第一篇：未決賠案暫行管理辦法(征求意見稿)

中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司

未決賠案管理暫行辦法

（征求意見稿）

第一章 總則

第一條 為實現(xiàn)未決賠案流程化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，準(zhǔn)確反映系統(tǒng)內(nèi)已發(fā)生已報告尚未結(jié)案的賠案數(shù)量和估損金額，真實反映公司的負債和經(jīng)營成果，提高公司理賠管理水平和風(fēng)險管理水平，確保公司經(jīng)營安全和穩(wěn)定，根據(jù)《企業(yè)會計準(zhǔn)則》和《非壽險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金管理內(nèi)部控制規(guī)范》等國家相關(guān)法律法規(guī)，特制訂本暫行辦法。

第二條 未決賠案，是指截止到統(tǒng)計日已發(fā)生已報告但尚未結(jié)案的各險種所有理賠案件。

第二章 流程、時間和質(zhì)量管理

第三條 未決賠案管理實行全流程所有崗位責(zé)任制。所有參與賠案管理的人員，均有責(zé)任在規(guī)定的時間內(nèi)按照統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完成自己在理賠流程中的崗位職責(zé)，加快理賠速度，減少未決賠案的存量，提高未決賠案管理水平。

第四條 接報案人員應(yīng)當(dāng)詢問案情并記錄，準(zhǔn)確剔除重復(fù)報案。95585電話中心應(yīng)設(shè)立注銷（或調(diào)度）專崗負責(zé)無效報案的注銷，并對調(diào)度前的有效報案件數(shù)負責(zé)。

第五條 查勘定損人員應(yīng)在報案調(diào)度后立即實施現(xiàn)場查勘，通過現(xiàn)場查勘后確定受理的案件，查勘定損人員應(yīng)對該案損失金額進行合理的估計。車險賠案嚴(yán)格按照易保流程要求，查勘員必須在接報案后的72小時內(nèi)完成估損立案操作。非車險業(yè)務(wù)最遲在查勘結(jié)束后的48小時內(nèi)完成估損立案操作。立案應(yīng)全部通過易保系統(tǒng)、核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及時進行處理，逐案登錄，嚴(yán)禁在理算或結(jié)案時統(tǒng)一補錄。在查勘過程中，客戶自動放棄索賠的，查勘員要將客戶簽字確認的放棄索賠資料上傳系統(tǒng)。立案人員應(yīng)當(dāng)在2個工作日內(nèi)完成拒賠或拒絕立案工作。

第六條 車險疑難案件、雙代案件等主客觀上難以及時立案的，由復(fù)勘人員，原承保公司立案人員根據(jù)催辦案件流程，最遲應(yīng)在7個工作日內(nèi)完成估損立案；盜搶險案件應(yīng)在接報案后3天內(nèi)按盜搶險保險金額的75%估損立案。非車險賠案，無法確定責(zé)任和損失的，最遲應(yīng)在接報案后12天以內(nèi)，按報損金額進行估損立案。

第七條 定損人員應(yīng)當(dāng)按照公司規(guī)定、易保流程、核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)流程，在規(guī)定的時間內(nèi)定損。

（一）本地發(fā)生的車險普通賠案，應(yīng)當(dāng)在查勘資料上傳后3個工作日內(nèi)完成定損；對于需要拆檢的大案件應(yīng)當(dāng)在查勘結(jié)束后5個工作日內(nèi)完成定損。省外車險賠案，應(yīng)當(dāng)在查勘資料上傳后7個工作日內(nèi)完成定損。

（二）交警扣車的案件，從提車之日起計算，執(zhí)行

（一）中案件類型的定損時效。

（三）非車險案件的定損最遲應(yīng)在接報案的當(dāng)季度內(nèi)完成，原則上禁止跨季度定損。

第八條 涉及需要第三方檢驗鑒定財產(chǎn)損失，應(yīng)當(dāng)在第三方作出檢驗鑒定后、或與被保險人協(xié)商確定后24小時內(nèi)完成定損。

第九條 人傷案件跟蹤調(diào)查，本地案件第一次應(yīng)當(dāng)在傷者住院后2個工作日內(nèi)完成。輕微人傷，應(yīng)當(dāng)在傷者出院前進行第二次跟蹤調(diào)查。重傷人員，跟蹤調(diào)查至少三次至四次，分別為出險后2個工作日內(nèi)，治療中期，出院前，傷殘等級評定前后。人傷案件立案及分項數(shù)據(jù)更新應(yīng)當(dāng)在跟蹤調(diào)查后24小時內(nèi)完成。

第十條 核報價崗位人員，車險應(yīng)當(dāng)根據(jù)易保流程規(guī)定，在上報核報價需求后2小時內(nèi)完成1萬元以下報價單的核報價工作，稀少車型等最遲應(yīng)在3個工作日內(nèi)完成核報價工作，第十一條 核損崗位人員，對車損核損、物損核損應(yīng)當(dāng)在上傳核損需求后1個工作日內(nèi)完成核損工作。對于發(fā)現(xiàn)的可能拒賠及疑難案件，最遲在3個工作日內(nèi)完成核損工作。

第十二條 理算人員負責(zé)索賠材料的催辦收集，對于理賠材料齊全的案件應(yīng)當(dāng)在2個工作內(nèi)完成賠案繕制并提交核賠處理。

第十三條 核賠崗位人員，應(yīng)當(dāng)在核賠資料上傳后1個工作日內(nèi)完成核賠工作。對于發(fā)現(xiàn)的可能拒賠及疑難案件應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)完成核賠工作。

第十四條 所有崗位人員都必須合理準(zhǔn)確地進行估損，嚴(yán)格控制估損偏差率。立案絕對估損偏差率，即在統(tǒng)計區(qū)間內(nèi)已決案件的已決金額與立案金額之差的絕對值之和與已決金額之和的比率不得≥20％。人傷跟蹤絕對估損偏差率，即第一次人傷跟蹤的估損金額與最終核損金額的絕對偏差率，不得≥30％。

第十五條 車險盜搶險、訴訟案件等疑難案件和非車險賠案，由總公司客戶服務(wù)部門牽頭，精算、業(yè)管等部門配合，根據(jù)總公司《未決賠案管理暫行辦法》制定《未決賠款準(zhǔn)備金生成規(guī)則》，并定期公布執(zhí)行。

第十六條 總公司客戶服務(wù)部牽頭，精算、各業(yè)務(wù)部門、信息部配合，對易保系統(tǒng)、核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行改造，設(shè)立警告程序，對未決賠案嚴(yán)重超時超量進行督辦。對于未決賠案的各個環(huán)節(jié)實行過程監(jiān)控，確保每天的工作在當(dāng)天內(nèi)完成；對超過各理賠環(huán)節(jié)時限、超過一定比例的案件發(fā)布預(yù)警報告，對連續(xù)三次發(fā)布預(yù)警報告的相關(guān)人員進行崗位調(diào)整。

第十七條 總公司、各分公司、中心支公司理賠管理部門必須設(shè)立未決賠案管理崗。支公司理算人員為支公司未決賠案管理崗。

第十八條 各分公司、中支公司理賠管理部門負責(zé)人，各支公司負責(zé)理賠的領(lǐng)導(dǎo)，要建立日結(jié)周催月清制度。對報案案件，每日核對結(jié)案進度，每周催辦未決進度，每月清理未決賠案。

第十九條 為了準(zhǔn)確地計提當(dāng)年的未決賠款準(zhǔn)備金，每季度末及年底必須對所有未決賠案進行徹底的清理。

（一）對于非車險案件要逐月進行催辦清理，確保案件的快速結(jié)案。對于不能及時結(jié)案的，要在每季度末對估損金額進行及時更新，確保估損準(zhǔn)確。

