第一篇：我院開展抗生素分級管理的實踐與體會

【關鍵詞】 抗生素;分級管理;實踐;體會

［摘 要］ 目的：貫徹《抗生素臨床 應用 指導原則》,提高抗生素合理使用水平，促進合理用藥。方法 ：抗生素分線使用，分級管理，采取多項措施，促進抗生素的合理應用。結果與結論：抗生素物分線使用、分級管理,促進抗生素合理應用收到一定成效。

［關鍵詞］ 抗生素;分級管理;實踐;體會

我院是一所“二級甲等” 醫(yī)院，雖然規(guī)模較小，但很重視管理，是陜西省唯一一家通過iso9001質(zhì)量管理體系認證的醫(yī)院。自從2004年8月衛(wèi)生部發(fā)布《抗生素合理應用指導原則》［1］(簡稱《指導原則》)，院領導十分重視，指示藥劑科監(jiān)督這項工作的實施。藥劑科多年來一直進行本院抗生素物使用情況的統(tǒng)計工作，從統(tǒng)計結果中 分析，可發(fā)現(xiàn)分級管理前后的差別。分級管理前存在的 問題

1.1 選藥問題

主要有：抗生素的應用多以經(jīng)驗 治療 為主，病原學診斷及藥敏試驗率低，無用藥指征。用藥起點高，三代頭孢菌素類、四代喹諾酮類用藥頻率高。同類藥物不同商品名重復使用，換藥頻率較快，住院患者用藥療程較長。

1.2 用藥問題

主要有：聯(lián)合用藥缺乏臨床診斷依據(jù)及不適當聯(lián)合用藥；用藥不符合預防使用原則；用藥次數(shù)不正確，時間依賴性藥物常為方便1次/1 d注射；護士執(zhí)行醫(yī)囑時間不及時。

分級管理的實施促進抗生素的合理應用

在患者的治療中，藥物治療占有十分重要的地位，而抗生素是臨床應用最廣泛的一類藥物，也是控制感染不可缺少的藥物，臨床應用涉及到每一個科室，醫(yī)師使用抗生素頻率一般較高，因此藥劑科應主動與醫(yī)院各相關部門溝通，保證《指導原則》在醫(yī)院順利實施，促進抗生素的合理應用。

2.1 加強《指導原則》的宣傳 教育

《指導原則》是我國第一部有關抗生素臨床應用的技術與管理規(guī)范［2］，院領導十分重視這個法規(guī)性文件的頒布，多次組織全院醫(yī)務人員 學習?！吨笇г瓌t》的出臺和實施，對于藥劑科推行全院合理用藥是個很好的契機。因此，藥劑科要求全科藥師均應認真學習和領會，并對本院現(xiàn)有的抗生素物的抗菌作用、藥理特點、用法用量和不良反應相當熟悉。深入臨床通過墻報和藥訊等形式加強在醫(yī)務人員和患者中的宣傳，使患者能夠了解不合理使用抗生素的危害，使每個醫(yī)務人員在繁忙的工作之余都能系統(tǒng)地學習和理解《指導原則》并在具體臨床實踐中加以體會和落實。

2.2 根據(jù)《指導原則》結合本院實際情況制訂本院《抗生素合理應用管理規(guī)定》及《抗生素合理應用獎懲措施》藥劑科在認真學習《指導原則》后，組織人員結合本院實際情況制定本院《抗生素合理應用管理規(guī)定》及《抗生素合理應用獎懲措施》，提呈“院藥事管理委員會”討論通過，并經(jīng)主管院長審批，建立健全本院抗生素合理應用的管理制度，以文件的形式發(fā)給各臨床科室，納入iso質(zhì)量管理體系作業(yè)指導書，引起大家的重視，并將抗生素合理應用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。

2.3 抗生素分線使用、分級管理

根據(jù)《指導原則》規(guī)定，對本院使用的抗生素按照抗生素分線管理原則分為一、二、三線，并實行分級管理，醫(yī)生原則上只能使用一線抗生素，使用單一抗生素治療，盡可能避免聯(lián)合用藥，且使用時間不能超過3 d，使用的方式以口服或肌肉注射為主，嚴格控制靜脈輸液或靜脈推注。根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，應由主治以上醫(yī)師同意后方可使用。需要三線藥物治療時，應由副主任以上醫(yī)師或科主任同意后方可使用。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗生素，但僅限于1 d用量，次日必須有高一級或更高一級醫(yī)師簽名方可繼續(xù)使用，否則藥房有權拒絕發(fā)藥。

第二篇：廣東省抗生素分級管理實施方案

廣東省抗生素分級管理實施方案2011-6-15

粵衛(wèi)辦〔2011〕29號

關于印發(fā)2011年全省抗菌藥物臨床應用 專項整治活動實施方案的通知

各地級以上市衛(wèi)生局、深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區(qū)衛(wèi)生和人口計劃生育局，部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及廳直屬有關單位：

為進一步加強醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理，我廳組織制訂了《2011年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。請各單位將工作方案和工作情況及時報我廳醫(yī)政處、藥政處。

