第一篇：1、重點部門重要崗位管理措施

重點部門重要崗位管理措施

血透室

1、醫(yī)療質(zhì)量管理

（1）認真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化操作規(guī)程》、《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》等法律法規(guī)（建立電子文檔，工作人員應(yīng)熟知）；

（2）制定并落實規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，建立合理規(guī)范的治療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實行患者實名制管理（建立電子文檔，工作人員應(yīng)熟知）；

（3）建立醫(yī)師、護士和技師（血液透析器復(fù)用工作人員）崗位職責(zé)（建立電子文檔）。每名護士每班負責(zé)治療和護理的患者相對集中，且數(shù)量不超過5名透析患者；

（4）建立醫(yī)患溝通制度（建立電子文檔，工作人員應(yīng)熟知）并有效執(zhí)行；

（5）建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度，確保透析液和透析用水的質(zhì)量和安全（建立電子文檔）。透析用水的生物學(xué)指標(biāo)和化學(xué)指標(biāo)、透析液濃度和生物學(xué)指標(biāo)監(jiān)測符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)；

（6）建立血液透析患者登記及醫(yī)療文書管理制度（建立電子文檔），加強血液透析患者的信息管理；

（7）血液透析室應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定使用和管理醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品等；

（8）血液透析室應(yīng)當(dāng)為透析設(shè)備建立維護檔案，對透析設(shè)備進行 日常維護，保證透析機及其它相關(guān)設(shè)備正常運行。所有透析儀器，設(shè)備使用透析相關(guān)消耗品，透析液必須符合SFDA頒發(fā)注冊證、生產(chǎn)許可證并按SFDA要求使用；

（9）血液透析室的醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類及處理（有文字記錄）；

（10）血液透析室應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)源性感染的預(yù)防與控制工作，建立并落實相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，科學(xué)設(shè)置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險；

2、住院質(zhì)量監(jiān)測：腎功能衰竭

3、監(jiān)控措施：每月血透室進行自查，每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會進行抽查，根據(jù)檢查情況進行考核。

介入管理

1、醫(yī)療質(zhì)量管理（環(huán)節(jié)質(zhì)量）

(1)建立有完善的介入室各項管理制度和不同疾病介入治療的操作規(guī)程（建立電子文檔）；定期質(zhì)量分析、總結(jié)并提出整改意見；

(4)對施行介入診療病人按照手術(shù)病人進行管理；

(5)嚴(yán)格掌握介入治療的適應(yīng)征和禁忌征。提供急診（24小時）介入診療服務(wù)。心血管介入及外周血管介入重大并發(fā)癥發(fā)生率低于0.5%，介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%；

(6)介入診療器材登級制度，保證器材來源可追溯，介入診療器材使用符合規(guī)范，不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器械（見住院管理內(nèi)置材料及一次性用品登記表）；(7)導(dǎo)管室環(huán)境保護和個人防護及培訓(xùn)情況。按照衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定網(wǎng)絡(luò)上報介入治療數(shù)據(jù)

2、診療效果：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、血管內(nèi)修補術(shù)

3、監(jiān)控措施：每月血透室進行自查，每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會進行抽查，二類技術(shù)按照臨床技術(shù)管理規(guī)定進行檢查考核。根據(jù)檢查情況進行考核，重癥病房

一、重癥病房管理

（1）執(zhí)行衛(wèi)生部【2009】23號文《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》

(2)嚴(yán)格執(zhí)行各級人員崗位職責(zé)（建立電子文檔、工作人員應(yīng)熟知）。

(3)ICU專職醫(yī)、護及技術(shù)人員熟練掌握重癥監(jiān)測與治療基本技能（如呼吸機、監(jiān)護儀使用等），能滿足臨床工作需要；

(5)嚴(yán)格執(zhí)行患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出重癥加強治療病房質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；

ICU患者入住、出科實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量;制定科室轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)（建立電子文檔）并能有效實施

建立壓瘡、管道脫落發(fā)生率、24/48小時重返ICU率服務(wù)質(zhì)量檢 測及高?；颊弑嚷逝c死亡率結(jié)果質(zhì)量檢測；

(6)加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容；

(7)設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要；所有床位應(yīng)配有監(jiān)護儀，40％床位配有呼吸機，微量注射泵應(yīng)≥1臺/床，并配置必備的搶救及轉(zhuǎn)運設(shè)備；

