第一篇：護(hù)理質(zhì)量管理工作計(jì)劃[最終版]

護(hù)理質(zhì)量管理工作計(jì)劃

2013年我院將繼續(xù)落實(shí)衛(wèi)生局的文件精神，進(jìn)一步扎實(shí)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，深化醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)，落實(shí)住院患者十大安全目標(biāo)，以積“二甲復(fù)審”為契機(jī)，進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，塑造醫(yī)院形象，與時(shí)俱進(jìn)，實(shí)現(xiàn)新跨越的一年。抓護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理人員隊(duì)伍建設(shè)，落實(shí)病區(qū)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)范、護(hù)理制度規(guī)范、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，促使護(hù)理管理業(yè)務(wù)技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量上一個(gè)新臺(tái)階。使各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到“二甲”標(biāo)準(zhǔn)要求。

一、加強(qiáng)護(hù)理人員質(zhì)量管理法律法規(guī)意識(shí)的教育，尤其是《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》，使其明確各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和職責(zé)，以達(dá)到全體護(hù)理人員均能貫徹執(zhí)行的目的。

二、加強(qiáng)各級(jí)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，不斷提高各級(jí)人員的綜合素質(zhì)，重視護(hù)患溝通能力與技巧，尤其是加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)思想素質(zhì)、管理素質(zhì)、業(yè)務(wù)綜合素質(zhì)的培訓(xùn)、提高護(hù)士長(zhǎng)科學(xué)管理能力。認(rèn)真落實(shí)護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)質(zhì)量管理體制，將服務(wù)理念貫穿于護(hù)理工作全過(guò)程中。做到責(zé)任到人，落實(shí)到崗，一級(jí)考核一級(jí)，努力提高基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)科室環(huán)節(jié)過(guò)程質(zhì)量管理。

三、各優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房制定出切實(shí)可行的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案及考核標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)調(diào)人文護(hù)理服務(wù)，推行責(zé)任制整體護(hù)理管理模式，實(shí)行責(zé)任護(hù)士包干病人，為病人提供個(gè)性化護(hù)理服務(wù)?？剖覍?duì)住院病人定期進(jìn)行滿意度調(diào)查、每月進(jìn)行工休座談會(huì)，護(hù)理部每月統(tǒng)計(jì)客服部回訪中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理不滿意條款，進(jìn)行匯總分析。

四、繼續(xù)修改、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，尤其是護(hù)理服務(wù)流程及崗位標(biāo)準(zhǔn)。

五、加強(qiáng)護(hù)理安全管理，將“三基”、“三嚴(yán)”貫穿到各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及各項(xiàng)護(hù)理管理活動(dòng)中。認(rèn)真落實(shí)護(hù)理質(zhì)控三級(jí)管理制度及各項(xiàng)護(hù)理管理制度；實(shí)行非懲罰性的不良事件報(bào)告機(jī)制，加強(qiáng)護(hù)理缺陷的管

理，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥、護(hù)理糾紛和差錯(cuò)事故的發(fā)生。

六、繼續(xù)承擔(dān) 等院校護(hù)理專(zhuān)業(yè)的臨床教學(xué)任務(wù)，認(rèn)真做好實(shí)習(xí)帶教工作，每月按照護(hù)理帶教評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理帶教老師進(jìn)行考核，定期組織實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行座談，指導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生按期完成實(shí)習(xí)任務(wù)。

七、強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，特殊時(shí)間重點(diǎn)管理如節(jié)假日、夜班、中班、周末等在護(hù)理人員排班上，要求高低年資搭配、技術(shù)強(qiáng)弱搭配，對(duì)于危重患者、大手術(shù)后、長(zhǎng)期臥床、年老體弱、輸血、輸液、帶管道患者進(jìn)行床頭交接班，對(duì)各崗位職責(zé)落實(shí)，工作質(zhì)量進(jìn)行不定時(shí)抽查。增強(qiáng)護(hù)理人員防范意識(shí)，杜絕事故隱患。加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)夜查房工作。提高節(jié)假日及夜班護(hù)理工作質(zhì)量。加大平時(shí)不定期綜合抽查力度，注重理論與病人實(shí)際情況相結(jié)合，杜絕作假現(xiàn)象。

八、督促科室認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《職業(yè)暴露防護(hù)》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件》《手衛(wèi)生規(guī)范》和《隔離技術(shù)規(guī)范》等，做好防護(hù)工作，預(yù)防醫(yī)院感染。

九、質(zhì)量考核時(shí)間與方法：采取定期與不定期考核相結(jié)合。定期考核：護(hù)理部每月對(duì)科室護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士的工作情況進(jìn)行隨機(jī)抽查，每月考核科室護(hù)理綜合工作質(zhì)量一次，每季度對(duì)護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)、護(hù)理質(zhì)控記錄進(jìn)行檢查一次，各護(hù)理質(zhì)量巡查小組明確巡查目標(biāo)，每?jī)蓚€(gè)月對(duì)全院各科室督查一遍，對(duì)存在的質(zhì)量及安全問(wèn)題在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，并提出整改措施，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

十、督促各級(jí)管理人員規(guī)范各種資料的記錄、整理歸檔、考核、總結(jié)、反饋與提高。

十一、應(yīng)達(dá)到的護(hù)理質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)： 急救物品完好率達(dá)100%； 醫(yī)療器械消毒滅菌完好率100%； 年壓瘡發(fā)生率0（難免壓瘡除外）； 年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為0； 三基理論考試達(dá)標(biāo)≥80分 ； 技術(shù)操作考核達(dá)標(biāo)≥90分；

基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%（合格分?jǐn)?shù)90分）危重患者護(hù)理合格率≥90%（合格分?jǐn)?shù)90分）； 護(hù)理文書(shū)合格率≥95%（合格分?jǐn)?shù)90分）； 護(hù)理不良事件上報(bào)等級(jí)評(píng)審A的標(biāo)準(zhǔn)每百?gòu)埓病?0件健康教育知曉率≥90% 護(hù)士培訓(xùn)率100% 已出院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度≥90% 整體護(hù)理及健康教育覆蓋面100％ 手衛(wèi)生依從性≥95% 用藥正確率100%

護(hù)理部

第二篇：2016年護(hù)理質(zhì)量管理工作計(jì)劃

2017年護(hù)理質(zhì)量管理工作計(jì)劃

為了保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高患者滿意度，根據(jù)《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）》要求，結(jié)合我院護(hù)理工作實(shí)際情況，特制訂護(hù)理質(zhì)量管理工作計(jì)劃：

一、護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)

1、分級(jí)護(hù)理合格率 ≥90%（合格分90分）

2、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量合格率 ≥95%（合格分90分）

3、住院患者滿意度 ≥95%

4、出院患者滿意度 ≥90%

5、危重病人護(hù)理質(zhì)量合格率 ≥90%（合格分90分）

6、病區(qū)管理合格率 ≥95%（合格分90分）

7、病區(qū)藥品管理合格率 100%（合格分90分）

8、護(hù)理安全合格率 100%（合格分90分）

9、急救物品合格率 100%（合格分90分）

10、輸血質(zhì)量合格率 ≥95%（合格分90分）

11、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率 ≥95%（合格分95分）

12、消毒隔離合格率 100%（合格分90分）

13、特殊科室及門(mén)診護(hù)理質(zhì)量 ≥90分

14、護(hù)理核心制度知曉執(zhí)行率 100%

二、工作措施

1、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開(kāi)會(huì)議。及時(shí)對(duì)全院的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)等進(jìn)行增訂或修訂，并組織培訓(xùn)與考核。

2、按照PDCA質(zhì)量管理方法，對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量實(shí)施三級(jí)質(zhì)量控制；內(nèi)容包括：分級(jí)護(hù)理、危重病人護(hù)理、病區(qū)管理、病區(qū)藥品管 1

理、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)、消毒隔離、輸血、護(hù)理安全、急救物品、護(hù)理服務(wù)等。

（1）護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制

①護(hù)理部質(zhì)量控制組織每月按計(jì)劃對(duì)全院部分病區(qū)及特殊科室，采用個(gè)案追蹤及系統(tǒng)追蹤的方法檢查，每季度覆蓋全院各科室； ②每月對(duì)護(hù)理核心制度執(zhí)行情況、晚夜間護(hù)士工作質(zhì)量等進(jìn)行抽查；1—2項(xiàng)/月，每半年全覆蓋；

③不定期對(duì)消毒隔離、急救物品、分級(jí)護(hù)理等進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查； ④對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量考核匯總排名末5位病區(qū)的整改落實(shí)情況進(jìn)行回查；

⑤總值班護(hù)士長(zhǎng)對(duì)夜班護(hù)士履職情況、重點(diǎn)病人管理等進(jìn)行檢查； ⑥考核結(jié)果匯總分析后于次月10日前報(bào)醫(yī)院考核辦，與科室績(jī)效掛鉤。

（2）大科護(hù)理質(zhì)量控制

①大科護(hù)理質(zhì)量控制組織檢查每季度覆蓋大科內(nèi)病區(qū)； ②每日跟蹤訪視1—2例科內(nèi)重點(diǎn)病人；

③對(duì)護(hù)理部檢查及各病區(qū)自查中存在的主要問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)督查； ④對(duì)護(hù)理部行政查房中存在問(wèn)題的整改落實(shí)情況進(jìn)行回查； ⑤每月根據(jù)大科的專(zhuān)科特點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)項(xiàng)目質(zhì)控；

⑥每月27日前將大科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果匯總分析后報(bào)護(hù)理部。（3）病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制

①病區(qū)護(hù)理質(zhì)控小組每月進(jìn)行分級(jí)護(hù)理、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)檢查每周4例以上；危重病人、輸血質(zhì)量檢查每月2例以上；病區(qū)管理、病區(qū)藥品管理、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理安全、急救物品、消毒隔離檢查每月1次； ②護(hù)士長(zhǎng)每日進(jìn)行重點(diǎn)病人督查，有記錄；逐步運(yùn)用追蹤法檢查病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量；

③每月組織召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量會(huì)議1次，對(duì)存在主要問(wèn)題進(jìn)行討論、分析并提出整改措施，一周內(nèi)跟蹤回查整改落實(shí)情況； ④建立并逐步完善專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)1—2項(xiàng)；

⑤護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果匯總分析后于每月25日前上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)。（4）各護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)組按照護(hù)理部的工作計(jì)劃安排定期活動(dòng)；建立全院專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程及專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)；每季度或每半年對(duì)全院專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)督查。