二〇一一年六月二日

（信息公開形式：主動公開）2011年全省抗菌藥物

臨床應用專項整治活動實施方案

為貫徹落實《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）和衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動電視電話會議精神，進一步加強醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫(yī)療費用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》和我廳《關于印發(fā)在全省衛(wèi)生系統(tǒng)深入開展“三好一滿意”活動的實施方案的通知》（粵衛(wèi)〔2011〕57號），結合我省抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀，制定本實施方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革的工作要求，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務的醫(yī)改目標。

二、活動目標

（一）總體目標。

通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，各級衛(wèi)生行政部門健全監(jiān)督管理體系，各醫(yī)療機構建立完善抗菌藥物臨床應用管理機制，廣大醫(yī)務人員合理使用抗菌藥物的能力明顯提高，抗菌藥物臨床應用行為進一步規(guī)范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制，各項整治目標基本達標，抗菌藥物臨床應用整體情況較之前有明顯進步和改善，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制逐步建立。

（二）2011年具體目標。

1.建立完善各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理組織架構；

2.建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系，按規(guī)定設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師；

3.嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；

4.三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)；

5.醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD/100人/天以下；

6.醫(yī)療機構I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；

7.二級以上醫(yī)院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

8.二級以上醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測工作開展率100%。

三、活動范圍

全省各級各類醫(yī)療機構，重點是二級以上（含二級，下同）公立醫(yī)院。

四、組織管理

省衛(wèi)生廳成立省抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，由副廳長廖新波任組長，省衛(wèi)生廳醫(yī)政處、藥政處、農(nóng)衛(wèi)處、婦社處、辦公室、規(guī)財處、駐廳紀檢組監(jiān)察室負責人為成員（見附件1），負責對全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織領導；領導小組下設辦公室，設在廳醫(yī)政處，具體負責全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施。

各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構也要成立相應的組織機構，負責組織實施本地本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動。各地級以上市衛(wèi)生局、深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區(qū)衛(wèi)生和人口計劃生育局以及部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及廳直屬有關單位請于2011年6月15日前將各單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組報我廳醫(yī)政處。

五、重點內(nèi)容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。醫(yī)療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。省衛(wèi)生廳將抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點?？平ㄔO指標體系，提高指標權重。

衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構主要負責人、醫(yī)療機構主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物臨床合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。我廳將與由廳核發(fā)醫(yī)療機構許可證的醫(yī)療機構主要負責人簽訂責任狀，責任狀具體內(nèi)容見附件2。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調(diào)查。醫(yī)療機構對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及廳直屬有關單位請對2011年1-4月份情況進行調(diào)查，按月分析，形成書面報告并于2011年6月15日前報我廳。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。二級以上醫(yī)院要完善感染性疾病科設置和感染專業(yè)醫(yī)師配備；加強臨床微生物室建設發(fā)展，配齊微生物專業(yè)技術人員；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設，建立藥師工作站，通過信息系統(tǒng)與醫(yī)師工作站、護士工作站相連，發(fā)揮藥師審核處方的作用，前瞻性干預不合理處方和大處方。充分發(fā)揮以上科室部門和專業(yè)人員在本單位抗菌藥物應用管理中的作用，為一線醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。要結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與電子病歷、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、臨床路徑管理相結合，在原有陽光用藥監(jiān)管信息系統(tǒng)中增加抗菌藥物臨床應用目標和預警控制，包括用藥權限設定和用藥品種、規(guī)格、劑型、配伍、用藥數(shù)量、用藥金額等監(jiān)測、統(tǒng)計功能，逐步實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用監(jiān)控管理的自動化和信息化。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。各級醫(yī)療機構建立健全并嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，明確本單位抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)規(guī)范化管理，經(jīng)過培訓考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權或調(diào)劑資格；結合醫(yī)師職稱、經(jīng)驗能力、培訓考核等綜合情況，授予其相應級別的抗菌藥物處方權，明確每位醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執(zhí)行。

（五）加強抗菌藥物購用管理。醫(yī)療機構對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種，明確本機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）；必須按本方案2011年具體目標的規(guī)定，嚴格控制本單位藥品采購目錄中抗菌藥物的品規(guī)數(shù)量；要將本單位抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

因特殊感染患者治療需求，醫(yī)療機構需使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄，調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。醫(yī)療機構調(diào)整本機構抗菌藥物目錄的，調(diào)整后的目錄于10個工作日內(nèi)以正式文件的形式報核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

（六）開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。醫(yī)療機構定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，及時分析本機構及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于本醫(yī)療機構前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。二級以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的應對措施；醫(yī)療機構按照要求向國家及省抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用相關數(shù)據(jù)信息，向國家及省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。我廳將進一步加強省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)和耐藥菌監(jiān)測與質(zhì)量控制中心的工作，與全國網(wǎng)互聯(lián)互通，定期公布我省抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監(jiān)測情況，督促和指導我省醫(yī)療機構合理應用抗菌藥物。有條件的市也應建立相應監(jiān)測網(wǎng)。

