第一篇：廣東省抗生素分級(jí)管理實(shí)施方案

廣東省抗生素分級(jí)管理實(shí)施方案2011-6-15

粵衛(wèi)辦〔2011〕29號(hào)

關(guān)于印發(fā)2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用 專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案的通知

各地級(jí)以上市衛(wèi)生局、深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)、佛山市順德區(qū)衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育局，部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及廳直屬有關(guān)單位：

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，我廳組織制訂了《2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。請(qǐng)各單位將工作方案和工作情況及時(shí)報(bào)我廳醫(yī)政處、藥政處。

二〇一一年六月二日

（信息公開(kāi)形式：主動(dòng)公開(kāi)）2011年全省抗菌藥物

臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)）和衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)電視電話會(huì)議精神，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》和我廳《關(guān)于印發(fā)在全省衛(wèi)生系統(tǒng)深入開(kāi)展“三好一滿意”活動(dòng)的實(shí)施方案的通知》（粵衛(wèi)〔2011〕57號(hào)），結(jié)合我省抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革的工作要求，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

（一）總體目標(biāo)。

通過(guò)廣泛深入開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門健全監(jiān)督管理體系，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理機(jī)制，廣大醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的能力明顯提高，抗菌藥物臨床應(yīng)用行為進(jìn)一步規(guī)范，抗菌藥物采購(gòu)、使用和管理中存在的突出問(wèn)題得到有效遏制，各項(xiàng)整治目標(biāo)基本達(dá)標(biāo)，抗菌藥物臨床應(yīng)用整體情況較之前有明顯進(jìn)步和改善，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長(zhǎng)效機(jī)制逐步建立。

（二）2011年具體目標(biāo)。

1.建立完善各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織架構(gòu)；

2.建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系，按規(guī)定設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師；

3.嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；

4.三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)；

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD/100人/天以下；

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)；

7.二級(jí)以上醫(yī)院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；

8.二級(jí)以上醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展率100%。

三、活動(dòng)范圍

全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)以上（含二級(jí)，下同）公立醫(yī)院。

四、組織管理

省衛(wèi)生廳成立省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，由副廳長(zhǎng)廖新波任組長(zhǎng)，省衛(wèi)生廳醫(yī)政處、藥政處、農(nóng)衛(wèi)處、婦社處、辦公室、規(guī)財(cái)處、駐廳紀(jì)檢組監(jiān)察室負(fù)責(zé)人為成員（見(jiàn)附件1），負(fù)責(zé)對(duì)全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)；領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在廳醫(yī)政處，具體負(fù)責(zé)全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的組織實(shí)施。

各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本地本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。各地級(jí)以上市衛(wèi)生局、深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)、佛山市順德區(qū)衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育局以及部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及廳直屬有關(guān)單位請(qǐng)于2011年6月15日前將各單位抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)我廳醫(yī)政處。

五、重點(diǎn)內(nèi)容

（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長(zhǎng)、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。省衛(wèi)生廳將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)和臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系，提高指標(biāo)權(quán)重。

衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。我廳將與由廳核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簽訂責(zé)任狀，責(zé)任狀具體內(nèi)容見(jiàn)附件2。

（二）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例。部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及廳直屬有關(guān)單位請(qǐng)對(duì)2011年1-4月份情況進(jìn)行調(diào)查，按月分析，形成書(shū)面報(bào)告并于2011年6月15日前報(bào)我廳。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。二級(jí)以上醫(yī)院要完善感染性疾病科設(shè)置和感染專業(yè)醫(yī)師配備；加強(qiáng)臨床微生物室建設(shè)發(fā)展，配齊微生物專業(yè)技術(shù)人員；加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)，重視臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)，建立藥師工作站，通過(guò)信息系統(tǒng)與醫(yī)師工作站、護(hù)士工作站相連，發(fā)揮藥師審核處方的作用，前瞻性干預(yù)不合理處方和大處方。充分發(fā)揮以上科室部門和專業(yè)人員在本單位抗菌藥物應(yīng)用管理中的作用，為一線醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。要結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)要求，與電子病歷、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、臨床路徑管理相結(jié)合，在原有陽(yáng)光用藥監(jiān)管信息系統(tǒng)中增加抗菌藥物臨床應(yīng)用目標(biāo)和預(yù)警控制，包括用藥權(quán)限設(shè)定和用藥品種、規(guī)格、劑型、配伍、用藥數(shù)量、用藥金額等監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)功能，逐步實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)控管理的自動(dòng)化和信息化。

（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確本單位抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)規(guī)范化管理，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核合格后，授予其相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格；結(jié)合醫(yī)師職稱、經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰Α⑴嘤?xùn)考核等綜合情況，授予其相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)，明確每位醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行。

（五）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種，明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）；必須按本方案2011年具體目標(biāo)的規(guī)定，嚴(yán)格控制本單位藥品采購(gòu)目錄中抗菌藥物的品規(guī)數(shù)量；要將本單位抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

因特殊感染患者治療需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組討論通過(guò)后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5次。如果超過(guò)5次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄，調(diào)整后的采購(gòu)目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整本機(jī)構(gòu)抗菌藥物目錄的，調(diào)整后的目錄于10個(gè)工作日內(nèi)以正式文件的形式報(bào)核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

（六）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，及時(shí)分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。