3、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量安全分析會(huì)議一次，采用護(hù)理質(zhì)量管理工具進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)存在的主要護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題及上報(bào)的護(hù)理安全（不良）事件的原因進(jìn)行分析，提出整改措施。

4、逐步建立健全護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

5、細(xì)化護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，逐步建立護(hù)理質(zhì)量管理“標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言”。

三、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、運(yùn)用質(zhì)量管理工具對(duì)主要的質(zhì)量問(wèn)題原因分析并提出整改措施。

2、完善護(hù)理工作制度、工作流程。

3、不斷規(guī)范護(hù)理人員行為；優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程。

4、運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

護(hù)理部 2017年2月

第三篇：護(hù)理質(zhì)量管理

護(hù)理質(zhì)量管理制度、方案

目錄：

一、護(hù)理質(zhì)量管理小組

二、護(hù)理質(zhì)量管理制度

三、護(hù)理安全管理制度

四、護(hù)理質(zhì)量檢查管理制度

五、護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)制度

六、護(hù)理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

七、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

八、護(hù)理質(zhì)量管理方案

九、護(hù)理質(zhì)量控制方案

十、護(hù)理差錯(cuò)事故管理報(bào)告制度

十一、護(hù)理缺陷防范措施

十二、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

一、護(hù)理質(zhì)量管理小組

1、組織： 組長(zhǎng)：常志萍 副組長(zhǎng)：劉芝華

組員：王玉靜、王洪輝、王甜甜、劉敏、崔玉梅

2、工作任務(wù)

（1）護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)理管理小組是護(hù)理質(zhì)量的最高咨詢(xún)機(jī)構(gòu)。

（2）定期開(kāi)展質(zhì)量教育，負(fù)責(zé)護(hù)理人員培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量意識(shí)，樹(shù)立病人至上，質(zhì)量第一的觀點(diǎn)。樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)護(hù)理作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證護(hù)理安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（3）負(fù)責(zé)判定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。審校護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（4）建立護(hù)理質(zhì)量保證體系，定期對(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督促檢查和評(píng)價(jià)。

（5）掌握科室治療、護(hù)理等護(hù)理質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

（6）對(duì)重大護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。（7）定期向全院通報(bào)重大護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

3、工作制度：

（1）經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究有關(guān)護(hù)理質(zhì)量情況，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

（2）對(duì)全院的護(hù)理質(zhì)量和工作效率，定期進(jìn)行考核、分析和評(píng)價(jià)。（3）根據(jù)醫(yī)院的護(hù)理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（4）每季度召開(kāi)一次全體組員例會(huì)，特殊情況可臨時(shí)召開(kāi)會(huì)議，分析護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，尋找護(hù)理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施，制定下季度質(zhì)量責(zé)任目標(biāo)。

（5）小組成員，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量信息的收集和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

二、護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院成立由副院長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、部分主管護(hù)師組成的護(hù)理質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

2、成立由護(hù)理管理小組組長(zhǎng)、護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)小組、質(zhì)量檢查小組組長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)全面質(zhì)量督導(dǎo)、檢查。3．質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。

4．病房的質(zhì)量檢查小組對(duì)本病房的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，每周一次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)，分析原因并制定整改措施。

5．醫(yī)院質(zhì)量管理小組對(duì)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量，每月檢查一次；護(hù)理管理小組和護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)小組，每周隨機(jī)抽查一次；檢查結(jié)果在護(hù)士例會(huì)上反饋，同時(shí)將原因分析和整改措施做詳細(xì)記錄。

6．對(duì)科室各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量平均分取得第一名者，醫(yī)院給予崗位加分獎(jiǎng)勵(lì)，最后一名者給予崗位扣分，以便進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，檢查結(jié)果作為護(hù)士評(píng)先的依據(jù)。

三、護(hù)理安全管理制度

1、加強(qiáng)對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護(hù)理服務(wù)提供保障。

2、工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期巡查病房。護(hù)士長(zhǎng)排班合理，各班次護(hù)理人員老、中、青搭配。

3、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程, 保障病人的治療護(hù)理安全。

4、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序。

5、觀察患者病情變化，按要求及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。

6、對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠遵照?qǐng)?zhí)行。

7、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。

8、各類(lèi)藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確保患者用藥安全。

9、如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不得隱瞞，并保存好病歷。

10、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。

11、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

12、病歷管理：病歷齊全，每班進(jìn)行交接班并有清點(diǎn)記錄及簽名

13、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過(guò)期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

14、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來(lái)傷害。

15、做好護(hù)士職業(yè)防護(hù)。

16、住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全，病房?jī)?nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點(diǎn)燃明火，防止各種意外發(fā)生。

17、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

四、護(hù)理質(zhì)量檢查管理制度

一、目的檢查、監(jiān)督護(hù)理工作，對(duì)不足之處提出改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量。

二、適用范圍護(hù)理質(zhì)量管理小組檢查全院護(hù)理工作質(zhì)量。

三、護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成 組長(zhǎng)：劉芝華 副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng) 組員：

四、檢查方法

護(hù)理質(zhì)量管理小組組織護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月進(jìn)行一次定期或不定期護(hù)理質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容對(duì)應(yīng)過(guò)程相符。對(duì)個(gè)別環(huán)節(jié)項(xiàng)目采取不定期突擊檢查方式進(jìn)行檢查，并記錄，及時(shí)分析、總結(jié)、反饋以及向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

五、職責(zé)

1.消毒隔離質(zhì)控小組組成：?? 要每月對(duì)消毒隔離質(zhì)量進(jìn)行檢查，并分析、總結(jié)及反饋。

2.急救藥品、器械質(zhì)量檢查小組組成：?? 要每月對(duì)急救藥品、器械的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

3.基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成：?? 要每月對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

4.危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成：?? 要每月對(duì)危重患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

5.護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查小組：?? 要每月對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

6.技術(shù)考核小組組成：?? 要每月對(duì)技術(shù)操作進(jìn)行考核、分析、總結(jié)及反饋。

7.病房管理質(zhì)量檢查小組組成：?? 要每月對(duì)病房管理的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

8.整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成： ?? 要每月對(duì)整體護(hù)理的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

六、工作程序 1.消毒隔離質(zhì)量檢查

(1)護(hù)理質(zhì)量管理小組制定全院的消毒隔離質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(2)病房的檢查項(xiàng)目包括：無(wú)菌技術(shù)操作、治療室、換藥室、病床單位、污物處理、手術(shù)室、供應(yīng)室，根據(jù)科室的特點(diǎn)制定相應(yīng)的檢查內(nèi)容。

(3)質(zhì)控小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對(duì)消毒隔離質(zhì)量進(jìn)行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對(duì)性地突出重點(diǎn)。

(4)對(duì)檢查、監(jiān)測(cè)中存在的感染因素、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。2.急救藥品器械檢查

(1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定全院統(tǒng)一的急救藥品器械質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

(2)檢查項(xiàng)目包括：氧氣裝置、吸痰機(jī)、搶救制度、程序是否健全，工作人員對(duì)搶救制度、程序的熟練程度。

(3)急救物品檢查小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對(duì)急救藥品、器械質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對(duì)性地突出重點(diǎn)。(4)急救物品檢查小組對(duì)檢查中存在的問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。3.基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查

(1)護(hù)理質(zhì)量管理小組制定臨床科室的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(2)檢查項(xiàng)目包括：新入院患者的護(hù)理，按級(jí)別護(hù)理是否達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護(hù)理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無(wú)發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護(hù)理、觀察、記錄是否及時(shí)、準(zhǔn)確，生活護(hù)理及“五送”到床前情況。

(3)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點(diǎn)。

(4)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組對(duì)檢查中存在的問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間。上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。4.危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查

(1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

(2)檢查項(xiàng)目包括:特級(jí)護(hù)理是否做到專(zhuān)人護(hù)理并有護(hù)理計(jì)劃，對(duì)病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護(hù)理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護(hù)理、生活護(hù)理及“五送”到床前的情況。

(3)危重患者質(zhì)量檢查小組每月對(duì)危重患者護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點(diǎn)。

(4)危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查小組對(duì)檢查中存在的問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間。上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科 室。

5.護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查

(1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(2)檢查項(xiàng)目包括：護(hù)士交班報(bào)告、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

(3)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查小組每月對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并針對(duì)上月檢查的結(jié)果突出重點(diǎn)。

(4)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查小組對(duì)檢查中存在的問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施，記錄時(shí)間、內(nèi)容，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋到科室。6.技術(shù)考核

(1)技術(shù)考核的標(biāo)準(zhǔn)為《護(hù)理基本技能操作流程及評(píng)分細(xì)則》。(2)技術(shù)考核小組每月對(duì)工作人員進(jìn)行護(hù)理技術(shù)的抽查考試，技術(shù)考核小組應(yīng)對(duì)考核中存在的問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行指正，并進(jìn)行分析、總結(jié)，記錄內(nèi)容及時(shí)間，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。7.病房管理質(zhì)量檢查

(1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院的病房管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(2)檢查項(xiàng)目包括：護(hù)士長(zhǎng)管理、病房環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量。

(3)病房管理質(zhì)量檢查小組每月對(duì)病房管理質(zhì)量進(jìn)行全面的檢查，并針對(duì)上月檢查的結(jié)果突出重點(diǎn)。

(4)病房管理質(zhì)量檢查小組對(duì)檢查中存在的問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。8.整體護(hù)理質(zhì)量檢查

(1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定整體護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

(2)檢查項(xiàng)目包括：入院接待、護(hù)理評(píng)估、診斷、措施、記錄、健康教育、出院指導(dǎo)的質(zhì)量及患者的滿意度。(3)整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月對(duì)整體護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次檢查，并針對(duì)上月檢查結(jié)果突出重點(diǎn)。

(4)整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組對(duì)整體護(hù)理中存在的問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。