（七）落實抗菌藥物處方專項點評制度。醫(yī)療機構組織醫(yī)務藥學、臨床醫(yī)學、感染等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。

醫(yī)療機構根據(jù)點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)。

對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（八）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。在衛(wèi)生部實施抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度的基礎上，省衛(wèi)生廳根據(jù)監(jiān)測情況對醫(yī)療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫(yī)療機構第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。

（九）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。按照屬地管理、分級負責的原則，各級衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機構視情況依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫(yī)療機構應當視情況給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)療機構，依據(jù)管理權限，衛(wèi)生行政部門要視情節(jié)給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫(yī)療機構主要負責人責任。

六、活動方式

（一）自查自糾。醫(yī)療機構根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳工作安排，認真排查梳理本單位抗菌藥物臨床應用中的問題，發(fā)現(xiàn)問題，研究制定有針對性的整改措施和時間表，及時加以整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導檢查。

1.專項檢查。各級衛(wèi)生行政部門按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署和要求，組織開展本轄區(qū)醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查（督導檢查表見附件3）。省衛(wèi)生廳結合2011年“三好一滿意”和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動組織全省專項督導檢查。

2.重點抽查。省衛(wèi)生廳組織檢查組對全省部分醫(yī)療機構進行重點抽查。

（三）嚴肅查處。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構按照相關規(guī)定，分別對抗菌藥物臨床應用中發(fā)現(xiàn)的嚴重問題或違反有關規(guī)定造成醫(yī)療質(zhì)量和安全事件的機構和人員進行嚴肅查處，并予通報。省衛(wèi)生廳和醫(yī)療機構按照相關規(guī)定，分別對抗菌藥物臨床應用中發(fā)現(xiàn)的嚴重問題予以處理。

（四）總結交流。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要及時總結評估專項整治活動的成效，推廣專項整治活動中的好經(jīng)驗、好做法和好典型。2011年11月中旬，各地級以上市衛(wèi)生局、深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區(qū)衛(wèi)生和人口計劃生育局，部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及廳直屬醫(yī)院將本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報省衛(wèi)生廳。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務這一醫(yī)改目標的重要措施。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要切實從維護人民群眾利益角度出發(fā)，提高對此次活動重要性的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。各市級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本方案，制定本轄區(qū)工作方案，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導醫(yī)療機構落實各項活動內(nèi)容。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要結合本地區(qū)、本機構抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）認真總結，查找不足，持續(xù)改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要在推進活動不斷深入開展的同時，認真總結工作中的經(jīng)驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續(xù)改進。

附件：1.廣東省抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組

2.廣東省醫(yī)療機構抗菌藥物臨床合理應用責任狀

3.2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查表 附件1

廣東省抗菌藥物臨床應用 專項整治活動領導小組

組

長：廖新波

省衛(wèi)生廳副廳長

成員：孫炳剛

省衛(wèi)生廳辦公室副主任

甘遠洪

省衛(wèi)生廳規(guī)財處處長

馮惠強

省衛(wèi)生廳農(nóng)村衛(wèi)生處處長

黃毓文

省衛(wèi)生廳婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生處副處長

溫偉群

省衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長

彭剛藝

省衛(wèi)生廳藥物政策與基本藥物制度處副調(diào)研員

鐘

杰

駐省衛(wèi)生廳監(jiān)察室副處級紀檢監(jiān)察員

附件2

廣東省醫(yī)療機構抗菌藥物臨床合理應用責任狀

為進一步加強醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關法律法規(guī)及衛(wèi)生部2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求，省衛(wèi)生廳與其核發(fā)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的各醫(yī)療機構簽訂本責任書。

1．醫(yī)院將抗菌藥物臨床應用專項整治工作列入“一把手”工程和陽光用藥監(jiān)管系統(tǒng)，成立由院長任組長的抗菌藥物臨床應用專項整治領導小組，明確院長為抗菌藥物應用管理第一責任人。

2．根據(jù)醫(yī)院實際，制訂切實可行的抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案，有明確的進度安排、部門分工和工作措施。

3.醫(yī)療機構按規(guī)定設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師，提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

4.制定本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定；明確每位醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執(zhí)行。

5.按照“三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)”的規(guī)定，明確本機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）。

6.醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。

7.落實專人，按照要求向國家及省抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用相關數(shù)據(jù)信息，向國家及省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

8.嚴格落實抗菌藥物專項處方點評制度，組織醫(yī)務、藥學、臨床醫(yī)學、感染等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。根據(jù)點評結果，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫(yī)療機構應當視情況給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

省衛(wèi)生廳將依據(jù)責任書完成情況對醫(yī)院進行考核，對未按照要求完成任務和不能履行相應職責的醫(yī)院，將予以通報批評。本責任書一式兩份。省衛(wèi)生廳、醫(yī)院各存一份。