加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。二級(jí)以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求向國(guó)家及省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向國(guó)家及省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。我廳將進(jìn)一步加強(qiáng)省抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)和耐藥菌監(jiān)測(cè)與質(zhì)量控制中心的工作，與全國(guó)網(wǎng)互聯(lián)互通，定期公布我省抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，督促和指導(dǎo)我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物。有條件的市也應(yīng)建立相應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)。

（七）落實(shí)抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織醫(yī)務(wù)藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、感染等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。

對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

（八）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。在衛(wèi)生部實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度的基礎(chǔ)上，省衛(wèi)生廳根據(jù)監(jiān)測(cè)情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對(duì)于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問(wèn)題的，召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一責(zé)任人誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報(bào)。

（九）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。按照屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的原則，各級(jí)衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，加大對(duì)抗菌藥物不合理使用的查處力度。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)視情況依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情況給予警告、限期整改；問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依據(jù)管理權(quán)限，衛(wèi)生行政部門要視情節(jié)給予警告、限期整改、通報(bào)批評(píng)處理；問(wèn)題嚴(yán)重的，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任。

六、活動(dòng)方式

（一）自查自糾。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳工作安排，認(rèn)真排查梳理本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，研究制定有針對(duì)性的整改措施和時(shí)間表，及時(shí)加以整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導(dǎo)檢查。

1.專項(xiàng)檢查。各級(jí)衛(wèi)生行政部門按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署和要求，組織開(kāi)展本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查（督導(dǎo)檢查表見(jiàn)附件3）。省衛(wèi)生廳結(jié)合2011年“三好一滿意”和“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)組織全省專項(xiàng)督導(dǎo)檢查。

2.重點(diǎn)抽查。省衛(wèi)生廳組織檢查組對(duì)全省部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)抽查。

（三）嚴(yán)肅查處。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定，分別對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問(wèn)題或違反有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療質(zhì)量和安全事件的機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行嚴(yán)肅查處，并予通報(bào)。省衛(wèi)生廳和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定，分別對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問(wèn)題予以處理。

（四）總結(jié)交流。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)總結(jié)評(píng)估專項(xiàng)整治活動(dòng)的成效，推廣專項(xiàng)整治活動(dòng)中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型。2011年11月中旬，各地級(jí)以上市衛(wèi)生局、深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)、佛山市順德區(qū)衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育局，部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及廳直屬醫(yī)院將本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié)報(bào)省衛(wèi)生廳。

七、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)從維護(hù)人民群眾利益角度出發(fā)，提高對(duì)此次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，層層落實(shí)責(zé)任制，采取有效措施保障活動(dòng)的順利開(kāi)展。

（二）突出重點(diǎn)，集中治理，務(wù)求實(shí)效。各市級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)本方案，制定本轄區(qū)工作方案，明確組織分工、活動(dòng)安排、工作重點(diǎn)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本地區(qū)、本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過(guò)完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。

（三）認(rèn)真總結(jié)，查找不足，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在推進(jìn)活動(dòng)不斷深入開(kāi)展的同時(shí)，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

附件：1.廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組

2.廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀

3.2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查表 附件1

廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用 專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組

組

長(zhǎng)：廖新波

省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)

成員：孫炳剛

省衛(wèi)生廳辦公室副主任

甘遠(yuǎn)洪

省衛(wèi)生廳規(guī)財(cái)處處長(zhǎng)

馮惠強(qiáng)

省衛(wèi)生廳農(nóng)村衛(wèi)生處處長(zhǎng)

黃毓文

省衛(wèi)生廳婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生處副處長(zhǎng)

溫偉群

省衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長(zhǎng)

彭剛藝

省衛(wèi)生廳藥物政策與基本藥物制度處副調(diào)研員

鐘

杰

駐省衛(wèi)生廳監(jiān)察室副處級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察員

附件2

廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生部2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案要求，省衛(wèi)生廳與其核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂本責(zé)任書(shū)。

1．醫(yī)院將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作列入“一把手”工程和陽(yáng)光用藥監(jiān)管系統(tǒng)，成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組，明確院長(zhǎng)為抗菌藥物應(yīng)用管理第一責(zé)任人。

2．根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，制訂切實(shí)可行的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案，有明確的進(jìn)度安排、部門分工和工作措施。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

4.制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定；明確每位醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。

5.按照“三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)”的規(guī)定，明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。

7.落實(shí)專人，按照要求向國(guó)家及省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向國(guó)家及省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

8.嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度，組織醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、感染等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情況給予警告、限期整改；問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。

省衛(wèi)生廳將依據(jù)責(zé)任書(shū)完成情況對(duì)醫(yī)院進(jìn)行考核，對(duì)未按照要求完成任務(wù)和不能履行相應(yīng)職責(zé)的醫(yī)院，將予以通報(bào)批評(píng)。本責(zé)任書(shū)一式兩份。省衛(wèi)生廳、醫(yī)院各存一份。

廣東省衛(wèi)生廳

示范醫(yī)院

（公章）

（公章）

簽字：

簽字：

****年**月**日

****年**月**日

第二篇：廣東省抗生素分級(jí)管理實(shí)施方案

廣東省抗生素分級(jí)管理實(shí)施方案

2011年全省抗菌藥物

臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)）和衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)電視電話會(huì)議精神，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》和我廳《關(guān)于印發(fā)在全省衛(wèi)生系統(tǒng)深入開(kāi)展“三好一滿意”活動(dòng)的實(shí)施方案的通知》（粵衛(wèi)〔2011〕57號(hào)），結(jié)合我省抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革的工作要求，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

