第一篇:醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施
醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門安全管理標準與措施
管好診療過程關鍵環(huán)節(jié)、重點部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全,是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的重中之重,院、科兩級負責人務必引起高度注意,要強化監(jiān)管,有效管控醫(yī)療風險,減少醫(yī)療糾紛與事故的發(fā)生,制定此標準與措施系列,希認真貫徹執(zhí)行。
一、急危重病員質(zhì)量安全管理標準及措施
(一)標準:
1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則:快速、協(xié)調(diào)、高效。
2、病歷書寫及時、準確、規(guī)范,按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及本院制定的《病歷評分標準與獎懲規(guī)定》嚴格執(zhí)行。
3、會診討論按照相關制度執(zhí)行,急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場。
4、門診、急診留觀不得超過48小時,住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論,盡快明確診斷,制定相應診治計劃和方案。涉及3個專業(yè)以上會診的執(zhí)行《多學科聯(lián)合診療制度》,疑難、死亡病例要組織全科人員進行專題討論。
5、緊急手術應在5分鐘內(nèi)開出術前醫(yī)囑,20分鐘內(nèi)做好必要的術前檢查及相關準備。麻醉科在接到通知后必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術由醫(yī)務科或業(yè)務副院長組織院內(nèi)醫(yī)師按手術分類與授權權限規(guī)定指派相應職稱的骨科醫(yī)師主刀,超出本院綜合搶救能力或執(zhí)業(yè)科目的,應一邊做好成人生命指征支持,一邊告知患者親屬需轉(zhuǎn)院診治(同時撥打“120”急救電話),并盡可能為患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院提供支持與幫助。
6、急危重病員搶救成功率≥80%。
7、急救藥品物品常備齊全,設備始終處于正常使用狀態(tài)。
8、消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關規(guī)定執(zhí)行。
(二)措施:
1、認真執(zhí)行首診負責制度、醫(yī)生值班交接班制度。
2、為急危重病員的檢查、入院、手術等開通“綠色通道”,簡化手續(xù)和流程,保證各種措施和方案的快速有效落實。
3、急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要共享信息,通力配合,提前做好準備,必須有醫(yī)護人員陪同和護送,并準備必要的搶救藥品和設備。
4、組織醫(yī)務人員的培訓,全體醫(yī)護人員熟練掌握急危重病員的搶救治療流程和技術操作標準。
5、在搶救的同時,逐級報告,必要時組織科間和全院會診及搶救。
6、嚴密觀察病情,記錄要及時(具體到分鐘)詳細,用藥處置要準確,對危急病人應就地搶救,待病情穩(wěn)定后方可移動。
7、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,口頭醫(yī)囑執(zhí)行時,應加以復述。
8、及時與病人家屬進行溝通,履行知情同意告知義務,并簽署知情同意書。
9、按時完成病歷書寫和記錄。
10、加強質(zhì)量檢查和考核,納入每月全面質(zhì)量管理考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯的,按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
二、圍手術期質(zhì)量安全管理標準及措施
(一)標準:
1、手術室布局合理、流程規(guī)范,手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。
2、手術對象選擇準確,術前檢查齊全,準備完善。
3、有術前小結(jié),非急診手術、疑難復雜手術、重大手術和新開張的手術,必須進行術前討論,制定詳細的手術方案。
4、擇期手術應于手術前一日,急診手術提前30分鐘通知手術室,參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術,急診手術隨叫隨到。
5、麻醉醫(yī)師必須進行術前術后訪視,簽署麻醉知情同意書,填寫麻醉訪視單,制定麻醉方案。
6、手術部位必須進行標識,并嚴格查對。
7、預防性抗菌藥物使用必須符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》。
8、手術全程必須嚴格執(zhí)行《手術安全核查制度》。
9、術前履行告知義務,并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書。
10、手術人員安排按照《手術分級管理制度》及授權文件執(zhí)行。
11、術后三天必須仔細觀察病情,并做好病程記錄。
12、消毒滅菌隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。
13、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
(二)措施:
1、嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度。
2、擇期手術前,必須完成必要的輔助檢查,盡可能明確診斷,按規(guī)定進行術前討論。
3、做好各項術前準備工作,注意手術禁忌癥及相對禁忌癥以及患者體質(zhì)情況的風險性、安全性評估。
4、術前履行告知義務,并簽署《手術同意書》及相關知情同意書等醫(yī)療文書。
5、嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。
6、提前通知手術相關部門做好手術準備。
7、嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范,仔細解剖,準確操作,保護組織。
8、麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論方案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。
9、嚴格掌握拔管指征,盡可能不帶管回病房。
10、嚴格遵守手術室工作制度,遵守無菌原則。
11、嚴格查對制定和手術安全核查制度。嚴格手術器械管理,術前術后清點無誤。
12、做好麻醉復蘇和術后管理。
13、做好手術離體標本的病理送檢工,并展示給病員及家屬。
14、嚴格請示匯報,手術安排變動、術中發(fā)現(xiàn)異常、意外等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任,或直接向醫(yī)務科、業(yè)務副院長或院長匯報,必要時啟動應急預案緊急應對處置。
15、及時書寫各種記錄單,粘貼各種標簽存放病歷中。
16、麻醉師護送病員到病房,并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄,特殊情況隨時隨訪。
17、主管(刀)醫(yī)生及時下達術后醫(yī)囑,及時完成手術相關記錄,向值班醫(yī)生做好床旁交班。
18、病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。
19、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月全面質(zhì)量管理考核,并與績效工資掛鉤。
三、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量安全管理標準及措施
(一)標準:
1、操作人員必須具有相應授權。
2、有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。
