第一篇：高血壓社區(qū)防治的關(guān)鍵：社區(qū)干預(yù)

高血壓社區(qū)防治的關(guān)鍵：社區(qū)干預(yù)

高血壓社區(qū)防治的關(guān)鍵是要有社區(qū)干預(yù)。領(lǐng)導(dǎo)、專家、基層醫(yī)務(wù)人員3個方面的結(jié)合，缺一不可。北京朝陽區(qū)對心血管病經(jīng)過11年綜合防治，使心肌梗死、腦卒中的發(fā)病率分別由防治前的31/10萬，117/10萬降至防治后的21.1/10萬及67/10萬，分別下降了29%及43%。

我國高血壓人數(shù)現(xiàn)已超過1億人，而且還繼續(xù)逐年增加。面臨的嚴(yán)重后果是心血管疾病、腎臟疾病、心力衰竭等并發(fā)癥和病殘危險(xiǎn)的顯著增加。日益加大的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)將構(gòu)成對我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的負(fù)面影響，成為重大的公共衛(wèi)生問題。

進(jìn)入21世紀(jì)后，這種影響將隨著我國人口老齡化的形成而更加嚴(yán)重。盡管如此，我國人群中多數(shù)高血壓患者尚不能堅(jiān)持服用降壓藥，而且血壓能夠得到控制的人數(shù)城市僅為4.1%，農(nóng)村僅為1.2%，最為嚴(yán)重的，還有眾多的高血壓患者并沒有認(rèn)識到自己已患有高血壓。歐美工業(yè)發(fā)達(dá)國家在第二次世界大戰(zhàn)后，處于心血管疾病死亡率明顯上升的階段，近年來呈不斷下降的趨勢，這主要是由于以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的心血管疾病干預(yù)研究的結(jié)果。

我國在1991～1995年的“心血管病高發(fā)區(qū)社區(qū)人群綜合性預(yù)防研究”，該研究選擇了3個城市社區(qū)和1個農(nóng)村社區(qū)共有40萬研究人群，經(jīng)過4年干預(yù)以后，人群中危險(xiǎn)因素水平有不同程度的降低，高血壓患者服藥率及控制率增高，腦卒中發(fā)病率和病死率均有下降趨勢，目前已有充分的科學(xué)知識證明心血管疾病在很大程度上是可以預(yù)防的。

這種預(yù)防潛力很大，需要全社會的醫(yī)務(wù)人員，政府部門和群眾的共同努力才能達(dá)到。社區(qū)干預(yù)的工作方案

(1)建立組織和培訓(xùn)人員：要做好高血壓的社區(qū)防治工作，首先必須建立有領(lǐng)導(dǎo)、專家、專業(yè)人員、基層保健人員和群眾參加的防治網(wǎng)系統(tǒng)，WHO曾建議可按以下3個水平進(jìn)行培訓(xùn)。

A.三級培訓(xùn)。擔(dān)任高血壓防治研究的國家級和大城市心血管研究中心的主要研究人士，應(yīng)具備豐富的現(xiàn)代心臟病學(xué)、內(nèi)科學(xué)、流行病學(xué)和與之有關(guān)的知識，并能負(fù)責(zé)組織規(guī)劃的制定和培訓(xùn)省或地區(qū)有關(guān)科研人員。

B.二級培訓(xùn)。多指省級、地區(qū)的醫(yī)院或中心的內(nèi)科、流行病或職業(yè)病等方面的專家。他們負(fù)責(zé)對地區(qū)或縣級的心血管病或慢性病的人員進(jìn)行培訓(xùn)。

C.初級培訓(xùn)。對象為基層醫(yī)院、廠礦保健站、街道衛(wèi)生所及農(nóng)村保健人員，由曾接受二級培訓(xùn)的人來培訓(xùn)這些單位的醫(yī)護(hù)人員、藥劑師、助產(chǎn)士、專職保健人員及志愿者。

（2）社區(qū)干預(yù)策略的一般原則：

A.社區(qū)分析要因地制宜：高血壓患病率在我國的不同地區(qū)分布不同，其分布趨勢是南低北高，這與不同區(qū)域的社會環(huán)境、地理環(huán)境、生活習(xí)俗等密切相關(guān)，故不同社區(qū)其高血壓的危險(xiǎn)因素以及其他的環(huán)境因素也都存在一定的差別。

B.多學(xué)科參與：高血壓的社區(qū)干預(yù)是以流行病學(xué)為基礎(chǔ)，需要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識、行為學(xué)知識及社會學(xué)知識等共同參與運(yùn)作的研究。

C.社區(qū)干預(yù)是基于社區(qū)人群的研究：社區(qū)干預(yù)是為了改變社區(qū)人群不健康的生活方式，其干預(yù)措施或計(jì)劃、高血壓的早期診斷、治療和控制，必須能夠被社區(qū)的服務(wù)體系和社會組織所接受，得到他們的協(xié)作并能成為他們工作的一部分，通過他們能夠?qū)⑦@些計(jì)劃或措施在全社區(qū)付諸實(shí)施。

D.建立流行病學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)：建立一個完整的流行病學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)對于社區(qū)干預(yù)是重要的。監(jiān)測內(nèi)容可根據(jù)研究目的確定，它可以是疾病監(jiān)測，也可以是各種暴露因素及防治水平的監(jiān)測。

E.重視干預(yù)計(jì)劃及措施的可行性：在社區(qū)干預(yù)中所訂措施或計(jì)劃的可實(shí)踐性，是保證其能否在全社區(qū)人群中順利實(shí)施的重要保證。措施或計(jì)劃的制訂必須以該社區(qū)的社區(qū)分析為依據(jù)，這種措施或計(jì)劃的具體內(nèi)容應(yīng)能通過社區(qū)組織自身去落實(shí)，使之能成為全社區(qū)人群的行為。

（3）干預(yù)策略(表6)：高血壓的社區(qū)干預(yù)策略包括人群策略和個體策略(也稱高危策略)。

A.人群策略(Mass Strategy)：人群策略是指以全人群為對象，以多渠道的健康教育為主要手段，以降低人群中與疾病發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素水平為主要目標(biāo)的預(yù)防策略，而不是針對高危個體。對不同疾病、不同國家和不同地區(qū)，人群策略又有其各自的特點(diǎn)。

人群策略有如下特點(diǎn)：

a.目的和目標(biāo)：目的在于降低整個人群的平均血壓水平，減少高血壓發(fā)病率和患病率。目標(biāo)是降低人群中與高血壓發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素水平，但在高血壓高發(fā)的地區(qū)，人群策略的目標(biāo)也應(yīng)包括促進(jìn)高血壓病人的檢出、治療和控制。

b.健康教育的對象和重點(diǎn)：利用廣播、電視、報(bào)紙雜志、宣傳欄等多種媒體進(jìn)行多渠道的健康教育，是人群策略的主要手段和最大特點(diǎn)。

c.公眾教育：其重點(diǎn)是高血壓對健康的危害性、高血壓的可預(yù)防性和預(yù)防的方法。

d.高血壓病人教育：主要包括：高血壓的危害性、高血壓發(fā)病的隱匿性、定期測量血壓的重要性、高血壓終生治療的必要性、改變不良生活方式對于高血壓病人的重要性及血壓控制的標(biāo)準(zhǔn)。

e.醫(yī)務(wù)人員的教育：主要通過繼續(xù)教育的途徑。醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)不斷了解高血壓診斷治療方面的進(jìn)展，更應(yīng)重視在對高血壓病人的臨床實(shí)踐中真正應(yīng)用這些新知識。

B.個體策略：個體策略也稱高危策略，是從人群中檢出高危的個體或亞組，有針對性地給以適當(dāng)?shù)母深A(yù)，以改變其高危狀態(tài)。從而達(dá)到減少相關(guān)疾病發(fā)生和死亡的目的。

個體策略包含2個基本步驟： ① 首先識別檢出高危個體或亞組。② 其次對檢出的高危個體進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)。檢出本身不是目的，目的在于對檢出的高危者，針對其不同的情況給予有效的干預(yù)。對檢出的高危個體采用改變生活方式，藥物治療等干預(yù)，糾正其高危因素，使危害減到最低程度。