（一）總體目標(biāo)。

通過(guò)廣泛深入開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門健全監(jiān)督管理體系，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理機(jī)制，廣大醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的能力明顯提高，抗菌藥物臨床應(yīng)用行為進(jìn)一步規(guī)范，抗菌藥物采購(gòu)、使用和管理中存在的突出問(wèn)題得到有效遏制，各項(xiàng)整治目標(biāo)基本達(dá)標(biāo)，抗菌藥物臨床應(yīng)用整體情況較之前有明顯進(jìn)步和改善，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長(zhǎng)效機(jī)制逐步建立。

（二）2011年具體目標(biāo)。

1.建立完善各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織架構(gòu)；

2.建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系，按規(guī)定設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師； 3.嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；

4.三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)；

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD/100人/天以下； 6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手 術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)；

7.二級(jí)以上醫(yī)院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；

8.二級(jí)以上醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展率100%。

三、活動(dòng)范圍

全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)以上（含二級(jí)，下同）公立醫(yī)院。

四、組織管理

省衛(wèi)生廳成立省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，由副廳長(zhǎng)廖新波任組長(zhǎng)，省衛(wèi)生廳醫(yī)政處、藥政處、農(nóng)衛(wèi)處、婦社處、辦公室、規(guī)財(cái)處、駐廳紀(jì)檢組監(jiān)察室負(fù)責(zé)人為成員（見(jiàn)附件1），負(fù)責(zé)對(duì)全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)；領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在廳醫(yī)政處，具體負(fù)責(zé)全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的組織實(shí)施。

各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本地本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。各地級(jí)以上市衛(wèi)生局、深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)、佛山市順德區(qū)衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育局以及部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及廳直屬有關(guān)單位請(qǐng)于2011年6月15日前將各單位抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)我廳醫(yī)政處。

五、重點(diǎn)內(nèi)容

（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長(zhǎng)、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。省衛(wèi)生廳將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)和臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系，提高指標(biāo)權(quán)重。

衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。我廳將與由廳核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簽訂責(zé)任狀，責(zé)任狀具體內(nèi)容見(jiàn)附件2。

（二）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例。部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及廳直屬有關(guān)單位請(qǐng)對(duì)2011年1-4月份情況進(jìn)行調(diào)查，按月分析，形成書(shū)面報(bào)告并于2011年6月15日前報(bào)我廳。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。二級(jí)以上醫(yī)院要完善感染性疾病科設(shè)置和感染專業(yè)醫(yī)師配備；加強(qiáng)臨床微生物室建設(shè)發(fā)展，配齊微生物專業(yè)技術(shù)人員；加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)，重視臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)，建立藥師工作站，通過(guò)信息系統(tǒng)與醫(yī)師工作站、護(hù)士工作站相連，發(fā)揮藥師審核處方的作用，前瞻性干預(yù)不合理處方和大處方。充分發(fā)揮以上科室部門和專業(yè)人員在本單位抗菌藥物應(yīng)用管理中的作用，為一線醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。要結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)要求，與電子病歷、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、臨床路徑管理相結(jié)合，在原有陽(yáng)光用藥監(jiān)管信息系統(tǒng)中增加抗菌藥物臨床應(yīng)用目標(biāo)和預(yù)警控制，包括用藥權(quán)限設(shè)定和用 藥品種、規(guī)格、劑型、配伍、用藥數(shù)量、用藥金額等監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)功能，逐步實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)控管理的自動(dòng)化和信息化。

（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確本單位抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)規(guī)范化管理，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核合格后，授予其相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格；結(jié)合醫(yī)師職稱、經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?、培?xùn)考核等綜合情況，授予其相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)，明確每位醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行。

（五）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種，明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）；必須按本方案2011年具體目標(biāo)的規(guī)定，嚴(yán)格控制本單位藥品采購(gòu)目錄中抗菌藥物的品規(guī)數(shù)量；要將本單位抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

因特殊感染患者治療需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組討論通過(guò)后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5次。如果超過(guò)5次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄，調(diào)整后的采購(gòu)目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整本機(jī)構(gòu)抗菌藥物目錄的，調(diào)整后的目錄于10個(gè)工作日內(nèi)以正式文件的形式報(bào)核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

（六）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，及時(shí)分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。

加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。二級(jí)以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求向國(guó)家及省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向國(guó)家及省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。我廳將進(jìn)一步加強(qiáng)省抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)和耐藥菌監(jiān)測(cè)與質(zhì)量控制中心的工作，與全國(guó)網(wǎng)互聯(lián)互通，定期公布我省抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，督促和指導(dǎo)我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物。有條件的市也應(yīng)建立相應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)。

（七）落實(shí)抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織醫(yī)務(wù)藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、感染等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié) 果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。

對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

（八）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。在衛(wèi)生部實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度的基礎(chǔ)上，省衛(wèi)生廳根據(jù)監(jiān)測(cè)情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對(duì)于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問(wèn)題的，召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一責(zé)任人誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報(bào)。

（九）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。按照屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的原則，各級(jí)衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，加大對(duì)抗菌藥物不合理使用的查處力度。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)視情況依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情況給予警告、限期整改；問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依據(jù)管理權(quán)限，衛(wèi)生行政部門要視情節(jié)給予警告、限期整改、通報(bào)批評(píng)處理；問(wèn)題嚴(yán)重的，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任。