（二）技術(shù)水平

1心肺復(fù)蘇術(shù)，○2人工氣道建立與管理，○3機（1）獨立完成：○

4深靜脈及動脈置管技術(shù)，○5血流動力學(xué)監(jiān)測技械通氣基本技術(shù)，○術(shù)（中心靜脈壓、動脈壓監(jiān)測，漂浮導(dǎo)管或持續(xù)心輸出量監(jiān)測技術(shù)）；

（2）對水電解質(zhì)與酸堿平衡類型及程度能進行準(zhǔn)確的診斷與制定正確的治療計劃，能迅速判斷急性腎功能不全（尤其是腎前性腎功能不全）并正確處置，能規(guī)范開展持續(xù)血液凈化技術(shù)，能進行神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測并正確處理顱內(nèi)高壓等神經(jīng)系統(tǒng)急癥；

（3）對嚴(yán)重感染及可能發(fā)展的趨勢有正確的預(yù)見，能正確處理感染灶并恰當(dāng)使用抗生素，能系統(tǒng)地處理膿毒血癥，能正確理解及診斷多系統(tǒng)、器官功能不全并制定相應(yīng)支持策略

（4）能正確判斷及處理應(yīng)激性消化道潰瘍出血，正確處理胃腸功能障礙與肝功能障礙，掌握腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥、主要并發(fā)癥并能在臨床規(guī)范地開展；

（5）是否常規(guī)進行凝血功能監(jiān)測，能及時診斷及處置DIC，能持續(xù)進行血糖監(jiān)測并進行胰島素治療，控制血糖在8-11MMOL/L，能 進行免疫功能監(jiān)測并對相應(yīng)患者進行免疫調(diào)理治療；

（6）開展臨床鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療：是否有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛基本評價、監(jiān)測與記錄，是否有實施方案，是否實施每日喚醒。

以上1-6項每年進行總結(jié)，包括存在的不足及持續(xù)改進措施。

（三）住院質(zhì)量監(jiān)測：（1）累及身體多個部位的損傷（2）敗血癥（成人）

（四）監(jiān)控措施：每月血透室進行自查，每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會進行抽查，根據(jù)檢查情況進行考核。

急診科質(zhì)量控制

一、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度

首診負責(zé)制、疑難重癥討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、查對制度、交接班制度、病歷書寫與管理制度處方制度、醫(yī)囑制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、分級護理制度等。

二、符合《急診科建設(shè)管理指南》要求，三、急診管理

1、急診工作流程清楚、設(shè)置合理；

2、急診工作人員的培訓(xùn)、3、認真執(zhí)行預(yù)檢分診制度和病情評估制度，不同病情的分診流程；危重患者快速處理、救治；

4、急診留觀病人及留觀病歷管理符合要求

5、重點病種急診服務(wù)流程與規(guī)范，危重癥搶救處理原則，常見急診重癥搶救規(guī)范和流程圖；

6、急救設(shè)備藥品器材統(tǒng)計表并動態(tài)調(diào)整（建立電子表格）；

7、出診箱藥品、器材統(tǒng)計表（建立電子表格）；

8、急救車內(nèi)藥品、器材統(tǒng)計表（建立電子表格）；

9、救護車內(nèi)急救器材統(tǒng)計表（建立電子表格）；

四、監(jiān)控措施：每月血透室進行自查，每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會進行抽查，根據(jù)檢查情況進行考核。

麻醉科管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行《四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉科管理規(guī)范》，根據(jù)此規(guī)范，制定臨床麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范；

2、建立麻醉與鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序、各類麻醉操作技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量指標(biāo)；

3、建立麻醉風(fēng)險評估指標(biāo)及相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案；

4、麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級授權(quán)、定期能力評價與在授權(quán)機制；

5、麻醉復(fù)蘇室（PACU），制定基本標(biāo)準(zhǔn)與工作程序；

6、術(shù)后病人送往復(fù)蘇室的交接制度；

7、麻醉記錄單及麻醉復(fù)蘇觀察單

8、麻醉知情同意書；

9、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)情況，需動態(tài)調(diào)整，調(diào)整后原資料應(yīng)保存（可參照如下表格）；