3、病員及家屬、授權委托人知情同意。
4、配備必要的搶救藥品和設備。
5、消毒滅菌、消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關規(guī)定執(zhí)行。
(二)措施:
1、嚴禁無資質(zhì)人員操作。
2、充分尊重患者知情同意權,履行告知義務,簽署同意書和其他相關醫(yī) 療文書。
3、嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范。
4、認真做好操作前的各項準備工作,如:病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。
5、及時完成相關操作記錄。
6、操作完成后告知患者操作結(jié)果,交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。
四、急診質(zhì)量安全管理標準及措施
(一)標準:
1、急診急救人員相對固定,必須具有專業(yè)工作經(jīng)歷或經(jīng)過重癥醫(yī)學科培訓。人員由高年資臨床經(jīng)驗豐富及技術水平較好的醫(yī)師、護士擔任,必須具有嫻熟的急救理論知識和急救技能。
2、院前急救人員24小時待命,接到指令后5分內(nèi)出車,迅速到達現(xiàn)場開展急救,待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療,做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院的交接工作。院內(nèi)急救在急診科或病區(qū)搶救室(重癥監(jiān)護病房、ICU)內(nèi)進行,人員資質(zhì)、搶救設備、技術資料應準備到位,隨時處于待命狀態(tài)。
3、急診搶救藥品準備器材齊全,設備(包括車輛)保證正常狀態(tài),能滿足院內(nèi)院前急救需要。
4、各種突發(fā)事件應急處置,當?shù)玫结t(yī)療救援報告時,要立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案,快速趕赴現(xiàn)場,實施急救。
(二)措施:
1、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育,培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、交接班等醫(yī)療核心制度的學習和落實。
2、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救技能培訓和演練。
3、嚴密觀察急診病人的病情變化,做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術操作規(guī)程。
4、遇重大災害事故、傳染病疫情爆發(fā)和/或群體性突發(fā)事件,應在接到信息后10分鐘內(nèi)立即上報轄區(qū)應急辦,主管領導應親臨現(xiàn)場指揮搶救。
5、加強與傷病員及家屬的溝通,知曉急救的各種風險,及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關醫(yī)療文書。
6、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救。
7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月全面質(zhì)量管理考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
四、輸血質(zhì)量安全管理標準及措施
(一)標準:
1、輸血科(血庫)功能、任務、科室設備、房屋設施與衛(wèi)生學要求、人員配備、儀器設備、業(yè)務管理、業(yè)務技術范圍、質(zhì)量管理和質(zhì)量考核指標等符合要求。
2、應嚴格貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》。
3、輸血科(血庫)應選擇靠近病區(qū)和手術室,具備暢通的交通和通訊設施。
4、具備為臨床提供24小時供血服務的能力,滿足臨床需要。
5、具備血液儲存,確保血液質(zhì)量。
6、輸血用器材必須符合國家標準。
7、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。
8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
(二)措施:
1、落實《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。嚴禁私自非法采供血。
2、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理委員會會議,對臨床醫(yī)務人員進行科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血率,節(jié)約血資源,減少輸血不良反應。
3、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。
4、制定、實施控制輸血感染的方案,嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。
5、落實臨床用血申請、登記制度,履行用血審批手續(xù),執(zhí)行輸血前安全核查。
6、嚴格、準確掌握輸血適應癥,科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度和工作。
7、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期進行儲血冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。做好日常溫濕度記錄和設備維護工作。
8、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。
9、嚴格執(zhí)行輸血會診制度(一次用血、備血1600毫升以上需按規(guī)定會診)及輸血前告知制度。
10、根據(jù)臨床用血量,上報臨床用血計劃,并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量,積極開展術中自血回輸技術。
11、做好血袋回收和輸血不良反應報告統(tǒng)計分析工作。
12、臨床醫(yī)師應做好輸血后的效果評價工作。
13、輸血科要牽頭輸血委員會做好季度內(nèi)、半年和年度全院輸血工作的評 價分析,醫(yī)務科協(xié)助。
14、醫(yī)務科要把輸血病歷列入重點質(zhì)控,進行分析評價,發(fā)現(xiàn)問題,責令整改。
五、藥物治療質(zhì)量安全管理標準及措施
(一)標準:
1、建立健全藥事管理與藥物治療學指導管理組織,完善職能。
2、藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理應急機制。
3、藥學部門布局合理,管理規(guī)范,能為患者提供安全、及時、人性化的服務。
4、制定抗菌藥物、激素類、腫瘤化療藥物、腸外營養(yǎng)等藥物臨床應用指南,用于指導合理用藥,確保全院用藥安全。
5、落實抗菌藥物臨床應用的相關管理制度,合理應用抗菌藥物。
6、創(chuàng)造條件,逐步建立臨床藥師制,開展臨床藥學工作。
7、健全臨床用藥的管理和安全性評價制度。
(二)措施:
1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法(試行)》等有關規(guī)定。
2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。
3、藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式,開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作,建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理,負責臨床藥物遴選、處方審核等。