六、活動(dòng)方式

（一）自查自糾。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳工作安排，認(rèn)真排查梳理本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，研究制定有針對(duì)性的整改措施和時(shí)間表，及時(shí)加以整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導(dǎo)檢查。1.專項(xiàng)檢查。各級(jí)衛(wèi)生行政部門按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署和要求，組織開(kāi)展本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查（督導(dǎo)檢查表見(jiàn)附件3）。省衛(wèi)生廳結(jié)合2011年“三好一滿意”和“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)組織全省專項(xiàng)督導(dǎo)檢查。

2.重點(diǎn)抽查。省衛(wèi)生廳組織檢查組對(duì)全省部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)抽查。

（三）嚴(yán)肅查處。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定，分別對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問(wèn)題或違反有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療質(zhì)量和安全事件的機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行嚴(yán)肅查處，并予通報(bào)。省衛(wèi)生廳和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定，分別對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問(wèn)題予以處理。

（四）總結(jié)交流。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)總結(jié)評(píng)估專項(xiàng)整治活動(dòng)的成效，推廣專項(xiàng)整治活動(dòng)中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型。2011年11月中旬，各地級(jí)以上市衛(wèi)生局、深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)、佛山市順德區(qū)衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育局，部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及廳直屬醫(yī)院將本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié)報(bào)省衛(wèi)生廳。

七、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)從維護(hù)人民群眾利益角度出發(fā)，提高對(duì)此次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，層層 落實(shí)責(zé)任制，采取有效措施保障活動(dòng)的順利開(kāi)展。

（二）突出重點(diǎn)，集中治理，務(wù)求實(shí)效。各市級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)本方案，制定本轄區(qū)工作方案，明確組織分工、活動(dòng)安排、工作重點(diǎn)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本地區(qū)、本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過(guò)完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。

（三）認(rèn)真總結(jié)，查找不足，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在推進(jìn)活動(dòng)不斷深入開(kāi)展的同時(shí)，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

附件2

廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生部2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案要求，省衛(wèi)生廳與其核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂本責(zé)任書(shū)。

1．醫(yī)院將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作列入“一把手”工程和陽(yáng)光用藥監(jiān)管系統(tǒng)，成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組，明確院長(zhǎng)為抗菌藥物應(yīng)用管理第一責(zé)任人。

2．根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，制訂切實(shí)可行的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案，有明確的進(jìn)度安排、部門分工和工作措施。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。4.制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定；明確每位醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。

5.按照“三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)”的規(guī)定，明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù) 防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。7.落實(shí)專人，按照要求向國(guó)家及省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向國(guó)家及省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

8.嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度，組織醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、感染等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情況給予警告、限期整改；問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。

省衛(wèi)生廳將依據(jù)責(zé)任書(shū)完成情況對(duì)醫(yī)院進(jìn)行考核，對(duì)未按照要求完成任務(wù)和不能履行相應(yīng)職責(zé)的醫(yī)院，將予以通報(bào)批評(píng)。本責(zé)任書(shū)一式兩份。省衛(wèi)生廳、醫(yī)院各存一份。

第三篇：抗生素分級(jí)管理制度

灌云縣南崗鄉(xiāng)衛(wèi)生院2012年抗菌藥物使用

專項(xiàng)整治實(shí)施方案

為了加強(qiáng)對(duì)我省醫(yī)院抗感染藥物合理應(yīng)用的管理，遏制抗感染藥物日趨嚴(yán)重的濫用，特制定抗感染藥物使用管理規(guī)范。

一、抗感染藥物使用原則

1．嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。

2．嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。

3．制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。

4．密切觀察病人有無(wú)菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物。

5．注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出。

二、抗感染藥物使用細(xì)則

6．已確定為單純病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗感染藥物。

7．對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物，對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可在留取臨床標(biāo)本后針對(duì)性地選用抗感染藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。8，凡有感染跡象，并能留取標(biāo)本者，在使用抗感染藥物前盡早留取臨床標(biāo)本，進(jìn)行病原體檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)。并按藥敏結(jié)果、結(jié)合臨床慎重進(jìn)行選擇或修正原用抗感染藥物。

9．使用抗感染藥物應(yīng)有明確的細(xì)菌感染指征，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果、藥物的適應(yīng)癥、藥代動(dòng)力學(xué)特征及病人的病情特點(diǎn)，嚴(yán)格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進(jìn)行個(gè)性化給藥。

10．一般情況下，用藥48－72小時(shí)療效不佳才可考慮換藥。體溫恢復(fù)正常、癥狀明顯消失后72小時(shí)考慮停藥，嚴(yán)重感染者療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。

11．聯(lián)合應(yīng)用抗感染藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。聯(lián)合使用的指征是：(1)病原體未明的嚴(yán)重感染；(2)混合感染，感染范圍廣，考慮可能有兩種以上細(xì)菌感染；(3)單一藥物難以控制的感染；(4)機(jī)體深部感染或抗感染藥物難以滲透的部位感染；(5)防止或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生；

(6)為減少藥物毒性反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用以減少劑量。

12．嚴(yán)密觀察抗感染藥物的毒副反應(yīng)。如腎毒性、神經(jīng)毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。嚴(yán)格掌握小兒、老人及孕婦等特殊人群用藥特點(diǎn)。