（二）對于已報案未結(jié)案超過1年時間的案件要設(shè)立專人跟蹤。2年以上未決賠案滯案率必須≤2‰，1年以上未決賠案滯案率必須≤10%（未決滯案率=已報案未結(jié)案超過一定時間的案件數(shù)量/已報案未結(jié)案案件總量×100%）。

（三）嚴(yán)禁在每季度末及年底為制造虛假利潤或片面追求結(jié)案率而進行異常的零結(jié)案處理。12月當(dāng)月的零結(jié)案率不得超過前11個月平均零結(jié)案率。嚴(yán)禁制造假賠案套取費用；嚴(yán)禁人為調(diào)整賠款估計值和未決賠款準(zhǔn)備金。

（四）農(nóng)業(yè)保險責(zé)任已終止或保險期限到期的案件，必須在當(dāng)年內(nèi)100%結(jié)案；養(yǎng)殖業(yè)保險的結(jié)案率必須達到98%以上；健康險、人意險結(jié)案率必須達到95%以上。

第二十條 凡涉外訴訟案件和以期內(nèi)發(fā)生式為保險責(zé)任的賠案、信用保險等長尾巴業(yè)務(wù)賠案，必須要有專人定期跟進，每季清理，錄入估損金額時需充分考慮未決賠款準(zhǔn)備金充足性問題，并逐單上報總公司客服部備案。第二十一條 由總公司客戶服務(wù)部牽頭，再保部、研發(fā)部、業(yè)管部、信息部配合，用信息技術(shù)手段保證逐日將再保合同未決賠款準(zhǔn)備金攤回導(dǎo)入報表系統(tǒng)，確保非車險再保攤回后的未決賠款準(zhǔn)備金的準(zhǔn)確性和賠付率的準(zhǔn)確性。

第三章 責(zé)任制和單項處罰

第二十二條 未決賠案實行領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和過程質(zhì)量控制。

省分公司的總經(jīng)理是未決賠案管理的重要責(zé)任人。分管理賠工作的副總經(jīng)理是主要責(zé)任人。理賠主管部門負責(zé)人和未決賠案管理崗（含支公司理算員）是直接責(zé)任人。各分公司理賠管理部門和市州中心支公司理賠部是未決賠案管理的職能部門和直接責(zé)任單位。

財會部門應(yīng)根據(jù)理賠管理部門提交的已核準(zhǔn)同意賠付的案件及時支付賠款。并與理賠管理部門建立每月定期的核對制度，堅持杜絕財務(wù)已決而業(yè)務(wù)未決現(xiàn)象，每月與理賠管理部門核對未決賠款金額。

研究發(fā)展部門、精算崗位應(yīng)根據(jù)核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)、易保系統(tǒng)定期統(tǒng)計分析未決賠款，并對當(dāng)期未決賠款出現(xiàn)異常情況時向理賠部門提出咨詢，以便查明原因，及時糾正。

信息技術(shù)部門應(yīng)對未決賠案的管理提供技術(shù)保障和技術(shù)支持，并根據(jù)相關(guān)職能部門的要求，共同研究解決方案。再保險部門根據(jù)公司再保險實務(wù)處理的相關(guān)規(guī)定，負責(zé)上報未決賠款的相關(guān)要素或通知分保接受人，協(xié)助理賠部門及財會部門合理估計賠款金額和準(zhǔn)確計提未決賠款準(zhǔn)備金。

各級公司都要嚴(yán)格執(zhí)行未決賠款管理的責(zé)任制，細化責(zé)任并落實到每個部門，每個工作環(huán)節(jié)和每個崗位。

各分公司均應(yīng)設(shè)立精算科，有條件的中支公司應(yīng)當(dāng)設(shè)立精算崗，對未決賠案實行動態(tài)管理和監(jiān)控。分公司精算科，應(yīng)當(dāng)建立每月后驗分析制度，對準(zhǔn)備金計提與最終賠款情況進行分析比對；對歷史賠案的數(shù)據(jù)進行動態(tài)的分析和研究。

第二十三條 建立未決賠案管理的單項處罰和責(zé)任追究制度 1、95585電話中心對有效報案件數(shù)的統(tǒng)計分析，應(yīng)當(dāng)與理賠部門的保持一致。每月差錯率≥0.5％時，每增加0.5個百分點，處罰注銷崗50元。

2、查勘人員違反第五條規(guī)定，每月未按時完成及時立案者，每件次處罰50元，超過15件次的，調(diào)離查勘崗位；對于連續(xù)1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。違反第十四條規(guī)定，每月累計估損偏差率≥20％，每高1%，處罰各中支公司客服部經(jīng)理100元。

3、復(fù)勘人員、立案人員，違反第六條規(guī)定，每月未按時完成及時立案者，每件次處罰50元；季度累計超過20件次的，調(diào)離崗位。對于連續(xù)1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

4、定損人員違反第七條、第八條規(guī)定，每月未按時完成及時定損者，每件次處罰50元；季度累計超過15件次的，調(diào)離崗位。對于連續(xù)1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

5、人傷案件跟蹤調(diào)查崗違反第九條規(guī)定，每月未按時完成及時立案或估損金額數(shù)據(jù)更新者，每件次處罰50元；季度累計超過30件次者，調(diào)離崗位。對于連續(xù)1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。違反第十四條規(guī)定，第一次人傷跟蹤的估損金額與最終核損金額的絕對偏差率≥30％，每高1%，處罰各中支公司客服部經(jīng)理100元。

6、理算崗人員違反第十二條規(guī)定，每月累計5件次未按時完成及時繕制并提交核賠者，每件次處罰50元；季度累計超過15件次的，調(diào)離崗位。對于連續(xù)1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

以上工作責(zé)任人為各中支公司客服部經(jīng)理，各中支公司要對違規(guī)處罰的人員、金額做好統(tǒng)計。對于弄虛作假的，各中支公司客服部經(jīng)理承擔(dān)相同違規(guī)金額的處罰。

7、核報價崗人員違反第十條規(guī)定，每月未按時完成及時核價者，每件次處罰50元；季度累計超過15件次的，調(diào)離崗位。對于連續(xù)1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

8、核損崗人員違反第十一條規(guī)定，每月未按時完成及時核損者，每件次處罰50元；季度累計超過15件次的，調(diào)離崗位。對于連續(xù)1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

9、核賠崗人員違反第十三條規(guī)定，每月未按時完成及時核賠者，每件次處罰50元；季度累計超過15件次的，調(diào)離崗位。對于連續(xù)1個季度按時完成及時立案的，將前一季度受處罰的金額全額返還。

以上工作責(zé)任人為各分公司理賠部經(jīng)理，各分公司要對違規(guī)處罰的人員、金額做好統(tǒng)計。對于弄虛作假的，各分公司理賠部經(jīng)理承擔(dān)相同違規(guī)金額的處罰。

第二十四條 公司高管人員違反規(guī)定者，由各級公司稽核審計部門調(diào)查處理。

違反第十九條第（二）款規(guī)定，2年以上未決賠案滯案率≥2‰，每上升1‰，處罰分公司分管副總經(jīng)理和分公司理賠部總經(jīng)理各500元。1年以上未決賠案滯案率超過≥10%，每增加1個百分點，處罰分公司分管副總經(jīng)理和分公司理賠部總經(jīng)理各500元。

