第一篇：供應(yīng)室制度

供應(yīng)室消毒滅菌隔離制度

一、工作人員必須遵守消毒滅菌原則。

二、回收的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污，再消毒、滅菌；感染癥病人用過(guò)的器材和物品，先消毒、再清洗、滅菌。

三、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的選用化學(xué)方法，油、粉、膏等首選干熱滅菌。

四、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。

五、接觸血液，體液和被污染的物品后，用清潔劑、流動(dòng)水認(rèn)真洗手，時(shí)間不少于10~15分鐘。

六、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔，當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑拖洗。拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈，再?zèng)龈伞?/p>

消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度

一、定期對(duì)消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門(mén)。

二、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須＜100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。化學(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)，對(duì)戊二醛的監(jiān)測(cè)應(yīng)每周不少于一次。

三、對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

四、壓力蒸汽滅菌必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)

監(jiān)測(cè)。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)。生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每月進(jìn)行。

五、紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。對(duì)新的和使用中的紫外線燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于100uw/cm2，使用中燈管不得低于70uw/cm2，照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)半年一次。生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行。

六、各種消毒后的內(nèi)窺鏡及其它消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出致病性微生物。

七、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡、活檢鉗和滅菌物品必須每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。

八、進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌要求，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須達(dá)到消毒要求。

九、血液凈化系統(tǒng)必須每月對(duì)出、入透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤2000cfu/ml，并不得檢出致病性微生物。

下收下送制度

一、每日定時(shí)由當(dāng)班護(hù)士將無(wú)菌物品按預(yù)約數(shù)量及時(shí)送至各個(gè)科室，并回收需處理的污染物品，工作人員認(rèn)真負(fù)責(zé)，服務(wù)熱情。

二、發(fā)放與回收更換物品要做到：數(shù)目清楚，質(zhì)地完好，若有數(shù)量短缺，質(zhì)量有損，即當(dāng)面分清責(zé)任，事后妥善處理。凡未經(jīng)初步清洗處理的污物供應(yīng)室有權(quán)拒收，傳染病人用品應(yīng)由科室先做初步消毒處理后，標(biāo)明證號(hào)，再交供應(yīng)室做單獨(dú)處理。

三、專人專車分別下送，下收。將無(wú)菌物品及污染物品按規(guī)定分別放置在下收箱下送車，不得相互混淆。

四、送、收物車要有“潔”“污”標(biāo)志，每次用后下送車要用含有效氯500mg/l,下收箱1000mg/l的消毒液擦拭，使之保持清潔，污染車不得進(jìn)入清潔區(qū)。

五、各種器具包布不得用作其他用途。

六、在收送工作中要注意文明服務(wù)，征求科室意見(jiàn)，并及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，改進(jìn)工作。

七、工作后嚴(yán)格洗手，注意自身保護(hù)，每日詳細(xì)收發(fā)工作量。

安全防護(hù)制度

一、消毒供應(yīng)室全體工作人員必須樹(shù)立“安全第一”的意識(shí)，掌握防水、防爆知識(shí)、能正確使用滅火器材。各班下班前必須關(guān)閉水、電、氣和設(shè)備等開(kāi)關(guān)。

二、凡解除污染的物品、尖銳的器械及刺激性的氣、液體，必須做好職業(yè)防護(hù)：隔離衣、口罩、手套、護(hù)目鏡等。處理破損玻璃器皿、銳利器械切忌徒手處理，以防刺傷。

三、清洗機(jī)、水處理機(jī)等各型機(jī)電設(shè)備均應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好日常保養(yǎng)維護(hù)，嚴(yán)防事故的發(fā)生。

四、壓力蒸汽滅菌器必須專人負(fù)責(zé)，持證上崗，每臺(tái)滅菌器應(yīng)有年檢合格證。

五、低溫滅菌器應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，滅菌前檢查物品包裝是否符合要求，關(guān)嚴(yán)柜門(mén)，防止氣體泄漏。取放物品時(shí)應(yīng)戴口罩和手套；滿或空的氣體罐均應(yīng)專門(mén)放置，班班交接。

六、搬運(yùn)重物時(shí)，合理借助各種工具盒請(qǐng)求協(xié)助，注意保持正確與適當(dāng)?shù)淖藙?shì)。

七、工作區(qū)域禁止吸煙，易燃物品遠(yuǎn)離火源，保持消防通道的暢通。

檢查包裝及滅菌區(qū)工作制度

一、工作人員進(jìn)入檢查包裝及滅菌區(qū)應(yīng)洗手、更鞋、戴帽、著裝，必要時(shí)戴口罩。

二、工作人員嚴(yán)格執(zhí)行器械、物品與包裝滅菌操作流程，認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，確保工作準(zhǔn)確無(wú)誤。

三、庫(kù)管人員根據(jù)敷料使用情況，合理準(zhǔn)備儲(chǔ)存量，保證供應(yīng)，避免浪費(fèi)。

四、嚴(yán)謹(jǐn)一切與工作無(wú)關(guān)的物品進(jìn)入該區(qū)；該區(qū)使用車輛不得隨意出入，必須進(jìn)入者需進(jìn)行處理后方能進(jìn)入該區(qū)；保持該區(qū)清潔干凈。

五、消毒滅菌員需要經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)，持證上崗，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

六、工作結(jié)束后，做好登記、環(huán)境整理和安全檢查。

設(shè)備管理制度

一、各類儀器應(yīng)設(shè)專人操作和維護(hù)。工作人員未經(jīng)科室管理人員同意，不得私自換崗。

二、所有機(jī)器操作人員必須經(jīng)技術(shù)培訓(xùn)及考試合格后方能上機(jī)使用。

三、儀器操作人員應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程做好日常工作維護(hù)與保養(yǎng)。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)管理者，嚴(yán)禁擅自自動(dòng)機(jī)拆修。

四、每月管理小組與儀器操作責(zé)任人對(duì)各類機(jī)器進(jìn)行自查一次。

五、對(duì)貴重、大型儀器如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、半自動(dòng)及全自動(dòng)清洗裝置等，應(yīng)每半年申報(bào)設(shè)備維修科進(jìn)行檢修一次。

六、建立儀器維修保養(yǎng)登記記錄，并妥善保管以備查證。

質(zhì)量控制與追溯制度

一、建立質(zhì)量控制過(guò)程記錄與追蹤制度記錄應(yīng)易于識(shí)別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留期限應(yīng)大于等于3年。

