第一篇：供應(yīng)室相關(guān)制度

(二)工作制度 1．各級人員崗位制度

2．消毒隔離制度

3.一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 4.滅菌效果監(jiān)測制度 5．熱原反應(yīng)追查制度 6．質(zhì)量檢查制度 7．查對制度

8．差錯事故登記報告制度 9．下收、下送制度 10．清潔衛(wèi)生制度 11.物品管理制度

12.物品的洗滌、包裝、滅菌、存放制度 13.職業(yè)安全規(guī)章制度

消毒供應(yīng)中心護理工作制度

1.消毒供應(yīng)中心采取集中管理的方式，負責(zé)對全院各科室重復(fù)使用的診療器械、器具和物品進行回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。

2.布局合理，嚴格分區(qū)，標識明確。去污區(qū)、檢查包裝區(qū)及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。清潔、污染、未滅菌、消毒、滅菌物品必須分區(qū)放置，并有清楚標識。污染物品與清潔物品收、發(fā)按單線行走，不可逆行。

3.工作人員需經(jīng)過本專業(yè)的規(guī)章制度、理論、操作技能培訓(xùn)并考核合格后方能上崗，嚴格遵守各種規(guī)章制度和各項技術(shù)操作規(guī)程。

4.按要求穿工作服，衣帽整齊，出入工作間需換鞋，按要求進行手衛(wèi)生，必要時著防護裝備。

5.實行封閉回收，回收物品與發(fā)放物品應(yīng)分車、分人進行。凡有膿血的器械物品必須由科室初步處理后交換，被脘毒氣、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械、器具和物品必須雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨回收處理。6.診療器械、器具和物品的處理遵循先清洗（步驟包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗）后消毒、滅菌的原則。7.包裝各類器械時，要認真檢查器械干燥后的清潔度及功能，清洗質(zhì)量不合格需重新處理，功能損毀或銹蝕嚴重及時維修或報廢。

8.滅菌時要做好滅菌前的準備，滅菌物品的裝載、滅菌操作、無菌物品卸載符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》要求。

9.發(fā)放無菌物品時，遵循先進先出原則，應(yīng)確認無菌物品的有效性、無菌包外標識（內(nèi)容包括：物品名稱、檢查包裝者姓名或編號、滅菌器編號、批次號、滅菌日期和失效日期）。植入物及植入性手術(shù)器械在生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放。

10.發(fā)放一次性物品時，工作人員認真記錄物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期、生產(chǎn)廠家、出庫日期等，檢查包裝是否完好、滅菌指示標識是否符合要求。11.嚴格執(zhí)行清洗消毒滅菌效果監(jiān)測制度及滅菌物品召回制度，專人負責(zé)，對器械、器具和物品的清洗質(zhì)量、消毒質(zhì)量和滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測進行記錄并存檔，記錄具有可追溯性；定期對清潔劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料、監(jiān)測材料等進行質(zhì)量檢查，結(jié)果符合標準要求。12.臨床醫(yī)務(wù)人員需借用無菌治療包時，需登記借物日期、物品名稱、數(shù)量、科室并簽名，無菌室工作人員確認無誤后方可借出。用后及時歸還，記錄換物日期并簽名。13.接收科室各類自備待滅菌包時，注意檢查外層包布是否符合要求，查對有無科室名稱、消毒指示膠帶、日期、包裝大小、重量是否符合要求，對不符合要求的不予滅菌，須按要求重新打包。

14.定期檢查各種儀器設(shè)備，保持性能良好，確保使用安全和效果。15.根據(jù)臨床工作需要做好各項工作，廣泛征求意見，不斷改進工作流程。

消毒供應(yīng)中心護理人員培訓(xùn)制度

1、根據(jù)護理部和大科的年度培訓(xùn)計劃，制定科室的“三基、三嚴”培訓(xùn)計劃，護士職稱以下者按《規(guī)范化培訓(xùn)計劃》，護師職稱以上者按《繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃》進行。

2、根據(jù)本?？铺攸c制定崗位理論培訓(xùn)計劃，每年完成12次的科內(nèi)?？菩≈v課，專科理論、制度、職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、常規(guī)考試不少于12次。

3、根據(jù)本?？铺攸c制定崗位技能培訓(xùn)計劃，每年完成12次科內(nèi)?？萍寄芘嘤?xùn)并考核。

4、每人都要完成個人繼續(xù)教育學(xué)分25分，主管護師每年完成一篇以上論文。

5、護長每年要參加全國性消毒供應(yīng)中心專業(yè)培訓(xùn)不少于一次。

6、新護士須在入科前經(jīng)?？迫肟婆嘤?xùn)并通過考核，合格后方能獨立工作。

7、消毒員須持有特殊容器和消毒員上崗證。

8、新入科工人須經(jīng)過職業(yè)安全防護及消毒供應(yīng)中心消毒隔離知識培訓(xùn)方可上崗。

八

十八、消毒供應(yīng)中心崗位責(zé)任制度

1、消毒供應(yīng)中心人員要樹立嚴格的科學(xué)工作作風(fēng)和高度無菌觀念，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保對臨床科室無菌物品的供應(yīng)。

2、認真履行崗位職責(zé)，做好可重復(fù)使用的診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌及供應(yīng)。

3、工作人員按區(qū)域要求著裝，嚴格區(qū)分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)，實現(xiàn)“由污到潔”的工作流程，不得潔污交叉或物品回流。

4、污染物品、清潔物品、無菌物品應(yīng)嚴格分開放置，不得混淆。

5、消毒員持證上崗，嚴格掌握滅菌程序，確保滅菌效果。

6、要認真做好消毒供應(yīng)中心的各項質(zhì)量監(jiān)測，確保無菌物品的合格率100%。

7、保持工作環(huán)境整潔，愛護公物，勤儉節(jié)約。

8、遵守勞動紀律，團結(jié)協(xié)作。

9、按時下收下送，每月到科室征求意見，及時改進工作。八

十九、消毒供應(yīng)中心交接班制度

1、根據(jù)工作性質(zhì)的不同而進行人員的分工，當(dāng)更換班次時，當(dāng)班的要檢查上一班次的工作完成情況；統(tǒng)計數(shù)字資料記錄是否完成，如未齊全，督促完成。

