第一篇：燒燙傷患者的急救護(hù)理

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

時(shí)間：2017.1.28 地點(diǎn)：急診護(hù)士站 主持人：趙光玲 主講人:唐素蓮 記錄人：王嬋娟 參加人員:

自學(xué)者簽名：

內(nèi)容：燒燙傷患者的急救護(hù)理 一定義

燒傷是指由物理或化學(xué)因素，主要包括熱力、激光、電流、放射線及強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等作用于機(jī)體引起的一種損傷。二燒傷面積的計(jì)算 1.中國新九分法 3、3、3：分別指發(fā)部、面部、頸部占體表的面積。5、6、7：分別指雙手、雙前臂、雙上臂占體表的面積。13、13、會(huì)陰 1：分別指軀干前、軀干后、會(huì)陰占體表的面積。5、7、13、21：分別指雙臀、雙足、雙小腿、雙大腿占體表的面積。2.手掌法

手掌面積約占體表面積的 1%，可用于小面積燒傷的測算。三燒傷的分度

（1）Ⅰ度燒傷僅損及表皮淺層，不需特殊處理；

（2）Ⅱ度燒傷(淺Ⅱ度及深Ⅱ度)達(dá)到部分真皮，依靠基底層細(xì)胞或皮膚附屬器上皮細(xì)胞即可自身修復(fù)創(chuàng)面；

（3）Ⅲ度燒傷達(dá)到皮膚全層，包括深及皮膚以下各種組織、器官的燒傷，必須采用植皮等手術(shù)，創(chuàng)面才可愈合 四嚴(yán)重程度

①輕度燒傷：總面積在10%以下的Ⅱ度燒傷。

②中度燒傷：總面積在11%30%或Ⅲ度燒傷面積在10%以下的燒傷。③重度燒傷：總面積在31%～50%之間或Ⅲ度燒傷面積在11%～20%之間，或總面積不超過31%，但有下列情況之一者：全身情況嚴(yán)重或有休克者，有復(fù)合傷或合并傷

(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、化學(xué)中毒等)，有中、重度吸入性損傷者。五 燒傷患者的現(xiàn)場急救

1迅速脫離致傷因素：如果置身于火焰中，首先要脫離火源。衣服著火時(shí)應(yīng)盡快將著火的衣服脫下。來不及脫衣服時(shí)，可就地臥倒翻滾，也可用水澆淋，千萬不要大聲呼喊、來回奔跑和試圖用手將火撲滅，以免加重?zé)齻拿娣e和深度。

2搶救患者生命：去除致傷因素后，首先要配合醫(yī)生處理窒息，心跳驟停、大出血、開放性氣胸等危急情況，搶救患者的生命。對頭頸部燒傷或懷疑有呼吸道燒傷的患者，應(yīng)備好氧氣和氣管切開包等搶救物品，并保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察病情，必要時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生做好氣管切開術(shù)。

3預(yù)防休克發(fā)生：由于燒傷會(huì)使體液大量滲出，傷后應(yīng)盡快補(bǔ)充液體，口渴的清醒患者可口服燒傷飲料，盡量避免飲用白開水，因其含有電解質(zhì)過少，大量攝入會(huì)使患者體液的晶體滲透壓降低。中度以上燒傷患者，必須馬上建立靜脈通道，必要時(shí)按醫(yī)囑快速輸入平衡鹽溶液和右旋糖苷。

4保護(hù)燒傷創(chuàng)面：根據(jù)燒傷創(chuàng)面的大小，用無菌敷料或清潔布類包裹創(chuàng)面，避免污染和損傷。輕度燒傷的患者一般表現(xiàn)為輕微的紅、腫、疼痛，可用自來水反復(fù)自然沖洗，以減低局部皮膚溫度，減輕疼痛感，減少滲出和水腫。如果燒傷面積較大，要盡快脫掉包裹燒傷部位的衣物，一定不可強(qiáng)行撕脫，以免造成局部創(chuàng)面進(jìn)一步損害。例如女士穿長筒襪發(fā)生燒傷時(shí)，應(yīng)用剪刀將襪子沿著長軸的方向剪開后再輕輕拿掉，并立即用冷水持續(xù)給局部降溫，同時(shí)呼叫120，5快速安全轉(zhuǎn)運(yùn)：傷勢較重的病員就近選擇醫(yī)院，先救急救命，再進(jìn)一步治療。因燒傷后疼痛刺激、精神恐懼、創(chuàng)面滲出等原因，患者進(jìn)入休克狀態(tài)，路途遙遠(yuǎn)顛簸會(huì)會(huì)加重休克的發(fā)生，待患者度過休克期以后再轉(zhuǎn)入指定醫(yī)療單位，不要舍近求遠(yuǎn)，延誤病情。六 燒傷患者的院內(nèi)護(hù)理 1輸液護(hù)理

根據(jù)Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積公式：補(bǔ)液量=體重*燒傷面積*1.5+基礎(chǔ)需要量

補(bǔ)液量與補(bǔ)液種類

傷后第一個(gè)24h補(bǔ) 液 最 為 重 要。按 成 年 男 性 每 千 克 體 重，每1%Ⅱ~Ⅲ燒傷面積補(bǔ)給液體1.5ml，燒傷面積較大者，晶體、膠體比例為1：1 晶體首選平衡鹽液；膠體首選血漿

補(bǔ)液方法

第一個(gè)24h，膠

體

補(bǔ)

液

量

的1/2應(yīng)在前8h內(nèi)

輸

入

，其

1/2量分別于第二個(gè)和第三個(gè)8H輸入，基礎(chǔ)需要量平均分配在3個(gè)8h內(nèi)。2呼吸道護(hù)理

吸人性損傷是燒傷患者常會(huì)窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以在現(xiàn)場急救時(shí)要觀察鼻毛及口腔黏膜，聽說話聲音是否嘶啞，判斷有無合并呼吸道損傷及其嚴(yán)重程度。首先可用用濕棉簽清理鼻腔。如呼吸均勻，這時(shí)可用l％的麻黃素一滴點(diǎn)入病人鼻腔，收縮鼻腔黏膜，同時(shí)給病人吸入氧氣。有痰患者要及時(shí)吸痰，防止窒息發(fā)生。經(jīng)過處理后呼吸仍未得到改善，呼吸困難加重的，需要配合醫(yī)生行氣管切開，以免危及患者生命。而治療成功的一個(gè)重要因素是對氣管切開者及時(shí)正確地做好呼吸道護(hù)理[3]。為保持氣道濕潤，氣管切開后于氣管內(nèi)緩慢持續(xù)滴入含抗生素的生理鹽水，在無菌操作下每4 h消毒一次氣管內(nèi)套管，并及時(shí)清除套管內(nèi)分泌物，定時(shí)吸痰。