9.護(hù)理質(zhì)量管理小組每半年召開(kāi)一次護(hù)理質(zhì)量檢查討論會(huì)，由各檢查小組匯報(bào)檢查結(jié)果，指出問(wèn)題、提出改進(jìn)措施。護(hù)理質(zhì)量管理小組根據(jù)會(huì)議情況，進(jìn)行全面的總結(jié)，然后將結(jié)果反饋到科室。10.質(zhì)量與年終獎(jiǎng)金掛鉤，各科以平均分為100分計(jì)算，以合格率≥90%為合格（達(dá)標(biāo)），凡質(zhì)量檢查合格率≥90%者，領(lǐng)取規(guī)定金額獎(jiǎng)金，質(zhì)量檢查合格率未達(dá)90%，少一個(gè)百分點(diǎn)扣 1%的獎(jiǎng)金，質(zhì)量檢查合格率未達(dá)75%者，除按得分率計(jì)發(fā)獎(jiǎng)金外，加扣獎(jiǎng)金總額的20%。11.凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故者，按有關(guān)規(guī)定另外處理。

五、護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)制度

⒈護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)工作由護(hù)理質(zhì)理管理小組負(fù)責(zé)。

⒉對(duì)護(hù)理質(zhì)量每月進(jìn)行一次全面的檢查考評(píng)，并進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。⒊護(hù)理質(zhì)量管理小組要定期開(kāi)展活動(dòng)，做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，定期對(duì)病房的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。⒋護(hù)理質(zhì)理管理小組成員不定期進(jìn)行隨機(jī)抽查。

⒌考評(píng)成員要嚴(yán)肅認(rèn)真，從全局出發(fā)，按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)價(jià)。⒍每月將質(zhì)量檢查結(jié)果向醫(yī)院質(zhì)量管理小組匯報(bào)，與當(dāng)月崗位分掛鉤。

⒎定期召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量管理小組會(huì)議，總結(jié)本月質(zhì)量檢查情況，找出存在問(wèn)題，制定出改進(jìn)措施。

六、護(hù)理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

一、護(hù)理質(zhì)量管理小組質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、護(hù)理質(zhì)量管理小組有工作計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)及年工作總結(jié)。

2、有護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度，護(hù)理常規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，各級(jí)各類(lèi)護(hù)理人員崗位職責(zé)并有落實(shí)措施，定期檢查。

3、有質(zhì)量控制管理組織和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，有健全的護(hù)理工作質(zhì)量登記、統(tǒng)計(jì)制度，按PDCA循環(huán)不斷總結(jié)，分析、改進(jìn)。

4、對(duì)科室危重、搶救工作能進(jìn)行指導(dǎo)并有定期查房制度，檢查護(hù)理記錄情況。

5、護(hù)理管理達(dá)到自治區(qū)、市衛(wèi)生局的標(biāo)準(zhǔn)要求。

6、護(hù)理訓(xùn)練有計(jì)劃有落實(shí)措施；護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育率100％。

二、護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)士長(zhǎng)具有專(zhuān)科護(hù)理學(xué)術(shù)帶頭人的水平。

2、準(zhǔn)確及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院或護(hù)理質(zhì)量管理小組有關(guān)制度規(guī)定和要求，并在實(shí)際工作中認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

3、病房規(guī)章制度齊全，崗位職責(zé)明確，分工合理，彈性排班。有護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程等資料，有工作計(jì)劃與總結(jié)。

4、各種登記、報(bào)表按要求及時(shí)、準(zhǔn)確完成，原始資料記錄準(zhǔn)確、完整。

5、進(jìn)行日間護(hù)士長(zhǎng)五查房和月病房護(hù)理全面質(zhì)量檢查，按PDCA循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行糾偏處理。每月向病房護(hù)理人員做有關(guān)護(hù)理工作總結(jié)及布置下月工作等，并有記錄。

6、教學(xué)、訓(xùn)練計(jì)劃，有落實(shí)措施，護(hù)理人員考核率及合格率達(dá)標(biāo)，護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育率100％。

7、護(hù)理各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥80％，病人滿意率不低于90％。

8、完成醫(yī)院要求的其他有關(guān)工作。

三、護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、護(hù)士著裝整潔，儀表端莊，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。

2、認(rèn)真執(zhí)行護(hù)士崗位職責(zé)，規(guī)章制度，護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程等，保障病人安全。

3、護(hù)理人員在服務(wù)過(guò)程中應(yīng)遵循“熱情主動(dòng)、細(xì)致周到、體現(xiàn)人文關(guān)懷”的原則，具體要做到以下幾點(diǎn)：

(1)注意恰當(dāng)稱(chēng)謂，實(shí)行首診、首問(wèn)負(fù)責(zé)制，營(yíng)造溫馨氣氛。(2)將護(hù)患溝通和健康教育有機(jī)地融入各項(xiàng)護(hù)理操作過(guò)程中。(3)及時(shí)滿足病人需要。

4、服務(wù)對(duì)象對(duì)護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度滿意率≧90％。

四、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、新入院的病人，由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)宣教，病人個(gè)人衛(wèi)生良好。

2、按護(hù)理級(jí)別要求，定時(shí)巡視病人，認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。

3、病人床單位，物品擺放整齊，且使用方便；床單被褥平整干燥，無(wú)碎屑，床下無(wú)雜物，無(wú)便器。

4、分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)，按要求定時(shí)做好病人臨床護(hù)理(含晨晚間護(hù)理)。做到六潔：(口腔、頭發(fā)、皮膚、手足、會(huì)陰、肛門(mén))；二短：胡須、指(趾)甲短；四無(wú)：無(wú)褥瘡、無(wú)燙傷、無(wú)墜床、無(wú)并發(fā)癥；四及時(shí)：巡視病房、觀察病人、報(bào)告醫(yī)師、處置搶救及時(shí)；一保持：各種引流管清潔通暢，定時(shí)更換，輸液定期觀察記錄，執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)的原則。

5、病人臥位舒適，符合病情要求，并有安全措施。

6、護(hù)士九知道：床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、病情、飲食、治療、護(hù)理、心理、檢查結(jié)果。

7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95％。

五、特、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(一)特級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 1、24小時(shí)專(zhuān)人床邊守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化。

2、備好急救藥品及器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

3、按護(hù)理常規(guī)認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，記錄客觀、真實(shí)、完整、及時(shí)、準(zhǔn)確。

4、正確執(zhí)行醫(yī)囑。

5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

6、特護(hù)合格率≧90％。(二)一級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、按一級(jí)護(hù)理要求定時(shí)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，認(rèn)真執(zhí)行交接班制度。

2、正確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項(xiàng)治療。

3、按護(hù)理常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施并記錄。

4、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，意識(shí)障礙患者必須專(zhuān)人陪護(hù)，必要時(shí)加護(hù)欄。

5、掌握患者一般情況及病情，包括床號(hào)、姓名、診斷、病情、飲食、治療、護(hù)理、心理、檢查結(jié)果。

6、一級(jí)護(hù)理合格率≥95％。

六、整體護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、組織分工嚴(yán)密，護(hù)士分管的病人責(zé)任到人，有工作秩序、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及檢控方法，有疾病護(hù)理常規(guī)及健康教育方案。

2、患者入院后作入院介紹。

3、護(hù)士按護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施有效的治療、護(hù)理、預(yù)防和保健措施，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95％。

4、護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)的病人做到九知道(床號(hào)、姓名、診斷、病情、治療、護(hù)理、飲食、心理、檢查結(jié)果)，分管的病人、醫(yī)師對(duì)護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量滿意率≥95％。

5、護(hù)理記錄單記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。

6、病入住院期間，護(hù)士要根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理及病人的需要開(kāi)展健康教育，適當(dāng)記錄。出院時(shí)向患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，落實(shí)隨訪制。

七、健康教育管理標(biāo)準(zhǔn)

1、有健康教育管理組織。

2、護(hù)理人員應(yīng)人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到出院全過(guò)程。

3、按護(hù)理程序?qū)嵤┙】到逃?，運(yùn)用溝通技巧。

4、科室有常見(jiàn)病標(biāo)準(zhǔn)健康教育資料。

5、實(shí)行一人一針一管一消毒。

6、氧氣濕化瓶(含瓶?jī)?nèi)水及連接管)、吸痰管、導(dǎo)尿管、各種引流管等保持管道通暢，按規(guī)定時(shí)間更換消毒。(二)治療室、處置室、換藥室

1、有統(tǒng)一的管理規(guī)定。

2、室內(nèi)清潔整齊，按規(guī)定用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專(zhuān)用的清潔用具。

3、物品按規(guī)定放置，嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，室內(nèi)無(wú)私人物品。

4、不定期對(duì)物體表面、空氣、工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)，有報(bào)告單。

(三)病床單位

1、病床單位清潔整齊，被服按時(shí)更換，必要時(shí)隨時(shí)更換。

2、病床每天濕掃，做到每床一套濕掃用具，床旁桌、椅每天濕抹，做到一桌一巾，用后徹底消毒。

3、病人離院，床單位必須終末消毒處理。(四)污物處理

1、污染被服定點(diǎn)放置，不亂丟亂放。

2、使用過(guò)的器械經(jīng)初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌。

3、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按規(guī)定嚴(yán)格處理，敷料用特殊醫(yī)用袋包裝，焚燒。(五)便器

1、便器無(wú)污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液濃度符合要求，并定期更換。(六)常規(guī)滅菌物品管理合格率)95％。(七)常規(guī)物品滅菌合格率100％。

九、護(hù)理安全管理標(biāo)準(zhǔn)

1、明確責(zé)任。實(shí)行“醫(yī)院——護(hù)士長(zhǎng)”二級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療安全管理小組，科室成立醫(yī)療安全監(jiān)控小組。

2、建立醫(yī)療安全管理制度，有防范處理護(hù)理缺陷和過(guò)失的預(yù)案。

3、堅(jiān)持預(yù)防為主的原則，重視前饋控制，做到“三預(yù)、四抓、兩超”，即：預(yù)查、預(yù)想、預(yù)防；抓易出事故的人、時(shí)間、環(huán)節(jié)、部門(mén)；超前教育、超前監(jiān)督。

4、把好物品采購(gòu)關(guān)。在采購(gòu)護(hù)理用品時(shí)，做到三證齊全，物品質(zhì)量、性能符合要求。

5、在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)失，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，做到立即逐級(jí)匯報(bào)。

6、科室有護(hù)理過(guò)失和缺陷登記本，對(duì)發(fā)生的過(guò)失或缺陷進(jìn)行登記。

7、醫(yī)院每季度、科室每月對(duì)出現(xiàn)的過(guò)失或缺陷作出定性分析，作出相應(yīng)的處理，并有改進(jìn)措施。

十、臨床護(hù)理教育管理標(biāo)準(zhǔn)