二、每天記錄清洗、消毒、滅菌設(shè)備的運(yùn)行情況和運(yùn)行參數(shù)。

三、每天記錄滅菌的信息滅菌日期、滅菌器鍋號(hào)、鍋次、裝載的主要物品、數(shù)量、滅菌員等。

四、記錄滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)結(jié)果，妥善存檔。

五、手術(shù)包外的信息卡應(yīng)包括滅菌日期、滅菌器鍋號(hào)、鍋次、操作者與核對(duì)者的姓名或編號(hào)、滅菌包的名稱或代號(hào)、失效日期。

六、臨床任何質(zhì)量反饋均有全程（包括處理結(jié)果）的記錄，并妥善留存。

缺陷管理制度

一、消毒供應(yīng)室工作人員必須有高度的責(zé)任感，遵守醫(yī)院規(guī)章制度，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作流程。

二、制定并落實(shí)各種缺陷防范預(yù)案護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)和質(zhì)量監(jiān)測(cè)員應(yīng)嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，做好質(zhì)量檢測(cè)督促工作。

三、制定相應(yīng)缺陷處理辦法和應(yīng)急預(yù)案，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位重點(diǎn)監(jiān)控，及時(shí)妥善處理。

四、出現(xiàn)缺陷問(wèn)題，當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)報(bào)告并采取有效補(bǔ)救措施。

五、定期對(duì)缺陷問(wèn)題進(jìn)行分析、討論、評(píng)價(jià)，明確責(zé)任，及時(shí)整改，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

消毒滅菌隔離制度

一、工作人員必須遵守消毒滅菌原則。

二、回收的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污，再消毒、滅菌；感染癥病人用過(guò)的器材和物品，先消毒、再清洗、滅菌。

三、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的選用化學(xué)方法，油、粉、膏等首選干熱滅菌。

四、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。

五、接觸血液，體液和被污染的物品后，用清潔劑、流動(dòng)水認(rèn)真洗手，時(shí)間不少于10~15分鐘。

六、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔，當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑拖洗。拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈，再?zèng)龈伞?/p>

監(jiān)測(cè)制度

一、認(rèn)真遵守各項(xiàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)操作流程，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度對(duì)待工

作。

二、負(fù)責(zé)滅菌器消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。每日對(duì)滅菌鍋進(jìn)行空鍋B-D試驗(yàn)。監(jiān)測(cè)員每天隨機(jī)抽查滅菌包化學(xué)指示膠帶變色情況及工藝監(jiān)測(cè)記錄結(jié)果。每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次以確定其無(wú)菌效果。環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。過(guò)氧化氫應(yīng)每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)。植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。

三、每月對(duì)檢查包裝區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè)。

四、對(duì)使用中的消毒液、清洗液濃度實(shí)行不定時(shí)監(jiān)測(cè)，每天至少1次。

五、對(duì)一次性使用的無(wú)菌空針、輸液器、分裝袋等，每一批號(hào)的進(jìn)貨應(yīng)要求廠家提供相應(yīng)的物理檢測(cè)、熱源檢測(cè)及細(xì)菌檢測(cè)報(bào)告。

六、對(duì)各病房出現(xiàn)的一次性使用無(wú)菌物品的質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)配合科室查找原因并向相關(guān)部門(mén)匯報(bào)，同時(shí)做好登記記錄。

七、對(duì)使用的各種洗滌用水每月應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)規(guī)定項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)，去離子水電導(dǎo)率每日監(jiān)測(cè)。

八、各種監(jiān)測(cè)結(jié)果，認(rèn)真登記，妥善保管。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題采取措施，立即改進(jìn)，以保證質(zhì)量。

第二篇：心電圖室制度

一、心電圖室工作制度

一、本室工作人員必須嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)程進(jìn)行檢查操作。

二、熱情接待病人，耐心做好解釋工作。

三、急診床邊心電圖檢查，接到通知后20分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，即時(shí)出具報(bào)告結(jié)果。

四、心電圖檢查結(jié)果必須當(dāng)天發(fā)出報(bào)告，門(mén)診心電圖檢查30分鐘內(nèi)出具報(bào)告。

五、當(dāng)班人員必須完成當(dāng)天床邊心電圖檢查工作。

六、診斷報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。發(fā)現(xiàn)“危急值”情況及時(shí)報(bào)告相關(guān)科室并幫助病人及時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系。

七、執(zhí)行檢查結(jié)果登記手續(xù)。

八、定期進(jìn)行儀器維護(hù)、保養(yǎng)及使用情況登記，發(fā)生故障及時(shí)報(bào)修并向科主任報(bào)告。

九、保持工作室內(nèi)清潔衛(wèi)生，離開(kāi)檢查室前，注意關(guān)閉門(mén)窗，檢查并切斷電源開(kāi)關(guān)。

二、心電圖室值班工作制度

一、實(shí)行24小時(shí)應(yīng)診制。

二、積極配合臨床的危重癥病人的掄救工作。

三、離開(kāi)值班室要標(biāo)明去向。

四、保持值班室衛(wèi)生清潔, 每天下班前做好清潔衛(wèi)生工作及紫外線對(duì)診室的消毒。

五、及時(shí)更換診床被服。

三、心電圖室質(zhì)量控制管理制度

一、必須按所規(guī)定的技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行檢查，嚴(yán)格遵守各種技術(shù)操作規(guī)程。

二、按質(zhì)控要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查工作，遇到問(wèn)題應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。

三、遇有疑問(wèn)及時(shí)與臨床科室取得聯(lián)系，共同協(xié)商處理。

四、在報(bào)告單發(fā)出前，應(yīng)仔細(xì)核查，防止發(fā)生各種差錯(cuò)事故。

五、對(duì)各種檢查儀器設(shè)備，定期進(jìn)行檢查、校正、保養(yǎng)、維修，實(shí)行專人使用，專人保管。

四、交接班制度

一、值班醫(yī)師每日應(yīng)與上班醫(yī)師進(jìn)行工作交接。

二、科室當(dāng)班醫(yī)師在下班前應(yīng)將當(dāng)日特殊處理事項(xiàng)記入交班本，并做好交班工作。

三、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)心電圖急診以及特殊檢查臨時(shí)情況的處理，配合臨床的危重癥病人的搶救工作。