廣東省衛(wèi)生廳

示范醫(yī)院

（公章）

（公章）

簽字：

簽字：

****年**月**日

****年**月**日

第三篇：廣東省抗生素分級管理實施方案

廣東省抗生素分級管理實施方案

2011年全省抗菌藥物

臨床應用專項整治活動實施方案

為貫徹落實《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）和衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動電視電話會議精神，進一步加強醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫(yī)療費用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》和我廳《關于印發(fā)在全省衛(wèi)生系統(tǒng)深入開展“三好一滿意”活動的實施方案的通知》（粵衛(wèi)〔2011〕57號），結合我省抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀，制定本實施方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革的工作要求，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務的醫(yī)改目標。

二、活動目標

（一）總體目標。

通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，各級衛(wèi)生行政部門健全監(jiān)督管理體系，各醫(yī)療機構建立完善抗菌藥物臨床應用管理機制，廣大醫(yī)務人員合理使用抗菌藥物的能力明顯提高，抗菌藥物臨床應用行為進一步規(guī)范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制，各項整治目標基本達標，抗菌藥物臨床應用整體情況較之前有明顯進步和改善，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制逐步建立。

（二）2011年具體目標。

1.建立完善各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理組織架構；

2.建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系，按規(guī)定設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師； 3.嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；

4.三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)；

5.醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD/100人/天以下； 6.醫(yī)療機構I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手 術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；

7.二級以上醫(yī)院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

8.二級以上醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測工作開展率100%。

三、活動范圍

全省各級各類醫(yī)療機構，重點是二級以上（含二級，下同）公立醫(yī)院。

四、組織管理

省衛(wèi)生廳成立省抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，由副廳長廖新波任組長，省衛(wèi)生廳醫(yī)政處、藥政處、農(nóng)衛(wèi)處、婦社處、辦公室、規(guī)財處、駐廳紀檢組監(jiān)察室負責人為成員（見附件1），負責對全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織領導；領導小組下設辦公室，設在廳醫(yī)政處，具體負責全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施。

各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構也要成立相應的組織機構，負責組織實施本地本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動。各地級以上市衛(wèi)生局、深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區(qū)衛(wèi)生和人口計劃生育局以及部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及廳直屬有關單位請于2011年6月15日前將各單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組報我廳醫(yī)政處。

五、重點內(nèi)容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。醫(yī)療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。省衛(wèi)生廳將抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系，提高指標權重。

衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構主要負責人、醫(yī)療機構主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物臨床合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。我廳將與由廳核發(fā)醫(yī)療機構許可證的醫(yī)療機構主要負責人簽訂責任狀，責任狀具體內(nèi)容見附件2。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調(diào)查。醫(yī)療機構對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及廳直屬有關單位請對2011年1-4月份情況進行調(diào)查，按月分析，形成書面報告并于2011年6月15日前報我廳。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。二級以上醫(yī)院要完善感染性疾病科設置和感染專業(yè)醫(yī)師配備；加強臨床微生物室建設發(fā)展，配齊微生物專業(yè)技術人員；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設，建立藥師工作站，通過信息系統(tǒng)與醫(yī)師工作站、護士工作站相連，發(fā)揮藥師審核處方的作用，前瞻性干預不合理處方和大處方。充分發(fā)揮以上科室部門和專業(yè)人員在本單位抗菌藥物應用管理中的作用，為一線醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。要結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與電子病歷、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、臨床路徑管理相結合，在原有陽光用藥監(jiān)管信息系統(tǒng)中增加抗菌藥物臨床應用目標和預警控制，包括用藥權限設定和用 藥品種、規(guī)格、劑型、配伍、用藥數(shù)量、用藥金額等監(jiān)測、統(tǒng)計功能，逐步實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用監(jiān)控管理的自動化和信息化。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。各級醫(yī)療機構建立健全并嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，明確本單位抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)規(guī)范化管理，經(jīng)過培訓考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權或調(diào)劑資格；結合醫(yī)師職稱、經(jīng)驗能力、培訓考核等綜合情況，授予其相應級別的抗菌藥物處方權，明確每位醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執(zhí)行。

（五）加強抗菌藥物購用管理。醫(yī)療機構對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種，明確本機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）；必須按本方案2011年具體目標的規(guī)定，嚴格控制本單位藥品采購目錄中抗菌藥物的品規(guī)數(shù)量；要將本單位抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

因特殊感染患者治療需求，醫(yī)療機構需使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄，調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。醫(yī)療機構調(diào)整本機構抗菌藥物目錄的，調(diào)整后的目錄于10個工作日內(nèi)以正式文件的形式報核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

（六）開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。醫(yī)療機構定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，及時分析本機構及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于本醫(yī)療機構前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。二級以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的應對措施；醫(yī)療機構按照要求向國家及省抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用相關數(shù)據(jù)信息，向國家及省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。我廳將進一步加強省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)和耐藥菌監(jiān)測與質(zhì)量控制中心的工作，與全國網(wǎng)互聯(lián)互通，定期公布我省抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監(jiān)測情況，督促和指導我省醫(yī)療機構合理應用抗菌藥物。有條件的市也應建立相應監(jiān)測網(wǎng)。

（七）落實抗菌藥物處方專項點評制度。醫(yī)療機構組織醫(yī)務藥學、臨床醫(yī)學、感染等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。