1、明確責(zé)任，實(shí)行醫(yī)院和科室教學(xué)二級(jí)管理責(zé)任條例。

2、建立健全臨床護(hù)理教育管理制度，有長(zhǎng)期、短期教育規(guī)劃。

3、臨床護(hù)理教育管理包括：新護(hù)士的崗前培訓(xùn)、護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育。

4、根據(jù)不同培訓(xùn)要求有相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、方法并實(shí)施。

5、實(shí)行學(xué)分制累積管理，教育對(duì)象每年參加認(rèn)可的護(hù)理教育活動(dòng)不得少于25分。

6、有完善的考核和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

7、不同層次的護(hù)理人員，能達(dá)到規(guī)定的相應(yīng)的護(hù)理水平。

七、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

一、護(hù)理組織管理

（一）建立規(guī)章制度

1．健全護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類(lèi)疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、服務(wù)流程、各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)及培養(yǎng)計(jì)劃等并成冊(cè)。

2．護(hù)士熟知以上各項(xiàng)內(nèi)容并在工作中付諸實(shí)施。

3．制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理與控制標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。包括：護(hù)理人力資源管理標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。制定落實(shí)計(jì)劃的措施。

4．護(hù)理質(zhì)量管理小組及各護(hù)理單元定期和不定期對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，做好質(zhì)量監(jiān)控記錄。護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)，有數(shù)據(jù)分析和信息反饋流程，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制。

（二）護(hù)理人力資源管理

1．嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家法律法規(guī)，獨(dú)立值班護(hù)理人員須持有執(zhí)業(yè)證書(shū)并經(jīng)注冊(cè)。規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，完善護(hù)士準(zhǔn)入制度。2．制定各級(jí)各類(lèi)護(hù)理人員的資質(zhì)要求及職責(zé)范圍。3．對(duì)各級(jí)各類(lèi)護(hù)理人員的崗位技術(shù)能力有明確的要求。

4．各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則和標(biāo)準(zhǔn)，分層使用，合理分工，構(gòu)筑合理的人員梯隊(duì)；護(hù)理人員的班次安排實(shí)現(xiàn)科學(xué)化，體現(xiàn)彈性工作制，確保實(shí)施分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以及滿足患者安全的需要。

5．健全各級(jí)各類(lèi)護(hù)理人員工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制及考核標(biāo)準(zhǔn)，并建立考核檔案，其中三級(jí)考核總評(píng)價(jià)一年不少于一次。護(hù)理人員必須強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的“三嚴(yán)”作風(fēng)。6.制定各級(jí)各類(lèi)護(hù)理人員的規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃（繼續(xù)教育、急救、臨床技能等）。培養(yǎng)臨床專(zhuān)業(yè)化護(hù)理骨干，建立和發(fā)展臨床專(zhuān)業(yè)護(hù)士。7.建立健全緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配的應(yīng)急方案。

（三）護(hù)士素質(zhì)儀表：

1．儀表端莊，著裝規(guī)范。護(hù)士服整潔、莊重，衣帽整齊統(tǒng)一。2．春、秋、冬季穿長(zhǎng)袖工作服，配白色長(zhǎng)褲、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同膚色長(zhǎng)筒襪，衣領(lǐng)及裙邊不外露。3.不濃妝上崗，上班不戴耳環(huán)（釘）、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡。不染有色指（趾）甲。4．不戴彩色頭飾，頭發(fā)前不遮眉后不過(guò)頸。5．佩帶胸牌于工作服左上口袋處。儀態(tài)：

1．精神飽滿，儀態(tài)端莊。

2．作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，工作認(rèn)真、一絲不茍。

3．講普通話，使用文明言語(yǔ)，態(tài)度和藹，禮貌待人，服務(wù)熱情。4．愛(ài)護(hù)、體貼病人，熟知病人的姓名，稱(chēng)謂尊重。

5．站立、行走姿勢(shì)優(yōu)美，步態(tài)輕盈敏捷，符合護(hù)士禮儀要求。工作行為：

1．嚴(yán)格遵守護(hù)理人員職業(yè)道德和醫(yī)院的規(guī)章制度。

2．保持良好的護(hù)患關(guān)系（不收受紅包、禮品、宴請(qǐng)，不通過(guò)病人辦私事）。不與病人談?wù)撆c工作無(wú)關(guān)的事情。3．耐心答詢(xún)，實(shí)行首次接待負(fù)責(zé)制。

4．不談?wù)摬∪说碾[私，暴露病人的操作時(shí)注意遮擋。5．上班時(shí)間不做與工作無(wú)關(guān)的事情，不看書(shū)報(bào)等。6．工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩，不在病人面前竊竊私語(yǔ)。7．工作時(shí)做到四輕：說(shuō)話輕、操作輕、關(guān)門(mén)輕、走路輕。8．嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不遲到，不早退，不電話請(qǐng)假。

9．不脫崗，不會(huì)客，不攜帶與工作無(wú)關(guān)的物品上崗（如mp3等）。10．堅(jiān)守工作崗位，必須外出時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假。

11．護(hù)士長(zhǎng)上午不外出，其他時(shí)間外出時(shí)，向值班護(hù)士通報(bào)去向。

（四）護(hù)士長(zhǎng)工作要求

1．熟知病房各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度。2．運(yùn)用各項(xiàng)規(guī)章制度規(guī)范工作行為。

3．有年護(hù)理管理目標(biāo)及工作計(jì)劃、季度護(hù)理工作安排、月護(hù)理工作重點(diǎn)與小結(jié)、周計(jì)劃，按時(shí)完成，有記錄。

4．按時(shí)出席會(huì)議，及時(shí)傳達(dá)會(huì)議精神，組織落實(shí)，有記錄。5．指導(dǎo)疑難、危重病人護(hù)理。6．掌握危重病人的病情。7．組織危重病人的搶救。

8．晨會(huì)提問(wèn)每周2次，有成績(jī)記錄單（本）。9．組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次，有記錄。10．組織科內(nèi)護(hù)理查房每月1—2次，有記錄。11．對(duì)護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)及技術(shù)操作考核每月1次，有成績(jī)記錄。12．按周計(jì)劃質(zhì)控自查，有詳細(xì)記錄。

13．發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)，認(rèn)真組織科室護(hù)理人員討論，分析原因，提出整改措施，有處理記錄。14．有皮膚壓力傷防治措施及上報(bào)記錄。15．定期征求各類(lèi)人員意見(jiàn)，有整改措施并有工休會(huì)記錄。16．按時(shí)完成醫(yī)院交辦的各項(xiàng)工作任務(wù)，有記錄。17.及時(shí)完成護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)。

三、病人護(hù)理質(zhì)量

（一）專(zhuān)科護(hù)理

1、病情掌握

（1）護(hù)士做到六知道：病人姓名、診斷、病情、治療、護(hù)理、心理需要。

（2）護(hù)士了解病人各項(xiàng)主要檢查陽(yáng)性指標(biāo)及臨床意義。（3）護(hù)士知道病情觀察的要點(diǎn)，病情觀察到位。（4）護(hù)士了解病人各項(xiàng)治療護(hù)理措施。

（5）護(hù)士了解病人用藥目的,藥物的主要作用及副作用,用藥注意事項(xiàng)。

（6）護(hù)士了解病人病情變化及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施。（7）護(hù)士了解病人心理狀態(tài)，并實(shí)施心理護(hù)理。（8）護(hù)士了解病人及家屬需求，及時(shí)滿足病人需要。

（9）根據(jù)病情變化及分級(jí)護(hù)理要求巡視病人，觀察生命體征變化，做好各種記錄（護(hù)理記錄、出入量記錄等）。

（10）嚴(yán)格掌握分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)危重病人護(hù)理措施到位，交接到位。（11）完善危重病人護(hù)理查房、護(hù)理病例討論制度。

2、護(hù)理措施

（1）及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑

（2）執(zhí)行分級(jí)護(hù)理，解決病人的各種護(hù)理需求。

（3）各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)及時(shí)到位、準(zhǔn)確有效。病人臥位舒適、安全，符合治療康復(fù)的要求。（4）各種引流管按標(biāo)準(zhǔn)妥善固定，2小時(shí)擠壓一次或遵醫(yī)囑，保持通暢。

（5）尿袋每周更換2次并注明更換日期、時(shí)間。（6）按時(shí)服藥，親視，服藥到口，病人床邊無(wú)剩余藥品。（7）無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。

（8）病人了解飲食選擇原則，按醫(yī)囑進(jìn)食。

3、專(zhuān)業(yè)知識(shí)及急救技術(shù)（1）熟練掌握專(zhuān)科理論知識(shí)。（2）護(hù)理技術(shù)操作熟練、規(guī)范，合格率100%，優(yōu)良率85%以上。（3）搶救技術(shù)操作熟練。（4）有搶救意識(shí)。（5）熟知搶救藥物的作用。

4、護(hù)理標(biāo)識(shí)

（1）藥物過(guò)敏標(biāo)識(shí)做到醫(yī)囑單、一覽牌、床頭牌、治療單四統(tǒng)一。（2）分級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)做到一覽牌與醫(yī)囑相符。

（二）基礎(chǔ)護(hù)理

1、六潔四無(wú)

（1）新入院病人當(dāng)班完成衛(wèi)生處置（特殊情況24小時(shí)內(nèi)完成）并有記錄。

（2）頭發(fā)清潔無(wú)異味，胡須短。（3）指（趾）甲清潔不過(guò)長(zhǎng)。（4）腳清潔無(wú)異味。（5）外陰清潔無(wú)異味。

（6）皮膚清潔無(wú)血跡、便跡及膠布痕跡。

（7）口腔清潔無(wú)異味，口唇無(wú)干裂（昏迷、禁食、鼻飼、口腔疾患的病人應(yīng)按時(shí)做口腔護(hù)理）。（8）無(wú)皮膚壓力傷。臥床病人建立翻身記錄單，按時(shí)翻身，嚴(yán)格交接班，皮膚清潔無(wú)壓力傷。院外帶入壓力傷，及時(shí)記錄并采取有效處理措施。

（9）無(wú)墜床：昏迷及躁動(dòng)病人使用床檔、約束帶等保護(hù)措施。

2、床單位

（1）床單位物品齊全，床上用品舒適。

（2）床單平整，干燥，中線正，四角緊，無(wú)碎屑、血漬、尿漬及雜物。

（3）床頭柜清潔、整齊，床底無(wú)雜物。

（4）每周至少更換一次床單、被套、枕套、衣服，污染時(shí)隨時(shí)更換。（5）出院病人床單位終末消毒符合要求。

（三）健康教育

1．科室開(kāi)展健康知識(shí)宣傳，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。2．健康教育內(nèi)容及形式適合病人康復(fù)的需要。

