第一篇：病史采集萬能公式 病例分析指導(dǎo)

病史采集萬能公式

一、現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：

（1）病因和誘因：有無受涼、飲食不潔、服用藥物、外傷、受刺激、勞累等。（2）主癥的特點：程度、性狀、次數(shù)、顏色、緩急、量、性質(zhì)、部位、時間等。若有附癥，亦應(yīng)加以特點描述。（3）伴隨癥狀

（4）全身癥狀：病后的一般狀態(tài)，即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)。2.診療經(jīng)過：

（1）是否到醫(yī)院就診？做過何種檢查？

（2）是否做過治療？服用何種藥物？療效如何？

二、既往史

1、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史。

2、相關(guān)病史：本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥（說明：黑體部分是直接摘錄部分，適當增減。藍體部分為發(fā)揮部分，病史采集的主體部分。）病例分析指導(dǎo)模板:

本例初步診斷：（要寫全）1.xxx 2.xxx

診斷依據(jù)：

1、病史

2、體檢

3、輔助檢查 鑒別診斷

1、xxx

2、xxx

3、xxx

進一步檢查

1、進一步確診該病所應(yīng)完善的檢查

2、排除該病所做的檢查

3、該病病情發(fā)展變化所做檢查（實在不會就寫血常規(guī)、肝腎功等）治療原則

1、一般治療

2、病因治療

3、對癥治療

4、外科治療或放化療、中醫(yī)中藥治療、免疫治療。附：

呼吸系統(tǒng)診斷公式：

1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱

2、肺炎

（1）大葉性肺炎=成人+受涼+高熱+鐵銹色痰（2）克雷伯桿菌肺炎=磚紅色痰+x線空洞

（3）支原體肺炎=兒童+刺激性干咳+關(guān)節(jié)疼+抗生素無效

（4）支氣管肺炎=嬰幼兒+發(fā)熱+呼吸困難（鼻翼扇動、三凹癥）（5）金黃色葡萄球菌=高熱+胸痛+膿血痰+x線片狀影

3、結(jié)核病

（1）肺結(jié)核=青壯年+咳血+午后低熱+夜間盜汗+抗生素治療無明顯療效（2）結(jié)合性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征（胸語顫消失+叩診實音）

（3）結(jié)合性心包炎=結(jié)核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹+下肢浮腫）

（4）腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）（5）結(jié)合性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹部柔韌感）

（6）腎結(jié)石=結(jié)核+膀胱刺激癥+腎實質(zhì)變薄并有破壞（嚴重的膀胱刺激癥應(yīng)想到結(jié)核病變）

4、支氣管擴張=童年有麻疹百日咳后支氣管肺炎遷延不愈病史+咳嗽+膿痰+咯血

5、COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+桶裝胸+肺功能檢查一秒率FEV1/FVC%<70%

6、肺膿腫=膿臭痰+高熱+x線/CT示液平面

7、肺癌=中老年+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦+X線毛刺

8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心臟擴大 演變順序：慢支-肺氣腫-肺心病

9、支氣管哮喘=陣發(fā)性或周期性喘息+聽診哮鳴音+過敏史

10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血氣分析指標 I型：PaO2<60mgHg PaCO2正常---重癥肺炎誘發(fā) II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺誘發(fā)

11、胸部閉合性損傷

（1）張力性氣胸=胸外史+廣泛皮下氣腫+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線肋膈角消失，弧形高密度影

（3）肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音 呼吸系統(tǒng)檢查項目：

1、胸片、胸部CT

2、PPD、血沉

3、痰培養(yǎng)+藥敏試驗、痰找結(jié)核桿菌

4、肺功能

5、肝腎功能

6、血氣分析

7、纖維支氣管鏡

8、痰液脫落細胞檢測

9、淋巴結(jié)活檢

10、血常規(guī)、電解質(zhì) 呼吸系統(tǒng)疾病治療原則：

1、一般治療：休息、加強營養(yǎng)、預(yù)防感染/吸氧

2、對癥治療/藥物治療

（1）看感染治療：廣譜抗生素或聯(lián)合用藥

（2）抗結(jié)核治療：早戀適當規(guī)勸（早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程）（3）抗休克：擴容

（4）控制咯血：垂體后葉素（5）解熱、止咳、平喘、祛痰（6）糾正酸堿平衡失調(diào)

3、腫瘤

（1）手術(shù)治療

（2）放療+化療+免疫治療+中醫(yī)中藥治療 心血管系統(tǒng)診斷公式：

1、冠心病=胸骨后壓窄性疼痛

（1）心絞痛=胸骨后壓窄性疼痛<30分鐘、3-5分鐘/次+舌下含服硝酸甘油或休息后緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段水平下移

（2）心梗=胸骨后壓窄性疼痛>30分鐘，舌下含服硝酸甘油或休息后不能緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段弓背向上抬高

V1-V6廣泛前壁性

V1-V3前間壁

V3-V5局限前壁

V5-V6前側(cè)壁 II、III、aVF、下壁

I、aVL高側(cè)壁

心功能Killip分級：評估急性心肌梗死患者心功能 I級：無明顯心衰，無肺部羅音

II級：左心衰，肺部羅音小于50%肺野

III級：急性肺水腫，肺部羅音大于50%肺野 IV級：心源性休克

2、高血壓=不同日三次以上測血壓>140/90 分級： 1級 140-159/90-99

2級 160-179/100-109 3級 180/110以上

單純收縮期高血壓>140 <90

3、左心衰=粉紅色泡沫痰+呼吸困難（夜不能平臥、端坐呼吸、活動后）右心衰=頸靜脈怒張+雙下肢水腫+肝大 心功能分級：I級 日?；顒硬皇芟?/p>

II級 活動后輕度受限 III級 活動后明顯受限 IV級 休息時出現(xiàn)癥狀

4、心律失常

（1）心房心律絕對不等+脈短絀+心電圖f波+第一心音強弱不等

（2）陣發(fā)性室上性心動過速=陣發(fā)性心慌+突發(fā)停止+ECG示無P波、心率160-250次/分（3）陣發(fā)性室性心動過速=突發(fā)性心慌+既往發(fā)作史+ECG示3次以上快的寬大畸形QRS波群+心室奪獲/室性融合波（4）其他。。

5、心瓣膜病

（1）二尖瓣狹窄=呼吸困難（勞力性、陣發(fā)性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫）+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨狀心+舒張期隆隆樣雜音（2）二尖瓣關(guān)閉不全=急性左心衰/慢性晚期出現(xiàn)左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收縮吹風樣雜音，向腋下或左肩胛下傳導(dǎo)

（3）主動脈瓣狹窄=呼吸困難+心絞痛+暈厥+噴射性雜音并向頸部傳導(dǎo)

（4）主動脈瓣關(guān)閉不全=心悸+心絞痛+夜間陣發(fā)性呼吸困難+AustinFliht雜音+周圍血管征（水沖脈、Musset征、頸動脈搏動明顯、毛細血管搏動征、動脈槍擊音及Duroziez征）

6、休克體征=脈率增快+血壓下降+脈搏細速+四肢發(fā)冷（1）失血性休克=休克體征+出血（2）心源性休克=休克體征+左心衰 心血管系統(tǒng)檢查：

1、心電圖、動態(tài)心電圖

2、超生心動圖

3、胸部X線

4、眼底檢查（高血壓）、放射性核素

5、心肌酶譜

6、血氣分析

7、血常規(guī)、血脂、血糖、血鉀、肝腎功

8、心導(dǎo)管

9、冠脈造影

10、心肌壞死標記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）心血管系統(tǒng)治療

1、一般治療：注意休息、改變生活方式（戒煙、低脂低納飲食、適度運動）監(jiān)測、護理

2、高血壓：

（1）藥物治療：利尿劑、?受體阻止劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑

（2）控制合并癥。

3、冠心?。嚎刂菩穆墒С?、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、糾正心衰、抗凝及抗血小板藥物治理

4、房顫：藥物復(fù)律，選胺碘酮。減慢心室率，選用西地蘭。

5、心衰：利尿、ACEI、?受體阻止劑、正性肌力藥（地高辛、多巴胺）、心臟起搏器

6、瓣膜?。翰∫蛑委?、瓣膜置換等。泌尿系統(tǒng)疾病診斷公式：

1、腎小球腎炎=眼瞼或顏面部水腫+青少年+鏈球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血壓

2、尿路感染

（1）腎盂腎炎=女性+腰痛+發(fā)熱+膿尿、白細胞管型

（2）慢性腎盂腎炎急性發(fā)作=尿路損傷史+膀胱刺激癥反復(fù)發(fā)作+腰痛+發(fā)熱+腎區(qū)扣痛+血白細胞↑

（3）下尿路感染=已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激癥

3、結(jié)石

（1）上尿路結(jié)石=活動后出現(xiàn)血尿+腰部絞痛+B超強回聲伴聲影或X線片（2）膀胱結(jié)石=男性+排尿突然中斷、疼痛放射至陰莖頭部、排尿困難、膀胱刺激征+體位改變疼痛緩解+B超/X線

4、腎癌=老年人+無痛性肉眼血尿

5、腎衰=多年腎炎病史+血尿蛋白尿高血壓+血肌酐↑（待長期133、失代償442、衰竭期707、尿毒癥期）

6、前列腺增生=老年人+尿頻+進行性排尿困難 泌尿系統(tǒng)疾病檢查

1、腹部B超、X線

2、血尿常規(guī)、血沉、腎功、血氣

3、腎盂造影

4、穿刺活檢

5、婦科檢查

6、血肌酐、腎小球濾過率

7、放射性核素腎圖

8、膀胱鏡

泌尿系統(tǒng)治療：

1、一般治療：注意休息，低納低蛋白飲食

2、對癥治療：抗感染、利尿降壓、透析、糾正水電解質(zhì)酸堿失調(diào)

3、外科治療

4、腫瘤治療

5、血液透析治療 水腫鑒別：

1、心源性水腫=水腫部位從下肢開始向上蔓延+心功能不全

2、腎源性水腫=水腫部位從眼瞼開始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血癥

3、肝源性水腫=低蛋白血癥+門脈高壓表現(xiàn)

4、營養(yǎng)不良性水腫=低蛋白血癥+補充不足或吸收障礙

5、內(nèi)分泌性水腫=水腫+內(nèi)分泌特征性表現(xiàn)

6、藥物性水腫、特發(fā)性水腫鑒別 腎炎病理：

1.大紅腎/蚤咬腎是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎

大白腎是? 膜性腎小球腎炎

2.繼發(fā)性顆粒性固縮腎的原因是? 慢性腎小球腎炎

原發(fā)性顆粒性固縮腎的原因時？良性高血壓腎細小動脈硬化

3.成人腎病綜合征最常見的原因 ? 膜性腎小球腎炎

多見于兒童的腎炎是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎

多見于幼兒的腎炎是? 微小病變性腎小球腎炎

4.新月體形成的是? 快速進行性腎小球腎炎

蟲蝕狀空隙形成的是? 膜性腎小球腎炎

雙軌征形成的是?.膜增生性腎小球腎炎

駝峰征是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎

釘狀突起是？.膜性腎小球腎炎

內(nèi)分泌代謝營養(yǎng)疾病：

1、甲亢=心悸+眼突+情緒激動+多汗+甲狀腺腫大 查T3、T4、T131、甲狀腺核素

2、甲狀腺腫瘤=甲狀腺腫物+B超結(jié)節(jié)

3、糖尿病=三多一少、血糖測定：空腹7.0 餐后11.1（1）1型糖尿病=三多一少+發(fā)病急+青少年+爛蘋果味（2）2型糖尿病=中老年+發(fā)病慢

糖尿病酮癥酸中毒和高滲的區(qū)別：血糖以33.3為界

檢查：果糖胺、胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗、糖化血紅蛋白

治療：一般治療：生活指導(dǎo)、飲食療法、體育運動、病情檢測、預(yù)防并發(fā)癥 藥物治療：促泌劑，雙胍類、à葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑 出血系統(tǒng)疾?。?/p>

