院之力，迎等級醫(yī)院評審》；

2.章耀副院長宣讀《等級醫(yī)院評審暫行辦法》；

3.羅真理副院長宣讀《拜城縣人民醫(yī)院二級甲等綜合性醫(yī)院復(fù)審工作實(shí)施方案》；

4.院長與分管院領(lǐng)導(dǎo)、各科主任、護(hù)士長簽訂《拜城縣人民醫(yī)院等級醫(yī)院評審目標(biāo)管理責(zé)任書》；（肉斯坦．買買提副院長、王敏華、李杰、張偉偉、韓君紅）

5.總結(jié)發(fā)言：王建民書記、副院長。

會前工作準(zhǔn)備：

1、辦公室負(fù)責(zé)做領(lǐng)導(dǎo)桌簽、負(fù)責(zé)會議室衛(wèi)生清潔；

2、辦公室協(xié)助簽訂目標(biāo)責(zé)任書；

3、李懷亮負(fù)責(zé)攝像（刻錄光盤）、照相、音頻管理；

4、辦公室負(fù)責(zé)制作橫幅：拜城縣醫(yī)院迎接等級醫(yī)院評審動員大會；

5、辦公室負(fù)責(zé)通知全院各科室人員參加會議。

第二篇：迎接等級醫(yī)院評審大會會議議程

蘭坪縣人民醫(yī)院

等級醫(yī)院帶教評審反饋會會議議程

時間：2013年11月6日8:30； 地點(diǎn)：醫(yī)院黨員會議室； 主持人： ； 會議安排：

講話：《舉全院之力，迎等級醫(yī)院評審》；

2.； 3.4.5.總結(jié)發(fā)言：王建民書記、副院長。

會前工作準(zhǔn)備：

1、負(fù)責(zé)做領(lǐng)導(dǎo)桌簽、負(fù)責(zé)會議室衛(wèi)生清潔；

2、協(xié)助 ； 負(fù)責(zé)攝像（刻錄光盤）、照相、音頻管理；

4、負(fù)責(zé)制作橫幅： 等級醫(yī)院帶教評審 大會；

5、負(fù)責(zé)通知全院各科室人員參加會議。

第三篇：人民醫(yī)院等級醫(yī)院評審自查報告

人民醫(yī)院等級醫(yī)院評審自查報告

為了完善醫(yī)院管理體制，做好晉等達(dá)標(biāo)工作，根據(jù)黑龍江省等級醫(yī)院評審細(xì)則，我院按照二級乙等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了規(guī)范化管理和創(chuàng)建達(dá)標(biāo)工作?，F(xiàn)將我院晉二級乙等級醫(yī)院自查自評情況匯報如下：

一、二類（準(zhǔn)入部分）：由于醫(yī)院房舍不足，科室和衛(wèi)生技術(shù)人員配備不夠。床位鋪設(shè) 100 張，要求為 120 張。兒科無專職醫(yī)生，由內(nèi)科醫(yī)生兼職。無口腔科。中醫(yī)科無專職醫(yī)生，未開展工作。無產(chǎn)科。急診科無專門診室，由內(nèi)外科醫(yī)生兼職，無 ICU.功能科無胃鏡室，無腦電室，無營養(yǎng)科及營養(yǎng)師。外聘人員無中級職稱。無新技術(shù)引進(jìn)及推廣。三類手術(shù)少，達(dá)不到 20。：1000 分。自查總分約為 800 分。二、三類（評分部分）人員比例不符合標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院人員與床位比為 10:9.床位與醫(yī)師比為 10:2.9.床位與護(hù)士比為 1:0.28.。出院病人平均住院天數(shù)為 28 天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過要求的天數(shù)。檔案室與辦公室在一屋。圖書室醫(yī)學(xué)圖書較少。醫(yī)院設(shè)三個重點(diǎn)?？?，骨科、呼吸和循環(huán)，但患者較少。二級專業(yè)組八個。

總之，無論從準(zhǔn)入部分還是評分部分，基本達(dá)到了二級乙等醫(yī)院條件，但還有一定的不足部分。因我院業(yè)務(wù)用房嚴(yán)重不足，平房維修一部分，新院址正在建設(shè)中，造成科室設(shè)置不足及醫(yī)務(wù)人員的匱乏，影響了我院工作的開展。在今后的工作中加以完善和補(bǔ)充，在此基