醫(yī)療機構根據(jù)點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結 果作為科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)。

對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（八）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。在衛(wèi)生部實施抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度的基礎上，省衛(wèi)生廳根據(jù)監(jiān)測情況對醫(yī)療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫(yī)療機構第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。

（九）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。按照屬地管理、分級負責的原則，各級衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機構視情況依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫(yī)療機構應當視情況給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)療機構，依據(jù)管理權限，衛(wèi)生行政部門要視情節(jié)給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫(yī)療機構主要負責人責任。

六、活動方式

（一）自查自糾。醫(yī)療機構根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳工作安排，認真排查梳理本單位抗菌藥物臨床應用中的問題，發(fā)現(xiàn)問題，研究制定有針對性的整改措施和時間表，及時加以整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導檢查。1.專項檢查。各級衛(wèi)生行政部門按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署和要求，組織開展本轄區(qū)醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查（督導檢查表見附件3）。省衛(wèi)生廳結合2011年“三好一滿意”和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動組織全省專項督導檢查。

2.重點抽查。省衛(wèi)生廳組織檢查組對全省部分醫(yī)療機構進行重點抽查。

（三）嚴肅查處。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構按照相關規(guī)定，分別對抗菌藥物臨床應用中發(fā)現(xiàn)的嚴重問題或違反有關規(guī)定造成醫(yī)療質(zhì)量和安全事件的機構和人員進行嚴肅查處，并予通報。省衛(wèi)生廳和醫(yī)療機構按照相關規(guī)定，分別對抗菌藥物臨床應用中發(fā)現(xiàn)的嚴重問題予以處理。

（四）總結交流。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要及時總結評估專項整治活動的成效，推廣專項整治活動中的好經(jīng)驗、好做法和好典型。2011年11月中旬，各地級以上市衛(wèi)生局、深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區(qū)衛(wèi)生和人口計劃生育局，部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及廳直屬醫(yī)院將本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報省衛(wèi)生廳。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務這一醫(yī)改目標的重要措施。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要切實從維護人民群眾利益角度出發(fā)，提高對此次活動重要性的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，層層 落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。各市級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本方案，制定本轄區(qū)工作方案，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導醫(yī)療機構落實各項活動內(nèi)容。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要結合本地區(qū)、本機構抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）認真總結，查找不足，持續(xù)改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要在推進活動不斷深入開展的同時，認真總結工作中的經(jīng)驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續(xù)改進。

附件2

廣東省醫(yī)療機構抗菌藥物臨床合理應用責任狀

為進一步加強醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關法律法規(guī)及衛(wèi)生部2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求，省衛(wèi)生廳與其核發(fā)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的各醫(yī)療機構簽訂本責任書。

1．醫(yī)院將抗菌藥物臨床應用專項整治工作列入“一把手”工程和陽光用藥監(jiān)管系統(tǒng)，成立由院長任組長的抗菌藥物臨床應用專項整治領導小組，明確院長為抗菌藥物應用管理第一責任人。

2．根據(jù)醫(yī)院實際，制訂切實可行的抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案，有明確的進度安排、部門分工和工作措施。

3.醫(yī)療機構按規(guī)定設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師，提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。4.制定本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定；明確每位醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執(zhí)行。

5.按照“三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)”的規(guī)定，明確本機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）。

6.醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下；I類切口手術患者預 防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。7.落實專人，按照要求向國家及省抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用相關數(shù)據(jù)信息，向國家及省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

8.嚴格落實抗菌藥物專項處方點評制度，組織醫(yī)務、藥學、臨床醫(yī)學、感染等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。根據(jù)點評結果，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫(yī)療機構應當視情況給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

省衛(wèi)生廳將依據(jù)責任書完成情況對醫(yī)院進行考核，對未按照要求完成任務和不能履行相應職責的醫(yī)院，將予以通報批評。本責任書一式兩份。省衛(wèi)生廳、醫(yī)院各存一份。

第四篇：c3_創(chuàng)建我院“規(guī)范藥房”的實踐與體會

創(chuàng)建我院“規(guī)范藥房”的實踐與體會

馬文紅

(塔里木石油職工醫(yī)院，新疆

庫爾勒

841000)〔關鍵詞〕創(chuàng)建規(guī)范藥房

實踐

體會

〔摘要〕我院對照<<巴州醫(yī)療機構規(guī)范藥房驗收標準>>所列，對八大項目逐條逐項進行自查自糾并限時整改, 最終通過了有關方面的考核驗收，成為巴州首批 “規(guī)范藥房”。通過這次創(chuàng)建活動，使我們時刻牢記：在日常工作中，必須規(guī)范管理，規(guī)范操作，只有這樣，才能保證藥品質(zhì)量，從而確保人民群眾用藥安全有效。

2007年10月，我院在完善基礎設施、健全規(guī)章制度、規(guī)范管理行為的基礎上，在切實加強藥品的規(guī)范化管理和規(guī)范化操作、確保各使用環(huán)節(jié)的藥品質(zhì)量和用藥安全的情況下，通過了有關方面的考核驗收，成為巴州首批 “規(guī)范藥房”。一.實踐