1、白血病=發(fā)熱+出血傾向+胸骨壓痛+全血細胞減少

2、再生障礙性貧血=貧血貌+出血傾向+三系減少

3、自身免疫性溶血性貧血=貧血貌+Coombs（+）+脾大

4、缺鐵性貧血=貧血貌+女性月經(jīng)過多或消化系統(tǒng)腫瘤

5、特發(fā)性血小板減少性紫癜=女性+出血傾向+血小板降低（<100*10 9）紅白細胞計數(shù)正常

6、DIC=多部位出血+PT延長+3P試驗陽性 血液系統(tǒng)檢查：

1、骨髓穿刺

2、細胞形態(tài)學(xué)檢查

3、肝腎功能、腹部B超

4、血常規(guī)

出血性疾病治療：

一般治療：休息、控制感染、選用抗生素 白血病：化療+骨髓移植

化療：急淋DVLP方案（柔紅霉素+長春新堿+左旋門冬酰胺酶+潑尼松）

急非淋DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷）早幼粒 維甲酸 慢粒

羥基脲

自身免疫性溶血性貧血：糖皮質(zhì)激素、脾切除 ITP：糖皮質(zhì)激素、脾切除

再障：雄激素、免疫制劑、骨髓移植

貧血：補充鐵劑+VC、術(shù)前貧血嚴重可輸注紅細胞 結(jié)締組織?。汗餐Y狀---骨關(guān)節(jié)腫痛

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡=女性+蝶形紅斑+光過敏+雷諾現(xiàn)象+ANA陽性

2、風濕性關(guān)節(jié)炎=單發(fā)+大關(guān)節(jié)

3、類風濕性關(guān)節(jié)炎=對稱+小關(guān)節(jié)+晨僵+RF（+）

4、化膿性關(guān)節(jié)炎=青少年+高熱

5、骨性關(guān)節(jié)炎=骨擦音+活動后疼痛加重，休息后緩解

6、強直性脊柱炎=青少年+HLA-B27（+）

7、脊柱結(jié)核=寒性膿腫+椎間隙變窄

8、骨腫瘤=堿性磷酸酶增高+各疾病相關(guān)特異表現(xiàn)

中毒診斷

1、一氧化碳中毒=煤火爐+櫻桃紅+COHB↑

2、有機磷中毒=農(nóng)藥接觸+針尖樣瞳孔+大蒜味+肺部聽診濕羅膽堿酯酶活力降低 顱腦損傷;

1、腦震蕩;短暫性意識喪失+逆行性遺忘

2、急性硬膜外血腫：腦外傷+中間昏迷期（昏迷-清醒-昏迷）+CT梭形血腫

3、硬膜下血腫：持續(xù)性昏迷

4、腦疝；瞳孔散大、心跳呼吸驟停 四肢骨折和大關(guān)節(jié)脫位：

1、肱骨外科頸骨折=肩部受傷+上肢活動障礙

2、肱骨干骨折=外傷史+上臂活動障礙+垂腕

3、肱骨髁上骨折=小兒+手掌著地+肘后三角關(guān)系正常+肘關(guān)節(jié)痛

4、橈骨遠端骨折=腕部受傷+側(cè)面銀叉樣+正面槍刺癢

5、橈骨頭半脫位=小兒+強力牽拉上肢

6、髖關(guān)節(jié)后脫位=二郎腿+髖部劇痛+一側(cè)下肢縮短+患肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形

7、肩關(guān)節(jié)前脫位=手掌著地史+健側(cè)手扶托患側(cè)肘部+Dugas（+）

8、股骨頸骨折=髖部外傷+患肢外旋畸形+股骨大轉(zhuǎn)子上移+Pauwells角 軟組織急性化膿性感染=紅腫熱痛

1、癰：中老年+發(fā)熱畏寒+皮膚硬腫結(jié)+破潰后蜂窩狀瘡口

2、皮下急性蜂窩織炎：外傷+紅腫熱痛+皮溫高+紅腫波動、邊界不清+出膿

3、丹毒：下肢或面部+皮膚片狀紅斑+邊界清楚隆起+易復(fù)發(fā)

4、急性淋巴管炎/淋巴結(jié)炎：皮下紅色線條+局部淋巴結(jié)腫大觸痛 乳腺疾病

1、急性乳腺炎=妊娠婦女+乳房脹痛+發(fā)熱+WBC↑

2、乳房囊性增生=周期性乳房脹痛+腫塊+勞累后加重

3、乳腺癌=無痛質(zhì)硬不光滑腫塊+腋窩淋巴結(jié)腫+目鈀

第二篇：病史采集及病例分析(心內(nèi)科)

病史采集(心內(nèi)科)：

簡要病史一：男性，57歲?！巴话l(fā)胸痛3小時”入院。

（要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上主要病史，按照標準住院病歷要求，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。）初步診斷：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：

（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）誘因：有無體力活動、情緒波動等。

（2）胸痛特點：胸痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間、有無放射、緩解因素等。

（3）伴隨癥狀：有無氣促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、暈厥、腹痛、嘔吐等。（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。

2、診療經(jīng)過

（1）是否曾醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、全胸片、血常規(guī)、心肌酶、cTnI、D-二聚體等

（2）治療情況，效果。

（二）相關(guān)病史

1、食物、藥物過敏史。

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無高血壓、糖尿病史，有無煙酒及其他不良嗜好。工 作性質(zhì)及環(huán)境。

3、家族中有無類似病史者。

簡要病史二：男性，68歲?！胺磸?fù)頭昏、頭痛15年，加重2天”入院。

（要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上主要病史，按照標準住院病歷要求，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。）初步診斷：高血壓病 答案：

（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）誘因：有無情緒波動、勞累、失眠等。

（2）癥狀特點：頭痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間，有無視物模糊、旋轉(zhuǎn)，有無惡心、嘔吐等。

（3）伴隨癥狀：有無胸悶、胸痛、心悸、氣促，有無肢體活動障礙、言語障礙

等。有無黑矇、暈厥。

（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。

2、診療經(jīng)過

（1）是否曾醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血壓水平、心電圖、全胸片、心臟彩超、頭顱CT、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等。

（2）治療情況，效果。

（二）相關(guān)病史

1、食物、藥物過敏史。

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無糖尿病、腎臟疾病、腦卒中史，有無煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性）。工作性質(zhì)及環(huán)境。

3、家族中有無類似病史者。簡要病史三：女性，45歲?！胺磸?fù)心悸、氣促10年，加重3天”入院。

（要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上主要病史，按照標準住院病歷要求，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。）

初步診斷：風濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，心功能Ⅳ級 答案：

（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）誘因：有無情緒波動、勞累、上呼吸道感染等。

（2）癥狀特點：呼吸困難程度、進展情況，有無咳嗽、咳痰、咯血，有無腹脹、浮腫等。

（3）伴隨癥狀：有無畏寒、發(fā)熱，有無關(guān)節(jié)腫痛，有無黑矇、暈厥，有無肢體

活動障礙、言語障礙等。

（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。

2、診療經(jīng)過

（1）是否曾醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、全胸片、心臟彩超、腹部B超、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等。

（2）治療情況，效果。

（二）相關(guān)病史

1、食物、藥物過敏史。

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無慢支、哮喘、腎臟疾病史，有無煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性）。工作性質(zhì)及環(huán)境。

3、家族中有無類似病史者。

簡要病史四：女性，34歲?！鞍l(fā)作性心悸5年，再發(fā)2小時”入院。

（要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上主要病史，按照標準住院病歷要求，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。）初步診斷：心律失常：陣發(fā)性室上速 答案：

（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）誘因：有無情緒波動、勞累、運動等。

（2）癥狀特點：心悸特點-是否突發(fā)突止，每次發(fā)作持續(xù)時間，發(fā)作頻率。（3）伴隨癥狀：發(fā)作時有無胸悶、胸痛、氣促，有無黑矇、暈厥。（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。

2、診療經(jīng)過

（1）是否曾醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、24小時心電圖、全胸片、心臟

彩超等。

（2）治療情況，效果。

（二）相關(guān)病史

1、食物、藥物過敏史。

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無慢支、哮喘及其他系統(tǒng)疾病史，有無煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性）。工作性質(zhì)及環(huán)境。

3、家族中有無類似病史者。

病例分析

病例1：

男性，70歲，退休工人。胸悶、胸痛2天。

患者二天前始無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)憋悶感，似有悶痛，稍有氣短，能平臥，無咳嗽、咳痰及咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。癥狀持續(xù)不緩解，伴胃納差，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次，無嘔血。今日上午來我院就診，查心電圖示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV，Ⅲ、aVF呈Qr型，為進一步診治收住入院。原有“2型糖尿病”史，平素自行注射胰島素治療，未規(guī)則監(jiān)測血糖。

查體：BP110/60mmHg，神志清，精神稍萎。唇無紫紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，無干濕性羅音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無浮腫。

實驗室及器械檢查：血常規(guī)：WBC10.7x109/L，RBC4.6x1012/L，Hb113g/L，PLT140x109/L。血電解質(zhì)：K+4.22mmol/L，Na+141.1mmol/L，Cl-97.7mmol/L，Ca++1.05mmol/L。血糖：12.1mmol/L。心電圖：如上所述。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（一）初步診斷：

1、冠心病，急性下壁心梗，Killip I級 2、2型糖尿病

（二）診斷依據(jù)：

1、老年男性，有“2型糖尿病”史。

2、臨床癥狀表現(xiàn)為缺血性胸痛，持續(xù)不緩解。伴有消化道癥狀。

3、心電圖提示急性下壁心梗。

（三）鑒別診斷：

1、急性肺栓塞

2、急性心包炎

3、氣胸

4、膽囊炎

5、消化道腫瘤

（四）進一步檢查：

1、心肌損傷標志物

2、心臟彩超

3、全胸片

4、腹部超聲（肝膽脾等）

5、肝腎功能、凝血常規(guī)、血氣分析等

（五）治療原則：

1、一般治療：臥床休息，吸氧，心電、血壓、血氧、血糖監(jiān)測

2、藥物治療：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，抑制心臟重構(gòu)，控制血糖水平，改善臨床癥狀

3、預(yù)防、治療并發(fā)癥

4、擇期冠脈造影，選擇合適的血運重建

5、健康教育。

病例2：

男性，56歲，工人。反復(fù)頭昏、頭痛15年，加重半天。

患者15年前開始反復(fù)出現(xiàn)頭昏、頭痛，主要為后枕部脹痛，無視物旋轉(zhuǎn)，無肢體活動障礙，曾當?shù)蒯t(yī)院就診，多次測血壓增高，最高達210/110mmHg，間隙服用珍菊降壓片，未規(guī)則監(jiān)測血壓，癥狀時有發(fā)作。今日上午始頭昏、頭痛再發(fā)且較前加重，伴胸悶、惡心，未吐，似有視物模糊，下午來我院就診，測血壓220/105mmHg，為進一步診治收住入院。

查體：BP220/105mmHg，神志清，精神稍萎。唇無紫紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，無干濕性羅音。心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢輕度壓陷性浮腫。

實驗室及器械檢查：腎功能Bun16.8mmol/L，Cr203 μmol/L；血電解質(zhì)：K+5.21mmol/L，Na+131.1mmol/L，Cl-92.5mmol/L，Ca++1.01mmol/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（一）初步診斷：高血壓病（3級，極高危），高血壓急癥，高血壓腎損害

（二）診斷依據(jù)：

1、中年男性，多次測血壓增高。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭昏、頭痛，與血壓增高有關(guān)。