2、當(dāng)本班工作需要下一班來完成時，需口頭交班或書面留言，確實做到工作落實到位。

3、發(fā)放班負責(zé)清點無菌物品的基數(shù)以及器械的基數(shù)，如不相符時要及時查對，及時解決。

九

十、消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度

1、供應(yīng)室工作人員上班時必須更換規(guī)定的工作服、鞋帽，外出時必須穿外出衣，換外出鞋。

2、非本科室工作人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)。

3、嚴格區(qū)分去污區(qū)、檢查包裝滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)（工作區(qū)域、輔助區(qū)域）。

4、操作前后嚴格洗手，各項操作嚴格按無菌操作原則進行。

5、室內(nèi)環(huán)境清潔、整齊、安靜。

6、去污區(qū)的臺面、地面、貨梯等，每天工作前后用500mg/L的有效氯消毒液拖擦，如有血跡及時用1000mg/L的有效氯消毒液拖擦。檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)的臺面、地面、貨架及傳遞窗等每天工作前后進行拖、擦。傳遞窗紫外線照射每天2次，每次40分鐘。輔助區(qū)域的地面、臺面每天用清水拖擦兩次。拖擦?xí)r，使用各區(qū)域固定抹布、拖布，不得混用。

7、下收、下送車有明顯標志，每次收發(fā)回來應(yīng)用500mg/L的有效氯消毒液擦拭，并分區(qū)存放。

8、拖鞋每天清潔。

9、各區(qū)域每月大掃除一次。

10、清潔與污染、消毒與未消毒物品分別放置，標記明顯。

11、無菌包外應(yīng)貼有化學(xué)指示膠帶，并注明有效起止日期及簽名，包內(nèi)放置化學(xué)指示卡；無菌包落地上或誤放到不潔處應(yīng)視為被污染。

12、無菌物品分類放置，按消毒日期順序排列，無過期滅菌包。

13、高壓蒸汽滅菌器有專人負責(zé)，持證上崗。

14、各項監(jiān)測嚴格按照監(jiān)測標準執(zhí)行。

15、工作及辦公場所一律不準存放私人物品。九

十一、消毒供應(yīng)中心儀器管理制度

1、各類儀器應(yīng)設(shè)專人操作和維護，工作人員未經(jīng)科室管理人員同意不得私自換崗。

2、所有機器操作人員必須經(jīng)技術(shù)培訓(xùn)及考試合格后方能上機使用。

3、儀器操作人員應(yīng)嚴格按操作規(guī)程做好日常工作維修與保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)異常及時上報管理者，嚴禁擅自拆修。

4、每月管理小組與儀器操作責(zé)任人對各類機器進行自查一次。

5、對貴重、大型儀器如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器及全自動清洗裝置等，應(yīng)每半年申報設(shè)備維修科進行檢修一次。

6、凡科室一萬元以上醫(yī)療儀器設(shè)備都必須建立技術(shù)檔案和使用記錄。

7、建立儀器維修保養(yǎng)登記記錄,并妥善保管以備查證。九

十二、消毒供應(yīng)中心查對制度

1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期、包裝以及化學(xué)指示膠帶。

3、收器械包時，查對品名，數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

4、發(fā)無菌包時，查對名稱、消毒日期、包裝、化學(xué)指示膠帶；發(fā)一次性物品時，查對名稱、生產(chǎn)批號、有效期、包裝，不符合要求不能發(fā)放。

差錯事故報告與處理制度

1．報告程序：一般差錯當(dāng)事人當(dāng)天向護士長報告，護士長在三個工作日內(nèi)

向護理部報告；嚴重缺陷及事故立即口頭向護士長或科主任、護理部報告，并積極采取補救或搶救措施，以減少或消除不良后果，護理部及時向主管護理院長報告。

2．發(fā)生嚴重差錯或事故時，病人用過的藥品、血液、器械、標本、檢驗報告、病歷資料等應(yīng)妥善保存，不得擅自銷毀、涂改、棄掉，以備鑒定。

3．發(fā)生差錯或事故的科室（病區(qū)）及時組織討論，從中總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，并確定其性質(zhì)，提出處理意見，填寫差錯登記表交護理部；護理部每月組織科護士長進行討論一次，并把定性和處理意見反饋給科室，科室一周內(nèi)再將登記表返回護理部。

4．各科室（病區(qū)）設(shè)差錯、事故登記本，及時記錄發(fā)生差錯、事故的原因、經(jīng)過、后果、處理意見及改進措施。

5．病人有投訴并要求經(jīng)濟賠償時應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部報告，納入醫(yī)療事故處理條例規(guī)定程序處理。

6．按廣西衛(wèi)生廳制訂《護理缺陷評定標準》，對護理缺陷、事故進行處理，做到護理部、科室有分析、結(jié)論、處理意見及改進措施，并反饋。

7．發(fā)生缺陷或事故的科室（病區(qū)）及個人，如不按要求報告，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按本醫(yī)院有關(guān)管理辦法處理。

主管護師職責(zé)

1.在護士長的領(lǐng)導(dǎo)和主任（副主任）護師的指導(dǎo)下進行工作，協(xié)助制定本科室護理工作計劃，并協(xié)助護士長做好護理質(zhì)量管理。

2.負責(zé)醫(yī)療器材的清洗、包裝、滅菌、保管、登記和發(fā)放、回收工作，按質(zhì)量要求及時完成各項工作任務(wù)，保證臨床的需要。

3.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，積極開展技術(shù)革新，不斷提高消毒供應(yīng)中心的工作質(zhì)量。

4.深入各科室（病區(qū)）實行下收下送，檢查供應(yīng)物品的使用情況，征求意見、滿意度改進工作。

5.參加并指導(dǎo)護師（士）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基”技術(shù)訓(xùn)練，定期給護理人員講課。6.完成臨床教學(xué)及科研。

7.參加本科室護理不良事件的討論，提出鑒定意見及防范措施。

護師職責(zé)

1.在護士長的領(lǐng)導(dǎo)和主任（副主任）護師、主管護師的指導(dǎo)下進行工作。

2.負責(zé)醫(yī)療器材的清洗、包裝、滅菌、保管、登記和發(fā)放、回收工作，按質(zhì)量要求及時完成各項工作任務(wù)，保證臨床的需要。

3.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，積極開展技術(shù)革新，不斷提高消毒供應(yīng)中心的

工作質(zhì)量，嚴防差錯事故。4.5.6.7.深入各科室（病區(qū)）實行下收下送。檢查供應(yīng)物品的使用情況，征求意見，改進工作。參加并指導(dǎo)護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)訓(xùn)練。

參加本科室科研工作，完成護校學(xué)生的臨床實習(xí)及進修護理人員的教學(xué)任務(wù)。參加本科室護理不良事件的討論，提出鑒定意見及防范措施。

護士職責(zé)