13．嚴(yán)格掌握抗感染藥物的局部用藥。

14．嚴(yán)格掌握抗感染藥物的預(yù)防用藥。

(1)避免無(wú)針對(duì)性地以廣譜抗感染藥物及二、三線抗感染藥物作為預(yù)防感染的手段。

(2)手術(shù)及侵襲性操作應(yīng)以無(wú)菌操作為預(yù)防感染的主要手段。必須預(yù)防用藥時(shí)，應(yīng)采用“圍術(shù)期”給藥，術(shù)前30－60分鐘單次足量給藥，手術(shù)時(shí)間超過(guò)藥物半衰期者可術(shù)中追加一次。并優(yōu)先選用窄譜抗感染藥物，盡可能避免以廣譜抗感染藥物特別是三線藥物作為預(yù)防用藥。不提倡聯(lián)合預(yù)防用藥。一類手術(shù)(除外術(shù)后體內(nèi)保留人工合成材料者)原則上不得預(yù)防性使用抗感染藥物。二類手術(shù)預(yù)防用藥一般不超過(guò)3天，三類手術(shù)預(yù)防用藥依病情而定。

(3)耐藥后果嚴(yán)重的抗感染藥物嚴(yán)禁作為預(yù)防用藥。如萬(wàn)古霉素、泰能等。

15．強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過(guò)分依賴抗感染藥物。

16．護(hù)士應(yīng)了解各種抗感染藥物的主要藥理作用，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格掌握配制要求，并觀察病人用藥后的反應(yīng)。

17，重視藥物的相互作用，特別是新藥。

三、抗感染藥物的管理

18．組織設(shè)置

醫(yī)院成立藥事領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，分管院長(zhǎng)、醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、藥劑科主任為成員，藥事領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)抗感染藥物管理辦公室，辦公室設(shè)在藥劑科。藥劑科主任任辦公室主任，由藥劑科全面負(fù)責(zé)日常工作。

19．職責(zé)

(1)藥事領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)醫(yī)院抗感染藥物管理的目標(biāo)、任務(wù)和要求，制定具體工作計(jì)劃并組織實(shí)施與監(jiān)督，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。藥劑科全面負(fù)責(zé)抗感染藥物應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)其應(yīng)用情況。及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行

抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。組織專家對(duì)全院抗感染藥物應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)和咨詢。有條件的應(yīng)開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)工作。

(2)醫(yī)務(wù)部門督促、指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物合理應(yīng)用的相關(guān)制度。協(xié)助組織醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)培訓(xùn)。參與檢查與考核。

(3)感染管理科協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。負(fù)責(zé)相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，定期向抗感染藥物管理辦公室提供院內(nèi)感染的相關(guān)信息。

(4)護(hù)理管理部門協(xié)助組織培訓(xùn)。督促、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度。

（5）臨床科室藥物管理小組負(fù)責(zé)科室抗感染藥物使用現(xiàn)狀的收集，井協(xié)助抗感染藥物管理辦公室進(jìn)行臨床抗感染藥物使用情況調(diào)查、藥敏調(diào)查、聯(lián)合用藥情況的匯總，藥效調(diào)查，感染現(xiàn)狀的調(diào)查及信息反饋。

20．相關(guān)制度

(1)將常用抗感染藥物劃分成一、二、三線，住院醫(yī)生處方權(quán)限為一線藥物，主治醫(yī)師處方權(quán)限為一、二線藥物，副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師處方權(quán)限為一、二、三線藥物，住院醫(yī)生、主治醫(yī)生在值班或急診時(shí)遇到嚴(yán)重感染的情況，可用二、三線抗生素，但需報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)備案。

(2)聯(lián)合用藥3種及以上抗感染藥物要有藥敏監(jiān)測(cè)報(bào)告，且須經(jīng)科主任批準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)備案。

(3)抗感染藥物管理辦公室每年1－4次對(duì)感染病人的分布、病種、藥敏耐藥菌株、院內(nèi)感染情況進(jìn)行綜合分析，向全院通報(bào)。定期對(duì)臨床抗感染藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查，將調(diào)查結(jié)果向藥事管理委員會(huì)報(bào)告，并具體落實(shí)藥事管理委員會(huì)作出對(duì)抗感染藥物臨床使用進(jìn)行調(diào)整的決定。

(4)三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)含有抗感染藥物應(yīng)用內(nèi)容；臨床藥師要加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)，主動(dòng)為臨床用藥服務(wù)，參加抗生素使用的查房，并向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗感染藥物的信息。

(5)藥劑科及感染管理科要定期對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督考核與科學(xué)評(píng)估。

(6)抗生素作為處方用藥在藥房出售時(shí)必須有醫(yī)師的處方。

21．管理要求

(1)將抗感染藥物使用管理情況納入醫(yī)生績(jī)效考核。

(2)抗感染藥物使用率：嚴(yán)格控制門診、病房抗感染藥物使用率。

(3)臨床醫(yī)師必須接受抗感染藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)。

(4)本實(shí)施方案納入醫(yī)院的質(zhì)量管理和綜合目標(biāo)考核。與科室掛鉤，與個(gè)人掛鉤，獎(jiǎng)懲分明。醫(yī)務(wù)處、藥劑科、感染管理科等參與考核管理。

附：《一、二、三線抗感染藥物名錄》一、二、三線抗感染藥物名錄

* 限三級(jí)醫(yī)院使用，二級(jí)醫(yī)院經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后方可使用