3、本次癥狀加重，血壓水平顯著增高。

4、實驗室檢查提示腎功能受損。

（三）鑒別診斷：

1、繼發(fā)性高血壓：腎性高血壓

2、急性腦血管意外

3、主動脈夾層

（四）進一步檢查：

1、頭顱CT或MRI

2、心電圖、心臟彩超

3、腎臟、腎動脈超聲

4、血常規(guī)、尿常規(guī)，肌酐清除率，肝功能等

5、眼底檢查

（五）治療原則：

1、一般治療：臥床休息，心電、血壓監(jiān)測

2、積極控制血壓，保護靶器官，治療并發(fā)癥

3、健康教育。

病例3：

男性，76歲，農(nóng)民。反復(fù)心悸、胸悶、氣促10年，再發(fā)加重2小時。

患者10年前始反復(fù)發(fā)作心悸、胸悶、氣促，時有雙下肢浮腫，伴咳嗽，少痰；最初中度體力活動時出現(xiàn)癥狀，至目前靜息狀態(tài)下亦覺氣短，夜間喜高枕臥位。2小時前患者因情緒波動致胸悶、氣喘顯著，伴大汗，急診來院。既往有高血壓病史20年，經(jīng)藥物控制，血壓多在140~150／90~95 mmHg。

查體：BP195/115mmHg，神志清，端坐位，呼吸急促，大汗淋漓。頸靜脈無怒張，兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音。心界左下擴大，心率150次／min，節(jié)律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖部可聞及Ⅲ／6級SM。雙下肢輕度壓陷性浮腫。

實驗室及器械檢查：超聲心動圖：左房左室明顯擴大，左室前壁運動顯著減弱，二尖瓣中~大量返流。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（一）初步診斷：

1、冠心病，左房、左室擴大，二尖瓣反流，房顫，急性左心衰

2、高血壓?。?級，極高危）

（二）診斷依據(jù)：

1、老年男性，有“高血壓病”史

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難

3、查體發(fā)現(xiàn)肺部羅音、快室率房顫、心臟雜音等陽性體征

4、超聲心動圖示：左房左室明顯擴大，左室前壁運動顯著減弱，二尖瓣中~大量返流。

（三）鑒別診斷：

1、急性心肌梗死

2、支氣管哮喘

3、急性肺栓塞

4、擴張型心肌病

（四）進一步檢查：

1、心電圖，心肌損傷標志物

2、BNP，D-二聚體，血氣分析

3、全胸片

4、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等

（五）治療原則：

1、一般治療：半臥位或坐位，兩腿下垂，吸氧，心電、血壓、血氧監(jiān)測

2、快速利尿，擴血管，鎮(zhèn)靜，減輕心臟負荷，控制房顫心室率，改善心功能：靜脈應(yīng)用呋塞米、硝普鈉、嗎啡、西地蘭等

3、必要時呼吸機輔助呼吸

病例4：

女性，36歲，農(nóng)民。反復(fù)心悸、胸悶、氣促4年，再發(fā)加重1天。

患者4年前開始于日常活動時自覺心悸、胸悶、氣促，休息后能緩解。4年來癥狀進行行加重，活動耐量逐漸下降，同時反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫。3天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中時有血絲，伴發(fā)熱。昨晚始癥狀加重，端坐呼吸，整夜未能入睡，今日來診?；颊邇和瘯r期曾因咽喉腫痛而行扁桃體摘除術(shù)，其后時有關(guān)節(jié)腫痛。

查體：T 39.0℃，BP110/80mmHg。神志清，精神萎?？诖捷p度發(fā)紺，半臥位，頸靜脈怒張，兩肺可聞及廣泛濕性羅音。心界向兩側(cè)擴大，心率130次／min，節(jié)律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖部可聞及輕度隆隆樣DM及Ⅲ／6級SM，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。腹膨隆，移動性濁音（+）。肝臟右肋下6cm，輕壓痛；脾臟左肋下3 cm。下肢明顯凹陷性水腫。

實驗室及器械檢查：全胸片：心影呈普大型，兩肺紋理增多、紊亂，左下肺可見片絮狀模糊影，兩側(cè)少量胸腔積液。血常規(guī)：WBC13.3x109/L，RBC3.6x1012/L，Hb83g/L，PLT70x109/L。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（一）初步診斷：

1、風濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，全心衰，胸腔積液，心源性肝硬化，脾腫大，腹腔積液

2、左下肺炎

（二）診斷依據(jù)：

1、年輕女性，既往有扁桃體炎病史

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，進行性加重

3、本次病情加重呼吸道感染為誘因

4、查體提示存在二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，全心衰，肝脾腫大，腹腔積液

5、全胸片提示左下肺炎，兩側(cè)少量胸腔積液；血常規(guī)白細胞計數(shù)增高，中度貧血和血小板減少

（三）鑒別診斷：

1、先天性心臟病

2、縮窄性心包炎

3、擴張型心肌病

4、原發(fā)性肺動脈高壓

（四）進一步檢查：

1、心臟彩超、心電圖

2、腹部B超：肝、膽、脾、腹水探查等

3、肝、腎功能，電解質(zhì)，血氣分析，凝血常規(guī)，痰培養(yǎng)等

（五）治療原則：

1、一般治療：臥床休息，吸氧，心電、血壓、血氧監(jiān)測

2、藥物治療：減輕心臟負荷，控制房顫心室率，改善心功能：利尿劑、洋地黃等

3、積極控制肺部感染

4、加強對癥、支持措施，預(yù)防、治療并發(fā)癥：抗凝防栓，保護肝腎功能，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等

第三篇：執(zhí)業(yè)醫(yī)操作考試-病史采集萬能公式+病例分析

一． 現(xiàn)病史——10分

1． 根據(jù)主訴級相關(guān)鑒別詢問——8分

（1）病因、誘因（受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等）——2分

（2）主要癥狀的特點（程度、類型、癥狀、次數(shù)、緩急、顏色、部位、量、時間）——3分（3）伴隨癥狀（其他23種癥狀）——2分

（4）全身癥狀，即發(fā)病后一般狀態(tài)：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)——1分 2． 診療經(jīng)過——2分

（1）是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查——1分（2）治療用藥情況，療效如何？——1分

二． 既往史——3分

（1）藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史——1分（2）相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）——2分 另：考官印象分——2分 病史采集答題注意事項：

1． 答題時間緊張，合理分配時間：

2． 嚴格按照格式答題：標題、序號、豎排 3． 字跡工整

4． 診斷不納入評分，但不能出格（如呼吸系統(tǒng)癥狀診斷為泌尿系統(tǒng)疾?。?，是否考官會扣印象分

編號：001 病例摘要：

患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個 月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難 受僅用過1天，病后進食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦 出血。睡眠好，體重無明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初 潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。

查體：T 36℃，P 104次/分，R18次/分，Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝 脾不大.化驗：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260?109/L，網(wǎng)織紅細胞1.5%,尿 蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50?g/dl。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘 評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷：

1.缺鐵性貧血 月經(jīng)過多所致

3分 2.月經(jīng)過多原因待查

2分(二)診斷依據(jù)：

1.月經(jīng)過多

1分 2.化驗：小細胞低色素性貧血 1分 3.血清鐵低

1分

二、鑒別診斷(5分)1.慢性病貧血

2分 2.海洋性貧血

1.5分 3.鐵幼粒細胞貧血

1.5分

三、進一步檢查(4分)1.骨髓檢查+鐵染色 1.5分 2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力

1.5分 3.婦科檢查：包括B超、必要時診刮

1分

四、治療原則(3分)1.去除病因：治療婦科病

1.5分 2.補充鐵劑

1.5分

編號：002 病例摘要：

男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診

患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達38℃，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn) 黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，無肝炎 和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。

查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點，淺 表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊 痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。

化驗：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，網(wǎng)織紅 細胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘 評分要點：（總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分(二)診斷依據(jù)

1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、右上腹 不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸 2分

2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛 1分

3.驗?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽性 1分

二、鑒別診斷(5分)1.鑒別黃疸型肝炎的類型 2分 2.溶血性黃疸 1.5分 3.肝外阻塞性黃疸 1.5分

三、進一步檢查(4分)1.肝功能（包括血膽紅素)2分 2.肝炎病毒學(xué)指標 1分 3.腹部B超

1分

四、治療原則(3分)1.一般治療：休息、多種維生素、嚴禁飲酒等 1分 2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等

1分 3.護肝藥物

0.5分 4.中醫(yī)藥

0.5分

編號：003 病例摘要：

男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診

患者2個多月前出差回來后突然發(fā)熱達38℃，無寒戰(zhàn)，同時有腹痛、腹瀉，大便每日 10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗大便有多數(shù)白細胞，口服幾次慶 大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏 力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。

檢體：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點，淺表淋 巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未 觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

化驗：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常規(guī)為粘 液膿性便，WBC 20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個/高倍，尿常規(guī)(-)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大

4分(二)診斷依據(jù)

1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便 鏡檢白細胞多數(shù) 1分

2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)

1分

3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈

1分 4.化驗血WBC數(shù)和中性粒細胞比例增高，大便中WBC20-30 個/高倍，偶見成堆膿球 1分

二、鑒別診斷(5分)

1.阿米巴痢疾

2分 2.潰瘍性結(jié)腸炎

1.5分 3.直腸結(jié)腸癌

1.5分

三、進一步檢查(4分)

1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗

2分 2.肛門指診

1分 3.纖維腸鏡檢查

1分

四、治療原則(3分)1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌 藥物保留灌腸

2分

2.對癥治療

1分

編號：004 病例摘要：

男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診

患者3天前突然高熱達39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射

性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進食少，醫(yī).學(xué).全.在.線004km.cn二便正常。既往體健，無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。

查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下 肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化驗：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常規(guī)(-)，大 便常規(guī)(-)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)（8分)(一)診斷

流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大

4分

(二)診斷依據(jù)

1.冬春季節(jié)發(fā)病(1月10日)，當?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校 有類似病人)

1分 2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血 點和腦膜刺激征

2分

3.化驗血WBC總數(shù)及中性粒細胞比例增高

1分

二、鑒別診斷（5分)1.其他細菌引起的化膿性腦膜炎

2分 2.結(jié)核性腦膜炎

2分 3.病毒性腦膜炎

1分

三、進一步檢查（4分)1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細菌學(xué)檢 查(培養(yǎng)和涂片)

1分

2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點涂片

1分 3.胸片除外肺炎和結(jié)核

1分

四、治療原則（3分)1.病原治療：盡早應(yīng)用細菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌 藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素 2分 2.對癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥 1分

病例摘要：

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不 見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2 個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴 結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心 率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－)，尿糖（++)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.肺結(jié)核（浸潤型？慢性纖維空洞型？)

3分

2.糖尿病2型

1分(二)診斷依據(jù)

1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個月 來加重伴咯血，血沉快 2分

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征 1分 3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正 常，尿糖（++)

1分

二、鑒別診斷(5分)1.支氣管擴張 2分 2.肺膿腫 2分 3.肺癌 1分

三、進一步檢查(4分)1.X線胸片 1分

2.痰找結(jié)核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡 取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測 2分

4.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后 2小時血糖，糖化血紅蛋白測定 1分

四、治療原則(3分)1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅持規(guī)則、適量、足 療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能 2分 2.積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素 1分

編號：006 病例摘要：

男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周

患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸 時明顯，不放射，與活動無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加 重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既 往體健，否認有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。

查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身

淺表淋巴結(jié)未觸及，醫(yī)學(xué)全在.線提供.鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右 側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界 叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大 4分(二)診斷依據(jù)

1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性 胸膜炎)到有積液后的胸痛減輕，ESR快 2分

2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至 消失 2分

二、鑒別診斷(5分)1.腫瘤性胸腔積液 2分 2.心力衰竭致胸腔積液 1分 3.低蛋白血癥致胸腔積液 1分 4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液 1分

三、進一步檢查(4分)1.胸片 1分

2.胸部B超胸水定位 1分

3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細菌、病理學(xué)檢查 1分

4.PPD或血清結(jié)核抗體測定 0.5分 5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白 0.5分