由于人群策略面向的對象是全社區(qū)的人群，其中多數(shù)個體認(rèn)為自己身體健康未患疾病，他們對種種預(yù)防措施感到受益不大，所以干預(yù)措施在實(shí)施中的順應(yīng)性會受到一定程度的影響。而高危個體針對性較強(qiáng)，干預(yù)措施容易被他們所接受，產(chǎn)生較好的效果。因此，在高血壓的防治中，人群策略和高危策略是可以相互補(bǔ)充的兩個方面。在預(yù)防干預(yù)的實(shí)施過程中，兩種策略緊密結(jié)合，可以取得社區(qū)防治的最大成功。

第二篇：高血壓社區(qū)防治

防治高血壓工作范疇概括

演講單位：響水縣南河中心衛(wèi)生院

演講人：熊佩娟

高血壓流行是一個群體現(xiàn)象，群體的疾病應(yīng)該用群體的方法來防治。目前經(jīng)驗(yàn)表明控制高血壓最有效的方法是社區(qū)防治。社區(qū)防治應(yīng)采用“高危人群策略”（只對高血壓病人進(jìn)行檢出、治療減少并發(fā)癥）和“全人群策略”（對全體人群進(jìn)行預(yù)防，減少發(fā)?。┫嘟Y(jié)合的方法。社區(qū)高血壓防治計(jì)劃的根本目的是：在社區(qū)人群中實(shí)施以健康教育和健康促進(jìn)為主導(dǎo)，以高血壓防治為重點(diǎn)的干預(yù)措施，提高整個人群的健康水平和生活質(zhì)量。其主要目標(biāo)是在一般人群中預(yù)防高血壓的發(fā)生；在高危人群中降低血壓水平，提高高血壓病人的管理率、服藥率和控制率，最后減少并發(fā)癥的發(fā)生。我們認(rèn)為社區(qū)控制計(jì)劃成功的三個關(guān)鍵因素是：公眾教育、專業(yè)人員教育和高血壓病人教育。

我們通過這些年的工作發(fā)現(xiàn)以下防治高血壓主要工作范疇：

1.健康教育：主要方法是面對面的教育（常用于高危人群就診時(shí)）和利用媒體（常用于全人群）進(jìn)行教育。對高血壓病人進(jìn)行面對面咨詢可提高他們的健康知識、技能、自信心和配合治療的順從性。在有條件的地方可以使用電話作為咨詢工具。廣播和電視等現(xiàn)代傳媒是開展健康教育的有力手段。內(nèi)容要適合當(dāng)?shù)厍闆r和群眾接受能力。力求通俗，科學(xué)，形式多樣，寓教于樂。

2.人員培訓(xùn)：專業(yè)人員的培訓(xùn)主要通過舉辦高血壓防治最新進(jìn)展學(xué)習(xí)班和研討會，使專業(yè)人員能不斷更新知識，及時(shí)掌握最新的研究進(jìn)展和治療方法。

對非專業(yè)人員要重點(diǎn)講述防治計(jì)劃的目的和意義及教給他們血壓測量的標(biāo)準(zhǔn)方法。高血壓病人的家屬應(yīng)該了解更多的關(guān)于高血壓病的知識。

3.改變不良環(huán)境

不良環(huán)境是指對人們健康有害的物理環(huán)境（如污染）和社會環(huán)境（主要是不良生活方式，如吸煙、過度飲酒、暴飲暴食、脂肪和鹽攝入過多、缺少運(yùn)動和精神壓力過大等等）。

4.高血壓病人的檢出、治療和隨訪

高血壓病人檢出的主要方法有三種：

1、基層醫(yī)療單位病人登記；

2、醫(yī)院首診病人測血壓制度；

3、人群篩查。各地可根據(jù)條件采用。為預(yù)防高血壓對社區(qū)中的成年人（主要是35歲以上）進(jìn)行血壓篩查效果肯定，如組織得當(dāng)花費(fèi)有限。其優(yōu)點(diǎn)是通過它可以進(jìn)行大范圍的健康教育，但不提倡單純?yōu)槿〉没疾÷识M(jìn)行篩查。要使高血壓患者得到恰當(dāng)有效的治療并詳細(xì)做好隨訪記錄。原則上用藥物治療的高血壓病人應(yīng)長期服藥，但根據(jù)情況可調(diào)整用藥。

6．社區(qū)防治計(jì)劃的評估

一項(xiàng)社區(qū)防治計(jì)劃的評估就是對干預(yù)措施的效果進(jìn)行評價(jià)，所需信息和評估指標(biāo)如下：

信息：主要有

1、基線資料，包括人口數(shù)和分布，干預(yù)前后危險(xiǎn)因素水平，政策環(huán)境情況，干預(yù)實(shí)施的有利和不利因素；

2、進(jìn)行各種活動的記錄，包括活動的名稱、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人數(shù)和結(jié)果等；

3、疾病和行為監(jiān)測資料；

4、病人管理前后隨訪資料。

7．生活方式的指導(dǎo)

7.1 生活方式指導(dǎo)的科學(xué)依據(jù)：據(jù)近30余年的流行病學(xué)調(diào)查，臨床藥物實(shí)驗(yàn)以及大量實(shí)驗(yàn)研究，人類逐漸認(rèn)識到一些心血管疾病如冠心病、高血壓、腦卒中的發(fā)病除遺傳原因外更重要的與生活方式有關(guān)。這些與生活方式有關(guān)的一些危險(xiǎn)因素，直接影響高血壓的發(fā)病和預(yù)后。工作表明通過開展綜合干預(yù)，獲得良好的生活方式，結(jié)果是人群高血壓控制率升高，血壓均值下降達(dá)到腦卒中、冠心病發(fā)病和死亡率降低。

7.2 生活方式指導(dǎo)的策略

對人群生活方式的指導(dǎo)，既可用于已患高血壓或還伴有其它致心血管病危險(xiǎn)因素的高危對象，同時(shí)也可用于廣大健康人群。通過采用健康的生活方式如減重、限鹽、限酒等不僅使部分高血壓患者不必采用或減少藥物劑量而血壓得到控制，更為重要的是如果廣大群眾普遍改變不良生活習(xí)慣。

7.3 生活方式指導(dǎo)的具體內(nèi)容

生活方式的指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)包括（1）健康教育與衛(wèi)生促進(jìn)。（2）改變不良生活方式，采用健康的生活習(xí)慣。（3）注意對高血壓患者的檢出。（4）加強(qiáng)隨訪與復(fù)查。

目前來說，根據(jù)響水實(shí)際經(jīng)濟(jì)文化基礎(chǔ)及老百姓生活習(xí)俗等，健康教育與衛(wèi)生促進(jìn)非常重要，通過各種途徑的健康教育和宣傳以提高各級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療衛(wèi)生人員和廣大群眾對高血壓的認(rèn)識，包括：什么叫高血壓和測血壓的重要性；不論有無自覺癥狀，血壓增高對健康都有害，易引起腦卒中和心臟病，但經(jīng)過適當(dāng)治療常能得到控制；大多數(shù)患者需要長期堅(jiān)持治療；高血壓在一定程度上可以得到預(yù)防。教育醫(yī)務(wù)人員除重視臨床診治外，也要學(xué)會在社區(qū)人群防病治病的本領(lǐng)；廣大群眾了解高血壓、腦卒中和冠心病的發(fā)病因素、危害以及如何預(yù)防，宣傳方式可采取廣播、電視、小冊子、宣傳畫、傳單等多種傳播媒介，爭取專門宣傳機(jī)構(gòu)參與領(lǐng)導(dǎo)和策劃以達(dá)到減少制作費(fèi)用并提高宣傳效果的目的。

以上是我們在日常工作中的一點(diǎn)體會及心得，請各位專家和同行們指導(dǎo)。相信在國家和省市上級業(yè)務(wù)部門的關(guān)心支持下，我們響水慢病防治工作會有更大收獲。冬天來了，春天不會遠(yuǎn)了！

