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      醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施

      時間:2019-05-14 02:09:47下載本文作者:會員上傳
      簡介:寫寫幫文庫小編為你整理了多篇相關的《醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施》,但愿對你工作學習有幫助,當然你在寫寫幫文庫還可以找到更多《醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施》。

      第一篇:醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施

      醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門安全管理標準與措施

      管好診療過程關鍵環(huán)節(jié)、重點部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全,是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的重中之重,院、科兩級負責人務必引起高度注意,要強化監(jiān)管,有效管控醫(yī)療風險,減少醫(yī)療糾紛與事故的發(fā)生,制定此標準與措施系列,希認真貫徹執(zhí)行。

      一、急危重病員質(zhì)量安全管理標準及措施

      (一)標準:

      1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則:快速、協(xié)調(diào)、高效。

      2、病歷書寫及時、準確、規(guī)范,按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及本院制定的《病歷評分標準與獎懲規(guī)定》嚴格執(zhí)行。

      3、會診討論按照相關制度執(zhí)行,急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場。

      4、門診、急診留觀不得超過48小時,住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論,盡快明確診斷,制定相應診治計劃和方案。涉及3個專業(yè)以上會診的執(zhí)行《多學科聯(lián)合診療制度》,疑難、死亡病例要組織全科人員進行專題討論。

      5、緊急手術應在5分鐘內(nèi)開出術前醫(yī)囑,20分鐘內(nèi)做好必要的術前檢查及相關準備。麻醉科在接到通知后必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術由醫(yī)務科或業(yè)務副院長組織院內(nèi)醫(yī)師按手術分類與授權權限規(guī)定指派相應職稱的骨科醫(yī)師主刀,超出本院綜合搶救能力或執(zhí)業(yè)科目的,應一邊做好成人生命指征支持,一邊告知患者親屬需轉(zhuǎn)院診治(同時撥打“120”急救電話),并盡可能為患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院提供支持與幫助。

      6、急危重病員搶救成功率≥80%。

      7、急救藥品物品常備齊全,設備始終處于正常使用狀態(tài)。

      8、消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關規(guī)定執(zhí)行。

      (二)措施:

      1、認真執(zhí)行首診負責制度、醫(yī)生值班交接班制度。

      2、為急危重病員的檢查、入院、手術等開通“綠色通道”,簡化手續(xù)和流程,保證各種措施和方案的快速有效落實。

      3、急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要共享信息,通力配合,提前做好準備,必須有醫(yī)護人員陪同和護送,并準備必要的搶救藥品和設備。

      4、組織醫(yī)務人員的培訓,全體醫(yī)護人員熟練掌握急危重病員的搶救治療流程和技術操作標準。

      5、在搶救的同時,逐級報告,必要時組織科間和全院會診及搶救。

      6、嚴密觀察病情,記錄要及時(具體到分鐘)詳細,用藥處置要準確,對危急病人應就地搶救,待病情穩(wěn)定后方可移動。

      7、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,口頭醫(yī)囑執(zhí)行時,應加以復述。

      8、及時與病人家屬進行溝通,履行知情同意告知義務,并簽署知情同意書。

      9、按時完成病歷書寫和記錄。

      10、加強質(zhì)量檢查和考核,納入每月全面質(zhì)量管理考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯的,按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

      二、圍手術期質(zhì)量安全管理標準及措施

      (一)標準:

      1、手術室布局合理、流程規(guī)范,手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。

      2、手術對象選擇準確,術前檢查齊全,準備完善。

      3、有術前小結(jié),非急診手術、疑難復雜手術、重大手術和新開張的手術,必須進行術前討論,制定詳細的手術方案。

      4、擇期手術應于手術前一日,急診手術提前30分鐘通知手術室,參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術,急診手術隨叫隨到。

      5、麻醉醫(yī)師必須進行術前術后訪視,簽署麻醉知情同意書,填寫麻醉訪視單,制定麻醉方案。

      6、手術部位必須進行標識,并嚴格查對。

      7、預防性抗菌藥物使用必須符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》。

      8、手術全程必須嚴格執(zhí)行《手術安全核查制度》。

      9、術前履行告知義務,并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書。

      10、手術人員安排按照《手術分級管理制度》及授權文件執(zhí)行。

      11、術后三天必須仔細觀察病情,并做好病程記錄。

      12、消毒滅菌隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。

      13、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

      (二)措施:

      1、嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度。

      2、擇期手術前,必須完成必要的輔助檢查,盡可能明確診斷,按規(guī)定進行術前討論。

      3、做好各項術前準備工作,注意手術禁忌癥及相對禁忌癥以及患者體質(zhì)情況的風險性、安全性評估。

      4、術前履行告知義務,并簽署《手術同意書》及相關知情同意書等醫(yī)療文書。

      5、嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。

      6、提前通知手術相關部門做好手術準備。

      7、嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范,仔細解剖,準確操作,保護組織。

      8、麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論方案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。

      9、嚴格掌握拔管指征,盡可能不帶管回病房。

      10、嚴格遵守手術室工作制度,遵守無菌原則。

      11、嚴格查對制定和手術安全核查制度。嚴格手術器械管理,術前術后清點無誤。

      12、做好麻醉復蘇和術后管理。

      13、做好手術離體標本的病理送檢工,并展示給病員及家屬。

      14、嚴格請示匯報,手術安排變動、術中發(fā)現(xiàn)異常、意外等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任,或直接向醫(yī)務科、業(yè)務副院長或院長匯報,必要時啟動應急預案緊急應對處置。

      15、及時書寫各種記錄單,粘貼各種標簽存放病歷中。

      16、麻醉師護送病員到病房,并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄,特殊情況隨時隨訪。

      17、主管(刀)醫(yī)生及時下達術后醫(yī)囑,及時完成手術相關記錄,向值班醫(yī)生做好床旁交班。

      18、病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。

      19、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月全面質(zhì)量管理考核,并與績效工資掛鉤。

      三、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量安全管理標準及措施

      (一)標準:

      1、操作人員必須具有相應授權。

      2、有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。

      3、病員及家屬、授權委托人知情同意。

      4、配備必要的搶救藥品和設備。

      5、消毒滅菌、消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關規(guī)定執(zhí)行。

      (二)措施:

      1、嚴禁無資質(zhì)人員操作。

      2、充分尊重患者知情同意權,履行告知義務,簽署同意書和其他相關醫(yī) 療文書。

      3、嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范。

      4、認真做好操作前的各項準備工作,如:病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

      5、及時完成相關操作記錄。

      6、操作完成后告知患者操作結(jié)果,交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

      四、急診質(zhì)量安全管理標準及措施

      (一)標準:

      1、急診急救人員相對固定,必須具有專業(yè)工作經(jīng)歷或經(jīng)過重癥醫(yī)學科培訓。人員由高年資臨床經(jīng)驗豐富及技術水平較好的醫(yī)師、護士擔任,必須具有嫻熟的急救理論知識和急救技能。

      2、院前急救人員24小時待命,接到指令后5分內(nèi)出車,迅速到達現(xiàn)場開展急救,待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療,做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院的交接工作。院內(nèi)急救在急診科或病區(qū)搶救室(重癥監(jiān)護病房、ICU)內(nèi)進行,人員資質(zhì)、搶救設備、技術資料應準備到位,隨時處于待命狀態(tài)。

      3、急診搶救藥品準備器材齊全,設備(包括車輛)保證正常狀態(tài),能滿足院內(nèi)院前急救需要。

      4、各種突發(fā)事件應急處置,當?shù)玫结t(yī)療救援報告時,要立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案,快速趕赴現(xiàn)場,實施急救。

      (二)措施:

      1、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育,培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、交接班等醫(yī)療核心制度的學習和落實。

      2、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救技能培訓和演練。

      3、嚴密觀察急診病人的病情變化,做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術操作規(guī)程。

      4、遇重大災害事故、傳染病疫情爆發(fā)和/或群體性突發(fā)事件,應在接到信息后10分鐘內(nèi)立即上報轄區(qū)應急辦,主管領導應親臨現(xiàn)場指揮搶救。

      5、加強與傷病員及家屬的溝通,知曉急救的各種風險,及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關醫(yī)療文書。

      6、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救。

      7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月全面質(zhì)量管理考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

      四、輸血質(zhì)量安全管理標準及措施

      (一)標準:

      1、輸血科(血庫)功能、任務、科室設備、房屋設施與衛(wèi)生學要求、人員配備、儀器設備、業(yè)務管理、業(yè)務技術范圍、質(zhì)量管理和質(zhì)量考核指標等符合要求。

      2、應嚴格貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》。

      3、輸血科(血庫)應選擇靠近病區(qū)和手術室,具備暢通的交通和通訊設施。

      4、具備為臨床提供24小時供血服務的能力,滿足臨床需要。

      5、具備血液儲存,確保血液質(zhì)量。

      6、輸血用器材必須符合國家標準。

      7、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。

      8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

      (二)措施:

      1、落實《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。嚴禁私自非法采供血。

      2、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理委員會會議,對臨床醫(yī)務人員進行科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血率,節(jié)約血資源,減少輸血不良反應。

      3、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

      4、制定、實施控制輸血感染的方案,嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

      5、落實臨床用血申請、登記制度,履行用血審批手續(xù),執(zhí)行輸血前安全核查。

      6、嚴格、準確掌握輸血適應癥,科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度和工作。

      7、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期進行儲血冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。做好日常溫濕度記錄和設備維護工作。

      8、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

      9、嚴格執(zhí)行輸血會診制度(一次用血、備血1600毫升以上需按規(guī)定會診)及輸血前告知制度。

      10、根據(jù)臨床用血量,上報臨床用血計劃,并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量,積極開展術中自血回輸技術。

      11、做好血袋回收和輸血不良反應報告統(tǒng)計分析工作。

      12、臨床醫(yī)師應做好輸血后的效果評價工作。

      13、輸血科要牽頭輸血委員會做好季度內(nèi)、半年和年度全院輸血工作的評 價分析,醫(yī)務科協(xié)助。

      14、醫(yī)務科要把輸血病歷列入重點質(zhì)控,進行分析評價,發(fā)現(xiàn)問題,責令整改。

      五、藥物治療質(zhì)量安全管理標準及措施

      (一)標準:

      1、建立健全藥事管理與藥物治療學指導管理組織,完善職能。

      2、藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理應急機制。

      3、藥學部門布局合理,管理規(guī)范,能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

      4、制定抗菌藥物、激素類、腫瘤化療藥物、腸外營養(yǎng)等藥物臨床應用指南,用于指導合理用藥,確保全院用藥安全。

      5、落實抗菌藥物臨床應用的相關管理制度,合理應用抗菌藥物。

      6、創(chuàng)造條件,逐步建立臨床藥師制,開展臨床藥學工作。

      7、健全臨床用藥的管理和安全性評價制度。

      (二)措施:

      1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法(試行)》等有關規(guī)定。

      2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。

      3、藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式,開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作,建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理,負責臨床藥物遴選、處方審核等。

      4、藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價,開展藥物安全性監(jiān)測,特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告,開展抗菌藥物臨床應用耐藥菌株特別是多從耐藥菌株的監(jiān)測,協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測與預警,為患者提供合理用藥的咨詢服務。積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。

      5、加強對特殊管理藥品的管理,包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專(專人、專柜、專(雙)鎖、專處方、專冊登記)。

      6、嚴格審查供應商資質(zhì),堅持正規(guī)渠道購藥,從藥品招標中標企業(yè)按招標結(jié)果購進,保證藥品質(zhì)量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須提供五證(生產(chǎn)(經(jīng)營)許可證、產(chǎn)品合格證、營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)法定代表人授權委托書和銷售人員身份證復印件并蓋鮮章);藥品必須有批準文號、注冊商標、生存日期、有效期。

      7、藥事委員會每季度召開一次會議,并有會議記錄和具體的會議紀要。

      8、定期印發(fā)《藥事質(zhì)量簡報》,指導全院合理、安全用藥,對全院藥事質(zhì)量管理進行評估分析,針對問題提出改進措施,實施持續(xù)改進。

      2018年9月29日 修訂

      第二篇:醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標準與措施

      醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標準與措施

      一、手術系列科室

      (一)標準:

      1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規(guī)范和流程”。

      2、病人住院診斷準確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標準,并合理用藥(住院藥品費用≤45%)。

      3、住院時間符合有關規(guī)定時限,如平均住院日≤13天,擇期手術術前住院日≤3天等。

      4、患者對醫(yī)療服務滿意度達到90%以上。

      5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行

      6、甲級病歷≥90%,無丙級病歷。

      7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關法律法規(guī)執(zhí)行。

      (二)措施:

      1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。

      2、積極行術前檢查,選擇最佳、最快,最適宜的手術時機和方式。

      3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術管理制度,時限3天內(nèi),疑難危重病員及時會診討論,報告相關部門和院領導。

      4、加強醫(yī)患溝通,充分保護患者的合法權益,尊重患者人格權,知情同意權,隱私權等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬,并讓其同意、簽字;

      5、按標準書寫病歷,及時、規(guī)范,字跡清楚,內(nèi)容完整,科主

      4、提高患者對醫(yī)療服務滿意度:認真保護患者的合法權益,尊重患者人格權、知情同意權、選擇權、隱私權,讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解,讓其同意、簽字為準;

      5、病歷書寫及時,表述準確,內(nèi)容齊全,書寫工整,不斷提高甲級病歷率;

      6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

      三、醫(yī)技系統(tǒng)

      (一)標準:

      1、技術操作和診斷治療符合“診療技術操作規(guī)范和流程”。

      2、相關輔助科室所出的報告真實可靠、無誤,對臨床具有較為確切的參考價值;

      3、各種報告單書寫清楚,字跡工整,主次分明,規(guī)范;

      4、相關輔助檢查須在規(guī)定的時限內(nèi)出具報告,急診隨到隨查;

      5、熱情服務,耐心解釋;病人對輔助檢查滿意度達到90%以上。

      6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

      (二)措施:

      1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。

      2、報告單要有復核人簽字(只有一人的輔助科室除外);

      3、杜絕無資質(zhì)人員出報告單;

      4、認真查對受檢者,要求部位、標本等,做到按臨床送檢要求

      一、急危重病員質(zhì)量安全管理標準及措施

      ㈠標準:

      ⑴急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則,快速、高效。

      ⑵病歷書寫及時、準確、規(guī)范,按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。

      ⑶會診討論按照相關制度執(zhí)行,急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場。

      ⑷門診、急診留觀不得超過72小時,住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論,盡快明確診斷,制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。

      ⑸緊急手術應在5分鐘內(nèi)開出術前醫(yī)囑,20分鐘內(nèi)做好必要的術前檢查及相關準備,麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室,麻醉手術科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術由有關??瓢瘁t(yī)院手術分類與審批權限規(guī)定指派相應職稱的外科醫(yī)師主刀。

      ⑹急危重病員搶救成功率≥80%。

      ⑺急救藥品物品齊全,設備處于正常狀態(tài)。

      ⑻消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。

      ㈡措施:

      ⑴術前檢查齊全,準備完善。

      ⑵術前小結(jié),大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論,制定有較詳細的手術方案。

      ⑶擇期手術應予手術前一日,急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科,參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術,急診手術隨叫隨到。

      ⑷麻醉師術前必須查看病員,制定麻醉方案。⑸病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行。

      ⑹術前履行告知義務,并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書。⑺手術人員安排按照《手術分級管理》標準執(zhí)行。

      ⑻消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。

      ⑼手術室布局合理、流程規(guī)范,手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。

      ⑽醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。㈡措施:

      ⑴嚴格執(zhí)行手術和圍手術期管理制度。

      ⑵擇期手術前,必須完成必要的輔助檢查,盡可能明確診斷,按規(guī)定進行術前討論。

      ⑶做好各項術前準備工作,糾正手術禁忌癥相對禁忌癥。⑷術前履行告知義務,并簽署好規(guī)定的手術同意書及相關醫(yī)療文書。

      效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

      三、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施

      ㈠標準:

      ⑴操作人員必須具有相應資格。

      ⑵有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。

      ⑶病員及家屬同意。

      ⑷配備必要的搶救藥品和設備。

      ⑸消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。

      ⑹醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

      ㈡措施:

      ⑴嚴禁無資質(zhì)人員操作。

      ⑵充分尊重患者知情同意權,履行告知義務,簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。

      ⑶嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。

      ⑷認真做好操作前的各項準備工作,如:病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

      ⑸及時完成相關操作記錄。

      ⑹操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

      四、急救急診安全管理標準和措施

      送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關醫(yī)療文書。

      ⑹進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

      五、新生兒室安全管理標準和措施

      ㈠標準:

      ⑴新生兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度,通風良好。⑵新生兒室應備有必要的搶救藥品和器械,隨時保持效期和完好。

      ⑶工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。

      ⑷病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。

      ⑸醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。㈡措施:

      ⑴室內(nèi)每日通風換氣、進行空氣消毒。

      ⑵新生兒室有醫(yī)護人員24小時守護。嚴格交接班制度,必須床旁交接。嚴密觀察,及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏49度。熱水袋應加布套,勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴,沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。

      病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。

      ⑸醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。㈡措施:

      ⑴室內(nèi)每日通風換氣或空氣消毒。⑵醫(yī)務人員接觸嬰兒(小兒)前后洗凈手。

      ⑶患兒用品由家長自帶專用,加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導。⑷患兒為傳染病或疑似傳染病,應當予以隔離。

      ⑸嚴格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。

      ⑹無陪病房或無陪伴患兒,必須有醫(yī)護人員專人守護,登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式,對陌生人要提高警惕,加以詢問和登記。

      ⑺加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

      七、內(nèi)窺鏡按安全管理標準和措施

      ㈠標準:

      ⑴診療操作按照相關內(nèi)窺鏡技術操作規(guī)范和流程執(zhí)行。

      ⑵檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。

      ⑶消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。

      ⑷檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學,有活體組織病理檢查者

      ㈠標準:

      ⑴產(chǎn)房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度,通風良好。⑵產(chǎn)房應備有必要的搶救藥品和器械,隨時保持效期和完好。

      ⑶產(chǎn)房嚴格執(zhí)行24小時值班制。

      ⑷工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。

      ⑸產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時,無特殊情況才可送回病房。⑹出生后的新生兒須作全身檢查,測體重,驗留腳印、系手圈、滴眼藥等,然后送母嬰室。

      ⑺病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。

      ⑻工作人員進入產(chǎn)房時,必須穿專用衣、褲、鞋,戴好工作帽、口罩,接生和手術時,應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程

      ⑼醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

      ㈡措施:

      ⑴值班人員不得擅自離開工作崗位,嚴格執(zhí)行交接班制度。⑵產(chǎn)房應備齊產(chǎn)程中所需要物,藥品和急救設備,固定位置,專人保管,定期檢查、維修,及時補充和更換。

      ⑶應熱情接待產(chǎn)婦,嚴密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。

      ⑷產(chǎn)房應保持清潔,定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)。可疑患有傳染病的產(chǎn)婦,分娩時應采取隔離措施,產(chǎn)后及時消毒處理,5

      行。

      ⑺醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

      ㈡措施:

      ⑴嚴格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。

      ⑵ICU醫(yī)生全權負責醫(yī)療工作,??漆t(yī)生參與,ICU醫(yī)生分管病人,分工不分家,認真履行職責,隨時掌握病情及變化,及時會診和討論,及時處理病情變化。

      ⑶及時與病員及家屬加強溝通,通報病情及治療計劃等。⑷嚴格交接班,班班交接、床頭交接。

      ⑸非本科及相關人員,未經(jīng)許可不得入內(nèi),進入工作人員要穿工作服,戴工作帽,換拖鞋,必要時戴口罩。

      ⑹患者的家屬需留下電話號碼,以便必要時及時取得聯(lián)系,患者家屬探視時間:下午:3:00—3:15。

      ⑺保持儀器、設備完好,建立貴重儀器使用登記卡和交接制度,熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養(yǎng),用后要整理完畢放回原處,關掉電源。

      ⑻加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

      第三篇:××醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位標準與措施

      ××醫(yī)院

      醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全

      管理標準與措施

      各臨床醫(yī)技科室:

      為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學化,確保醫(yī)療安全,特制定本標準與措施:

      一、手術系列科室(一)標準:

      1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規(guī)范和流程”;

      2、病人住院診斷準確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標準,并合理用藥(住院藥品費用≤35%);

      3、住院時間符合有關規(guī)定時限,如平均住院日≤14天,擇期手術術前住院日≤3天等;

      4、患者對醫(yī)療服務滿意度達到95%以上;

      5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行;

      6、甲級病歷≥95%,無丙級病歷;

      7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關法律法規(guī)執(zhí)行。(二)措施:

      1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”;

      2、積極行術前檢查,選擇最佳、最快,最適宜的手術時機和方式;

      3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術管理制度,時限3天內(nèi),疑難危重病員及時會診討論,報告相關部門和院領導;

      4、加強醫(yī)患溝通,充分保護患者的合法權益,尊重患者人格權,知情同意權,隱私權等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬,并讓其同意、簽字;

      5、按標準書寫病歷,及時、規(guī)范,字跡清楚,內(nèi)容完整,科主任最后審查簽字;

      6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

      二、非手術系列科室(一)標準:

      1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規(guī)范和流程”;

      2、住院病人確診時限、診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率均應符合醫(yī)療規(guī)定標準;

      3、盡力縮短診治時間,做到診治及時;

      4、病人對醫(yī)療服務的滿意度≥95%以上;

      5、病歷及相關醫(yī)療文書書寫規(guī)范,病歷甲級率≥95%,無丙級病歷。(二)措施:

      1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”;

      2、嚴格執(zhí)行“三級”檢診和查房制度及時診治:入院即完成首次病程記錄;24小時內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查;48小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記錄;3日內(nèi)確診(以上執(zhí)行中特殊情況除外)。絕不允許拖延診治時間;

      3、保證診治質(zhì)量:嚴格按照醫(yī)療診治程序,合理檢查、及時診斷,根據(jù)病情合理用藥,力求提高診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率,降低無效率和死亡率;

      4、提高患者對醫(yī)療服務滿意度:認真保護患者的合法權益,尊重患者人格權、知情同意權、選擇權、隱私權,讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解,讓其同意、簽字為準;

      5、病歷書寫及時,表述準確,內(nèi)容齊全,書寫工整,不斷提高甲級病歷率;

      6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

      三、醫(yī)技科室:

      (一)標準:

      1、技術操作和診斷治療符合“診療技術操作規(guī)范和流程”;

      2、相關輔助科室所出的報告真實可靠、無誤,對臨床具有較為確切的參考價值;

      3、各種報告單書寫清楚,字跡工整,主次分明,規(guī)范;

      4、相關輔助檢查須在規(guī)定的時限內(nèi)出具報告,急診隨到隨查;

      5、熱情服務,耐心解釋;病人對輔助檢查滿意度達到95%以上;

      6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施:

      1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”;

      2、報告單要有復核人簽字(只有一人的輔助科室除外);

      3、杜絕無資質(zhì)人員出報告單;

      4、認真查對受檢者,要求部位、標本等,做到按臨床送檢要求無誤后進行檢查;

      5、杜絕進行非醫(yī)學性別檢查;

      6、服務熱情,解釋耐心,協(xié)助搬動、挽扶病人,動作輕柔,盡可能提供便民服務措施,不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度;

      7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

      四、急、危、重癥患者質(zhì)量安全管理標準及措施(一)標準:

      1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則,快速、高效;

      2、病歷書寫及時、準確、規(guī)范,按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行;

      3、會診討論按照相關制度執(zhí)行,急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場;

      4、門診、急診留觀不得超過72小時,住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論,盡快明確診斷,制定相應診治計

      劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析;

      5、緊急手術應在5分鐘內(nèi)開出術前醫(yī)囑,20分鐘內(nèi)做好必要的術前檢查及相關準備,麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室,麻醉手術科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術由有關??瓢瘁t(yī)院手術分類與審批權限規(guī)定指派相應職稱的外科醫(yī)師主刀;

      6、急危重病員搶救成功率≥80%;

      7、急救藥品物品齊全,設備處于正常狀態(tài);

      8、消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。(二)措施:

      1、認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制,嚴格交接班;

      2、為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”,簡化手續(xù)和流程,保證各種措施和方案的有效落實;

      3、急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合,提前做好準備,必須有醫(yī)護人員陪同和護送,并準備必要的搶救藥品和設備;

      4、參加醫(yī)務人員的培訓,人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準;

      5、在搶救的同時,逐級報告,必要時組織科間和全院會診及搶救;

      6、嚴密觀察病情,記錄要及時詳細,用藥處置要準確,對危急病人應就地搶救,待病情穩(wěn)定后方可移動;

      7、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,口頭醫(yī)囑執(zhí)行時,應加以復核;

      8、及時與病人家屬及單位聯(lián)系,隨時將病情進行通報,重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意,并簽署醫(yī)療同意書;

      9、及時完成病歷書寫和記錄;

      10、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

      五、手術、圍手術期安全管理標準和措施(一)標準:

      1、術前檢查齊全,準備完善;

      2、術前小結(jié),大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論,制定有較詳細的手術方案;

      3、擇期手術應予手術前一日,急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科,參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術,急診手術隨叫隨到;

      4、麻醉師術前必須查看病員,制定麻醉方案;

      5、病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行;

      6、術前履行告知義務,并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書;

      7、手術人員安排按照《手術分級管理》標準執(zhí)行;

      8、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行;

      9、手術室布局合理、流程規(guī)范,手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要;

      10、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施:

      1、嚴格執(zhí)行手術和圍手術期管理制度;

      2、擇期手術前,必須完成必要的輔助檢查,盡可能明確診斷,按規(guī)定進行術前討論;

      3、做好各項術前準備工作,糾正手術禁忌癥相對禁忌癥;

      4、術前履行告知義務,并簽署好規(guī)定的手術同意書及相關醫(yī)療文書;

      5、嚴格執(zhí)行手術分級管理制度;

      6、提前通知手術相關部門做好手術準備;

      7、嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范,仔細解剖,準確操作,愛護組織;

      8、麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征,不得隨意帶管回病房;

      9、嚴格遵守手術室工作制度,遵守無菌原則;

      10、嚴格手術器械管理,術前術后清點無誤;

      11、嚴格查對制定;

      12、嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任,必要時應立即向醫(yī)務處、業(yè)務副院長或院長匯報;

      13、及時書寫認真填寫各種錄單,粘貼各種標簽存放病歷中;

      14、標本必須病檢,必要時展示給病員及家屬;

      15、麻師、術者、護士共同護送病員到病房,并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄,特殊情況時及時、多次隨訪;

      16、主管(刀)醫(yī)生及時下達術后醫(yī)囑,及時完成手術相關記錄,向值班醫(yī)生做好床旁交班;

      17、病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作;

      18、急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術外,不允許開展其他手術;

      19、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

      六、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施(一)標準:

      1、操作人員必須具有相應資格;

      2、有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的;

      3、病員及家屬同意;

      4、配備必要的搶救藥品和設備;

      5、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行;

      6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施:

      1、嚴禁無資質(zhì)人員操作;

      2、充分尊重患者知情同意權,履行告知義務,簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書;

      3、嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī);

      4、認真做好操作前的各項準備工作,如:病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等;

      5、及時完成相關操作記錄;

      6、操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀

      察和隨訪工作。

      七、輸血與藥物管理安全管理標準和措施(一)標準:

      1、醫(yī)務人員必須具有相應資格;

      2、輸血與用藥必須嚴格掌握適應癥;

      3、患者及其家屬同意,并簽字;

      4、藥品要嚴格掌握等級權限;

      5、在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程,必要時進行病例討論;

      6、完善輸血前各項檢查;

      7、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行;

      8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施:

      1、嚴禁無資質(zhì)人員操作;

      2、充分尊重患者知情同意權,履行告知義務,簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書;

      3、嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī);

      4、嚴密觀察病情,記錄要及時詳細,用藥處置要準確;

      5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,口頭醫(yī)囑執(zhí)行時,應加以復核;

      6、及時完成病歷書寫和記錄;

      7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

      八、急救急診安全管理標準與措施(一)標準:

      1、急診急救人員相對固定(75%),具有必須具有較高的政治素 質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術水平的醫(yī)師、護士,必須具有較高的急救意識和急救綜合能力;

      2、院前急救人員24小時待命,接到指令后5分內(nèi)出車,迅速到達

      現(xiàn)場開展急救,待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療,做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作;

      3、急診搶救藥品準備器材齊全,設備(包括車輛)保證正常狀態(tài),能滿足院內(nèi)院前急救需要;

      4、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《四川省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行;

      5、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案。(二)措施:

      1、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育,培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學習和落實;

      2、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓;

      3、嚴密觀察急診病人的病情變化,做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術操作規(guī)程;

      4、遇重大搶救,應立即上報,主管領導應親臨現(xiàn)場指揮搶救;

      5、加強與病員及家屬的溝通,知曉急救的各種風險,及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關醫(yī)療文書;

      6、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救;

      7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

      九、內(nèi)窺鏡安全管理標準(一)標準:

      1、診療操作按照相關內(nèi)窺鏡技術操作規(guī)范和流程執(zhí)行;

      2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備;

      3、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行;

      4、檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學,有活體組織病理檢查者以病理報告為準;

      5、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

      (二)措施:

      1、操作醫(yī)師必須了解相關病史,把握檢查的適應癥、(相對)禁忌癥,檢查前必須進行必要的準備(如心理、胃腸道等等),應爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查,異常者,應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的,應視作異常者處理;

      2、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后,必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度,每月進行衛(wèi)生學監(jiān)測,并記錄;

      3、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學檢查;

      4、對個別高危病員必須進行此檢查,應在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備,征得病員及家屬同意并報有關部門和領導后進行;

      5、檢查前必須履行告知義務,簽署檢查知情同意書和相關醫(yī)療文書;

      6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

      十、ICU安全管理標準(一)標準:

      1、ICU應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備,隨時保持完好狀態(tài);

      2、ICU床位10張,人員配備:醫(yī)生8人,護理25人(暫按實際使用床位數(shù)核定人員);

      3、嚴格執(zhí)行《ICU病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度》;

      4、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》,24小時專人值班監(jiān)護;

      5、執(zhí)行《醫(yī)務人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》;

      6、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行;

      7、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行;

      8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施:

      1、嚴格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》;

      2、ICU醫(yī)生全權負責醫(yī)療工作,專科醫(yī)生參與,ICU醫(yī)生分管病人,分工不分家,認真履行職責,隨時掌握病情及變化,及時會診和討論,及時處理病情變化;

      3、及時與病員及家屬加強溝通,通報病情及治療計劃等;

      4、嚴格交接班,班班交接、床頭交接;

      5、非本科及相關人員,未經(jīng)許可不得入內(nèi),進入工作人員要穿工作服,戴工作帽,換拖鞋,必要時戴口罩;

      6、患者的家屬需留下電話號碼,以便必要時及時取得聯(lián)系,患者家屬探視時間:下午:3:30—4:00 晚上:8:00—8:30;

      7、保持儀器、設備完好,建立貴重儀器使用登記卡和交接制度,熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養(yǎng),用后要整理完畢放回原處,關掉電源;

      8、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

      第四篇:醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施.

      菏澤市第二人民醫(yī)院

      標題

      (標題字號要求:宋體,小一號字加粗、居中)

      崇德 敬業(yè) 求精 圖強

      科室(字號要求:宋體,小二號字,加粗、居中)

      ****年**月**日

      菏澤市第二人民醫(yī)院

      醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施

      一、急危重患者質(zhì)量安全管理標準及措施

      ㈠標準:

      (1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則,快速、高效。

      (2)病歷書寫及時、準確、規(guī)范,按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)》執(zhí)行。

      (3)會診討論按照相關制度執(zhí)行,急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場。

      (4)門診、急診留觀不得超過72小時,住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論,盡快明確診斷,制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。

      (5)緊急手術應在5分鐘內(nèi)開出術前醫(yī)囑,30分鐘內(nèi)做好必要的術前檢查及相關準備,麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室,麻醉手術科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術由有關??瓢瘁t(yī)院手術分類與審批權限規(guī)定指派相應職稱的外科醫(yī)師主刀(6)急危重病員搶救成功率≥85%。

      (7)急救藥品物品齊全,設備處于正常狀態(tài)。

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      菏澤市第二人民醫(yī)院

      (8)消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。

      ㈡措施:

      (1)認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制,嚴格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”,簡化手續(xù)和流程,保證各種措施和方案的有效落實。

      (3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合,提前做好準備,必須有醫(yī)護人員陪同和護送,并準備必要的搶救藥品和設備。

      (4)參加醫(yī)務人員的培訓,人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。

      (5)在搶救的同時,逐級報告,必要時組織科間和全院會診及搶救。

      (6)嚴密觀察病情,記錄要及時詳細,用藥處置要準確,對危急病人應就地搶救,待病情穩(wěn)定后方可移動。

      (7)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,口頭醫(yī)囑執(zhí)行時,(8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系,隨時將病情進行通報,重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意,并簽署醫(yī)療同意書。

      (9)及時完成病歷書寫和記錄。

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      菏澤市第二人民醫(yī)院

      (10)職能部門加強質(zhì)量控制、將檢查和考核結(jié)果,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

      二、手術、圍手術期安全管理標準和措施

      (一)標準:

      (1)術前檢查齊全,準備完善。

      (2)術前小結(jié),大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論,制定有較詳細的手術方案。

      (3)擇期手術應予手術前一日,急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科,參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術,急診手術隨叫隨到。

      (4)麻醉師術前必須查看病員,制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)》標準執(zhí)行。

      (6)術前履行告知義務,并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書。

      (7)手術人員安排按照《手術分級管理辦法》標準執(zhí)行。(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。

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      (9)手術室布局合理、流程規(guī)范,手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。

      (10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施:

      (1)嚴格執(zhí)行手術和圍手術期管理制度。

      (2)擇期手術前,必須完成必要的輔助檢查,盡可能明確診斷,按規(guī)定進行術前討論。

      (3)做好各項術前準備工作,糾正手術禁忌癥相對禁忌癥。

      (4)術前履行告知義務,并簽署好規(guī)定的手術同意書及相關醫(yī)療文書。

      (5)嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。(6)

      (7)嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范,仔細解剖,準確操作,愛護組織。

      (8)麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征,不得隨意帶管回病房。

      (9)嚴格遵守手術室工作制度,遵守無菌原則。(10)嚴格手術器械管理,術前術后清點無誤。(11)嚴格查對制定。

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      (12)嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任,必要時應立即向醫(yī)務處、業(yè)務副院長或院長匯報。

      (13)及時書寫認真填寫各種錄單,粘貼各種標簽存放病歷中。

      (14)標本必須病檢,必要時展示給病員及家屬。(15)麻師、術者、護士共同護送病員到病房,并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄,特殊情況時及時、多次隨訪。

      (16)主管(刀)醫(yī)生及時下達術后醫(yī)囑,及時完成手術相關記錄,向值班醫(yī)生做好床旁交班。

      (17)病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。

      (18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術外,不允許開展其他手術

      (19)職能部門加強質(zhì)量控制、將檢查和考核結(jié)果、納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

      三、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施

      (一)標準:

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      (1)操作人員必須具有相應資格。

      (2)有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。

      (4)配備必要的搶救藥品和設備。

      (5)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。

      (6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施:

      (1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。

      (2)充分尊重患者知情同意權,履行告知義務,簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。

      (3)嚴格執(zhí)行查對制度

      (4)嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。

      (5)認真做好操作前的各項準備工作,如:病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

      (6)及時完成相關操作記錄。

      (7)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

      四、輸血與藥物管理安全管理標準和措

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      (一)標準:

      (1)醫(yī)務人員必須具有相應資格。

      (2)輸血與用藥必須嚴格掌握適應癥。

      (3)患者及其家屬同意,并簽字。

      (4)藥品要嚴格掌握等級權限。

      (5)在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程,必要時進行病例討論。

      (6)完善輸血前各項檢查。

      (7)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。

      (8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

      (二)措施:

      (1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。

      (2)充分尊重患者知情同意權,履行告知義務,簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。

      (3)嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。

      (4)嚴密觀察病情,記錄要及時詳細,用藥處置要準確。(5)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,口頭醫(yī)囑執(zhí)行時,應加以復核。

      (6)及時完成病歷書寫和記錄。

      崇德 敬業(yè) 求精 圖強

      菏澤市第二人民醫(yī)院

      (7)加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

      崇德 敬業(yè) 求精 圖強

      第五篇:醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施

      醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施

      一、急危重患者質(zhì)量安全管理標準及措施

      (一)標準:

      (1)急危重患者診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則,快速、高效。

      (2)病歷書寫及時、準確、規(guī)范,按照《病歷書寫規(guī)范》及《河北省住院病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。

      (3)會診討論按照相關制度執(zhí)行,急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場。

      (4)門診、急診留觀不得超過72小時,住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論,盡快明確診斷,制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。

      (5)緊急手術應在5分鐘內(nèi)開出術前醫(yī)囑,20分鐘內(nèi)做好必要的術前檢查及相關準備,麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室,麻醉手術科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術由有關??瓢瘁t(yī)院手術分類與審

      (6)急危重病員搶救成功率≥80%。

      (7)急救藥品物品齊全,設備處于正常狀態(tài)。

      (8)消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。

      (二)措施:

      (1)認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制,嚴格交接班。

      (2)為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”,簡化手續(xù)和流程,保證各種措施和方案的有效落實。

      (3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合,提前做好準備,必須有醫(yī)護人員陪同和護送,并準備必要的搶救藥品和設備。

      2345-

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