四、治療原則(3分)1.病因治療：抗結(jié)核藥 2分

2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 1分

編號：007 病例摘要：

男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白 色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人 史、家族史無特殊。

體檢：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣 管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率 100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 規(guī)(-)，便常規(guī)(-)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)4分

(二)診斷依據(jù) 1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰 1分 2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音 2分 3.化驗血WBC數(shù)增高，伴中性粒細胞比例增高 1分

二、鑒別診斷(5分)1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌 肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分 2.急性肺膿腫 1分 3.肺癌 1分

三、進一步檢查(4分)1.X線胸片 2分 2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗 2分

四、治療原則(3分)1.抗感染：抗生素 2分 2.對癥治療 1分

編號：008 病例摘要：

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時

患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘 油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞 痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無 皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100 次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 冠心病 急性前壁心肌梗死 2分 室性期前收縮 1分 心界不大 0.5分 心功能Ⅰ級 0.5分

(二)診斷依據(jù) 1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸 甘油均無效，有吸煙史(危險因素)1分

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮 2分 3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4 1分

二、鑒別診斷(5分)1.夾層動脈瘤 2分 2.心絞痛 2分 3.急性心包炎 1分

三、進一步檢查(4分)1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化 1分 2.化驗心肌酶譜 1分

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 1分 4.化驗血脂、血糖、腎功 0.5分

5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲 心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入 性治療 0.5分

四、治療原則(3分)1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢 1分

2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌 證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療： 溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林 1分

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消 除心律失常：利多卡因 0.5分

4.有條件和必要時行介入治療 0.5分 編號：009 病例摘要：

男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。

4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿 病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全

身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，醫(yī)學(xué) 全在.線提供.未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/ 分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗：Hb134g/L, WBC9.6?109/L, 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250?109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭 2分 2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組)1分 3.糖尿病2型 1分

(二)診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效 1分 2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底 細小濕羅音 2分

3.高血壓?、笃冢?級、極高危險組)，有糖尿病和吸煙等 冠心病危險因素 1分

二、鑒別診斷(5分)1.心絞痛 2分 2.高血壓心臟病 2分 3.夾層動脈瘤 1分

三、進一步檢查(4分)1.心電圖、心肌酶譜 2分 2.床旁胸片、超聲心動圖 1分

3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析 1分

四、治療原則(3分)1.心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等 0.5分 2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶)、利尿劑、血管擴張劑 1分 3.溶栓和抗凝治療 0.5分

4.糖尿病治療可加用胰島素 0.5分 5.高血壓暫不處理，注意觀察 0.5分

編號：010 病例摘要：

男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時 亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進食 好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表 淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級 2分 2.高血壓?、笃?3級，極高危險組)2分(二)診斷依據(jù) 1.冠心病

典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的 由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn) 2分 2.高血壓?、笃?3級，極高危險組)血壓達到3級，高血壓標準(收縮壓≥180mmHg)而 未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛 2分

二、鑒別診斷(5分)1.急性心肌梗死 2分 2.反流性食管炎 1分 3.心肌炎、心包炎 1分 4.夾層動脈瘤 1分

三、進一步檢查(4分)1.心絞痛時描記心電圖或作Holter 1分

2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像 1分 3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜 1分

4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影 1分

四、治療原則(3分)1.休息，心電監(jiān)護 1分 2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥 1分 3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療 1分

編號：011 病例摘要：

男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月

五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸

下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩 下肢浮腫，腹脹加重而來院。

既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā) 作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕 度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅 音，心界兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹 軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙 下肢明顯可凹性水腫。

化驗：血常規(guī)Hb129g/L, WBC6.7?109/L, 尿蛋白(?)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級 2分 2.高血壓?、笃?2級，極高危險組)1分 3.肺部感染 1分

(二)診斷依據(jù) 1.高血壓性性心臟?。?/p>

高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥)；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反 流征陽性，雙下肢水腫)；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整，心率>脈率 2分

2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg； 心功能IV級 1分

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細小濕羅音 1分

二、鑒別診斷(5分)1.冠心病 2分 2.擴張性心肌病 2分

3.風濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全 1分

三、進一步檢查(4分)1.心電圖、超聲心動圖 1分 2.X線胸片，必要時胸部CT 1分 3.腹部B超 1分

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-1分

四、治療原則(3分)1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥 1分

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥 1分 3.對癥治療：控制感染等 1分

編號：012 病例摘要：

男性，4個月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天

患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射 性，無驚厥，曾驗血WBC14?109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前 又發(fā)熱達39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒 精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然 分娩，生后母乳喂養(yǎng)。

查體:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，體重7.8kg，身長66cm，頭圍 41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征(+)，巴氏征(-)化驗：血Hb112g/L, WBC29.6?109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt150?109/L，大便常規(guī)(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細胞總數(shù)5760?106/L,白細胞數(shù) 360?106/L，多形核86%，生化：糖2.5mmol/L, 蛋白1.3g/L，氯化物110mmol/L。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 化膿性腦膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分(二)診斷依據(jù)

1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。1分

2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+)1分 3.腦脊液化驗符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù) 和中性比例增高 2分

二、鑒別診斷(5分)1.病毒性腦膜炎 2分 2.結(jié)核性腦膜炎 1分 3.新型隱球菌性腦膜炎 1分 4.Mollaret腦膜炎 1分

三、進一步檢查(4分)1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗 1分 2.血培養(yǎng)、PPD、血生化 1分 3.X線胸片 1分

4.腦CT注意硬膜下積膿 1分

四、治療原則(3分)1.抗感染：合理選用抗生素 1分 2.糖皮質(zhì)激素 1分

3.對癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等 1分 編號：013 病例摘要：

女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時前發(fā)作驚厥一次

一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認為上感，靜 滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細胞10-15/高倍,紅細 胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時突然 驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U, 5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。

查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略 灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答?？谇徽衬す饣饰⒊溲?，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音 活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).化驗：血Hb109g/L, WBC23.4?109/L, 中性桿狀8%，中性分葉70%，淋巴22%，plt110?109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 中毒型細菌性痢疾(混合型)4分(二)診斷依據(jù)

1.起病急，高熱，起病20小時才出現(xiàn)腹瀉、膿血便 1分 2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引 出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低(休克型表現(xiàn))2分

3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移 1分

二、鑒別診斷(5分)1.急性壞死性腸炎 2分

2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊 2分 3.高熱驚厥 1分

三、進一步檢查(4分)1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+ 2分 2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗 2分

四、治療原則(3分)1.病原治療：抗生素 1分

2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強心藥 0.5分 3.降顱壓治療，甘露醇 0.5分 4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 0.5分

5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等 0.5分

編號：014 病例摘要：

男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天 患兒3 天前開始發(fā)熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有 輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10小時來無尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。

查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長75cm。急癥病 容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及

黃豆大小淋巴結(jié)1個，輕度方顱，前囟1?1cm，醫(yī)學(xué)全.在線.網(wǎng).站.提供.明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律 齊，心音低鈍，肺（-)，腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端 涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常?；灒貉狧b110g/L, WBC8.6?109/L, plt250?109/L,大便常規(guī)偶見WBC。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染 1分 2.重度等張性脫水 1分

3.代謝性酸中毒，中-重度？ 1分 4.佝僂病活動期 1分(二)診斷依據(jù)

1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花 湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點 1.5分 2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩 明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花 1分

3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅 1分 4.佝僂病：方顱，1歲的前囪1?1cm，肋串珠(+),病史中有夜 驚和牛奶喂養(yǎng)史 0.5分

二、鑒別診斷(5分)1.生理性腹瀉 2分 2.細菌性痢疾 1分 3.壞死性腸炎 1分 4.腸套疊 1分

三、進一步檢查(4分)1.血電解質(zhì)和CO2-CP 2分 2.大便找病原體(必要時)2分

四、治療原則(3分)1.對癥治療 1分

2.液體療法:累積損失補充，繼續(xù)及維持補充 1.5分 3.佝僂病的治療：給維生素D 0.5分

編號：015 病例摘要：

男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘 加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未 添加魚肝油、鈣劑及輔食。

查體：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長63cm，頭圍 40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮 膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭 顱外形正常，枕禿(+)，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇(+), 三凹征(+),胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率 186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性 水腫，布氏征(-)，雙巴氏征(-)化驗：血常規(guī)：Hb91g/L,RBC4.23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分葉65%，淋巴35%，plt135 ×109/L。尿糞常規(guī)正常

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 支氣管肺炎：心力衰竭 4分

(二)診斷依據(jù) 1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等,以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為 主要表現(xiàn) 1分

2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征(+),三凹征(+)，兩肺可聞及 喘鳴音及濕羅音,有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快(>180次/分),心音低鈍,肝大,雙下肢水腫 2分 3.化驗血WBC數(shù)及中性分葉粒細胞增高 1分

二、鑒別診斷(5分)1.病毒性肺炎 2分 2.葡萄球菌肺炎 2分 3.支原體肺炎 1分

三、進一步檢查(4分)1.查病原體（細菌培養(yǎng)和血清抗體)1分 2.血氣分析、X線胸片 1分 3.肝腎功能、血電解質(zhì) 1分 4.心電圖、超聲心動圖 1分

四、治療原則(3分)1.病原治療：抗生素 1分 2.心衰治療：強心、利尿、擴血管劑 1分 3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘 0.5分 4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙 0.5分

編號：016 病例摘要：

男性，9歲，浮腫、血尿10天，進行性少尿8天

患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進行性減少，每日130-150ml，化驗血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日。患兒兩月來有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。查體：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿 性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性 濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫?；灒篐b83g/L,RBC2.8×1012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單 核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，紅細胞10-12/高倍，白細胞1-4/高倍，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,總蛋 白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.急性腎小球腎炎 2分 2.急性腎功能不全 2分

(二)診斷依據(jù) 1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿

查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(++)，尿紅細胞增多，血補體(C3)減低，ASO高 3分

2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高 1分

二、鑒別診斷(5分)1.病毒性腎炎 1分 2.膜增殖性腎炎 1分 3.急進性腎炎 1分 4.IgA腎病 1分

5.腎前性腎功能不全 1分

三、進一步檢查(4分)1.血氣、血電解質(zhì) 2分 2.B 超 1分 3.X 線胸片 0.5分 4.必要時腎活檢 0.5分

四、治療原則(3分)1.抗感染 1分 2.利尿 1分 3.降壓 1分

4.嚴格液體管理，限制水量 1分

編號：017 病例摘要：

女性，35歲，昏迷1小時

患者1個小時前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘 病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失 禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個人史及家族史無 特殊。

查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺 叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性有機磷農(nóng)藥中毒 4分(二)診斷依據(jù)

1.嘔吐物有大蒜味是有機磷農(nóng)藥中毒的特點，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清 1.5分

2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺 哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表 現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn).2分

3.無其他引起昏迷的疾病史 0.5分

二、鑒別診斷(5分)1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷 2分

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 2分 3.腦血管病 1分

三、進一步檢查(4分)1.血膽堿酯酶活力測定 2分 2.血氣分析 1分

3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì) 1分

四、治療原則(3分)1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉 1分

2.特效解毒劑 膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用 1分

3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機等 1分

編號：018 病例摘要：

男性，65歲，昏迷半小時

半小時前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨 晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5 年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史

查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無 出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅

色，頸軟，無抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，醫(yī)學(xué) 全在.線提供.心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅 音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對稱 化驗：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常規(guī)(-)，ALT38IU/L, TP68g/L，Alb38g/L, TBIL18?mol/L, DBIL4?mol/L, Scr98?mol/L,BUN6mmol/L, 血K+4.0mmol/L, Na+ 140mmol/L, Cl-98mmol/L 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.急性一氧化碳中毒 3分 2.高血壓病I期（1級，中危組)1分(二)診斷依據(jù) 1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇 櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等 情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù) 3分