第三篇：高血壓患者的社區(qū)護(hù)理干預(yù)體會

高血壓患者的社區(qū)護(hù)理干預(yù)體會

高血壓是臨床中最常見的心血管疾病，多種心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變及人口的老齡化，我國高血壓患者持續(xù)上升。為進(jìn)一步改善高血壓患者的癥狀與體征，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在預(yù) 防與治療高血壓中的作用，取得了較好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理干預(yù)體會總結(jié)如下。1.資料與方法 1.1資料

高血壓患者143例，1.2方法

首先，護(hù)理人員要對干預(yù)的每位患者都建立一份健康欄案，記錄包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、身高、體重、血壓、有無過敏史、有無吸煙、飲食習(xí)慣、服藥情況(包括自覺服藥、被動服藥、經(jīng)常未服藥)等信息，是否每天都參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，是否了解自己的病情，電話聯(lián)絡(luò)方式等，對高血壓患者進(jìn)行專案管理，定期隨訪并跟蹤記錄，隨時(shí)掌握患者病情變化，以便根據(jù)現(xiàn)狀和病情采取相應(yīng)的護(hù)理健康教育。向患者及家屬介紹高血壓病的病因、病機(jī)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、癥狀、危害和預(yù)后等基礎(chǔ)知識；其次講述飲食、煙酒、運(yùn)動、情緒等與高血壓的相關(guān)性，將這些基礎(chǔ)知識與生活常識印制成冊，并用圖畫加文字的形式印刷貼墻，使患者更易理解和接受;最后強(qiáng)調(diào)檢查血壓的必要性，尤其是早期無癥狀及服藥后癥狀改善的高血壓患者。通過這些措施從而提高患者遵醫(yī)性等綜合手段。測量血壓:由專人負(fù)責(zé)監(jiān)測，測量前休息15～20分鐘以上，若收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，診斷為高血壓。社區(qū)護(hù)理干預(yù)期間，每兩周給患者測量血壓一次。2.護(hù)理干預(yù)

2.1加強(qiáng)高血壓防治知識宣貫

在社區(qū)進(jìn)行高血壓知識專題，發(fā)放宣傳小冊，建立高血壓防治網(wǎng)絡(luò)，讓患者了解自己的病情，包括高血壓、危險(xiǎn)因素及同時(shí)存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性和終生吃藥治療的必要性。指導(dǎo)患者學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，避免情緒激動，以免誘發(fā)血壓升高。家屬應(yīng)對患者充分理解、寬容和安慰。護(hù)理人員主要采用社區(qū)護(hù)理健康教育模式為患者提供疾病相關(guān)的用藥知識以及吸煙、飲酒、限鹽、蔬菜水果的攝入、體育鍛煉、控制體重和情緒調(diào)節(jié)等健康生活方式方面的內(nèi)容。鼓勵患者積極參與到社區(qū)活動中來，并采用分發(fā)健康知識小冊子、舉辦健康知識講座以及其他多種患者較為喜愛的方式來滿足其需求。

以《高血壓防治手冊》為素材，編寫系列宣傳材料5套，共發(fā)放健康教育處方和宣傳材料約500份。每月編寫一期《高血壓健康生活指南》宣傳海報(bào)，在高血壓病患者中普及高血壓病相關(guān)知識。每月舉辦健康知識講座一次，采用自制的多媒體課件輔助教學(xué)，并邀請社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)疾病用藥等方面的專題講座；組織觀看洪昭光的健康講座錄像；對患者及其家屬進(jìn)行有關(guān)測量血壓的技能培訓(xùn)。通過免費(fèi)測量血壓、進(jìn)行健康知識的宣傳和指導(dǎo)、用藥管理和指導(dǎo)以滿足患者在這些方面的需求，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生資源的有效利用。2.1飲食護(hù)理干預(yù)

治療高血壓這一終身疾病，除了藥物治療外，健康飲食對治療高血壓至關(guān)重要。減少鈉鹽、脂肪的攝入，食用低鹽、低脂、低糖類食物，適量攝入植物蛋白質(zhì)，如魚類，蛋類。保證充足的鉀、鈣攝入，多吃蔬菜、水果、豆類食物和飲脫脂牛奶等食物含鈣量較高。增加粗纖維的攝入，防止便秘。限制鹽的攝入，遵從世界衛(wèi)生組織(WHO)建議，要求患者每天食鹽6g左右。

不良生活方式、行為的轉(zhuǎn)變是非常重要的非藥物治療手段，其內(nèi)容十分豐富，包括戒煙，節(jié)制飲酒，限制鈉鹽攝入（飲食中鈉鹽的攝入與血壓的升高與高血壓患病率密切相關(guān)），減少脂肪攝入，堅(jiān)持規(guī)律的體育鍛煉，減輕體重以及控制糖尿病等。它是高血壓病的輔助治療措施，但是對所有高血壓病患者都必不可少。通過調(diào)整生活方式結(jié)合小劑量使用降壓藥就可以使相當(dāng)一部分患者的血壓得到控制。不僅如此，非藥物治療還可以減少藥物治療所帶來的不良反應(yīng)，使患者能夠更好地接受藥物治療，從而提高生活質(zhì)量。吸煙是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，戒煙可能是高血壓患者預(yù)防心血管疾病和非心血管疾病的最有效的一個生活方式改進(jìn)措施。所有吸煙的高血壓患者都應(yīng)接受戒煙的勸阻。有研究報(bào)告，飲酒量與血壓之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，隨著飲酒量的增加，收縮壓和舒張壓也逐漸升高。對于飲酒的高血壓患者而言，控制飲酒量是非藥物治療的一個有效措施。因此，作為護(hù)理人員，應(yīng)幫助患者爭取家人和環(huán)境的支持，取得行為轉(zhuǎn)變的成果并加以鞏固。2.3心理護(hù)理干預(yù)

高血壓是一種身心疾病。用關(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵、說服等方式對不同的心理癥狀的高血壓患者進(jìn)行心理支持。用放松療法，如聽音樂、讀書看報(bào)、深呼吸等以緩解壓力。通過醫(yī)生－患者－家人的共同努力為患者創(chuàng)造一個安靜舒適、輕松愉快的環(huán)境，使患者學(xué)會自我調(diào)節(jié)，增強(qiáng)適應(yīng)能力，從而避免易怒、緊張、焦慮等負(fù)面情緒出現(xiàn)。另一方面，提高患者對高血壓的重視和認(rèn)識，了解高血壓的危害，使患者積極堅(jiān)持和配合治療。應(yīng)用護(hù)理學(xué)、老年保健醫(yī)學(xué)和社會心理學(xué)等知識做好患者的心理減負(fù)工作，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，由配合治療轉(zhuǎn)為主動參與治療，提高治療依從性。社區(qū)護(hù)理人員因其職責(zé)要求，應(yīng)當(dāng)有心理準(zhǔn)備去成為服務(wù)對象社會支持網(wǎng)絡(luò)中的一員，以“促進(jìn)者”或“協(xié)調(diào)者”的身份出現(xiàn)，并且可以有意識地創(chuàng)造一種在服務(wù)對象尋求幫助時(shí)，愿意為其提供幫助的氛圍。這需要社區(qū)護(hù)理人員要有高度的工作責(zé)任心和持之以恒的毅力，與患者及其家庭建立起一種長期、有效、穩(wěn)定的關(guān)系。心理情緒的調(diào)控在高血壓病患者的治療過程中的作用日益受到關(guān)注，因?yàn)樵谠l(fā)性高血壓發(fā)病中，心理因素和生理功能相互影響，并與環(huán)境因素、社會因素明顯相關(guān)。調(diào)查結(jié)果表明大多數(shù)高血壓病患者仍未能采取積極的措施以保持良好的情緒狀態(tài)。因而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，為患者提供心理咨詢服務(wù)，給予其心理層面上的支持與援助，進(jìn)行有關(guān)心理調(diào)試技巧的傳授，將有助于患者情緒狀態(tài)的改善。2.4運(yùn)動治療