礎(chǔ)上采取更有力的措施，加快“二級乙等醫(yī)院”建設(shè)進(jìn)程，邊申報邊改進(jìn)，通過有效整改彌補(bǔ)措施，糾正不足之處，以優(yōu)異成績迎接我院等級醫(yī)院評審。

大陸人民醫(yī)院

第四篇：迎接等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作

臨床科主任迎接等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作說明

一、思想準(zhǔn)備：

1、要高度重視本次評審。我院成為新一輪三級甲等醫(yī)院勢在必 行，因此，科主任要熟知和領(lǐng)會“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中 第三章和第四章等相關(guān)內(nèi)容，逐條對照本科室工作，找出差距，提出 計劃，明確工作目標(biāo)，做到心中有數(shù)。

2、做好隨時迎接評審的準(zhǔn)備。雖然具體評審時間未定，但根據(jù) 上級領(lǐng)導(dǎo)講話精神得知，一旦確定評審時間后可能就是急的，沒有較 多時間去準(zhǔn)備，因此要只爭朝夕、緊鑼密鼓做好迎檢準(zhǔn)備，對影響評 審成績而本科室不能解決的問題要及時報告。

二、資料準(zhǔn)備：

1、相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作規(guī)范和流程。共 性的制度、規(guī)范和流程由醫(yī)務(wù)部主持制定，專科的由相關(guān)科主任組織 完成。

2、醫(yī)療文書。

3、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄（質(zhì)量控制活動記錄）

三、工作準(zhǔn)備

1、適應(yīng)本次評審方式，有的放矢做好準(zhǔn)備。

根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)管司 2011 年版 “三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南” 可以看出，本次評審方式有：查資料、追蹤患者、訪談工作人員并回 答各類相關(guān)問題（考核）、檢查病歷、調(diào)查住院患者或家屬及工作人 員、巡視醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施等，總之，評審組將通過各種方式獲得相關(guān) 信息。本次評審不是“紙上談兵” 而是從提供的資料中切入，以追，蹤的方式進(jìn)行檢查評審，包括：住院患者追蹤、特定病種（單病種質(zhì) 量監(jiān)測規(guī)定的病種）追蹤、醫(yī)院感染管理追蹤、臨床用藥追蹤（重點(diǎn) 是合理使用抗菌素）、危重癥管理追蹤。例如住院患者追蹤：評審員 從住院一覽表中，選擇住院一周以上的患者，追蹤檢查對該患者從入 院到出院的整個治療服務(wù)過程，其中涉及到哪個臨床、醫(yī)技部門就檢 查到哪里，追蹤內(nèi)容包括：

（1）、與相關(guān)工作人員一起回顧病歷。

（2）、回顧該患者評估、診斷、治療計劃制訂與審核的過程，了 解如何為患者制定最佳的診療計劃∕方案，包括：①患者評估與再評 估；②選擇患者進(jìn)入“臨床路徑”的過程；③落實(shí)醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療 指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑的情況；④診療 行為是否規(guī)范； ⑤對疑難、危重、惡性腫瘤患者實(shí)行多學(xué)科綜合診療）。

（3）、直接觀察對病人的服務(wù)。

（4）、觀察醫(yī)技檢查項(xiàng)目應(yīng)用適宜性、計劃執(zhí)行過程。

（5）、觀察給藥流程（抗菌藥物規(guī)范使用、腸道外營養(yǎng)額規(guī)范使 用、激素類藥物與血液制劑的規(guī)范使用、腫瘤化學(xué)診療等特殊藥物的 規(guī)范使用）。

（6）、觀察感染控制問題。（7）、觀察診治計劃執(zhí)行過程。

（8）、討論質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)是如何形成和使用，從質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)中 學(xué)到了什么，做了什么，如基于監(jiān)測數(shù)據(jù)的質(zhì)量改進(jìn)活動。

（9）、如何形成和使用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診 療質(zhì)量。（10）、觀察影響安全的問題及工作人員在減少風(fēng)險中所承擔(dān)的角 色。（11）、訪談病人或家屬。關(guān)注治療服務(wù)的進(jìn)程，如核實(shí)、確認(rèn)在 追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。(12)、檢查急診管理和考察患者流動問題?；颊吡鲃訂栴}同樣在 輔助科室及其他患者服務(wù)單元可能被追蹤。如患者需要輸血，檢查者 可訪問血庫。