4、藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價,開展藥物安全性監(jiān)測,特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告,開展抗菌藥物臨床應用耐藥菌株特別是多從耐藥菌株的監(jiān)測,協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測與預警,為患者提供合理用藥的咨詢服務。積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。
5、加強對特殊管理藥品的管理,包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專(專人、專柜、專(雙)鎖、專處方、專冊登記)。
6、嚴格審查供應商資質(zhì),堅持正規(guī)渠道購藥,從藥品招標中標企業(yè)按招標結(jié)果購進,保證藥品質(zhì)量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須提供五證(生產(chǎn)(經(jīng)營)許可證、產(chǎn)品合格證、營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)法定代表人授權委托書和銷售人員身份證復印件并蓋鮮章);藥品必須有批準文號、注冊商標、生存日期、有效期。
7、藥事委員會每季度召開一次會議,并有會議記錄和具體的會議紀要。
8、定期印發(fā)《藥事質(zhì)量簡報》,指導全院合理、安全用藥,對全院藥事質(zhì)量管理進行評估分析,針對問題提出改進措施,實施持續(xù)改進。
2018年9月29日 修訂
第二篇:醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標準與措施
醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標準與措施
一、手術系列科室
(一)標準:
1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規(guī)范和流程”。
2、病人住院診斷準確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標準,并合理用藥(住院藥品費用≤45%)。
3、住院時間符合有關規(guī)定時限,如平均住院日≤13天,擇期手術術前住院日≤3天等。
4、患者對醫(yī)療服務滿意度達到90%以上。
5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行
6、甲級病歷≥90%,無丙級病歷。
7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關法律法規(guī)執(zhí)行。
(二)措施:
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。
2、積極行術前檢查,選擇最佳、最快,最適宜的手術時機和方式。
3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術管理制度,時限3天內(nèi),疑難危重病員及時會診討論,報告相關部門和院領導。
4、加強醫(yī)患溝通,充分保護患者的合法權益,尊重患者人格權,知情同意權,隱私權等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬,并讓其同意、簽字;
5、按標準書寫病歷,及時、規(guī)范,字跡清楚,內(nèi)容完整,科主
4、提高患者對醫(yī)療服務滿意度:認真保護患者的合法權益,尊重患者人格權、知情同意權、選擇權、隱私權,讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解,讓其同意、簽字為準;
5、病歷書寫及時,表述準確,內(nèi)容齊全,書寫工整,不斷提高甲級病歷率;
6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
三、醫(yī)技系統(tǒng)
(一)標準:
1、技術操作和診斷治療符合“診療技術操作規(guī)范和流程”。
2、相關輔助科室所出的報告真實可靠、無誤,對臨床具有較為確切的參考價值;
3、各種報告單書寫清楚,字跡工整,主次分明,規(guī)范;
4、相關輔助檢查須在規(guī)定的時限內(nèi)出具報告,急診隨到隨查;
5、熱情服務,耐心解釋;病人對輔助檢查滿意度達到90%以上。
6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
(二)措施:
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。
2、報告單要有復核人簽字(只有一人的輔助科室除外);
3、杜絕無資質(zhì)人員出報告單;
4、認真查對受檢者,要求部位、標本等,做到按臨床送檢要求
一、急危重病員質(zhì)量安全管理標準及措施
㈠標準:
⑴急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則,快速、高效。
⑵病歷書寫及時、準確、規(guī)范,按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
⑶會診討論按照相關制度執(zhí)行,急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場。
⑷門診、急診留觀不得超過72小時,住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論,盡快明確診斷,制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。
⑸緊急手術應在5分鐘內(nèi)開出術前醫(yī)囑,20分鐘內(nèi)做好必要的術前檢查及相關準備,麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室,麻醉手術科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術由有關??瓢瘁t(yī)院手術分類與審批權限規(guī)定指派相應職稱的外科醫(yī)師主刀。
⑹急危重病員搶救成功率≥80%。
⑺急救藥品物品齊全,設備處于正常狀態(tài)。
⑻消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。
㈡措施:
⑴術前檢查齊全,準備完善。
⑵術前小結(jié),大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論,制定有較詳細的手術方案。
⑶擇期手術應予手術前一日,急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科,參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術,急診手術隨叫隨到。
⑷麻醉師術前必須查看病員,制定麻醉方案。⑸病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行。
⑹術前履行告知義務,并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書。⑺手術人員安排按照《手術分級管理》標準執(zhí)行。
⑻消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。
⑼手術室布局合理、流程規(guī)范,手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。
⑽醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。㈡措施:
⑴嚴格執(zhí)行手術和圍手術期管理制度。
⑵擇期手術前,必須完成必要的輔助檢查,盡可能明確診斷,按規(guī)定進行術前討論。
⑶做好各項術前準備工作,糾正手術禁忌癥相對禁忌癥。⑷術前履行告知義務,并簽署好規(guī)定的手術同意書及相關醫(yī)療文書。
效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
三、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施
㈠標準:
⑴操作人員必須具有相應資格。
⑵有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。
⑶病員及家屬同意。
⑷配備必要的搶救藥品和設備。