違反第十九條第（三）款規(guī)定，12月當(dāng)月的零結(jié)案率超過前11個月平均零結(jié)案率，每超過1個百分點，處罰分公司分管副總經(jīng)理和分公司理賠部總經(jīng)理各500元。制造假賠案套取費用，加倍扣罰理賠費用指標(biāo)。

第二十五條 各分公司在制訂年度經(jīng)營業(yè)績考核辦法時，應(yīng)將未決賠款納入其考核內(nèi)容，并按考核結(jié)果對各級經(jīng)營班子兌現(xiàn)薪酬。

第二十六條 各級公司應(yīng)定期對理賠管理部門的下述指標(biāo)進行檢查和考核：案件注銷率、立案率、立案周期、估損偏差率、結(jié)案率、零結(jié)案占比、結(jié)案周期、估損調(diào)整次數(shù)和調(diào)整幅度、超帳齡未決賠案比率等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時查明原因并糾正，不斷提高未決賠案管理水平。

第二十七條 各級公司應(yīng)將未決賠案管理的質(zhì)量作為相關(guān)崗位員工的專業(yè)技能職稱評定、業(yè)績評價、評先評優(yōu)項目之一，并與薪酬發(fā)放掛鉤。

第二十八條 各分公司可以根據(jù)本辦法制訂實施細則。第二十九條 本辦法自下發(fā)之日起實行，由總公司客戶服務(wù)部解釋。

第二篇：保險公司非車險未決賠案管理辦法

XXXX保險股份有限公司 非車險未決賠案管理辦法

目錄

第一章 總則 第二章 立案時間 第三章 立案金額

第四章 業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)登錄 第五章 未決賠案再保通報 第六章 未決賠案跟蹤 第七章 未決賠款金額調(diào)整 第八章 未決賠案統(tǒng)計 第九章 責(zé)任人 第十章 附則

第一章 總則

第一條 為規(guī)范公司非車險未決賠案管理工作，提高未決賠案處理質(zhì)量和效率，準(zhǔn)確計提未決賠款準(zhǔn)備金，確保公司的經(jīng)營安全和穩(wěn)定，根據(jù)《XXXX保險股份有限公司非車險理賠管理規(guī)定》制定本辦法。

第二章 立案時間 第二條 理賠內(nèi)勤應(yīng)于接到報案當(dāng)日在核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中進行相關(guān)報案情況的錄入（遇節(jié)假日順延至第一個工作日），并于接報案錄入的10日內(nèi)完成未決賠款金額的錄入。

第三條 未決賠款金額于核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊查勘處理頁面中錄入，在進行立案處理保存后轉(zhuǎn)為有效的未決賠款準(zhǔn)備金。

第三章 立案金額

第四條 一般案件：未決賠款金額根據(jù)現(xiàn)場查勘清點情況及相關(guān)證明資料，依據(jù)保險合同約定做出的估損金額登錄。

第五條 擬拒賠案件：應(yīng)按照查勘確定的估損金額進行登錄，不得以拒賠為由不登錄或延遲登錄。

第六條 共保案件：對于我司首席共保的項目，應(yīng)根據(jù)上述兩種情況按照我司承保份額進行立案金額登錄；對于共保非首席項目，在收到首席承保人的具體報案及估損信息后按照我司承保份額進行立案金額登錄。

第七條 對于無法在收到被保險人或索賠人報案通知之日起10天內(nèi)評估出全部損失金額的案件，應(yīng)根據(jù)已有證明資料和信息可以確定的最低數(shù)額進行立案金額的登錄。全部損失一旦可以估計，應(yīng)及時調(diào)整立案金額。

第四章 業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)登錄 第八條 登錄原則：

所有非車險賠案自接報案之日起所有處理過程應(yīng)登錄在局域網(wǎng)業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)理賠審批流程管理模塊內(nèi)。權(quán)限內(nèi)賠案登錄于“權(quán)限內(nèi)業(yè)務(wù)登記”模塊，超權(quán)限賠案登錄于“超權(quán)限業(yè)務(wù)登記”模塊。

意健險賠案屬以下情況的，必須登錄，其他情況的可免除登錄：

1．涉及死亡或殘疾的；

2．被保險人住院治療且估損金額高于人民幣1萬元（含）的；

3．上述情形以外，但對保險責(zé)任或損失核定存在爭議的。

第九條 登錄內(nèi)容： 1．賠案首次登錄基本要素

基本信息：賠案號、保單號、被保險人、險種、業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)承保審批流程管理承保鏈接；

報案信息：報案人及身份、報案時間；

事故信息：出險時間、出險地點、出險標(biāo)的、事故經(jīng)過； 損失情況：報損金額、估損金額； 理賠安排：已進行事項、下一步安排等。2．賠案處理進程和重要節(jié)點

包括系統(tǒng)立案日期、立案金額、保險責(zé)任認定、損失金額核定、預(yù)付賠款等內(nèi)容，同時包括調(diào)查重點難點、爭議異議問題、重要溝通內(nèi)容、重要關(guān)鍵材料等方面。

第五章 未決賠案再保通報

第十條 對于承保時安排臨分的業(yè)務(wù)，出險后無論損失金額大小，各機構(gòu)應(yīng)及時填具《賠案通知單》，通報總公司再保部門。

第六章 未決賠案跟蹤

第十一條 一般賠案（估損金額在RMB100萬元以下且保險責(zé)任明確的案件）應(yīng)在立案后兩周內(nèi)與被保險人保持密切的電話、郵件等形式的溝通，詢問案件進展情況，以后根據(jù)情況，可以逐漸增加溝通時間間隔。

第十二條 疑難案件應(yīng)在立案后，每周了解案件進展，并隨時向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，并將每次聯(lián)系內(nèi)容登記到業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)理賠審批流程管理中。待案件進展明了，損失基本確定后，可以逐漸增加溝通時間間隔，直到結(jié)案。

第十三條 重大案件（估損金額在RMB100萬元以上，含100萬），應(yīng)在立案后，每周了解案件進展，并隨時向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，并將每次聯(lián)系內(nèi)容登記到業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)理賠審批流程管理中。待案件進展明了，損失基本確定后，可以逐漸增加溝通時間間隔，直到結(jié)案。第十四條 在賠案跟蹤處理過程中，涉及到重大事項（如責(zé)任認定、損失確定以及理算，擬拒賠等），應(yīng)在第一時間將重要情況向總公司書面匯報，收到總公司批復(fù)后，方可與被保險人確定最終處理方案。

第七章 未決賠款金額調(diào)整

第十五條 各級核賠人應(yīng)恪盡職責(zé)，科學(xué)核定損失金額，并及時根據(jù)賠案處理進展，對已立案案件未決賠款金額偏差較大的做出調(diào)整。

第十六條 對于已立案案件未決金額的修改（增加或減少）達到或超過人民幣10萬元的，須在業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)理賠審批流程管理模塊該案登記信息內(nèi)說明原因，經(jīng)總公司審批同意后方能在核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中修改。

第八章 未決賠案統(tǒng)計

第十七條 各機構(gòu)必須對未決賠案實行專門統(tǒng)計，專人管理，督促未決賠案有序、有效地推進解決。

第十八條 各機構(gòu)應(yīng)于每月底對所有超權(quán)限賠案的處理情況進行更新，并于次月五日前將最新進展登記于業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)理賠審批流程管理模塊相應(yīng)的賠案記錄中。

第九章 責(zé)任人 第十九條 每一未決賠案，在立案時應(yīng)確定責(zé)任人。第一責(zé)任人是各機構(gòu)核賠人；第二責(zé)任人是總公司核保核賠部負責(zé)人；分管核賠的總經(jīng)理室成員負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)任人應(yīng)跟蹤未決賠案進展并及時調(diào)整未決賠案金額。對未按照本規(guī)定執(zhí)行的機構(gòu)將視情節(jié)輕重對相關(guān)責(zé)任人給予相應(yīng)處罰，并進行通報批評。

第二十條 對于擅自以零金額結(jié)案或以小金額結(jié)案以達到重新立案、更改估損金額的做法，或者對于未決賠款金額錄入存在惡意偏差的，一經(jīng)查實，將對相關(guān)機構(gòu)第一責(zé)任人和第二責(zé)任人加重處罰，分管核賠的總經(jīng)理室成員將負連帶責(zé)任。

第十章 附則

第二十一條 本規(guī)定由XXXX保險股份有限公司總公司運營管理部負責(zé)解釋和修訂。

第二十二條 本規(guī)定自下發(fā)之日施行。

第三篇：未決賠案管理與未決賠款估計

《未決賠案管理與未決賠款估計》簡介開始：未決賠案管理與未決賠款估計p【摘要】未決賠案的管理與未決賠款的估計是保險業(yè)內(nèi)人士認為的一個難題，但未決賠案問題至關(guān)重要，直接影響到準(zhǔn)備金提取、利潤核算和產(chǎn)品定價。本文通過分析賠案周期和未決賠款估計的動態(tài)過程，初步探討實務(wù)上統(tǒng)計未決賠款時應(yīng)該注意的問題?！娟P(guān)鍵詞】未決賠案賠案周期未決賠款估計

一、引言未決賠案和應(yīng)收保費是我國財產(chǎn)保險公司普。此內(nèi)容文章屬于《經(jīng)濟論文 → 保險論文》欄目，以上內(nèi)容為《未決賠案管理與未決賠款估計2011-6-20 1:38:52》簡單介紹，正文正式開始》》》

未決賠案管理與未決賠款估計

【摘要】 未決賠案的管理與未決賠款的估計是保險業(yè)內(nèi)人士認為的一個難題，但未決賠案問題至關(guān)重要，直接影響到準(zhǔn)備金提取、利潤核算和產(chǎn)品定價。本文通過分析賠案周期和未決賠款估計的動態(tài)過程，初步探討實務(wù)上統(tǒng)計未決賠款時應(yīng)該注意的問題?！娟P(guān)鍵詞】 未決賠案 賠案周期 未決賠款估計

一、引言

未決賠案和應(yīng)收保費是我國財產(chǎn)保險公司普遍存在的兩個管理難題，前者對應(yīng)于理賠階段，后者對應(yīng)于承保階段。本文針對第一個問題，從幾個方面來分析未決賠案的管理與未決賠款的估計問題，包括：（1）未決賠案對利潤核算和產(chǎn)品定價的影響—未決賠案問題為什么重要，它對利潤和定價將產(chǎn)生什么樣的影響？（2）賠案周期及賠案時點應(yīng)如何確認—如何通過賠案周期分析來摸清未決賠案的件數(shù)，以及如何對未決賠案進行確認、分類？（3）如何處理未決賠款估計的靜態(tài)與動態(tài)矛盾——如何通過對賠款估計的動態(tài)過程進行分析來提高估計的準(zhǔn)確度？（4）運用精算技術(shù)進行未決賠款估計時應(yīng)注意哪些問題—采用國外先進精算技術(shù)預(yù)測我國保險公司未決賠款金額時應(yīng)注意哪些問題？ 最后，本文提出一些研究結(jié)論和建議。

二、未決賠案對利潤核算和產(chǎn)品定價的影響

未決賠款的估計是否合理，對保險公司的當(dāng)年承保利潤有很大影響。保險公司當(dāng)年承保利潤核算公式如下： 當(dāng)年承保利潤 = 總收入－ 總支出

=（當(dāng)年保費收入 + 攤回分保賠款 + 攤回分保費用+轉(zhuǎn)回未到期責(zé)任準(zhǔn)備金 + 轉(zhuǎn)回未決賠款準(zhǔn)備金）

－（賠款支出 + 費用總支出 + 分保費支出 + 提存保險保障基金+ 提存未到期責(zé)任準(zhǔn)備金 + 提存未決賠款準(zhǔn)備金）

其中，提存未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備

金是在當(dāng)年年末分別對未到期保費和未決賠案提取的責(zé)任準(zhǔn)備金，而轉(zhuǎn)回未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和轉(zhuǎn)回未決賠款準(zhǔn)備金則是在上年年末分別對未到期保費和未決賠案提取的準(zhǔn)備金。在其他條件不變情況下，當(dāng)年年末未決賠款準(zhǔn)備金多提就會減少當(dāng)年利潤，當(dāng)年年末未決賠款準(zhǔn)備金少提則會增加當(dāng)年利潤，提存未決賠款準(zhǔn)備金的提存量與利潤呈反向關(guān)系。由于未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提取在方法上較為確定，而未決賠案的數(shù)量和金額無論在確認和精算方法的選取上都具有很大的主觀性和不確定性，因此“未決賠款”常常被比喻為“調(diào)節(jié)利潤的蓄水池”。

未決賠案對產(chǎn)品定價的影響是顯而易見的。純保費法和損失率法均要計算一定時期內(nèi)所發(fā)生的所有賠案的最終賠款（ultimate loss），包括已經(jīng)賠付給保戶的已決賠款和尚未賠付給保戶的未決賠款。未決賠款的高估和低估將直接導(dǎo)致保險產(chǎn)品價格的高低。

未決賠案的管理與未決賠款的估計直接影響到未決準(zhǔn)備金提取、利潤核算和產(chǎn)品定價的準(zhǔn)確與否，甚至?xí)绊懙奖ｋU公司的償付能力。加強保險公司未決賠案的管理與未決賠款的估計對于提升保險公司自身經(jīng)營管理能力、提高監(jiān)管部門監(jiān)管能力有重要意義。

三、賠案周期及賠案時點的確認

一個正常的保險案件從發(fā)生到結(jié)束整個過程依次經(jīng)歷出險、報案、立案、查勘定損、理算、核賠、支付賠款等環(huán)節(jié)。保險標(biāo)的發(fā)生保險事故，客戶向保險公司報案索賠，保險公司立案后派人到事故現(xiàn)場調(diào)查原因、查勘定損，并收集相關(guān)案件材料交給內(nèi)勤人員進行理算，理算完畢經(jīng)核賠員審核通過，通知財務(wù)部門支付客戶賠款后結(jié)案，賠案周期宣告結(jié)束。根據(jù)各環(huán)節(jié)的起止期間，將案件的整個生命周期可分成不同的案件狀態(tài)：出險狀態(tài)、報案狀態(tài)、立案狀態(tài)、查勘定損狀態(tài)、理算狀態(tài)、核賠狀態(tài)，具體如圖1所示。

對未決賠案的判斷標(biāo)準(zhǔn)有兩種口徑，業(yè)務(wù)口徑和財務(wù)口徑，在某一評估時點（一般為每月末或年底）根據(jù)案件是否通過業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的核賠，案件分為業(yè)務(wù)已決和業(yè)務(wù)未決，經(jīng)業(yè)務(wù)部門（如理賠部門、理賠中心等）的一線人員現(xiàn)場查勘定損、內(nèi)勤人員理算、核賠人員簽字確認核賠通過后的案件稱業(yè)務(wù)已決案件，業(yè)務(wù)上尚未通過核賠的案件叫業(yè)務(wù)未決案件；根據(jù)案件是否通過財務(wù)上的支付賠款，案件分為財務(wù)已決和財務(wù)未決，財務(wù)上尚未支付給客戶賠款的案件叫財務(wù)未決案件，財務(wù)上已支付給客戶賠款的案件叫財務(wù)已決案件。一般而言較多采用財務(wù)口徑的未決賠案定義，這里我們也采用財務(wù)口徑的未決賠案加以討論。

對未決賠案的管理和確認看似簡單明了，但事實上并不簡單。未決賠案是個動態(tài)過程，除報案、立案、查勘定損、理算、核賠、支付賠款等環(huán)節(jié)的完成客觀上需要一定正常時間而導(dǎo)致正常理賠延遲外，實務(wù)中往往還存在一些問題，加劇未決管理復(fù)雜化，使賠案周期延長、縮短、中止或中斷。存在的問題主要有：

1.已發(fā)生未報案 出險后客戶由于未來得及報案或出險后并沒意識到會有財產(chǎn)損失、身體受傷等原因尚未報案但客戶以后會索賠的案件稱作已發(fā)生未報案（IBNR）。由于客戶未報案，IBNR不能反映在保險公司的統(tǒng)計系統(tǒng)中，這部分一般只能通過精算技術(shù)進行推測。

2.報案未立案 客戶報案后但保險公司尚未立案的案件。除正常的立案延遲外，一些保險機構(gòu)為緩解賠付壓力，人為將一些已報案件暫時擱淺不立案，或僅僅手工登記在報案登記簿上，此即“該立不立”。不立案的案件是不會進入統(tǒng)計系統(tǒng)從而達到粉飾報表的目的。

3.注銷或拒賠案件 是指在各個環(huán)節(jié)上如發(fā)現(xiàn)有重復(fù)報立案、事故不屬于保險責(zé)任范圍之內(nèi)或由于電腦系統(tǒng)原因形成的垃圾數(shù)據(jù)等原因形成的須作注銷或拒賠處理的案件。實務(wù)中有時很難判斷某一特定未決賠案該不該做注銷或拒賠處理。案件被注銷或拒賠時賠案周期結(jié)束，注銷或拒賠案件不應(yīng)確認為有效的未決賠案。實務(wù)中由于未決管理的人力和技術(shù)等方面原因存在“該銷不銷”現(xiàn)象。

4.某些環(huán)節(jié)上的異常延遲 如在立案后由于客戶不能提供充分的案件材料而遲遲不能進入理算環(huán)節(jié)，或雖然業(yè)務(wù)上已核賠通過但是可能由于投保人拖欠保費而遲遲未支付賠款等，于是這些案件懸而未決，產(chǎn)生“該決不決”現(xiàn)象。案件長期成為未決案件狀態(tài)，加大正常賠案周期，占用未決賠款資源。

以上問題增加了未決賠案確認的難度，為確保未決數(shù)據(jù)的真實性應(yīng)加強未決賠案管理、減少“該立不立、該銷不銷、該決不決”等現(xiàn)象發(fā)生。我們可以用下圖來表示一定時期內(nèi)出險的賠案經(jīng)過演變后相互之間的關(guān)系。

圖2顯示，一定時期內(nèi)所有發(fā)生的賠案分為已報案和未報案兩部分，在已報的案件中又包括已立案、未立案和注銷三部分，在已立案的案件中再細分為已決案件、注銷案件、拒賠案件和未決案件四部分。按照財務(wù)口徑的有效未決案件應(yīng)該在剔除各種注銷、拒賠案件、已決案件后，包括未報案（IBNR）、未立案、立案后未決三個部分在內(nèi)的案件，而不僅僅是保險公司統(tǒng)計系統(tǒng)顯示的立案后未決這一部分。在有效未決案件的三個組成部分中，未報案（IBNR）、未立案這兩部分不能在保險公司統(tǒng)計系統(tǒng)中直接顯示，未報案（IBNR）一般用精算技術(shù)進行推測，而未立案這部分人為因素較大只能通過流程上的管理加以控制。在國內(nèi)由于管理、技術(shù)等原因一些保險機構(gòu)的未決管理存在“該立不立、該銷不銷、該決不決”等現(xiàn)象，導(dǎo)致未決賠案數(shù)量不實。在國外保險發(fā)達管理完善的國家一般報案后即立案，注銷及時，垃圾數(shù)據(jù)清理得力，運用這樣的數(shù)據(jù)再做統(tǒng)計、精算的分析才能較為準(zhǔn)確穩(wěn)定。因此我們做統(tǒng)計、精算分析時一定要考慮到中國國情，先行加強未決賠案管理，確保原始數(shù)據(jù)真實，切勿生搬硬套國外精算技術(shù)。

四、未決賠款估計的動態(tài)過程

從理論上講一個特定賠案在結(jié)案前是不能確切知道將來究竟要賠付多少，對未來事物的預(yù)測只能是近似的估計。單個未決賠案的未決賠款估計（case estimate）是一個動態(tài)反復(fù)過程，其過程如下：

從圖3可以看出，正常的理賠業(yè)務(wù)流程中對單個賠案的未決賠款估計一般經(jīng)歷三種狀態(tài)：

1.報損金額：接到客戶報案后，根據(jù)保戶對事故損失的初步估計，在系統(tǒng)立案時，錄入的預(yù)計損失金額。報損金額的狀態(tài)，在對其作出修改以前，一直作為該案的未決金額。

2.估賠金額：保險公司查勘人員對事故進行查勘定損，內(nèi)勤管理人員根據(jù)查勘人員交回的查勘材料，對保險責(zé)任、事故責(zé)任、保險標(biāo)的損失進行初步估算，由于對賠款計算較復(fù)雜，此時只能粗略估算出該案賠付金額，此金額即估賠金額，并將估賠金額作為該案的未決金額。

3.理算金額及業(yè)務(wù)已決金額：保險公司收到客戶提供的所有索賠材料后，根據(jù)保戶提供的索賠材料，并嚴(yán)格按照保險責(zé)任、事故責(zé)任比例、標(biāo)的實際損失、免賠金額等規(guī)定，全面對該案的賠付進行理算。理算后的金額為理算金額，如果理算不能通過核賠審核需重新理算，理算通過核賠審核后此金額自然成為業(yè)務(wù)已決金額，業(yè)務(wù)已決金額即為最終支付給客戶的賠款金額。以理算金額及業(yè)務(wù)已決金額作為未決賠款估計最為準(zhǔn)確。一般地分別以報損金額、估賠金額、理算金額及業(yè)務(wù)已決金額作為未決賠款的估計，其準(zhǔn)確程度依次遞增。報損金額由客戶報告，客戶可能會夸大損失；估賠金額是經(jīng)查勘定損后對賠付金額的初步估計，較為準(zhǔn)確；而理算金額及業(yè)務(wù)已決金額已經(jīng)接近或等同于最終支付給客戶的賠款金額，因此以理算金額及業(yè)務(wù)已決金額作為未決賠款估計最為準(zhǔn)確。國內(nèi)多數(shù)保險機構(gòu)未決賠款估計合理、流程規(guī)范，但是也不乏管理不善：有的機構(gòu)一直將報損金額作為未決賠案估計，有的機構(gòu)直到有估賠金額時才對未決賠款進行估計，有的機構(gòu)在進行理算后并沒有及時將未決賠款估計更新為理算金額，甚至一些保險機構(gòu)為調(diào)節(jié)利潤出現(xiàn)“該估不估、估而不準(zhǔn)”現(xiàn)象，人為調(diào)整未決估損的大小，或?qū)ξ礇Q賠案進行低估、零估、負估，于是未決賠款波動很大，嚴(yán)重失真。因此加強未決賠案的管理，加快查勘定損、理算速度并及時更新未決賠款數(shù)值，提升業(yè)務(wù)人員理賠技能，是確保未決賠款金額的真實性、提高未決賠款估計的準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。

五、運用精算技術(shù)進行未決賠款估計時注意的問題

除較原始的“案均估損”法外未決賠款估計的精算技術(shù)在國外不下幾十種，方法繁多，其中主要方法有：鏈梯模型(chain ladder method)、已發(fā)生案均賠款法(PPCI，Payments Per Claim Incurred)、已結(jié)案案均賠款法(PPCF，Payments Per Claim Finalised)、BF模型、準(zhǔn)備金進展法等。在具體運用各種精算技術(shù)時需要注意以下幾點：

1.未決賠款估計的目的是什么？ 未決賠款估計的目的主要核算利潤、產(chǎn)品定價、計算稅收、編制償付能力報告等，目的不同對未決賠款估計的保守程度也不同。就核算利潤和產(chǎn)品定價而言，產(chǎn)品定價用的未決賠款估計要保守一些（未決賠款估計高估一些）以確保費率水平的充分性，而核算利潤時一些公司迫于利潤的壓力可能會低估一些未決賠款。這些保守程度的不同會間接地反映到一些精算方法中精算師對選擇因子（如鏈梯模型法中的Selective Factor）的選擇。

2.如何確認未決賠案？ 在利用精算技術(shù)進行未決賠款估計時除鏈梯模型法外統(tǒng)計匯總原始數(shù)據(jù)（即生成流量三角型的左半部分）一般要用到未決賠案的信息，未決賠案原始信息對預(yù)測結(jié)果影響很大。這就要求首先明確未決賠案的判定標(biāo)準(zhǔn)是財務(wù)口徑還是業(yè)務(wù)口徑，財務(wù)口徑的未決要比業(yè)務(wù)口徑的未決多出一部分，即財務(wù)未決包括業(yè)務(wù)未決和業(yè)務(wù)已決但財務(wù)未決兩部分；其次應(yīng)明確未決賠案應(yīng)包括哪幾個部分，未決案件應(yīng)包括未報案（IBNR）、未立案、立案后未決案件三個部分，注意尤其不能遺漏未報案（IBNR）、未立案這兩部分；再次應(yīng)明確是否存在無效的未決數(shù)據(jù)，如數(shù)據(jù)庫中應(yīng)注銷或拒賠的案件是否作了注銷或拒賠處理，垃圾數(shù)據(jù)是否達到處理等。這些無效的未決數(shù)據(jù)應(yīng)該剔除，否則會虛增未決數(shù)量。3.未決數(shù)據(jù)庫中單個未決賠案未決賠款估計采用何種狀態(tài)值？要明確該機構(gòu)在理賠流程上是一直將報損金額作為未決賠款估計，還是直到有估賠金額或有理賠金額時才對未決賠款進行估計，要明確該機構(gòu)是否做到根據(jù)理賠進展情況及時更新未決賠款估計值。針對不同機構(gòu)的流程和管理狀況對案件未決賠款估計（case estimate）的數(shù)據(jù)進行適當(dāng)處理以提高未決賠款估計的準(zhǔn)確性。

4.精算模型的前提假設(shè)是否發(fā)生變化？不論用什么精算技術(shù)，都是以過去的理賠進展模式（理賠各環(huán)節(jié)延遲速度、未決賠款估計充足性等）為基礎(chǔ)來預(yù)測未來的理賠進展模式。如果這種進展模式保持不變，通過精算技術(shù)能夠較為準(zhǔn)確預(yù)測；但是這種進展模式如果發(fā)生非預(yù)期性的變化，特別是一些人為因素引起的變化，如：理賠速度突然加速或減緩，有大量已報案件未能及時立案，應(yīng)該注銷或拒賠的案件沒有及時作注銷或拒賠處理，系統(tǒng)中存在較多垃圾數(shù)據(jù)，人為調(diào)整未決賠款估計等，這些因素使得過去和未來的理賠進展模式不一致。如果仍舊原封不動套用精算模型，未決賠款估計的準(zhǔn)確性將大打折扣。

綜上，在利用外國成熟的精算技術(shù)的同時，要考慮到我國目前的保險業(yè)務(wù)管理、業(yè)務(wù)流程特點，加強未決賠案管理、確保原始數(shù)據(jù)真實性、針對不同流程的數(shù)據(jù)做適當(dāng)處理，對未決賠款的估計至關(guān)重要。

六、結(jié)論和建議

未決賠案的管理與未決賠款的估計直接影響到未決準(zhǔn)備金提取、利潤核算和產(chǎn)品定價的準(zhǔn)確與否，甚至?xí)绊懙奖ｋU公司的償付能力：在其他條件不變情況下，當(dāng)年年末未決賠款準(zhǔn)備金多提就會減少當(dāng)年利潤，當(dāng)年年末未決賠款準(zhǔn)備金少提則會增加當(dāng)年利潤，“未決賠款”常常成為某些保險機構(gòu)“調(diào)節(jié)利潤的蓄水池”；未決賠款的高估和低估將直接導(dǎo)致保險產(chǎn)品價格的高低。因此加強保險公司未決賠案的管理與未決賠款的估計對于提升保險公司自身經(jīng)營管理能力、提高監(jiān)管部門監(jiān)管能力有重要意義。

一個正常的保險案件從發(fā)生到結(jié)束，整個過程依次經(jīng)歷出險、報案、立案、查勘定損、理算、核賠、支付賠款等環(huán)節(jié)，案件的整個周期可分成不同的案件狀態(tài)：出險狀態(tài)、報案狀態(tài)、立案狀態(tài)、查勘定損狀態(tài)、理算狀態(tài)、核賠狀態(tài)。根據(jù)案件周期對未決賠案的判斷標(biāo)準(zhǔn)有業(yè)務(wù)口徑和財務(wù)口徑兩種，即未決案件有業(yè)務(wù)未決案件和財務(wù)未決案件兩種定義之分，一般較多采用財務(wù)口徑的未決賠案定義。對未決賠案的管理和確認事實上很復(fù)雜：未決賠案是個動態(tài)過程，各理賠環(huán)節(jié)完成客觀上需要正常的延遲外，實務(wù)中存在諸如已發(fā)生未報案、報案未立案、注銷或拒賠案件、某些環(huán)節(jié)上的異常延遲等問題，使賠案周期延長、縮短、中止或中斷。這些問題增加了未決賠案確認的難度，為提高未決數(shù)據(jù)真實性應(yīng)減少“該立不立、該銷不銷、該決不決”等現(xiàn)象發(fā)生。按照財務(wù)口徑的有效未決案件應(yīng)該在剔除各種注銷、拒賠案件、已決案件后，包括未報案（IBNR）、未立案、立案后未決三個部分在內(nèi)的案件，而不僅僅是保險公司統(tǒng)計系統(tǒng)顯示的立案后未決這一部分。未報案（IBNR）一般用精算技術(shù)進行推測，而未立案這部分人為因素較大一般只能通過流程上的管理加以控制。