根據(jù)自身的年齡、體質(zhì)狀況、血壓高低等，掌握好運(yùn)動量，以自我感到全身舒適為度，切莫盲目加大運(yùn)動量。經(jīng)常堅(jiān)持體力活動可預(yù)防和控制高血壓，但需要堅(jiān)持不懈。目前隨著人們健康意識的增強(qiáng)，對自身健康更加關(guān)注，已有部分人已經(jīng)開始參加各種形式的體育鍛煉，但由于這方面知識的相對欠缺，大多數(shù)患者未能掌握正確的鍛煉方法和技巧，誤認(rèn)為只要散散步就算是鍛煉了。建議多慢跑、做健身操、打太極拳、練瑜伽、氣功等有氧運(yùn)動。運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)因人而異，可根據(jù)患者運(yùn)動時(shí)的心率來判斷，但注意勞逸結(jié)合，以不出現(xiàn)不適反應(yīng)為度。2.5用藥護(hù)理干預(yù)

護(hù)理人員應(yīng)告知患者高血壓的治療是一個長期的過程，必須注意用藥原則，端正服藥意識，堅(jiān)持服藥。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)告知患者常用降壓藥物作用、劑量、用法、不良反應(yīng)，堅(jiān)持遵醫(yī)囑合理長期服藥，不能隨意減服或停藥，以免發(fā)生停藥綜合征。護(hù)理人員應(yīng)注意自我檢測:如血壓波動較大，應(yīng)及時(shí)隨診，遵照醫(yī)囑調(diào)整用藥。不應(yīng)無癥狀就不予治療，延誤病情。最后，護(hù)理人員應(yīng)告誡患者養(yǎng)成每天晨備好1天的藥放在小藥杯中于餐前服用的習(xí)慣。提醒患者服藥期間防止體位性低血壓暈倒或跌倒等意外傷害的發(fā)生。2.6組織加強(qiáng)交流

護(hù)理人員積極開展以家庭為單位的護(hù)理干預(yù)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員、居委會的工作人員的配合下，對高血壓病患者進(jìn)行家庭訪視，了解患者及其家庭情況，鼓勵其重要家庭成員參與到患者的治療活動中去，充分發(fā)揮家庭對患者提供社會支持的潛力。采用個人咨詢、電話隨訪等方式為患者建立健康檔案后，每個月由護(hù)士以電話的形式進(jìn)行咨詢，了解病情、治療情況、以及對醫(yī)療護(hù)理的需求，護(hù)士不能解決的匯報(bào)醫(yī)生，由醫(yī)生協(xié)助解決。采用自愿報(bào)名的方式，成立高血壓病患者活動團(tuán)體，鼓勵患者積極參與防治疾病的活動。3.討論

高血壓病的治療主要是藥物和非藥物治療，需要終身服藥控制血壓，并且改 變不良的生活方式。患者能否堅(jiān)持治療，除了個人的信念、意志外，還與家人朋友及護(hù)理人員的支持和幫助密不可分。護(hù)理人員應(yīng)在平時(shí)的工作中不斷強(qiáng)化，幫組高血壓患者早日康復(fù)。

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第四篇：我國高血壓流行情況及如何開展高血壓社區(qū)防治

我國高血壓流行情況及如何開展高血壓社區(qū)防治

來源：中國醫(yī)學(xué)論文網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2009-03-27

吳兆蘇 心肺血管病雜志 1999年第3期第18卷 流行學(xué)及人群防治

一、我國高血壓流行情況及高血壓問題的嚴(yán)重性

高血壓是一種古老的疾病，自人類進(jìn)入文明社會以后高血壓就不斷危害人們的健康。隨著社會文明的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步高血壓問題不但沒有減少反而變得越來越嚴(yán)重。這似乎是一個矛盾，但實(shí)質(zhì)上它反映了一種客觀規(guī)律。一百年前發(fā)明了袖帶式血壓計(jì)以后醫(yī)學(xué)界才逐漸對高血壓的危害有了認(rèn)識，但直到本世紀(jì)20～40年代才開始進(jìn)行少量小規(guī)模的高血壓人群調(diào)查。由于研究水平的限制，當(dāng)時(shí)對高血壓問題的認(rèn)識較膚淺，甚至有錯誤的觀點(diǎn)。50～60年代開展了大量流行病調(diào)查和有關(guān)高血壓與心血管病關(guān)系的臨床和流行病研究。這些研究的結(jié)果使醫(yī)學(xué)界對高血壓問題的本質(zhì)和嚴(yán)重性達(dá)到了共識。

近半個世紀(jì)高血壓流行病研究的主要貢獻(xiàn)是基本上查明了高血壓在人、時(shí)、地方面的分布以及高血壓與疾病發(fā)生的關(guān)系。血壓在人群中的分布(曲線)屬兩頭小中間大的“正態(tài)”型。所謂高血壓就是人群中血壓偏高者。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是人為的，有較大的隨意性。盡管如此，用人為規(guī)定的高血壓標(biāo)準(zhǔn)對人群進(jìn)行普查所得的患病率仍是認(rèn)識高血壓問題的一個最常用的、最基本的和不可替代的流行病學(xué)指標(biāo)。其他重要指標(biāo)有人群平均血壓水平和血壓分布曲線特征。

流行病學(xué)研究結(jié)果 表明高血壓是一個

全球性的問題。高血壓患病率隨年齡增加而增高，50歲以下男性患病率高于女性。工業(yè)化國家(或地區(qū))患病率較非工業(yè)化國家(地區(qū))高。一般講文明程度較高和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)患病率較文明程度低和經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)高，城市高于農(nóng)村。世界上有些至今仍與現(xiàn)代生活相隔離并保持較“原始”生活習(xí)慣的人群高血壓患病率很低，且沒有明顯的隨年齡上升的現(xiàn)象。高血壓患病率還存在一定的地理差異和種族差異。我國人群高血壓分布也有一定特點(diǎn)。50年代以來三次普查結(jié)果顯示，高血壓(定義為收縮壓140 mmHg及／或舒張 壓≥90mmHg以上)患病率1959年為5.11%，1979年為7.73%，1991年為11.88%，呈明顯上升 趨勢。按此計(jì)算，我國現(xiàn)有高血壓約1億人。在地區(qū)分布上基本上呈北高南低趨勢。城市高于農(nóng)村，但近年來有不少地區(qū)農(nóng)村高血壓患病率上升很快，有的甚至超過了城市。高原少數(shù)民族地區(qū)(西藏)患病率較高。多數(shù)地區(qū)高血壓患病率隨年齡上升的趨勢比較明顯，50歲以下男性患病率高于女性。

流行病學(xué)研究結(jié)果還表明，高血壓與一系列疾病(特別是冠心病、腦卒中、充血性心力衰竭和腎功能損害)密切相關(guān)。國外九項(xiàng)前瞻研究結(jié)果顯示舒張壓105mmHg者比76mmHg者患腦卒中的危險(xiǎn)增加10倍，患冠心病的危險(xiǎn)增加5倍。美國弗萊明翰研究34年隨訪結(jié)果表明血壓水平在最高四分位者比最低四分位者患心力衰竭的危險(xiǎn)高2～4倍。美國另一項(xiàng)多因素干預(yù)研究隨訪15年結(jié)果顯示收縮壓較基線水平增加10mmHg時(shí)患終末期腎臟疾病的人數(shù)增加65%。研究還證明：1.心、腦、腎并發(fā)癥發(fā)病危險(xiǎn)隨著血壓水平升高而增加，且不存在一個明確的閾值；2.同一血壓水平的高血壓患者伴有其他危險(xiǎn)因素(如吸煙、高血脂、糖尿病等)越多得并發(fā)癥的危險(xiǎn)越高。

二、高血壓的社區(qū)防治

高血壓流行是一個群體現(xiàn)象，群體的疾病應(yīng)該用群體的方法來防治。國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明控制高血壓的最有效的方法是社區(qū)防治。從某種意義上講社區(qū)防治是控制高血壓的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，可以說沒有社區(qū)防治談不上根本控制高血壓。高血壓社區(qū)控制的最重要的任務(wù)是一級預(yù)防(控制危險(xiǎn)因素)和二級預(yù)防(檢出和治療高血壓病人)。雖然血壓越高患心、腦、腎并發(fā)癥危險(xiǎn)越高，但從人群血壓分布曲線看重度高血壓患者只占總?cè)藬?shù)的一小部分。輕中度高血壓者的比例占人群的大部分，雖然他們患并發(fā)癥的危險(xiǎn)相對較小，但患病的絕對數(shù)最大。因此，社區(qū)防治應(yīng)采用“高危人群策略”和“一般人群策略”相結(jié)合的方法。所謂“高危人群策略”就是從人群中檢出高危的個體或亞組，有針對性地予以適當(dāng)干預(yù)，以改變其高危狀態(tài)，從而達(dá)到減少相關(guān)疾病發(fā)生和死亡的目的。“一般人群策略”是以系統(tǒng)健康教育為手段，通過促進(jìn)健康的生活方式，降低整個人群的血壓水平，從而減少人群高血壓的患病率。

社區(qū)高血壓防治計(jì)劃的根本目的是：在社區(qū)人群中實(shí)施以健康教育和健康促進(jìn)為主導(dǎo)，以高血壓防治為重點(diǎn)的干預(yù)措施，提高整個人群的健康水平和生活質(zhì)量。其主要目標(biāo)是在一般人群中預(yù)防高血壓的發(fā)生；在高危人群中降低血壓水平，提高高血壓病人的管理率、服藥率和控制率，最后減少并發(fā)癥的發(fā)生。社區(qū)控制計(jì)劃成功的三個關(guān)鍵因素是：公眾教育、專業(yè)人員教育和高血壓病人教育。

社區(qū)防治組織形式和防治計(jì)劃實(shí)施

根據(jù)我國國情和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展特點(diǎn)，及我國過去的經(jīng)驗(yàn)，社區(qū)防治通常的組織形式是由當(dāng)?shù)卣?區(qū)、縣、鄉(xiāng)政府)領(lǐng)導(dǎo)、主管部門(衛(wèi)生局、醫(yī)院等)領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)人員以及基層社區(qū)組織(街道、村)和衛(wèi)生人員組成三結(jié)合的防治領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定防治計(jì)劃，其成員定期開會討論并決定計(jì)劃實(shí)施各方面的問題，包括人員培訓(xùn)、干預(yù)措施落實(shí)及計(jì)劃的效果評估。

一個良好的社區(qū)防治計(jì)劃應(yīng)當(dāng)融入到本社區(qū)的社會生活中去(包括社區(qū)現(xiàn)有的服務(wù)體系、服務(wù)組織和社會組織，例如老年協(xié)會和婦女協(xié)會等等)，并使各種防治活動成為當(dāng)?shù)爻Ｒ?guī)衛(wèi)生工作的一部分。通過向社區(qū)提供各種宣傳材料、專業(yè)人員培訓(xùn)、爭取必要的政府支持、媒體的參與以及高血壓病人的隨訪管理來促進(jìn)防治計(jì)劃的實(shí)施。具體的現(xiàn)場工作可以由社區(qū)自身完成。全>社區(qū)和個人的參與是防治計(jì)劃成功的關(guān)鍵。

社區(qū)防治計(jì)劃的實(shí)施應(yīng)建立在細(xì)致的社區(qū)人群有關(guān)社會衛(wèi)生資料調(diào)查、詳盡的社區(qū)診斷以及高血壓流行情況調(diào)查的基礎(chǔ)上。主要的工作范圍包括：1.傳媒宣傳活動(健康教育)；2.預(yù)防性服務(wù)；3.培訓(xùn)專業(yè)人員；4.環(huán)境改變；5.高血壓病人檢出、治療和隨訪；6.疾病(主要是心血管病)發(fā)病和死亡監(jiān)測以及危險(xiǎn)因素水平監(jiān)測；7.計(jì)劃評估和反饋。以下重點(diǎn)介紹有關(guān)內(nèi)容。

1.健康教育 主要方法是面對面的教育和利用媒體進(jìn)行教育。面對面教育生動直觀，因此效果很好，但覆蓋面小。這種方法通常用于高危人群。對高血壓病人進(jìn)行面對面咨詢(包括心理咨詢)和宣教是高血壓防治的重要環(huán)節(jié)，通過測量血壓、發(fā)放宣傳品等提高他們的健康知識、技能、自信心和配合治療的順從性。電話是一種有效的交流工具，在有條件的地方可以使用，作為面對面教育的補(bǔ)充。大眾傳媒是對公眾進(jìn)行高血壓防治教育的最有效的工具，應(yīng)該充分利用。宣教的對象包括社區(qū)居民、病人和醫(yī)務(wù)人員。優(yōu)良的健康教育材料是基礎(chǔ)。重點(diǎn)內(nèi)容是心血管病知識、危險(xiǎn)因素和高血壓治療的原則和正確方法。形式上可采用小冊子、活頁(折頁)、張貼畫、宣傳板和黑板報(bào)等。要求文字簡練，短小精悍，通俗易懂，深入淺出，標(biāo)題醒目，主題突出，形式多樣，不拘一格。每種材料內(nèi)容不宜過多，如用當(dāng)?shù)卣Z言可增加可讀性和新鮮感。

廣播和電視等現(xiàn)代化傳媒是開展健康教育的有力手段。節(jié)目制作應(yīng)由防治人員和節(jié)目編輯合作共同設(shè)計(jì)。內(nèi)容要適合當(dāng)?shù)厍闆r和群眾接受能力。語言力求通俗，科學(xué)，形式多樣，如采用熱線現(xiàn)場問答或知識競賽和游戲等寓教于樂的方式。應(yīng)盡量爭取收視率高的時(shí)間(如黃金時(shí)間和節(jié)假日)播放。同一信息可反復(fù)強(qiáng)化。重要日期(如全國高血壓日、世界無煙日和糖尿病日等)可造聲勢，加大宣傳力度。各種宣教節(jié)目的演員、觀眾和主持人盡可能來自本地區(qū)和本部門，以提高觀眾的參與和興趣。有閉路電視設(shè)備的社區(qū)應(yīng)充分利用。

健康教育的經(jīng)費(fèi)主要由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，懂得高血壓防治重要性的有眼光的政府領(lǐng)導(dǎo)人能主動幫助解決計(jì)劃的經(jīng)費(fèi)，因此教育領(lǐng)導(dǎo)層也[1] [2] 十分重要。另外也可以取得藥品和食品生產(chǎn)廠商、社會團(tuán)體、協(xié)會和私人的支持和幫助。宣教材料也可以成本銷售以補(bǔ)充防治計(jì)劃的經(jīng)費(fèi)。

2.人員培訓(xùn)(包括專業(yè)人員和非專業(yè)人員兩部分)專業(yè)人員是社區(qū)防治計(jì)劃實(shí)施的骨干，他們必須具備一定的專業(yè)技能才能保證計(jì)劃的成功。專業(yè)人員的培訓(xùn)主要通過舉辦高血壓防治最新進(jìn)展學(xué)習(xí)班和研討會，使專業(yè)人員能不斷更新知識，及時(shí)掌握最新的研究進(jìn)展和治療方法。一項(xiàng)社區(qū)控制計(jì)劃的領(lǐng)導(dǎo)人(高級研究人員)還應(yīng)掌握更全面的防治技能，這包括：(1)社區(qū)診斷，即在分析社區(qū)人群人口學(xué)資料、主要健康問題(嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)因素)、社區(qū)政策環(huán)境和衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上確定社區(qū)的主要衛(wèi)生問題和干預(yù)重點(diǎn)；(2)制定防治計(jì)劃，內(nèi)容包括背景、目標(biāo)、策略、干預(yù)活動、評估和經(jīng)費(fèi)預(yù)算等；(3)宣教材料的設(shè)計(jì)和制作；(4)調(diào)查統(tǒng)計(jì) 方法；(5)計(jì)劃效果評價(jià)。

非專業(yè)人員包括社區(qū)所屬的居家委會人員、紅十字會會員、社區(qū)行政領(lǐng)導(dǎo)、志愿人員以及病人家屬等等。對這些人員除了向他們講述高血壓防治計(jì)劃的目的和意義外還可教給他們血壓測量的標(biāo)準(zhǔn)方法。高血壓病人的家屬應(yīng)該了解更多的關(guān)于高血壓病的知識，他們不但可以對病人起到教育作用還可以幫助監(jiān)督病人的治療，起到“半個醫(yī) 生”的作用。退休的醫(yī)務(wù)人員是高血壓防治的一支重要力量，應(yīng)發(fā)揮他們的作用。在防治人員資源缺乏的地方可以培訓(xùn)下崗職工，開展有償服務(wù)，既可解決防治工作的困難又可開辟一條再就業(yè)的新路子。

3.改變不良環(huán)境 環(huán)境是指社區(qū)中客觀存在的影響人們行為的所有外部因素和條件。環(huán)境包括物理環(huán)境和社會環(huán)境。不良環(huán)境是指對人們健康有害的物理環(huán)境(如污染)和社會環(huán)境(主要是不良生活方式，如吸煙、過度飲酒、暴飲暴食、脂肪和鹽攝入過多、缺少運(yùn)動和精神壓力過大等等)。改變環(huán)境要靠政府行為和個人行為兩方面結(jié)合起來。政府行為包括有關(guān)的政策、法規(guī)和制度，如公共場所禁止吸煙的法規(guī)、首診病人測血壓制度，開展“世界無煙日”、“全國高血壓日”等活動。個人行為主要通過健康教育提高衛(wèi)生知識，改變不良個人生活習(xí)慣和行為以及培養(yǎng)良好的自我保健行為和方法。食品行業(yè)與人們的飲食直接有關(guān)。在向公眾宣傳過度飲酒、高脂肪高鹽攝入危害的同時(shí)應(yīng)鼓勵食品工業(yè)開發(fā)低脂食品和實(shí)用的低鈉鹽，生產(chǎn)低酒精或無酒精飲料等等。食品成分標(biāo)簽是一項(xiàng)值得推廣的工作。要鼓勵農(nóng)業(yè)方面生產(chǎn)瘦型豬，增加蔬菜和水果的種植?？傊构まr(nóng)業(yè)生產(chǎn)者們懂得這些改變不但有社會效益，也有可觀的經(jīng)濟(jì)效益。取消煙草和香煙生產(chǎn)目前條件還不成熟，但也要采取措施逐步加以限制。

4.高血壓病人的檢出治療和隨訪 許多高血壓病人(尤其是輕中度高血壓)沒有明顯的癥狀，因此在沒有開展定期健康查體的社區(qū)這些病人往往不能被查出。高血壓病人檢出的主要方法有三種：(1)基層醫(yī)療單位病人登記；(2)醫(yī)院首診病人測血壓制度；(3)人群篩查。

基層醫(yī)院設(shè)立高血壓門診，利用平時(shí)病人就診時(shí)隨時(shí)登記 高血壓病人并予以管理。這種方法在力量較強(qiáng)的醫(yī)院效果較好，但這種工作很容易流于形式。另外不去醫(yī)院就診的人這種方法無能為力。近年來少數(shù)城市推行醫(yī)院首診測血壓制度，可以解決一部分問題，但這項(xiàng)工作的推廣難度很大，特別是醫(yī)務(wù)人員觀念的改變需要相當(dāng)長的時(shí)間。傳統(tǒng)的方法是對社區(qū)中的成年人(主要是35歲以上)進(jìn)行血壓篩查。這種方法雖然需要一定費(fèi)用，但效果肯定、顯著，如組織得當(dāng)可以事半功倍，所花費(fèi)用也有限。在一個有良好高血壓防治組織的社區(qū)可通過培訓(xùn)非專業(yè)人員來完成此項(xiàng)工作。篩查有一個獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)是通過它可以進(jìn)行大范圍的健康教育，提高人們的“高血壓意識”。

高血壓病人檢出后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療和隨訪，這是社區(qū)防治必不可少的干預(yù)措施。要采取所有可能的措施確保高血壓患者得到恰當(dāng)有效的治療，使其收縮壓和舒張壓逐步地、謹(jǐn)慎地降低，達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)值并予以維持。要詳細(xì)做好隨訪記錄(血壓值、服藥副作用等)。原則上用藥物治療的高血壓病人應(yīng)終生服藥，但經(jīng)治療后血壓降至正常，撤藥后無反彈者可以在嚴(yán)格監(jiān)測的情況下減藥或停藥。如血壓回升應(yīng)及時(shí)恢復(fù)用藥。治療和隨訪工作最好能融入到當(dāng)?shù)厝粘Ｐl(wèi)生保健工作中去。在開展全科醫(yī)療的地區(qū)此項(xiàng)工作可由全科醫(yī)生擔(dān)任。通過高血壓病人的管理和隨訪可以提高醫(yī)務(wù)人員治療高血壓的經(jīng)驗(yàn)，這一點(diǎn)是減少人群心血管病負(fù)擔(dān)的重要保證。

5.社區(qū)防治計(jì)劃的評估 我國目前高血壓病流行的特點(diǎn)和防治現(xiàn)狀仍是“三高”(發(fā)病率高、并發(fā)癥率高和死亡率高)和“三低”(檢出率低、服藥率低和控制率低)。社區(qū)防治的目標(biāo)就是要遏止“三高”和提高“三低”。一項(xiàng)防治計(jì)劃的評估就是對干預(yù)措施的效果進(jìn)行評價(jià)。為了準(zhǔn)確地進(jìn)行評估，需要收集以下的信息并采用恰當(dāng)?shù)脑u價(jià)指標(biāo)。信息：主要有(1)基線資料，包括人口數(shù)和分布，干預(yù)前后危險(xiǎn)因素水平，政策環(huán)境情況，干預(yù)實(shí)施的有利和不利因素；(2)進(jìn)行各種活動的記錄，包括活動的名稱、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人數(shù)和結(jié)果等；(3)疾病和行為監(jiān)測資料；(4)病人管理前后隨訪資料。常用評價(jià)指標(biāo)：主要有(1)政策環(huán)境改變實(shí)施情況的指標(biāo)；(2)干預(yù)執(zhí)行的次數(shù)、范圍和質(zhì)量；(3)干預(yù)活動參與率和覆蓋率；(4)人群對高血壓防治的知識、態(tài)度和行為改變率；(5)高血壓病人的隨訪管理率、治療率、服藥率和控制率；(6)疾病(重點(diǎn)是冠心病和腦卒中)發(fā)病和死亡監(jiān)測結(jié)果；(7)危險(xiǎn)因素(主要是血脂、吸煙、體重和運(yùn)動等)監(jiān)測結(jié)果；(8)病人醫(yī)療費(fèi)用的增減。

社區(qū)防治計(jì)劃的具體方法比較復(fù)雜，須根據(jù)需要參考有關(guān)資料。

第五篇：高血壓社區(qū)綜合干預(yù)信息化管理工作匯報(bào)

高血壓社區(qū)綜合干預(yù)信息化管理工作匯報(bào)

洪合鎮(zhèn)地處嘉興市西南側(cè)，緊靠320國道，交通發(fā)達(dá)。下轄10個行政村，1個居民委員會。常駐人口為2.7萬人，轄區(qū)內(nèi)居民大多數(shù)從事羊毛衫事業(yè)，經(jīng)濟(jì)活動活躍。洪合鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由原來的洪合鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型而來，占地面積約3畝，建筑面積3800平方米?，F(xiàn)有職工60余人，其中在編29人，中級職稱2人，大專及大專以上學(xué)歷26人。2003年經(jīng)考核，被命名為嘉興市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心示范點(diǎn)。中心下設(shè)7個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，共有17名社區(qū)醫(yī)生。

2005年4月，我們洪合鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)了浙江省心腦血管病防治研究中心的高血壓綜合干預(yù)信息化管理試點(diǎn)的任務(wù)，中心領(lǐng)導(dǎo)立即向區(qū)計(jì)衛(wèi)局和鎮(zhèn)政府匯報(bào)。在主管局和鎮(zhèn)政府的大力支持下,依據(jù)《浙江省高血壓社區(qū)綜合干預(yù)信息化管理規(guī)范》的要求，我們開展了高血壓綜合干預(yù)?；仡^看這兩年,我們做了不少工作,但也存在著一些不足,現(xiàn)總結(jié)如下:

政策環(huán)境

一、熟悉《規(guī)范》，完善體系

1、成立組織：

在接到高血壓社區(qū)綜合干預(yù)信息化管理試點(diǎn)工作以后，立即向主管局和鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，引起了主管局和鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，成立了由鎮(zhèn)長為組長，分管鎮(zhèn)長、市心腦防辦主任、計(jì)衛(wèi)局分管局長、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任為副組長，各村委書記為成員的洪合鎮(zhèn)高血壓社區(qū)綜合干預(yù)信息化管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，及時(shí)開會學(xué)習(xí)《浙江省高血壓社區(qū)綜合干預(yù)信息化管理規(guī)范》，研究綜合干預(yù)中發(fā)現(xiàn)的問題。

2、完善體系：

經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)小組的研究，決定在原有的社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍的基礎(chǔ)上，招聘大中專畢業(yè)生，充實(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。在原有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢病管理的基礎(chǔ)上，結(jié)合本次高血壓社區(qū)綜合干預(yù)的要求，將慢病管理逐步信息化和規(guī)范化。同時(shí)，制定相應(yīng)的考核規(guī)范，明確將高血壓社區(qū)綜合干預(yù)信息化管理試點(diǎn)工作的質(zhì)量納入對各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的考核中去。在原有的聯(lián)村醫(yī)生制度的基礎(chǔ)上，逐步建立社區(qū)責(zé)任醫(yī)生制度，按照每個責(zé)任醫(yī)生服務(wù)人口不多于2000的原則，分片固定每個責(zé)任醫(yī)生服務(wù)人數(shù)和服務(wù)區(qū)域，明確每個責(zé)任醫(yī)生的工作職責(zé)。同時(shí)為條件較為成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站配備電腦和寬帶，取得經(jīng)驗(yàn)后向所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站推廣。

由此從組織體系、考核體系和人員運(yùn)作上保證了高血壓社區(qū)綜合干預(yù)信息化管理工作能順利進(jìn)行。

二、社區(qū)動員，加強(qiáng)建設(shè)

1、全社會動員，積極創(chuàng)造防治氛圍：到所有村召開社區(qū)干部動員會議，在會上宣傳高血壓防治的重要意義，發(fā)揮社區(qū)干部在高血壓綜合干預(yù)中的重要作用。

2、制定有效的健康教育傳播策略（1）完善網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

進(jìn)一步健全高血壓教育網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，中心由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)辦公室負(fù)責(zé)，全鎮(zhèn)10個行政村均有社區(qū)醫(yī)生兼職。

（2）中心組織高血壓知識講座

利用我中心的健康宣教室的電化宣教設(shè)備，通過多媒體的方式為居民講述有關(guān)高血壓的知識。

（3）健康教育宣傳欄

利用各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的健康教育宣傳欄張貼高血壓防治知識畫報(bào)，圖文并茂地進(jìn)行高血壓知識宣傳。

（4）高血壓日宣傳

去年和今年的高血壓日，我中心分別聯(lián)合市心腦防辦和秀洲區(qū)疾病預(yù)防控制中心開展上街活動，活動形式是上街免費(fèi)為居民測量血壓、高血壓防治知識有獎問答、健康咨詢、發(fā)放宣傳資料、高血壓防治知識展板等等。

（5）高血壓知識讀本

制作高血壓相關(guān)知識讀本，包括高血壓與冠心病、高血壓與糖尿病、高血壓與運(yùn)動、高血壓與肥胖、高血壓與藥物治療等等共12種萬余冊，分別放在各村衛(wèi)生室，由社區(qū)醫(yī)生按需發(fā)放。方便在社區(qū)醫(yī)生做高血壓隨訪的同時(shí)，有針對性的進(jìn)行健康宣教和不良生活習(xí)慣干預(yù)。

三、加大投入，規(guī)范運(yùn)營 1、2005年起，以高血壓社區(qū)綜合干預(yù)為契機(jī)，加大投入，為基礎(chǔ)較好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站配備了電腦，安裝了寬帶，為信息化管理提供了保證。并為各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的信息員進(jìn)行2次操作培訓(xùn)，保證隨訪干預(yù)的信息能準(zhǔn)確收集。

2、利用全鎮(zhèn)推廣新農(nóng)村建設(shè)，各村都在建設(shè)運(yùn)動場所的機(jī)會，鼓勵居民、村民到所在村的活動中心，利用已有的健身設(shè)施健身。

日常工作

一、高血壓基線調(diào)查

2005年的一年間，我鎮(zhèn)全面展開了高血壓的基線調(diào)查工作。

1、加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)

由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的聯(lián)村醫(yī)生和各社區(qū)的責(zé)任醫(yī)生以及新招聘的大專以上應(yīng)屆畢業(yè)生為班底,配合社區(qū)干部,組成基線調(diào)查隊(duì)伍。為了使基線調(diào)查能順利開展,保證調(diào)查取得的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確,市心腦防辦的周愛芬主任專門給基線調(diào)查人員進(jìn)行了基線調(diào)查技巧、體檢表格錄入、血壓身高體重測量等作了培訓(xùn)并進(jìn)行操作考試。

2、入戶調(diào)查

入戶調(diào)查是我們最艱難的一項(xiàng)工作。我們的工作人員在社區(qū)干部的陪同下挨家挨戶的給百姓量血壓，內(nèi)容包括基本資料（姓名、地址、身份證號碼、電話、郵編、受教育程度、工作單位和就業(yè)情況）；病史的詢問、血壓、身高、體重、心率的測量及后來部分人群TC、TG、GLU的檢驗(yàn)。由于洪合鎮(zhèn)以羊毛衫的生產(chǎn)、加工為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，一大部分的居民都在市場里工作。在做高血壓基線調(diào)查的時(shí)候，我們便安排時(shí)間在市場里做調(diào)查，大大提高了基線調(diào)查的應(yīng)答率。

3、調(diào)查結(jié)果反饋

根據(jù)調(diào)查的階段不同,反饋的方式也不同，我們在入戶調(diào)查期間,直接將有關(guān)信息反饋給本人；在抽血化驗(yàn)階段,將化驗(yàn)結(jié)果反饋到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站反饋到本人。統(tǒng)計(jì)所有村的高血壓名單,將信息反饋到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,并與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站原有的信息進(jìn)行對比和整合。

4、信息化管理

按照《規(guī)范》的要求，將基線調(diào)查的數(shù)據(jù)共計(jì)16000余份輸入U(xiǎn)1000社區(qū)慢性病綜合管理系統(tǒng)中，完成了高血壓的信息化管理的第一步，并在以后的工作中不斷更新、完善。

二、高血壓隨訪干預(yù)

2006年，在上一年基線調(diào)查數(shù)據(jù)都輸入U(xiǎn)1000的基礎(chǔ)上，按照《規(guī)范》要求展開高血壓的隨訪干預(yù)工作。其執(zhí)行者是各站的社區(qū)醫(yī)生。

1、中心對醫(yī)生的管理（1）網(wǎng)絡(luò)化管理

我們?yōu)楦魃鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站配備了電腦，創(chuàng)建了洪合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)QQ群，每個社區(qū)有一個QQ賬號，從而實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)化管理。

A提高工作效率：QQ群的建立能讓我們和社區(qū)醫(yī)生及時(shí)取得聯(lián)系，對各類高血壓相關(guān)數(shù)據(jù)能及時(shí)統(tǒng)計(jì)分析，以便于有針對性的進(jìn)行有效的隨訪干預(yù)。

B實(shí)現(xiàn)中心與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站互動：通過QQ平臺，有效及時(shí)地與各站進(jìn)行互動，交流工作經(jīng)驗(yàn)。