⑸消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。
⑹醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
㈡措施:
⑴嚴禁無資質(zhì)人員操作。
⑵充分尊重患者知情同意權,履行告知義務,簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。
⑶嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。
⑷認真做好操作前的各項準備工作,如:病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。
⑸及時完成相關操作記錄。
⑹操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。
四、急救急診安全管理標準和措施
送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關醫(yī)療文書。
⑹進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
五、新生兒室安全管理標準和措施
㈠標準:
⑴新生兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度,通風良好。⑵新生兒室應備有必要的搶救藥品和器械,隨時保持效期和完好。
⑶工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。
⑷病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
⑸醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。㈡措施:
⑴室內(nèi)每日通風換氣、進行空氣消毒。
⑵新生兒室有醫(yī)護人員24小時守護。嚴格交接班制度,必須床旁交接。嚴密觀察,及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏49度。熱水袋應加布套,勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴,沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。
病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
⑸醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。㈡措施:
⑴室內(nèi)每日通風換氣或空氣消毒。⑵醫(yī)務人員接觸嬰兒(小兒)前后洗凈手。
⑶患兒用品由家長自帶專用,加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導。⑷患兒為傳染病或疑似傳染病,應當予以隔離。
⑸嚴格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。
⑹無陪病房或無陪伴患兒,必須有醫(yī)護人員專人守護,登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式,對陌生人要提高警惕,加以詢問和登記。
⑺加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
七、內(nèi)窺鏡按安全管理標準和措施
㈠標準:
⑴診療操作按照相關內(nèi)窺鏡技術操作規(guī)范和流程執(zhí)行。
⑵檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。
⑶消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。
⑷檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學,有活體組織病理檢查者
㈠標準:
⑴產(chǎn)房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度,通風良好。⑵產(chǎn)房應備有必要的搶救藥品和器械,隨時保持效期和完好。
⑶產(chǎn)房嚴格執(zhí)行24小時值班制。
⑷工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。
⑸產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時,無特殊情況才可送回病房。⑹出生后的新生兒須作全身檢查,測體重,驗留腳印、系手圈、滴眼藥等,然后送母嬰室。
⑺病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
⑻工作人員進入產(chǎn)房時,必須穿專用衣、褲、鞋,戴好工作帽、口罩,接生和手術時,應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程
⑼醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
㈡措施:
⑴值班人員不得擅自離開工作崗位,嚴格執(zhí)行交接班制度。⑵產(chǎn)房應備齊產(chǎn)程中所需要物,藥品和急救設備,固定位置,專人保管,定期檢查、維修,及時補充和更換。
⑶應熱情接待產(chǎn)婦,嚴密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。
⑷產(chǎn)房應保持清潔,定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)。可疑患有傳染病的產(chǎn)婦,分娩時應采取隔離措施,產(chǎn)后及時消毒處理,5
行。
⑺醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
㈡措施:
⑴嚴格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。
⑵ICU醫(yī)生全權負責醫(yī)療工作,??漆t(yī)生參與,ICU醫(yī)生分管病人,分工不分家,認真履行職責,隨時掌握病情及變化,及時會診和討論,及時處理病情變化。
⑶及時與病員及家屬加強溝通,通報病情及治療計劃等。⑷嚴格交接班,班班交接、床頭交接。
⑸非本科及相關人員,未經(jīng)許可不得入內(nèi),進入工作人員要穿工作服,戴工作帽,換拖鞋,必要時戴口罩。
⑹患者的家屬需留下電話號碼,以便必要時及時取得聯(lián)系,患者家屬探視時間:下午:3:00—3:15。
⑺保持儀器、設備完好,建立貴重儀器使用登記卡和交接制度,熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養(yǎng),用后要整理完畢放回原處,關掉電源。
⑻加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
第三篇:××醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位標準與措施
××醫(yī)院
醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全
管理標準與措施
各臨床醫(yī)技科室:
為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學化,確保醫(yī)療安全,特制定本標準與措施:
一、手術系列科室(一)標準:
1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規(guī)范和流程”;
2、病人住院診斷準確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標準,并合理用藥(住院藥品費用≤35%);
3、住院時間符合有關規(guī)定時限,如平均住院日≤14天,擇期手術術前住院日≤3天等;
4、患者對醫(yī)療服務滿意度達到95%以上;
5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行;
6、甲級病歷≥95%,無丙級病歷;
7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關法律法規(guī)執(zhí)行。(二)措施:
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”;
2、積極行術前檢查,選擇最佳、最快,最適宜的手術時機和方式;
3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術管理制度,時限3天內(nèi),疑難危重病員及時會診討論,報告相關部門和院領導;
4、加強醫(yī)患溝通,充分保護患者的合法權益,尊重患者人格權,知情同意權,隱私權等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬,并讓其同意、簽字;
5、按標準書寫病歷,及時、規(guī)范,字跡清楚,內(nèi)容完整,科主任最后審查簽字;
6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
二、非手術系列科室(一)標準:
1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規(guī)范和流程”;
2、住院病人確診時限、診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率均應符合醫(yī)療規(guī)定標準;
3、盡力縮短診治時間,做到診治及時;
4、病人對醫(yī)療服務的滿意度≥95%以上;
5、病歷及相關醫(yī)療文書書寫規(guī)范,病歷甲級率≥95%,無丙級病歷。(二)措施:
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”;
2、嚴格執(zhí)行“三級”檢診和查房制度及時診治:入院即完成首次病程記錄;24小時內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查;48小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記錄;3日內(nèi)確診(以上執(zhí)行中特殊情況除外)。絕不允許拖延診治時間;
3、保證診治質(zhì)量:嚴格按照醫(yī)療診治程序,合理檢查、及時診斷,根據(jù)病情合理用藥,力求提高診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率,降低無效率和死亡率;
4、提高患者對醫(yī)療服務滿意度:認真保護患者的合法權益,尊重患者人格權、知情同意權、選擇權、隱私權,讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解,讓其同意、簽字為準;
5、病歷書寫及時,表述準確,內(nèi)容齊全,書寫工整,不斷提高甲級病歷率;
6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
三、醫(yī)技科室:
(一)標準:
1、技術操作和診斷治療符合“診療技術操作規(guī)范和流程”;
2、相關輔助科室所出的報告真實可靠、無誤,對臨床具有較為確切的參考價值;
3、各種報告單書寫清楚,字跡工整,主次分明,規(guī)范;
4、相關輔助檢查須在規(guī)定的時限內(nèi)出具報告,急診隨到隨查;
5、熱情服務,耐心解釋;病人對輔助檢查滿意度達到95%以上;
6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施:
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”;
2、報告單要有復核人簽字(只有一人的輔助科室除外);
3、杜絕無資質(zhì)人員出報告單;
4、認真查對受檢者,要求部位、標本等,做到按臨床送檢要求無誤后進行檢查;
5、杜絕進行非醫(yī)學性別檢查;
6、服務熱情,解釋耐心,協(xié)助搬動、挽扶病人,動作輕柔,盡可能提供便民服務措施,不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度;
7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
四、急、危、重癥患者質(zhì)量安全管理標準及措施(一)標準:
1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則,快速、高效;
2、病歷書寫及時、準確、規(guī)范,按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行;
3、會診討論按照相關制度執(zhí)行,急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場;
4、門診、急診留觀不得超過72小時,住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論,盡快明確診斷,制定相應診治計
劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析;
5、緊急手術應在5分鐘內(nèi)開出術前醫(yī)囑,20分鐘內(nèi)做好必要的術前檢查及相關準備,麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室,麻醉手術科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術由有關??瓢瘁t(yī)院手術分類與審批權限規(guī)定指派相應職稱的外科醫(yī)師主刀;
6、急危重病員搶救成功率≥80%;
7、急救藥品物品齊全,設備處于正常狀態(tài);
8、消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。(二)措施:
1、認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制,嚴格交接班;
2、為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”,簡化手續(xù)和流程,保證各種措施和方案的有效落實;
3、急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合,提前做好準備,必須有醫(yī)護人員陪同和護送,并準備必要的搶救藥品和設備;
4、參加醫(yī)務人員的培訓,人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準;
5、在搶救的同時,逐級報告,必要時組織科間和全院會診及搶救;
6、嚴密觀察病情,記錄要及時詳細,用藥處置要準確,對危急病人應就地搶救,待病情穩(wěn)定后方可移動;
7、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,口頭醫(yī)囑執(zhí)行時,應加以復核;
8、及時與病人家屬及單位聯(lián)系,隨時將病情進行通報,重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意,并簽署醫(yī)療同意書;
9、及時完成病歷書寫和記錄;
10、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
五、手術、圍手術期安全管理標準和措施(一)標準:
1、術前檢查齊全,準備完善;
2、術前小結(jié),大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論,制定有較詳細的手術方案;
3、擇期手術應予手術前一日,急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科,參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術,急診手術隨叫隨到;
4、麻醉師術前必須查看病員,制定麻醉方案;
5、病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行;
6、術前履行告知義務,并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書;
7、手術人員安排按照《手術分級管理》標準執(zhí)行;
8、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行;
9、手術室布局合理、流程規(guī)范,手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要;