(13)、檢查者還可能抽查 2-3 份其他額外病歷，以確認(rèn)已經(jīng)確定 的問題。檢查者可能要求相關(guān)工作人員協(xié)助其回顧病歷。根據(jù)情況下 列標(biāo)準(zhǔn)可能被使用于指導(dǎo)病歷的選擇：

①、相似或同一診斷或檢查。②、病人即將出院。

③、同一診斷但不同主管醫(yī)生。④、同一檢查但不同地方。⑤、同年齡或同性別。⑥、住院時間長短。（14）、訪談工作人員。

（15）、檢查者到達(dá)某一病房服務(wù)區(qū)域，想要訪談的工作人員正好 在忙而需要等待時，檢查者可能會巡查病房，追蹤某一項(xiàng)目，觀察治 療、服務(wù)等。

2、認(rèn)真扎實(shí)做好迎檢準(zhǔn)備，重點(diǎn)做好以下幾方面工作：

（1）、狠抓相關(guān)規(guī)章制度、規(guī)范、流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。目前，雖然已建立和完善了各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范和流程等，但評審時不 僅檢查有沒有這方面文字資料，更重要的是檢查是否落實(shí)到位。評審 員將在個案追蹤過程中，以提問、觀察、甚至具體操作等各種方式檢 查相關(guān)制度、規(guī)范等的實(shí)際運(yùn)用情況，如不能熟練掌握并落實(shí)在醫(yī)療 工作中，很容易被評審員發(fā)現(xiàn)，從而給醫(yī)院造成不良影響，因此科主 任要組織好本科室人員對相關(guān)制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和預(yù)案等的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核，要人人過關(guān)，并重點(diǎn)做好落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，發(fā) 現(xiàn)問題及時糾正，確保相關(guān)制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) 落實(shí)到位。

（2）、嚴(yán)格按規(guī)范使用抗菌素、激素類藥物和血液制劑，并按規(guī) 范記錄于病歷中。

（3）、認(rèn)真做好臨床路徑工作。相關(guān)科室有臨床路徑實(shí)施小組，并履行相應(yīng)職責(zé)，有臨床路徑實(shí)施病種目錄、路徑文本，醫(yī)護(hù)人員知 曉本科室相關(guān)臨床路徑工作流程。使符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率 ≥50%，入組完成率≥70%

（4）、做好單病種質(zhì)量管理。有單病種目錄和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，單 病種管理達(dá)標(biāo)（評審員通過單病種個案追蹤檢查落實(shí)情況）。

（5）、嚴(yán)格把住病歷質(zhì)量關(guān)。本次評審除了通過患者追蹤檢查方 式對病歷的內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行深層次評價外，再由評審員從選定病種 ICD10 編碼的順序，隨機(jī)抽取病歷 20 份，其中出院 10 份、死亡 5 份、運(yùn)行 5 份，“單病種質(zhì)量監(jiān)測”規(guī)定的病例中選擇住院一周以上的患 者病歷。因此，科主任要加強(qiáng)對本科室病歷質(zhì)量的檢查，保證運(yùn)行和 出科病歷本本達(dá)標(biāo)，絕不能有僥幸心理。病歷檢查重點(diǎn)是：

①、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》落實(shí)情況。

②、醫(yī)院核心制度落實(shí)情況。重點(diǎn)檢查以下幾方面：a.制度落實(shí) 的時限性，病歷中所反映出的各項(xiàng)核心制度情況是否符合有關(guān)制度的 時限性要求。b.病歷形式的規(guī)范性。病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實(shí)的 部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求。c.病歷內(nèi)容的完整性。涉及核 心制度落實(shí)相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表 述清楚。

③、對應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。重點(diǎn)檢查以 下幾個方面：a.針對病歷中記載的各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用情況，病 程記錄中應(yīng)當(dāng)有選擇該項(xiàng)診療技術(shù)的理由和對相關(guān)病情的分析、討 論。b.病歷中應(yīng)當(dāng)記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后所取得的效果（病情 轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論 和評估。c.針對病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng) 有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對藥物治療效果、病情變化的分 析、討論和評估。d.重點(diǎn)加強(qiáng)對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制 度落實(shí)情況，以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力 度。