C為社區(qū)醫(yī)生自身教育提供途徑。

D實(shí)現(xiàn)知識共享：將高血壓的相關(guān)知識、信息資料等上傳于共享等實(shí)現(xiàn)了中心與各站的知識共享。

（2）質(zhì)量控制――雙重質(zhì)控 A市心腦防辦質(zhì)控

定期上報(bào)慢病隨訪數(shù)據(jù)，通過U1000察看我中心高血壓隨訪干預(yù)工作情況。

B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心質(zhì)控

為了確保網(wǎng)上資料的準(zhǔn)確性，我們定期對管轄的居民進(jìn)行電話抽樣調(diào)查。用電話和高血壓患者聯(lián)系，每月2次，每次抽查10人。內(nèi)容包括社區(qū)醫(yī)生有無隨訪、是否進(jìn)行了健康宣教、隨訪的服務(wù)質(zhì)量，本人是否規(guī)律服藥等等。如果我們抽查到的內(nèi)容與隨訪記錄不符合，我們就馬上聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生詢問隨訪工作情況，以保證隨訪工作真實(shí)、準(zhǔn)確。

C階段考核

將《秀洲區(qū)2006基層公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作要求》納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作日程，依據(jù)三大類十二項(xiàng)的要求對社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行考核，考核的結(jié)果將與獎金掛鉤，增加了社區(qū)醫(yī)生工作的積極性?？己说膬?nèi)容包括：該社區(qū)人群的應(yīng)答率，高血壓人群的管理率、治療率、控制率及宣傳資料的發(fā)放情況等等。

2、醫(yī)生對病人的管理

要取得并保持人群的目標(biāo)血壓，需要通過隨訪不斷鼓勵生活方式的改善和調(diào)整治療方案。對高血壓患者實(shí)施分級管理：1級管理：半年測血壓≧1次，以健康教育和非藥物干預(yù)措施為主。若干預(yù)3～6個月無效再進(jìn)行藥物干預(yù)；2級管理：每人三個月測血壓≧1次，并進(jìn)行健康教育及用藥指導(dǎo)；3級管理：每人每月測血壓≧1次，并建議到高血壓?？崎T診加強(qiáng)規(guī)律性降壓治療及發(fā)放健康處方；使血壓降至目標(biāo)水平。

按照U1000的提示進(jìn)行隨訪，隨訪的方式有建立人群隨訪管理庫；按人群分類管理的原則和隨訪內(nèi)容定期隨訪，并將隨訪所得的資料及時(shí)錄入數(shù)據(jù)庫；根據(jù)血壓改變情況，每年調(diào)整分級管理級別；針對存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行個體化干預(yù)。隨訪內(nèi)容包括現(xiàn)在血壓是否正常；主要的高血壓危險(xiǎn)因素的改變情況；血壓控制是否充分；治療藥物的副反應(yīng)情況；發(fā)放高血壓的健康宣傳資料。

A非藥物干預(yù)

非藥物干預(yù)是高血壓的基礎(chǔ)治療，我們主要通過報(bào)刊、咨詢等進(jìn)行健康宣教，改善不合理的生活方式以降低危險(xiǎn)因素水平，進(jìn)而使血壓水平下降。并且采用各種方式，普及心腦血管病保健知識，提高高血壓的知曉率、治療率及控制率。

健康生活習(xí)性干預(yù)：合理膳食包括限鹽、限酒、多吃新鮮蔬菜水果、增加膳食鈣攝入、適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、多吃豆類及其制品；控制體重；戒煙；減輕精神壓力，保持平衡心理；進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉。

B藥物干預(yù)

降壓藥物主要有六大類，即利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑 及α受體阻滯劑。

首先從小劑量開始，如果有患者對單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達(dá)到目標(biāo)，我們就在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量或聯(lián)合用藥。其次是合理的聯(lián)合用藥，這樣可以最大程度地降低血壓，同時(shí)使不良反應(yīng)減至最低限度。通常加用小劑量的兩種或兩種以上抗高血壓藥物，目的是使幾種藥物都使用小劑量，而盡可能減少不良反應(yīng)。再次是避免頻繁換藥，但如果患者耐受性差，或用藥4至6周后療效反應(yīng)很差，我們就換用另一種藥物。然后是24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡可能使用一天一次的具有24小時(shí)降壓療效的長效藥物。最后是個體化治療，兼顧并存的相關(guān)疾病及其它危險(xiǎn)因素。

三、取得成效

《規(guī)范》實(shí)施以來，在區(qū)計(jì)衛(wèi)局和鎮(zhèn)政府的大力支持和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的正確帶領(lǐng)下，我院全體員工共同努力，高血壓社區(qū)綜合干預(yù)信息化管理初具成效。

1、工作成效

到目前為止，我們調(diào)查的目標(biāo)人群是22500人，實(shí)際調(diào)查了16847人，應(yīng)答率為74.88％；并將每一位被調(diào)查人群的資料輸入U(xiǎn)1000慢病管理系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)了人群管理率74.88％。其中患病人數(shù)為2414人，患病率為14.33％。隨著高血壓的隨訪干預(yù)工作的展開，到2006年上半年，到相關(guān)疾病門診就診人次與2005年下半年相比增加了28％，高血壓藥物使用增加了17％。到2006年底，高血壓病人的按時(shí)隨訪率85.59％，各類急性事件報(bào)告率100％，人群健康教育覆蓋率100％。高血壓的服藥人數(shù)為1530人，正常服藥人數(shù)為1273人，治療率和控制率分別為63.38％和52.73％。值得一提的是，三級高血壓人數(shù)從原來的256人減少為現(xiàn)在的48人。社會、經(jīng)濟(jì)效益初見。

2、工作模式轉(zhuǎn)變 由原來傳統(tǒng)的單純醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)槿陬A(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)六位一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便的基層衛(wèi)生服務(wù)。將高血壓社區(qū)綜合干預(yù)信息化管理作為工作重點(diǎn)，切實(shí)有效地為居民提供服務(wù)。通過我們多途徑的高血壓知識宣傳，提高了居民對高血壓的了解以及自身的防病治病意識。

3、帶動其他慢病管理工作的展開

高血壓隨訪干預(yù)工作進(jìn)行的同時(shí)也帶動了其他慢性疾病，如糖尿病、冠心病、腦卒中等相關(guān)疾病的隨訪管理工作的展開。

存在不足

1、雖然中心已從衛(wèi)生院成功轉(zhuǎn)型為社區(qū)服務(wù)中心，但是下屬各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的社區(qū)醫(yī)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)觀念不夠完善，有些從事了幾十年基層醫(yī)療的醫(yī)生尚停留在原來醫(yī)療為主的模式上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)觀念待進(jìn)一步加強(qiáng)。

2、在社區(qū)醫(yī)生而言，缺乏行之有效的繼續(xù)教育機(jī)會和途徑；進(jìn)行高血壓隨訪干預(yù)工作時(shí)針對性不強(qiáng)；隨訪資料錄入不夠及時(shí)，隨訪成果不能及時(shí)體現(xiàn)。

3、在人群而言，居民的健康意識不強(qiáng)，還存在“沒病就是健康”的觀點(diǎn)，對高血壓認(rèn)識不足，對監(jiān)測血壓、高血壓知識宣教等不配合；患病人群的自我管理意識不強(qiáng)，對醫(yī)生提出的健康生活習(xí)性干預(yù)不能實(shí)行，甚至存在著個別高血壓患者不肯服藥的情況。

今后工作要點(diǎn)

1、按照《浙江省高血壓社區(qū)綜合干預(yù)信息化管理規(guī)范》的要求，進(jìn)一步明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作重點(diǎn)，落實(shí)工作措施，特別是提高社區(qū)社區(qū)醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)觀念。

2、定期開展專業(yè)知識培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)及專業(yè)技能，使高血壓的隨訪干預(yù)切實(shí)有效、有針對性。

3、逐步將現(xiàn)在的對高血壓人群進(jìn)行隨訪干預(yù)轉(zhuǎn)變?yōu)閷θ巳哼M(jìn)行血壓監(jiān)測，提高全人群的管理率。

2007年，是全新的一年，也是自我挑戰(zhàn)的一年，我們將努力改正過去一年工作中的不足，把新一年的工作做好，為社區(qū)的健康事業(yè)發(fā)展盡一份力。

洪合鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2007年6月