2.高血壓病I期（1級，中危組)血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據(jù) 1分

二、鑒別診斷(5分)1.腦血管病 2分

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 2分

3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷 1分

三、進一步檢查(4分)1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗 2分 2.血氣分析 1分 3.腦CT 1分

四、治療原則(3分)1.吸氧，有條件高壓氧治療 1分 2.防治腦水腫、改善腦組織代謝 1分

3.對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染 0.5分 4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變 0.5分 備注

編號：019 病例摘要：

女性，60歲，上腹痛2天 天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽 或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次 使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性 上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚 干燥，無出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊 張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁 音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

化驗：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/ 高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張，血清 BUN7.ommol/L。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性重癥胰腺炎 4分

(二)診斷依據(jù) 1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減 1.5分醫(yī)學(xué) 全在.線提供004km.cn 2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征 及麻痹性腸梗阻征象 1分

3.化驗血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持 腸穿孔和明顯腸梗阻 1分 4.既往有膽結(jié)石史 0.5分

二、鑒別診斷(5分)1.潰瘍病急性穿孔 2分 2.急性腸梗阻 1分 3.急性胃炎 1分

4.慢性膽囊炎急性發(fā)作 1分

三、進一步檢查(4分)1.腹部B超和CT掃描 1分

2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定 1分 3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-1分 4.血氣分析、血清正鐵白蛋白 0.5分 5.肝腎功能 0.5分

四、治療原則(3分)1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分 泌藥物如生長抑素 1分

2.對抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)0.5分 3.抗生素 0.5分

4.支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛 0.5分 5.必要時手術(shù)治療 0.5分

編號：020 病例摘要：

男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩 解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏 油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無 眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。

既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過 敏史，無煙酒嗜好

查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜 脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸 鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗：Hb82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隱血強 陽性。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.胃潰瘍，合并出血 3分 2.失血性貧血，休克早期 1分

(二)診斷依據(jù) 1.周期性、節(jié)律性上腹痛 1分 2.嘔血、黑便，大便隱血陽性 1分 3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小 1分 4.Hb82g/L(<120g/L)1分

二、鑒別診斷(5分)1.胃癌 2分

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血 2分 3.出血性胃炎 1分

三、進一步檢查(4分)1.急診胃鏡 2分

2.X線鋇餐檢查(出血停止后)2分 3.肝腎功能 1分

四、治療原則(3分)1.對癥治療 1分

2.抗?jié)儾∷幬镏委?1分 3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療 1分

編號：021 病例摘要：

男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC 不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度 腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼 水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

化驗：血Hb140g/L, WBC7.7×109/L，plt210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時，尿 WBC0-1/高倍,RBC20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN8.5mmol/L, Scr 140?mol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L, ASO 800IU/L，乙肝兩對半(-)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)4分

(二)診斷依據(jù) 1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)1.5分

2.化驗?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗血 有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低 1.5 分 3.鏈球菌感染史和ASO高 1分

二、鑒別診斷(5分)1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎 1分 2.膜增殖腎小球腎炎 1分 3.IgA 腎病 1分

4.急進性腎小球腎炎 1分

5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎 1分

三、進一步檢查(4分)1.腹部B超雙腎大小 2分 2.ANA 譜 1分 3.必要時腎活檢 1分

四、治療原則(3分)1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等 1分

2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等 1分 3.中醫(yī)藥治療；若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療 1分

編號：022 病例摘要：

男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天

32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達38℃-39℃, 無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診 治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。既往47年前患“十二指腸 潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。

查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋 巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳 痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢不腫。

化驗：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10/高倍。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作 4分

(二)診斷依據(jù) 1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程 遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素 2分 2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)1分

3.血WBC數(shù)和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白（+)，尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型 1分

二、鑒別診斷(5分)1.下尿路感染 2分 2.腎、尿路結(jié)核 1分 3.尿道綜合征 1分 4.慢性腎小球腎炎 1分

三、進一步檢查(4分)1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落計數(shù)+藥敏試驗 2分 2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗,尿滲透壓,血尿?2-MG)1分 3.泌尿系影像學(xué)檢查(IVP)，B 超 1分

四、治療原則(3分)1.抗感染治療：合理有效抗生素 2分 2.去除誘因，防止復(fù)發(fā) 1分 編號：023 病例摘要：

女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月

十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/ 日增至1斤/日，體重在6個月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降 糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來 有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。

查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下 肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化驗：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病 3分 2.高血壓病I期（2級，中危組)1分

(二)診斷依據(jù) 1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。

②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)3分

2.高血壓病I 期（2級，中危組)：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù) 1分

二、鑒別診斷(5分)1.糖尿病1 型 2分 2.腎性高血壓 2分 3.腎病綜合征 1分

三、進一步檢查(4分)1.24小時尿糖、尿蛋白定量 1分

2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗 1分 3.肝腎功能檢查，血脂檢查 1分 4.眼科檢查 0.5分

5.B 超和超聲心動圖 0.5分

四、治療原則(3分)1.積極治療糖尿病：控制飲食、調(diào)整降糖藥、適當運動1分 2.對癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理 1分 3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食 1分

編號：024 病例摘要：

女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月 1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多

汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl(RIA 法)，T420.5?g/dl，TSH<0.015?IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情 好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時 憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14 歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。

查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無 結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率 150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無 移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征(-)。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.Graves病 2分

2.甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級 2分

(二)診斷依據(jù) 1.Graves?。孩俨∈罚憾嗍场⒍嗪?、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀 腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴 唑治療有效 2分

2.甲亢性心臟?、儆蠫raves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫 2分

二、鑒別診斷(5分)1.繼發(fā)甲亢 2分 2.單純性甲狀腺腫 1分

3.自主性高功能甲狀腺腺瘤 1分 4.冠心病 1分

三、進一步檢查(4分)1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 1分 2.心電圖和超聲心動圖 1分 3.心肌酶譜和肌電圖 1分 4.血K+、Na+、Cl-1分

四、治療原則(3分)1.抗甲狀腺藥物治療 1.5分

2.控制心衰：利尿，強心，擴血管 1分

3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對癥處理 0.5分

編號：025 病例摘要：

女性，36歲，乏力、面色蒼白半個月

半個月無原因進行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗有貧血(具體不詳)，發(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過敏，進食和睡眠稍差，大便 正常。既往體健，無心、肝、腎、結(jié)核病史，無毒物接觸史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒 嗜好，月經(jīng)正常，家族中無類似患者。

查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無皮疹和出

血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供.鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺(-)，心肺無異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，雙下肢不腫。

化驗：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可見2個晚幼紅細胞，可見嗜 堿性點彩紅細胞，plt140×109/L,網(wǎng)織紅細胞18%, 尿常規(guī)(-)，尿膽紅素(-),尿膽原強陽 性，大便常規(guī)(-)，隱血(-)，血總膽紅素41?mol/L，直接膽紅素5?mol/L，Coombs試驗(+)。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性)4分

(二)診斷依據(jù) 1.有乏力、面色蒼白、動則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大 1分 2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(血間接膽紅素增高，尿膽紅素 陰性，尿膽原強陽性)為溶血性黃疸 1分

3.Hb低，網(wǎng)織紅細胞明顯增高達18%，分類中晚幼紅細胞和 嗜堿性點彩紅細胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs試驗(+)1分 4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因 1分

二、鑒別診斷(5分)1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血(藥物，自身免疫病等)3分 2.急性黃疸性肝炎 2分

三、進一步檢查(4分)1.骨髓檢查及骨髓鐵染色 1分

2.ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量 1分 3.其他有關(guān)溶血的檢查 1分

4.肝功能、乙肝兩對半、胸片、腹部B超和血糖檢查 1分

四、治療原則(3分)1.首選糖皮質(zhì)激素 1.5分 2.免疫抑制劑或切脾 1分 3.對病例摘要：

男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周

3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板 38×109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來診。病后無尿血和便血，進食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾 病和結(jié)核病史。

查體：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點和瘀斑，淺表 淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽充血(+)，扁桃體Ⅰ°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕 壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。

化驗：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個巨核細胞，過氧化酶染色強陽性。凝血檢查：PT19.9“,對照15.3”，纖維蛋白原 1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml(對照5ug/ml)，3P試驗陽性。大便隱血(-)，尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片(-)。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.急性早幼粒細胞白血病 2分 2.合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)1分 3.右肺感染 1分

(二)診斷依據(jù) 1.急性早幼粒細胞白血?。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點和瘀斑，胸骨有壓痛； ③血化驗呈全血細胞減少，白細胞分類見幼稚粒細胞，以早幼粒細胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細胞 白血病； 2分

2.DIC依據(jù)：①早幼粒細胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多 部位出血，③化驗PT延長，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗陽性 1分

3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音 1分

二、鑒別診斷(5分)1.其他急性白血病 3分 2.其他原因出血 2分

三、進一步檢查(4分)1.骨髓細胞免疫學(xué)檢查 1分

2.細胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查 2分 3.X線胸片+痰細菌學(xué)檢查 1分

四、治療原則(3分)1.維甲酸或亞砷酸治療 1分

2.DIC 治療：小劑量肝素和補充凝血因子及血小板 1分 3.支持對癥治療：包括抗生素控制感染 1分

編號：027 病例摘要：

男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周

半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥敏史。

查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，醫(yī)學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供.咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

化驗：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細胞0.5%,WBC5.4×109/L，原幼細胞20%，plt29×109/L, 尿糞 常規(guī)(-)。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.急性白血病 3分 2.肺部感染 1分(三)診斷依據(jù)

1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)； 查體：皮膚出血點，胸骨壓痛(+)；化驗：Hb和 plt減少，外周血片見到20%的原幼細胞 2分

2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音 2分

二、鑒別診斷(5分)1.白血病類型鑒別 3分 2.骨髓增生異常綜合征 2分

三、進一步檢查(4分)1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢 1.5分 2.進行MIC分型檢查 1.5分 3.胸片、痰細菌學(xué)檢查 0.5分 4.腹部B超、肝腎功能 0.5分

四、治療原則(3分)1.化療：根據(jù)細胞類型選擇適當?shù)幕煼桨?1.5分 2.支持對癥治療：包括抗生素控制感染 1分 3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植 0.5分

編號：028 病例摘要：

女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。

半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進食減少，化驗肝功能正常，體溫37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗Hb85g/L, 網(wǎng)織紅細胞7%。睡眠、大便正常，體重無明顯變化。既往半年多來有關(guān)節(jié)疼痛，有時口腔潰瘍，無光過敏，月經(jīng)正常 查體：T37.6℃,貧血貌，無皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān) 節(jié)輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。

化驗：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 網(wǎng)織紅細胞7.5%, WBC3.8×109/L,分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿膽紅素(-)，尿 膽原陽性，尿隱血(-)，尿Rous試驗(-)，大便常規(guī)(-)，血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素 4umol/L，Coombs試驗陽性，X線胸片(-)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型，繼發(fā)性)2分 2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)？ 2分

(二)診斷依據(jù) 1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大； 化驗Hb降低，網(wǎng)織紅細胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗陽性 2分

2.SLE的依據(jù)①年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時口腔潰瘍； ②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自 身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變 2分

二、鑒別診斷(5分)1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血 2分 2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血 2分 3.急性黃疸性肝炎 1分

三、進一步檢查(4分)1.骨髓穿刺檢查 1分 2.血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查 1分 3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查 1分

4.血清免疫球蛋白，補體C3、C4 檢查 0.5分 5.肝腎功能、腹部 B超 0.5分

四、治療原則(3分)1.首選糖皮質(zhì)激素 2分 2.其他免疫抑制劑 0.5分 3.對癥治療 0.5分

編號：029 病例摘要：

男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好

轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重無變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗：Hb45g/L,RBC1.5×1012/L,網(wǎng)織紅細胞0.1%,WBC3.0×109/L, 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt35×109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)陽性率80%，積分200分，血清鐵蛋白210?g/L，血清鐵170?g/dl, 總鐵結(jié)合力280?g/dl，尿常規(guī)(-),尿Rous試驗陰性。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。醫(yī)學(xué)全在線004km.cn 評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大 4分(二)診斷依據(jù)