一線用藥

(一)抗生素類

1．青霉素類：青霉素、氧哌嗪青霉素、芐星青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林。

2．頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐。

3。氨基糖甙類：慶大霉素、丁胺卡那霉素。

4．氯霉素、四環(huán)素類：氯霉素、二甲胺四環(huán)素、鹽酸脫氧土霉素。

5．大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素。

6．其它類：林可霉素、克林霉素、磷霉素。

(二)合成及其它

柳氮磺胺吡啶、復(fù)方磺胺甲基異惡唑、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黃連素、甲硝唑。

(三)抗結(jié)核藥

鏈霉素、異煙肼、對(duì)氨基水楊酸鈉、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴丁。

(四)抗病毒藥

無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。

(五)所有抗寄生蟲(chóng)藥均為一線用藥

二線用藥

1．青霉素類：氨芐西林／舒巴坦聯(lián)合制劑、替卡西林／克拉維酸、羥氨芐青霉素／舒巴坦、羥氨芐青霉素／克拉維酸、注射用美羅西林／舒巴坦。

2．頭孢菌素類：頭孢克羅、頭孢呋辛。

3．氨基糖甙類：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。

4．其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟羅沙星、大觀霉素、氨曲南、氟康唑、干擾素、聚肌胞、泛昔洛韋、更昔洛韋、替硝唑。

三線用藥

頭孢氨噻肟、頭孢甲氧噻吩、拉氧頭孢鈉、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢哌酮、去甲萬(wàn)古霉素、二性霉素B、頭孢克定、哌拉西林／他唑巴坦鈉、頭孢美唑。

附件：本院開(kāi)展抗感染藥物使用專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單

附件

灌云縣南崗鄉(xiāng)衛(wèi)生院2012年抗菌藥物使用專項(xiàng)整治

活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單

組長(zhǎng)：高善超

副組長(zhǎng)：印良超 田維祝

成員：王建國(guó) 潘寧寧 何維前 吳靠山 陳樹(shù)鳳 沈華梅 潘冬梅

本院深入開(kāi)展抗菌藥物使用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室。辦公室主任由陳樹(shù)鳳同志兼任，常務(wù)副主任由梁志才同志兼任。活動(dòng)辦公室設(shè)在藥劑科。

第四篇：急診科抗生素分級(jí)管理辦法

急診科（ICU）抗菌藥物分級(jí)使用管理辦法

為了進(jìn)一步貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào))和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào))、《云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)使用管理辦法》(試行)、《云南省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)使用使用管理的通知》(云衛(wèi)發(fā)[2009]1l64號(hào))等文件精神，提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，降低醫(yī)藥費(fèi)用，最大限度地利用醫(yī)療資源，急診科制定《急診科（ICU）抗菌藥物分級(jí)使用管理辦法》，請(qǐng)急診科（ICU）醫(yī)護(hù)人員遵照?qǐng)?zhí)行。分級(jí)原則 ：

按照抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為第一類藥物(非限制使用藥物)、第二類藥物(限制使用藥物)與第三類藥物(特殊使用藥物)三類，參照《抗菌藥物分級(jí)表》(見(jiàn)附件一)。

(一)第一類藥物(非限制使用藥物)：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。(二)第二類藥物(限制使用藥物)：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

(三)第三類藥物(特殊使用藥物)：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌 藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

分級(jí)使用 ：

一、臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，進(jìn)行抗菌藥物治療。一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用第一類(非限制使用)抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)第二類(限制使用)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用第二類(限制使用)抗菌藥物治療；第三類(特殊使用)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

二、加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，合理使用其他抗菌藥物。

三、加強(qiáng)I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。I類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0．5—2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500m1，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)2 4小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至4 8小時(shí)。

四、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師均可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物處方；具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或經(jīng) 具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審核并簽名后方可開(kāi)具限制使用抗菌藥物處方； “特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審核并簽名后方可開(kāi)具。

五、醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。在下列緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意可越級(jí)使用，但處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。(1)感染病情嚴(yán)重者：①菌血癥、膿毒血癥等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DI c等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔弓J起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。

(2)免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)，包括：．①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化療；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療；④血wBC<1×109／L或中性粒細(xì)胞

第七條 門診患者因病情需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇使用第一類(非限制使用)抗菌藥物；如因病情需要使用第二類(限制使用)抗菌藥物治療的，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的醫(yī)師同意并簽名；嚴(yán)禁在門診治療中應(yīng)用第三類(特殊使用)抗菌藥物。

六、進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。

病原檢測(cè) ：

一、重視微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平，根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。

二、定期分析細(xì)菌耐藥情況，要根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本院實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施；接受質(zhì)量評(píng)價(jià)檢查。

監(jiān)督管理 ：

一、根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部辦公廳“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知”(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào))和《云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)使用管理辦法(試 行)》，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本單位《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》和《抗菌藥物分級(jí)使用管理規(guī)定》，促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度。

二、按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》建立和完善管理委員會(huì)，并履行其職責(zé)，開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)臨床合理用藥工作；依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本院的《實(shí)施細(xì)則》，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：抗菌藥物使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員抗菌藥物知識(shí)調(diào)查以及本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)分析等；對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見(jiàn)。

急診科（ICU）2011.5

第五篇：江蘇省抗生素分級(jí)管理制度

江蘇省醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范

(2011版)