我院在接到創(chuàng)建活動的通知后，精心安排，狠抓落實，投入資金，針對評審標準逐一落實，從組織機構、規(guī)章制度與人員管理，藥品采購入庫、驗收、藥品儲存與藥品的調(diào)劑，特別是藥品管理等各方面進行規(guī)范，改善了硬件和軟件的條件，一次性順利地現(xiàn)場通過了巴州藥監(jiān)部門和衛(wèi)生部門的評審驗收，成為諸多同行當中的典范。

在此次創(chuàng)建活動中，我們主要做了如下工作：

1．對照<<巴州醫(yī)療機構規(guī)范藥房驗收標準>>所列，對八大項目逐條逐項進行自查自糾并限時整改。2．進一步明確管理職責，有確定的質(zhì)量管理機構和質(zhì)量管理人員負責藥品質(zhì)量，有指導養(yǎng)護記錄，有制度執(zhí)行指導記錄，有針對工作人員的培訓計劃，內(nèi)容和記錄；貫徹執(zhí)行國家有關藥品質(zhì)量管理的法律法規(guī)和行政規(guī)章，建立健全各項規(guī)章制度，如藥品購進驗收管理制度、藥品儲存養(yǎng)護保管制度、特殊藥品管理制度、藥品不良反應報告制度、不合格藥品報告制度、一次性使用醫(yī)療器械采購、領用、使用、銷毀制度、處方管理制度等，將這些制度做兩種處理：一種是書面留存，另一種是做成制度框上墻。

3．我科對藥房工作人員已經(jīng)連續(xù)多年進行每月每季的業(yè)務學習，有學習記錄，有考試成績記錄，均存科檔。人員每年進行健康檢查，藥房人員均佩戴標明姓名、技術職稱、科室等內(nèi)容的胸卡上崗，并統(tǒng)一著清潔工作服。

4.我們在藥房的醒目位置張貼了監(jiān)督舉報牌，設置了意見本，公布了藥監(jiān)、衛(wèi)生勞動等監(jiān)督舉報投訴電話。

5.藥房和藥庫布局合理，符合藥品分類保管和存儲要求，藥房衛(wèi)生整潔，無污染物、五防措施到位。藥品做到了分類陳列，拆零專柜整潔，并配備了相應拆零工具，使用了規(guī)范拆零藥袋。藥品擺放合理、陳列整齊規(guī)范，做到了藥品按劑型或用途以及儲存要求分類陳列和存放，內(nèi)服藥品與外用藥品分開、一般藥品與特殊藥品分開、中藥與西藥分開。在藥房配藥發(fā)藥大廳將藥品按解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素制劑類、心血管系統(tǒng)類、呼吸系統(tǒng)類、內(nèi)分泌激素類、消化系統(tǒng)類、中成藥類、維生素類、外用藥類、婦科用藥、五官科用藥、注射針劑類、大輸液制劑類、其他類等分類,每一類的貨架頂端均粘貼有綠底白字的標牌。每一個藥品，包括西藥、中藥、冰箱、冰柜中的藥品也一一用藍底白字的小標牌標明。在庫藥品實行色標管理，西藥房、中藥房也設有醒目的“綠色合格區(qū)”標牌。中藥藥斗標簽使用正名正字，中藥飲片裝斗前均做到質(zhì)量復核，沒有錯斗、串斗。藥庫和西藥房、中藥房均有溫濕度監(jiān)測與空調(diào)、加濕器等調(diào)控措施，我們每天對溫濕度進行監(jiān)測并記錄。藥房內(nèi)配備有完好的衡器以及清潔衛(wèi)生的藥品調(diào)劑工具和包裝用品。藥品的保管、貯存條件均符合要求，特殊藥品按規(guī)定進行管理，并做到帳物相符。6.藥品購進驗收記錄真實完整，購進票據(jù)逐月裝訂，做到了驗收記錄、購進票據(jù)同藥品三者相對應。由于我院一直嚴格按照規(guī)定進行操作運行，所以此次需整改的地方不多，要求中藥材和中藥飲片必須附有質(zhì)量合格的標志，對各種書面類的資料加強管理，分類建檔，獨立文件柜保管。

7、對庫存和陳列的藥品按月進行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)不合格的藥品及時處理，保證不合格藥品不入柜、不陳列、不銷售使用；對距離有效期6個月的藥品，實行重點監(jiān)控、登記并及時更換。

8、所有銷售使用的藥品均憑本院醫(yī)生正式處方；調(diào)配處方按規(guī)定進行；實行藥品不良反應報告制度，發(fā)現(xiàn)有藥品不良反應及時向巴州衛(wèi)生局、巴州食品藥品監(jiān)督管理局報告。二．體會

1.通過這次創(chuàng)建活動，使我更深切的體會到：通過規(guī)范醫(yī)院的藥房管理，對于建立和完善醫(yī)療機構藥品質(zhì)量和管理體系，推進藥品管理各項措施的落實，減低藥品損耗，提升醫(yī)療機構及藥品管理水平，保障患者用藥安全，具有重要作用。

2.通過這次創(chuàng)建活動，藥房工作人員的思想認識進一步提高，對藥房規(guī)范化建設對于醫(yī)院發(fā)展和保障人民群眾用藥安全有效的重要意義有了新的認識，增強了工作的自覺性和緊迫性；服務質(zhì)量明顯增強。

3.藥品質(zhì)量管理制度更加健全，基本上覆蓋了藥品購進、陳列、儲存、養(yǎng)護、使用的全過程；

4..有效提升了醫(yī)藥的藥事管理水平，5.由于陳列藥品分類擺放，所以便于尋找藥品，提高了工作效率；處方須審核簽字后才可配發(fā)，減少了發(fā)藥差錯率； 6.由于對庫存和陳列的藥品按月進行質(zhì)量檢查，從而保證了到期藥品及時下架，而對近效期藥品可以提前更換，減少了過期藥品的出現(xiàn)，挽回了經(jīng)濟損失。7.體現(xiàn)了以人為本的服務理念。8.提升了藥房在同行業(yè)中的行業(yè)地位。

9.通過查找不足，使我對藥房運行的各個環(huán)節(jié)（如進藥。入庫。出庫。領藥。發(fā)藥等），各個細節(jié)（如藥品的儲存與養(yǎng)護。購進與驗收。設施與設備等）有了更清晰的認識。.通過這次創(chuàng)建活動，促進了我在業(yè)務上、專業(yè)知識上的學習。

總而言之，通過這次創(chuàng)建活動，使我們時刻牢記：在日常工作中，必須規(guī)范管理，規(guī)范操作，只有這樣，才能保證藥品質(zhì)量，從而確保人民群眾用藥安全有效。

第五篇：開展經(jīng)濟責任審計的實踐與體會

開展經(jīng)濟責任審計的實踐與體會(1)新疆工商銀行經(jīng)濟責任審計是從1991年開始起步的。到目前，經(jīng)濟責任審計已成為我行審計工作的一個重要組成部分，也是我行加強內(nèi)控管理的重要手段，并在實踐工作中不斷得到加強。

一、確立審計對象、明確審計內(nèi)容、堅持審計原則

（－）確立經(jīng)濟責任審計的對象

1、對行長和部門負責人離任時必須進行經(jīng)濟責任審計。

2、對行長和部門負責人在一定時期內(nèi)經(jīng)營目標完成情況進行經(jīng)濟責任審計。我行從1998年部署各地州市分行開始搞試點，四冊年我行安排各地州市分行內(nèi)審機構對所轄的部分支行行長和部門負責人開展了經(jīng)濟責任審計，今年，我行已將行長經(jīng)營責任目標完成情況納入了經(jīng)濟責任審計評價的范圍，將經(jīng)營責任目標完成情況的審計結果與被審計評價單位的經(jīng)濟利益掛起鉤來，并擬定出了對行長經(jīng)營目標責任審計評價的內(nèi)容和方法，進一步規(guī)范了經(jīng)濟責任審計工作。

3、對分理處、儲蓄所等營業(yè)網(wǎng)點負責人和管錢、管物的有權崗位人員進行經(jīng)濟責任審計，促進被審計部門完善和落實了規(guī)章制度，取得了較好成效。

（二）明確經(jīng)濟責任審計內(nèi)容

l、行長和部門負責人離任審計的主要內(nèi)容；被審計對象在任職期間執(zhí)行金融法律、法規(guī)和業(yè)務規(guī)章制度情況；被審計對象任職期周內(nèi)依法合規(guī)經(jīng)營情況；經(jīng)營管理責任目標的執(zhí)行情況，包括工作任務、計劃指標等；資金、財產(chǎn)安全及完整情況；內(nèi)部控制制度的建設及執(zhí)行情況。

2.行長和部門負責人在某一時期內(nèi)經(jīng)濟責任審計主要內(nèi)容：依法合現(xiàn)經(jīng)營情況和貫徹執(zhí)行金融規(guī)章制度及財經(jīng)紀律情況；各項規(guī)章制度是否都得到了貫徹落實，有無經(jīng)濟案件和差錯事故隱患；全行和部門經(jīng)營管理綜合考核指標完成的真實性、合法性；履行工作職責情況；是否正確履行了領導職權和責任。

3、管錢、管物有權崗位人員經(jīng)濟責任審計的主要內(nèi)容：執(zhí)行規(guī)章制度情況，是否認真執(zhí)行了有關規(guī)章制度，有無不安全的隱患；崗位責任履行情況，是否正確行使了工作職權，正確履行了工作職責；是否做到了賬賬相符、賬表相符、賬款相符、賬實相符。