1.在護士長的領(lǐng)導(dǎo)和主任（副主任）護師、主管護師、護師的指導(dǎo)下進行工作。2.負責(zé)醫(yī)療器材的清洗、包裝、滅菌、保管、登記和發(fā)放、回收工作。

3.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，按質(zhì)量要求及時完成各項工作任務(wù)，保證臨床的需要。

4.深入各科室（病區(qū)）實行下收下送。檢查供應(yīng)物品的使用情況，征求意見，改進工作。5.參加護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)訓(xùn)練。

6.參加本科室護理不良事件的討論，提出鑒定意見及防范措施。

消毒供應(yīng)中心護士長職責(zé)

1.在護理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)組織醫(yī)院醫(yī)療器材的回收、清洗、消毒、滅菌、保管、供應(yīng)等行政管理工作和護理工作。2.負責(zé)制定消毒供應(yīng)中心工作計劃，并組織實施。

3.督促本室人員認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故。

4.定期檢查高壓蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器、清洗機的效能，對消毒與滅菌的效果進行檢測，發(fā)現(xiàn)異常立即上報檢修。

5.對所屬人員進行職業(yè)安全教育，正確使用醫(yī)療設(shè)備，確保生產(chǎn)安全及無菌物品的安全。6.負責(zé)醫(yī)療器材、敷料、一次性使用注射器、輸（血）液器等物資的申購及報廢工作。7.配合感染科對科室出現(xiàn)的輸液反應(yīng)進行追蹤調(diào)查。

8.組織所屬人員深入臨床科室，了解所供應(yīng)的無菌物品的使用情況，改進工作，為臨床提供安全便利的無菌物品。9.組織和指導(dǎo)護理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技術(shù)訓(xùn)練，完成護理人員培訓(xùn)計劃。

10.組織本室護理人員對護理不良事件進行討論分析，提出鑒定意及方防范措施，見并有記錄。

11.根據(jù)教學(xué)計劃，管理和指導(dǎo)帶教人員及實習(xí)、進修護理人員，完成臨床教學(xué)任務(wù)。12.組織擬定本室護理科研計劃，開展技術(shù)革新及科研，不斷提高工作質(zhì)量和效率。13.加強與各科室、各部門的溝通、協(xié)調(diào)，征求科室意見，改進工作，為臨床一線服務(wù)。

第二篇：心電圖室制度

一、心電圖室工作制度

一、本室工作人員必須嚴格按照儀器操作規(guī)程進行檢查操作。

二、熱情接待病人，耐心做好解釋工作。

三、急診床邊心電圖檢查，接到通知后20分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，即時出具報告結(jié)果。

四、心電圖檢查結(jié)果必須當(dāng)天發(fā)出報告，門診心電圖檢查30分鐘內(nèi)出具報告。

五、當(dāng)班人員必須完成當(dāng)天床邊心電圖檢查工作。

六、診斷報告及時、準確、完整。發(fā)現(xiàn)“危急值”情況及時報告相關(guān)科室并幫助病人及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系。

七、執(zhí)行檢查結(jié)果登記手續(xù)。

八、定期進行儀器維護、保養(yǎng)及使用情況登記，發(fā)生故障及時報修并向科主任報告。

九、保持工作室內(nèi)清潔衛(wèi)生，離開檢查室前，注意關(guān)閉門窗，檢查并切斷電源開關(guān)。

二、心電圖室值班工作制度

一、實行24小時應(yīng)診制。

二、積極配合臨床的危重癥病人的掄救工作。

三、離開值班室要標明去向。

四、保持值班室衛(wèi)生清潔, 每天下班前做好清潔衛(wèi)生工作及紫外線對診室的消毒。

五、及時更換診床被服。

三、心電圖室質(zhì)量控制管理制度

一、必須按所規(guī)定的技術(shù)操作常規(guī)進行檢查，嚴格遵守各種技術(shù)操作規(guī)程。

二、按質(zhì)控要求進行各項檢查工作，遇到問題應(yīng)及時報告上級領(lǐng)導(dǎo)。

三、遇有疑問及時與臨床科室取得聯(lián)系，共同協(xié)商處理。

四、在報告單發(fā)出前，應(yīng)仔細核查，防止發(fā)生各種差錯事故。

五、對各種檢查儀器設(shè)備，定期進行檢查、校正、保養(yǎng)、維修，實行專人使用，專人保管。

四、交接班制度

一、值班醫(yī)師每日應(yīng)與上班醫(yī)師進行工作交接。

二、科室當(dāng)班醫(yī)師在下班前應(yīng)將當(dāng)日特殊處理事項記入交班本，并做好交班工作。

三、值班醫(yī)師負責(zé)心電圖急診以及特殊檢查臨時情況的處理，配合臨床的危重癥病人的搶救工作。

四、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時向上級醫(yī)師報告。

五、值班醫(yī)師必須24小時應(yīng)診，保持電話通暢，接電話10分鐘內(nèi)必須到達科室。

六、每日晨會，值班醫(yī)師將值班情況的重點向當(dāng)日當(dāng)班醫(yī)師報告，并填寫醫(yī)師交班本。

五、心電圖室儀器設(shè)備管理、使用、維修制度

一、各種檢查儀器、設(shè)備，按醫(yī)療器械管理制度建立檔案，定期檢修、保養(yǎng)。

二、各級人員必須經(jīng)過操作培訓(xùn)后上崗。

二、各種儀器設(shè)備需仔細校正有關(guān)數(shù)據(jù)后方可使用，按操作常規(guī)進行有程序的工作。

三、新購儀器、設(shè)備，經(jīng)總務(wù)科安裝調(diào)試驗收合格后方可使用。

五、儀器設(shè)備出現(xiàn)故障，及時報修并報告上級領(lǐng)導(dǎo)。

六、登記儀器故障維修情況。

七、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生清潔，消毒隔離制度。

六、心電圖“危急值”報告制度

一、心電圖檢查發(fā)現(xiàn)危急值結(jié)果；

二、確認儀器設(shè)備錄圖正常；

三、電話通知相關(guān)科室人員；

四、于危急值登記本上記錄報告時間及臨床科室接電話人員姓名；

五、進一步明確診斷后，書面報告送達臨床科室。

七、心電圖室醫(yī)院感染管理制度

（一）工作人員上班時衣帽整潔，不留長指甲。

（二）在接觸患者前后，應(yīng)徹底洗手或進行手消毒。

（三）醫(yī)務(wù)人員診療操作時，在可能接觸到病人的血液、體液噴濺時，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，在操作過程中做好個人防護工作。

（四）儀器設(shè)備應(yīng)每天清潔，如接觸傳染病患者后，接觸部分應(yīng)以酒精擦拭。

（五）設(shè)立檢查區(qū)、清潔區(qū)。

（六）每周定期更換被服一至兩次，并進行清洗、消毒。遇特殊病例按感染管理要求更換、清洗、消毒。

（七）醫(yī)療垃圾，依“醫(yī)院廢棄物處理規(guī)定”執(zhí)行。

（八）保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮。

（九）檢查室的桌、椅、門、窗及地面每日檢查結(jié)束用消毒液擦拭一次，用紫外線消毒30分鐘。

八、心電圖室報告審核制度

一、日常報告簽發(fā)制度：日常報告均需要具有執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上的醫(yī)師進行審核簽發(fā)。

二、遇疑難病例診斷，需經(jīng)上級醫(yī)師審核確定，后方可簽發(fā)報告。

三、夜班的急診報告可單獨發(fā)出，遇疑難病例診斷需要留下患者的聯(lián)系電話及地址，第二天及時向上級醫(yī)師匯報，如有遺漏則聯(lián)系患者收回原報告再發(fā)更正報告。

四、進修醫(yī)師及見習(xí)醫(yī)師無單獨發(fā)報告的權(quán)限。

九、心電圖室差錯事故登記報告制度

一、建立醫(yī)療事故差錯登記本，及時登記所發(fā)生的差錯事故的原因、經(jīng)過、后果等，并用登記表一式兩份，上報醫(yī)務(wù)科及質(zhì)檢科各1份。如情況緊急、嚴重者除書面匯報外，需口頭向院長報告。

二、發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故時應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)科，采取補救措施，以減輕和消除差錯事故造成的不良影響，并按本制度第一項的規(guī)定逐級報告。

三、發(fā)生差錯事故的各種有關(guān)記錄及各種有關(guān)記錄等應(yīng)指定專人妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

四、發(fā)生差錯、事故的當(dāng)事人和科室應(yīng)如實反映情況，按規(guī)定報告。差錯事故責(zé)任者應(yīng)在三日內(nèi)提交書面檢查材料。如隱瞞不報，事后被領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時，則按情節(jié)及后果責(zé)任予以處理。

五、科主任定期組織科室人員分析差錯事故原因、性質(zhì)、教訓(xùn)，并提出切實可行的改正和防范措施。

六、差錯、事故的性質(zhì)定級，按上級有關(guān)文件處理。

第三篇：換藥室制度

換藥室工作制度

一、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進入換藥室要穿戴工作服帽，操作前洗手，戴口罩，工作態(tài)度嚴肅認真，動作輕柔，以減輕病人痛苦及恐懼感。二、一切換藥物品需保持無菌，并注明消毒日期，超過 1 周者重新消毒。

三、對清潔和污染傷口，要分先后并在固定位置處理。布局要合理，有條件時感染傷口換藥室與無 菌傷口換藥室要分開設(shè)置進行處理。

四、特殊感染病人不得在換藥室處理，應(yīng)在隔離室處理，換下敷料焚燒處理。

五、保持室內(nèi)整齊、清潔，桌椅每天擦拭消毒一次，地面消毒噴灑一次，紫外線照射一次，每月做空氣細菌監(jiān)測一次。

六、換藥物品及各無菌包應(yīng)每周按規(guī)定時間大清洗大消毒一次，器械消毒液每周更換二次。各類外 用藥品，瓶簽標志要明顯，字跡要清晰。

七、嚴格執(zhí)行管理制度，無關(guān)人員不得入內(nèi)。

第四篇：導(dǎo)管室制度

導(dǎo)管室制度

目錄

DSA室管理制度...............................................................................................................................................3 介入室工作制度................................................................................................................................................4 一次性器材管理制度.......................................................................................................................................7 消毒隔離制度.....................................................................................................................................................9 放射安全防護規(guī)章制度................................................................................................................................11 設(shè)備使用制度和維修保養(yǎng)制度.................................................................................................................13 設(shè)備維修保養(yǎng)制度.........................................................................................................................................15 醫(yī)療廢物管理制度.........................................................................................................................................16

DSA室管理制度

1．嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程

2．DSA須由專業(yè)技術(shù)人員操作，必須按操作程序進行操作。

3．技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序，對比劑的總量，每秒的流量須在具有介入資質(zhì)的醫(yī)生指導(dǎo)下操作，技師記錄。4．DSA機未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。5．DSA機每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。6．在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴格遵守?zé)o菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。

7．進入導(dǎo)管室見習(xí)，參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門批準。在房間內(nèi)不得隨意游走和出入。

8．入室人員均需戴口罩、帽子、穿參觀衣（或洗手衣）、室內(nèi)套鞋套（或室內(nèi)鞋）。

介入室工作制度

1、介入工作治療室工作人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心，掌握豐富的專業(yè)知識，作風(fēng)嚴謹，反應(yīng)靈活，有較強的應(yīng)急能力。

2、當(dāng)班者嚴守崗位，隨時準備接受緊急手術(shù)，病人入手術(shù)間后，手術(shù)間不得離人。

3、介入工作室護士負責(zé)導(dǎo)管手術(shù)的配合工作。①了解介入科手術(shù)操作方案及步驟，準備術(shù)中儀器、療設(shè)施、手術(shù)器械，介入材料及附件以及等；

②準備必要的藥物及造影劑等，配合手術(shù)醫(yī)生進行搶救工作；

③術(shù)后手術(shù)器械清理和介入耗材的處理。④介入耗材的登記（電子文檔和紙質(zhì)文檔）。

4、介入工作室技師需受過DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機的操作，熟練掌握工作站的操作技術(shù)及高壓注射技術(shù)，負責(zé)機器的維護與保養(yǎng)，做到專人專責(zé)。

5、嚴格控制介入室內(nèi)人員的密度與流量，進入介入室的工作人員必須穿好工作服，換鞋入內(nèi)，進入手術(shù)間需戴好口罩。凡進入介入室的見習(xí)參觀人員，必須嚴格遵守介入室的參觀規(guī)定和接受導(dǎo)管室人員的指導(dǎo)，不得到處走動。非值班人員不得擅自進入手術(shù)間，一切私物不得帶入工作區(qū)。

6、介入工作室內(nèi)一切物品、儀器、藥物等物應(yīng)分類，定位放臵，專人保管，定期檢查檢修，以保證使用，用后及時補充及歸原，劇毒麻醉藥品需加鎖保管。

7、介入工作室隨時保持整潔，清潔工具分區(qū)使用，手術(shù)間每日濕式打掃兩次，紫外線照射一次，每周徹底清掃一次，藥物薰蒸一次，每月無菌培養(yǎng)一次(包括空氣、滅菌后的物品、工作人員的手等)。

8、無菌物與有菌物嚴格分開，一切無菌物品必須專柜專室存放，標簽清晰，并放有無菌效果指示卡，物品滅菌后一周未用者須重新消毒，各類浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更換消毒液。

9、做好X線防護，工作人員進入機房上臺工作時須穿好鉛衣，戴好鉛圍脖，工作人員盡可能采用遠距離操作技術(shù)，認真貫徹執(zhí)行保健條例，定期監(jiān)測所接受的X線劑量，定期體檢，同時做好患者的X線防護。

10、操作時嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，對一切違反無菌消毒原則的現(xiàn)象立即采取補救措施，不得將就馬虎。

11、手術(shù)時嚴格認真，不得閑談，手術(shù)過程中嚴格執(zhí)行查對制度，對一切口頭醫(yī)囑須經(jīng)復(fù)述核對后方可執(zhí)行，使用劇毒麻醉藥及靜脈用藥時須經(jīng)兩人核對。

12、手術(shù)過程中嚴密觀察病人情況，隨時報告醫(yī)生，集中精力注意手術(shù)進展情況，準確及時地供應(yīng)所需物品，配合手術(shù)順利進行。

13、做好手術(shù)室的料理消毒工作，一切用物均需消毒→清潔→滅菌程序處理。

14、技師做好手術(shù)登記與統(tǒng)計工作（電子文檔和紙質(zhì)文檔）。

一次性器材管理制度

1、DSA使用一次性無菌醫(yī)療用品必須由采購部統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。

2、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。

3、每次購臵，采購部門必須進行質(zhì)量驗收、訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標識。

4、醫(yī)院保管部門專人負責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位名稱及其生產(chǎn)/經(jīng)營許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

5、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20CM，距墻壁≥5CM，距天花板≥50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

6、科室使用前檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈，專人負責(zé)領(lǐng)取、驗收、登記。

7、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、采購部門。

8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門并及時昭回，不得自行作退、換貨處理。

9、一次性使用無菌醫(yī)療用品后，由專人負責(zé)集中回收，并由院感科指定的醫(yī)療廢物處臵單位進行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。

10、醫(yī)院感科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

消毒隔離制度

1．嚴格執(zhí)行《總則》和《手術(shù)室消毒隔離管理細則》。嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

2．設(shè)專人負責(zé)管理，術(shù)前必須穿手術(shù)衣，戴口罩和防護眼罩，帽子，洗手（按外科手術(shù)洗手規(guī)程）。

3．凡規(guī)定一次性使用的無菌醫(yī)療用品物品不可回收再用，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用，醫(yī)用污染垃圾扔入黃色污物袋按規(guī)定統(tǒng)一處理。

4．每天用含氯消毒液擦拭物體表面，每周大掃除一次，保待室內(nèi)清潔干燥。

5．隔離病人所需的一切用品必須與普通病人分開放臵，使用，處理。

6．每次操作后作好終末消毒處理。

7．常規(guī)每天空氣消毒一次；必要時隨時消毒，并記錄在冊。每月空氣培養(yǎng)一次，如不合格時，應(yīng)立即查明原因并消毒處理。

8．每月監(jiān)測：手指，空氣，消毒液，操作臺，醫(yī)用器材。9．保證新風(fēng)機暢通。

放射安全防護規(guī)章制度

l、放射介入室X線輻射防護工作由介入組長負責(zé)，組長指定兼職人員協(xié)助科介入組長做好X線輻射防護工作。

2、放射介入室工作人員要增強放射防護意識和責(zé)任性，在放射診療工作中應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護最優(yōu)化的原則。定期組織對放射介入室診療場所、設(shè)備和人員進行放射防護檢查。

3、放射診斷工作人員必須按要求具備相應(yīng)的資質(zhì)；各級各類人員應(yīng)熟悉放射設(shè)備的主要結(jié)構(gòu)和安全性能，確保設(shè)備安全，防止意外放射事件的發(fā)生。

4、放射介入室各X線檢查室、控制室的輻射防護必須達到國家要求；放射介入室診療場所必須設(shè)有電離輻射警告標志和工作指示燈；放射介入室診療場所必須配備工作人員和受檢者防護用品。

5、在放射介入診療前應(yīng)事先告知受檢者輻射對健康的影響，在登記室、DSA室設(shè)臵告示牌。對育齡婦女行放射介入診療前，應(yīng)問明是否懷孕；非特殊需要外，不得對受孕婦女進行放射介入診療；在放射檢查中對鄰近照射野的敏感 11 器官和組織進行屏蔽防護；在不影響診療的前提下，介入診療盡可能采用高電壓、低電流和小光圈。

6、操作人員在放射檢查前應(yīng)關(guān)閉檢查室門窗，無關(guān)人員不得進入DAS室；確實因病情需要，必須陪同檢查者，應(yīng)給予必要的防護用品，陪同人員應(yīng)盡量遠離X線球管。

7、技術(shù)人員要嚴格執(zhí)行各種放射設(shè)備操作規(guī)程，確保影像質(zhì)量，保存影像資料，避免重復(fù)照射。

8、放射介入室工作人員工作期間應(yīng)佩帶個人計量儀，接受專業(yè)及放射防護培訓(xùn)；定期健康檢查，醫(yī)院建立個人計量、職業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。

9.放射介入工作人員按國家規(guī)定實行輪休，療養(yǎng)等。

設(shè)備使用制度和維修保養(yǎng)制度

設(shè)備使用制度

（1）DSA線機必須由放射介入室熟悉機器性能具有相應(yīng)資格的操作人員操作，放射介入室醫(yī)師和技術(shù)員應(yīng)了解機器使用方法，嚴格遵守操作常規(guī)，避免因不當(dāng)使用而引起的機器故障。

（2）CT，MRI和DSA工作人員必須持有衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設(shè)備CT，MRI“上崗合格證”。

（3）機房工作人員每天上班前需按有關(guān)規(guī)定和程序測試機器的基本功能并做好測試記錄，保證設(shè)備正常開機使用。做好基架，床面及控制臺的清潔工作，檢查機房內(nèi)配備的輔助用品及防護用品等，做好檢查前的各項準備工作。

（4）按照影像操作規(guī)程及設(shè)備使用方法，擺放病人正確的體位，設(shè)臵合理的檢查條件和參數(shù)，以保證得到符合診斷要求的影像檢查資料。

（5）設(shè)備使用過程中應(yīng)注意是否正常運轉(zhuǎn)，有無異常現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)有異常的聲音，氣味和任何故障應(yīng)立即停止使用，通知維修人員到場檢查。

13（6）每日工作結(jié)束后，將設(shè)備恢復(fù)至初始位狀態(tài)，并做好設(shè)備的使用記錄。

（7）工作結(jié)束后，清點機房內(nèi)的防護用品及輔助用品。做好設(shè)備和機房的清潔工作。

目錄

DSA室管理制度...............................................................................................................................................3 介入室工作制度................................................................................................................................................4 一次性器材管理制度.......................................................................................................................................7 消毒隔離制度.....................................................................................................................................................9 放射安全防護規(guī)章制度................................................................................................................................11 設(shè)備使用制度和維修保養(yǎng)制度.................................................................................................................13 設(shè)備維修保養(yǎng)制度.........................................................................................................................................15 醫(yī)療廢物管理制度.........................................................................................................................................16

設(shè)備維修保養(yǎng)制度

（1）放射介入室機器維修，保養(yǎng)工作，由設(shè)備科或放射介入室專職維修人員負責(zé)。

（2）放射介入室的檢查設(shè)備需有日常運行情況，故障和維修記錄。

（3）定期進行機器的檢查，保養(yǎng)和清潔工作。（4）設(shè)備發(fā)生故障時，維修人員應(yīng)隨時相應(yīng)，立即檢修，盡可能排除故障。不能修復(fù)時，立即與設(shè)備科和設(shè)備供應(yīng)公司維修人員聯(lián)系，并即使向放射科主任和介入組長匯報和說明情況。

（5）督促本科醫(yī)技人員嚴格按操作規(guī)范使用設(shè)備。

（6）每周巡視所有設(shè)備運行情況

醫(yī)療廢物管理制度

1、醫(yī)療廢物的分類：醫(yī)療廢物包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性、化學(xué)性廢物等。

2、醫(yī)院廢物的收集

1）醫(yī)療廢物先由產(chǎn)生科室分類收集，再由后勤處專人每日收集1次。

2）感染性、病理性、損傷性、藥物性等廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物。

3）感染性、病理性、損傷性、藥物性（不包括細胞遺傳毒性）廢物分別裝入黃色廢物袋內(nèi)；SARS等隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層黃色廢物袋，注明“高度感染性廢物”，并及時密封。

4）廢棄的細胞遺傳毒性、放射性等藥品及其相關(guān)的廢物裝入紅色廢物袋內(nèi)。

5）損傷性廢物裝入防滲透、防銳器穿透的密閉容器內(nèi)。6）盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝袋3/4時，將包裝的袋口封嚴密，外貼醫(yī)療廢物專用標簽，并注明產(chǎn)生科室、日期和廢物類型。

7）使用后的一次性介入材料、注射器、輸液器等醫(yī)療廢物按“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度”執(zhí)行。8）隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后方可排入污水處理系統(tǒng)。

3、醫(yī)療廢物的運送

1）醫(yī)療廢物的運送由后勤處指定專人負責(zé)。

2）運送人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點將分類包裝的醫(yī)療廢物運送至醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物暫時貯存點。

3）運送人員在運送前，先檢查包裝物的標簽及封口等是否符合要求，不得將不

符合要求的醫(yī)療廢物運送至?xí)簳r貯存點。禁止在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物。

4）運送工具專用，每次用后在醫(yī)療廢物暫存處消毒后再清潔，用1000mg /L有效氯消毒液噴灑消毒，半小時后清洗。

4、醫(yī)療廢物貯存與處置

1）醫(yī)療廢物由后勤處專人負責(zé)保管；轉(zhuǎn)交市定點醫(yī)療廢物處臵中心焚燒處理。

2）醫(yī)療廢物必須存放在專用貯存房內(nèi)；有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施；并設(shè)有明顯的醫(yī)療廢物警示標識和“禁止吸煙、飲食”的警示標識。貯存的時間不得超過2天。

3）嚴格實行醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度?！夺t(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》由臺州市醫(yī)療廢物處臵中心和我院醫(yī)療廢物專職人員交接時共同填寫，資料保存5年。

4）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運出去后，及時對貯存點、設(shè)施進行消毒、清潔處理，即每日廢物轉(zhuǎn)運后用含1000mg/L有效氯消毒液噴酒消毒，半小時后清掃沖洗。

5）放射性廢物按時間順序有規(guī)律地集中存入廢源室≥10個半衰期后，方可按本規(guī)定處臵。

目錄

DSA室制度..................................................................................................................錯誤！未定義書簽。DSA室管理制度...............................................................................................................................................3 介入室工作制度................................................................................................................................................4 一次性器材管理制度.......................................................................................................................................7 消毒隔離制度.....................................................................................................................................................9 放射安全防護規(guī)章制度................................................................................................................................11 設(shè)備使用制度和維修保養(yǎng)制度.................................................................................................................13 設(shè)備維修保養(yǎng)制度.........................................................................................................................................14

醫(yī)療廢物管理制度.........................................................................................................................................16

5、人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護

1）醫(yī)療廢物收集、運送、處理工作人員和管理人員，要進行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護以及緊急處理等知識的培訓(xùn)。

2）醫(yī)療廢物收集、運送、處理工作人員要加強自身防護，工作時應(yīng)戴防護手套、口罩、穿工作衣褲等防護用品。遇SARS時，按SARS相關(guān)要求執(zhí)行。3）運送人員每年體檢1次。

介入診療護理工作制度

1.保障放射介入護理安全，提高放射介入護理質(zhì)量，持續(xù)改進放射介入護理工作。接受醫(yī)院護理部的指導(dǎo)，在放射科主任和介入組長的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。

2.進入導(dǎo)管室的工作人員必須遵守導(dǎo)管室各項規(guī)章制度。按規(guī)定更換導(dǎo)管室所備衣、褲、口罩、帽、鞋，非工作人員不得入內(nèi)。

3.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，保持導(dǎo)管室安靜，做好導(dǎo)管室的清潔、消毒、隔離工作，和院感管理工作，每月進行空氣培養(yǎng)一次并有記錄。

4.配合專業(yè)醫(yī)師進行各種介入診療手術(shù)和急、重、危病人的搶救，準確、及時傳遞術(shù)中所需藥品、器材。做好介入診療病人的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理。

5．各種藥品、醫(yī)療器械、物品標簽清晰、定點、定位、分類放臵、專人保管、及時出入庫和整理補充，保持清潔有序，用后放回原處，定期檢修保養(yǎng)并記錄。建立介入耗材的領(lǐng)取與使用登記（電子文檔和紙質(zhì)文檔）。6.醫(yī)療廢棄物按要求做毀形處理后分類密封包裝，由專門機構(gòu)統(tǒng)一回收焚燒處理。

7.導(dǎo)管室物品一般不外借，特殊情況經(jīng)介入組長同意，辦理借用手續(xù)，并及時索回。

第五篇：供應(yīng)室制度

消毒供應(yīng)室工作制度一、一般工作制度

1、科室工作人員必須堅守工作崗位，認真執(zhí)行各崗位工作職責(zé)。

2、及時供應(yīng)各科室滅菌醫(yī)療器械及醫(yī)療護理用品并保證絕對無菌。

3、科室工作人員必須熟悉有關(guān)消毒滅菌技術(shù)，嚴格執(zhí)行各項工作常規(guī)、日程和質(zhì)量標準，保證所供物品合乎要求。

4、根據(jù)各科室需要固定物品器械，供應(yīng)室按時下收下送?？剖宜闷餍当仨氝M行初步消毒處理后，供應(yīng)室方可回收處理。

5、根據(jù)各科室工作的特點和需要，按下列方式供應(yīng)：

(1)定額供應(yīng)：根據(jù)各科室業(yè)務(wù)工作特點和任務(wù)情況的需要規(guī)定出定額供應(yīng)的器材品種和數(shù)量，供應(yīng)室定時下收下送。

（2）預(yù)約供應(yīng)：各科室因工作需要增添新的供應(yīng)品種或數(shù)量時，與供應(yīng)室取得聯(lián)系辦理有關(guān)手續(xù)，由供應(yīng)室于以籌劃供應(yīng)。

(3)臨時供應(yīng)；遇有特殊情況搶救病人急需某種器材時，供應(yīng)室應(yīng)盡量滿足需要供應(yīng)，使用科室用后要及時如數(shù)歸還。

6、各種滅菌物品均應(yīng)注明品名、責(zé)任人、校對者、滅菌日期、無菌有效日期。凡超過有效日期或封口被拆開者，均須重新滅菌。

7、消毒供應(yīng)室所有物品應(yīng)定期清點檢查，做到帳物相符，發(fā)至科室的各種包布、器械應(yīng)專物專用，供應(yīng)室、各科室的器械物品如有損壞丟失應(yīng)分別填寫損物報告單到有關(guān)科室報領(lǐng)。

8、與各科室交換物品時，雙力認真核對，當(dāng)面點清。

9、及時準確詳細填寫各種登記表格。要求填寫內(nèi)容準確可靠，字體工整，頁面清潔，存檔待查。

10、做好物品定位，定時清點，定時交班，物品請領(lǐng)，使用發(fā)放，報損要嚴格手續(xù)，做到帳物相符，每月清點一次。

11、供應(yīng)器材類別以內(nèi)的物品，應(yīng)按月造預(yù)算，向有關(guān)科室請領(lǐng)。凡需新添或改裝醫(yī)療器材，必須經(jīng)上級領(lǐng)導(dǎo)批準。

二、科室醫(yī)院感染管理制度

1、教育科室人員從思想上明確、加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療護理教學(xué)科研所需器械物品供應(yīng)質(zhì)量。

2、科室院內(nèi)感染小組成員分期分批接受省級以上醫(yī)院感染管理有關(guān)培訓(xùn)班，培訓(xùn)時間不少于6小時，履行應(yīng)盡職責(zé)，主要負責(zé)人持證上崗。

3、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測措施，對購進的原材料，消毒清洗劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入供應(yīng)室。

4、對自身工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施：對滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施。

5、科內(nèi)每月檢測資料要妥善保存，特殊情況及時向上級匯報和有關(guān)科室反饋。

三、供應(yīng)室消毒隔離制度

1、嚴格劃分三個區(qū)域：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。人流、物流路線由污到潔，不得逆流與穿梭。

2、供應(yīng)室內(nèi)要嚴格區(qū)分三類物品：污染物品、清潔物品、無菌物品。分別放置，不得混淆。

3、對傳染病人或可疑傳染病人用過的物品，應(yīng)由使用科室進行初步消毒處理后送往供應(yīng)室，供應(yīng)室再進行進—步消毒后，按常規(guī)處理。

4、烈性傳染病人用過的敷料應(yīng)及時焚燒，其它器械在科室初步消毒處理后再送往供應(yīng)室，供應(yīng)室應(yīng)先進行高壓滅菌后，再進行常規(guī)處理。

5、建立質(zhì)量監(jiān)督制度，對無菌物品質(zhì)量、滅菌器效能、各房間空氣消毒的效果進行定期檢測，每月做細菌培養(yǎng)—次。

6、一次性用品在使用前經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測合格后，方可發(fā)出。使用后的一次性輸、注器用具由使用單位立即浸泡在500mg／L含氯消毒液30分鐘，再由供應(yīng)室統(tǒng)一回收、毀形處理。

7、供應(yīng)室工作人員要熟練掌握消毒滅菌技術(shù)，消毒液的配制及正確使用方法。

8、嚴格執(zhí)行清潔衛(wèi)生制度，做到污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)的拖把、抹布分使用，用后及時消毒處理。

9、下收下送車輛應(yīng)潔污分開，每日清洗消毒后分區(qū)放置。

10、醫(yī)用垃圾及生活垃圾分開放置及處理。

四、滅菌效果監(jiān)測制度

l、壓力蒸氣滅菌器，每年由當(dāng)?shù)貕毫ΡO(jiān)測中心，監(jiān)測發(fā)證后，方可應(yīng)用，新購入的無證壓力蒸氣滅菌器，不得應(yīng)用。

2、每次滅菌時對滅菌器進行工藝監(jiān)測。檢查項目：物品的包裝、裝放、排氣的情況，滅菌溫度、時間、壓力等進行監(jiān)測和記錄。

3、預(yù)真空和脈動真空滅菌器在每日滅菌前進行B—D試驗，并記錄存檔。

4、各種待滅菌物品包內(nèi)應(yīng)放置化學(xué)指示卡，包外貼3M膠帶(膠帶長5cm)。

5、每月進行嗜熱脂肪桿菌芽胞滅活試驗監(jiān)測一次。每次滅菌時放置標準包，以監(jiān)測滅菌效果。

6、滅菌員詳記滅菌運行記錄，并將檢驗報告單存檔。

7、滅菌器發(fā)生故障，檢修后必須經(jīng)監(jiān)測合格后方可使用。

五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1、一次性無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)—集中采購，所購一次性使用輸液器、注射 器必須有省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的證件即：生產(chǎn)企業(yè)許可證、衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生許可證批件、產(chǎn)品合格證、經(jīng)營企業(yè)許可證。

2、建立質(zhì)量驗收制度，做到：推銷員證件、訂貨合同、發(fā)貨地點及貸款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)相一致，并查驗每一批號產(chǎn)品的檢驗合格證、滅菌日期、出廠日期、和有效期。

3、一次性使用無菌醫(yī)療用品須嚴格保管，不得將包裝破損、超過“滅菌有效期”以及包裝上未注明滅菌日期和有效期的一次性使甬使用無菌醫(yī)療用品用于臨床。

4、一次性無菌物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面 >20cm，距墻面>5cm，距天花板式>50cm。

5、供應(yīng)室應(yīng)對每批一次性輸液器、注射器進行抽樣熱源監(jiān)測后再向臨床發(fā)放，并指定專人對用后的一次性輸注器具進行回收、毀形和無害化處理并記錄存檔，嚴禁重復(fù)使用和回流市場。

6、一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后方可傳入無菌物品存放間。

7、加強庫房管理，做到月有計劃，出入貨帳目相符。

8、消毒供應(yīng)室按臨床需要統(tǒng)一下送至臨床科室雙方經(jīng)查對后辦理物單簽字

手續(xù)。

六、差錯事故預(yù)防及處理報告制度

1、健全護理質(zhì)量控制網(wǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時分析討論，提出針對性防范措施。

2、加強對各級人員的繼續(xù)教育，提高工作人員整體素質(zhì)。

3、加強工作責(zé)任心，嚴格執(zhí)行查對制度和各項消毒滅菌操作技術(shù)，防止差錯事故的發(fā)生。

4、建立差錯事故登記本，由本人或發(fā)現(xiàn)者及時登記。

5、對發(fā)生的差錯事故定期分析討論，總結(jié)經(jīng)驗吸取教訓(xùn)，改進工作提出處理意見，一般差錯填寫差錯報告，每月底向護理部報告一次，如為嚴重差錯事故，應(yīng)及時報護理部及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，及時采取補救措施，做好善后工作。

6、發(fā)生差錯的記錄及有關(guān)材料、器具應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀,偽造等，違者視情節(jié)輕重給予嚴肅處理。

7、凡工作認真負責(zé)、杜絕事故或嚴重差錯者，應(yīng)根據(jù)情況給予表揚獎勵，對隱瞞不報者，按情節(jié)加重處理。

8凡實習(xí)人員發(fā)生差錯事故，由帶教老師負責(zé)。

七、下收下送制度

1、每日定時將無菌物品按預(yù)約數(shù)量及時送至臨床科室，該科室不得拒收，同時收回污染物品。

2、專人專車分別下送，將無菌物品及污染物品按規(guī)定分別放置在下收，下送車內(nèi)，不得相互混淆。

3、在物品交換過程中，要認真查對收、發(fā)物品的品名、數(shù)量，凡未經(jīng)初步消毒處理的污染物品可拒收。送、收物車輛要有“潔”“污”標志，每次用后要用含有效氯500mg/L——1000mg/L的消毒液擦拭，使之保持清潔，專車專用，污染車不得進入清潔區(qū)。

4、在收送工作中要注意文明服務(wù)，征求科室意見，并及時向護士長匯報，改進工作。

5、每日詳記收發(fā)工作量。-

八、物品管理制度

1、總務(wù)護士負責(zé)各種物資管理，建立物品領(lǐng)取支出、消耗登記本。定期清點，做到帳物相符。

2、物品領(lǐng)取、使用及發(fā)放應(yīng)有嚴格的手續(xù)，供應(yīng)室建立統(tǒng)一帳目，各科建立明細帳，定期清點，年底全面清點一次。

3、各種物品按類別不同，分別儲存于柜內(nèi)。

4、發(fā)給個人的工作用品，如工作服，拖鞋、膠鞋要妥善保管，調(diào)離科室時原數(shù)退回。

5、供應(yīng)室固定各科物品基數(shù)，由各科室負責(zé)保管。如有丟失損壞，使用科室負責(zé)報損或賠償。

6、保管人員更換或工作調(diào)動時，必須辦理交接手續(xù)，如有借出物品要負責(zé)追回。

7、貴重儀器，如高壓蒸汽滅菌器、蒸餾器、手套烘干機等應(yīng)設(shè)專人保管，定期維修，使用時要嚴格遵守操作規(guī)程。

九、物品報損制度

1、總務(wù)護士負責(zé)物品請領(lǐng)報換工作，按損物丟失報告單及有關(guān)手續(xù)進行報損請領(lǐng)。

2、玻璃器材自然消耗不應(yīng)超過每日供應(yīng)數(shù)的4％。

3、損壞丟失物品處理制度

（1）工作中不慎損壞物品應(yīng)填寫損壞物品報告單，根據(jù)情節(jié)按不同比例賠償。

(2)物品交接不清發(fā)現(xiàn)損壞丟失者，由交接兩方各負責(zé)賠償一半。

（3）不按操作規(guī)程或失職造成物品損壞丟失者，全部賠償。

(4)損壞丟失物品不報者，被查出后嚴肅處理，寫出檢查，給于加倍賠償。

十、安全防范制度

1、加強工作人員安全防范教育，提高安全防范意識，堅守工作崗位，認真履行崗位責(zé)任制。

2、科室制定安全防范措施。

3、嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程及查對制度，各項工作質(zhì)量必須符合安全控制指標。

4、凡壓力容器每年需經(jīng)壓力監(jiān)測中心檢測合格，各種儀表需經(jīng)計量單位監(jiān)測合格后方可應(yīng)用。

5、各種儀器設(shè)備應(yīng)用中發(fā)生異常立即停機維修，防止意外發(fā)生。使用后立即關(guān)閉水、電、汽源開關(guān)。

6、加強庫房管理防止偽劣產(chǎn)品購入，注重一次性醫(yī)療用品的醫(yī)療庫存，使用管理工作。

7、工作中出現(xiàn)的各種缺陷要及時分析討論，提出針對性防范措施。對缺陷發(fā)生當(dāng)事人按規(guī)定進行教育、處罰、以防再發(fā)生。