江蘇省衛(wèi)生廳

為了加強(qiáng)對(duì)我省醫(yī)院抗感染藥物合理應(yīng)用的管理，遏制抗感染藥物日趨嚴(yán)重的濫用，特制定抗感染藥物使用管理規(guī)范。

一、抗感染藥物使用原則

1．嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。

2．嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。

3．制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。

4．密切觀察病人有無(wú)菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物。

5．注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出。

二、抗感染藥物使用細(xì)則

6．已確定為單純病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗感染藥物。

7．對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物，對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可在留取臨床標(biāo)本后針對(duì)性地選用抗感染藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。

8，凡有感染跡象，并能留取標(biāo)本者，在使用抗感染藥物前盡早留取臨床標(biāo)本，進(jìn)行病原體檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)。并按藥敏結(jié)果、結(jié)合臨床慎重進(jìn)行選擇或修正原用抗感染藥物。

9．使用抗感染藥物應(yīng)有明確的細(xì)菌感染指征，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果、藥物的適應(yīng)癥、藥代動(dòng)力學(xué)特征及病人的病情特點(diǎn)，嚴(yán)格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進(jìn)行個(gè)性化給藥。

10．一般情況下，用藥48－72小時(shí)療效不佳才可考慮換藥。體溫恢復(fù)正常、癥狀明顯消失后72小時(shí)考慮停藥，嚴(yán)重感染者療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。

11．聯(lián)合應(yīng)用抗感染藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。聯(lián)合使用的指征是：(1)病原體未明的嚴(yán)重感染；(2)混合感染，感染范圍廣，考慮可能有兩種以上細(xì)菌感染；(3)單一藥物難以控制的感染；(4)機(jī)體深部感染或抗感染藥物難以滲透的部位感染；(5)防止或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生；(6)為減少藥物毒性反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用以減少劑量。

12．嚴(yán)密觀察抗感染藥物的毒副反應(yīng)。如腎毒性、神經(jīng)毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。嚴(yán)格掌握小兒、老人及孕婦等特殊人群用藥特點(diǎn)。

13．嚴(yán)格掌握抗感染藥物的局部用藥。

14．嚴(yán)格掌握抗感染藥物的預(yù)防用藥。

(1)避免無(wú)針對(duì)性地以廣譜抗感染藥物及二、三線抗感染藥物作為預(yù)防感染的手段。

(2)手術(shù)及侵襲性操作應(yīng)以無(wú)菌操作為預(yù)防感染的主要手段。必須預(yù)防用藥時(shí)，應(yīng)采用“圍術(shù)期”給藥，術(shù)前30－60分鐘單次足量給藥，手術(shù)時(shí)間超過(guò)藥物半衰期者可術(shù)中追加一次。并優(yōu)先選用窄譜抗感染藥物，盡可能避免以廣譜抗感染藥物特別是三線藥物作為預(yù)防用藥。不提倡聯(lián)合預(yù)防用藥。一類手術(shù)(除外術(shù)后體內(nèi)保留人工合成材料者)原則上不得預(yù)防性使用抗感染藥物。二類手術(shù)預(yù)防用藥一般不超過(guò)3天，三類手術(shù)預(yù)防用藥依病情而定。

(3)耐藥后果嚴(yán)重的抗感染藥物嚴(yán)禁作為預(yù)防用藥。如萬(wàn)古霉素、泰能等。

15．強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過(guò)分依賴抗感染藥物。

16．護(hù)士應(yīng)了解各種抗感染藥物的主要藥理作用，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格掌握配制要求，并觀察病人用藥后的反應(yīng)。

17，重視藥物的相互作用，特別是新藥。

三、抗感染藥物的管理

18．組織設(shè)置

(1)醫(yī)院藥事委員會(huì)全面負(fù)責(zé)抗感染藥物管理，作為主任委員的院長(zhǎng)(或分管院長(zhǎng))全面負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。醫(yī)務(wù)處主任、感染科主任及感染管理科主任應(yīng)為藥事委員會(huì)成員。藥事委員會(huì)下設(shè)抗感染藥物管理辦公室，辦公室設(shè)在藥劑科。藥劑科主任任辦公室主任。由藥劑科全面負(fù)責(zé)日常工作(按國(guó)家規(guī)范要求應(yīng)為藥劑科負(fù)責(zé)，目前藥劑科暫不具備管理能力的醫(yī)院，可由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)，以后逐步過(guò)度到藥劑科)。

(2)臨床科室藥物管理小組(即藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組)負(fù)責(zé)科室抗感染藥物管理，小組內(nèi)可視情況派駐檢驗(yàn)科人員，以協(xié)助工作。

19．職責(zé)

(1)藥事委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院抗感染藥物管理的目標(biāo)、任務(wù)和要求，制定具體工作計(jì)劃并組織實(shí)施與監(jiān)督，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。藥劑科全面負(fù)責(zé)抗感染藥物應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)其應(yīng)用情況。及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。組織專家對(duì)全院抗感染藥物應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)和咨詢。有條件的應(yīng)開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)工作。

(2)醫(yī)務(wù)部門督促、指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物合理應(yīng)用的相關(guān)制度。協(xié)助組織醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)培訓(xùn)。參與檢查與考核。

(3)感染管理科協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。負(fù)責(zé)相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，定期向抗感染藥物管理辦公室提供院內(nèi)感染的相關(guān)信息。