單個未決賠案的未決賠款估計（case estimate）是一個動態(tài)反復(fù)過程，正常的理賠業(yè)務(wù)流程中對單個賠案的未決賠款估計一般經(jīng)歷三種狀態(tài)：報損金額、估賠金額、理算金額及業(yè)務(wù)已決金額，其準(zhǔn)確程度依次遞增。國內(nèi)多數(shù)保險機構(gòu)未決賠款估計合理、流程規(guī)范，但是也不乏管理不善：有的機構(gòu)一直將報損金額作為未決賠案估計，有的機構(gòu)直到有估賠金額時才對未決賠款進行估計，有的機構(gòu)在進行理算后并沒有及時將未決賠款估計更新為理算金額，甚至一些保險機構(gòu)為調(diào)節(jié)利潤出現(xiàn)“該估不估、估而不準(zhǔn)”現(xiàn)象。因此加強未決賠案的管理，加快查勘定損、理算速度并及時更新未決賠款數(shù)值，提升業(yè)務(wù)人員理賠技能，是確保未決賠款金額的真實性、提高未決賠款估計的準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。

在具體運用各種精算技術(shù)進行未決賠款估計時需要注意以下幾點：1.未決賠款估計的目的是什么？2.如何確認未決賠案？3.未決數(shù)據(jù)庫中單個未決賠案未決賠款估計采用何種狀態(tài)值？4.精算模型的前提假設(shè)是否發(fā)生變化？在利用國外成熟的精算技術(shù)的同時，要考慮到我國目前的保險業(yè)務(wù)管理、業(yè)務(wù)流程特點，針對不同流程的數(shù)據(jù)做適當(dāng)處理，對未決賠款的估計至關(guān)重要。

由于實務(wù)中存在“該立不立、該銷不銷、該決不決、該估不估、估而不準(zhǔn)”等現(xiàn)象，認真分析賠案周期、未決賠款估計的動態(tài)過程對于如何界定未決賠案標(biāo)準(zhǔn)、如何對未決賠案進行分類、如何將單個未決賠款估計準(zhǔn)確從而確?？偭恳饬x上未決賠案的件數(shù)和金額兩方面都準(zhǔn)確具有現(xiàn)實意義。加強未決賠案管理是個長期、動態(tài)的過程，建議保險機構(gòu)在未決管理中要做到報案后及時立案，該注銷案件及時注銷，垃圾數(shù)據(jù)應(yīng)清理得力；同時，須提升業(yè)務(wù)人員的理賠技能，提高單個未決賠款估計的準(zhǔn)確性，加快查勘定損、理算速度并及時更新未決賠款數(shù)值。目前我國保險業(yè)未決賠案管理工作有待完善，隨著保險公司未決賠案管理能力的不斷加強，保險公司自身經(jīng)營管理能力和監(jiān)管部門監(jiān)管能力也將逐步提升.參考文獻

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[3] 中國保險監(jiān)督管理委員會：《保險公司償付能力額度及監(jiān)管指標(biāo)管理規(guī)定》(保監(jiān)發(fā)2003第1號令)，2003年3月24日 [4] 張俊才主編：機動車輛保險操作手冊，上海財 經(jīng)大學(xué)出版社2000年

[5] 謝志剛、韓天雄：《風(fēng)險理論與非壽險精算》，南開大學(xué)出版社2000年 [6] 孫剛：建立中國產(chǎn)險科學(xué)核算體系的思考，《保險研究》2001年第6期 [7] 杜云生：論未決賠案與已決賠案的內(nèi)涵及其應(yīng)用，《保險研究》2002年第8期 [8] 張海煥：淺談加強未決賠案的統(tǒng)計管理，《青海金融》2002年第5期 [9] 王鐵軍、吳承英：未決賠款統(tǒng)計中的問題，《中國保險》2002年2月號

[10] Brown,R.L.(1993).Introduction to Ratemaking and Loss Reserving for Property and Casualty Insurance.ACTEX Publications [11] Panjer,H.H.(1980).The aggregate claims distribution and stoploss reinsurance, Transactions of the Society of Actuaries XXXⅡ

第四篇：論文：保險公司加強未決賠案管理增強服務(wù)客戶能力

加強未決賠案管理 增強服務(wù)客戶能力

保險公司的未決賠款是依據(jù)保險合同應(yīng)支付而未支付的賠款，是保險公司的一種負債，是公司的潛在風(fēng)險，做好未決案件的有效管理，對公司的可持續(xù)發(fā)展、對客戶的服務(wù)能力以及依法合規(guī)經(jīng)營都具有十分重要的現(xiàn)實意義。今年，按照保監(jiān)局《關(guān)于認真組織好賠案清理排查活動的通知》要求，結(jié)合總公司“理賠質(zhì)量年”活動安排，我公司緊緊圍繞提高理賠效率、加強未決賠案清理開展各項理賠工作。通過新發(fā)未決賠案的有效管理以及積壓賠案的積極清理，公司理賠工作不斷深化，理賠效率持續(xù)改善，理賠管理的加強為公司扭虧增盈目標(biāo)的順利實現(xiàn)奠定了良好的基礎(chǔ)。

一、未決管理的重要意義

（一）未決賠案的管理與

未決賠款的估計直接影響到未決準(zhǔn)備金提取、利潤核算和產(chǎn)品定價的準(zhǔn)確與否，甚至?xí)绊懙焦镜膬敻赌芰?。在提取未決賠款準(zhǔn)備金時因未決賠案的數(shù)量和金額無論在確認和精算方法的選取上都具有很大的主觀性和不確定性，因此“未決賠款”常常被比喻為“調(diào)節(jié)利潤的蓄水池”。

（二）未決賠案管理涉及理賠全流程的各項環(huán)節(jié)，加強未決賠案的管理與未決賠款的估計對于提升公司自身經(jīng)營管理能力、提高客戶服務(wù)質(zhì)量以及降低理賠環(huán)節(jié)的“跑、冒、滴、漏”都具有重要意義。可以說未決管理是及時立案率、報案結(jié)案率、估損偏差率、結(jié)案周期等各項理賠指標(biāo)改。

與客戶取得聯(lián)系達成處理意見；對于案情清楚、無爭議的案件在最短時間內(nèi)予以賠付。

3、實行條線化管理，完善績效考核

甘肅分公司實行“省管縣”的管理體制，在理賠省級分公司集中管控后，客服人員實行條線管理，這種運行模式有利于省公司理賠指令直接傳達到每位操作員，避免了傳達指令時“打折扣”和執(zhí)行不徹底的現(xiàn)象。年初省分公司實行理賠人員績效考核辦法，每位理賠人員70%工資由省公司客服中心按照各項指標(biāo)完成情況進行考核發(fā)放，人員的集中管理，保證未決案件清理的順利實施。在具體操作中，我們參照理賠指標(biāo)管理要求，根據(jù)理賠崗位特點，細化分解理賠各環(huán)節(jié)工作，將理賠工作量、質(zhì)量、效率、未決案件等關(guān)鍵性指標(biāo)，納入條線每一位理賠人員當(dāng)月績效工資進行考核。同時，結(jié)合各公司指標(biāo)完成情況，每月調(diào)整指標(biāo)進行動態(tài)考核，在實現(xiàn)理賠各環(huán)節(jié)工作時效和工作質(zhì)量改善的同時，未決賠案管理得到提升。

4、建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計和指標(biāo)監(jiān)控制度

省公司客服中心每日、每周、每月對各支公司報案件數(shù)、已決件數(shù)、已決賠款、未決件數(shù)、未決賠款的運行情況以及估損偏差率、結(jié)案率、及時立案率、賠付率等考核指標(biāo)的進展情況在全省范圍內(nèi)進行通報分析，使各支公司能夠及時了解本公司的理賠情況，尋找本公司與其他公司的差距和不足，從薄弱環(huán)節(jié)著手改進效率、提高質(zhì)量。各基層公司在不斷的學(xué)習(xí)和探索中，逐漸認識到未決管理的重要性，未決管理水平得到穩(wěn)步提高。