病歷評價方式：可能由醫(yī)院、臨床科室病歷質(zhì)控相關(guān)醫(yī)師和護(hù)士 在評審員指導(dǎo)下進(jìn)行自查和擬定病歷等級，再由評審員與醫(yī)院、臨床 科室病歷質(zhì)控相關(guān)醫(yī)師和護(hù)士共同復(fù)合，認(rèn)定病歷評價等級，并 逐份提出改進(jìn)意見。

（6）、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療工作。科主任要加 強(qiáng)對本科室醫(yī)療質(zhì)量、核心制度及診療規(guī)范等落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，對存在的問題有反饋、分析、改進(jìn)措施和效果評價；要落實(shí)患者安全 目標(biāo)，對醫(yī)療缺陷及不良事件有記錄、分析和積極應(yīng)對措施；要做好 本科室人員的培訓(xùn)及考核（“三基三嚴(yán)”、核心制度、診療規(guī)范、預(yù)案、質(zhì)量與安全目標(biāo)等，可根據(jù)情況每周或每月一次），持續(xù)改進(jìn)本科室 醫(yī)療工作，保證醫(yī)療安全。

（7）有完善的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等工作記錄。今年新建立的 “科室質(zhì)量控制管理工作記錄”符合“評審標(biāo)準(zhǔn)”中的 4.5.7.1 和 4.1.1.3 等條款，如能按要求做好質(zhì)量管理工作，并將所做的工作記 錄下來，將使醫(yī)療管理提高到一個新的水平。與此同時，醫(yī)生交接班 記錄、危重病人記錄和術(shù)前討論記錄等（幾大本），既是保證醫(yī)療質(zhì) 量的有力措施，又是落實(shí)核心制度的真實(shí)體現(xiàn)，故應(yīng)認(rèn)真做好記錄。（8）、盡早組織本科室人員學(xué)習(xí)和掌握“評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則”中 要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容（具體內(nèi)容近日下發(fā)），并不斷地督促 和考核，力爭達(dá)標(biāo)。

等級辦 2012.4.6

第五篇：等級醫(yī)院評審動員大會發(fā)言稿

關(guān)于迎接等級醫(yī)院評審動員大會的發(fā)言稿

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)、迎評辦、各位老師以及同仁們：

各位上午好！

非常感謝院領(lǐng)導(dǎo)給我這次機(jī)會可以讓我代表醫(yī)院青年職工在動員大會上發(fā)言，能夠站在這里我感到很榮幸。

我們的醫(yī)院，歷經(jīng)30載風(fēng)風(fēng)雨雨，三十而立，我們成功的度過了由舊址搬遷至新址的艱難時期，并且在去年也就是公元2015年8月15日過了屬于我們呼市口腔醫(yī)院人的30歲生日。過去的輝煌與成就不僅僅給我們帶來了令人欣喜的成就感與自豪感，他更能激勵著我們一往無前的迎接接下來更多更大的挑戰(zhàn)！如今，衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)將開展又一輪等級醫(yī)院評審工作，對醫(yī)院的管理、服務(wù)、質(zhì)量、安全以及工作效率提出更多更新更高的要求，醫(yī)院再次面臨著時代賦予我們這一代呼市口腔醫(yī)院人的考驗(yàn)--那么，大戰(zhàn)在即，我們能否以優(yōu)異成績通過此輪等級醫(yī)院評審？

答案是肯定的，我們能！本次等級醫(yī)院評審對我院具有里程碑式的意義，作為醫(yī)院的青年職工，面對等級醫(yī)院評審工作，我們有無限的工作熱情，我們有旺盛的工作的精力，我們還有一顆對醫(yī)院滿懷赤誠感恩的心！面對即將到來的等級醫(yī)院評審，我們必將精神抖擻，以圍繞等級醫(yī)院評審工作為核心，堅決配合并執(zhí)行迎評辦的統(tǒng)一部署！努力提高并完善科室在質(zhì)控、醫(yī)療、感控以及護(hù)理等各方面的臨床工作。

年輕的我們同舟共濟(jì)，凝心聚力，院興我興，院榮我榮，相信我們的明天更美好！

謝謝大家