10、麻醉科器材設(shè)備統(tǒng)計

11、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與考核情況。

監(jiān)控措施：每月血透室進行自查，每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會進行抽查，根據(jù)檢查情況進行考核。

內(nèi)鏡室

一、內(nèi)鏡室的布局及設(shè)施必須符合內(nèi)鏡管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范。

二、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥

三、嚴(yán)格做好操作前、后醫(yī)療工作

1、操作前

（1）檢查醫(yī)師必須親自診察病人，選擇檢查或治療方法

（2）操作前醫(yī)患雙方簽署相關(guān)醫(yī)學(xué)文書

（3）門診病人書寫門診病歷，住院病人按照住院病歷管理要求

（4）向患者交待注意事項、所用藥物等

（5）對于病灶范圍較大的患者需要治療的患者，治療前必須進行術(shù)前討論，由科室主任、麻醉醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師及護士參加，必要時報告醫(yī)務(wù)科

（6）根據(jù)患者具體情況做好風(fēng)險評估、防范出血、穿孔、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

2、操作中

（1）做好查對制度：姓名、性別、年齡、檢查或治療部位、用 藥情況；

（2）醫(yī)護人員配合良好

（3）嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范

（4）術(shù)中操作動作應(yīng)輕柔，防止人為原因引起患者的創(chuàng)傷

（5）一旦出現(xiàn)并發(fā)癥等異常情況，立即采取救治措施同時報告上級醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科

3、操作后

（1）向患者或醫(yī)務(wù)人員詳細交代注意事項

（2）物品整理有序

（3）根據(jù)所采集圖片認真分析，出具規(guī)范的檢查報告，并由上級醫(yī)師審核簽發(fā)。

監(jiān)控辦法：每月血透室進行自查，每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會進行抽查，根據(jù)檢查情況進行考核。

產(chǎn)房

一、規(guī)章制度

1、規(guī)章制度健全，并嚴(yán)格執(zhí)行，有獨立區(qū)域，嚴(yán)格區(qū)分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)，布局合理，標(biāo)記明顯

2、產(chǎn)房工作人員應(yīng)堅守崗位，應(yīng)防止意外，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度

二、無菌物品管理

各類無菌物品包裝嚴(yán)密，無破損，標(biāo)記清楚，查對者簽名，無過期現(xiàn)象，每周更換無菌瓶2次

三、消毒隔離

1、防止交叉感染，有嚴(yán)格的消毒隔離制度，工作人員衣帽整潔，換鞋，圓帽子遮住前額頭發(fā)，接生者必須戴口罩

2、分娩后的產(chǎn)床及其物品及時清潔，消毒和更換，平車、嬰兒車、血壓計、聽診器定時用消毒液擦拭，（每周兩次）

3、有隔離待產(chǎn)室，隔離分娩室，有隔離標(biāo)志，對感染或感染可疑者應(yīng)入隔離分娩室分娩，其房間用物單獨清洗消毒滅菌

4、三氧機運行正常，有消毒記錄，紫外線燈管消毒有記錄，并且按時監(jiān)測燈管強度，每月有空氣及消毒物品的細菌檢測，并且符合要求

5、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，執(zhí)行各項操作規(guī)程

6、一次性用品及時毀形，生活垃圾與感染垃圾分開放置（黑色和黃色袋子）

四、各種設(shè)施儀器及急救藥械

1、有適宜的空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)，產(chǎn)床器械臺，無影燈，嬰兒電子秤，胎心監(jiān)護儀，新生兒復(fù)蘇臺，氣管插管等急救用物，一切用物有專人保管，定位放置，并且處于完好狀態(tài)

2、急救藥品定位，定數(shù)，定人管理，有交接記錄無誤，合格率100%。

監(jiān)控辦法：每月血透室進行自查，每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會進行抽查，根據(jù)檢查情況進行考核。

新生兒室

1、有緊急狀態(tài)科室調(diào)配預(yù)案

2、室內(nèi)布局合理，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)、各室整潔，物品放置有序，標(biāo)識明顯，治療車清潔、病區(qū)安靜，護理人員做到四輕：說話輕，走路輕，操作輕，開、關(guān)門輕

3、各類儀器妥善管理，及時維修，保持完好狀態(tài)，藥品分類定點柜放置，藥柜整潔，高危藥品有醒目標(biāo)識，藥物無變質(zhì)，無過期，劇毒麻藥及一類精神藥專人、專柜加鎖管理，有使用記錄。

4、患兒衣褲整潔、無污跡，會陰清潔，無便跡，5、掌握本專科技術(shù)，熟悉護理常規(guī)，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)師

6、掌握常用儀器、輸液，暖箱，光療箱，熱水器等操作規(guī)程并能正確使用、保養(yǎng)

7、病情觀察和處理及時，并詳細做好護理記錄

8、特殊導(dǎo)管有標(biāo)識，記錄留置開始時間和敷料更換時間

9、管道護理做到：正確使用、做好固定、管道通暢、清潔、觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，記錄正確，按要求更換

10深靜脈導(dǎo)管處敷料清潔、干燥，輸液管道藥液點滴通暢，滴速，、與病情需要或醫(yī)囑要求相符合

11、重患兒轉(zhuǎn)送及外出檢查有醫(yī)護人員護送

監(jiān)控辦法：每月血透室進行自查，每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會進行抽查，根據(jù)檢查情況進行考核。監(jiān)控辦法：每月血透室進行自查，每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會進行抽查，根據(jù)檢查情況進行考核。

二00九年元月月十五日

第二篇：關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位管理

關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位管理

【一】填空

1、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)中

醫(yī)療廢物按（）實施。

2、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)

病歷質(zhì)量按照（）標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

3、新生兒室有醫(yī)護人員（）守護。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏（）。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。

4、內(nèi)窺鏡按安全管理標(biāo)準(zhǔn)消毒滅菌按照（）和（）等執(zhí)行。

5、會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤（）分鐘到達現(xiàn)場。門診、急診留觀不得超過（）小時，住院病人（）明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難、危重、死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。

6、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)

急危重病員搶救成功率≥（）。

【二】大題

一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)

二、急危重病員質(zhì)量安全管理措施

三、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)

四、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理措施

第三篇：重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施標(biāo)準(zhǔn)與措施

醫(yī)療質(zhì)量重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

靜樂縣人民醫(yī)院

醫(yī) 務(wù) 科

醫(yī)療質(zhì)量重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

一、手術(shù)室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1.術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

2.術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病例、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細的手術(shù)方案。

3.擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

4.麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。5.病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

6.術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。7.手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

8.消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

9.手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。10.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

1.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。

2.擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。3.做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥及相對禁忌癥。

4.術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。5.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。

6.提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。

7.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準(zhǔn)確操作，愛護組織。

8.麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

9.嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。10.嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。11.嚴(yán)格查對制定。

12.嚴(yán)格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報。13.及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。14.標(biāo)本必須送病檢，必要時展示給病員及家屬。

15.麻醉師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。

16.主管（刀）醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。

17.病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。18.急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)

19.加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、急診室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1.急診急救人員相對固定（75％），具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。

2.急診科人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。

3.急診搶救藥品、器材準(zhǔn)備齊全，設(shè)備（包括車輛）處于備用狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。

4.病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

5.各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

（二）措施：

1.加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實。

2.醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。

3.嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。4.遇重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。

5.加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

6.進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救

7.加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、重癥病室安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1．ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。

2．嚴(yán)格執(zhí)行《ICU患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度》，對入住ICU的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。； 3．嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及醫(yī)生值班制度，24小時專人值班監(jiān)護。4．執(zhí)行ICU管理制度及ICU探視制度。5．病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。

6．消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。7．醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

1．嚴(yán)格執(zhí)行ICU工作常規(guī)。

2．ICU醫(yī)生全權(quán)負責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，執(zhí)行聯(lián)合查房、病歷討論制度，認真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。3．及時與患者及近親屬加強溝通，通報病情及診療計劃等。4．嚴(yán)格交接班，班班交接，床頭交接。

5．非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，戴口罩。

6．患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，按我院ICU探視制度探視。7．保持儀器、設(shè)備完好，建立儀器使用登記制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。

8.加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合目標(biāo)考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

四、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1.新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度，濕度，通風(fēng)良好。2.新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。

3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及無菌操作技術(shù)。工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。4.病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行； 5.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

1.室內(nèi)每日通風(fēng)換氣，進行空氣消毒。

2.新生兒室有醫(yī)護人員24小時守護。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。

3.工作人員進入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。

4.新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。5.新生兒使用腕帶識別。

6.新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。

7.及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

8.加強質(zhì)量控制、查和考核，納入每月綜合目標(biāo)考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

五、內(nèi)窺鏡室安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1.診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和人流程執(zhí)行。2.檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

3.消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。4.檢查報告及時.描述準(zhǔn)確，有活體組織病理檢查者以病理報告為準(zhǔn)。5.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

1.操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行病情評估，做好檢查前各項準(zhǔn)備，做好肝功能，HBV，HCV標(biāo)記物檢查，異常者，嚴(yán)格消毒隔離。

2.HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人使用專用內(nèi)窺鏡。每月進行衛(wèi)生學(xué)檢測，并記錄。

3.對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學(xué)檢查。

4.對高危患者進行檢查時，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準(zhǔn)備，征得患者及家屬同意后由經(jīng)治醫(yī)師陪同進行。

5.檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書，操作結(jié)束后即刻完成有創(chuàng)診療操作記錄。

6.加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合目標(biāo)考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

六、產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1.產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。2.產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。3.產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時值班制。

4.工作人員無傳染病者。非工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。5.產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀2小時，無特殊情況才可送回病房。

6.出生后的新生兒須做全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈等，然后送病房。7.病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。

8.工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

9.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

1.值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度；

2.產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。

3.應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況；

4.產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)?？梢苫颊哂袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周打清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一次，各種消毒液按規(guī)定更換。

5.接生人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。6.新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況。

7.加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合目標(biāo)考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

七、血液透析室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1.血液透析室建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運行記錄與檢修制度等制度。

2.血液透析室保持空氣清新，光線充足，環(huán)境安靜，符合醫(yī)院感染控制的要求。1)清潔區(qū)達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類環(huán)境的要求； 2)清潔區(qū)每日進行有效的空氣消毒；

3）每次透析結(jié)束更換床單、被單，對透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。3.血液透析室建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測，分析原因并進行整改，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。1）血液透析室設(shè)立隔離治療間或隔離區(qū)域，配備專門的透析操作用品車，對乙型肝炎、丙型肝炎患者進行隔離透析，工作人員人員相對固定。

2）醫(yī)護人員和患者更衣區(qū)分開設(shè)置，根據(jù)實際情況建立醫(yī)護人員通道和患者通道。醫(yī)護人員進入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范。

3）根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗、消毒，定期進行水質(zhì)檢測，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。4）血液透析室建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度。

（二）措施：

1.透析用水每月進行1次細菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細菌數(shù)不能超出200cfu/ml。

2.透析液每月進行1次細菌培養(yǎng)，在透析液進入透析器的位置收集標(biāo)本，細菌數(shù)不能超過200cfu /ml。

3.透析液、透析用水每三個月進行1次內(nèi)毒素檢測，留取標(biāo)本方法同細菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2EU/ml。

4.定期進行自行配置透析液溶質(zhì)濃度的檢測，留取標(biāo)本方法同細菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。

5.透析用水的化學(xué)污染物情況每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測每周進行1次，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。

6.透析管路預(yù)沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖，隔日使用需要重新消毒。肝素鹽水、促紅細胞生成素等藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。7.血液透析室建立規(guī)范合理的透析診療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實行患者實名制管理。8.血液透析室為透析設(shè)備建立檔案，對透析設(shè)備進行日常維護，保證透析機及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。

9.血液透析室使用的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，并按照國家相關(guān)規(guī)定進行使用和管理。

10.血液透析室建立良好的醫(yī)患溝通渠道，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，維護患者權(quán)益。11.血液透析室建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。

12.血液透析室的醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類和處理。

第四篇：關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施介紹

建始到人民醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量

關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

各臨床醫(yī)技科室：

為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，確保醫(yī)療安全，制定本標(biāo)準(zhǔn)與措施：(一)手術(shù)系列科室

（一）標(biāo)準(zhǔn)

1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、病人住院診斷準(zhǔn)確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，并合理用藥（住院藥品費用≤35％）。

3、住院時間符合有關(guān)規(guī)定時限，如平均住院日≤14天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天等。

4、患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度達到95%以上。

5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行

6、甲級病歷≥95%，無丙級病歷。

7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

（二）措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時機和方式。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時限3天內(nèi)，疑難危重病員及時會診討論，報告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。

4、加強醫(yī)患溝通，充分保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；

5、按標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，及時、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任最后審查簽字；

6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(二)非手術(shù)系列科室

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、住院病人確診時限、診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率均應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；

3、盡力縮短診治時間，做到診治及時；

4、病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度≥95%以上；

5、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級率≥95%，無丙級病歷。

（二）措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

2、嚴(yán)格執(zhí)行“三級”檢診和查房制度及時診治：入院即完成首次病程記錄；24小時內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。不允許拖延診治時間；

3、保證診治質(zhì)量：嚴(yán)格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無效率和死亡率；

4、提高患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度：認真保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標(biāo)準(zhǔn)詳細了解，讓其同意、簽字為準(zhǔn)；

5、病歷書寫及時，表述準(zhǔn)確，內(nèi)容齊全，不斷提高甲級病歷率；

6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。(三)醫(yī)技系統(tǒng)：

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、相關(guān)輔助科室所出的報告真實可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價值；

3、各種報告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；

4、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時限內(nèi)出具報告，急診隨到隨查；

5、熱情服務(wù)，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達到95%以上。

6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

2、報告單要有復(fù)核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；

3、杜絕無資質(zhì)人員發(fā)報告單；；

4、認真查對受檢者，要求部位、標(biāo)本等，做到按臨床送檢要求無誤后進行檢查；

5、杜絕進行非醫(yī)學(xué)性別檢查。

6、服務(wù)熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務(wù)措施，不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；

7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位

一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

㈠、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。

(2)病歷書寫及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。(3)會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤10分鐘到達現(xiàn)場。

(4)門診、急診留觀不得超過24小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。

(5)緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)專科按醫(yī)院手術(shù)

(6)急危重病員搶救成功率≥80%。

(7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。

(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。㈡、措施：

(1)認真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負責(zé)制，嚴(yán)格交接班。

(2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。

(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(4)參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。(6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。

(7)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。

(8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。

(9)及時完成病歷書寫和記錄。

(10)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

(1)術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

(2)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細的手術(shù)方案。

(3)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(6)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。

(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。

(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。

(3)做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。

(5)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。(6)

(7)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準(zhǔn)確操作，愛護組織。(8)麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10)嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。(11)嚴(yán)格查對制定。

(12)嚴(yán)格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報。

(13)及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。(14)標(biāo)本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。

(15)麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。

(16)主管（刀）醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。

(17)病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。

(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)

(19)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

(1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。

(2)有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。

(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：

(1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。

(4)認真做好操作前的各項準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

(5)及時完成相關(guān)操作記錄。

(6)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

(四)急救急診安全管理標(biāo)準(zhǔn)

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。

⑵、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。

⑶、急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。

⑸、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。(二)措施：

⑴、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實。

⑵、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。⑶、嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。

⑷、遇重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。⑸、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

⑹、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

五、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。

⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及執(zhí)行。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

(二)措施：

⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進行空氣消毒。

⑵、新生兒室有醫(yī)護人員24小時守護。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏45度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。

⑶、工作人員進入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。

⑷、新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。

⑸、新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應(yīng)當(dāng)予以隔離。

⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標(biāo)明母親姓名、新生兒性別以便識別。

⑺、新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。

⑻、及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

⑼、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。

六、嬰兒（小兒）病房安全管理標(biāo)準(zhǔn)

（一）、標(biāo)準(zhǔn)： ⑴、嬰兒（小兒）病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風(fēng)良好。

⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。

⑶、嬰兒（小兒）住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。⑵、醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。

⑶、患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應(yīng)當(dāng)予以隔離。

⑸、嚴(yán)格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。

⑹、無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。

⑺、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

七、內(nèi)窺鏡按安全管理標(biāo)準(zhǔn)

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

⑶、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。

⑷、檢查報告及時、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報告為準(zhǔn)。

⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭取先做肝功能、HBV、HCV標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。

⑵、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄。

⑶、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學(xué)檢查。

⑷、對個別高危病員必須進行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進行。

⑸、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

⑹、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

八、產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時值班制。

⑷、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。

⑸、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。

⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

⑺、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。

⑻、工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

⑼、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。

⑶、應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。

⑷、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)?？梢苫加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。⑸、接生后，接生人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。

⑹、新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標(biāo)新生兒標(biāo)識卡。

⑺、產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。

⑻、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。

九、ICU安全管理標(biāo)

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。

⑵、執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。⑶、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時專人值班監(jiān)護。

⑷、執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑸、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

⑹、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

⑺、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、嚴(yán)格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。

⑵、ICU醫(yī)生全權(quán)負責(zé)醫(yī)療工作，專科醫(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。⑶、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。⑷、嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。

⑸、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。

⑹、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系。⑺、保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。

⑻、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。

第五篇：醫(yī)院關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位標(biāo)準(zhǔn)與措施

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)

一、危急重患者質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)危急重患者搶救治療措施和方案符合搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫符合規(guī)范要求，及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。

(3)會診討論等按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重患者會診應(yīng)在≤15分鐘到達現(xiàn)場。

(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院患者3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。

(5)緊急手術(shù)應(yīng)在決定手術(shù)后即刻開出術(shù)前醫(yī)囑，做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在病房，檢查病人并隨病人進入手術(shù)室。手術(shù)由有關(guān)科室按醫(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的醫(yī)師主刀。

(6)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

2、措施：

(1)認真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負責(zé)制，嚴(yán)格交接班。

(2)為急危重患者的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。

(3)急危重患者的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(4)加強醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。

1(6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。

(7)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。(8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。

(9)及時完成病歷書寫和記錄。

(10)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量綜合考核體系，并與績效工資掛鉤。

二、圍手術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

(2)大中型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重患者手術(shù)、特殊患者手術(shù)、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有詳細的手術(shù)方案；手術(shù)審批報告及時；完成術(shù)前小結(jié)。

(3)擇期手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知手術(shù)室麻醉科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，評估風(fēng)險，制定麻醉方案，術(shù)后按時訪視。

(5)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(6)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》要求執(zhí)行。(7)執(zhí)行手術(shù)安全核查。

(8)病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。(9)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(10)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)及麻醉需要。

(11)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。

2、措施：(1)嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。

(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論、報告審批。

(3)做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)相對禁忌癥。

(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度合理安排手術(shù)人員。(6)提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備。(7)手術(shù)過程嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范。

(8)麻醉師必須進行麻醉訪視。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10)嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。(11)嚴(yán)格手術(shù)安全核查相關(guān)規(guī)定。

(12)術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科匯報。

(13)及時書寫認真填寫各種記錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。(14)離體組織送病檢。

(15)麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。

(16)手術(shù)醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好交班。

(17)病區(qū)護士根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。

(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)。

(19)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

三、有創(chuàng)診療操作管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)操作人員必須具有相應(yīng)資質(zhì)。

(2)有創(chuàng)診療操作項目根據(jù)患者病情是必要的、可行的。(3)病員及或家屬（委托人）同意。(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。(5)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。

2、措施：

(1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)認真做好操作前的各項準(zhǔn)備工作，如：患者心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等。

(5)操作中嚴(yán)格遵守操作流程及無菌原則。(6)及時完成相關(guān)操作記錄。

(7)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

(8)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

四、輸血與藥物管理安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)醫(yī)務(wù)人員必須具有相關(guān)資格。(2)輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。(3)患者及其家屬同意并簽字。(4)藥品要嚴(yán)格掌握等級權(quán)限。

(5)在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。(6)完善輸血前各項檢查。(7)消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

2、措施：

(1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準(zhǔn)確。

(5)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。(6)及時完成相關(guān)操作記錄。

(7)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

醫(yī)療重點部門

一、急診急救管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)按照衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》各項要求設(shè)置。(2)急診急救人員有較高的政治素質(zhì)和一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平，醫(yī)師、護士須具有較高的急救意識和急救綜合能力。

(3)院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到醫(yī)院或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。

(4)急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。

(5)病歷書寫符合規(guī)范要求，及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。

(6)各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。

2、措施：

(1)加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班等醫(yī)療制度的學(xué)習(xí)和落實。

(2)醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。

(3)認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。

(4)遇重大搶救，應(yīng)立即上報，醫(yī)務(wù)科長、分管院長應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。

(5)知曉急救的各種風(fēng)險，加強與病員及家屬的溝通，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

(6)進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織實施急救。(7)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