（三）堅持經(jīng)濟責任審計的原則

1、堅持了“下查一級”的原則。為了提高經(jīng)濟責任審計質(zhì)量，更加有效地防范和化解金融風險，明確規(guī)定了由上一級單位的內(nèi)部審計部門對下一級單位的領導實施經(jīng)濟責任審計，對于部門領導或重要崗位人員的經(jīng)濟責任審計，由本級審計部門進行審計。通過實踐表明，堅持“下查一級”的原則，一是強化了審計監(jiān)督工作的獨立性、超脫性、權威性，最大限度地發(fā)揮審計監(jiān)督在內(nèi)控管理中的綜合職能作用；二是使經(jīng)濟責任審計層次化，明確劃分了各級審計機構的工作職責范圍，不留死角，不留空白，較好地優(yōu)化了各級審計機構的分工，充分調(diào)動了各級審計機構的工作積極性。

2.堅持依法審計原則。我們在廣泛應用總行開發(fā)的《中國工商銀行金融法規(guī)制度（稽核依據(jù)）查詢系統(tǒng)》的基礎上，又結合新疆當?shù)赜嘘P方面的制度規(guī)定制定一些制度辦法，從而保證了審計工作質(zhì)量的提高。

3、堅持實事求是原則。在審計中以事實為依據(jù)，重視調(diào)查研究，對查出的問題，詳細記載，并進行落實及取證，保證了審計工作的客觀公正性，以及審計結論的準確性。為加強經(jīng)營管理提供決策依據(jù)。

4、堅持重要性原則。由于經(jīng)濟責任審計涉及到各項業(yè)務的各個環(huán)節(jié)，很難面面俱到。因此，我們要求內(nèi)部審計人員從宏觀控制的角度出發(fā)，以事項的重要性和審計對象的權利與責任分布情況來確定出重點部位和關鍵環(huán)節(jié)，制定出切實可行的審計方案，突出審計工作的重點。

5.堅持規(guī)范性原則。一是重視了內(nèi)部審計的建章立制工作，我們制定了《中國工商銀行新疆分行領導干部離任稽核實施細則》和《領導干部離任稽核方案》等經(jīng)濟責任審計方面的實施細則或補充辦法，提高了審計結論的準確性和審計工作的權威性。二是在實施審計的過程中，嚴格按照統(tǒng)一稽核重點、統(tǒng)一稽核流程、統(tǒng)一稽核文本的“三統(tǒng)一”要求辦事，周密計劃，精心研究，做到標準統(tǒng)一、口徑一致，使審計質(zhì)量得到了保證。

（四）堅持經(jīng)濟責任審計程序在經(jīng)濟責任審計中，我們嚴格堅持了審計程序，認真做好準備其施、報告三個階段的工作，使經(jīng)濟責任審計工作走上制度化、規(guī)范化的路子。

二、我們的體會

l、經(jīng)濟責任審計促進了依法治行。在市場經(jīng)濟條件下，金融企業(yè)經(jīng)營是按照“自主經(jīng)營、自負盈虧、自我發(fā)展、自我約束”的方針來運行的。金融企業(yè)領導和部門負責人，及某些管錢、管物的有權崗位，其權力與義務的行使是否得當，需要通過開展經(jīng)濟責任審計來檢驗。從新疆工商銀行近年來所發(fā)生的經(jīng)濟案件和重大差錯事故來看，除了制度執(zhí)行不到位之外，另一個重要原因就是對管理者行為的監(jiān)督不到位。我行通過開展經(jīng)濟責任審計，及時督促糾正和處理了一些違章違規(guī)行為，有效地遏制了重大差錯事故和經(jīng)濟案件的發(fā)生。

2、開展經(jīng)濟責任審計是適應國際化競爭，實現(xiàn)規(guī)范化管理的需要。建立一套與國際慣例接軌的金融管理制度，按照經(jīng)濟規(guī)律辦事，采取科學、規(guī)范的管理手段來實施經(jīng)營管理，以盡快適應市場化、全球一體化的挑戰(zhàn)的需要。

3、經(jīng)濟責任審計促進了銀行的內(nèi)控建設。巴塞爾《有效銀行監(jiān)管原則》是國際上通用的慣例，是銀行監(jiān)管領域近百年經(jīng)營成果的總結，為各國創(chuàng)建有效銀行管理提供了基本依據(jù)。我行在經(jīng)濟責任審計中，較好地發(fā)揮了監(jiān)督、檢查、控制、評價、鑒證的作用，促進了內(nèi)部控制制度的貫徹落實，保障了銀行各項業(yè)務的安全穩(wěn)健運行。同時也促進了權、責、利的有機結合，分清了是非，明確了責任，有力調(diào)動了各方面的積極性。

4、開展經(jīng)濟責任審計，為正確、合理選拔任用干部提供了參考。經(jīng)濟責任審計是以業(yè)務事實為依據(jù)，以法律、法規(guī)、制度為準繩，來對管理者的素質(zhì)和經(jīng)營業(yè)績進行鑒證、評價，是比較客觀公正的，具有科學性。開展好經(jīng)濟責任審計，不僅能為金融事業(yè)的興旺發(fā)達找出“千里馬”，使企業(yè)領導和組織部門放心大膽地合理使用人才，以推進業(yè)務的開拓與發(fā)展。同時，也能發(fā)現(xiàn)違法違紀行為，及時清除金融隊伍中的“害群之馬”，有利于干部隊伍的純潔和健康。

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