3．入科介紹及時(shí)恰當(dāng)，病人及家屬能掌握入科介紹的內(nèi)容。4．病人了解疾病的康復(fù)常識(shí)、各項(xiàng)診療護(hù)理的目的及結(jié)果。5．執(zhí)行各項(xiàng)操作均向病人進(jìn)行告知，并與病人保持有效溝通。6．出院指導(dǎo)從病人恢復(fù)期開(kāi)始執(zhí)行。7．病人掌握疾病康復(fù)知識(shí)及技能。

（四）護(hù)理服務(wù)流程

1、熱情接待

（1）護(hù)理人員實(shí)行“首迎負(fù)責(zé)制”。

（2）新病人入院時(shí)，值班護(hù)士面帶微笑起立迎接，主動(dòng)幫病人拿行李，引導(dǎo)病人至床前。（3）分管護(hù)士在10分鐘之內(nèi)至床前做自我介紹，并介紹主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、同病室的病友；示范床頭燈、呼叫器、床的使用方法；向病人及家屬詳細(xì)介紹病房環(huán)境，包括護(hù)士、醫(yī)生辦公室、洗漱間、廁所、開(kāi)水房等具體位置。（4）護(hù)士長(zhǎng)在半小時(shí)內(nèi)至病人床前做自我介紹。

（5）病人、家屬、來(lái)訪人員及探視人員到護(hù)士辦公室，護(hù)士面帶微笑、主動(dòng)詢(xún)問(wèn)并提供適當(dāng)幫助。

（6）護(hù)士應(yīng)樹(shù)立“以人為本”的服務(wù)理念，建立人文關(guān)懷服務(wù)的制度與規(guī)范，適宜地與病人交流。

2、耐心講解

（1）護(hù)理人員實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。

（2）主動(dòng)與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立積極的就醫(yī)心態(tài)。（3）尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益，對(duì)住院患者的用藥、治療提供告知服務(wù)。

（4）對(duì)病人提出的問(wèn)題及時(shí)給予詳細(xì)的解答,如病人有不理解的地方,耐心解釋至病人滿意。講解的內(nèi)容包括：住院須知、探視、陪伴制度、醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度、操作、各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)、疾病的健康教育、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)等。

3、細(xì)心觀察護(hù)理人員及時(shí)、主動(dòng)巡視病房，細(xì)心觀察病人病情及心理變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知醫(yī)生，適時(shí)采取措施，確保病人安全。

4、主動(dòng)幫助

（1）盡量為病人提供各種生活上的便利，協(xié)助病人解決困難。（2）對(duì)行動(dòng)不便、需做特殊檢查的病人，科室至少一名人員護(hù)送。（3）對(duì)日常生活不能自理或由于疾病帶來(lái)生活上不便（如大小便失禁）的病人，加強(qiáng)生活護(hù)理，主動(dòng)關(guān)心病人的生活起居。（4）在院內(nèi)遇有行動(dòng)不便的病人主動(dòng)提供幫助。

5、親切送出

（1）協(xié)助無(wú)家屬、不方便、有困難等情況的出院病人辦理出院手續(xù)。（2）出院病人由護(hù)士長(zhǎng)或分管護(hù)士護(hù)送至病房門(mén)口，目送其康復(fù)出院。

6、熱線訪問(wèn)

（1）護(hù)士長(zhǎng)或分管護(hù)士在病人出院時(shí)主動(dòng)提供健康咨詢(xún)熱線。（2）出院后半月內(nèi)由護(hù)士長(zhǎng)或分管護(hù)士主動(dòng)詢(xún)問(wèn)病人康復(fù)情況，科室建立熱線訪問(wèn)登記記錄，記錄訪問(wèn)內(nèi)容。

四、消毒隔離

（一）無(wú)菌技術(shù)

1．護(hù)士進(jìn)行各種無(wú)菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正確，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。2．進(jìn)入病房的治療車(chē)、服藥車(chē)配有快速手消毒劑。

3．各種注射執(zhí)行一人一針一管。4．靜脈注射執(zhí)行一人一止血帶。

5．止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶的容器1周消毒一次。6．進(jìn)行

2人以上連續(xù)操作時(shí)，執(zhí)行一人一洗手或手消毒。

（二）無(wú)菌物品

1．專(zhuān)柜放置，層次清楚，定期檢查，無(wú)過(guò)期物品。

2．滅菌后物品包標(biāo)識(shí)明確，有物品的名稱(chēng)、化學(xué)指示膠帶及有效期。3．各種醫(yī)療器械原則上均采用高壓滅菌。4．未開(kāi)啟使用的無(wú)菌物品保存有效期應(yīng)符合要求。

5．無(wú)菌物品開(kāi)啟時(shí)注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間≤24小時(shí)。

6．無(wú)菌敷料筒（干紗布等）每天更換并滅菌。7．持物筒、鉗干存放，每班更換一次。

（三）使用含氯消毒劑的濃度要求

1．嚴(yán)格掌握各種消毒液的濃度與配制方法。

2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分鐘以上。

3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、結(jié)核桿菌和細(xì)菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分鐘以上。

4．對(duì)一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均勻噴灑。

（四）治療室及換藥室

1．分清潔區(qū)與污染區(qū)，分區(qū)符合要求，標(biāo)識(shí)清楚。2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作臺(tái)及物體表面。3．治療車(chē)、換藥車(chē)上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。4．治療車(chē)、服藥車(chē)用后用含氯消毒劑擦拭消毒。5．治療盤(pán)用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6．所有浸泡物品，均不應(yīng)超出液面。

7．擦拭抹布專(zhuān)用，用后消毒、清洗，晾干后備用。

8．重復(fù)使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供應(yīng)室高壓滅菌。9．靜脈注射用藥抽吸后放入盤(pán)布內(nèi)（存放不得超過(guò)2小時(shí)）。10．盤(pán)布每日更換并注明啟用的日期、時(shí)間。

11．碘酊、酒精等消毒劑要密閉保存。使用中的容器每周更換2次。一次性使用的消毒劑開(kāi)啟后注明開(kāi)啟日期，使用的時(shí)間≤1周。12．皮試液有開(kāi)封的日期和時(shí)間。13．各種注射藥物有開(kāi)封日期、時(shí)間。

14．靜脈用藥現(xiàn)啟封，現(xiàn)加藥，注明開(kāi)啟及加藥時(shí)間。15．開(kāi)啟的靜脈輸入液體及抽出的藥液＞2小時(shí)不得使用。16．沖藥溶酶有開(kāi)封日期、時(shí)間。

17．胰島素冰箱保存，開(kāi)啟后保存時(shí)間≤1月。

（五）一次性物品

1．一次性物品集中、分類(lèi)、定點(diǎn)放置，保持清潔存放，防止過(guò)期、丟失。2．一次性物品不得重復(fù)使用。

3．回收的一次性物品送指定地點(diǎn)集中處理（不得隨意處理）。4．不回收的一次性物品，用后放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)焚燒。5．使用后的一次性針頭、頭皮針等放入密閉銳器盒統(tǒng)一處理。

（六）使用中的醫(yī)療物品

1、氧氣裝置

（1）連續(xù)使用的氧氣濕化瓶每天更換消毒，濕化液使用滅菌蒸餾水。（2）專(zhuān)人持續(xù)使用的一次性氧氣管，每周更換2次。

2、吸痰器（1）備用吸痰器，處于應(yīng)急狀態(tài)，干燥存放。（2）使用時(shí)，先放入含有效氯1000㎎/L的消毒液，再吸痰。緊急使用時(shí)，可先吸痰，再放入消毒液。（3）吸痰操作執(zhí)行一人一次一管。

（4）一次性吸痰管使用后放入醫(yī)療垃圾中處理。

（5）重復(fù)使用吸痰管，使用后放入含有效氯500㎎/L的消毒液中浸泡消毒30分鐘后沖洗清潔，高壓滅菌。（6）盛放無(wú)菌吸痰管的容器每日更換滅菌。

（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班傾倒吸引物，使用完成后進(jìn)行終末消毒。

3、體溫表

（1）體溫表收回后放在含有效氯濃度為500㎎/L含氯消毒液或75%酒精容器內(nèi)浸泡30分鐘后將體溫表沖洗擦干，干保存。

（2）盛放體溫表的容器每日清潔，每周高壓滅菌一次。消毒液每日更換。

4、紫外線

（1）紫外線燈每日消毒后有記錄。

（2）各紫外線燈管有累計(jì)照射時(shí)間并記錄，有更換日期與輻射強(qiáng)度檢測(cè)記錄（凡低于70uw/c㎡應(yīng)更換燈管）。

（3）紫外線燈管每半月用95%酒精清潔一次，有記錄。

（七）被服及其他用物

1．晨、午、晚間護(hù)理用一次性掃床套并蘸用清水濕式使用。2．執(zhí)行一床一套，用后放入醫(yī)療垃圾內(nèi)處理。重復(fù)使用的用后消毒、清洗、晾干。

3．晨午間護(hù)理后，各開(kāi)窗通風(fēng)30分鐘。

4．執(zhí)行一桌一抹布，抹布先用含有效氯濃度為500㎎/L消毒液浸泡，清洗后再晾干備用。5．出院、死亡病人應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)完成終末處理。6．棉褥、被芯、枕芯、床墊需紫外線照射、晾曬消毒，污染者立即更換。

7．床、床頭桌及病人床單位先消毒后清潔處理。8．終末處理后立即鋪成備用床。

9．平車(chē)、輪椅、檢查床每日或用后先消毒后清潔（被血液、體液污染時(shí)及時(shí)消毒處理）。10．地面應(yīng)濕式清掃。

11．拖把標(biāo)記清楚，分類(lèi)使用后，消毒浸泡沖洗晾干分區(qū)分類(lèi)懸掛放置。

12．地面受病原體污染時(shí)立即用消毒液擦拭。

13.當(dāng)有血跡、糞便、體液污染時(shí)應(yīng)立即用含有效氯1000㎎/L的消毒液拖洗。

14．生活垃圾、醫(yī)療垃圾分類(lèi)收集和放置。

（十）消毒隔離監(jiān)測(cè) 1．專(zhuān)人管理。

2．紫外線燈管有更換日期與輻射強(qiáng)度檢測(cè)記錄（凡低于70uw/c㎡應(yīng)更換燈管）。

3．換藥室每季進(jìn)行空氣及物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌監(jiān)測(cè)一次。4．監(jiān)測(cè)結(jié)果如有超標(biāo)，立即查找原因，重新監(jiān)測(cè)并記錄。