5、建立未決管理責(zé)任人制度，提高未決清理工作的效率為進一步加強基層公司未決賠案的管控，使未決清理工作落到實處，在未決專管員垂直管理的基礎(chǔ)上，年初省公司出臺了理賠責(zé)任人制度，由客服中心理賠責(zé)任人實時監(jiān)控各支公司的未決案件清理情況，對于清理工作中需要省公司解決的問題，由理賠責(zé)任人代為協(xié)調(diào)解決，大大提高了支公司未決清理工作的效率。

6、充分發(fā)揮“核賠委員會”職能，加快疑難未決案件處理

為了及時有效地解決未決清理過程中的重大、疑難、拒賠案件，我們充分發(fā)揮核賠委員會的作用。在集中討論并達成一致意見的基礎(chǔ)上，由核賠委員會拿出具體處理意見，從而避免了此類案件因久拖不決而產(chǎn)生的“跑、冒、滴、漏”，有效降低了經(jīng)營上的風(fēng)險。

7、創(chuàng)建學(xué)習(xí)交流平臺，拓寬未決清理思路利用省分公司客服中心創(chuàng)辦的《甘肅理賠》電子期刊，將各支公司未決清理進展情況及好的方法及時刊登，以此促進大家相互學(xué)習(xí)、共同提高，通過經(jīng)驗交流，推動了各支公司未決案件清理的進程。

三、未決清理中的幾點體會

（一）良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)是做好未決清理工作的基礎(chǔ)今年，我們通過一系列有目標(biāo)、有針對性培訓(xùn)計劃，不斷提高理賠人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，增強基層對未決管理重要性的認識。

1、年初，召開未決管理工作專項會議，對各地理賠負責(zé)人就未決案件管理的目標(biāo)和意義進行培訓(xùn)，并簽訂目標(biāo)責(zé)任書和保證書等措施，強化了理賠人員對未決賠案管理既做好理賠工作重要性的認識。

2、加強環(huán)節(jié)管控，提高工作效率，依據(jù)理賠流程實行全過程限時管理，對全省查勘崗、理算崗和理賠負責(zé)人，選取與日常工作密切相關(guān)的內(nèi)容，有針對性的進行了上崗考試。提高理賠人員系統(tǒng)操作的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。以此加快案件在環(huán)節(jié)中的流轉(zhuǎn)速度，提高結(jié)案率。

3、客服中心適時抽調(diào)基層理賠人員組成檢查組，對全省34 家支公司進行了理賠業(yè)務(wù)檢查督導(dǎo)，對09年以前未決賠案進行逐案核查，分析滯留原因，并對疑難案件提出具體解決辦法，指導(dǎo)幫助基層公司積極開展未決案件的清理工作。

（二）扎實的工作作風(fēng)是做好未決清理工作的前提今年，公司牢固樹立“全員為客戶服務(wù)，機關(guān)為基層服務(wù)，上級為下級服務(wù)的”全員服務(wù)思想，客服中心建立法律監(jiān)督崗，建立了理賠時效投訴機制，理賠部門改變了過去辦事拖拉，疑難案件推諉扯皮的工作作風(fēng)。核價、核損、核賠環(huán)節(jié)全部做到“當(dāng)日事，當(dāng)日畢”，各環(huán)節(jié)推行了限時服務(wù)，使未決數(shù)量逐月減少，理賠指標(biāo)日趨改善。

（三）科學(xué)管理、依法合規(guī)清理是做好未決清理工作的關(guān)鍵

為保證未決案件清理依法合規(guī)，公司法律顧問全程參與清理工作，對可能出險訴訟風(fēng)險的環(huán)節(jié)和風(fēng)險點提出法律意見，保證了清理工作的合法、嚴(yán)謹(jǐn)，在保護被保險人利益的同時降低了公司的經(jīng)營風(fēng)險。

（四）有效推動是做好未決清理工作的“助推器”我們總結(jié)過去未決管理理的經(jīng)驗和不足，通過上下聯(lián)動、積極討論，各支公司自行制定競賽指標(biāo)的方式，設(shè)計出二季度的理賠競賽方案（未決賠案的清理是其中的一項重要競賽內(nèi)容）。

第五篇：2016年未決清理管理辦法

固原中心支公司2016年未決清理管理辦法

理賠部：

為進一步提升理賠服務(wù)水平，提高理賠服務(wù)質(zhì)量，有效壓縮未決存量，減少未決賠款占比，鞏固并拓展市場競爭力，并結(jié)合2015未決清理經(jīng)驗，特制訂《固原中心支公司2016年未決清理管理辦法》（以下簡稱《辦法》），現(xiàn)印發(fā)給你部門，請你部門認真組織全體理賠人員學(xué)習(xí)，切實領(lǐng)會并嚴(yán)格按照《辦法》執(zhí)行，確保完成2016年公司下達的未決清理目標(biāo)及考核指標(biāo)。

一、對象

全體理賠人員，包括車險查勘定損員、車險人傷收集崗、車險雙代案件收集崗及非車險單證收集崗。

二、時間

2016年01月01日-2016年12月31日

三、清理目標(biāo)及考核指標(biāo)

1、全險種未決存量≤10%

2、全險種未決件數(shù)≤200件

3、簡易賠案24小時結(jié)案案件數(shù)量占比不低于40%，48小時結(jié)案案件數(shù)量占比不低于60%，72小時結(jié)案案件數(shù)量占比不低于70%。

4、人傷快處任務(wù)24小時處理完結(jié)占比不低于40%，48小時處理完結(jié)占比不低于60%，72小時結(jié)處理完結(jié)占比不低于70%。

四、實施方法

1、系統(tǒng)提取并分解到個人，車險實行人傷及非人傷分離，其中查勘定損員依據(jù)查勘口徑，雙代案件及人傷案件依據(jù)系統(tǒng)未決提取為準(zhǔn)，非車險依據(jù)分公司下發(fā)的未決清單為準(zhǔn)。

2、實行周日下發(fā)未決清理清單，次周日系統(tǒng)提取并核對未決清理數(shù)量且下發(fā)新一周未決清理單，每周每月每季均通報直至年末。

3、每周清理數(shù)據(jù)均全部予以通報并與各清理人員逐一核對確認。

五、獎罰規(guī)則

1、根據(jù)清理目標(biāo)件數(shù)，超清理目標(biāo)100元/件，低于清理目標(biāo)處罰100元/件（不考慮案件結(jié)案金額大?。?/p>

2、連續(xù)兩期清理目標(biāo)值均未完成且處于最低者處罰300元。

3、連續(xù)三期清理目標(biāo)值均未完成且處于最低者處罰500元并上報公司經(jīng)理室調(diào)整崗位。

4、對于5000元以下人傷或非人傷快處率均已COGNOS 系統(tǒng)提取為準(zhǔn)，考核指標(biāo)以5%為基數(shù)，上浮5%獎勵100元，下浮5%處罰50元并均以倍數(shù)增加。

六、其它事項

1、除非車險外其余所有未決數(shù)據(jù)來源均以COGNOS 系統(tǒng)為準(zhǔn)。

2、理賠部各崗位人員應(yīng)當(dāng)實事求是，嚴(yán)禁私自注銷案件或延遲報案，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消其清理資格并上報公司總經(jīng)理室處理。

3、本辦法由理賠部負責(zé)最終解釋。

4、未決數(shù)據(jù)提取及下發(fā)均由理賠部經(jīng)理負責(zé)。

大地財險固原中心支公司

二0一六年一月二十五日