(4)護(hù)理管理部門協(xié)助組織培訓(xùn)。督促、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度。

(5)檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)全院微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。開(kāi)展病原體的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向藥事委員會(huì)反饋，并向全院公布。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展耐藥菌(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌VRSA、耐萬(wàn)古霉素腸球菌VRE)的監(jiān)測(cè)。

(6)臨床科室藥物管理小組負(fù)責(zé)科室抗感染藥物使用現(xiàn)狀的收集，井協(xié)助抗感染藥物管理辦公室進(jìn)行臨床抗感染藥物使用情況調(diào)查、藥敏調(diào)查、聯(lián)合用藥情況的匯總，藥效調(diào)查，感染現(xiàn)狀的調(diào)查及信息反饋。

20．相關(guān)制度

(1)將常用抗感染藥物劃分成一、二、三線，住院醫(yī)生處方權(quán)限為一線藥物，主治醫(yī)師處方權(quán)限為一、二線藥物，副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師處方權(quán)限為一、二、三線藥物，住院醫(yī)生、主治醫(yī)生在值班或急診時(shí)遇到嚴(yán)重感染的情況，可用二、三線抗生素，但需報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)備案。

(2)聯(lián)合用藥3種及以上抗感染藥物要有藥敏監(jiān)測(cè)報(bào)告，且須經(jīng)科主任批準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)備案。

(3)抗感染藥物管理辦公室每年1－4次對(duì)感染病人的分布、病種、藥敏耐藥菌株、院內(nèi)感染情況進(jìn)行綜合分析，向全院通報(bào)。定期對(duì)臨床抗感染藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查，將調(diào)查結(jié)果向藥事管理委員會(huì)報(bào)告，并具體落實(shí)藥事管理委員會(huì)作出對(duì)抗感染藥物臨床使用進(jìn)行調(diào)整的決定。

(4)三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)含有抗感染藥物應(yīng)用內(nèi)容；臨床藥師要加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)，主動(dòng)為臨床用藥服務(wù)，參加抗生素使用的查房，并向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗感染藥物的信息。

(5)藥劑科及感染管理科要定期對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督考核與科學(xué)評(píng)估。(6)抗生素作為處方用藥在藥房出售時(shí)必須有醫(yī)師的處方。

21．管理要求

(1)將抗感染藥物使用管理情況納入各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院監(jiān)督管理內(nèi)容，省、市衛(wèi)生行政部門應(yīng)定期發(fā)布藥敏試驗(yàn)結(jié)果信息，以利于指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用抗感染藥物。

(2)抗感染藥物使用率：三級(jí)醫(yī)院小于65％，二級(jí)醫(yī)院小于50％，抗感染藥物使用率列入醫(yī)院質(zhì)量管理范疇。病原學(xué)檢測(cè)送檢率：三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到80％，二級(jí)醫(yī)院要達(dá)到60％。

(3)臨床醫(yī)師必須接受抗感染藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)。住院醫(yī)生在5年規(guī)范化培訓(xùn)中要增加抗感染藥物相關(guān)知識(shí)的考核內(nèi)容；主治醫(yī)生及其以上人員必須參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)并記繼續(xù)教育學(xué)分。

(4)本規(guī)范納入醫(yī)院的質(zhì)量管理和綜合目標(biāo)考核。與科室掛鉤，與個(gè)人掛鉤，獎(jiǎng)懲分明。醫(yī)務(wù)處、藥劑科、感染管理科等參與考核管理。

附：《一、二、三線抗感染藥物名錄》 一、二、三線抗感染藥物名錄

*限三級(jí)醫(yī)院使用，二級(jí)醫(yī)院經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后方可使用

一線用藥(一)抗生素類

1．青霉素類：青霉素、氧哌嗪青霉素、芐星青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林、阿莫西林／克拉維酸鉀。

2．頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐。3。氨基糖甙類：慶大霉素、丁胺卡那霉素。

4．氯霉素、四環(huán)素類：氯霉素、二甲胺四環(huán)素、鹽酸脫氧土霉素。

5．大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素。6．其它類：林可霉素、克林霉素、磷霉素。(二)合成及其它

柳氮磺胺吡啶、復(fù)方磺胺甲基異惡唑、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黃連素、甲硝唑。(三)抗結(jié)核藥

鏈霉素、異煙肼、對(duì)氨基水楊酸鈉、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴丁。(四)抗病毒藥

無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。(五)所有抗寄生蟲(chóng)藥均為一線用藥 二線用藥

1．青霉素類：替卡西林／克拉維酸、羥氨芐青霉素／舒巴坦、羥氨芐青霉素／克拉維酸、注射用美羅西林／舒巴坦。

2．頭孢菌素類：頭孢克羅、頭孢呋辛。

3．氨基糖甙類：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。

4．其它：甲氟哌酸、氟羅沙星、大觀霉素、氨曲南、氟康唑、干擾素、聚肌胞、泛昔洛韋、更昔洛韋、替硝唑。三線用藥

頭孢氨噻肟、頭孢甲氧噻吩、拉氧頭孢鈉、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢哌酮／舒巴坦*、碳青霉烯類*、萬(wàn)古霉素*、去甲萬(wàn)古霉素、二性霉素B、頭孢吡肟*、頭孢克定、哌拉西林／他唑巴坦鈉*、氨芐西林／舒巴坦聯(lián)合制劑、頭孢美唑、加替沙星。