五、護(hù)理文書(shū)

（一）體 溫 單

1．各楣欄項(xiàng)目齊全，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě)。

2．在40℃-42℃之間用紅色墨水筆縱式一字一格填寫(xiě)，入院、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及其時(shí)間（具體到時(shí)、分），請(qǐng)假者不寫(xiě)時(shí)間，豎破折號(hào)占兩個(gè)小格。

3．每頁(yè)第一日填寫(xiě)年、月、日，其余6天只寫(xiě)日，跨年填寫(xiě)年、月、日，跨月填寫(xiě)月、日。4．新入院的病人，入院時(shí)間要有體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，3歲以下小兒只測(cè)體溫、體重。

5．新病人入院24小時(shí)內(nèi)測(cè)體溫、脈搏、呼吸4次，其后體溫正常者改為常規(guī)測(cè)試。

6．病人因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)試者，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，病人如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑并記錄在護(hù)理記錄單上，患者書(shū)寫(xiě)書(shū)面請(qǐng)假單并簽名，其外出時(shí)間不測(cè)試及繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。7．常規(guī)測(cè)體溫每日2次（6am、2pm），37.5℃（腋溫37.2℃）以上者，每日測(cè)4次，必要時(shí)加試，體溫38℃以下者10pm和2am酌情免試體溫，體溫正常后連測(cè)3次再改常規(guī)測(cè)試。8．凡39℃以上的體溫要有降溫標(biāo)示，體溫驟然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以下），在體溫右上角用紅鉛筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào)“√”，如患者高熱經(jīng)多次采用降溫措施后仍持續(xù)下降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化的情況記錄在護(hù)理記錄中。

9．降溫后的體溫，以紅圈“○”表示，再用紅虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。

10．體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)鉛筆寫(xiě)“不升”，不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。

11．體溫單34℃以下，呼吸、大便次數(shù)用藍(lán)色鉛筆繪制，剩余各項(xiàng)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě)。

12．短絀脈的測(cè)試為2人同時(shí)進(jìn)行，1人聽(tīng)心率，1人測(cè)脈搏，心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“? ”表示，并以紅線分別將“○”與“? ”連接，在心率與脈搏兩曲線之間用紅色鉛筆畫(huà)斜線構(gòu)成圖象。13．呼吸的繪制以數(shù)字表示，用藍(lán)色鉛筆先上后下交錯(cuò)填寫(xiě)在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)。

14．大便次數(shù)應(yīng)在2pm測(cè)體溫時(shí)記錄病人24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)色鉛筆填寫(xiě)。

15．大便失禁者用“﹡”字表示，3天以?xún)?nèi)無(wú)大便者，根據(jù)病情酌情處理并有記錄，灌腸1次后排便1次記錄為1/E，依此類(lèi)推，無(wú)大便記錄為0/E。

16．出入量記錄，按醫(yī)囑及病情需要如實(shí)填寫(xiě)24小時(shí)總量。17．血壓、體重每周至少記錄1次，不能測(cè)體重時(shí)用“臥床”表示。18．體溫單繪制要整潔，字跡清晰，無(wú)涂改。

19．體溫記錄本與體溫單數(shù)字必須相符，體溫本保存1個(gè)月。

（二）醫(yī) 囑 單

1．醫(yī)囑單各楣欄項(xiàng)目，填寫(xiě)齊全。2．書(shū)寫(xiě)規(guī)范、書(shū)面整潔，無(wú)涂改。

3．所有臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)簽全名，簽時(shí)間。

4．醫(yī)囑單上不能出現(xiàn)“DC”符號(hào)，如長(zhǎng)期醫(yī)囑作廢時(shí)要在相應(yīng)的欄內(nèi)寫(xiě)終止時(shí)間，臨時(shí)醫(yī)囑作廢時(shí)用鋼筆在此醫(yī)囑后寫(xiě)“取消”字樣，醫(yī)生用紅筆簽全名。

5．同一時(shí)間內(nèi)的長(zhǎng)期醫(yī)囑簽名兩頭簽字，中間以點(diǎn)相連續(xù)。成組液體只允許在臨時(shí)醫(yī)囑單上出現(xiàn)，并在此組醫(yī)囑的最后一行醫(yī)生簽全名及執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士全名。

6．出院時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單寫(xiě)“出院”并有醫(yī)生、護(hù)士簽名，長(zhǎng)期醫(yī)囑單及臨時(shí)醫(yī)囑單上劃紅線。7．醫(yī)囑由醫(yī)生直接書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上，不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。

8．因搶救急癥患者，需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦1遍，醫(yī)生確認(rèn)后再用藥，搶救結(jié)束后，由醫(yī)生即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

（三）危重患者護(hù)理記錄單

1．根據(jù)醫(yī)囑（危重護(hù)理）及時(shí)進(jìn)行記錄。2．日間、夜間均用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄。

3．記錄做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的反映病人的病情變化，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不涂改。4．楣欄內(nèi)容齊全、清楚，包括科別、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期。

5．每餐食物記在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。

6．準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液輸入量。準(zhǔn)確記錄尿液、嘔吐量、大便及各種引流量。

7．將尿液、嘔吐物、大便、各種引流物的顏色、性質(zhì)，記錄在病情欄內(nèi)。

8．一般情況至少每2小時(shí)記錄一次病情變化，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。其中體溫若無(wú)特殊變化時(shí)，至少每日測(cè)4次。9．病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)病情變化、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)。10．病情觀察記錄要體現(xiàn)病人感受及專(zhuān)科特點(diǎn)，病情描述確切，能動(dòng)態(tài)反映病人病情變化。11．出入量應(yīng)每班做一次小結(jié)，用紅雙線標(biāo)識(shí)。大夜班護(hù)士于7am總結(jié)24小時(shí)出入量，用紅雙線標(biāo)識(shí)。12．護(hù)士于簽名欄內(nèi)簽全名。

（四）一般患者護(hù)理記錄單 1．用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄。

2．記錄做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的反映病人的病情變化，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不得涂改。3．修改處須簽名，并保持原記錄清晰可辨。每頁(yè)護(hù)士長(zhǎng)閱后用紅墨水筆修改，用藍(lán)墨水筆在右下角簽字。

4．楣欄內(nèi)容齊全、清楚，包括科別、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、頁(yè)碼。

5．入院記錄應(yīng)有主訴、診斷、入院日期、時(shí)間、生命體征、主要陽(yáng)性體征、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)。

6．病情記錄應(yīng)將病情變化及時(shí)依據(jù)日期、時(shí)間、順序記錄，同時(shí)記錄所采取的措施和效果評(píng)價(jià)。體現(xiàn)病人感受及專(zhuān)科特點(diǎn)，病情描述確切，能動(dòng)態(tài)反映病人病情變化。7．特殊用藥、治療護(hù)理措施要有記錄，寫(xiě)明用藥及采取措施的原因、用藥劑量、用法，觀察內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)。

8．一般情況每周至少記錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。9．護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名。

（五）手術(shù)護(hù)理記錄單

1．用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě)，字跡清楚整齊，不漏項(xiàng)。

2．楣欄項(xiàng)目填寫(xiě)齊全：姓名、性別、年齡、體重、科室、床號(hào)、日期、住院病歷號(hào)。

3．記錄及時(shí)準(zhǔn)確：無(wú)菌包監(jiān)測(cè)、術(shù)前診斷、藥物過(guò)敏史、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)間、入室時(shí)間、手術(shù)體位、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、出室時(shí)間、血壓、脈搏、意識(shí)、皮膚等。

4．手術(shù)所用無(wú)菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)的醫(yī)療器具的標(biāo)簽應(yīng)貼在手術(shù)記錄單的背面。5．物品的清點(diǎn)：

（1）手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料名稱(chēng)數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。（2）手術(shù)中追加器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。

（3）手術(shù)中需交班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。（4）手術(shù)結(jié)束前（關(guān)腹、關(guān)胸前）器械與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上臺(tái)下的器械敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師。

（5）清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械敷料的數(shù)量和術(shù)前不符，護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師共同查找。如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。

6．器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)記錄單上簽全名，簽名清晰可辯。7．術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于患者病歷內(nèi)。

六、急救物品、常規(guī)器械、儀器設(shè)備、藥品管理

（一）急救物品

1．科室有急救物品管理制度。監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備設(shè)施齊備，完好。2．急救物品做到五固定兩及時(shí)：定物、定量、定位、定專(zhuān)人保管、定時(shí)檢查，完好率100%；及時(shí)檢查維修，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)報(bào)銷(xiāo)。3．護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，隨時(shí)保持急救物品（洗胃機(jī)）整潔，性能良好，處于備用應(yīng)急狀態(tài)。

4．建立帳目，班班交接（交接內(nèi)容：數(shù)量、性能）。交接人員雙方簽全名。

5．所有人員必須了解急救物品性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、檢查性能并保養(yǎng)，物歸原處，簽名。6．每周集中檢查、保養(yǎng)一次，有記錄并簽名。7．護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次，有記錄并簽名。

8．有使用操作流程。所有人員均能掌握急救的基本操作技術(shù)，靈活機(jī)動(dòng)地配合醫(yī)生熟練地?fù)尵然颊摺?/p>

（二）急救箱

1．科室急救箱管理制度。2．定點(diǎn)放置，專(zhuān)人管理。

3．急救箱建立“2卡”、“1本”，即急救藥品一覽卡、急救物品一覽卡、急救藥品及物品交接班記錄本。4．有物品及藥品放置示意圖，標(biāo)記清楚。5．急救藥品及物品等有備用基數(shù)。

6．急救藥品放入藥品袋（盒）內(nèi)，按作用機(jī)理分類(lèi)放置，如“呼吸興奮劑”、“循環(huán)三聯(lián)”、“鎮(zhèn)靜劑”、“脫水劑”等，所有藥物應(yīng)標(biāo)注有效期。