10、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施:
1、嚴格執(zhí)行手術和圍手術期管理制度;
2、擇期手術前,必須完成必要的輔助檢查,盡可能明確診斷,按規(guī)定進行術前討論;
3、做好各項術前準備工作,糾正手術禁忌癥相對禁忌癥;
4、術前履行告知義務,并簽署好規(guī)定的手術同意書及相關醫(yī)療文書;
5、嚴格執(zhí)行手術分級管理制度;
6、提前通知手術相關部門做好手術準備;
7、嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范,仔細解剖,準確操作,愛護組織;
8、麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征,不得隨意帶管回病房;
9、嚴格遵守手術室工作制度,遵守無菌原則;
10、嚴格手術器械管理,術前術后清點無誤;
11、嚴格查對制定;
12、嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任,必要時應立即向醫(yī)務處、業(yè)務副院長或院長匯報;
13、及時書寫認真填寫各種錄單,粘貼各種標簽存放病歷中;
14、標本必須病檢,必要時展示給病員及家屬;
15、麻師、術者、護士共同護送病員到病房,并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄,特殊情況時及時、多次隨訪;
16、主管(刀)醫(yī)生及時下達術后醫(yī)囑,及時完成手術相關記錄,向值班醫(yī)生做好床旁交班;
17、病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作;
18、急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術外,不允許開展其他手術;
19、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
六、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施(一)標準:
1、操作人員必須具有相應資格;
2、有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的;
3、病員及家屬同意;
4、配備必要的搶救藥品和設備;
5、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行;
6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施:
1、嚴禁無資質(zhì)人員操作;
2、充分尊重患者知情同意權,履行告知義務,簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書;
3、嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī);
4、認真做好操作前的各項準備工作,如:病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等;
5、及時完成相關操作記錄;
6、操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀
察和隨訪工作。
七、輸血與藥物管理安全管理標準和措施(一)標準:
1、醫(yī)務人員必須具有相應資格;
2、輸血與用藥必須嚴格掌握適應癥;
3、患者及其家屬同意,并簽字;
4、藥品要嚴格掌握等級權限;
5、在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程,必要時進行病例討論;
6、完善輸血前各項檢查;
7、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行;
8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施:
1、嚴禁無資質(zhì)人員操作;
2、充分尊重患者知情同意權,履行告知義務,簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書;
3、嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī);
4、嚴密觀察病情,記錄要及時詳細,用藥處置要準確;
5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,口頭醫(yī)囑執(zhí)行時,應加以復核;
6、及時完成病歷書寫和記錄;
7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
八、急救急診安全管理標準與措施(一)標準:
1、急診急救人員相對固定(75%),具有必須具有較高的政治素 質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術水平的醫(yī)師、護士,必須具有較高的急救意識和急救綜合能力;
2、院前急救人員24小時待命,接到指令后5分內(nèi)出車,迅速到達
現(xiàn)場開展急救,待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療,做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作;
3、急診搶救藥品準備器材齊全,設備(包括車輛)保證正常狀態(tài),能滿足院內(nèi)院前急救需要;
4、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《四川省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行;
5、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案。(二)措施:
1、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育,培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學習和落實;
2、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓;
3、嚴密觀察急診病人的病情變化,做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術操作規(guī)程;
4、遇重大搶救,應立即上報,主管領導應親臨現(xiàn)場指揮搶救;
5、加強與病員及家屬的溝通,知曉急救的各種風險,及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關醫(yī)療文書;
6、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救;
7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
九、內(nèi)窺鏡安全管理標準(一)標準:
1、診療操作按照相關內(nèi)窺鏡技術操作規(guī)范和流程執(zhí)行;
2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備;
3、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行;
4、檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學,有活體組織病理檢查者以病理報告為準;
5、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
(二)措施:
1、操作醫(yī)師必須了解相關病史,把握檢查的適應癥、(相對)禁忌癥,檢查前必須進行必要的準備(如心理、胃腸道等等),應爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查,異常者,應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的,應視作異常者處理;
2、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后,必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度,每月進行衛(wèi)生學監(jiān)測,并記錄;
3、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學檢查;
4、對個別高危病員必須進行此檢查,應在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備,征得病員及家屬同意并報有關部門和領導后進行;
5、檢查前必須履行告知義務,簽署檢查知情同意書和相關醫(yī)療文書;
6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
十、ICU安全管理標準(一)標準:
1、ICU應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備,隨時保持完好狀態(tài);
2、ICU床位10張,人員配備:醫(yī)生8人,護理25人(暫按實際使用床位數(shù)核定人員);
3、嚴格執(zhí)行《ICU病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度》;
4、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》,24小時專人值班監(jiān)護;
5、執(zhí)行《醫(yī)務人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》;
6、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行;
7、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行;
8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施:
1、嚴格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》;
2、ICU醫(yī)生全權負責醫(yī)療工作,專科醫(yī)生參與,ICU醫(yī)生分管病人,分工不分家,認真履行職責,隨時掌握病情及變化,及時會診和討論,及時處理病情變化;
3、及時與病員及家屬加強溝通,通報病情及治療計劃等;
4、嚴格交接班,班班交接、床頭交接;
5、非本科及相關人員,未經(jīng)許可不得入內(nèi),進入工作人員要穿工作服,戴工作帽,換拖鞋,必要時戴口罩;
6、患者的家屬需留下電話號碼,以便必要時及時取得聯(lián)系,患者家屬探視時間:下午:3:30—4:00 晚上:8:00—8:30;
7、保持儀器、設備完好,建立貴重儀器使用登記卡和交接制度,熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養(yǎng),用后要整理完畢放回原處,關掉電源;
8、加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
第四篇:醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施.
菏澤市第二人民醫(yī)院
標題
(標題字號要求:宋體,小一號字加粗、居中)
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科室(字號要求:宋體,小二號字,加粗、居中)
****年**月**日
菏澤市第二人民醫(yī)院
醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施
一、急危重患者質(zhì)量安全管理標準及措施
㈠標準:
(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則,快速、高效。
(2)病歷書寫及時、準確、規(guī)范,按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)》執(zhí)行。
(3)會診討論按照相關制度執(zhí)行,急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場。
(4)門診、急診留觀不得超過72小時,住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論,盡快明確診斷,制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。
(5)緊急手術應在5分鐘內(nèi)開出術前醫(yī)囑,30分鐘內(nèi)做好必要的術前檢查及相關準備,麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室,麻醉手術科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術由有關??瓢瘁t(yī)院手術分類與審批權限規(guī)定指派相應職稱的外科醫(yī)師主刀(6)急危重病員搶救成功率≥85%。
(7)急救藥品物品齊全,設備處于正常狀態(tài)。
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(8)消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。
㈡措施:
(1)認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制,嚴格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”,簡化手續(xù)和流程,保證各種措施和方案的有效落實。
(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合,提前做好準備,必須有醫(yī)護人員陪同和護送,并準備必要的搶救藥品和設備。
(4)參加醫(yī)務人員的培訓,人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。
(5)在搶救的同時,逐級報告,必要時組織科間和全院會診及搶救。
(6)嚴密觀察病情,記錄要及時詳細,用藥處置要準確,對危急病人應就地搶救,待病情穩(wěn)定后方可移動。
(7)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,口頭醫(yī)囑執(zhí)行時,(8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系,隨時將病情進行通報,重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意,并簽署醫(yī)療同意書。
(9)及時完成病歷書寫和記錄。
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(10)職能部門加強質(zhì)量控制、將檢查和考核結(jié)果,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
二、手術、圍手術期安全管理標準和措施
(一)標準:
(1)術前檢查齊全,準備完善。
(2)術前小結(jié),大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論,制定有較詳細的手術方案。
(3)擇期手術應予手術前一日,急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科,參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術,急診手術隨叫隨到。
(4)麻醉師術前必須查看病員,制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)》標準執(zhí)行。
(6)術前履行告知義務,并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書。
(7)手術人員安排按照《手術分級管理辦法》標準執(zhí)行。(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。
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(9)手術室布局合理、流程規(guī)范,手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。
(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施:
(1)嚴格執(zhí)行手術和圍手術期管理制度。
(2)擇期手術前,必須完成必要的輔助檢查,盡可能明確診斷,按規(guī)定進行術前討論。
(3)做好各項術前準備工作,糾正手術禁忌癥相對禁忌癥。
(4)術前履行告知義務,并簽署好規(guī)定的手術同意書及相關醫(yī)療文書。
(5)嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。(6)
(7)嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范,仔細解剖,準確操作,愛護組織。
(8)麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征,不得隨意帶管回病房。
(9)嚴格遵守手術室工作制度,遵守無菌原則。(10)嚴格手術器械管理,術前術后清點無誤。(11)嚴格查對制定。
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(12)嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任,必要時應立即向醫(yī)務處、業(yè)務副院長或院長匯報。
(13)及時書寫認真填寫各種錄單,粘貼各種標簽存放病歷中。
(14)標本必須病檢,必要時展示給病員及家屬。(15)麻師、術者、護士共同護送病員到病房,并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄,特殊情況時及時、多次隨訪。
(16)主管(刀)醫(yī)生及時下達術后醫(yī)囑,及時完成手術相關記錄,向值班醫(yī)生做好床旁交班。
(17)病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。
(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術外,不允許開展其他手術
(19)職能部門加強質(zhì)量控制、將檢查和考核結(jié)果、納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
三、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施
(一)標準:
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(1)操作人員必須具有相應資格。
(2)有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。
(4)配備必要的搶救藥品和設備。
(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。
(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施:
(1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。
(2)充分尊重患者知情同意權,履行告知義務,簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。
(3)嚴格執(zhí)行查對制度
(4)嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。
(5)認真做好操作前的各項準備工作,如:病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。
(6)及時完成相關操作記錄。
(7)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。
四、輸血與藥物管理安全管理標準和措
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(一)標準:
(1)醫(yī)務人員必須具有相應資格。
(2)輸血與用藥必須嚴格掌握適應癥。
(3)患者及其家屬同意,并簽字。
(4)藥品要嚴格掌握等級權限。
(5)在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程,必要時進行病例討論。
(6)完善輸血前各項檢查。
(7)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。
(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
(二)措施:
(1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。
(2)充分尊重患者知情同意權,履行告知義務,簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。
(3)嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。
(4)嚴密觀察病情,記錄要及時詳細,用藥處置要準確。(5)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,口頭醫(yī)囑執(zhí)行時,應加以復核。
(6)及時完成病歷書寫和記錄。
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(7)加強質(zhì)量控制、檢查和考核,納入每月綜合質(zhì)量考核,并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行,構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
崇德 敬業(yè) 求精 圖強
第五篇:醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施
醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施
一、急危重患者質(zhì)量安全管理標準及措施
(一)標準:
(1)急危重患者診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則,快速、高效。
(2)病歷書寫及時、準確、規(guī)范,按照《病歷書寫規(guī)范》及《河北省住院病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
(3)會診討論按照相關制度執(zhí)行,急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場。
(4)門診、急診留觀不得超過72小時,住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論,盡快明確診斷,制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。
(5)緊急手術應在5分鐘內(nèi)開出術前醫(yī)囑,20分鐘內(nèi)做好必要的術前檢查及相關準備,麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室,麻醉手術科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術由有關??瓢瘁t(yī)院手術分類與審
(6)急危重病員搶救成功率≥80%。
(7)急救藥品物品齊全,設備處于正常狀態(tài)。
(8)消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。
(二)措施:
(1)認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制,嚴格交接班。
(2)為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”,簡化手續(xù)和流程,保證各種措施和方案的有效落實。
(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合,提前做好準備,必須有醫(yī)護人員陪同和護送,并準備必要的搶救藥品和設備。
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