二、內(nèi)窺鏡室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。(2)檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(3)消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》等要求執(zhí)行。(4)檢查報告及時、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)。(5)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。

2、措施：

(1)操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的檢查和準(zhǔn)備。

(2)對用過的內(nèi)窺鏡，相關(guān)物品應(yīng)按要求清洗、消毒，并記錄。(3)對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學(xué)檢查。

(4)對高危病員必須進行此檢查前，應(yīng)在臨床科室做好充分的準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意進行。

(5)檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。(6)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

三、產(chǎn)房管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。(2)產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。(3)產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時值班制。

(4)工作人員無傳染病者。謝絕參觀、探視。

(5)產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。(6)出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

(7)病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。

(8)工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

(9)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

2、措施：

(1)值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。(2)產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。

(3)應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。

(4)產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)。患有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。定期大清掃、空氣培養(yǎng)，各種消毒物品定期滅菌，各種消毒液按規(guī)定更換。

(5)接生后，接生人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。

(6)新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況。(7)產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。

(8)加強院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，關(guān)鍵納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

四、重癥病房管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 1.標(biāo)準(zhǔn)：

(2)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)。

(3)執(zhí)行《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。(5)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。(6)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。

2、措施：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，特別是核心制度的執(zhí)行。

(2)ICU醫(yī)生全權(quán)負責(zé)醫(yī)療工作，專科醫(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。

(3)及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。(4)嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。

(5)非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。

(6)患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，嚴(yán)格執(zhí)行患者家屬探視時間。(7)保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。

(8)加強院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

五、新生兒病房管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》各項要求設(shè)置。(2)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)。

(3)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。(4)執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進入新生兒病房的管理制度》、《新生兒病房探視制度》。

(5)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。(6)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(7)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。

2、措施：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，特別是醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，24小時專人值班監(jiān)護。

(2)醫(yī)務(wù)人員認真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。

(3)及時與家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。(4)嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。

(5)非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。

(6)患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，嚴(yán)格執(zhí)行患者家屬探視時間。

(7)保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān) 掉電源。

(8)加強院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

六、血液透析室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》各項要求設(shè)置。(2)按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)血液透析管理規(guī)范》管理。(3)執(zhí)行醫(yī)療核心制度及各項工作職責(zé)。(4)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

(5)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。(6)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(7)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。

2、措施：

(1)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行。(2)嚴(yán)格按照血液透析治療流程開展工作

(3)醫(yī)務(wù)人員認真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時處理病情變化。(4)嚴(yán)格執(zhí)行透析室工作制度，非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。

(5)保持儀器、設(shè)備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護、保養(yǎng)。

(6)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

七、手術(shù)室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)建立健全各項醫(yī)療制度及崗位職責(zé)。

(2)手術(shù)室設(shè)置及配置符合相關(guān)要求，區(qū)域及人員合理。(3)建立手術(shù)室各環(huán)節(jié)無菌操作規(guī)程。

(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。(5)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置

2、措施：

(1)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行。(2)各環(huán)節(jié)嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)定開展工作。

(3)各環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行安全管理措施，重點是手術(shù)安全核查，物品清點要求仔細清點器械、敷料、縫針等，準(zhǔn)確記錄。

(4)認真履行職責(zé)，隨時掌握手術(shù)病人麻醉及病情變化，及時處理。(5)非手術(shù)人員未經(jīng)許可不得進入手術(shù)室，進入人員要按規(guī)定換裝。(6)保持儀器、設(shè)備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護、保養(yǎng)。

(7)加強院科兩級質(zhì)量與控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

八、介入室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)建立健全各項醫(yī)療制度及崗位職責(zé)。

(2)介入室設(shè)置及配置符合相關(guān)要求，區(qū)域及人員合理。(3)建立介入室各環(huán)節(jié)無菌操作規(guī)程。

(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。(5)按規(guī)定介入耗材管理。(6)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(7)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置

2、措施：

(1)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行。(2)各環(huán)節(jié)嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)定開展工作。(3)各環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行安全管理措施，重點是查對制度。(4)認真履行職責(zé)，隨時掌握介入病人病情變化，及時處理。(5)非介入人員未經(jīng)許可不得進入介入室，進入人員要按規(guī)定換裝。(6)保持儀器、設(shè)備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護、保養(yǎng)。

(7)加強院科兩級質(zhì)量與控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。