7．急救物品按無(wú)菌物品、一般物品等分層放置。

8．保持急救箱清潔，急救物品、藥品、儀器齊全適用，用后及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充，及時(shí)檢查維修并有記錄，及時(shí)消毒，無(wú)過(guò)期物品。9．藥品帳物相符，班班清點(diǎn)、檢查有記錄，交接班者簽全名。10．護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次，有記錄。

11．科室護(hù)理人員熟悉急救藥品作用機(jī)理，熟練使用急救儀器設(shè)備。

（三）常規(guī)器械

1．科室有常規(guī)器械管理制度。消毒、滅菌合格率100%。2．分類(lèi)定點(diǎn)放置，專(zhuān)人管理。

3．常規(guī)器械清潔，性能良好，處于備用狀態(tài)。4．建立帳目，班班交接，交接班者簽全名。

5．使用常規(guī)器械，必須了解其性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、保養(yǎng)，檢查性能，物歸原處，簽名。6．定期檢查、維修并有記錄。

7．有使用操作流程標(biāo)牌，所有人員均能掌握，熟練應(yīng)用。8．護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次，有記錄。

（四）護(hù)理用品

1．基礎(chǔ)護(hù)理用品配備齊全，性能完好。

2．配備護(hù)理用具，如簡(jiǎn)易呼吸器。有條件的逐步配備超凈臺(tái)、床單位消毒設(shè)備、輸液泵、微量注射泵、血氧儀等。

（五）藥品管理

1．科室內(nèi)所有備用藥保存一定基數(shù)，建立登記本，班班交接，交接班者簽全名。

2．根據(jù)藥品種類(lèi)、性質(zhì)（針劑、內(nèi)服、外用等）分別放置，定數(shù)量、定位置，標(biāo)簽清晰，專(zhuān)人管理。

3．藥物有效期標(biāo)記明顯，如有沉淀、變色、過(guò)期、藥品標(biāo)簽與瓶?jī)?nèi)藥品不符、標(biāo)簽?zāi)：蛲扛牡惹闆r不得使用。

4．凡搶救藥品必須固定在搶救車(chē)或急救箱內(nèi)，便于取放與應(yīng)急使用。5．藥品借用后及時(shí)登記并及時(shí)補(bǔ)充。6．麻醉藥品及一類(lèi)精神藥品：

（1）麻醉藥品及一類(lèi)精神藥品原則上由藥劑科統(tǒng)一存放管理，科室不得存放。

（2）根據(jù)病人需求需留備用的，科室提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)分管院長(zhǎng)審批簽字后方可保留。

（3）保留麻醉藥品的管理要求：

①藥品設(shè)專(zhuān)用抽屜并加鎖放置，專(zhuān)人保管。②毒麻藥品使用后要保留安瓿。

③每班嚴(yán)格交接，交接班時(shí)核對(duì)藥品、安瓿、處方、醫(yī)囑，并簽全名。

七、病房環(huán)境及安全管理

（一）病房環(huán)境 1．病房環(huán)境舒適，病室安靜、整潔、空氣清新，溫濕度適宜。2．床上、床下、窗臺(tái)等無(wú)雜物。

3．病床間及公共通道無(wú)雜物，空間便于人員活動(dòng)，適合治療及搶救需要。

4．家屬及陪探人員管理有序。

5．病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及時(shí)清理，周?chē)３指蓛簟?．墻壁：無(wú)張貼物，無(wú)扯繩懸掛，無(wú)蜘蛛網(wǎng)，墻邊及角落無(wú)污漬污垢。

7．地面：干燥、清潔無(wú)污跡，定期消毒

8．物品放置：各個(gè)工作間物品按標(biāo)準(zhǔn)要求分類(lèi)放置，管理有序。9．護(hù)士辦公室：整潔、無(wú)雜物，洗手池清潔，有洗手方法說(shuō)明。10．治療室、換藥室：嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，定期空氣消毒，治療車(chē)無(wú)污垢。

11．冰箱：定期除霜清理，保存物品有標(biāo)記，使用中的藥品有開(kāi)封日期，不存放非低溫保存藥品及私人用品。

12．休息室、更衣室：整齊、清潔，床及櫥上、下無(wú)雜物。13．倉(cāng)庫(kù)：清潔整齊，各種表格、器械、醫(yī)療用品分類(lèi)擺放，整齊有序。14．雜用間：無(wú)死角，無(wú)異味，垃圾分類(lèi)管理，標(biāo)記清楚。15．衛(wèi)生間：無(wú)尿堿、糞跡，無(wú)異味，無(wú)死角，地面干燥。

（二）病房安全管理

1．制定病人安全管理制度：醫(yī)療事故防范處理預(yù)案、病人安全管理工作方案及措施、職業(yè)防護(hù)教育制度、措施和實(shí)施方案。

2．制定風(fēng)險(xiǎn)管理（壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、突發(fā)事件等）防范措施及處理程序，有記錄，護(hù)士知曉。

3．制定護(hù)理差錯(cuò)事故防范、報(bào)告制度及處理程序，有記錄，護(hù)士知曉。

4．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做到“三查七對(duì)”。5．兒童、神志不清的病人佩戴手鐲標(biāo)記清楚。

6．兒童、老年人、神志不清的病人應(yīng)加床檔及其他安全防護(hù)措施。7．加強(qiáng)重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理，做好警示說(shuō)明，如防滑、安全用電、安全用氧等各種安全警示提示。8．藥物過(guò)敏標(biāo)示清楚、醒目。

9．發(fā)藥盤(pán)床號(hào)、姓名標(biāo)示清楚,核對(duì)前后分別放置“已核對(duì)”、“未核對(duì)”標(biāo)示。

10．病室內(nèi)禁止吸煙、飲酒、使用酒精爐及任何個(gè)人用電。11．掌握消防知識(shí)及操作規(guī)程,消防器材定點(diǎn)放置，有滅火器使用說(shuō)明。

12．安全通道暢通無(wú)阻，應(yīng)急燈功能完好。

13．護(hù)理管理委員會(huì)及各護(hù)理單元有意外事件的應(yīng)急預(yù)案和處理程序，護(hù)士知曉。

八、門(mén) 診

（一）診室環(huán)境

1．診室環(huán)境整潔、安靜，空氣清新，窗明桌凈。2．墻壁：無(wú)亂張貼，無(wú)亂懸掛，無(wú)蜘蛛網(wǎng)、無(wú)污漬污垢。3．地面：干燥、清潔無(wú)污跡，定期消毒。

4．物品放置：各個(gè)工作間物品分類(lèi)放置，管理有序。

5．治療室、換藥室：嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū),定期空氣消毒,治療車(chē)無(wú)污垢。

（二）服務(wù)質(zhì)量

（1）診室整潔，桌面無(wú)雜物，辦公用品齊全。（2）保持診床清潔、整齊，每日更換。

（三）安全管理

1．有科室安全管理制度。2．提供安全有效的防護(hù)措施，防止病人住院期間發(fā)生意外。3．有差錯(cuò)事故防范及報(bào)告制度。4．操作中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

5．重點(diǎn)安全環(huán)節(jié)做好警示說(shuō)明，如防滑、安全用電、安全用氧等各種安全警示提示及措施。6．一旦發(fā)現(xiàn)病情危重患者優(yōu)先安排就診，并積極采取應(yīng)對(duì)措施。

7．診室內(nèi)禁止吸煙及任何個(gè)人用電。

8．掌握消防知識(shí)及操作規(guī)程,消防器材定點(diǎn)放置,有滅火器使用說(shuō)明。9．安全通道暢通無(wú)阻，應(yīng)急燈功能完好。

10．各班下班前，仔細(xì)查看，保證門(mén)、窗、水、電關(guān)閉。11．開(kāi)水爐有使用說(shuō)明卡。有防滑、防燙傷標(biāo)識(shí)及措施。

八、護(hù)理質(zhì)量管理方案

護(hù)理質(zhì)量是衡量護(hù)理人員素質(zhì)，護(hù)理管理水平，護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)和工作效果的重要標(biāo)志，為加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，特制定我院護(hù)理質(zhì)量管理方案。

一、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳的《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范》，制定我院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量控制，

第四篇：護(hù)理質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全知識(shí)（護(hù)理管理部分）

1、在執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程中，必須嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，以防差錯(cuò)和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑 時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對(duì)制度。

2、護(hù)囑必須由高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制訂。高級(jí)責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書(shū)寫(xiě)在 護(hù)囑執(zhí)行單上。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時(shí)下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)前，要評(píng)估患者的病情和需要。

3、護(hù)士每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí) 行和物品(急救車(chē)、麻醉藥品等)。對(duì)患者情況和病情觀察、護(hù)理要交接清楚。

4、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。三查:擺藥后查(藥師執(zhí)行);服藥、注射、處置前查;服藥、注射、處置后查;七對(duì):對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑 量、濃度、時(shí)間、用法。

5、護(hù)士與發(fā)血者雙方交接“三查八對(duì)”內(nèi)容。

“三查”內(nèi)容 ：一查交叉配血報(bào)告單。包括:受血者科室、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血液種類(lèi)、有無(wú)凝集反應(yīng)；二查血袋標(biāo)簽。包括血型、血袋號(hào)、血液種類(lèi)、劑量、血液有效期；三查質(zhì)量。包括血袋有無(wú)破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無(wú)變色及凝塊。

“八對(duì)”內(nèi)容：核對(duì)患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)、血液制品種類(lèi)、劑量、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。核對(duì)無(wú)誤后，護(hù)士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。

6、責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者實(shí)行8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)制。管床責(zé)任護(hù)士每班都需要對(duì)所管患者進(jìn)行查房。查房不同于巡視病房。查房時(shí)間一般在交接班后立即進(jìn)行。對(duì)危重、疑難等特殊病例，管床責(zé)任護(hù)士可以向上級(jí)護(hù)士提出臨時(shí)查房申請(qǐng)。

7、由要求會(huì)診科室的責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)同意后填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，送至被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室接到通知后12小時(shí)內(nèi)完成(急會(huì)診者應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成)，并書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。

8、分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別:特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

一級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。護(hù)理內(nèi)容： ①?lài)?yán)密觀察病情變化。一般每15-30min巡視病人一次根據(jù)病情需要定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等·觀察用藥后的反應(yīng)及效果。②嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)護(hù)理記錄。③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。

二級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：病人病情較重，部分生活不能自理。

護(hù)理內(nèi)容：①1－2h巡視病人一次，觀察病情。②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。三級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：病人病情較輕，生活能基本自理。