四、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

五、值班醫(yī)師必須24小時(shí)應(yīng)診，保持電話通暢，接電話10分鐘內(nèi)必須到達(dá)科室。

六、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師將值班情況的重點(diǎn)向當(dāng)日當(dāng)班醫(yī)師報(bào)告，并填寫(xiě)醫(yī)師交班本。

五、心電圖室儀器設(shè)備管理、使用、維修制度

一、各種檢查儀器、設(shè)備，按醫(yī)療器械管理制度建立檔案，定期檢修、保養(yǎng)。

二、各級(jí)人員必須經(jīng)過(guò)操作培訓(xùn)后上崗。

二、各種儀器設(shè)備需仔細(xì)校正有關(guān)數(shù)據(jù)后方可使用，按操作常規(guī)進(jìn)行有程序的工作。

三、新購(gòu)儀器、設(shè)備，經(jīng)總務(wù)科安裝調(diào)試驗(yàn)收合格后方可使用。

五、儀器設(shè)備出現(xiàn)故障，及時(shí)報(bào)修并報(bào)告上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。

六、登記儀器故障維修情況。

七、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生清潔，消毒隔離制度。

六、心電圖“危急值”報(bào)告制度

一、心電圖檢查發(fā)現(xiàn)危急值結(jié)果；

二、確認(rèn)儀器設(shè)備錄圖正常；

三、電話通知相關(guān)科室人員；

四、于危急值登記本上記錄報(bào)告時(shí)間及臨床科室接電話人員姓名；

五、進(jìn)一步明確診斷后，書(shū)面報(bào)告送達(dá)臨床科室。

七、心電圖室醫(yī)院感染管理制度

（一）工作人員上班時(shí)衣帽整潔，不留長(zhǎng)指甲。

（二）在接觸患者前后，應(yīng)徹底洗手或進(jìn)行手消毒。

（三）醫(yī)務(wù)人員診療操作時(shí)，在可能接觸到病人的血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，在操作過(guò)程中做好個(gè)人防護(hù)工作。

（四）儀器設(shè)備應(yīng)每天清潔，如接觸傳染病患者后，接觸部分應(yīng)以酒精擦拭。

（五）設(shè)立檢查區(qū)、清潔區(qū)。

（六）每周定期更換被服一至兩次，并進(jìn)行清洗、消毒。遇特殊病例按感染管理要求更換、清洗、消毒。

（七）醫(yī)療垃圾，依“醫(yī)院廢棄物處理規(guī)定”執(zhí)行。

（八）保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮。

（九）檢查室的桌、椅、門(mén)、窗及地面每日檢查結(jié)束用消毒液擦拭一次，用紫外線消毒30分鐘。

八、心電圖室報(bào)告審核制度

一、日常報(bào)告簽發(fā)制度：日常報(bào)告均需要具有執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上的醫(yī)師進(jìn)行審核簽發(fā)。

二、遇疑難病例診斷，需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核確定，后方可簽發(fā)報(bào)告。

三、夜班的急診報(bào)告可單獨(dú)發(fā)出，遇疑難病例診斷需要留下患者的聯(lián)系電話及地址，第二天及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，如有遺漏則聯(lián)系患者收回原報(bào)告再發(fā)更正報(bào)告。

四、進(jìn)修醫(yī)師及見(jiàn)習(xí)醫(yī)師無(wú)單獨(dú)發(fā)報(bào)告的權(quán)限。

九、心電圖室差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度

一、建立醫(yī)療事故差錯(cuò)登記本，及時(shí)登記所發(fā)生的差錯(cuò)事故的原因、經(jīng)過(guò)、后果等，并用登記表一式兩份，上報(bào)醫(yī)務(wù)科及質(zhì)檢科各1份。如情況緊急、嚴(yán)重者除書(shū)面匯報(bào)外，需口頭向院長(zhǎng)報(bào)告。

二、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，采取補(bǔ)救措施，以減輕和消除差錯(cuò)事故造成的不良影響，并按本制度第一項(xiàng)的規(guī)定逐級(jí)報(bào)告。

三、發(fā)生差錯(cuò)事故的各種有關(guān)記錄及各種有關(guān)記錄等應(yīng)指定專人妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

四、發(fā)生差錯(cuò)、事故的當(dāng)事人和科室應(yīng)如實(shí)反映情況，按規(guī)定報(bào)告。差錯(cuò)事故責(zé)任者應(yīng)在三日內(nèi)提交書(shū)面檢查材料。如隱瞞不報(bào)，事后被領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，則按情節(jié)及后果責(zé)任予以處理。

五、科主任定期組織科室人員分析差錯(cuò)事故原因、性質(zhì)、教訓(xùn)，并提出切實(shí)可行的改正和防范措施。

六、差錯(cuò)、事故的性質(zhì)定級(jí)，按上級(jí)有關(guān)文件處理。

第三篇：換藥室制度

換藥室工作制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，進(jìn)入換藥室要穿戴工作服帽，操作前洗手，戴口罩，工作態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真，動(dòng)作輕柔，以減輕病人痛苦及恐懼感。二、一切換藥物品需保持無(wú)菌，并注明消毒日期，超過(guò) 1 周者重新消毒。

三、對(duì)清潔和污染傷口，要分先后并在固定位置處理。布局要合理，有條件時(shí)感染傷口換藥室與無(wú) 菌傷口換藥室要分開(kāi)設(shè)置進(jìn)行處理。

四、特殊感染病人不得在換藥室處理，應(yīng)在隔離室處理，換下敷料焚燒處理。

五、保持室內(nèi)整齊、清潔，桌椅每天擦拭消毒一次，地面消毒噴灑一次，紫外線照射一次，每月做空氣細(xì)菌監(jiān)測(cè)一次。

六、換藥物品及各無(wú)菌包應(yīng)每周按規(guī)定時(shí)間大清洗大消毒一次，器械消毒液每周更換二次。各類外 用藥品，瓶簽標(biāo)志要明顯，字跡要清晰。

七、嚴(yán)格執(zhí)行管理制度，無(wú)關(guān)人員不得入內(nèi)。

第四篇：導(dǎo)管室制度

導(dǎo)管室制度

目錄

DSA室管理制度...............................................................................................................................................3 介入室工作制度................................................................................................................................................4 一次性器材管理制度.......................................................................................................................................7 消毒隔離制度.....................................................................................................................................................9 放射安全防護(hù)規(guī)章制度................................................................................................................................11 設(shè)備使用制度和維修保養(yǎng)制度.................................................................................................................13 設(shè)備維修保養(yǎng)制度.........................................................................................................................................15 醫(yī)療廢物管理制度.........................................................................................................................................16

DSA室管理制度

1．嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程

2．DSA須由專業(yè)技術(shù)人員操作，必須按操作程序進(jìn)行操作。

3．技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序，對(duì)比劑的總量，每秒的流量須在具有介入資質(zhì)的醫(yī)生指導(dǎo)下操作，技師記錄。4．DSA機(jī)未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。5．DSA機(jī)每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。6．在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。

7．進(jìn)入導(dǎo)管室見(jiàn)習(xí)，參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)。在房間內(nèi)不得隨意游走和出入。

8．入室人員均需戴口罩、帽子、穿參觀衣（或洗手衣）、室內(nèi)套鞋套（或室內(nèi)鞋）。

介入室工作制度

1、介入工作治療室工作人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心，掌握豐富的專業(yè)知識(shí)，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，反應(yīng)靈活，有較強(qiáng)的應(yīng)急能力。

2、當(dāng)班者嚴(yán)守崗位，隨時(shí)準(zhǔn)備接受緊急手術(shù)，病人入手術(shù)間后，手術(shù)間不得離人。

3、介入工作室護(hù)士負(fù)責(zé)導(dǎo)管手術(shù)的配合工作。①了解介入科手術(shù)操作方案及步驟，準(zhǔn)備術(shù)中儀器、療設(shè)施、手術(shù)器械，介入材料及附件以及等；

②準(zhǔn)備必要的藥物及造影劑等，配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行搶救工作；

③術(shù)后手術(shù)器械清理和介入耗材的處理。④介入耗材的登記（電子文檔和紙質(zhì)文檔）。

4、介入工作室技師需受過(guò)DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識(shí)，熟練掌握X線機(jī)的操作，熟練掌握工作站的操作技術(shù)及高壓注射技術(shù)，負(fù)責(zé)機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)，做到專人專責(zé)。

5、嚴(yán)格控制介入室內(nèi)人員的密度與流量，進(jìn)入介入室的工作人員必須穿好工作服，換鞋入內(nèi)，進(jìn)入手術(shù)間需戴好口罩。凡進(jìn)入介入室的見(jiàn)習(xí)參觀人員，必須嚴(yán)格遵守介入室的參觀規(guī)定和接受導(dǎo)管室人員的指導(dǎo)，不得到處走動(dòng)。非值班人員不得擅自進(jìn)入手術(shù)間，一切私物不得帶入工作區(qū)。

6、介入工作室內(nèi)一切物品、儀器、藥物等物應(yīng)分類，定位放臵，專人保管，定期檢查檢修，以保證使用，用后及時(shí)補(bǔ)充及歸原，劇毒麻醉藥品需加鎖保管。

7、介入工作室隨時(shí)保持整潔，清潔工具分區(qū)使用，手術(shù)間每日濕式打掃兩次，紫外線照射一次，每周徹底清掃一次，藥物薰蒸一次，每月無(wú)菌培養(yǎng)一次(包括空氣、滅菌后的物品、工作人員的手等)。

8、無(wú)菌物與有菌物嚴(yán)格分開(kāi)，一切無(wú)菌物品必須專柜專室存放，標(biāo)簽清晰，并放有無(wú)菌效果指示卡，物品滅菌后一周未用者須重新消毒，各類浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更換消毒液。

9、做好X線防護(hù)，工作人員進(jìn)入機(jī)房上臺(tái)工作時(shí)須穿好鉛衣，戴好鉛圍脖，工作人員盡可能采用遠(yuǎn)距離操作技術(shù)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行保健條例，定期監(jiān)測(cè)所接受的X線劑量，定期體檢，同時(shí)做好患者的X線防護(hù)。

10、操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，對(duì)一切違反無(wú)菌消毒原則的現(xiàn)象立即采取補(bǔ)救措施，不得將就馬虎。

11、手術(shù)時(shí)嚴(yán)格認(rèn)真，不得閑談，手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)一切口頭醫(yī)囑須經(jīng)復(fù)述核對(duì)后方可執(zhí)行，使用劇毒麻醉藥及靜脈用藥時(shí)須經(jīng)兩人核對(duì)。

12、手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密觀察病人情況，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生，集中精力注意手術(shù)進(jìn)展情況，準(zhǔn)確及時(shí)地供應(yīng)所需物品，配合手術(shù)順利進(jìn)行。

13、做好手術(shù)室的料理消毒工作，一切用物均需消毒→清潔→滅菌程序處理。

14、技師做好手術(shù)登記與統(tǒng)計(jì)工作（電子文檔和紙質(zhì)文檔）。

一次性器材管理制度

1、DSA使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品必須由采購(gòu)部統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。

2、醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。

3、每次購(gòu)臵，采購(gòu)部門(mén)必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收、訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。

4、醫(yī)院保管部門(mén)專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位名稱及其生產(chǎn)/經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

5、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20CM，距墻壁≥5CM，距天花板≥50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

6、科室使用前檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈，專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取、驗(yàn)收、登記。

7、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、采購(gòu)部門(mén)。

8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門(mén)并及時(shí)昭回，不得自行作退、換貨處理。

9、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品后，由專人負(fù)責(zé)集中回收，并由院感科指定的醫(yī)療廢物處臵單位進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

10、醫(yī)院感科須履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

消毒隔離制度

1．嚴(yán)格執(zhí)行《總則》和《手術(shù)室消毒隔離管理細(xì)則》。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。

2．設(shè)專人負(fù)責(zé)管理，術(shù)前必須穿手術(shù)衣，戴口罩和防護(hù)眼罩，帽子，洗手（按外科手術(shù)洗手規(guī)程）。

3．凡規(guī)定一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療用品物品不可回收再用，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用，醫(yī)用污染垃圾扔入黃色污物袋按規(guī)定統(tǒng)一處理。

4．每天用含氯消毒液擦拭物體表面，每周大掃除一次，保待室內(nèi)清潔干燥。

5．隔離病人所需的一切用品必須與普通病人分開(kāi)放臵，使用，處理。

6．每次操作后作好終末消毒處理。

7．常規(guī)每天空氣消毒一次；必要時(shí)隨時(shí)消毒，并記錄在冊(cè)。每月空氣培養(yǎng)一次，如不合格時(shí)，應(yīng)立即查明原因并消毒處理。

8．每月監(jiān)測(cè)：手指，空氣，消毒液，操作臺(tái)，醫(yī)用器材。9．保證新風(fēng)機(jī)暢通。

放射安全防護(hù)規(guī)章制度

l、放射介入室X線輻射防護(hù)工作由介入組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，組長(zhǎng)指定兼職人員協(xié)助科介入組長(zhǎng)做好X線輻射防護(hù)工作。

2、放射介入室工作人員要增強(qiáng)放射防護(hù)意識(shí)和責(zé)任性，在放射診療工作中應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化的原則。定期組織對(duì)放射介入室診療場(chǎng)所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢查。

3、放射診斷工作人員必須按要求具備相應(yīng)的資質(zhì)；各級(jí)各類人員應(yīng)熟悉放射設(shè)備的主要結(jié)構(gòu)和安全性能，確保設(shè)備安全，防止意外放射事件的發(fā)生。

4、放射介入室各X線檢查室、控制室的輻射防護(hù)必須達(dá)到國(guó)家要求；放射介入室診療場(chǎng)所必須設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈；放射介入室診療場(chǎng)所必須配備工作人員和受檢者防護(hù)用品。

5、在放射介入診療前應(yīng)事先告知受檢者輻射對(duì)健康的影響，在登記室、DSA室設(shè)臵告示牌。對(duì)育齡婦女行放射介入診療前，應(yīng)問(wèn)明是否懷孕；非特殊需要外，不得對(duì)受孕婦女進(jìn)行放射介入診療；在放射檢查中對(duì)鄰近照射野的敏感 11 器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)；在不影響診療的前提下，介入診療盡可能采用高電壓、低電流和小光圈。

6、操作人員在放射檢查前應(yīng)關(guān)閉檢查室門(mén)窗，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入DAS室；確實(shí)因病情需要，必須陪同檢查者，應(yīng)給予必要的防護(hù)用品，陪同人員應(yīng)盡量遠(yuǎn)離X線球管。

7、技術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行各種放射設(shè)備操作規(guī)程，確保影像質(zhì)量，保存影像資料，避免重復(fù)照射。

8、放射介入室工作人員工作期間應(yīng)佩帶個(gè)人計(jì)量?jī)x，接受專業(yè)及放射防護(hù)培訓(xùn)；定期健康檢查，醫(yī)院建立個(gè)人計(jì)量、職業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。

9.放射介入工作人員按國(guó)家規(guī)定實(shí)行輪休，療養(yǎng)等。

設(shè)備使用制度和維修保養(yǎng)制度

設(shè)備使用制度

（1）DSA線機(jī)必須由放射介入室熟悉機(jī)器性能具有相應(yīng)資格的操作人員操作，放射介入室醫(yī)師和技術(shù)員應(yīng)了解機(jī)器使用方法，嚴(yán)格遵守操作常規(guī)，避免因不當(dāng)使用而引起的機(jī)器故障。

（2）CT，MRI和DSA工作人員必須持有衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設(shè)備CT，MRI“上崗合格證”。

（3）機(jī)房工作人員每天上班前需按有關(guān)規(guī)定和程序測(cè)試機(jī)器的基本功能并做好測(cè)試記錄，保證設(shè)備正常開(kāi)機(jī)使用。做好基架，床面及控制臺(tái)的清潔工作，檢查機(jī)房?jī)?nèi)配備的輔助用品及防護(hù)用品等，做好檢查前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

（4）按照影像操作規(guī)程及設(shè)備使用方法，擺放病人正確的體位，設(shè)臵合理的檢查條件和參數(shù)，以保證得到符合診斷要求的影像檢查資料。

（5）設(shè)備使用過(guò)程中應(yīng)注意是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，有無(wú)異常現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)有異常的聲音，氣味和任何故障應(yīng)立即停止使用，通知維修人員到場(chǎng)檢查。

13（6）每日工作結(jié)束后，將設(shè)備恢復(fù)至初始位狀態(tài)，并做好設(shè)備的使用記錄。

（7）工作結(jié)束后，清點(diǎn)機(jī)房?jī)?nèi)的防護(hù)用品及輔助用品。做好設(shè)備和機(jī)房的清潔工作。

目錄

DSA室管理制度...............................................................................................................................................3 介入室工作制度................................................................................................................................................4 一次性器材管理制度.......................................................................................................................................7 消毒隔離制度.....................................................................................................................................................9 放射安全防護(hù)規(guī)章制度................................................................................................................................11 設(shè)備使用制度和維修保養(yǎng)制度.................................................................................................................13 設(shè)備維修保養(yǎng)制度.........................................................................................................................................15 醫(yī)療廢物管理制度.........................................................................................................................................16

設(shè)備維修保養(yǎng)制度

（1）放射介入室機(jī)器維修，保養(yǎng)工作，由設(shè)備科或放射介入室專職維修人員負(fù)責(zé)。

（2）放射介入室的檢查設(shè)備需有日常運(yùn)行情況，故障和維修記錄。

（3）定期進(jìn)行機(jī)器的檢查，保養(yǎng)和清潔工作。（4）設(shè)備發(fā)生故障時(shí)，維修人員應(yīng)隨時(shí)相應(yīng)，立即檢修，盡可能排除故障。不能修復(fù)時(shí)，立即與設(shè)備科和設(shè)備供應(yīng)公司維修人員聯(lián)系，并即使向放射科主任和介入組長(zhǎng)匯報(bào)和說(shuō)明情況。

（5）督促本科醫(yī)技人員嚴(yán)格按操作規(guī)范使用設(shè)備。

（6）每周巡視所有設(shè)備運(yùn)行情況

醫(yī)療廢物管理制度

1、醫(yī)療廢物的分類：醫(yī)療廢物包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性、化學(xué)性廢物等。

2、醫(yī)院廢物的收集

1）醫(yī)療廢物先由產(chǎn)生科室分類收集，再由后勤處專人每日收集1次。

2）感染性、病理性、損傷性、藥物性等廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物。

3）感染性、病理性、損傷性、藥物性（不包括細(xì)胞遺傳毒性）廢物分別裝入黃色廢物袋內(nèi)；SARS等隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層黃色廢物袋，注明“高度感染性廢物”，并及時(shí)密封。

4）廢棄的細(xì)胞遺傳毒性、放射性等藥品及其相關(guān)的廢物裝入紅色廢物袋內(nèi)。

5）損傷性廢物裝入防滲透、防銳器穿透的密閉容器內(nèi)。6）盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋3/4時(shí)，將包裝的袋口封嚴(yán)密，外貼醫(yī)療廢物專用標(biāo)簽，并注明產(chǎn)生科室、日期和廢物類型。

7）使用后的一次性介入材料、注射器、輸液器等醫(yī)療廢物按“一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度”執(zhí)行。8）隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。

3、醫(yī)療廢物的運(yùn)送

1）醫(yī)療廢物的運(yùn)送由后勤處指定專人負(fù)責(zé)。

2）運(yùn)送人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)將分類包裝的醫(yī)療廢物運(yùn)送至醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存點(diǎn)。

3）運(yùn)送人員在運(yùn)送前，先檢查包裝物的標(biāo)簽及封口等是否符合要求，不得將不

符合要求的醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存點(diǎn)。禁止在運(yùn)送過(guò)程中丟棄醫(yī)療廢物。

4）運(yùn)送工具專用，每次用后在醫(yī)療廢物暫存處消毒后再清潔，用1000mg /L有效氯消毒液噴灑消毒，半小時(shí)后清洗。

4、醫(yī)療廢物貯存與處置

1）醫(yī)療廢物由后勤處專人負(fù)責(zé)保管；轉(zhuǎn)交市定點(diǎn)醫(yī)療廢物處臵中心焚燒處理。

2）醫(yī)療廢物必須存放在專用貯存房?jī)?nèi)；有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施；并設(shè)有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)和“禁止吸煙、飲食”的警示標(biāo)識(shí)。貯存的時(shí)間不得超過(guò)2天。

3）嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度?！夺t(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》由臺(tái)州市醫(yī)療廢物處臵中心和我院醫(yī)療廢物專職人員交接時(shí)共同填寫(xiě)，資料保存5年。

4）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)出去后，及時(shí)對(duì)貯存點(diǎn)、設(shè)施進(jìn)行消毒、清潔處理，即每日廢物轉(zhuǎn)運(yùn)后用含1000mg/L有效氯消毒液噴酒消毒，半小時(shí)后清掃沖洗。

5）放射性廢物按時(shí)間順序有規(guī)律地集中存入廢源室≥10個(gè)半衰期后，方可按本規(guī)定處臵。

目錄

DSA室制度..................................................................................................................錯(cuò)誤！未定義書(shū)簽。DSA室管理制度...............................................................................................................................................3 介入室工作制度................................................................................................................................................4 一次性器材管理制度.......................................................................................................................................7 消毒隔離制度.....................................................................................................................................................9 放射安全防護(hù)規(guī)章制度................................................................................................................................11 設(shè)備使用制度和維修保養(yǎng)制度.................................................................................................................13 設(shè)備維修保養(yǎng)制度.........................................................................................................................................14

醫(yī)療廢物管理制度.........................................................................................................................................16

5、人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護(hù)

1）醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、處理工作人員和管理人員，要進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)。

2）醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、處理工作人員要加強(qiáng)自身防護(hù)，工作時(shí)應(yīng)戴防護(hù)手套、口罩、穿工作衣褲等防護(hù)用品。遇SARS時(shí)，按SARS相關(guān)要求執(zhí)行。3）運(yùn)送人員每年體檢1次。

介入診療護(hù)理工作制度

1.保障放射介入護(hù)理安全，提高放射介入護(hù)理質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)放射介入護(hù)理工作。接受醫(yī)院護(hù)理部的指導(dǎo)，在放射科主任和介入組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2.進(jìn)入導(dǎo)管室的工作人員必須遵守導(dǎo)管室各項(xiàng)規(guī)章制度。按規(guī)定更換導(dǎo)管室所備衣、褲、口罩、帽、鞋，非工作人員不得入內(nèi)。

3.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，保持導(dǎo)管室安靜，做好導(dǎo)管室的清潔、消毒、隔離工作，和院感管理工作，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次并有記錄。

4.配合專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行各種介入診療手術(shù)和急、重、危病人的搶救，準(zhǔn)確、及時(shí)傳遞術(shù)中所需藥品、器材。做好介入診療病人的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理。

5．各種藥品、醫(yī)療器械、物品標(biāo)簽清晰、定點(diǎn)、定位、分類放臵、專人保管、及時(shí)出入庫(kù)和整理補(bǔ)充，保持清潔有序，用后放回原處，定期檢修保養(yǎng)并記錄。建立介入耗材的領(lǐng)取與使用登記（電子文檔和紙質(zhì)文檔）。6.醫(yī)療廢棄物按要求做毀形處理后分類密封包裝，由專門(mén)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一回收焚燒處理。

7.導(dǎo)管室物品一般不外借，特殊情況經(jīng)介入組長(zhǎng)同意，辦理借用手續(xù)，并及時(shí)索回。

第五篇：供應(yīng)室制度

消毒供應(yīng)室工作制度一、一般工作制度

1、科室工作人員必須堅(jiān)守工作崗位，認(rèn)真執(zhí)行各崗位工作職責(zé)。

2、及時(shí)供應(yīng)各科室滅菌醫(yī)療器械及醫(yī)療護(hù)理用品并保證絕對(duì)無(wú)菌。

3、科室工作人員必須熟悉有關(guān)消毒滅菌技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作常規(guī)、日程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保證所供物品合乎要求。

4、根據(jù)各科室需要固定物品器械，供應(yīng)室按時(shí)下收下送?？剖宜闷餍当仨氝M(jìn)行初步消毒處理后，供應(yīng)室方可回收處理。

5、根據(jù)各科室工作的特點(diǎn)和需要，按下列方式供應(yīng)：

(1)定額供應(yīng)：根據(jù)各科室業(yè)務(wù)工作特點(diǎn)和任務(wù)情況的需要規(guī)定出定額供應(yīng)的器材品種和數(shù)量，供應(yīng)室定時(shí)下收下送。

（2）預(yù)約供應(yīng)：各科室因工作需要增添新的供應(yīng)品種或數(shù)量時(shí)，與供應(yīng)室取得聯(lián)系辦理有關(guān)手續(xù)，由供應(yīng)室于以籌劃供應(yīng)。

(3)臨時(shí)供應(yīng)；遇有特殊情況搶救病人急需某種器材時(shí)，供應(yīng)室應(yīng)盡量滿足需要供應(yīng)，使用科室用后要及時(shí)如數(shù)歸還。

6、各種滅菌物品均應(yīng)注明品名、責(zé)任人、校對(duì)者、滅菌日期、無(wú)菌有效日期。凡超過(guò)有效日期或封口被拆開(kāi)者，均須重新滅菌。

7、消毒供應(yīng)室所有物品應(yīng)定期清點(diǎn)檢查，做到帳物相符，發(fā)至科室的各種包布、器械應(yīng)專物專用，供應(yīng)室、各科室的器械物品如有損壞丟失應(yīng)分別填寫(xiě)損物報(bào)告單到有關(guān)科室報(bào)領(lǐng)。

8、與各科室交換物品時(shí)，雙力認(rèn)真核對(duì)，當(dāng)面點(diǎn)清。

9、及時(shí)準(zhǔn)確詳細(xì)填寫(xiě)各種登記表格。要求填寫(xiě)內(nèi)容準(zhǔn)確可靠，字體工整，頁(yè)面清潔，存檔待查。

10、做好物品定位，定時(shí)清點(diǎn)，定時(shí)交班，物品請(qǐng)領(lǐng)，使用發(fā)放，報(bào)損要嚴(yán)格手續(xù)，做到帳物相符，每月清點(diǎn)一次。

11、供應(yīng)器材類別以內(nèi)的物品，應(yīng)按月造預(yù)算，向有關(guān)科室請(qǐng)領(lǐng)。凡需新添或改裝醫(yī)療器材，必須經(jīng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

二、科室醫(yī)院感染管理制度

1、教育科室人員從思想上明確、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療護(hù)理教學(xué)科研所需器械物品供應(yīng)質(zhì)量。

2、科室院內(nèi)感染小組成員分期分批接受省級(jí)以上醫(yī)院感染管理有關(guān)培訓(xùn)班，培訓(xùn)時(shí)間不少于6小時(shí)，履行應(yīng)盡職責(zé)，主要負(fù)責(zé)人持證上崗。

3、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測(cè)措施，對(duì)購(gòu)進(jìn)的原材料，消毒清洗劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入供應(yīng)室。

4、對(duì)自身工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施：對(duì)滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測(cè)措施。

5、科內(nèi)每月檢測(cè)資料要妥善保存，特殊情況及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)和有關(guān)科室反饋。

三、供應(yīng)室消毒隔離制度

1、嚴(yán)格劃分三個(gè)區(qū)域：污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)。人流、物流路線由污到潔，不得逆流與穿梭。

2、供應(yīng)室內(nèi)要嚴(yán)格區(qū)分三類物品：污染物品、清潔物品、無(wú)菌物品。分別放置，不得混淆。

3、對(duì)傳染病人或可疑傳染病人用過(guò)的物品，應(yīng)由使用科室進(jìn)行初步消毒處理后送往供應(yīng)室，供應(yīng)室再進(jìn)行進(jìn)—步消毒后，按常規(guī)處理。

4、烈性傳染病人用過(guò)的敷料應(yīng)及時(shí)焚燒，其它器械在科室初步消毒處理后再送往供應(yīng)室，供應(yīng)室應(yīng)先進(jìn)行高壓滅菌后，再進(jìn)行常規(guī)處理。

5、建立質(zhì)量監(jiān)督制度，對(duì)無(wú)菌物品質(zhì)量、滅菌器效能、各房間空氣消毒的效果進(jìn)行定期檢測(cè)，每月做細(xì)菌培養(yǎng)—次。

6、一次性用品在使用前經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)合格后，方可發(fā)出。使用后的一次性輸、注器用具由使用單位立即浸泡在500mg／L含氯消毒液30分鐘，再由供應(yīng)室統(tǒng)一回收、毀形處理。

7、供應(yīng)室工作人員要熟練掌握消毒滅菌技術(shù)，消毒液的配制及正確使用方法。

8、嚴(yán)格執(zhí)行清潔衛(wèi)生制度，做到污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)的拖把、抹布分使用，用后及時(shí)消毒處理。

9、下收下送車輛應(yīng)潔污分開(kāi)，每日清洗消毒后分區(qū)放置。

10、醫(yī)用垃圾及生活垃圾分開(kāi)放置及處理。

四、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度

l、壓力蒸氣滅菌器，每年由當(dāng)?shù)貕毫ΡO(jiān)測(cè)中心，監(jiān)測(cè)發(fā)證后，方可應(yīng)用，新購(gòu)入的無(wú)證壓力蒸氣滅菌器，不得應(yīng)用。

2、每次滅菌時(shí)對(duì)滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)。檢查項(xiàng)目：物品的包裝、裝放、排氣的情況，滅菌溫度、時(shí)間、壓力等進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄。

3、預(yù)真空和脈動(dòng)真空滅菌器在每日滅菌前進(jìn)行B—D試驗(yàn)，并記錄存檔。

4、各種待滅菌物品包內(nèi)應(yīng)放置化學(xué)指示卡，包外貼3M膠帶(膠帶長(zhǎng)5cm)。

5、每月進(jìn)行嗜熱脂肪桿菌芽胞滅活試驗(yàn)監(jiān)測(cè)一次。每次滅菌時(shí)放置標(biāo)準(zhǔn)包，以監(jiān)測(cè)滅菌效果。

6、滅菌員詳記滅菌運(yùn)行記錄，并將檢驗(yàn)報(bào)告單存檔。

7、滅菌器發(fā)生故障，檢修后必須經(jīng)監(jiān)測(cè)合格后方可使用。

五、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度

1、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)—集中采購(gòu)，所購(gòu)一次性使用輸液器、注射 器必須有省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的證件即：生產(chǎn)企業(yè)許可證、衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生許可證批件、產(chǎn)品合格證、經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證。

2、建立質(zhì)量驗(yàn)收制度，做到：推銷員證件、訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、滅菌日期、出廠日期、和有效期。

3、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品須嚴(yán)格保管，不得將包裝破損、超過(guò)“滅菌有效期”以及包裝上未注明滅菌日期和有效期的一次性使甬使用無(wú)菌醫(yī)療用品用于臨床。

4、一次性無(wú)菌物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面 >20cm，距墻面>5cm，距天花板式>50cm。

5、供應(yīng)室應(yīng)對(duì)每批一次性輸液器、注射器進(jìn)行抽樣熱源監(jiān)測(cè)后再向臨床發(fā)放，并指定專人對(duì)用后的一次性輸注器具進(jìn)行回收、毀形和無(wú)害化處理并記錄存檔，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

6、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后方可傳入無(wú)菌物品存放間。

7、加強(qiáng)庫(kù)房管理，做到月有計(jì)劃，出入貨帳目相符。

8、消毒供應(yīng)室按臨床需要統(tǒng)一下送至臨床科室雙方經(jīng)查對(duì)后辦理物單簽字

手續(xù)。

六、差錯(cuò)事故預(yù)防及處理報(bào)告制度

1、健全護(hù)理質(zhì)量控制網(wǎng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析討論，提出針對(duì)性防范措施。

2、加強(qiáng)對(duì)各級(jí)人員的繼續(xù)教育，提高工作人員整體素質(zhì)。

3、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和各項(xiàng)消毒滅菌操作技術(shù)，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。

4、建立差錯(cuò)事故登記本，由本人或發(fā)現(xiàn)者及時(shí)登記。

5、對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)事故定期分析討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作提出處理意見(jiàn)，一般差錯(cuò)填寫(xiě)差錯(cuò)報(bào)告，每月底向護(hù)理部報(bào)告一次，如為嚴(yán)重差錯(cuò)事故，應(yīng)及時(shí)報(bào)護(hù)理部及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，及時(shí)采取補(bǔ)救措施，做好善后工作。

6、發(fā)生差錯(cuò)的記錄及有關(guān)材料、器具應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀,偽造等，違者視情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。

7、凡工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、杜絕事故或嚴(yán)重差錯(cuò)者，應(yīng)根據(jù)情況給予表?yè)P(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)隱瞞不報(bào)者，按情節(jié)加重處理。

8凡實(shí)習(xí)人員發(fā)生差錯(cuò)事故，由帶教老師負(fù)責(zé)。

七、下收下送制度

1、每日定時(shí)將無(wú)菌物品按預(yù)約數(shù)量及時(shí)送至臨床科室，該科室不得拒收，同時(shí)收回污染物品。

2、專人專車分別下送，將無(wú)菌物品及污染物品按規(guī)定分別放置在下收，下送車內(nèi)，不得相互混淆。

3、在物品交換過(guò)程中，要認(rèn)真查對(duì)收、發(fā)物品的品名、數(shù)量，凡未經(jīng)初步消毒處理的污染物品可拒收。送、收物車輛要有“潔”“污”標(biāo)志，每次用后要用含有效氯500mg/L——1000mg/L的消毒液擦拭，使之保持清潔，專車專用，污染車不得進(jìn)入清潔區(qū)。

4、在收送工作中要注意文明服務(wù)，征求科室意見(jiàn)，并及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，改進(jìn)工作。

5、每日詳記收發(fā)工作量。-

八、物品管理制度

1、總務(wù)護(hù)士負(fù)責(zé)各種物資管理，建立物品領(lǐng)取支出、消耗登記本。定期清點(diǎn)，做到帳物相符。

2、物品領(lǐng)取、使用及發(fā)放應(yīng)有嚴(yán)格的手續(xù)，供應(yīng)室建立統(tǒng)一帳目，各科建立明細(xì)帳，定期清點(diǎn)，年底全面清點(diǎn)一次。

3、各種物品按類別不同，分別儲(chǔ)存于柜內(nèi)。

4、發(fā)給個(gè)人的工作用品，如工作服，拖鞋、膠鞋要妥善保管，調(diào)離科室時(shí)原數(shù)退回。

5、供應(yīng)室固定各科物品基數(shù)，由各科室負(fù)責(zé)保管。如有丟失損壞，使用科室負(fù)責(zé)報(bào)損或賠償。

6、保管人員更換或工作調(diào)動(dòng)時(shí)，必須辦理交接手續(xù)，如有借出物品要負(fù)責(zé)追回。

7、貴重儀器，如高壓蒸汽滅菌器、蒸餾器、手套烘干機(jī)等應(yīng)設(shè)專人保管，定期維修，使用時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

九、物品報(bào)損制度

1、總務(wù)護(hù)士負(fù)責(zé)物品請(qǐng)領(lǐng)報(bào)換工作，按損物丟失報(bào)告單及有關(guān)手續(xù)進(jìn)行報(bào)損請(qǐng)領(lǐng)。

2、玻璃器材自然消耗不應(yīng)超過(guò)每日供應(yīng)數(shù)的4％。

3、損壞丟失物品處理制度

（1）工作中不慎損壞物品應(yīng)填寫(xiě)損壞物品報(bào)告單，根據(jù)情節(jié)按不同比例賠償。

(2)物品交接不清發(fā)現(xiàn)損壞丟失者，由交接兩方各負(fù)責(zé)賠償一半。

（3）不按操作規(guī)程或失職造成物品損壞丟失者，全部賠償。

(4)損壞丟失物品不報(bào)者，被查出后嚴(yán)肅處理，寫(xiě)出檢查，給于加倍賠償。

十、安全防范制度

1、加強(qiáng)工作人員安全防范教育，提高安全防范意識(shí)，堅(jiān)守工作崗位，認(rèn)真履行崗位責(zé)任制。

2、科室制定安全防范措施。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程及查對(duì)制度，各項(xiàng)工作質(zhì)量必須符合安全控制指標(biāo)。

4、凡壓力容器每年需經(jīng)壓力監(jiān)測(cè)中心檢測(cè)合格，各種儀表需經(jīng)計(jì)量單位監(jiān)測(cè)合格后方可應(yīng)用。

5、各種儀器設(shè)備應(yīng)用中發(fā)生異常立即停機(jī)維修，防止意外發(fā)生。使用后立即關(guān)閉水、電、汽源開(kāi)關(guān)。

6、加強(qiáng)庫(kù)房管理防止偽劣產(chǎn)品購(gòu)入，注重一次性醫(yī)療用品的醫(yī)療庫(kù)存，使用管理工作。

7、工作中出現(xiàn)的各種缺陷要及時(shí)分析討論，提出針對(duì)性防范措施。對(duì)缺陷發(fā)生當(dāng)事人按規(guī)定進(jìn)行教育、處罰、以防再發(fā)生。