3創(chuàng)面護(hù)理

根據(jù)燒傷的部位、深度、面積大小等情況選擇合適的治療方法。干療可以保持創(chuàng)面干燥，減少滲出，適用于淺度燒傷。濕療可濕潤創(chuàng)面、減輕疼痛，避免活動(dòng)時(shí)出血。包扎療法適用于四肢或軀干燒傷患者，此法便于護(hù)理和移動(dòng)病人，有利于保護(hù)創(chuàng)面，但不利于創(chuàng)面的觀察，細(xì)菌易于生長繁殖且換藥時(shí)患者很痛苦。包扎時(shí)應(yīng)將患肢處于功能位，露出指趾，以便觀察末梢血液循環(huán)，并在各指趾間用涂上藥膏的紗布隔開，防止粘連。暴露療法主要用于頭頸面、會(huì)陰部或大面積燒傷的患者，其優(yōu)點(diǎn)是便于觀察創(chuàng)面變化，便于處理創(chuàng)面和外用藥物，不利于細(xì)菌生長繁殖，方便快捷，節(jié)約敷料。護(hù)理時(shí)要注意保持床單干燥清潔，采用理療促進(jìn)創(chuàng)面愈合，注意上下眼瞼、口唇、鼻孔、指趾等要涂上藥膏，防止粘連。

4飲食護(hù)理

患者宜進(jìn)食清淡易消化飲食，少量多餐；口周燒傷者可將牛奶、骨頭湯等用吸管吸食，注意食物的色香味，應(yīng)由少到多，慢慢的再給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。

5心理護(hù)理

燒傷多發(fā)生于突發(fā)情況，且多為青壯年，燒傷后大多會(huì)出現(xiàn)心情焦慮，性格急躁，喪失自信心的情況，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者，做好解釋工作，主動(dòng)親近患者，詳細(xì)介紹治療的成功率并處處關(guān)心體貼患者，及時(shí)疏導(dǎo)患者的心理，增強(qiáng)患者信心。并向患者及家屬講解疾病機(jī)理，發(fā)展的過程，轉(zhuǎn)歸和愈后，使患者及家屬能正確對待疾病，配合治療與護(hù)理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

第二篇：燒燙傷急救和護(hù)理（定稿）

急診科燒燙傷的急救與護(hù)理

急診科：高亞云

在醫(yī)院急診科和日常生活中由于各種原因造成的燒傷燙傷非常常見，由于患者疼痛明顯和突發(fā)性，很容易產(chǎn)生心理恐懼與焦慮，燒傷后處理不當(dāng)不僅會(huì)延誤診斷治療，嚴(yán)重者可危及生命。所以在急診科工作的護(hù)士，要對燒傷燙傷的急救與護(hù)理原則有充分的認(rèn)識(shí)并掌握。(一)燒傷的分類

燒傷由不同的外部熱源接觸皮膚導(dǎo)致，比如火焰、化學(xué)品、摩擦、電流、輻射和高溫等。因此燒傷可以據(jù)此分成熱力燒傷、化學(xué)燒傷、電燒傷。

1.熱力燒傷：包括由火焰、熱水、蒸氣、爆炸、熱氣流、熱液、電火花和直接接觸熱物（如火爐、瀝青）所引起的損傷。此為我們通常所說的熱燒傷。

2.化學(xué)燒傷：是由于身體接觸到壞死性化學(xué)物質(zhì)而引起的損傷，主要是強(qiáng)酸強(qiáng)堿。由于酸很快使蛋白質(zhì)凝固形成屏障，且易于被組織液中和，而堿則使蛋白水解、液化，繼發(fā)感染，因此堿燒傷較酸燒傷更難處理。3.電燒傷：常引起廣泛的組織凝固性壞死。組織的電阻強(qiáng)弱影響其受損的程度，電阻低的組織更易于受損。體內(nèi)各組織電阻由小到大排列順序?yàn)椋貉?、神?jīng)、肌肉、皮膚、脂肪、肌腱和骨組織。電燒傷的特點(diǎn)是電流入口和出口可能很小，但內(nèi)部則有廣泛的損害，易發(fā)生并發(fā)癥。

（二）燒燙傷的表現(xiàn)

燒燙傷的嚴(yán)重程度主要根根燒燙傷的部位、面積大小和燒燙傷的深淺度來判斷。燒燙傷在頭面部，或雖不在頭面部，但燒燙傷面積大、深度深的，都屬于嚴(yán)重者。

燒燙傷按深度，一般分為三度四分法，臨床表現(xiàn)為：①I度燒傷 又稱為紅斑性燒傷，局部干燥，疼痛，微腫而紅，無水皰。3～5天后局部由紅轉(zhuǎn)為淡褐色，表皮皺縮、脫落、露出紅嫩光滑的上皮面而愈合，不留瘢痕，可有短時(shí)間的色素沉著等改變。②Ⅱ度燒傷 淺Ⅱ度燒傷 又稱水皰性燒傷，局部紅腫明顯，有大小不一的水皰形成，內(nèi)含黃色(或淡紅色)血漿樣液體或蛋白凝固的膠胨物。水皰破裂后，可見潮紅的創(chuàng)面，質(zhì)地較軟，溫度較高，疼痛劇烈，痛覺敏感，并可見無數(shù)擴(kuò)張充血的毛細(xì)血管網(wǎng)，呈脈絡(luò)狀或顆粒狀，傷后1～2天更為明顯。愈合后不留瘢痕，可有時(shí)間不等的色素沉著。深Ⅱ度燒傷 局部腫脹，表皮較白或棕黃，間或有較小的水皰。去除壞死皮后，創(chuàng)面微濕，微紅或紅白相間，質(zhì)地較韌，感覺遲鈍，溫度較低，拔毛痛?？梢娽樋谆蛩诹０愦笮〉募t色小點(diǎn)，傷后1～2天更為明顯，這是汗腺及毛囊周圍的毛細(xì)血管擴(kuò)張所致，如有擴(kuò)張充血或栓塞的小血管支(系真皮血管叢充血或栓塞)出現(xiàn)，常表示深Ⅱ度燒傷較深。③Ⅲ度燒傷 又稱焦痂性燒傷。由于損傷程度不同，局部表現(xiàn)可為蒼白、黃褐、焦黃。嚴(yán)重者呈焦灼狀或炭化，皮膚失去彈性，觸之硬如皮革，創(chuàng)面干燥，無滲液、發(fā)涼，針刺無痛覺，拔毛不痛?？梢姶执蟮乃ㄈ难芫W(wǎng)(系真皮下血管叢栓塞)，如樹枝狀，多在傷后即可出現(xiàn)，尤以四肢內(nèi)側(cè)皮膚薄處多見。但有時(shí)需待1～2天，特別是燙傷所致者，需待焦痂干燥后方顯出。

（三）燒燙傷的現(xiàn)場救護(hù)