1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn) 1分 2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大 1分 3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細胞減低，白細胞分 類中淋巴細胞比例增高 1分

4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和

血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗陰性 1分

二、鑒別診斷(5分)1.骨髓增生異常綜合征(MDS)2分 2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)1分 3.急性白血病 1分 4.巨幼細胞性貧血 1分

三、進一步檢查(4分)1.骨髓穿刺或活檢 1分 2.骨髓干細胞培養(yǎng) 1分

3.糖水試驗和Ham試驗以除外PNH 1分

4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素)1分

四、治療原則(3分)1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子 1分 2.針對發(fā)病機理給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)： 654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)； ③抑制免疫：強的松，左旋咪唑 1.5分 3.中醫(yī)中藥:辯證施治 0.5分 備注 編號：030 病例摘要：

男性，56歲，心慌、乏力兩個月

兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹 風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

化驗：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細胞1.2%，WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(guī)(-)，血清鐵蛋白6?g/L,血清鐵50?g/dl，總鐵結(jié)合力450?g/dl。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.缺鐵性貧血 2分 2.消化道腫瘤可能大 2分(二)診斷依據(jù)

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血； 大便隱血(+)；有關(guān)鐵的化驗支持診斷 2分 2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕 2分

二、鑒別診斷(5分)1.消化性潰瘍或其他胃病 2分 2.慢性病性貧血 1分 3.海洋性貧血 1分 4.鐵粒幼細胞性貧血 1分

三、進一步檢查(4分)1.骨髓檢查和鐵染色 1分

2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡 1分 3.血清癌胚抗原CEA)1分 4.腹部B超或CT 1分

四、治療原則(3分)1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù) 1分 2.補充鐵劑 1分

3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞 1分

癥治療 0.5分 編號：031 病例摘要：

男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個月而入院 患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒 38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨 后2個月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷 和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史

查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區(qū)無叩痛，移動 性濁音(-)，腸鳴音正常

實驗室檢查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿膽紅素(-)，TBIL(總膽紅素)29.8?mol/L,(正常值1.7-20.00), DBIL(直接膽紅素)7.3?mol/L(正常值<6.00)B超：肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石 4分

(二)診斷依據(jù) 1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒 1分 2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞 痛之表現(xiàn) 1分

3.有膽囊結(jié)石病史 1分

4.實驗室檢查有輕度黃疸所見 0.5分 5.B 超示膽總管可疑擴大 0.5分

二、鑒別診斷(5分)1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸 2分 2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主 3分

三、進一步檢查(4分)1.發(fā)作時重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查 2分 2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐 1分 3.必要時以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助 1分

四、治療原則(3分)1.開腹探查 總膽管切開探查，引流 2分 2.或EPT手術(shù) 1分

備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石 編號：032 病例摘要：

女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。

1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對癥治 療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前 曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。

查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可 見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未 捫及包塊，Murphy征(-)，無移動性濁音，腸鳴正常。

本院B超：肝內(nèi)膽管擴張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。實驗室檢查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒細胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233?mol/L, BDIL 141.2?mol/L。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤 2分 膽道結(jié)石待除外 2分(二)診斷依據(jù)

1.黃疸伴有大便顏色變淺 1分

2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽性 1分 3.B 超示肝內(nèi)膽管擴張 1分

4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛 1分

二、鑒別診斷(5分)1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 2分 2.膽道炎癥或結(jié)石 2分 3．肝胰腫瘤 1分

三、進一步檢查(4分)1.影像學(xué)檢查：CT或MRI 2分

2.必要時以PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助 2分

四、治療原則(3分)1.手術(shù)探查 切除腫瘤或引流 2分 2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流 1分 備注：此題較難：手術(shù)病理證實為肝門膽管癌 編號：033 病例摘要：

男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納 差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃 疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80?mol/L, Dbil 68?mol/L，Glu 7.80mmol/L,B超提示肝內(nèi)

膽管擴張，膽囊13×8×6cm3, 醫(yī)學(xué)全在.線提供.肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認藥物過敏史

查體：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有 搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大 小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

輔助檢查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超檢查已如上述。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大 4分(二)診斷依據(jù) 1.無痛性進行性黃疸，伴體重下降 2分 2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT 均增高 1分

3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴張 1分

二、鑒別診斷(5分)1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 2分 2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn) 2分 3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴 結(jié)腫大等 1分

三、進一步檢查(4分)1.CT，重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況 2分 2.十二指腸鏡，有條件時作：ERCP 2分 3.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)1分

四、治療原則(3分)1.手術(shù)減黃 2分 2.手術(shù)切除腫瘤 1分 備注：

編號：034 病例摘要：

男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自 服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴 腹脹、納差、惡心，在當?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉(zhuǎn)我 院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5 公斤。

既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無 遺傳性疾病及類似疾病史。

查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合 作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右 上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝 區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常

輔助檢查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30?mol/L, DBIL 10?mol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右葉實質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴張。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 肝癌(原發(fā)性，肝細胞性)4分(二)診斷依據(jù)

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降 1分 2.乙型肝炎病史 1分

3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升1分 4.B 超所見 1分

二、鑒別診斷(5分)1.轉(zhuǎn)移性肝癌 3分

2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等 2分

三、進一步檢查(4分)1.上消化道造影，鋇灌腸檢查 1分 2.CT 2分

3.必要時行肝穿刺活檢 1分

四、治療原則(3分)1.手術(shù) 2分 2.介入治療 1分 3.肝移植 1分 備注：

編號：035 病例摘要：

男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降 3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L, 為進一步診治收 入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異 常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘 膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.胃癌 4分(二)診斷依據(jù)

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 1分 2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛 1分 3.上消化道造影所見 1分 4.便潛血2次(+)1分

二、鑒別診斷(5分)1.胃潰瘍 2分 2.胃炎 2分

三、進一步檢查(4分)1.胃鏡檢查，加活體組織病理 2分 2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況 1分 3.胸片 1分

四、治療原則(3分)1.開腹探查，胃癌根治術(shù) 2分 2.輔助化療 1分 備注：

編號：036 病例摘要：

女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個月

3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下 腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進一 步診治收入院。

既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2 質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 結(jié)腸癌 4分(二)診斷依據(jù)

1.排便習(xí)慣改變，便次增加 1分 2.暗紅色血便，便潛血(+)1分 3.右下腹腫塊 1分 4.伴消瘦、乏力 1分

二、鑒別診斷(5分)1.炎癥性腸病 2分 2.回盲部結(jié)核 2分 3.阿米巴痢疾 1分

三、進一步檢查(4分)1.鋇劑灌腸造影 2分 2.結(jié)腸鏡檢 1分 3.腹部B超 1分

四、治療原則(3分)1.病理證實后行根治性手術(shù) 2分 2.輔助化療 1分 備注： 編號：037 病例摘要：

男性，66歲，上腹部不適，皮膚鞏膜黃染及瘙癢一月余

近一月來腹脹不斷加重，納差，厭油膩，體重明顯減輕，排白色大便。曾在外院就診，服“排石湯”未見緩解，病后無發(fā)熱，尿黃。既往有乙型肝炎史，經(jīng)治而愈。

查體：T37.4℃,BP133/70mmHg，皮膚鞏膜黃染，右鎖骨上可觸及2×2cm腫大淋巴結(jié)。上胸部未見蜘蛛痣，腹部未見腹壁靜脈曲張，醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供.肝臟觸診不滿意，脾臟未觸及。Murphy征(-), 腹水征可疑，ALP 143u/L, AST 145?/L，TBIL 288?mol/L,DBIL 190?mol/L，A/G 1.8, Hb88 g/L, WBC 12×109/L, HbSAg(+)。B超:肝內(nèi)膽管擴張，部分膽管壁增厚，左、右肝管分叉處 有可疑實性占位。CT：膽內(nèi)膽管擴張，膽囊不大，胰腺未見異常，肝外膽管未見擴張，肝內(nèi) 未見腫瘤。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.梗阻性黃疸 2分

2.膽道腫瘤（肝門膽管癌)2分(二)診斷依據(jù)

1.進行性無痛性黃疸，皮膚搔癢，大便白色 2分 2.納差，乏力，體重下降，鎖骨上淋巴結(jié)腫大 1分 3.B超、CT：肝內(nèi)膽管擴張，膽囊不大，部分膽管壁 增厚及可疑占位病變 1分

二、鑒別診斷(5分)1.肝膽管結(jié)石 2分

2.肝癌、或肝門部轉(zhuǎn)移癌 2分 3.胰頭癌或壺腹周圍癌 1分

三、進一步檢查(4分)1.胃十二指腸鏡及造影(ERCP)，觀察十二指腸乳頭 及膽總管下段情況 2分 2.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)2分

四、治療原則(3分)1.PTCD(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流)，外引流 1分

2.開腹探查(切除或不切除)膽腸吻合，內(nèi)引流 2分

備注：PTC示肝內(nèi)膽管明顯擴張，于肝門部左右肝管匯合部受阻，中斷 編號：038 病例摘要：

男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天

6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩 解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。

查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見 右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未 捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電 解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC29.7×109/L, PLT246×109/L。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.膽總管結(jié)石 2分 2．并發(fā)：化膿性膽管炎 1分 梗阻性黃疸 1分(二)診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 2分 2.DBIL(直膽)及WBC升高 1分 3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史 1分

二、鑒別診斷(5分)1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻 3分 2.膽道下端腫瘤 2分

三、進一步檢查(4分)1.B超、CT 2分

2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC 2分

四、治療原則(3分)1.抗感染措施 1分

2.急診開腹探查，總膽管探查，引流 2分

備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁 增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石

編號：039 病例摘要：

男性，30歲，腹痛4小時急診入院

5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃 內(nèi)容物數(shù)次，3小時前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩躁不安，出冷 汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴 音偶聞，為進一步診治經(jīng)急診入院。

既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。

查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢

查未見明顯病變，腹平坦，醫(yī)學(xué) 全在.線提供004km.cn.未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下

腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動性濁音(-)。腸鳴 音偶聞，直腸指檢未及異常

輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(對照32u)。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)4分(二)診斷依據(jù)

1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征 2分 2.十二指腸潰瘍病史 2分

二、鑒別診斷(5分)1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作 2分 2.急性胰腺炎 1分 3.急性胃腸炎 1分 4.急性闌尾炎 1分

三、進一步檢查(4分)1.立位腹部平片 2分 2.B 超檢查 1分

3.重復(fù)血尿淀粉酶測定 1分

四、治療原則(3分)1.禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準備 1分 2.開腹手術(shù)：穿孔修補術(shù) 2分 備注：

編號：040 病例摘要：

男性，25歲，腹痛2天急診入院。

患者于48小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次 嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā) 燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無 黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳 痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性腸梗阻(機械性，粘連性，低位)4分(二)診斷依據(jù)

1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進 1分 2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣 1分 3.有腹部手術(shù)史 1分 4.腹透有多個液平面 1分

二、鑒別診斷(5分)1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉 2分 2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時間不會太長，尿(-)等 1分 3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等 1分

三、進一步檢查(4分)1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢 2分 2.B 超 1分

3.血酸堿度及電解質(zhì) 1分

四、治療原則(3分)1.禁食，胃腸減壓，抗生素 1分 2.輸液，糾正脫水及酸中毒 1分 3.手術(shù)治療 1分 編號：041 病例摘要：

男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

患者于發(fā)病當天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹 痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi) 容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小 時前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。

三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身 皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾 觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音(±)，腸鳴音弱。

輔助檢查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211?/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30?mol/L, DBIL 12?mol/L, 血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回 聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強光團，回聲后有 聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液 性暗區(qū)，胰管增粗。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.急性彌漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 3分 2.膽囊炎、膽石癥 1分(二)診斷依據(jù)