護(hù)理內(nèi)容：①每班巡視病人，觀察病情。②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。

9、凡是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中發(fā)生的非疾病本身造成的異常醫(yī)療事件均屬不良事件，需要主動(dòng)上報(bào)，根據(jù)不良事件的嚴(yán)重程度，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《護(hù)理不良事件報(bào)告表》

10、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)本單元發(fā)生的不良事件進(jìn)行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級(jí)管理等方面存在的問(wèn)題，確定事件的原因并提出改進(jìn)意見(jiàn)或方案，填寫(xiě)《護(hù)理不良事件調(diào)查處理表》。護(hù)士長(zhǎng)將討論結(jié)果和改進(jìn)意見(jiàn)或方案呈交科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)科室意見(jiàn)或方案提出建設(shè)性意見(jiàn)，并在1周內(nèi)連報(bào)表報(bào)送護(hù)理部。必要時(shí)可進(jìn)行根本原因分析(RCA)，制定改進(jìn)措施、進(jìn)行效果追蹤。科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)參加討論，或根據(jù)討論結(jié)果及改進(jìn)意見(jiàn)提出建設(shè)性意見(jiàn)。

11、護(hù)士在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并在相關(guān)的“護(hù)理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行。不宜向患者說(shuō)明 的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。

12、臨床護(hù)理文書(shū)包括醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核對(duì)單等。

13、實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況做 2 出認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。

14、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“適時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書(shū)寫(xiě)，隨時(shí)做隨時(shí)記錄，有問(wèn)題、有處理措施、有病情變化、有治療護(hù)理成效要隨時(shí)記錄。

15、患者入院后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的使用規(guī)定、放火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

16、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無(wú)誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。

17、病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實(shí)施一人一日一單制，醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專(zhuān)項(xiàng)保存

18、護(hù)囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇有專(zhuān)科護(hù)理方面的護(hù)囑與醫(yī)囑有不一致時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護(hù)囑。

19、早交班的方式可以是在護(hù)士之間進(jìn)行，也可以是全臨床科室醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班。為減 少夜班護(hù)士持續(xù)工作時(shí)間，醫(yī)護(hù)早交班內(nèi)容，可以由日班組長(zhǎng)接班后傳達(dá)。醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班時(shí)，日班組長(zhǎng)或夜班護(hù)士報(bào)告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽(tīng)取，之后由護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)帶領(lǐng)A班和N班護(hù)士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過(guò)場(chǎng)。

20、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量?jī)?chǔ)存，所有搶 救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。護(hù)士須每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到賬務(wù)相符。

第五篇：XX年護(hù)理質(zhì)量管理工作計(jì)劃

XX年護(hù)理質(zhì)量管理工作計(jì)劃

XX年護(hù)理質(zhì)量管理工作計(jì)劃怎么寫(xiě)，以下是小編精心整理的相關(guān)內(nèi)容，希望對(duì)大家有所幫助!XX年護(hù)理質(zhì)量管理工作計(jì)劃

我們將不斷加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，特別是細(xì)節(jié)質(zhì)量管理，繼續(xù)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行三基三嚴(yán)強(qiáng)化訓(xùn)練，特別是新上崗的護(hù)理人員，通過(guò)強(qiáng)化訓(xùn)練使我院護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)有一個(gè)明顯的提高，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

一、指導(dǎo)思想

以中國(guó)特色社會(huì)主義理論為指導(dǎo)，堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)、科學(xué)發(fā)展、以人為本的觀念，全心全意為患者服務(wù)，患者的滿意就是我們永遠(yuǎn)的追求為服務(wù)宗旨。以護(hù)理人員三基三嚴(yán)培訓(xùn)、護(hù)理質(zhì)量管理，把我院護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)成一支服務(wù)素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、團(tuán)結(jié)協(xié)作精神好、深受患者歡迎的護(hù)理團(tuán)隊(duì)。

二、工作目標(biāo)

1、工作質(zhì)量指標(biāo)：

①器械消毒合格率100%

②搶救器械完好率100%

③基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%

④整體護(hù)理開(kāi)展≥90%

⑤危重患者護(hù)理合格率≥90%

⑥護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%

⑦年褥瘡發(fā)生數(shù)≤1%

⑧護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率≥95%

⑨護(hù)理事故0

⑩衛(wèi)生管理：病室走廊干凈、整潔，玻璃明亮，廁所無(wú)異味。

2、護(hù)理服務(wù)：

①患者對(duì)護(hù)理人員滿意度≥95%

②被服管理：實(shí)行護(hù)理員專(zhuān)人管理，被服干凈無(wú)破損，及時(shí)更換。

三、工作任務(wù)

1、把改善服務(wù)態(tài)度、提倡主動(dòng)微笑服務(wù)做為護(hù)理工作重要內(nèi)容之一，抓緊抓好。

2、繼續(xù)抓好護(hù)理工作質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)，把好環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查、八對(duì)、一注意”，把細(xì)節(jié)管理作為XX年護(hù)理質(zhì)量管理重點(diǎn)內(nèi)容之一，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)程，強(qiáng)化護(hù)理人員安全意識(shí)，杜絕護(hù)理事故發(fā)生，把護(hù)理差錯(cuò)降低到最低程度。

①?lài)?yán)格執(zhí)行長(zhǎng)巡查制度，每周巡查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。②科內(nèi)每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、質(zhì)量考評(píng)一次，對(duì)存在問(wèn)題，召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，查找原因，及時(shí)解決。

3、強(qiáng)化護(hù)理人員的素質(zhì)以及基本技能訓(xùn)練。

①加強(qiáng)長(zhǎng)技能培訓(xùn)，使長(zhǎng)對(duì)25項(xiàng)技術(shù)操作熟練掌握，以點(diǎn)帶面，帶動(dòng)全科同志，重點(diǎn)科室按照護(hù)理部安排組織科室人員進(jìn)行技術(shù)操作培訓(xùn)，使她們熟練掌握本科室常用技術(shù)操作技能，努力做好科室工作，具體內(nèi)容詳見(jiàn)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃。②長(zhǎng)組織科內(nèi)人員進(jìn)行技能培訓(xùn)并考核。

4、加強(qiáng)安全管理

①危重病人管理：特護(hù)病人要設(shè)立專(zhuān)護(hù)，制定護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施;一級(jí)護(hù)理病人要記特護(hù)記錄單，病情危重者制定護(hù)理計(jì)劃，每班記錄病情;二級(jí)護(hù)理每周記錄2-3次。

②壓瘡管理：對(duì)長(zhǎng)期臥床病人，要定期翻身、按摩，采取相應(yīng)措施預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

③防止跌傷：對(duì)行動(dòng)不便的病人，協(xié)助患者進(jìn)行各種醫(yī)技檢查，煩躁不安者，加床檔并留陪人，采取保護(hù)性措施，防止跌傷。

④每月上報(bào)差錯(cuò)一次，并組織分析討論，制定改進(jìn)措施。

5、加強(qiáng)消毒滅菌工作，防止院內(nèi)感染。

XX年護(hù)理質(zhì)量管理工作計(jì)劃

一、目標(biāo)：基礎(chǔ)護(hù)理合格率≧100%，一級(jí)護(hù)理合格率≧90%，危重病人護(hù)理合格率≧90%

落實(shí)措施：

1、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季度對(duì)全院病房、ICU、CCU等進(jìn)行全面質(zhì)量考核檢查，及時(shí)在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋，分析評(píng)價(jià)與改進(jìn)。

2、護(hù)士長(zhǎng)每日檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

二、目標(biāo)：年護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≦百床

落實(shí)措施：

1、經(jīng)常在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)護(hù)理安全教育，提高安全意識(shí)。

2、科室有安全防范教育計(jì)劃及措施，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)。

3、科室發(fā)生的差錯(cuò)、缺陷要及時(shí)匯報(bào)、討論、處理，每月按時(shí)報(bào)表。

4、護(hù)理差錯(cuò)事故管理委員會(huì)定期對(duì)全院的護(hù)理缺陷、差錯(cuò)事故進(jìn)行分析、鑒定，提出改進(jìn)措施。

三、目標(biāo)：急救物品完好率100%，急救設(shè)施完好率100%

落實(shí)措施：

1、急救藥品、物品各班認(rèn)真交接，用后及時(shí)補(bǔ)充，做到“四固定”。

2、科室專(zhuān)人負(fù)責(zé)，每周檢查兩次，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查、簽字。

3、護(hù)理部每季度檢查、考核。

四、目標(biāo)：年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

落實(shí)措施：

1、加強(qiáng)重病人護(hù)理，臥床病人建立翻身卡，床頭交接有記錄。

2、護(hù)士長(zhǎng)每日督促、檢查。

3、護(hù)理部抽查。

五、目標(biāo)：護(hù)理技術(shù)操作合格率100%，消毒隔離合格率100%，一次性醫(yī)療物品回收率100%

落實(shí)措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一帶，一床一巾，一桌一布。

2、嚴(yán)格區(qū)分治療室、換藥室的清潔區(qū)、污染區(qū)。

3、加強(qiáng)三基培訓(xùn)，護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范化。

4、護(hù)理部定期檢查、考核。

5、定期做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，防止院內(nèi)交叉感染。

6、嚴(yán)格執(zhí)行一次性醫(yī)用物品分類(lèi)收集、統(tǒng)一儲(chǔ)存和處理。

六、目標(biāo)：入住院評(píng)估與病人狀況符合率≧80%，護(hù)理診斷問(wèn)題符合率≧90%

落實(shí)措施：

1、要求收集資料全面、及時(shí)、準(zhǔn)確，符合病人狀況。

2、各科列出常見(jiàn)疾病的護(hù)理診斷供護(hù)士學(xué)習(xí)、掌握及運(yùn)用。

3、護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病人情況，詢(xún)問(wèn)責(zé)任護(hù)士，檢查護(hù)理病歷、記錄等。

4、檢查護(hù)理問(wèn)題，評(píng)估準(zhǔn)確與病人狀況相符，并及時(shí)指導(dǎo)與修正。

七、目標(biāo)：護(hù)理計(jì)劃實(shí)施率100%，有效果評(píng)價(jià)

落實(shí)措施：

1、制定具體、及時(shí)、有效、科學(xué)的護(hù)理措施，便于護(hù)士操作。

2、指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)掌握護(hù)理措施與病人問(wèn)題相符。

3、要求護(hù)士及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

4、護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)督促檢查。