根據(jù)燒燙傷的程度，采取不同的救護(hù)措施。

1.對一度燒燙傷，應(yīng)立即將傷處浸在涼水中進(jìn)行“冷卻治療”，它有降溫、減輕余熱損傷、減輕腫脹、止痛、防止起泡等作用，如有冰抉，把冰決敷于傷處效果更佳。“冷卻” 30分鐘左右就能完全止痛。隨后用雞蛋清或萬花油或燙傷膏涂于燙傷部位，這樣只需3~5天便可自愈。如果燒燙傷部位不是手或足，不能將傷處浸泡在水中進(jìn)行“冷卻治療”時(shí)，則可將受傷部位用毛巾包好，再在毛巾上澆水，用冰塊敷效果可能更佳。2.燒燙傷者經(jīng)“冷卻治療”一定時(shí)間后，仍疼痛難受，且傷處長起了水泡，這說明是“二度燒燙傷”。這時(shí)不要弄破水泡，要迅速到醫(yī)院治療。3.對三度燒燙傷者，應(yīng)立即用清潔的被單或衣服簡單包扎，避免污染和再次損傷，創(chuàng)傷面不要涂擦藥物，保持清潔，迅速送醫(yī)院治療。根據(jù)燒傷燙傷病因進(jìn)行現(xiàn)場急救

1、明火燒傷

傷員身上燃燒著的衣服如果難以脫下來，可臥倒在地滾壓滅火，或用水澆滅火焰。切勿帶火奔跑或用手拍打，否則可能使得火借風(fēng)勢越燒越旺，使手被燒傷。也不可在火場大聲呼喊，以免導(dǎo)致呼吸道燒傷。要用濕毛巾捂住口鼻，以防煙霧吸入導(dǎo)致窒息或中毒。燒傷急救的時(shí)候，謹(jǐn)記“沖、脫、泡、包、送”的五字要訣。沖：用清水沖洗燒傷創(chuàng)面;脫：邊沖邊用輕柔的動(dòng)作脫掉燒傷者的外衣，如果衣服粘住皮肉，不能強(qiáng)扯，可以用剪刀剪開;泡：用冷水浸泡創(chuàng)面;包：用干凈的布單、衣物包扎傷處;送：盡快送到具有救治燒傷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院治療。

2、開水燙傷

被開水燙傷后，最為簡單有效的急救就是用大量的流水持續(xù)沖洗降溫，持續(xù)大約20分鐘左右，讓患處溫度與周邊正常皮膚溫度一致。在沖洗的過程中應(yīng)該注意流水沖力不應(yīng)過大，要盡量保存燙傷后水泡的完整性。如有衣物，應(yīng)于降溫后予以剪除，但不能強(qiáng)行剝離，以免撕破水泡。

創(chuàng)面不要按民間的偏方處理，特別是有顏色的“紅藥水”或者“紫藥水”，甚至是用醬油等涂抹，以免影響醫(yī)生對燒傷嚴(yán)重程度的判斷。經(jīng)過上述簡單處理后，可以一邊使用冰袋冷敷創(chuàng)面止痛，一邊到?？漆t(yī)院或燒傷整形科就診。

3、電擊燒傷

電擊燒傷最大的危險(xiǎn)是體內(nèi)燒傷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人觸電時(shí)，請立即按以下步驟進(jìn)行處理——先將電源切斷，或用絕緣體將電源移開，如干木棒、樹枝、掃帚柄等。電源不明時(shí)，切記不要直接用手接觸觸電者。

在浴室或潮濕的地方，救護(hù)人要穿絕緣膠鞋戴膠皮手套或站在干燥木板上以保護(hù)自身安全。如傷員無心跳、呼吸，撥打120呼叫救護(hù)車，并立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)，不要輕易放棄，一直堅(jiān)持到醫(yī)生護(hù)士到來為止。局部燒傷病人應(yīng)馬上降溫，然后就地取材進(jìn)行創(chuàng)面的簡易包扎，再送醫(yī)院救治。

4、滾油燙傷

被熱油燙到時(shí)應(yīng)立即用柔軟的棉布輕輕擦去濺到的油，再用干凈毛巾沾冷水濕敷燙傷處，當(dāng)然，前提是患處沒有破損。去除高溫的油用冷水敷，這樣做的目的是起降溫作用，可以減輕疼痛。盡量減輕燙傷的深度。燙傷程度淺，一般不會(huì)留有疤痕。但在創(chuàng)面愈合干燥后會(huì)有色素沉著，只是這些色素沉著完全消退得需要一定的時(shí)間，短則數(shù)天，長則一個(gè)月左右。在傷口愈合前最好忌辛辣刺激性食物，忌煙酒，盡量不吃姜和醬油。

5、化學(xué)品灼傷

化學(xué)性皮膚燒傷的現(xiàn)場處理方法是，立即移離現(xiàn)場，迅速脫去被化學(xué)物玷污的衣褲、鞋襪等。被濃硫酸和生石灰燒傷不能馬上用水沖，而是先用干凈的布條擦干，新鮮創(chuàng)面上不要任意涂上油膏或紅藥水，不用臟布包裹。被黃磷燒傷時(shí)應(yīng)用大量水沖洗、浸泡或用多層濕布覆蓋創(chuàng)面。燒傷的同時(shí)，往往合并骨折、出血等外傷，在現(xiàn)場也應(yīng)及時(shí)處理。燒傷病人應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院。

6、電熨斗燙傷

首先要立即斷電，然后用冷水沖或浸泡，又或用毛巾包裹冰塊敷在燙傷處，而不是涂抹藥物或者菜油、豆油，抹豆油和菜油都是民間的偏方，建議不要用。大面積燙傷必須立即送醫(yī)院急救。

7、喝水燙傷

喝開水燙傷，患者劇烈咳嗽，會(huì)出現(xiàn)聲嘶;同時(shí)伴有咽痛、吞咽困難等癥狀，屬于輕度損傷。若發(fā)生咽喉燒燙傷：一是可以馬上慢慢吞咽涼開水，減輕疼痛，不要吃硬的或熱的食物，而流質(zhì)食物為主;二是可用中藥大青葉、荊芥、薄荷、黃連桔梗、甘草各10克，煎水，頻頻吞咽。三是避免刺激，忌吃辛辣的食物。對咽喉水腫嚴(yán)重，已明顯影響呼吸者，應(yīng)立即送醫(yī)院診治。

（四）燒傷后護(hù)理注意事項(xiàng)

一、體液滲出期(休克期）

一般為傷后48-72小時(shí)，一方面由于燒傷熱導(dǎo)致體液滲出而出現(xiàn)了皮膚水腫，另一方面機(jī)體由于體液減少而影響內(nèi)臟的正常功能，如不及時(shí)采取救治將會(huì)危及您的生命。因此，須做到：1．保持安靜平臥，勿亂**叫。2．口渴是機(jī)體對疾病的正常反應(yīng)，在一定時(shí)間和程度上會(huì)持續(xù)存在。根據(jù)您的病情需要，護(hù)理人員會(huì)對您采取一定時(shí)間(一般為48小時(shí)內(nèi))的禁食水/少量進(jìn)食水，希望患者能夠配合。3．如有其它不適如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困難等，可示意或告訴護(hù)理人員。