1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒 1分

2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征 1分 3.WBC 升高，血鈣下降 1分

4.影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片 1分

二、鑒別診斷(5分)1.消化道穿孔 2分 2.急性膽囊炎 2分 3.急性腸梗阻 1分

三、進一步檢查(4分)1.血尿淀粉酶 2分

2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定 1分 3.腹部CT 1分

四、治療原則(3分)1.禁食，胃腸減壓 1分

2.適當應(yīng)用抗生素及生長抑素類制劑 1 分 3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術(shù)探查 1分

備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240?，血淀粉酶2347?/L，尿淀粉酶960?/L 編號：042 病例摘要：

女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余 患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感 燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前 下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較 前量少。

既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。

查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，醫(yī).學(xué).全.在.線.網(wǎng).站.提供.Bp 130/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼 球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫 和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 甲狀腺功能亢進癥(原發(fā)性)4分(二)診斷依據(jù)

1.有怕熱多汗，性情急躁 1分 2.食欲增加，體重下降 1分 3.甲狀腺腫大，突眼 1分 4.脈率加快，脈壓增大 1分

二、鑒別診斷(5分)1.單純性甲狀腺腫 2分 2.神經(jīng)官能癥 2分 3.結(jié)核，惡性腫瘤 1分

三、進一步檢查(4分)1.頸部B 超，同位素掃描 2分 2.T3、T4、TSH測定 1分 3.131 碘攝取率 1分

四、治療原則(3分)1.內(nèi)科藥物治療 2分

2.必要時行甲狀腺次全切除術(shù) 1分 備注：

編號：043 病例摘要：

男性，17歲，左季肋部外傷后10小時，口渴，心悸，煩燥2小時

患者今日晨起行走于驢群中時，被踢中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動時覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩燥。

查體：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有 明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱?；灒篐b 82g/L, WBC 90×109/L。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血 3分 2.肋骨骨折 1分(二)診斷依據(jù) 1.左季肋部外傷史 1分 2.胸片證實肋骨骨折 1分

3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀 1分 4.腹腔內(nèi)出血之體征 1分

二、鑒別診斷(5分)1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷 2分 2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸 2分 3.血胸 1分

三、進一步檢查(4分)1.腹部B超：肝脾及血腫塊 1分 2.腹部平片：有無膈下游離氣體 1分 3.胸片：肋骨，胸腔積液 1分 4.腹腔穿刺 1分

四、治療原則(3分)1.嚴密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時輸血 1分 2.開腹探查：脾切除 1分

條件許可時縫合裂口或脾部分切除術(shù) 1分 備注： 編號：044 病例摘要：

男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時

患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時來有口渴，心悸和輕度煩燥不安。既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓史。

查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站004km.cn.神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺(-)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上 腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)。腸鳴音甚弱。化驗：Hb 92g/L, WBC 12×109/L.腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 閉合性腹部損傷：肝破裂 4分(二)診斷依據(jù)

1.右上腹暴力撞擊史 1分

2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射 1分 3.有腹膜刺激體征和移動性濁音 1分 4.血紅蛋白偏低 1分

二、鑒別診斷(5分)1.單純腹壁和胸壁挫傷 2分

2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊)2分 3.肋骨骨折 1分

三、進一步檢查(4分)1.B 超探測肝膈面及小腸間隙 1分

2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁 2分 3.胸片 1分

四、治療原則(3分)1.注意病情發(fā)展，必要時輸血 1分

2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔 2分 備注： B超示肝右葉部膈面有液性團塊，腸間隙增寬

編號：045 病例摘要：

女性，22歲，12小時前被木塊擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重入院

患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始 疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診

查體：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳 痛較明顯，肝濁音界存在，移動性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽不清?；灒篐b 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未見明顯游離氣體 B超見腸間隙增寬

腹腔穿刺有少量淡黃色液體

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)4分(二)診斷依據(jù)

1.腹中部直接受力外傷史 1分 2.腹痛，腹脹逐漸加重 1分 3.有腹膜刺激體征 1分 4.穿刺液不除外腸液 1分

二、鑒別診斷(5分)1.其他空腔臟器破裂 2分 2.單純腹壁損傷 2分 3.肝損傷 1分

三、進一步檢查(4分)1.重復(fù)腹腔穿刺 2分 2.腹腔灌洗檢查 2分

四、治療原則(3分)1.開腹探查 2分

2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù) 1分 編號：046 病例摘要： 男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時

患者于6小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當即右腰腹 疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當?shù)?醫(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。

平素體健，否認肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。

查體：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移 動性濁音(-)，腸鳴音弱。

右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實音，尿道口有血跡?；灒孩賅BC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 0-2個/高倍。②B 超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清,腎內(nèi)回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片 正常

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.腎外傷（右腎)3分

2.輕度腦震蕩 1分

(二)診斷依據(jù) 1.右腰部外傷史 1分

2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快 1分 3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細胞滿視野 1分 4.受傷后神志一度不清 1分

二、鑒別診斷(5分)

1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除 3分 2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體 2分

三、進一步檢查(4分)

1.大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度 與范圍，并了解對側(cè)腎功能情況 2分

2.CT：可清晰顯示腎實質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍 2分

四、治療原則(3分)

1.絕對臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等)。經(jīng) 積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查 1分 2.抗休克、抗感染及對癥處理 1分

3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液 顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積 1分 備注：

編號：047 病例摘要：

女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時，于2001年3月12日入院 患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡 心，自服654-2等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素 等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來 就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月經(jīng)2001.2.25。

查體：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出 血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未 及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-),大便常 規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性闌尾炎 3分（化膿性)1分(二)診斷依據(jù)

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛 1.5分

2.右下腹固定壓痛、反跳痛 1.5分 3.發(fā)熱，白細胞增高 1分

二、鑒別診斷(5分)1.急性胃腸炎、菌痢 2分 2.尿路結(jié)石感染 2分 3.急性盆腔炎 1分

三、進一步檢查(4分)1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī) 2分 2.B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài) 2分

四、治療原則(3分)1.抗感染治療 1分

2.開腹探查、闌尾切除術(shù) 2分 備注：

編號：048 病例摘要：

男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天

三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不 適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當即暈倒，家人急 送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認高 血壓、心臟病史，否認結(jié)核史，藥物過敏史。

查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見 蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律 齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5 次/分

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.上消化道出血： 2分 2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大 1分

3.肝硬化門脈高壓、腹水 1分(二)診斷依據(jù)

1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水)2分 2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便 1分 3.腹部移動性濁音（+)1分

二、鑒別診斷(5分)1.胃十二指腸潰瘍 2分 2.胃癌 1分 3.肝癌 1分 4.膽道出血 1分

三、進一步檢查(4分)1.肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī) 2分 2.影像學(xué)檢查：B 超、CT，緩解時可作食管造影 1分 3.內(nèi)鏡檢查 1分

四、治療原則(3分)1.禁食、輸血、輸液 1分 2.三腔二囊管壓迫 1分

3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血 1分 4.賁門周圍血管離斷術(shù) 1分

編號：049 病例摘要：

男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余

6個月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時排尿一次，排尿初始及終末為 肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細胞，給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯。現(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時排 尿一次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常。

平素體健，否認肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10 年，半斤/天。家族史無特殊。

體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見異 常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精 管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常。化驗：血常規(guī)正常，尿蛋白（++)，紅細胞滿視野，白細胞20-30個/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個 大小不等液性區(qū)，腎實質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴張，膀胱容量小于 50ml。腹平片(-),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長顯 影，下段擴張明顯。膀胱顯影，容量小。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮 4分(二)診斷依據(jù) 1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿 1分 2.尿常規(guī)有較多紅、白細胞，尿蛋白(++)，一般 抗感染藥物無效 1分

3.左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不 大質(zhì)硬，不光滑 1分

4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶 0.5分 5.B 超、IVP 提示左腎結(jié)核 0.5分

二、鑒別診斷(5分)1.非特異性膀胱炎 2分 2.泌尿系腫瘤 2分 3.泌尿系外傷 1分

三、進一步檢查(4分)

晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天 4分

四、治療原則(3分)1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除 1分 2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療，1分

3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無效時可手術(shù)切除 1分 備注：

編號：050 病例摘要：

男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個月

3個月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī) 院就診，反復(fù)化驗?zāi)蛑杏休^多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸 尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風”，未作進一步檢查。否認肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日

查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深 壓痛。

化驗：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+)，RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝

141umol/L,尿素8.76mmol/L, 醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供.尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無 異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750)。B超：右腎盂擴張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影, 右輸尿管上段擴張,內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插 管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿 管顯著擴張。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)2分 2.右腎積水，腎功能輕度受損 2分(二)診斷依據(jù) 1.右側(cè)腰痛,活動后血尿,既往疑有“痛風”病史 1分 2.右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛 1分 3.B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張 1分

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。1分

二、鑒別診斷(5 分)1.輸尿管腫瘤 2分 2.闌尾炎 2分 3.尿路感染 1分

三、進一步檢查(4 分)1.CT檢查 2分 2.輸尿管鏡檢查 2分

四、治療原則(3分)1.碎石治療或輸尿管切開取石 2分 2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施 1分 編號：051 病例摘要：

女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時，于2000年11月5日急診入院

平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開始陰道 出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診 治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時月經(jīng)量。今晨上班和下午2時有2次突感到 下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診

月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。

查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心 肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動, 輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿。化驗：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。

B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后 陷凹有液性暗區(qū)。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.異位妊娠破裂出血 3分 2.急性失血性休克 1分(二)診斷依據(jù)

1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn) 1分 2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史 1分 3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊 1分 4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū) 1分

二、鑒別診斷(5分)1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 2分 2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔 2分 3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢 1分

三、進一步檢查(4分)1.后穹窿穿刺 2分 2.尿、糞常規(guī) 1分 3.必要時內(nèi)鏡超聲協(xié)助 1分

四、治療原則(3分)1.輸液，必要時輸血，抗休克 1分

2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除 2分

備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺 腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛 樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。編號：052 病例摘要：

男性，30歲，半小時前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷 既往體?。簾o心肺疾疾患。

查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射 引出。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.心包堵塞(血心包)2分 2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)2分(二)診斷依據(jù)

BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細快)4分

二、鑒別診斷(5分)1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKG ST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2 上升,UCG改變 1分

2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見?？焖傩菘怂劳?1分 3.大血管破裂：進行性出血，快速死亡 1分

4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲 心動圖可確診 1分

三、進一步檢查(4分)1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶 1分 2.超聲心動圖 1分 3.胸大片正側(cè)位 CT 2分

4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)1分

四、治療原則(3分)1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2 1分 2.心包穿刺，心包引流 1分

3.盡早開胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴張血管藥，輸血 輸液抗休克無效時，或心包持續(xù)進行性出血者)0.5分 4.抗生素防治感染 0.5分 備注：

編號：053 病例摘要：

男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載

查體：Bp 80/50mmHg，脈搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋)局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供.左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率 148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反 射。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.張力性氣胸

2分

2.休克

1分 3.多根肋骨骨折

1分(二)診斷依據(jù)

1.外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg)2分

2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯)1分

3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)1分

二、鑒別診斷(5分)1.閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等)

1分

2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等 1分 3.血胸(無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等)1分 4.多根多處肋骨骨折(無浮動胸壁，無反常呼吸等)1分

三、進一步檢查(4分)1.立即胸穿，閉式引流 2分 2.胸片正側(cè)位 1分

3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測，血氣分析等 1分

四、治療原則(3分)1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2 1分 2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查 1分 3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓 1分 編號：054 病例摘要：

女性，6歲。兩小時前跳動中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活 動右上肢。遂來急診就醫(yī)

急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓 痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動脈搏動稍弱。右 手感覺運動正常。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 右肱骨髁上骨折（伸直型)4分(二)診斷依據(jù)