二、感染期

從燒傷一開始直到創(chuàng)面封閉的一段時(shí)間。由于燒傷破壞了皮膚的正常防御功能，大量創(chuàng)面壞死組織適于細(xì)菌繁殖發(fā)生感染。此時(shí)您可能會(huì)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、食欲不振等自覺癥狀，此期對您是一個(gè)危險(xiǎn)而關(guān)鍵的時(shí)期，護(hù)理人員會(huì)對您采取一些必需的治療措施，包括： 1．隔離措施-因創(chuàng)面暴露是燒傷治療的主要手段，而暴露的創(chuàng)面又易發(fā)生感染，感染既可來自您自身創(chuàng)面又可來自外界環(huán)境，因而須一方面對您的創(chuàng)面注意無菌操作，另一方面要對您采取必需的隔離，如實(shí)行無人陪伴，控制探視次數(shù)等。

2．換藥-換藥是一直伴隨著您的整個(gè)病程，尤其是在這個(gè)階段更頻繁，創(chuàng)面的變化是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過程。中溶(脫)痂時(shí)創(chuàng)面會(huì)出現(xiàn)臭味、流膿等，這是一個(gè)自然的病重過程，請不要過于緊張，換藥時(shí)即使操作很輕，都可能會(huì)疼痛，希望您盡量忍耐。

3.手術(shù)-手術(shù)是燒傷皮膚不能自行修復(fù)的情況下采取的一種治療手段，這通過切除已破壞的皮膚組織，覆以自體或異體皮，這樣既可以杜絕細(xì)菌生長繁殖的環(huán)境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。4．全身或局部浸浴-可以比較徹底地清除創(chuàng)面膿毒及壞死組織，減少局部細(xì)菌含量控制感染，促進(jìn)循環(huán)，改善功能。

5．營養(yǎng)支持-燒傷具有消耗大，代謝高的特點(diǎn)，故需加強(qiáng)營養(yǎng)支持。除靜脈補(bǔ)充外，更需要積極努力的配合，采取正確有效的膳食。

三、創(chuàng)面修復(fù)期

淺Ⅱ度創(chuàng)面一般在10-14天內(nèi)愈合，不留疤，但有色素沉著數(shù)月至數(shù)年后可自行消失。較淺的深Ⅱ度無感染也可2-3周愈合，但有疤痕遺留。深Ⅱ度及Ⅲ度均需植皮才可修復(fù)，且有疤痕遺留。在此期您做到： 1．此期往往反復(fù)進(jìn)行多次手術(shù)，需要您積極合作。2．加強(qiáng)營養(yǎng)。3．在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下逐步進(jìn)行功能鍛煉。

四、康復(fù)期

在創(chuàng)面愈合后的一段時(shí)間，您可能會(huì)遇到以下的問題。1．容貌改變和畸形-這是由于瘢痕攣縮所引起，整形手術(shù)會(huì)對您有一定幫助，但您更需要保持良好心態(tài)，正確對待已出現(xiàn)的問題。

2．功能障礙-功能部位的攣縮畸形所致。在積極配合矯形手術(shù)時(shí)，您要加強(qiáng)功能鍛煉，鍛煉健側(cè)的代償。

3．體溫調(diào)節(jié)紊亂，對冷、熱敏感-由于燒傷使汗腺遭到破壞而失去了皮膚的調(diào)溫能力。需要及時(shí)地散熱及保暖。

作為急診科護(hù)士，尤其應(yīng)該注意的是嚴(yán)重?zé)齻∪俗o(hù)理：第一，保暖很重要。因?yàn)椴∪藷崃康拇罅苛魇?，病人的房間一定要適宜的溫度；第二，采取去枕平臥位，每4小時(shí)翻身一次，保持創(chuàng)面干燥。第三，保持呼吸道通暢：大面積燒傷病人和顏面部燒傷的病人，多伴有吸入性損傷，床邊應(yīng)備氣管切開包，準(zhǔn)備好吸引器，并給予持續(xù)低流量吸氧。第四，體溫、脈搏、呼吸：這3項(xiàng)生命體征應(yīng)每2小時(shí)測試1次，并記錄。血壓也應(yīng)定時(shí)測量。第五，嚴(yán)密觀察，準(zhǔn)確記錄：做好出入量記錄，從受傷時(shí)起，在傷后48小時(shí)內(nèi)，分別做第一、第二個(gè)24小時(shí)總結(jié)，并且其中每8小時(shí)分別總結(jié)1次，計(jì)算出膠體、晶體及水分的輸入量，包括口服液入量。出量包括：尿量、嘔吐量、大便量及胃腸減壓排出量。

第三篇：創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理

創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理

隨著生活現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，致傷因素和以前相比有所改變，創(chuàng)傷的發(fā)生率也逐年增高。成為我國城市致死因素排名第五位，農(nóng)村排名第四位。（車輛的增多、小作坊、小工廠、小煤礦的增多，人們安全意識(shí)不強(qiáng)。）急診科60%以上為創(chuàng)傷病人（車禍、手外傷、墜落傷）。創(chuàng)傷的定義

? 創(chuàng)傷有廣義和狹義兩種。

? 廣義的創(chuàng)傷：指機(jī)體受到外界某種物理性（機(jī)械力：鈍器傷/銳器傷/火器傷、熱力、電擊）化學(xué)性（強(qiáng)酸強(qiáng)堿、腐蝕性毒劑）、生物性（昆蟲、動(dòng)物蜇咬）致傷因素作用后引起人體結(jié)構(gòu)與功能的破壞。

? 狹義的創(chuàng)傷：指機(jī)械能量作用人體造成的機(jī)體結(jié)構(gòu)完整性破壞。創(chuàng)傷的特點(diǎn)

? 現(xiàn)代創(chuàng)傷以嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷和同時(shí)多人受傷為特點(diǎn)。

? 嚴(yán)重創(chuàng)傷可造成心、腦、肺和脊髓等重要臟器功能障礙，出血過多會(huì)導(dǎo)致失血性休克甚至死亡。

嚴(yán)重的顱腦損傷（腦出血和腦疝）、胸部外傷（血?dú)庑睾托呐K外傷）、脊髓損傷救治不及時(shí)都有可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。創(chuàng)傷救護(hù)的要求和重要性

? 創(chuàng)傷的救護(hù)要求快速、正確、有效。

正確的救護(hù)能夠挽救傷病員的生命，防止損傷進(jìn)一步加重，減輕病人痛苦。如果沒有 密切觀察病情、處理不當(dāng)（如：血壓偏低未及時(shí)補(bǔ)充血容量、動(dòng)脈破裂未使用止血帶）則會(huì)加重病情、造成不必要的損失甚至有生命危險(xiǎn)。

因此普及創(chuàng)傷救護(hù)知識(shí)和急救技術(shù)是十分必要的。創(chuàng)傷常見原因及特點(diǎn)

（一）-交通事故

交通傷占創(chuàng)傷的首要位置?，F(xiàn)代創(chuàng)傷中以高能創(chuàng)傷（高速行駛所發(fā)生的交通傷）為特點(diǎn)，常造成多發(fā)傷、多發(fā)骨折、脊柱脊髓損傷、開放傷等嚴(yán)重?fù)p傷。

二、墜落

隨著高層建筑增多，墜落傷的比例逐漸增大。

墜落傷通過著地部位直接摔傷和力的傳導(dǎo)致傷。(壓縮骨折）以脊柱和脊髓損傷、骨盆骨折為主，可造成多發(fā)骨折、顱腦損傷和肝脾破裂。

三、機(jī)械損傷

以絞傷、擠壓傷為主，常導(dǎo)致單側(cè)肢體開放性損傷或斷肢、斷指，組織挫傷 血管、神經(jīng)、肌腱損傷和骨折一。

四、銳器

傷口深，易出現(xiàn)深部組織損傷，腹部銳器傷可致內(nèi)臟或大血管損傷。出血嚴(yán)重。

五、跌倒

常見于老年人，（行動(dòng)不便，骨質(zhì)疏松。）造成前臂、骨盆、股骨干、脊柱壓縮骨折。青壯年嚴(yán)重跌傷也可造成骨折。

六、火器 爆炸

火器傷少見，一般為外口小且傷口深，常損傷深部組織、器官，也可表現(xiàn)為貫通傷，入口傷小，出口傷嚴(yán)重。爆炸傷創(chuàng)面多廣泛，為燒傷 主要類型

? 導(dǎo)致創(chuàng)傷的因素多種多樣，全身各種組織、器官都有可能受到傷害，表現(xiàn)形式也各異，主要有以下四種類型：

1.閉合性損傷：見于鈍器傷（徒手、棍棒傷等）挫傷、皮擦傷、跌傷和撞傷，體表可無傷口。受傷處腫脹、青紫，可伴有骨折和內(nèi)臟損傷。內(nèi)臟損傷和骨折出血可導(dǎo)致休克。也可為撕裂傷、挫裂傷。（磚塊、石頭）

2.開放性損傷：皮擦傷、銳器傷--切割傷、刀砍傷、刺傷

剪創(chuàng)傷、火器傷--槍彈傷、爆炸傷以及撕脫傷和撕裂傷。皮膚粘膜完整性破壞，體表有傷口，感染幾率較大，如有大動(dòng)脈損傷，出血多為噴射狀，短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)休克，需馬上包扎止血，并注射TAT。

多發(fā)傷：同一致傷因素同時(shí)或相繼造成一個(gè)以上部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷。多發(fā)傷組織、臟器損失嚴(yán)重，死亡高。救護(hù)率時(shí)要特別注意觀察病情和生命體征，詳細(xì)檢查傷情，防止漏檢。

.復(fù)合傷：是由不同致傷原因同時(shí)或相繼造成的不同性質(zhì)的損傷。如車禍致傷的同時(shí)又受到汽車水箱熱水的燙傷。復(fù)合傷增加了創(chuàng)傷的復(fù)雜性。救護(hù)要針對不同性質(zhì)的損傷做出相應(yīng)的判斷，及時(shí)給與急救措施。

了解創(chuàng)傷分類可以了解其性質(zhì)和嚴(yán)重程度，做出正確判斷和急救措施

?

此外還可按傷情分類

按傷情分類

? 輕傷：指沒有生命危險(xiǎn)，無需特殊處理的傷情：無感染的軟組織損傷、閉合性骨折。? 重傷：指暫時(shí)沒有什么危險(xiǎn)，病人生命體征穩(wěn)定，需嚴(yán)密觀察，力爭在傷后12小時(shí)內(nèi)處理。（胸部外傷不伴有呼吸衰竭、腹部外傷沒有內(nèi)臟破裂或出血的可能、顱腦損傷沒有意識(shí)障礙）

? 危重傷：指有生命危險(xiǎn)，需緊急處理的傷情。（①收縮壓<90mmHg或脈搏>120/分和呼吸頻率>30次/分；②頭、胸和腹部或腹股溝貫通傷；③意識(shí)喪失或意識(shí)不清；④腕或踝以上創(chuàng)傷性離斷；⑤連枷胸；⑥兩處或兩處以上長骨骨折；⑦3米以上墜落傷。

救護(hù)目的

? 1.維持生命：創(chuàng)傷病人由于重要臟器損傷（心、腦、肺、肝，脾和脊髓損傷）以及失血性休克可以出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸心跳停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。? 2.減少出血，防止休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷或大血管損傷容易引發(fā)失血性休克，在包扎止血的同時(shí)注意及時(shí)補(bǔ)充血容量。

? 3.固定骨折：骨折的固定減少了骨折端對神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)的損傷，同時(shí)還可以緩解疼痛。（使用肢具、夾板和頸托）? 4.防止并發(fā)征的出現(xiàn)。

在各種突發(fā)情況下，創(chuàng)傷程度各不相同，急救時(shí)根據(jù)條件和傷情采取不同措施。盡管如此，創(chuàng)傷急救又有其共同規(guī)律。我們需要掌握以下原則：

? 全面了解、檢查傷情，避免漏診和誤診，注意自身保護(hù)和患者安全。

? 先搶救生命，重點(diǎn)判斷是否有意識(shí)、呼吸、心跳。對呼吸心跳驟停者首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

? 先檢查傷情，迅速有效包扎止血

? 優(yōu)先包扎頭部、胸部、腹部傷口以保護(hù)內(nèi)臟。然后包扎四肢傷口。? 先固定頸部，然后固定四肢。

? 操作迅速、準(zhǔn)確，動(dòng)作輕巧，防止損傷進(jìn)一步加重。關(guān)心體貼傷員。? 盡可能佩戴個(gè)人防護(hù)用品，注意做好自我保護(hù)。創(chuàng)傷急救措施 ? 開放性創(chuàng)傷首先包扎止血。骨折病人給予固定制動(dòng)。

? 建立靜脈通路，血壓＜90mmHg者建立兩條液路。盡量在上肢穿刺。先輸晶體液后輸膠體液。

? 呼吸困難者吸氧，必要時(shí)建立人工氣道，行機(jī)械通氣。血、氣胸病人及早進(jìn)行胸腔閉式引流。

? 在沒有明確病因情況下，禁止使用止痛劑，以免掩蓋病情。（尤其是腹部創(chuàng)傷者）? 密切觀察病人生命體征。留置導(dǎo)尿者觀察尿量及其顏色。并做好記錄。? 顱腦損傷病人，頭偏向一側(cè)。防止誤吸。? 遵醫(yī)囑留取各項(xiàng)標(biāo)本，及時(shí)送檢并追回結(jié)果。心跳呼吸停止者即刻進(jìn) 心肺復(fù)蘇

高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理的10個(gè)重點(diǎn)

A：Airway control with cervical spine immobilization(氣道處理并頸椎制動(dòng)）B: Breathing control（呼吸處理）

C: Circulation with hemorrhage control

（循環(huán)處理并控制出血）D: Disability（評估神經(jīng)功能）

E: Exposure（暴露傷者以進(jìn)行徹底檢查）

F: Fahrenheit

（華氏溫度-在暴露傷者時(shí)注意保溫）G: Get a history（采集病史）

H: Head-to-Toe（從頭到腳的全身檢查）I: Inspect back（檢查背部）J: Jot down a note（記錄）

九、急救處理及護(hù)理 護(hù)理要點(diǎn)：

保持呼吸道通暢及充分供氧 2 迅速止血 輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液

配血

各種引流管的留置觀察 6

應(yīng)激性潰瘍的觀察 7

血栓的預(yù)防 8 血糖的監(jiān)測

重視心理護(hù)理 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防各種護(hù)理并發(fā)癥 11鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 1）、在開放氣道的基礎(chǔ)之上，保證傷員有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時(shí)上呼吸機(jī)輔助通氣。

2）、清除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應(yīng)盡快行氣管內(nèi)插管的準(zhǔn)備。對有顱底骨折的病人禁忌從鼻腔吸痰。注意吸痰的壓力、深度及粘稠痰液的處理。

3）、氣管插管或氣管切開者嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴(yán)重氣胸、血胸、或血?dú)庑?，?yīng)做好胸腔穿刺的準(zhǔn)備與配合。

2多發(fā)傷導(dǎo)致活動(dòng)性出血，可在短時(shí)間內(nèi)喪失大量血液，直接造成血容量銳減而發(fā)生休克導(dǎo)致死亡。要盡快止住活動(dòng)性出血

1)開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放傷口為閉合傷口。

2)骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓，提高全身血液供應(yīng)。

3)抬高傷肢，增加回心血量。

4)體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

5)備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。

6)嚴(yán)密觀察傷口有無滲血、滲液或血腫,準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量,發(fā)現(xiàn)異常及早通知醫(yī)生，并認(rèn)真做好護(hù)理記錄。嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸等變化。）、迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立2～3條靜脈通道，以防傷員休克失代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導(dǎo)致穿刺困難。靜脈通道應(yīng)選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度。疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時(shí)不能從下肢靜脈輸液；不能在受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液。護(hù)理要點(diǎn)：?經(jīng)常巡視注意觀察液體的通暢情況，有無外漏及清醒患者的反應(yīng)。?根據(jù)醫(yī)囑和病情按時(shí)、合理準(zhǔn)確用藥、調(diào)節(jié)滴速等。

目前臨床上多采用16～18號(hào)靜脈套管針進(jìn)行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，能迅速達(dá)到補(bǔ)充血容量的目的。

3搶救中一般均需留，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循置尿管環(huán)血量情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。尿量減少提示血容量不足或處于休克期；血尿則提示泌尿系損傷；如有肢體受重物長時(shí)間擠壓病史，患者24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿，提示可能并發(fā)了擠壓綜合征。

休克、昏迷或危重患者要準(zhǔn)確記錄每小時(shí)或24小時(shí)尿量。觀察尿量及液體出入量,若尿量少,全身沒有水腫情況,應(yīng)立即查看輸液的速度和量,導(dǎo)尿管是否暢通

4疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量。護(hù)理上應(yīng)注意：1）妥善固定胃管，保持通暢。并經(jīng)常輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，避免因長時(shí)間壓迫食管而導(dǎo)致潰瘍。避免脫出。2）注意保持喂養(yǎng)管外端的清潔。3）食物溫度不宜過高38-40°С。逐漸增加量和濃度，先增加量再增加濃度。4）防誤吸，床頭抬高30-45度，氣管切開病人應(yīng)氣囊打氣預(yù)防返流

對合并血?dú)庑貍麊T，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴(yán)密觀察引流液顏色、量、水封瓶水柱波動(dòng)情況、有無氣體等。置管后要妥善固定，確保通暢。

如各種引流管較多不易分清時(shí)，應(yīng)做好標(biāo)記，便于觀察護(hù)理。6應(yīng)激性潰瘍的觀察

：嚴(yán)重創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)：交感神經(jīng)興奮,體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)、糖皮質(zhì)激素及胃泌素增高,致使胃黏膜缺血、胃酸增加、黏膜屏障破壞，從而導(dǎo)致胃腸黏膜的充血、水腫、出血、壞死。嚴(yán)重者可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血。出血多發(fā)生在傷后的2--15天，死亡率達(dá)30--50%。嚴(yán)密觀察患者胃液、嘔吐物、大便等狀況。

7.血糖的監(jiān)測

機(jī)體在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激原的作用下，可產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖。在一定程度上，危重疾病伴發(fā)高血糖的有害作用與糖尿病一樣：能使傷口愈合困難、感染率升高、增加急性心肌梗死的病死率、加重缺血性腦損傷、導(dǎo)致高滲性昏迷等。

空腹血糖值正常范圍為：3.9~6.0 mmol/L

入院后隨機(jī)血糖大于等于11.1mmol/L 或空腹血糖大于等于6.6 mmol/L,均列入高血糖組給以及時(shí)處理,但要保持在正常稍高的水平,以防低血糖。低血糖昏迷和原發(fā)病昏迷難以區(qū)別。及時(shí)監(jiān)測血糖，２小時(shí)或４小時(shí)一次，必要時(shí)隨時(shí)測。

8血栓的預(yù)防）指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)鍛煉股四頭肌、小腿肌肉群等長收縮、活動(dòng)足踝部、做深呼吸及引體向上運(yùn)動(dòng)，及時(shí)督促病人按計(jì)劃行各種運(yùn)動(dòng)?；杳圆∪艘獏f(xié)助進(jìn)行各種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。以預(yù)防深靜脈血栓形成。

2）護(hù)理人員應(yīng)重視清醒患者的主訴，若患者有下 肢沉重、脹痛感，應(yīng)注意觀察其雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，必要時(shí)測量兩下肢相應(yīng)的不同平面的周徑，若兩下肢的周徑相差0.5㎝以上時(shí)，及時(shí)通知主管醫(yī)師。在病情允許情況下即應(yīng)早期開始活動(dòng)

9重視心理護(hù)理措施：

? 主動(dòng)關(guān)心，同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，沉著冷靜，給予其信賴感和安全感。

? 樹立時(shí)間就是生命的觀念，盡快采取相應(yīng)的急救措施.? 精心護(hù)理耐心傾聽，做好說服開導(dǎo)工作，解除其恐懼的心理。幫助其樹立自信心、促進(jìn)心理的健全、加速康復(fù)

? 護(hù)士對傷員的焦躁行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計(jì)較傷員的過激言行，使傷員能配合各項(xiàng)急救治療措施，早日康復(fù)。

? 10.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防各種護(hù)理并發(fā)癥 ?

1）做到六潔：五官、皮膚、指、趾、頭發(fā)、會(huì)陰清潔。四無：燙傷、壓瘡、墜床、口腔炎。

2）預(yù)防各類感染和護(hù)理并發(fā)癥：傷口感染、肺部并發(fā)癥、泌尿系并發(fā)癥、壓瘡、口腔炎、足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等。11.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

腹痛患者,在診斷不明時(shí)慎用或禁用強(qiáng)止痛劑,以免掩蓋病情,貽誤診治； 創(chuàng)傷患者可由于疼痛及應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)而加重并發(fā)癥的發(fā)生。

注意傾聽清醒病人關(guān)于疼痛的主訴 劇烈疼痛必須在查明原因后,方可給予鎮(zhèn)靜止痛藥物。

骨折患者及時(shí)予以制動(dòng),煩躁不安者要加床欄。

搶救物品五定

? 定數(shù)量品種

? 定點(diǎn)放置

? 定人保管

? 定期消毒滅菌

? 定期檢查維修

保證急救物品完好率達(dá)100%。

第四篇：創(chuàng)傷性休克患者的急救護(hù)理

創(chuàng)傷性休克患者的急救護(hù)理

概述：

創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊，導(dǎo)致重要臟器損傷、大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征。因此創(chuàng)傷性休克較之單純的失血性休克的病因、病理要更加復(fù)雜。

休克分類：

1.低血容量性休克：失血性休克和創(chuàng)傷性休克 2.感染性休克 3.心源性休克 4.神經(jīng)源性休克 5.過敏性休克

病因：

創(chuàng)傷性休克的常見病因分為四類： 1.交通事故傷 約占總數(shù)的65% 2.機(jī)器損傷 約占總數(shù)的12% 3.墜落傷 約占12% 4.其他傷 約占11%

造成以上四類創(chuàng)傷的主要因素為“暴力”。從動(dòng)力學(xué)角度看，創(chuàng)傷的主要致病因素是動(dòng)能對機(jī)體的不利作用。

發(fā)病機(jī)制：

造成創(chuàng)傷性休克的原因很多，但各種原因所致的創(chuàng)傷性休克均與其他休克的病理生理過程基本相同。

機(jī)體在血容量降低的情況下，可發(fā)生神經(jīng)—內(nèi)分泌效應(yīng)的改變，使體液發(fā)生轉(zhuǎn)移，以調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)功能和補(bǔ)償血容量，這是機(jī)體的保護(hù)性反應(yīng)。當(dāng)血容量繼續(xù)下降，則保護(hù)機(jī)制減弱，組織細(xì)胞在低灌注流狀態(tài)下所形成的各種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)增多，內(nèi)環(huán)境失調(diào)，血流動(dòng)力學(xué)改變，組織灌注流銳減，細(xì)胞代謝障礙，最終導(dǎo)致多器官功能障礙甚至器官衰竭。

微循環(huán)障礙

微循環(huán)直接參與組織細(xì)胞的物質(zhì)、信息和能量的傳遞，以及血液、淋巴液和組織液的流動(dòng)。微循環(huán)障礙機(jī)制復(fù)雜，一般分為三期： 1.微循環(huán)缺血期 又稱休克代償期：此期若能及時(shí)補(bǔ)充液體，積極糾正血容量不足，休克可能好轉(zhuǎn)，因此該期又稱可逆性休克。2.微循環(huán)淤血期 又稱休克失代償期：此期由于大量血液瘀滯于毛細(xì)血管，同時(shí)毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出，血液黏稠度增高，回心血量減少，因而血壓降低。

3.微循環(huán)衰竭期 又稱休克難治期：此期內(nèi)由于血流速度進(jìn)一步減慢，血液、粘稠度增加和酸性環(huán)境中血液處于高凝狀態(tài)，使紅細(xì)胞和血小板發(fā)生凝集，在血管內(nèi)廣泛形成微血栓。細(xì)胞因持久血樣，細(xì)胞膜損傷，溶酶提釋放，細(xì)胞壞死自溶，并因凝血因子的消耗而產(chǎn)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。隨著凝血因子的消耗，纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活，出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向。胰腺、肝、腸缺血后分別產(chǎn)生心肌抑制因子、血管抑制物質(zhì)等，導(dǎo)致重要器官發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，多器官功能衰竭。

此外，血管緊張素還可使胰腺灌流減少，促使心肌抑制因子形成高血糖分泌，抑制或損害心肌等，從而使患者的休克狀態(tài)加重。

休克的臨床表現(xiàn)：

休克早期：神志：清醒，精神緊張，患者興奮或煩躁不安

脈搏：有力，脈率輕度加快

呼吸：深快

血壓：正常或稍低，脈壓差減小

皮膚：蒼白濕冷

尿量：輕度減少

其他：口渴

休克中期：神志：神志清楚，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍

脈搏：細(xì)速

呼吸：淺促

血壓：降低，脈壓差減小

皮膚：發(fā)紺

尿量：少尿或無尿

其他：干渴感

休克晚期：神志：神志不清，甚至發(fā)生昏迷

脈搏：細(xì)弱不清

呼吸：呼吸困難，甚至出現(xiàn)潮式呼吸

血壓：血壓下降明顯，或測不到血壓

皮膚：全身皮膚黏膜發(fā)紺、花斑、四肢厥冷、冷汗

尿量：無尿

其他：體溫不升，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時(shí)可有全身出血傾向 急救措施：

關(guān)鍵是去除病因。創(chuàng)傷性休克的主要病因是創(chuàng)傷和出血，因此，急救的目的在于迅速恢復(fù)患者的有效循環(huán)血容量，以糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)機(jī)體的正常代謝。休克復(fù)蘇時(shí)應(yīng)重視動(dòng)脈血壓，因?yàn)榫S持一定的灌注壓是必要的。但更要重視循環(huán)灌注的雪亮，要重視在血壓和血流量之間的平衡，休克治療追求的是壓力和血流量二者同時(shí)得到恢復(fù)。

1.現(xiàn)場急救

現(xiàn)場急救要分清輕重緩急，應(yīng)先搶救有創(chuàng)傷合并窒息、休克、開放性氣胸等的患者，爭取將傷亡率降到最低。

1）搶救生命：緊急清除患者呼吸道內(nèi)分泌物，保持患者氣道通暢，早期以鼻導(dǎo)管或面罩間隙給氧，增加動(dòng)脈血氧含量，減輕組織缺氧狀態(tài)。呼吸困難嚴(yán)重者，可以做氣管插管或氣管切開術(shù)，爭取短時(shí)間內(nèi)回復(fù)機(jī)體有效呼吸和循環(huán)。2）建立靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量，必要時(shí)抽血做血型鑒定和交叉配血。深靜脈置管，監(jiān)測患者中心靜脈壓。

3）創(chuàng)傷處理：大多數(shù)窗口用繃帶壓迫包扎后即可止血。有創(chuàng)傷引起的大出血患者，應(yīng)立即采取措施控制大出血，如加壓包扎、扎止血帶、上止血鉗等，必要時(shí)可以使用止血褲。用止血帶阻斷大血管出血的患者，必須紀(jì)錄開始使用止血帶的時(shí)間，防止由于使用止血帶止血時(shí)間過長而致肢端缺血壞死。同時(shí)，檢查患者有無血?dú)庑?、氣胸等，必要時(shí)做胸帶加壓包扎或胸腔筆式引流。對懷疑休克的患者如是由于內(nèi)出血引起的，應(yīng)在抗休克的同時(shí)做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。

4）傷肢固定：目的是避免在搬運(yùn)患者時(shí)造成骨折斷端周圍軟組織、血管、神經(jīng)或臟器損傷。固定傷肢后可減輕患者疼痛，有利于防止患者疼痛行休克，也便于轉(zhuǎn)送傷員。對四肢閉合性骨折，應(yīng)立即用小夾板或石膏做臨時(shí)固定。5）鎮(zhèn)痛：患者劇痛時(shí)可給嗎啡5~10mg或鹽酸哌替啶50~100mg肌內(nèi)或靜脈注射鎮(zhèn)痛。但嚴(yán)重顱腦外傷，急腹癥患者診斷未明確前應(yīng)禁用鎮(zhèn)痛措施，以免掩蓋病情。

6）安全轉(zhuǎn)運(yùn)：四肢骨折固定后，應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院進(jìn)一步治療。脊柱骨折患者必須平臥于硬板上，固定其頭頸部，運(yùn)送時(shí)迅速、平穩(wěn)。運(yùn)送過程中注意觀察患者全身情況及創(chuàng)面出血情況，患者發(fā)生危機(jī)生命的情況要及時(shí)處理。

2.補(bǔ)液療法

及時(shí)補(bǔ)充血容量是急癥組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。迅速恢復(fù)患者的有效循環(huán)血容量，疏通微循環(huán)，是防止或延遲低血容量行休克的重要措施。補(bǔ)償常用種類有晶體液和膠體液。補(bǔ)液應(yīng)遵循先晶體后膠體，先快后慢的原則。

1）常用補(bǔ)液溶液：乳酸鈉林格液、全血、血漿、代血漿、低分子右旋糖酐等。2）補(bǔ)液的量：補(bǔ)液不能缺多少補(bǔ)多少，通暢補(bǔ)液量為失血量的2~4倍。晶體和膠體比例為2:1~3:1。補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，在補(bǔ)液的第1.5h輸入晶體液1500ml，膠體液500ml，如患者休克緩解，可減慢輸液速度。輸液速度和輸液量的多少頁要結(jié)合臨床檢測結(jié)果及時(shí)調(diào)整。3.血管活性藥物的使用：

1）血管擴(kuò)張劑：常用多巴胺、異丙腎上腺素等。2）血管收縮劑：常用間羥胺、去甲腎上腺素等。3）強(qiáng)心劑：常用腎上腺素、毒毛花苷K等。

病情觀察：

1）每15~30min測量生命體征一次，嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、面色、末梢循環(huán)變化，及早發(fā)現(xiàn)并判斷患者休克癥狀，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2）做好留置導(dǎo)尿的護(hù)理，嚴(yán)格紀(jì)錄患者每小時(shí)尿量、顏色和性狀。如經(jīng)治療，尿量穩(wěn)定在30ml／h以上，提示患者休克好轉(zhuǎn)。

3）根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整輸液速度，按藥物濃度嚴(yán)格控制滴速。

4）做好搶救紀(jì)錄。準(zhǔn)確、詳細(xì)地紀(jì)錄病情變化、用藥情況和24h出入量，觀察傷口敷料有無滲血、滲液，及時(shí)更換浸透的敷料，估計(jì)并紀(jì)錄患者失液量，以供補(bǔ)液計(jì)劃做參考。

保持床單元清潔、平整、干燥。在患者病情許可的情況下，每2h翻身、拍背一次，按摩未發(fā)紅的受壓皮膚，防止皮膚發(fā)生壓瘡。對煩躁不安或神志不清的患者，應(yīng)加床旁護(hù)欄以防患者墜床。輸液肢體宜采用夾板固定。必要時(shí)，四肢使用約束帶固定于床旁。

心理護(hù)理：休克時(shí)的搶救措施繁多，易造成患者及家屬的恐懼、焦慮和緊張，護(hù)理人員應(yīng)保持冷靜，應(yīng)取得患者和家屬的信賴和主動(dòng)配合，及時(shí)做好安慰解釋工作，指導(dǎo)患者正確配合護(hù)理。

第五篇：有機(jī)磷中毒患者的急救護(hù)理

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有機(jī)磷中毒患者的急救護(hù)理

作者：周先香

來源：《醫(yī)學(xué)美學(xué)美容·中旬刊》2012年第10期

【中圖分類號(hào)】R781.6+6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2012）10-0048-01農(nóng)用殺蟲劑，特別是有機(jī)磷，擬除蟲菊類脂在農(nóng)藥生產(chǎn)使用廣泛，大多數(shù)有意識(shí)服毒自殺的農(nóng)民因有機(jī)磷農(nóng)藥易得性，而選擇該農(nóng)藥，而對中毒的救治是基層醫(yī)院重要工作之一。

1急救方法

（1）急診大量清水洗胃水溫35-40°C，每次灌入量300-500ML反復(fù)抽洗，使吸出量接近或等于灌入量徹底清洗至無味，洗胃完畢注入20%甘露醇200ML，腎功能慎用（2）解磷定是 膽堿酯酶的復(fù)能劑也早使用越好。阿托阿托品能能有效對抗有機(jī)磷農(nóng)藥引起的毒箘堿樣癥狀，盡量達(dá)到阿托 品化

2護(hù)理措

（1）護(hù)理人員具備較高業(yè)務(wù)素質(zhì)，醫(yī)護(hù)配合默契，搶救有條不紊，噴灑農(nóng)藥中毒者，脫去污染衣物用肥皂水清洗污染的皮膚，特別是頭發(fā)甲溝，皮膚皺褶處，在用冷清水沖洗，呼吸道中毒者要脫離現(xiàn)場，保持呼吸道通暢，吸氧。（2）迅速建立兩條靜脈通道，一條供阿托品對抗受體，一條輸解磷定膽堿酯酶的復(fù)能劑及其他搶救藥物。（3）返回病房更換衣物，床頭準(zhǔn)備好搶救器械和藥物（4）嚴(yán)密觀察病情及時(shí)調(diào)整阿托 品阿托 品量，要達(dá)到阿托 品化（4）飲食護(hù)理，洗胃后禁食1-2天低脂飲食由少到多（5）心理護(hù)理與患者多交流，讓他們珍惜生命。

總之，對有機(jī)磷中毒患者，早期急救是搶救成功基本保證，尤其是徹底洗胃，正確使用阿托 品和膽堿酯酶的復(fù)能劑，嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真護(hù)理室搶救成功的關(guān)鍵。