1.好發(fā)年齡(10歲以下)1分 2.典型受傷機制 1分

3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端 1分 4.肘后三角關(guān)系正常 1分

二、鑒別診斷(5分)肘關(guān)節(jié)后脫位 4分

三、進一步檢查(4分)右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置 和骨折移位情況 4分

四、治療原則(3分)手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周 3分 編號：055 病例摘要：

男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時

四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治。患者身體素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。

骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項活動均受限。右大粗 隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動被動活動均可，右下肢感覺正常。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.右髖關(guān)節(jié)后脫位 4分(二)診斷依據(jù) 1.典型的受傷機制 1分 2.大粗隆上移 1分

3.典型的右下肢畸形表現(xiàn) 1分

4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合 并坐骨神經(jīng)損傷 1分

二、鑒別診斷(5分)1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折 5分

（骨折機制走路滑倒時，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致 患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形)

三、進一步檢查(4分)右髖正側(cè)位X線片可證實脫位，并了解脫位情況及 有無合并骨折 4分

四、治療原則(3分)1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法 復(fù)位，皮索引固定 2分

2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復(fù)雜性后脫位，目前主張早期手術(shù)治療，切開腹 位與內(nèi)固定 1分

編號：056 病例摘要：

男性，23歲，因騎車進行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時，到急診就診 患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。

體檢：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供.神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔 吐，煩燥不安，進而出現(xiàn)意識障礙。體檢：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/ 分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinski's Sign陽性。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.右額顳急性硬膜外血腫 4分(二)診斷依據(jù) 1.有明確的外傷史 1分 2.有典型的中間清醒期 1分 3.頭部受力點處有線形骨折 1分 4.出現(xiàn)進行性顱內(nèi)壓增高并腦疝 1分

二、鑒別診斷(5分)1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫 5分

同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對沖部位；意識障礙持續(xù)加重；明 確診斷靠CT

三、進一步檢查(4分)1.頭顱CT平掃 4分

四、治療原則(3分).急診行開顱血腫清除術(shù) 3分

第四篇：病史采集公式

二）病史采集

病史采集題是根據(jù)大綱要求的病癥綜合起來的，一般有50多道題讓考生抽?；卮鸷苡屑记桑谶M行任何癥狀的采集都應(yīng)用以下“公式”，即可得80%的分值。

1.問病史：包括以下5部分◎病因、誘因◎主要癥狀的特點◎伴隨癥狀◎全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài)◎診療經(jīng)過

首先要問誘因。大多數(shù)考生對咳嗽、嘔吐這些主訴問得比較全面，但是就忘記問誘因。給分標準是只要提到誘因二字，就全給這1分。然后問病情的發(fā)生發(fā)展，范圍和要求不會超過診斷教材講到每個癥狀后附的問診要點。接下來要問診療經(jīng)過，一般是兩分，幾乎有一半的考生忘記，給分標準是只要提到經(jīng)過兩字就給0.5分。只要問到做過哪些檢查，用過何種藥，就給全分。

2.相關(guān)病史：◎既往史◎個人史◎家族史◎藥物過敏史、手術(shù)史（一定要提及，每年的評分標準都有此項）

相關(guān)病史主要是指既往史、個人史、家族中和該疾病有關(guān)的一些內(nèi)容，比如上消化道出血，就要問有沒有肝炎、肝硬化，血吸蟲（這點很容易忘），飲酒史等等。每個疾病都要問藥物過敏史，否則這1分就白扣了。

3.圍繞主訴來詢問：單靠一個主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發(fā)熱 咳血 結(jié)核的可能性較大，而45歲 男 發(fā)熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識積累的，總之，采集時如按照上面的方式，大部分分值已到手。

今年的考試增加了幾個癥狀：

1）腰背疼：考慮：骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出、腎病、扭傷，如是女性考慮婦科疾病

2）便秘與腹瀉：則為腫瘤、結(jié)腸炎、克羅恩病及一些感染性疾病等腫塊：

3）無尿：主要是腎病導(dǎo)致。

4.問診中一定要條理性強，分條分項寫，想好了再寫，不要過后再亂加。

問診條理和是否圍繞主訴詢問共兩分，主要是根據(jù)評卷老師的主觀個人判斷給分。因此，字跡務(wù)必清晰工整。評卷老師一天上百份卷批下來，再看到寫成一團一團的，根本就沒有心情慢慢去找“誘因、發(fā)病、緩解、診療經(jīng)過”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整潔，字寫得不好看的更吃虧。

第五篇：病史采集、病例分析——題目

大學(xué)XXXX考試

題組A 姓名專業(yè)

病史采集

簡要病史：女性，31歲。發(fā)熱、間歇性腹痛、腹瀉2天急診就診。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時間：11分鐘。

病例分析 病歷摘要：

男孩，15歲，多飲1周，惡心，嘔吐2天，意識模糊2小時。

患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲，每日飲水約3500ml，飲可樂約1500ml，尿量增多，夜尿2-3次，2天前出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔出物為胃內(nèi)容物，無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱。2小時前家屬發(fā)現(xiàn)患者意識模糊，急診就診。發(fā)病以來，精神差，睡眠尚可，大便正常，體重下降約5公斤。既往體健，無煙酒嗜好，喜飲含碳酸飲料。無遺傳病家族史。

查體：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。身高165cm，體重50kg。神志淡漠，問答不應(yīng)題。眼窩稍凹陷，皮膚干燥，彈性較差，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，甲狀腺不大。呼吸深大，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾下未觸及，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 150g/L，WBC 10.5x109/L，N0.78，Plt200x109/L，隨機血糖20.0mmol/L。尿常規(guī)：尿糖（+++），酮體（+++），尿蛋白（-），尿亞硝酸鹽（+++），尿沉渣鏡檢WBC 20-30/HP。嘔吐物隱血（-）。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請講初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘。

大學(xué)XXXX考試

題組B 姓名專業(yè)

病史采集

簡要病史：男性，58歲。發(fā)作性胸痛伴心悸3個月門診就診。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時間：11分鐘。

病例分析 病歷摘要：

男性，47歲。跌倒后右胸疼痛2小時，心慌、乏力1小時。2小時前患者洗澡時滑到，右側(cè)季肋部撞在浴缸邊緣，撞傷時感覺局部有“咔嚓”聲，劇烈疼痛，嚴重影響呼吸。休息1小時疼痛不緩解，逐漸出現(xiàn)心慌、乏力，頭暈，眼前發(fā)黑，憋氣，由他人攙扶步入急診就診。患者受傷后無昏厥，無意識不清，傷后未進食，未排大小便。身體其他部位沒有受傷。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病病史及呼吸系統(tǒng)疾病史，無出凝血障礙。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。

查體：T37.2℃，P120次/分，R25次/分，BP100/60mmHg。右側(cè)彎腰前屈被動體位。氣管居中。右季肋部皮膚輕度挫傷，局部可見腋前線至腋后線第7-8肋骨區(qū)域面積3cmx3cm皮下瘀血。胸廓擠壓試驗陽性，可聞及骨摩擦音，無皮下氣腫，右下胸部叩診呈實音，聽診呼吸音減弱，其他各區(qū)域叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率120次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 120g/L，RBC 4.0x1012/L，WBC 11.6x109/L，分類正常，Plt287x109/L。肝腎功能正常，出凝血功能正常。

胸部正側(cè)位X線片：右側(cè)第八肋骨骨折伴錯位，右下肺外高內(nèi)低密度影。胸部CT平掃：右側(cè)第八肋骨骨折伴錯位，胸腔下部可見弧形致密影。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請講初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘。

大學(xué)XXXX考試

題組C 姓名專業(yè)

病史采集

簡要病史：女性，28歲。關(guān)節(jié)痛伴面頰部紅斑10天門診就診。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時間：11分鐘。

病例分析 病歷摘要：

男性，70歲。間斷心悸伴頭暈12天?；颊?2天前開始間斷于活動時出現(xiàn)心悸，伴有頭暈，無胸痛、黑矇及暈厥。屋活動后氣短和夜間陣發(fā)性呼吸困難。自捫脈搏緩慢，遂來院就診。發(fā)病以來精神可，食欲、睡眠差，大小便正常，近期體重未見明顯變化。既往有“冠心病”病史17年，4年前因“不穩(wěn)定型心絞痛”行冠狀動脈搭橋手術(shù)，術(shù)后堅持口服阿司匹林、酒石酸美托洛爾（12.5mg/次，2次/日）和辛伐他汀治療，偶有勞累時胸痛，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)可緩解，每年約發(fā)作1次。否認高血壓、糖尿病病史。否認藥物及食物過敏史。吸煙史50余年，已戒4年。無遺傳病家族史。

查體：T36.4℃，P52次/分，R16次/分，BP130/80mmHg。神清，精神可。頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率52次/分，律齊，A2>P2，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及，Murphy征（-）。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動對稱。

實驗室檢查：血CK 124U/L，CK-MB 14U/L，cTnI 0.013ng/mL。心電圖（入院時）：P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率大于QRS波群的頻率，QRS波群時限正常，為交界性逸搏心率，心室率52次/分。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請講初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘。

大學(xué)XXXX考試

題組D 姓名專業(yè)

病史采集

簡要病史：男性，18歲。多飲、多尿1個月，昏迷半小時由家人送來急診。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時間：11分鐘。

病例分析 病歷摘要：

女性，70歲。反復(fù)中上腹痛1年，加重伴納差、乏力、消瘦6個月。

1年前無明顯誘因出現(xiàn)中上腹隱痛，疼痛無規(guī)律，無放射痛，可自行緩解，伴噯氣，無反酸。近6個月腹痛加重，出現(xiàn)納差、乏力。發(fā)病以來大便量少，體重下降約10kg。既往體健，無飲酒嗜好。吸煙史50年，10支/天。

查體：T36.2℃，P90次/分，R19次/分，BP115/65mmHg。神志清楚，貧血貌。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率90次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛，中上腹部可觸及包塊，大小約4cmx3cm，質(zhì)硬、邊界不清、不固定，肝脾下未觸及，Murphy征（-），移動性濁音（-），腸鳴音3次/分。雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb75g/L，RBC 2.9x1012/L，WBC 7.8x109/L，N0.65，L0.34，Plt220x109/L。糞常規(guī)：鏡檢（-），隱血（++）。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請講初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘。

大學(xué)XXXX考試

題組E 姓名專業(yè)

病史采集

簡要病史：男性，18歲。突發(fā)頭痛、嘔吐4小時，神志不清3小時門診就診。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時間：11分鐘。

病例分析 病歷摘要：

女，48歲。發(fā)熱伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛3天。

患者3天前勞累后突起畏寒、發(fā)熱，體溫最高39.2℃，同時伴右側(cè)腰部脹痛及尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿及排尿困難，伴惡心，無嘔吐。自服“左氧氟沙星”（0.2g每日3次），癥狀無緩解，體溫波動于37.8℃-38.8℃。發(fā)病以來食欲減退，睡眠欠佳，尿量正常，大便如常，體重無明顯改變。既往1年前體健發(fā)現(xiàn)血糖升高（空腹7.8mmol/L），未進一步診治。3個月前憋尿后曾發(fā)作一次尿頻、尿急、尿痛，自服“左氧氟沙星”2天后好轉(zhuǎn)。目前患糖尿病。

查體：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/80mmHg。皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，咽部無充血，雙扁桃體無腫大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾下未觸及，移動性濁音（-），右側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 120g/L，WBC 13.4x109/L，N0.82，Plt168x109/L.隨尿常規(guī)：尿糖（+++），WBC 40-50/HP，RBC 3-5/HP，尿亞硝酸鹽陽性。SCr 78μmol/L，BUN 5.8mmol/L，空腹血糖 11.3mmol/L，TP 72g/L，Alb 40g/L，血鉀4.2mmol/L。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請講初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘。